elektrokardiyografi (ekg)

ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG)
Kalp çalışması sırasında oluşan potansiyel değişikliklerinin kâğıt üzerine çizdirilen eğrisi
elektrokardiogram (EKG) olarak tanımlanır. Bu amaçla kullanılan alet elektrokardiograf adını
alır.
EKG kalp hastalıklarının tanı ve incelenmesinde kullanılan bir laboratuar muayene
yöntemidir. Teşhiste yardımcı olduğu belli başlı durumlar:
12345-
Ritim Bozukluğu,
Uyarı merkezi ve ileti ile ilgili aksaklıkların belirlenmesi
Myokard hastalıkları ve yerinin belirlenmesi
Kalp hipertrofileri ve kalbin pozisyonunun belirlenmesi
Koroner damarlara ve kalp kapaklarına ilişkin hastalıkların saptanması.
Şekil 37: Kalbin anatomik yapısı
EKG‘de 3 kayıt şekli vardır;
1- Bipolar derivasyonlar: Bir ekstremitenin diğerine göre potansiyel farkını veya iki
ekstremite arasındaki potansiyel farkını ölçer. Bu nedenlebu yöntem “ Standart Ekstemite
Derivasyonları’’olarak da adlandırılır. Bu ölçümdeki derivasyonların tanımı ve elektrodların
yerleştirildiği standart ekstremite kombinasyonları aşağıdaki şekilde yapılır:
DI: Sağ kol - sol kol
DII: Sağ kol - sol bacak
DIII : Sol kol - sol bacak
Şekil 38: Bipolar derivasyonların uygulandığı noktalar.
2- Unipolar derivasyonlar: Elektrodlardan bir tanesi voltaj ölçümünün yapılacağı
yere yerleştirilir (araştırıcı elektrod), diğer elektrodlar ise birleştirilerek direnç devreleri
üzerinden geçirilir ve tek bir referans elektrodu olarak görev yapar. İki çeşit ünipolar
derivasyon kaydı vardır;
a) Unipolar ekstremite derivasyonları(Goldberger derivasyonları):
Araştırıcı elektrod (R, L, F) ekstremite derivasyonlarındaki gibi ekstremitelerden
birisine (sağ, sol kol veya sol bacak) yerleştirilir. Referans elektrodu ise; sağ bacağa bağlanır
ve bu elektrod yukarıda da belirtildiği gibi bir direnç sistemi üzerinden geçtiği için araştırıcı
elektrod’dan gelen potansiyelin arttırılmış (augmented) Voltaj olarak kaydedilmesinisağlar.
Bu derivasyonlar bu kelimelerin baş harfleri kullanılarak tanımlanır.
aVR: Sağ kol
aVL:Sol kol
aVF: Sol bacak
b) Unipolar prekordiyal (göğüs) derivasyonlar (Wilson Derivasyonları):
Araştırıcı elektrod’un göğüsteki belirtilen yerlere yerleştirilmesi ile elde edilir,
V ile gösterilir.
İnsanda prekordial derivasyonları almak için araştırıcı elektrodun göğüs üzerinde
konduğu standart noktalar;
V1: Sağda 4. interkostal aralık ile sternumun kesim noktası.
V2: Solda 4. interkostal aralık ile sternum kesim noktası.
V3: V2 ile V4'ü birleştiren doğrunun orta noktası.
V4: Klavikula’nın ortasından indirilen çizginin 5. interkostal aralık ile kesim noktası.
V5: V4'den çizilen yatay çizginin ön koltuk altı çizgisini kestiği nokta.
V6: V4'den çizilen çizginin orta koltuk altı çizgisini kestiği yerdir.
Şekil 39: Ünipolar derivasyonların uygulandığı noktalar.
Şekil 40: Ünipolar derivasyonların uygulandığı noktalar.
Prekordial derivasyon çekiminde kullanılan araştırıcı elektrod bu yerlerin dışında
özefagus ve kalp boşluklarına da konulabilir. Özefagus’dan yapılan kayıtlarda derivasyonlar
dişlerden elektrod ucuna kadar olan masafe ile belirtilir ve E harfi ile gösterilir.
