Kanser Ağrısı - Tıbbi Onkoloji Derneği

Destek Tedaviler
Dr. H.Mehmet TÜRK
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
5. TIBBİ ONKOLOJİ KONGRESİ, 23 MART 2014, ANTALYA
KÖTÜ HABER VERME
KÖTÜ HABER NEDİR?
 Kişinin gelecekle ilgili görüş ve düşüncelerini
olumsuz yönde değiştirebilecek her haber
olarak
• Ptacek ve Eberhardt
– “Ümit etme duygusunun olmadığı ya da bireyin
fiziksel ve ruhsal iyilik haline tehdit oluşturan,
yerleşik yaşam biçimini altüst etme riski olan ya
da bireyin yaşamındaki seçimlerini azaltma anlamı
taşıyan mesaj” olarak tanımlamışlardır.
KÖTÜ HABER VERME
• Hekim için stres kaynağıdır
• Hasta yakınının düşüncesi: Kötü haber ver(me)
KÖTÜ HABER VERME
• ZOR ancak TEMEL
SORUMLULUK
• İletişim becerisi
• Uzmanlık ve deneyim gerektirir
ARTIK EĞİTİMİN BİR PARÇASI
HEKİMİN ENDİŞESİ

Hasta nasıl etkilenecek
 Nasıl bir tepki verecek
İnkar
Öfke
Çaresizlik
HASTANIN ENDİŞESİ
• Ne kadar süre yaşayacağım?
• Tedavi bana acı verecek mi?
• Bulantı-kusmam olacak mı?
• Aile ve gelecek ile ilgili kaygılar
• Bilinmezlik
• Terkedilme duygusu
KÖTÜ HABER NASIL VERİLMELİ
NASIL DAVRANMALI
 Uygun yer ve uygun zaman
 Sessiz ve konforlu bir oda
 Yeterli zaman (bilgilendirme ve soruları cevaplama)
 İletişim cihazlarını kapat veya engelle
 Klinik bilgileri gözden geçir
 Hasta raporları ve sonuçlar
 Tedaviler
 Hastalık seyri ve Prognoz
 Zihinsel hazırlık
 Hangi ifade kullanılacak?
 Hangi ifadelerden kaçınılacak?
NASIL DAVRANMALI
 Kendini tanıt
 Aile bireyleri veya destekleyici personel
bulundur
 Hasta neyi ne kadar bilmek istiyor, belirle
 Uygun olduğunda hastaya temas et
NASIL DAVRANMALI
İyi iletişim
 Hasta ve yakınları ne biliyor?
SORGULA
 Sevecen ve içten davran
 Tıbbi terminolojiden sakın («5-yıllık survival %20»)
 Net ifadeler kullan, dolaylı cümlelerden kaçın
 Sessizliğe ve duygulanıma (ağlamak gibi) izin ver
 Hasta ve yakınının SORU SORMASINA İZİN VER
 Her bir soruya uygun ve yeterli cevap ver
NASIL DAVRANMALI
 Empati yapılmalı
Meslektaşları ile aynı fikirde olmadığını
göstermemeli ve eleştirmemeli
Hastanın hedeflerine göre gerçekçi ümitleri
öner
Multidisipliner yaklaşım konusunda bilgilendir
NE YAPMAMALI
•
•
•
•
•
Acele etme
Aşırı ve gereksiz bilgiden kaçın
Tıbbi terim kullanma
Duyarsız olma
Prognoz hakkında net bilgiden kaçın
– 6 ay ancak yaşarsınız!
Kanser Hastalarında
Ağrı Yönetimi
Kanser Ağrısı
Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden
kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan
veya olmayan kişinin geçmişteki tüm
deneyimlerini kapsayan hoş olmayan bir
duygudur.
Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği
Görülme sıklığı
• Ağrı
 Tanıda % 20-30
 Tedavi süresince % 40-70
 İleri evre kanser veya terminal dönemde % 70-90
Günümüzde kanser ağrısının % 85-95 i
farmakolojik yöntemlerle tedavi edilmektedir.
