Diyaliz Şant`ı

Diyaliz Şant'ı
Diyaliz Şant'ı Genel Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde yapılan hemodiyalizde, yani suni
kan temizlenmesinde, hastanın kanı metabolik atıklardan ve sudan temizlenmelidir. Kan bir
hortum sistemi aracılığıyla diyalizatöre (= kan filtresi) aktarılır ve burada filtre ve değiştirme
işlemleri yoluyla temizlenir. Bunun ardından kan hastanın vücuduna geri aktarılır. Kanın
temizlenmesinin efektif olarak gerçekleşmesi ve hastanın sıkça ve uzun süre ile diyalize bağlı
kalmaması için, diyalizatörden dakikada yaklaşık 250-350 ml kan geçmelidir.
İnsanın kan damarları bu kadar kan miktarının karmaşık olmayan yöntemle aktarılmasına uygun
değildir. Toplardamarların doğrudan derinin altında yer almaları nedeniyle ponksiyonlanmaları
kolay olmasına karşın burada kan akışkanlığı yetersizdir. Bazı atardamarların vücudun daha iç
kısımlarında bulunmaları nedeniyle bunlara erişilmesi daha güçtür. Bununla birlikte
atardamarların ponksiyonlanmaları çok acı vericidir. Bu nedenle daimi (=kronik) hemodiyaliz için
ameliyat yoluyla şant adı verilen (İngilizcesi Shunt; yan bağlantı, paralel bağlantı anlamına gelir)
özel bir damar bağlantısı yapılır.
Tarihçesi
1912/1913 yıllarında Amerikalı Farmakolog John Jacob Abel ilk başlarda hayvan
üzerinde denenen vücut haricinde suni kan temizliğinin yapılmasını sağlayan ilk
cihazı geliştirmiştir. 1943 yılında Hollandalı Dahiliyeci Willem Johan Kolff
kendisinin geliştirdiği diyaliz makinesini böbrek hastalarında başarılı bir şekilde
kullanmıştır. Fakat ameliyat ile oluşturulan Diyaliz-şant'ın geliştirilmesinden önce
böbrek hastalıklı insanların hemodiyaliz ile daimi tedavileri mümkün değildi.
1960 yılında Quinton-Scribner-Shunt adı verilen ve hemodiyalize uygun ilk şant
geliştirilmiştir. Bu şant, Teflon-Silastik malzemesinden oluşan harici bağlanmış
suni bir damardı. Günümüzde bu şantlar artık ancak nadiren kullanılmaktadır.
1966 yılında Brescia ve Cimino tarafından Ciminofistül adı verilen genelde alt
kolda bir atardamar (arteri) ile yakınındaki bir toplardamar (vene) arasında yapılan
suni bir cerrahi bağlantı geliştirilmiştir. Bu gelişmeden sonra hemodiyaliz, dünya
genelinde kronik böbrek hastalıklarının tedavisinde kullanılan bir yöntem haline
gelmiştir. Son onyıllarda 'doğal' Ciminofistül'e alternatif olarak kullanılabilen suni
1/6
Diyaliz Şant'ı
şant'a uygun yapı malzemeleri geliştirilmiştir.
Ameliyat süreci
Olağan durumlarda günümüzde diyalize bağlı hastalara şant-ameliyatında bir
Ciminofistül takılır. Hastaların alt kolunda genelde radial atardamar ve Vena
sefalika adlı toplardamar arasında birbirlerine dikilerek bir kısa devre bağlantısı
yapılır. Ameliyattan önce klinik muayenelerde ultrason (= Sonografi) yardımı ve
gerektiğinde kontrast maddesinin (= Anjiografi) enjeksiyonundan kan damarlarının
röntgen filmleri ile sonra hastanın kolundaki damar yapıları tespit edilir.
Genelde ameliyat sadece ilgili kolun uyuşturulması ile gerçekleştirilen bölgesel
anestezi (pleksus anestezi) olarak, istisnai durumlarda da lokal anestezi veya kısa
bir tam narkoz ile gerçekleşir. Çoğu zaman hastanın ameliyat gününde hastaneye
gelmesi yeterli olur. Hasta genelde ilaçlarını alışagelmiş bir şekilde almasına
karşın istisnai durumlarda kan pıhtılaşmasını etkileyen ilaçlar da alabilir.
Diyabetes mellitus yani şeker hastalıklı ve insülin alması gereken hastalar,
ameliyat öncesindeki ilgili hazırlıklar hakkında kendilerini tedavi eden doktorlara
danışmalıdır.
Planlanmış ameliyattan önce şant bağlantısının yapılacağı koldan kan alınmamalı
veya anestezi haricinde diğer enjeksiyonların yapılmaması gerekir.
