AMAROZİS FUGAKS

AMAROZİS FUGAKS
DR.SALİH ALTUN
AMAROZİS FUGAKS
Karotik arter hastalığının yaygın bir
semptomu olan amarosiz fugaks bir
TIA tipidir.
Ağrısız
Ani gelişen
2-10 dk.süren
Tek taraflı görme kaybı
Görme kaybı
Görüntü netliğinde azalma
Gözün önünde perde yükselmesi
Görme geri dönüşlü
Sıklığı ayda 1-2 kez yada 10-20
günde bir
Retina atak esnasında
Normal
Gezici beyaz retinal emboli
(kolesterol embolisi).Bu emboli
amarozis fugaks tanısında önemli bir
bulgudur.
Yaşlı hastalarda ekstrakranial karotik
artere ait ülseratif ateromatöz
mikroembolilere bağlı TIA sıklıkla bu
şekilde meydana gelir.
Tedavi edilmemiş TIA’lı hastaların yaklaşık
1/3’de stroke beklenir; bu sıklık aynı yaş
populasyonundaki bireylere göre 4 kez
fazladır.
Amarosiz Fugaksın diğer nedenleri
Temporal arteritis
Psödotümör serebri
Migren
Oftalmik arter stenozu
Oftalmik arter anevrizması,
Oküler hipertansiyon
Hematolojik bozukluklar
Arterial hipotansiyon ve vazospazm
Kardiak defektler
Nedeni tespit edilemeyenler (Genç
hastalar)
Oküler İskemi
Retinal hipoperfüzyon tipik olarak
Ekstrakranial karotis interna ve karotis
kommünisin komplet obstrüksiyonu yada
stenozuna bağlı olarak gelişir.
1958’de ilk kez Hollenhorst tarafından
tanımlanmış.
Tek taraflı karotik arter lezyonu
Tek taraflı retinopati
Atılmış pamuk manzarası
Dilate arteriol ve venler
Hemoraji yokluğu
Normal vizyon
Hipoperfüzyon(Hipotensif)
retinopatisi
İlk kez Hedges tarafından tanımlanmış.
Fundus midperiferinde
Noktasal yada leke şeklinde hemorajiler
Venöz kıvrımlarda artış ve konjesyon
Mikroanevrizmalar
FFA
Kapiller non perfüzyon bölgeleri
Midperiferde mikroanevrizmalar
Retina dallarında arteriovenöz geçiş
zamanında yavaşlama tespit edilebilir.
Koroidal ve retinal dolumda gecikme
Her iki arter ve venlerdeki
boyanma karekteristiktir.
Arka kutup genelde etkilenmez.
Görme keskinliği tipik olarak normaldir.
Bazı hastalarda maküler ödem.
Periferin tümü genelde etkilenir.
Bir kadrandan diğerine göre daha fazla
hemoraji bulunur.
İntraoküler basınç normal olmasına
rağmen oküler rahatsızlık görülür.
Oftalmik arterdeki
basınç düşüklüğü
tipik bulgudur.
Disk ödemi ve
disk kollateralleri
görülmez.
Elektroretinogram her iki a ve b dalgalarının
anormalliklerini gösterir.
Histopatolojisinde
İntraretinal hemorajiler
Çok sayıda mikroanevrizma
Özellikle periferik ve midperiferik
yerleşimli
Perisit endotelyal hücre oranında
azalma
Oküler İskemik Sendrom
Kronik okluzif karotik hastalığının bir başka
tipidir.
Sıklıkla common yada internal karotik
arterin bilateral high grade stenoz yada
oklüzyonuna bağlı gelişir.
Tek göz etkilenir.
Karotik arter diseksiyonunu takiben gelişir
Temel bozukluk oftalmik arterde akım
azalmasıdır
Stenoz yada oklüzyon birden fazla arterde
gelişir
Oküler iskemik sendrom tipik olarak
posteriorda retinal hipoperfüzyon ve koroidal
perfüzyon defektine yol açar.
Diskte veya retinanın başka yerlerinde
neovaskülarizasyon
Anteriorda episkleral vasküler
konjensiyona, anterior segment iskemi
bulgularına yol açar.
Korneal ödem
Ön kamarada hücre ve flare(iskemik üveit)
İrisde neovaskülarizasyon
İntraokuler basıncın artması (neovasküler
glokom)
Pupil cevabının yavaşlaması
Ciddi orbital ağrı(oküler anjina)
İriste neovaskülarizasyon ve açı
kapanmasına rağmen intraoküler basınç
normal olabilir.
