Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme
Sempozyum Dizisi No: 40 • Haziran 2004; s. 69-74
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım
Prof. Dr. Hakan Karpuz
KORONER KALP HASTALIĞI KKH
Önemli Bir Toplum Sağlığı Sorunudur!!
• KKH, dünyamızda her 3 ölümden 1’inin nedenidir.
• ABD’de tanısı konmuş KKH bulunan 60 milyon hasta bulunmaktadır.
• Her yıl 1.1 milyon kişi ilk Mİ, 450 bin kişi tekrarlayan Mİ ve 500 bin kişi
inme geçirmektedir.
• ABD’de her 33 saniyede 1 kişi kardiyovasküler nedenlere bağlı olarak
yaşamını kaybetmektedir.
KORONER KALP HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ
Değiştirilemez
• Yaş
(erkek > 45 yaş, kadın > 55 yaş)
• Ailede erken KV hastalık öyküsü
(erkek < 55 yaş, kadın < 65 yaş)
• Cinsiyet
(erkek, post-menopozal kadın)
Değiştirilebilir
• Sigara
• Diyabet
• Hipertansiyon
• Hiperlipidemi
69
• Hakan Karpuz
1000 ki ide KAH insidans
Serum Kolesterol ve Koroner Arter Hastalığı Arasındaki İlişki
Framingham Kalp al mas
125
Total kolesterol d zey
sa lanan %1 oran nda h
100
azalma, KAH da %2
azalmaya neden olur.
75
50
25
<204
205-234 235-264 265-294
>295
Serum kolesterol d zeyi mg/dl
Castelli, Am J Med
HİPERLİPİDEMİ
Ne ölçülmeli?
• Total kolesterol,
HDL kolesterol, LDL kolesterol (kolesterol indeksi: total kol. / HDL kol.)
• Trigliserid (genellikle düşük HDL ile beraberdir!)
HİPERTRİGLİSERİDEMİ
. normal:
. sınırda yüksek:
. yüksek:
. çok yüksek:
HDL Kolesterol
“Pozitif” faktör
< 40 mg/dl: kötü
> 60 mg/dl : çok iyi
70
< 150 mg/dl
150-200 mg/dl
(öneri → zayıflama ve fizik aktivite)
200-500 mg/dl
(öneri → ilaç tedavisi ?)
> 500 mg/dl
(öneri → ilaç tedavisi !)
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım •
Düşük Olmasının Nedenleri
• Kilo fazlalığı
• Sigara kullanımı
• Fizik aktivite azlığı
Nasıl Ölçülmeli?
• En az iki ölçüm yapılmalı (total ve HDL kolesterol: açlık gerekmez, trigliserid: en az 9 saat açlık gerekir!)
• Akut miyokard infarktüsünden sonra: ilk 24 saatte veya 3 ay sonra
ölçülmeli!
Kimde Ölçülmeli?
• 20 yaş üzerindeki kişilerde (normal ise 5 yılda bir kontrol)
• 1. derece akrabalarında 50 yaş altı KKH ve/veya yüksek kolesterol
düzeyi olan çocuklarda.
Hiperkolesterolemi ülkemizde 9 milyon kişinin total kolesterol düzeyinin
200 mg/dl, 2 milyon kişinin 240 mg/dl’nin üzerinde olduğu öngörülmektedir.
KKH yok, 0-1 RF
LDL-kolesterol
hedef
> 190
< 160
> 160
< 130
> 130
< 100
(10 yıllık risk < %10)
KKH yok, > 2 RF
(10 yıllık risk %10-20)
KKH veya eşdeğeri var
(10 yıllık risk > %20)
KKH: koroner kalp hastalığı; RF: risk faktörü; LDL-kolesterol değerleri mg/dl. olarak verilmiştir
Kim Tedavi Edilmeli?
LDL-kolesterol İçin diğer risk faktörleri:
• sigara
• hipertansiyon (> 140/90 mmHg)
• HDL kolesterol düşüklüğü (< 40mg/dl)
71
• Hakan Karpuz
• yaş (erkek > 45 yaş, kadın > 55 yaş)
• ailede erken yaşta koroner kalp hastalığı öyküsü (erkek < 55 yaş, kadın
< 65 yaş)
Diyabet koroner arter hastalığı eşdeğeri olarak kabul edilmektedir.