Ameliyattan önce şant bağlantısının yapılacağı kol dikkatlice dezenfekte edilir.
Ardından hastaya kolundaki sinirlerin lokal bir şekilde uyuşması için iğne yapılır.
Deri yaklaşık üç santimetre uzunluğunda kesilerek birbiriyle bağlanacak
toplardamar ve atardamar ortaya çıkarılır. Şiddetli kanamalar meydana gelmeden
damarların kesilebilmesi için kısa bir süre için kan akışı durdurulur. Sonradan
toplardamar ve atardamar birbirlerine dikilerek (= anastomozasyon yapılarak) kan
2/6
Diyaliz Şant'ı
akışı tekrar serbest bırakılır. Son olarak derideki kesik uygun bir şekilde dikilerek
kapatılır. Ameliyat hastaya fazla yüklenilmeden genelde yaklaşık yarım saat sürer.
Bu ameliyat ayrıca ameliyat sonrası belirli gözlem süresi uygulandığı takdirde
ayakta tedavi yöntemiyle de gerçekleştirilebilir.
Ameliyat dikişleri ameliyattan yaklaşık on gün sonra hastadan alınır.
Damar yapılarının kötü olması durumunda atardamar ve toplardamar doğrudan
birbirlerine dikilmez ve bir plastik hortum ile birbirlerine bağlanır. Bu tür hortumlar
politetrafluoretilen-interponaten (PTFE) adlı bir maddeden oluşur. Alt kolda şant
bağlantısının yapılması mümkün olmadığında bu bağlantı dirsek veya üst kolda,
çok istisnai durumlarda ise baldır veya köprücük kemiğinde yapılabilir.
Şant'ın bakımı
Şant bağlantısı ameliyattan hemen sonra diyalizde kullanılmaya başlanmadan
önce kendisini geliştirmelidir. Kan toplardamara karşın atardamarda çok daha
yüksek basınçla akar. Şant'ta toplardamarın atardamar ile olan bağlantısı
nedeniyle toplardamarda aniden normalden daha fazla ve onların alışık olmadığı
şiddette bir basınç meydana gelir. Bu basınca sürekli dayanabilmesi için
toplardamar özelliğinin değişmesi gerekir: Toplardamarın duvar kalınlığı ve hacmi
artar, büyür ve 'atardamar' özelliğini kazanır. Bu süreç en az iki, genel olarak dört
ile altı hafta sürer. Bu süre içerisinde şant mümkünse ponksiyonlanmamalıdır.
Şanta dışından dokunulduğunda buradan akan yüksek basınçlı kan güçlü bir
'vızıldama' olarak hissedilir. Ayrıca atardamarlarda olduğu gibi nabız da hissedilir.
Hastanın böbrek işlevlerinin yetersiz kalacağı önceden görülebiliyorsa, şant'ın
kendisini geliştirmesi gerekliliğinden dolayı ameliyat zamanında yapılmalıdır.
Şant'a ponksiyon yapılabilmesinden önce diyaliz tedavisine başlanılması
gerektiğinde, genel olarak toplardamar Vena jugularis (boğazda) veya
toplardamar Vena subclaviya (köprücük kemiğin altında) diye adlandırılan
toplardamarlardan birine adına Shaldon-Katheter denilen bir kateter takılmalıdır.
3/6
Diyaliz Şant'ı
Bu kateter üzerinden belli bir zaman diyaliz gerçekleştirilebilir. Bu tedavi yöntemi
1961 yılında Shaldon tarafından bulunmuştur ve bugün dahil akut diyalizin
yapılmasında standard yani olağan yöntem olarak uygulanmaktadır. Ama böyle bir
kateterde enfeksiyon oluşma riski vardır. Bu nedenle kateter sıkça hallerde birkaç
hafta sonra çıkartılmalı veya değiştirilmelidir.
Şant'ın kendisini iyi bir şekilde geliştirmesinden sonra ponksiyonlanmasına
başlanabilir. Kan yaklaşık 1,2-1,8 mm çapındaki bir kanül üzerinden diyalizatöre
akar, burada temizlenir ve birinci kanülden gerçekleşen kan akımının yönünde
yerleştirilen başka bir kanül üzerinden hastanın vücuduna geri aktarılır (bakınız
Diyaliz). Diyaliz tedavisinden sonra kanüller çıkartılır. Hasta daha sonra ponksiyon
yerlerini, buraların kendiliğinden kapanmasına kadar yaklaşık 5-15 dakika tampon
ile bastırmalıdır. Son olarak hastanın sağlığı için bu yerlere pflaster yapıştırılır.
Hasta bunları birkaç saat sonra kendisi çıkarır.
Şant'ın uzun ömürlü olabilmesi için dikkatlice kullanılmalı ve bakılmalıdır.
