RENAL HÜCRELİ KANSER (Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzundan

RENAL HÜCRELİ KANSER
(Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzundan özetlenmiştir. Eur Urol, 58, 398-406, 2010)
Epidemiyoloji ve Etyoloji:
Renal hücreli kanser (RHK) 2008 yılında Avrupa’ da en sık görülen 9. Kanserdir. Yıllık
%2’ lik insidans artışı mevcuttur. Avrupa’ da 1990’ lara kadar ölüm oranı artarken, 1990’ dan
sonra önce stabilize olup sonrasında azalmaya başlamıştır.
Erkekte kadına göre 1,5 kat fazla görülür ve en sık 60-70 yaşta görülür. Etyolojisinde
sigara vb. yaşam stili, obezite ve hipertansiyon yer alır. Sigara ve obeziteden kaçınılmalıdır.
Birinci derece akrabasında RHK olması da bir risk faktörüdür. Herediter tümörler de
mevcuttur. Von Hippel Lindau sendromu, herediter papiller RHK, Birt-Hugg-Dube sendromu,
herediter leiomyomatosis ve tuberosklerozda rastlanabilir.
Belirtiler ve Tanı:
Çoğu renal kitle hastalığın geç dönemlerine kadar belirti vermez ve ele gelmez. Çoğu
hasta başka belirtiler nedeniyle incelenirken, görüntüleme teknikleri ile rastlantı sonucu tanı
alır. Geç kalınan olgularda yan ağrısı, belirgin kanlı idrar, ele gelen karında kitle ya da kemik
ağrısı ile öksürük gibi metastatik hastalık belirtileri görülebilir.
RHK tanısında fizik muayenenin sınırlı yeri vardır. Fizik muayenede ele gelen karın
kitlesi, boyunda lenfadenopati, varikosel, iki taraflı alt ekstremite ödemi olabilir.
Laboratuvar tetkiki olarak serum kreatinin, C reaktif protein, glomerüler filtrasyon
hızı, hemoglobin, sedimentasyon, alkalen fosfataz ve düzeltilmiş serum kalsiyum değerine
bakılabilir. Sintigrafi ile total böbrek fonksiyonu değerlendirilmelidir.
Radyoloji:
Renal kitle için ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) kullanılabilir.
Çoğu renal kitle sadece görüntüleme ile tanı alır ve solid-kistik kitle ayrımı yapılır.
Solid kitlelerde malignansi ayrımında en önemli kriter malign lezyonlarda kontrast madde
tutulumunun artmasıdır. Kistik renal kitlelerde Bosniak sınıflaması önerilir. Eğer BT sonuçları
yetersizse MRG ile renal kitle, lokal büyüme ve vena kavada tümör trombüsü için ek katkı
sağlanabilir. Kontrast madde alerjisi ya da gebe ise MRG tercih edilir. Tümör trombüsü renkli
Doppler USG ile değerlendirilebilir. RHK’ de PET BT’ nin yeri net değildir ve standart
araştırma seçeneği değildir. Tanı anında eğer varsa, kemik ve beyin metastazlarının çoğu
belirti verdiği için rutin olarak beyin ve toraks BT yapılmaz.
Renal Biyopsi:
Ablatif tedavi alacak veya tanı almamış tümörlerde sistemik tedavi öncesi yapılabilir.
Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. %10-20 olguda biopsi sonuç vermez. Nefrektomi
(böbreğin alınması, Nx)planlanan büyük kitlelerde biopsi önerilmez.
Histolojik Tanı:
RHK böbrekte en sık görülen malignansidir ve böbrek kötü huylu tümörlerinin %90’ ını
oluşturur. RHK’ lerin %80’ i şeffaf hücreli (ŞH) tiptedir. %10-15’ i papiller tiptedir, iki tipi
vardır ve tip II daha kötü seyirlidir. %4-5 kromofob tip görülür.
Fuhrman derecesine göre 4’ e ayrılır. Tip 4 en kötü tipidir.
Evreleme:
TNM sınıflamasına göre;
T1: <7 cm, böbreğe sınırlı (T1a <4cm & T1b 4-7 cm)
T2: >7 cm, böbreğe sınırlı (T2a 7-10cm & T2b >10 cm)
T3: Böbreğin dışında ama Gerota fasyası içinde sınırlı
T3a: Böbrek çevresi yağa yayılmış ve varsa sadece renal ven tutulumu mevcut
T3b: Diafram altında vena kava inferior tutulumu var
T3c: Diafram üstünde vena kava inferior veya kalp tutulumu var
T4: Gerota fasyası dışına yayılmış veya adrenal bez tutulumu mevcut
N: Lenf nodu tutulumu
No: Lenf nodu tutulumu yok
N1: Bölgesel tek lenf nodu tutulumu var
N2: Bölgesel 2 veya daha fazla lenf nodu tutulumu var
M: Metastaz varlığı
Mx: Belirsiz Mo: yok M1: var
Prognostik Faktörler:
Anatomik, histolojik, klinik ve moleküler olarak sınıflanabilir.