Nasıl Tedavi Edilmeli?
LDL düzeyini düşürücü tedavinin iki şekli vardır:
• ilaçsız tedavi (terapötik yaşam tarzı değişikliği)
• ilaç tedavisi
İlaçsız
• Diyet (doymuş yağ ve kolesterolun )
• Kilo fazlası olanlarda zayıflama
• Daha fazla fizik aktivite
• Diğer risk faktörlerinin kontrol altına alınması
İlaç ile tedavi
• Safra asidi bağlayan reçineler
• Nikotinik asit
• Fibrik asit türevleri
• Probucol
• HMG-CoA redüktaz inhib. (STATİNLER)
• Ezetimibe
Maliyeti yüksek olmakla birlikte, ilaç tedavisi düşük riskli hastalarda dahikoroner ateroskleroz gelişmesini yavaşlatmak ve uzun dönemde koroner arter
hastalığı riskini azaltmak için doğru seçim olabilir.
Statinler lipidler üzerine çok etkilidir:
• LDL ↓
%18-55
• HDL ↑
% 5-15
• Trigliserid ↓
% 7-30
Statinlerin, lipid düzeyinin azaltılması dışında da etkileri vardır:
• anti-inflamatuvar etki (CRP↓)
• endotel fonksiyonunun korunması (endotelden NO sentezi ↑)
• tromboza etki (fibrinojen ve vizkozite ↓)
İlaçların Endotel Üzerine Etkisi
72
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım •
• STATİNLER
+++
• ACE inhibitörleri
+++
• Kalsiyum kanal blokerleri
++
• Tiazolidinedionlar
++
• Östrojen
++
• L-arginin
++
• Antioksidanlar
+
Statinler ve Yeni Gelişmeler
• Diyabet gelişme riskini azaltmaktadırlar (CIRCULATION 2001)
• Kemik formasyonunu ve hacmini artırmakta, menopoz sonrası kemik
fraktür insidansını azaltmaktadırlar (JAMA 2001, LANCET 2001)
• Alzheimer Hastalığı prevalansını düşürmektedirler (AAN 2002)
• Fatal veya non-fatal inmeden korumaktadırlar (JAMA 2001)
• Multipl sklerozda yararlı olabilir (CURR OPIN NEUROL 2003)
• Kardiyoversiyon sonrası aritmi riskini azaltıyor
(AM
J
CARDIOL
2003)
Ne Zaman Tedavi Başlamalı?
HEMEN
Ne zaman Kontrol Edilmeli?
Hastanın yanıtı ilaç tedavisine başlandıktan sonra 6. ve 12. haftada
değerlendirilir; bundan sonra tedaviye yanıt her 4-6 ayda bir (gerekirse daha
sık) izlenebilir.
Birçok hastada, statin ile hedef LDL-kolesterol düzeyine ulaşılır ve:
1- aynı doz ile devam edilir;
2- aksi halde doz arttırılır;
3- aksi halde kombine tedavi (statin dozu, max. dozun %25’inin üzerine
çıkarılmamalı)
Statin Tedavisinde Önemli Noktalar
• Miyopati
Kreatin fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından “10” kat fazla
yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğüdür.
73
• Hakan Karpuz
• Karaciğer enzimleri
Serum transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artışlar görülebilir,
ilaç kesilince normale döner! Normalin üst sınırının “3” katına kadar olan
aminotransferaz düzeylerinde, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilaç kesilmez.
Ne Kadar Zaman Tedavi Edilmeli?
Hiperlipidemi tedavisi yaşam boyu sürmelidir.
Lipid düşürücü tedavinin amacı, kardiyovasküler hastalığın ilerlemesini
yavaşlatmak, hatta geri döndürmektir ve bu tedaviye yaşam boyu devam
edilmelidir.
Tedavi Uyumu Nasıl Arttırılmalı?
(HASTA)
• ilaçların basit düzenlenmesi
• talimat ve önerilerin anlaşılır olması
• çevrenin uyumunun sağlanması
• mümkünse hastaların kendi ölçümleriyle kendilerini kontrol edebilmeleri.
(HEKİM)
• tanı ve tedavi için gerekli olanaklara sahip olunması
• hasta tedavi uyumunun yakın takibi
• lipid tedavisinin öneminin hatırlanması
• hastaya özgü tedavi planının belirlenmesi
74