Ponksiyonlamada belirlenmiş kesin hijyen talimatlarına uyulmalıdır. Diyalizler
arasındaki sürede şant'taki kan akışının dışarıdan basınçla kesilmemesine dikkat
edilmelidir. Bu nedenle şant bağlantılı kolda kan basıncı ölçülmemelidir ve şant
bağlantısı mümkün mertebe asla herhangi bir sargı ile gergin bir şekilde
sarılmamalıdır. Şant bağlantılı koldan kan alımında kan akışkanlığının turnike
elastik bandaj aracılığıyla engellenmesi şant'taki kan akışkanlığını da olumsuz
etkilemesinden dolayı kan alımından kaçınılmalıdır. Buna ek olarak şant'taki
yüksek kan basıncı nedeniyle şant bağlantısındaki açık yaralarda yüksek kanama
riski bulunur. Hasta bundan dolayı olası yaralanmaları önlemeli veya belirli işlerde
(örneğin bahçe işlerinde veya bıçak kullanımında) çok dikkat etmelidir.
Çoğu zaman diyaliz hastalarının genel olarak ciltleri kurur. Bu nedenle şant
üzerindeki cilde düzenli olarak bakım kremi sürülmelidir.
Şant'ta halen 'vızıldama' olduğunu yani iyi bir kan dolaşımın mevcut olduğunu
hastanın kendisi düzenli olarak hissederek kontrol etmelidir. Özellikle
Gore-Tex-şant'ta düzenli olarak ponksiyonlamanın yapılması nedeniyle
4/6
Diyaliz Şant'ı
enfeksiyon riski ve şant bağlantısının kesilmesine ve kullanılamayacak hale
gelmesine neden olabilecek tromb (= kan pıhtısı) oluşumu riski vardır. Bu nedenle
şant bağlantısının kesilmesi durumunda ameliyat ile trombüsün alınması yoluyla
şant'ın tekrar kullanıma uygun hale getirilmesine çalışılır.
Trombüslerin oluşmasına yatkın hastalar genelde kan pıhtılaşmasını önleyen
Asetilsalisilasit, Heparin veya Marcumar ilaçları ile ihtiyati ön tedavi edilirler.
Şant bağlantısı için önlenebilen nedenler ile birlikte damar bağlantılarında
maalesef tıbben giderilemeyen problemler sıkça olabilmektedir. Öncelikle ileten
toplar damarların iç duvarında kalınlaşmalar (= İntimahiperplazi) meydana gelir.
Bu kalınlaşmalar damar daralmasına ve ilerleyen safhada kan damarının
tıkanmasına neden olur. Bu tür durumlarda intimahiperplazi denilen kalınlaşmanın
alınmasının sadece kısa süreli olumlu etkisi olması nedeniyle, genelde yeni bir
şant bağlantısı yapılması gerekli olmaktadır.
Karmaşık olmayan durumlarda diyaliz şant yıllarca kullanılabilir. Olası böbrek
naklinden sonra da hastanın ilerde tekrar diyalize bağlanması durumu göz önünde
bulundurularak genelde şant bağlantısı ameliyat ile çıkartılmaz.
Komplikasyonlar
Şant diyalizinde toplardamar ve atardamar arasındaki kısa devre bağlantısı kanın
kalbe artmış bir şekilde geri akışına yol açar. Bu ek yüklenme, kardiyal kalp
rahatsızlığı bulunan hastalarda kalbin aşırı zorlanmasına neden olabilir.
İstisnai durumlarda şant bağlantısından akan kan miktarı o kadar fazladır ki, geri
kalan kan akışkanlığı artık şant bağlantılı koldaki gerekli kan dolaşımında yetersiz
kalır (= steal effect). Şant'a daraltıcı sütür dikiş veya daraltma kelepçesinin ilave
edilmesiyle terapötik olarak şant'taki kan akışkanlığının indirgenmesi mümkündür.
Ama hastanın kan damarlarının önceden hasarlı olması hali sebebiyle ortaya
5/6
Diyaliz Şant'ı
çıkabilecek şant bağlantılı koldaki kısmi kan dolaşımı yetersizliği, yukarıda
belirtilen durumla karıştırılmamalıdır. Bunun sebepleri, örneğin diyabetes mellitus
ve arterzoskleroz denilen ve küçük veya büyük damarların setleşmelerine sebep
olan damar kireçlenmeleri olabilir. Ciddi durumlarda hastanın kol ve ayaklarını
kurtarmak için şantın ameliyat ile çıkartılması gereklidir.
Ama şant bağlantısının dikkatli olarak ön hazırlığının yapılması durumunda, tüm
bu komplikasyonlar çok nadiren görülür.
6/6