Neovasküler glokoma bağlı sekonder
gelişen ağrı iskemik ağrıdan farklıdır.
Knox bu sendromu tanımlamadan önce bu
tip hastalar üveit olarak bilinirdi.
Bazı karotik arter obstrüksiyonu olan
hastalar aydınlık ortamdan karanlık ortama
geçtiklerinde görmede bulanıklaşmadan
şikayet ederler.
Atak genelde birkaç dk.sürer
Atak esnasında anormal VER gözlenir.
Bu fenomen vasküler cerrahiyi müteakiben
ortaya çıkabilir.
Asemptomatik
Tesadüfen mikroemboliler saptanır.
Bu emboli arteriyel obstrüksiyonla ilişkili
Amarosiz fugaks atağı esnasında veya
sonrasında bu mikroemboliler görülebilir.
Retinal Arteriyel Emboli
Emboli
Görünüş
Kaynak
Parlak portakal
renginde, mobil
genelde bifürkasyon
bölgesinde
sıklıkla infarktüs
olmadan
Ekstarakranial arter
veya diğer büyük
majör damarladaki
ateromatöz
ülserasyon
Beyaz,
nonmobil,sıklıkla
retinada
infarksiyonla birlikte
Kardiak kapaklardan
kalsiyum parçaları
Endojen
Kolesterol
Kalsiyum
Plateletfibrin
Uzun,mat,beyaz,
yavaşça mobil
plaklar,beyin ve
retinada transient
iskemik atakla ilişkili,
retinal arter
dal obstrüksiyonu
yapabilen
Özellikli karotik
stenozdaki
yüzeyel ateromlar
Lipit-yağ
Multiple atılmış
Kemik iliği fraktürleri
pamuk manzarası
ve yumuşak
yapan mikroemboliler doku lezyonlarından
kopan yağ
parçaları
Platelet
Muhtemelen fundusta Gevşek mitral kapak
görülmez
Kan
elemanlarının
intravasküler
agregasyonu
Multifokal,
embolik,Retinal arter
obstrüksiyonlarına
benzeyen Purtscher's
retinopati,süt gibi
beyaz materyal
arteriolleri
doldurur.
Çeşitli hastalıklara
bağlı gelişen
DİC,kollajen
vasküler hastalıklar
renal diyaliz, travma,
pankreatit.
Bakteri
Santralize beyaz
hemoraji
Akut ve subakut
bakeriyal endo
kardit.ilaç bağımlılığı
Tumör
Santral retinal arter
Atrial miksoma veya
obstrüksiyonu genelde bronkojenik
sol göz
korsinoma
Karotid arter hastalığı ile ilgili iki tip
emboli vardır.
1. Kolesterol
2. Platelet-fibrin embolisi
Kolesterol embolisi
Parlak sarı veya portakal renginde
İrregüler şekilli
Damar duvarından hafif büyük görünümde
Hollenhorst veya
Parlak plak
Orta-küçük arter bifürkasyonuna yerleşir
ve akımla yer değiştirebilir.
Arteriollerde lokalize obtrüksiyon
Komşu venlerde dilatasyon
Geçici obstrüksiyonlar Amarosiz Fugaks
gelişimine yol açabilir.
Bazı emboliler uzun süre değişikliğe
uğramaz, bazıları ise kaybolur.
İnflamatuvar perivasküler kılıf
Periarterioler kılıf endotelial hücre hasarı
sonucu oluşur.
Bazen zamanla kaybolur
Damar duvarını daraltabilir.
Göze uygulanan dijital basınç emboli
sebebidir.
Amarozis fugaks
atağı geçiren
hastanın sol gözünde
emboli oftalmoskobik
olarak
gözlenmemiştir..
FFA’da arteriyolar
fazda anormallik
gözlenmemiştir.
Arteriolar bifürkasyonunda floresein sızıntısı mikroemboliye
bağlı endotelyal hasarı göstermektedir
Arter lümenini tamamen tıkamayan karotik
arterdeki aterom plakları, frajil, fibröz kılıfı
ince, fissüre ve rüptüre olma eğilimi fazla
olan plaklardır.
Ekstrakraniyal karotik arterdeki aterom
plaklarının ülserasyonu sonucu kolesterol
embolisi meydana gelir.
Platelet-fibrin embolisi
Gri-beyaz şekilsiz yapıda
Damar duvarıyla aynı büyüklükte
Mobil
Küçük parçalara ayrılmaya meyilli
Asemptomatik veya
Amarozis fugaks
Retinal arter dal obstrüksiyonu
Karotik arter hastalığında platelet-fibrin
embolisine bağlı retinal dal obstrüksiyonu
TANI
Anamnez
Oküler Muayene
Karotik arter palpasyonu,
Oskültasyonu (Üfürüm)
İnvazif Testler
Non-invazif testler
İnvazif Testler
1.Konvansiyonel selektif karotid arteriografi
Arter içine direkt kontrast madde verilir.