Örneğin E 35 özefagusta 35 cm derinliğindeki bir seviyeden kayıt alındığını tanımlar.
Einthowen yasasınagöre kalp 2 kol ve bir bacağın köşelerini oluşturduğu bir eşkenar
üçgen’in merkezinde yer almaktadır. (Şekil 38). Eşkenar üçgenin kenar ortaylarından indirilen
dikmelerin kesişme noktasıda merkezi tanımlar. Standart ekstremite kayıtlardan elde edilen
potansiyeller arasında sabit ilişkiler vardır ve Einthowen Kanunları olarak tanımlanır. Buna göre;
Dl + DIII = DII veya DI+DII+DIII = 0 ‘dır (Şekil 38) "deki değerler örnek alınırsa 0.5 mV+ 0.7
mV= 1.2 mv veya 0.5 mv + 0.7 mv+ (-12 mv) = 0 dır.)
Normal EKG’de P, QRS ve T dalgaları bulunmaktadır (Şekil 42). P dalgası atrial
kontraksiyon başlamadan hemen önce, QRS kompleksi ise ventrikül kontraksiyonu başlamadan
hemen önce görülür. Ventriküller T dalgasının sonuna kadar kasılı kalırlar. Atrial repolarizasyon
QRS dalgası nedeniyle görülmez. T dalgası ise ventrikül repolarizasyon dalgasıdır.
P-R Aralığı: 0.18 saniye (0.12–0.20 sn)
QRS süresi: 0.08 saniye
QT Aralığı: 0.40 saniye
ST Aralığı: 0.32 saniye
DI, DII, DIII derivasyonlarında kaydedilen QRS kompleksleri pozitif sapma gösterirler
Prekordiyal kayıtlardaki QRS dalgalarında ise; V1, V2’ de negatif, V3’ de hem pozitif
hem de negatif sapma, V4, V5, V6 da pozitif sapma görülür (Şekil 41). Unipolar ekstremite
derivasyonlannda ise aVR de negatif sapma gözlenirken aVL ve aVF de pozitif sapma meydana
gelmektedir.
Şekil 41: Standart ekstremite, göğüs ve yükseltilmiş ekstremite derivasyonlarından
kaydedilen normal elektrokardiyogramlar.
17.1. Elektrokardiyogram Kayıtları
Elektrokardiyogram kayıtları, yatay ve dikey çizgilerden oluşan milimetrik kâğıtlara
yapılır (Şekil 42). Bu çizgiler kalibrasyon çizgileridir. Dikey yönde her 10 milimetrelik (1 cm)
sapma 1 mV’a karşılık gelir. Yukarı sapmalar pozitiviteyi, aşağı sapmalar negativiteyi gösterir.
Yatay yönde her 25 milimetre (2,5 cm) 1 saniyeyi gösterir. Çünkü elektrokardiyografın kayıt hızı
25 mm/sn’dir. İki ince çizgi arası (1 mm) 0.04 saniyeyi gösterir. Her 5 milimetre koyu çizgilerle
belirlenmiştir. İki koyu çizgi arası ise 0.20 saniyeyi temsil eder.
Normal elektrokardiyogram
Normal elektrokardiyogram P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasından oluşur (Şekil
42). P dalgası depolarizasyonun atriyumlara yayılması, QRS dalgası ise depolarizasyonun
ventriküllere yayılması sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle P dalgası atriyum kasılmasından, QRS
dalgası ise ventrikül kasılmasından hemen önce görülür. P dalgasının süresi 0.10 saniye, QRS
dalgasının süresi ise 0.08 saniye kadardır. Ventriküller repolarizasyondan birkaç milisaniye
sonraya kadar, yani T dalgasının sonuna kadar kasılı kalırlar. T dalgası ventriküllerin
repolarizasyonunu temsil eder ve süresi 0.20 saniye kadardır. Atriyumlar depolarizasyon
dalgasından yaklaşık 0.15–0.20 saniye sonra repolarize olurlar. Fakat bu elektrokardiyogramda
tam QRS dalgasının kaydedildiği ana rastlar. Bu nedenle, atriyum T dalgası olarak bilinen
atriyumların repolarizasyon dalgası genellikle çok daha büyük olan QRS kompleksi tarafından
örtüldüğünden elektrokardiyogramda görülmez.