• Hastaların en fazla korktukları semptomlardan
biridir.
• Hastaların konforunu bozar ve genel yaşam
kalitelerini etkiler.
• Aktivitelerini, motivasyonlarını, aile ve
arkadaşları ile ilişkilerini etkiler.
Kanserde Ağrı Nedenleri
• Tümöre bağlı nedenler
70%
• Tedaviye bağlı nedenler 20%
• Diğer (nedeni bilinmeyen) 10%
Sınıflandırmalar
• Süre ve başlangıç şekline göre
- Akut ağrı
- Kronik ağrı
- ‘’Kaçak Ağrılar’’
• Patofizyolojik mekanizmalara göre
- Nosiseptif ağrı (Somatik ve visseral ağrı)
- Nöropatik ağrı
- Miksed ağrı tipleri
Kaçak ağrılar
- Tanım: Yeterli derecede kontrol altında olan
kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli
ve ani gelişen artış olmasıdır.
- Kanser hastalarında % 40-80 sıklığında görülür
- Kısa sürelidir (ortalama 30 dk)
- Şiddetli ağrılardır
Kaçak ağrılar
• Öncelikle ‘ bazal durumda yetersiz ağrı
kontrolü olmadığını teyit et’
- Eğer sorun saptanırsa
.Opioid ilacı titre et
. Opioid rotasyonu gerekebilir
. Ek/yardımcı analjezik ekle
• Bunu dışında günlük toplam dozun %10-15
dozda kısa etkili opioid ilaç kullanılır
Kapsamlı ağrı değerlendirmesi
• Uygun ağrı tedavisi verebilmek için kapsamlı bir
değerlendirme yapmak esastır.
• Hatalı yapılmış bir değerlendirme sıklıkla yetersiz
ağrı kontrolüne yol açar.
• Tam bir FM , uygun laboratuar ve görüntüleme
çalışmaları vazgeçilmezdir.
• Ağrının altta yatan ve spesifik tedavi gerektiren bir
nedenle ilgili olup olmadığını belirleme imkanı verir.
Örnek olarak spinal kord basısı gelişmek üzere olan bir hastanın
çektiği acı için yalnızca opioid vermek uygunsuz bir yaklaşım olacaktır
• Onkolojik acil bir durumla ilişkili ağrıyı
Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan ağırlık
taşıyan kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya
leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı;
tıkanmış veya perfore olmuş iç organ
• Onkolojik acil olmayan durumlarla ilişkili
ağrıdan ayırt etmek önemlidir.
• WHO ağrı için
3 basamaklı
analjezik
tedavisini
önermiştir.
WHO Analjezik Basamakları
AĞRI
AĞRI
AĞRI
Kuvvetli opioid
Non-opioid 3. BASAMAK
 Adjuvan
Zayıf etkili opioid
Non-opioid
 Adjuvan
2. BASAMAK
Non-opioid
Adjuvan
İnvaziv
teknikler
1. BASAMAK
Alternatif Bakış
• 3 basamaklı ağrı tedavisi yerine kanser
hastaları için analjezi asansörü doğrudan
istenilen kata ulaşmak
Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001
• Meta-analizler NSAİİ ile zayıf opioidlerin
etkinlikleri ve güvenilirlikleri bakımından fark
olmadığını ortaya koymaktadır 2. basamak
gerekli mi?
Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12:2756-276527
McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:1975-1992
Non-opioid Analjezikler
• Aspirin
• Parasetamol (Acetaminophen)
• NSAİİ
 Non-selektif ve selektif COX inhibitörleri
Tavan etkisi vardır (doz artışı belli bir seviyeden sonra
etkisiz)
Tolerans ve fiziki bağımlılık görülmez
Solunum depresyonu ve sedasyon yapmazlar
Non-opioidler, opioidler ile sinerjik etki gösterir
Adjuvan İlaçlar
Kortikosteroidler
Kalsitonin
Bifosfanatlar
Lokal anestezikler
Antidepresanlar
Antihistamikler
Antikonvülzanlar
Radyoaktif maddeler …... v.s
Gabapentin
Pregabalin
Antipsikotikler
Benzodiazepinler
Opioidler
• Zayıf opioid:
Kodein
Tramadol
• Güçlü opioid:
Morphine HCL (IV) ve sülfat (PO) (mu reseptör)
Fentanyl (mu reseptör) (IV, SC/TD, SL)
Oxycodone (mu ve kappa reseptör)
Methadone (mu ve delta reseptör)
Hydromorphone (mu reseptör)
Opioid yanıtını arttırmak için
‘Terapötik pencere’nin açılması
Agresiv yan etki tedavisi
Analjezi/yan etki dengesi daha
iyi başka ajan
Opioid rotasyonu
Sistemik opioid gereksinimini
azaltan farmakolojik teknikler
Non-opioid analjezik veya adjuvan
analjezik eklenmesi
Nöraksiyal ilaç infüzyonu
Sistemik opioid gereksinimini
azaltan non-farmakolojik
teknikler
İnvaziv girişimler: nöroliz
Cerrahi girişimler: kordotomi
Rehabilitasyon
Psikolojik yaklaşımlar: kognitif tedavi
IASP Review Courses 2002
Girişimsel stratejiler
• İlaç tedavisine rağmen yetersiz ağrı kontrolü
• Yan etkiler nedeni ile opioidi tolere
edilemiyorsa
• Hastanın bir kronik medikal tedavi yerine
girişimsel yöntemleri tercihi
Ağrının tamamen kaybolması ya da ağrı düzeyinde
belirgin derecede azalma
Kullanılan sistemik analjeziklerde belirgin azalma
Opioidlerin Yan Etkileri
• Kaşıntı
• GİS motilitesi azalır
- Konstipasyon
- Bulantı-kusma
• Ağız kuruluğu
• İdrar retansiyonu
• Sıcak basması ve
terleme
Baş dönmesi
Sedasyon
Myoklonus
Kognitif problemler
Hallüsünasyon
Davranış değişiklikleri
Solunum depresyonu
Opioidlere Psikolojik Bağımlılık
• Patolojik bir yanıttır
• Yersiz ön yargı ve korkular var
• İlacın kötüye kullanım oranı yani psikolojik
bağımlılık yüzdesi % 0.1
Ağrı Kontrolünde Yetersizlik
1. Hasta kaynaklı nedenler
Tedavi olanaklarını bilmemesi, eğitimsizlik,
Kanserde ağrının doğal sayılması,
Opioid fobisi
2. Ağrı kaynaklı nedenler
Nöropatik ağrı,
Breakthrough ağrı
Ağrı Kontrolünde Yetersizlik
3. Hekim kaynaklı nedenler
• Ağrı tedavisine düşük öncelik (iş yoğunluğu vb.)
• Dozların yetersiz başlaması
• Yan etkilere karşı endişe ve opioid fobisi (psikolojik
bağımlılık)
• Hastaları yeterli sıklıkta takip edememe ve
değerlendirme yöntemlerindeki eksikler
Kanser Hastalarında
Tromboz Yönetimi
• Normal populasyon ile karşılaştırıldığında kanserli
populasyonda tromboz insidansı 2 kat daha yüksektir.
• Kanser hastasında VTE oluşması ölüm riskini 2-6 kat
arttırmaktadır.
• Trombotik olaylar kanser hastalarında en sık 2. ölüm
sebebidir.