Pahalı
Zaman alıcı
Mortalite ve morbiditesi düşük bir testtir.
2.İntravenöz dijital substraksiyon
Kontrast madde vönöz kateterden verilir.
Görüntüler bilgisayar ortamından
geçirilerek kaydedilebilir.
Dezavantajları;boyun damarları aynı anda
görüntülendiği için bifürkasyonun
lateralden görüntüleri tam izlenemeyebilir.
Fazla miktarda kontrast madde verildiği
için Kalp ve Böbrek yetmezliği olan
hastalarda sakıncalı olabilir.
3.İntraarteriyel dijital substraksiyon
Femoral arterden yapılır.
Her bir arter selektif olarak görüntülenebilir
Görüntü kalitesi daha iyidir.
Daha az volüm verilir.
Komplikasyon ve maliyeti daha azdır.
Ayaktan hastalara yapılabilir.
Sağ karotis internadaki yüksek derecede darlık
Sol karotis internadaki komplet obstrüksiyon
Non invazif testler
İndirekt
Direkt
İndirekt Testler
1.
2.
3.
4.
5.
İndirekt testler karotik arter kan akımı ve
basıncın ölçüm ve değerlendirmesini
temel alır
Oftalmodinamometri,
Oküloplatismografi,
Okülopnömopletismografi.
Karotik doppler US ve
Periorbital doppler US.
Bu testlerin dezavantajı karotik
arterdeki daralma %80’nin altında
olduğu zaman anlamlı değillerdir.
Karotik doppler US karotik arter stenozu
ile ilişkili damarlardaki kan akış hızındaki
değişiklikleri belirler.
Bu test ucuz
Noninvazif
Güvenli
Periorbital doppler US ise orbital
sirkülasyondaki damarlardaki kan akım
değişikliklerini tespit eder.
Tek başına kullanılmaz
Karotik doppler US ile anlamlı sonuçlar
alınabilir.
Direkt Testler
Dupplex US
A plus eko ve B-mode US dan oluşur.
Damarların anatomik yapıları hakkında
bilgi verir.
Pahalı
Kompleks fakat daha üstün bir testtir.
Damar duvarındaki ülserasyonları, plak ve
plak hemorajiler tespit edilebilir.
TEDAVİ
Ekstrakranial karotik arterdeki total
olmayan fakat ülseratif ve hemodinamik
olarak anlamlı darlıklarda tedavi
endarterektomidir.
Cerrahiden sonra renkli dopplerle yapılan
oftalmik, santral retinal ve kısa posterior
silier arterdeki sistolik ve diastolik kan
akımları belirgin olarak artmıştır
Medikal tedavi gören hastalarla mukayese
edildiğinde %70-99 karotik stenozu olan
hastalarda cerrahiden sonra ipsilateral
stroke ve perioperatif ölüm belirgin olarak
azalmıştır
%0-29 arası karotik stenozu olan
hastalarda karotik endoarterektomi
kullanımı faydalı bulunmamıştır.
Karotik arterde total oklüzyonu olan
hastalarda süperfisial temporal arter-orta
serebral arter arasında bypass prosedürü
tavsiye edilmektedir.
Endoarterektomi göz perfüzyonunun
yükseltilmesinde bypass prosedürüne göre
daha efektiftir.
Cerrahiye aday olmayan hastalarda
antiagregan ajan tedavisi tercih edilebilir.
Kronik obstrüktif karotik arter hastalığı bazı
sistemik hastalıklarla birliktelik gösterebilir.
Hipertansiyon
Hiperkolesterolemi
Hipertrigliseridemi, Obezite
Tanı konmamış Diyabetes Mellitus
Oküler iskemik sendromda neovasküler
glokom mevcut ise
Oral ve topikal antiglokomatözler
Panretinal fotokoagülasyon
Komplet sekonder açı kapanması yoksa
açı fotokoagülasyon
Komplet açı kapanması olanlarda ise
Kombine panretinal fotokoagülasyon
Siklokriyoterapi
Siliyer cisim ablasyonu
Drenaj
Panretinal fotokoagülasyon mümkünse
karotik cerrahiden önce uygulanmalıdır.
Katarakt vb.nedenlerle retina
görülemiyorsa periferal retinal
krioablasyon panretinal fotokoagülasyona
alternatif olabilir.