Şekil 42: Elektrokardiyogramda dalgalar ve aralıklar.
P-R aralığı
P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki elektrokardiogram
bölümüne P-R aralığı denir. P-Q aralığı da denen bu aralık, çoğu kez Q dalgasının bulunmaması
nedeniyle P-R aralığı olarak bilinir. P-R aralığı, atriyum kasılmasının başlangıcı ile ventrikül
kasılmasının başlangıcı arasındaki süreyi gösterir. Bu süre normalde 0.16 saniyedir. P-R aralığı,
SA düğümden doğan uyarının ventriküllere ulaşması için geçen zaman aralığı olduğundan iletim
zamanı adını da alır.
Q-T aralığı
Q dalgasının başlangıcından T dalgasının bitimine kadar olan elektrokardiogram
bölümüne Q-T aralığı denir. Q-T aralığı ventrikül kasılma süresini temsil eder ve elektriksel
sistol olarak da tanımlanır. Süresi yaklaşık 0.35 saniyedir.
S-T segmenti
QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki elektrokardiyogram
bölümüne S-T segmenti denir. S-T segmenti uyarılan ventriküllerin istirahat haline geçişini
temsil eder ve çok önemlidir. Normal olarak S-T segmenti bipolar (standart) derivasyonlarda
izoelektrik hattadır ve bu hattı 0.5 milimetre yukarı veya aşağı aşabilir. Ünipolar ekstremite ve
göğüs (prekordiyal) derivasyonlarında 2 milimetre kadar yukarı kayabilir. Fakat hiçbir
derivasyonda 0,5 milimetreden daha fazla aşağıya inmez. Lezyonlarda S-T segmenti normal
düzeyinden kayar, buna S-T çökmesi denir. ST çökmesi myokardın iskemik hasarını gösterir.
Elektrokardiyogramdan kalp hızının hesaplanması
Şekil 43:Sinüs bradikardisi (2 QRS arası 6kare) Sinüs taşikardisin (2 QRS arası 3kare)
Elektrokardiyogramdan kalp hızı kolayca saptanabilir. İki vurum arasındaki zaman 1
saniye ise kalp hızı dakikada 60'dır. Arka arkaya gelen iki QRS kompleksi arasındaki normal
aralık yaklaşık 0.80 saniyedir. Bu da dakikada 60/0.80=75 vurum demektir. Daha pratik
olarak kalp hızı; 1500'ü iki R arasındaki küçük karelerin sayısına bölmekle veya 300'ü iki R
arasındaki büyük karelerin sayısına bölmekle bulunur. Elektrokardiyografın hızı 25 mm/sn
olduğundan, 25x60=1500 mm=1 dk’dır. Örneğin, iki R dalgası arasındaki küçük karelerin
sayısı 30 ise, kalp hızı 1500/30=50’dur.
17.2. Vektöryel analiz
Kalp siklusu sırasında kalpdeki akım belli bir yöne doğru hareket eder. Akım
hareketlerinin oluşturduğu elektrik potansiyeli vektör ile gösterilebilir. Vektörün ucu pozitif
yönü gösterir ve uzunluğu potansiyelin voltajına orantılı olarak çizilir. Yatay olarak kişinin
sol tarafına doğru yönelen bir vektör “0” derecesi yönünde uzanıyor demektir. Vektörlerin
derecesi bu 0 başlangıç noktasından itibaren saat yönünde ilerler.
17.3. Altıgen Referans Sistemi
Normal bir kalpde depolarizasyon dalgası ventriküllere yayılırken meydana gelen kalp
vektörünün yönü 59º’dir. Kalbin vektörü DII derivasyonunun ekseni ile aynı yönde uzanır.
Kalbin apeksi depolarizasyon dalgasının çoğunda kalbin tabanına göre pozitif kalır.