• Ayaktan KT alan kanser hastalarında Kt nin
başlanmasından itibaren 12 ay içerisinde VTE gelişme
riski %12,6
VTE Patogenezi ve Riskler
VTE’yi tetikleyen klinik
durumlar:
Konjenital trombofili
< Antifosfolipid sendrom
< Kanser
< Hormon RT
VTE’yi tetikleyen klinik
durumlar:
<
Sistemik sitokin salınımı
< Hipoksi
< Kemoterapi
< Santral venöz
kateterizasyon
< Cerrahi
<
Virchow
üçgeni
Staz
VTE’yi tetikleyen klinik durumlar:
<
<
<
<
<
Major ortopedik cerrahi
İmmobilize eden akut bir medikal hastalık
Venöz yetersizlik
Kalp yetersizliği
Gebelik
Kanserde VTE için risk faktörleri
Hastaya bağlı
•İleri yaş
•Obezite
•Hareketsizlik
•Herediter
trombofilik
anomaliler
Kansere bağlı
•Histolojik tip
•Evre
•Lokalizasyon
Tedaviye bağlı
•Cerrahi girişim
•Kemoterapi
veya biyolojik
tedavi tipi
•Santral venöz
kateterler
KHORANA SKORU
Risk Faktörü
Puan
Primer tümör
Çok Yüksek Risk (Mide, pankreas)
2
Yüksek Risk (Akciğer, lenfoma, jinekolojik, mesane, testis)
1
Diğer bölge tümörleri
0
Kemoterapi öncesi trombosit düzeyi ≥ 350.000/microL
1
Hemoglobin düzeyi <10gr/dl veya Eritropoetin kullanımı
1
Kemoterapi öncesi lökosit > 11.000/microL
1
BMI ≥ 35 kg/m2
1
KHORANA Skoruna göre VTE İnsidansı
Khorana Skor VTE riski
puanı
2,5 ay (1) %
0 (Düşük)
0.8
VTE riski
2,5 ay (2) %
0.3
VTE riski
6 ay (3) %
1.5
VTE riski
2 ay (4) %
1.5
1-2 (Orta)
1.8
2
3.8 (1 puan)
9.6 (2 puan)
4.8
≥3 (Yüksek)
7.1
6.7
17.7
12.9
En etkin
Önlem
Medikal
Tromboprofilaksi
> %60 riski azaltıyor
Shhojania KG, www.ahrq.gov/clinic/ptsafety.htm
Shelby R, Heamatology 2009
Nice Guideline,www.nice.org.uk
Yatan hastalarda VTE proflaksisi
Derece
Kanser hastaları için öneriler
1A
Cerrahi girişim yapılacak olan hastalara, günde 3
kez LDUH 5000 U veya günde bir kez LMWH
uygulanmalıdır.
2A
Cerrahi uygulanacak hastalar hastaneden LMWH
profilaksisi ile taburcu edilebilirler.
Tıbbi tedavi hastaları
1A
Akut tıbbi hastalık nedeniyle hastaneye yatırılan
hastalara LDUH veya LMWH uygulanmalıdır.
ACCP Konsensus Kılavuzu
Outpatient hastalarda VTE proflaksisi
• VTE olaylarının önemli bir kısmı ayaktan hastalarda
ortaya çıkmaktadır (%78 vs %22 yatan hastalarda)
• Abd yada pelvik cerrahi uygulanan kanser hastalarında
outpatient proflaksi düşünülmelidir.
• VTE için yüksek riskli olan cerrahi-onkoloji hastaları;
-Daha önce VTE epizodu geçirenler
-Anestezi süresi > 2 saat
-Metastatik hastalar
-Perioperatif yatak istirahati > 4 gün
- Yaş > 60
• Ayaktan KT alan hastalarda proflaksi tartışmalıdır.(Khorana risk
skoru yüksek olan hast da hasta bazında proflaksi düşün)
Kateter ilişkili tromboz proflaksisi
• Erişkinlerde semptomatik kateterle-ilişkili
tromboz oranı düşüktür(yaklaşık %5)
• Düşük doz warfarin ve LMWH profilaksisi,
semptomatik kateterle-ilişkili trombozu
önlemede başarılı bulunamamıştır.