Anatomik faktör olarak TNM sınıflaması en güvenilir prognostik faktördür.
Histolojik faktörler Fuhrman derecesi, RHK alt tipi, sarkomatoid özellikler,
mikrovasküler invazyon, tümör nekrozu ve toplayıcı sisteme yayılım önemlidir. Fuhrman
derecesi bağımsız bir prognostik faktördür. Kromofob tip diğer şeffaf ya da papiller tipe göre
daha iyi seyirlidir ama TNM sınıflamasına göre evreye göre değerlendirilirse sağkalım avantajı
çıkmamaktadır. Papiller tip I kromofilik sitoplazmalı olup daha iyi seyirli iken, tip II eozinofilik
sitoplazmalı olup metastaza daha meyillidir.
Klinik faktörler hastanın performans durumu, bölgesel belirtileri, kaşeksi, anemi ve
trombosit düşüklüğü metastatik hastalarda sağ kalımı öngören faktörlerdendir.
Moleküler belirteçler(VEGF, karbonik asit anhidraz IX, Ki67) ek katkı sağlamaz.
Diğer Renal Tümörler:
RHK renal malignansilerin %85-90’ ıdır. %10-15’ i nadir sporadik ve ailesel kanser,
sınıflanmamış kanser ve benign tümörlerdir.
Toplayıcı kanal kanseri ya da sarkomatoid RHK kötü prognoza sahiptir. Multiloküler
kistik RHK ve kistik nefroma ise iyi seyirlidir.
Benign tümörlerden onkositoma ve anjiomyolipom(AML) RHK ile karışabilir.
Onkositom ve RHK görüntüleme ile ayırt edilemez. Perkütan renal biyopsi düşük özgüllüğe
sahiptir. Onkositom bekleyerek gözlenebilir. AML, BT veya MRG’ de yağ doku özelliğinden
dolayı tanı alabilir. Eğer AML 4 cm üzerinde ise parsiyel nefrektomi ya da selektif arteriyel
anjiografi ile embolizasyon yapılabilir.
LOKALİZE RHK TEDAVİSİ
Cerrahi:
RHK için tek tedavi edici yaklaşımdır. Nefron koruyucu cerrahi(NKC) ile sadece
tümörün olduğu doku çıkarılır ve T1 evresi için radikal nefrektomiye(RNx) benzer onkolojik
sonuçlara sahiptir. NKC T2 evresindeki tümörlerin de bir kısmına uygulanabilir. Lokal ilerlemiş
ya da böbrekteki yerleşim yeri bu cerrahiye imkan tanımayan tümörler ve genel sağlık
durumu bozuk olgularda NKC uygun değildir.
Adrenalektomi (böbrek üstü bezinin çıkarılması) görüntüleme ile adrenal bezinin
normal olduğu olgularda cerrahi sırasında nodül saptanmadı ise rutin yapılmaz.
Lenf nodu diseksiyonu RNx sonrası uzun dönem sağkalımı arttırmamaktadır. Evreleme
için lenf nodu diseksiyonu böbrek hilusu seviyesinde yapılabilir. BT’ de saptanan büyük lenf
nodları çıkartılmalıdır.
Laparoskopi son dönemlerde popüler cerrahi yaklaşımdır. T1-2 evresindeki tümörlere
radikal cerrahi yapılacaksa 1. sırada, NKC yapılacaksa 2. tercihtir. T3-4 evresindeki
tümörlerde radikal cerrahi için 2. sırada önerilmektedir.
Adjuvan sitokin ve aşı sağkalımı arttırmamaktadır.
Cerrahiye Alternatif Tedavi Yaklaşımları:
1. Embolizasyon: Rutin RNx öncesi yapılan anjiografik renal arter embolizasyonunun
genel olarak faydası yoktur. Cerrahi yapılamayan grupta gözle görünür hematüri veya
yan ağrısını azaltmak için yapılabilir. Damarlanması fazla kemik ya da omurga
metastazının çıkartılmasından önce kanamayı azaltmak için önerilir. Seçilmiş
olgularda ağrılı kemik ya da omurga metastazı olanlarda belirtileri rahatlatabilir.
2. İzlem: Küçük renal kitlelerde denenebilir??
3. Minimal İnvaziv Yaklaşımlar: Perkütan radyofrekans ablasyon(RFA), kriyoablasyon,
mikrodalga ablasyon, lazer ablasyon ve odaklanmış USG (HIFU) ile ablasyon düşük
morbiditeye sahiptir, ayaktan tedaviye imkan sağlar ve yüksek riskli cerrahi
olgularında alternatiftir.