Derivasyonlarda negatif (-) elektrottan pozitif (+) elektroda doğru olan yöne o derivasyonun
ekseni denir. DI derivasyonunda elektrotlar, pozitif (+) elektrot solda olacak şekilde yatay
doğrultuda yer aldıkları için ekseni 0 derecedir (Şekil 44). Buna göre DII ekseni 60º, DIII ekseni
120º, aVR ekseni 210º, aVF ekseni 90º ve aVL ekseni –30º’dir. Bütün bu derivasyonlara ait
eksenlerin yönleri altıgen referans sistemi adı verilen bir diyagram ile gösterilir. Bu diyagramda
özellikle DI, DII ve DIII derivasyonlarına dikkat ediniz.
aVR
aVL
210 0
-30 0
00
60
120 0
90
DI
0
0
DII
DIII
aVF
Şekil 44: Standart ekstremite ve yükseltilmiş ekstremite derivasyonlarının eksenleri.
17.4. Elektrokardiyogramdan Elektriksel Eksenin Belirlenmesi
Merkezinde akım kaynağının yer aldığı eşkenar bir üçgenin köşelerindeki potansiyellerin
toplamı her zaman sıfırdır. Merkezinde kalbin yer aldığı eşkenar bir üçgen sağ kol, sol kol ve sol
bacağa elektrot yerleştirilerek elde edilebilir. Bu üçgen Einthoven üçgeni olarak adlandırılır.
Bunlar elektrokardiografide kullanılan üç bipolar (standart) ekstremite derivasyonudur. Bipolar
(standart) ekstremite derivasyonlarından herhangi ikisinin elektriksel potansiyeli bilindiği
takdirde, üçüncüsünün potansiyeli matematiksel olarak bulunabilir. DI ve DIII
derivasyonlarındaki voltajların toplamı her zaman DII derivasyonundaki voltaja eşittir
(DI+DIII=DII). Bu durum Einthoven kanunu olarak bilinir. Örneğin; DI=0.5 mV ve DIII=0.7
mV ise DII=0.5 + 0.7 = 1.2 mV’dur.
Klinikte elektriksel eksen DI ve DIII standart ekstremite derivasyonları kullanılarak
bulunur. Bunun için DI ve DIII derivasyonlarındaki net potansiyel belirlenir: Kaydın herhangi
bir bölümü negatif ise, bu negatif potansiyel pozitif potansiyelden çıkarılır. Net potansiyeller
derivasyonun kendi ekseni üzerinde, potansiyelin tabanı eksenlerin kesişme noktasına gelecek
şekilde işaretlenir. Net potansiyel pozitif (+) ise pozitif, negatif (-) ise negatif yönde işaretlenir.
Daha sonra potansiyellerin tepesinden dik çizgiler çizilir. Bu iki dik çizginin kesişme noktası
gerçek QRS vektörünün tepesini temsil eder. İki vektörün eksenlerinin kesişme noktası ise
vektörün negatif ucunu temsil eder. Vektörün boyu ventriküllerin depolarizasyonu sırasında
meydana gelen ortalama potansiyeli, vektörün yönü ise ortalama elektriksel ekseni temsil eder.
Normalde ventriküllerin ortalama elektriksel ekseni 59 derecedir. –30 ve +110 dereceler arası
normal kabul edilir. –30º üzeri sol eksen sapması, +110º üzeri ise sağ eksen sapması olarak
değerlendirilir.
Ayrıca, elektriksel eksen pratik olarak şu şekilde bulunabilir: DI, DII, DIII, aVR, aVL ve
aVF derivasyonlarının hangisinde R=S ise, kalbin elektriksel ekseni bu derivasyonun dik
açısında yer alır. Örneğin, DI’de R=S ise elektriksel eksen +90º veya -90º’dir. Bu durumda
DII’ye bakılır. R>S ise +90º, R<S ise -90º’dir.
DI
DIII
59O
Şekil 45: DI ve DIII derivasyonlarından kalbin ortalama elektriksel ekseninin belirlenmesi.
17.5. EKG Cihazının Kullanılması
"Power" düğmesi "ON" konumuna getirilerek alet çalıştırılır. Stop-Check-Run konumları
olan düğme "Stop"ta iken sadece yazdırıcı kol ısınr."Check" konumunda iken şerit hareket
etmediği halde 1 mV'luk akıma eşdeğer yükseklikte bir çizgi çizdirilerek kalibrasyon işlemi
yapılır. "Run" konumunda ise şerit hareket eder, kaydedilen potansiyel’in süresi de
hesaplanabilir.