• Kateterle-ilişkili trombozu önleyecek optimal
bir yöntem açıklık kazanmamıştır.
Antikoagülan Tedavi
Antikoagülanlarla başlangıç tedavisi
• Fraksiyone olmamış heparin(UFH):
 İntravenöz……..monitorizasyon gereklidir.
 Subkutan………… monitorizasyon gereklidir.
 Kilo bazlı subkutan…. monitorizasyon gerekmez.
• Düşük molekül ağırlıklı heparin(DMAH):
 Subkutan………… monitorizasyon gerekmez.
• Fondaparinux;
 Subkutan………… monitorizasyon gerekmez.
Hirsh J. Guidelines for antithrombic therapy 2008.
Antikoagülan tedavisinin başlangıç
aPTT:
ilkeleri
1.5-2.5 x kontrol
1.
gün
2.
gün
3.
gün
4.
gün
5.
gün
INR.
Heparin (DMAH,UFH)
Oral antikoagülan
•Tedaviye oral antikoagülanlarla başlayıp devam etmek PE nüks riskini 3
kat artırır*.
*Brandjes DP N Engl J Med 1992
** Hull RD, N Engl J Med 1990
Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy 2008.
2-3
DMAH’lar UFH’lar kadar etkili mi?
Sonuçlar:
•VTE nüksünü nlemede
•PE tedavisinde
Eşit etki
•Toplam mortalite
DMAH
daha iyi
DMAH: günde tek /
çift doz
Eşit etki
Arch Intern Med, 2000; 160:181-188
Tablo2: Derin ven trombozu ve pulmoner emboli tedavisinde
klavuzlar(18-20
ACCP 2012
Kanser hastalarına özel
değildir
NCCN 2011
DMAH
Dalteparin 200U/kg 1x1
Enoxaparin 1 mg/kg 2x1
Tinzaparin 175U/kg 1x1
Fondaparinux 5mg <50 kg;
7.5mg 50-100 kg;10
mg>100kg
Unfraksiyone Heparin
infüzyonu
ASCO 2013
DMAH öncelikli tercih
edilmelidir.
Uzun dönem Tedavi
DMAH’ler VKA’lerine tercih
edilmelidir.
DMAH uygulanamayacak
hastalarda dabigatran veya
rivaroxaban tercih edilmelidir.
DMAH ilk 6 aylık tedavide
monoterapi olarak tercih
edilmelidir.
Warfarin 2.5-5 mg/gün
sonrasında INR 2-3 olacak
şekilde uygulanmalıdır.
Uzun dönem tedavide
DMAH’ler tercih edilmelidir.
Eğer DMAH’ler mümkün
değilse VKA’leri
değerlendirilebilir.
Tedavinin süresi
3 ayın üzerinde tedavi süresi
önerilir
Minimum 3 ay, aktif kanseri
olan hastalarda veya risk
devam ediyorsa tedavi
sürdürülmelidir.
En az 6 ay tedavi edilmelidir.
Aktif kanseri olan ve
kemoterapi alan hastalarda
DMAH ile tedavi uzatılmalıdır.
İlk/Akut Tedavi
ACCP, American College of Chest Physicians; VKA: Vitamin K antagonisti
Warfarin’de İlaç Etkileşimi
ETKİSİNİ ARTIRANLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Klorpromazin
Kloral Hidrat
Geniş spektrumlu
antibiyotikler
Allopurinol
Simetidin
Trisiklik antidepresanlar
Disulfram
Laksatifler
Yüksek doz salisilatlar
Tiroksin
Klofibrat
Flukonazol
İzoniazid
Metronidazol
ETKİSİNİ AZALTANLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
K vitamini Barbitüratlar
Rifampin
Kolestiramin
Oral kontraseptifler
Tiazidler
Sukralfat
Kortikosteroidler
Nafsilin
Teşekkürler