T.C. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ KULAK

T.C.
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ ve BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
Tarih:…./…./200..
Kimlik No
KOKLEAR
İMPLANTASYON
Soyad
HASTA ONAM FORMU
Ad
Telefon
Cinsiyet
E
K
A.AMELİYAT İLE İLGİLİ KOŞULLAR
Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Koklear implantasyon (Operasyonda kulak kepçesi içinden veya arkasından yapılan kesi ile
şakak kemiği üzerine açılan oyuğa, teli iç kulağa uzanan implant cihazı [biyonik kulak]
yerleştirilir).
B.ANESTEZİ
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler
göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.
Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C.UYGULANACAK İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ
a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu
durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak
bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç gelişebilir.
d) İşlemden kaynaklanabilen sorunlarla hasta kaybedilebilir.
e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve
akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma riski yükselir.
f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma riski yükselir.
D.BU AMELİYATA AİT RİSKLER:
a) Kulak içinde ve yara yerinde kanama ve enfeksiyon oluşabilir.
b) İmplantın takılması sırasında başarısızlık olabilir ve tekrar operasyon gerekebilir.
c) Kalıcı ve geçici kulak çınlaması veya baş dönmesi olabilir.
d) Yüz siniri zedelenmesine bağlı olarak nadiren yüz kaslarının geçici veya kalıcı felci
oluşabilir.
e) Kafa içi komplikasyonlar nadirdir. Beyni saran zar ve beyin etrafındaki damarlar
zedelenebilir, enfeksiyon ve kanama gelişebilir.
f) Tad duyusu değişiklikleri olabilir.
g) Kulak kepçesi etrafında geçici veya kalıcı his kaybı olabilir.
h Kesi yerinde anormal skar dokusu (normal dokudan kalın,kırmızı renkte) gelişebilir ve
bunun için tekrar operasyon gerekebilir.
i) İmplant üzerindeki cilt ve ciltaltı dokular açılarak implant cihazı atılabilir.
j) İmplantla yeterli işitmenin sağlanamaması. Operasyon sırasında implantın başarılı olarak
yerleştirilmesine rağmen işitme sağlanamayabilir.
E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek
sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında
gelişebilecek riskleri de açıkladı.
F.HASTA İZNİ
Şunları kabul ediyorum:
Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin
risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor,
prognozumu ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim
için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve
ikna oldum .
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin ,uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar
tarafından yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl
müdahale edilebileceğini anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma
ihtimalim olduğunu anladım.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak , İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA
EDERİM.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba
……………………………………………….
İmza
Tarih
………………………………………………..
………………………………………………..
G.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
- hastanın durumunu
- tedavi ihtiyacını
- işlemin risklerini
- tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
- hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
- yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
- diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı
İmza
Tarih
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………