2 konumlu "Attenuatör" düğmesi 1 konumunda iken 10 çizgiyi içine alan; 1/2
konumunda iken 5 çizgiyi içine alan yüksekliği, 1 mV'luk akımın karşılığı olarak işaretler. Bu
nedenle genelde yüksek amplitüdde kayıt veren göğüs derivasyonlarının kaydı bu düğme 1/2 de
iken, diğer kayıtlar 1 konumunda iken yapılır.
1 mV düğmesi, her zaman üzerine basıldığında 1mV standart akım vererek kalibrasyon
işleminin yapılmasında yardımcı olur. Bu işlemin yapılabilmesi için derivasyon seçici düğmenin
1 mV konumunda olması gerekir. 1mv’luk voltaj değişikliğinin standardizasyonu için
derivasyon düğmesi lmV'a getirilir. El ile basılarak lmVluk akım verilir ve buna uygun
defleksiyon kaydedilir. Kayıtlarda önce ekstremite sonra prekordiyal derivasyonlar ayrı ayrı
yazdırılır ve işaretlenir.
Derivasyon seçici düğme istenilen derivasyonları alabilmek amacı ile birçok konumları
olan düğmelerdir. “Centering" düğmesi yazdırıcı kolun kâğıt üzerinde istenilen yere getirilmesini
sağlar. "mm/S" düğmesi 50 konumunda iken 1 sn’de 5 cm; 25 konumunda iken 2,5 cm yol
alacak hızda şeridi döndürür ve genelde 25 konumu kullanılır
Şekil 46: EKG’de intervaller
EKG Kâğıdı’nın özellikleri
Enine ve boyuna olarak çizgilenmiş bir şerittir. Şerit 25 mm/S hızla ilerlerken
diklemesine 2 ince çizgi arası süreyi gösterir ve 1/25 = 0.04 sn'dir. "Attenuatör" düğmesi 1 de
iken verilen 1 mV luk akımın amplütüdü; enlemesine 10 ince çizgi ( veya 3 kalın çizgi) iken;
düğme1/2 konumunda iken 1mV'luk akımın amplitüdü enine 5 çizgi (2 kalın çizgi ) arasıdır ve
voltajın büyüklüğünü gösterir (Yukarıdaki şekil)
İnsanda EKG’nin yazdırılması
Çalışmaya başlamadan önce düğmelerin normal durumda olup olmadığı kontrol edilir.
Alet kapalı iken akım anahtarı (off), yazdırma düğmesi (stop), dalga boyunu ayarlayan duyarlılık
seçici düğmesi (1) ve derivasyon düğmesi T üzerinde olmalıdır. Akım kordonunun kalın ucu
aletteki akım fişine, diğer ucu yerlerine takılarak alet hazırlanır. Fişler yerine yerleştirilirken
işaretlerin üste gelmesine ve uçların yuvalara oturmasına dikkat edilir.
Masa yerden izole değilse madeni masaların ayaklarına plastik ya da lastik parçası
konularak kayıt yapılır.
Hastanın Hazırlanması
Kişi sırt üstü masaya yatırılır. Ayakkabıları çıkarılır. Çorapları sıyrılır. Kolda bileklerin iç
kısmına, ayakta bileklerin biraz üzerine ve dış bölgelerine, göğüste derivasyonların
kaydedileceği standart noktalara, elektrod büyüklüğüne uygun şekilde iletgenliği arttırmak
amacıyla elektrod macunu (veya SF) sürülür. Elektrodlar lastik bantlarla, derivasyon
kordonunun üzerinde yazıldığı yerlere yerleştirilir.
L sol kol, R: sağ kol, F: sol ayak, RF: sağ ayak
Üzerinde Cl, C2, C3 (veya V1, V2, V3) yazılı fişler göğüs elektrotlarına takılır.
Elektrodlar parmakla vakum yaptırılan lastik puarlar aracılığı ile göğüsteki yerlerine konur.