Yaşlılarda şans eseri yakalanmış küçük renal kortikal tümörlerde, multipl tümöre
meyli olup genetik faktörü bulunan, iki taraflı tümörü olan ve tek böbreğinde tümörü
olup NKC sonrası böbrek fonksiyon kaybı olabileceklerde endikedir. Genel olarak >3
cm veya renal hilus, üst üreter ya da santral toplayıcı sistemdeki tümörler perkütan
ablasyon için uygun değildir. Koagülopati ve ciddi medikal hastalığı olanlarda
yapılmaz.
RFA ve criyoAb. en çok araştırılmış olandır. Öncesinde perkütan renal biyopsi yapılır.
CriyoAb daha çok laparoskopik yapılır, daha efektiftir ama komplikasyonu daha
yüksektir. RFA’ u takiben tekrar ablasyon gerekebilir çünkü nüks criyoAb’ a göre daha
fazladır. Lokal ilerleme cerrahi tedaviye göre daha fazladır.
Metastatik RHK Cerrahi Tedavisi:
1. Tümör Nefrektomi: Eğer tüm tümör yükü çıkartılabiliniyorsa tek tedavi edici
yöntemdir. Genellikle palyatiftir. Ama metanalizde immünoterapi ve RNx yapılması
uzun dönem sağkalımı arttırabileceği bulunmuş. Cerrahiye uygunsa ve iyi performans
durumu varsa yapılmalıdır.
2. Metastaz Rezeksiyonu: Klinik prognozda düzelme sağladığı için çıkarılması önerilir.
3. Radyoterapi(RT): Rezeke edilemeyen beyin ve kemik metastazları sistemik tedaviye
yanıtsızsa yapılabilir.
METASTATİK RHK’ DE SİSTEMİK TEDAVİ
Son zamanlara kadar metastatik RHK (mRHK) tedavisi genellikle başarısızdı fakat son
dönemlerde hedefe yönelik tedaviler umut vermektedir. Kemoterapi önerilmemektedir.
İmmünoterapide interferon alfa (IFNalfa) ile %6-15 cevap alınır ve toplam 3-5 ay
olmak üzere hormonal tedaviye göre daha iyi sağkalım avantajı sağlar. Motzer
kriterlerine göre iyi risk grubunda yer alan, şeffaf hücreli RHK ve sadece akciğer metastazı
olan grupta daha iyi yanıt alınır. İnterlökin 2 (IL2) %7-27 cevap oranı ile yüksek dozda
bolus verilmesi ve sadece şeffaf hücreli RHK’ de iyi sonuç verir. IL2 ile kontrollü rastgele
çalışma yoktur. Yani IFN alfa ve yüksek doz bolus şeklinde yapılan IL2 sadece şeffaf
hücreli RHK ve iyi prognostik grupta 1. tedavi olarak opsiyoneldir.
Son yıllarda gündeme giren hedefe yönelik ajanlar mRHK’ de birincil veya ikincil
tedavi olarak kullanıldığında progresyonsuz ve total sağkalımı arttırmaktadır(Öneri Düzeyi
A). Cerrahi sonrası adjuvan tedavi olarak önerilmemektedir.
Avrupa Üroloji Derneğinin hedefe yönelik tedaviler ile ilgili önerileri aşağıdaki gibidir.
Tedavi
İlk Sıradaki Tedavi
İkinci Sıradaki Tedavi
Risk veya Önceki Tedavi
Önerilen Ajan
Düşük veya orta derecede riskli Sunitinib
mRHK
Bevacizumab+IFNalfa
Pazopamib
Yüksek riskli mRHK
Temsirolimus
Sitokin tedavisi aldı ise
Sorafenib
Pazopanib
Vasküler endotelyal büyüme Everolimus
faktörü aldı ise
mTOR inhibitör tedavi aldı ise
Deneysel klinik tedaviler
NEFREKTOMİ VEYA ABLATİF TEDAVİ SONRASI İZLEM
6. ay
1.yıl
2.yıl
3.yıl
4.yıl
5.yıl
Sonrası
Düşük riskli RNx veya
Parsiyel Nx
AC grafisi ve USG
AC grafisi ve USG
AC grafisi ve USG
AC grafisi ve USG
AC grafisi ve USG
BT
Takipten çıkar
Orta risk RNx/Parsiyel NX
veya Ablasyon
BT
AC grafisi ve USG
BT
AC grafisi ve USG
AC grafisi ve USG
BT
Yıllık AC grafisi ve USG
Yüksek riskli grup
BT
BT
BT
BT
BT
BT