Diyetin Kronik Böbrek Hastalığının Progresyonuna Etkisi
advertisement
Diyetin Kronik Böbrek Hastalığının Progresyonuna Etkisi Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Kronik Böbrek Hastalığında Diyet Tedavisinin Amaçları İyi bir beslenme durumunun sağlanması Böbrek yetersizliğine bağlı üremik toksisitenin ve metabolik bozuklukların önlenmesi veya iyileştirilmesi Kardiyovasküler Kardiyovasküler,, serebrovasküler ve periferik vasküler hastalık riskinin azaltılması Böbrek yetersizliğinin ilerlemesinin önlenmesi veya geciktirilmesi Kronik Böbrek Hastalığının İlerleyici Özelliği Remuzzi et al.: J Clin Invest 116:288116:288-296, 2006 1836: 1836: Kronik böbrek hastalığında azoteminin ilerlemesini yavaşlatmak için diyetteki proteinin kısıtlanması önerisi Düşük Proteinli Diyet Folin (1905): Nişasta ve kremadan oluşan diyetle idrarda üre atılımında azalma Volhard (1918): Düşük proteinli (20 (20--30 g/gün) diyetle üre artışında gecikme, üremik semptomlarda azalma Farr ve Smadel (1939): Düşük proteinli diyet ile sıçanlarda nefrotoksik nefrit modelinde böbrek fonksiyonlarında korunma 1939:: ““Ozmotik 1939 Ozmotik yük” kavramı Böbrek yetersizliğinin ilerlemesinin yavaşlatılması için diyetteki proteinin kısıtlanması önerisi Thomas Addis Nefron Kaybına Fonksiyonel ve Hemodinamik Adaptasyon Kaufman et al.: Circ Res 36:28636:286-293, 1975 Subtotal Nefrektomili Sıçanlarda Geriye Kalan Nefronlarda Hiperfiltrasyona Bağlı Hasar Normal Diyet (%24 Protein) PGC= 63 mm Hg SNGFR = 62.5 nl nl//dak Operasyondan 7 gün sonra Hostetter et al.: Am J Physiol 241: F85 F85--93, 1981 Düşük Proteinli Diyet (%6 Protein) PGC= 46 mm Hg SNGFR = 38.2 nl nl//dak Operasyondan 7 gün sonra Glomerüler Hücre Hasarı Hipertansiyon Proteinden Kısıtlı Diyet Pgc ↑ SNGFR ↑ Glomeruloskleroz Proteinüri Böbrek Hastalığı Nefron Kaybı Tubuler Hücre Hasarı Tubulointerstisyel Fibrozis Anjiyotensin II ↑ Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment – Nephrology & Hypertension, 2009 Düşük Proteinli Diyet - Albüminüri Böbrek yetersizliği olan 15 hasta (10 E, 5 K) Kreatinin klirensi <25 ml/ ml/dak dak (19.23 + 4.35 ml/dak ml/dak)) Albüminüri > 1.5 g/24 saat (3.2 + 1.2 g/24 saat) 6 ay boyunca düşük proteinli (0.3 g/kg), düşük fosforlu (5(5-7 mg/kg) ve 35 kcal/kg kcal/kg kalorili diyet + EAA ve ketoanalogları ile destek Albüminüri Serum Albümini Aparicio et al.: Nephron 50: 288288-291, 1988 MDRD Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study) Kronik Böbrek Yetersizliği Olan 840 Hasta Çalışma 1 Çalışma 2 GFR: 25 – 55 ml/dak/1.73m2 (n=585) GFR: 13 – 24 ml/dak/1.73m2 (n=255) Normal (1.3 g/kg/gün) proteinli Düşük (0.58 g/kg/gün) proteinli veya ketoasitketoasit-aminoasitlerle desteklenmiş çok düşük (0.28 g/kg/gün) proteinli diyet veya düşük (0.58 g/kg/gün) proteinli diyet OAB: 107 mm Hg veya OAB: 107 mm Hg veya OAB: 92 mm Hg OAB: 92 mm Hg Takip süresi: 2.2 yıl Klahr et al: al: N Engl J Med 330: 330: 877 877--884 884,, 199 1994 4 MDRD Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study) Çalışma 1 GFR: 2525-55 ml/dak ml/dak/1.73 /1.73 m2 Levey et al: J Am Soc Nephrol 10:242610:2426-2439, 1999 MDRD Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study) Çalışma 1 GFR: 2525-55 ml/dak ml/dak/1.73 /1.73 m2 Levey et al: J Am Soc Nephrol 10:242610:2426-2439, 1999 MDRD Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study Study)) Çalışma 2 GFR: 1313-24 ml/dak ml/dak/1.73 /1.73 m2 Kontrol grubu (normal proteinli diyet) yok! Klahr et al al:: N Engl J Med 330 330:: 877 877--884 884,, 199 1994 4 MDRD Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study Study)) Toplam Protein Alımı (g/kg/gün) İlerleme ((GFR’de GFR’de düşüş) 0.2 g/kg/gün azalma %29 daha yavaş (P<0.01) 0.9 g/kg/gün 0.6 g/kg/gün %33 daha yavaş (P<0.01) Levey et al al:: Am J Kidney Dis 27: 652 652--663, 1996 Diyabetik Nefropati Dışındaki Hastalarda Düşük Proteinli Diyetin Renoprotektif Etkisi Düşük Proteinli Diyet Daha İyi Normal Proteinli Diyet Daha İyi Ihle, 1989 (n=64) Rosman, 1989 (n=248) Locatelli, 1991 (n=456) Williams, 1991 (n=60) Klahr, 1994 (n=585) TOPLAM 1413 Z = -2.70 0.1 0.2 0.5 1 2 P = 0.007 5 10 Risk Oranı Son dönem böbrek yetersizliği veya ölüm riskinde % 33 azalma Pedrini et al al:: Ann Intern Med 124: 124: 627627-632, 632, 1996 1996 Tip I Diyabeti Olan Hastalarda Düşük Proteinli Diyetin Renoprotektif Etkisi Normal Proteinli Diyet Daha İyi Düşük Proteinli Diyet Daha İyi Ciavarella, 1987 (n=16) Barsotti, 1988 (n=8) Walker, 1989 (n=19) Zeller, 1991 (n=35) Dullaart, 1993 (n=30) TOPLAM 108 Z = -3.57 0.1 0.2 0.5 1 2 P = 0.00036 5 10 Risk Oranı Böbrek fonksiyonlarının azalma hızında % 44 yavaşlama Pedrini et al: al: Ann Intern Med 124: 124: 627627-632, 632, 1996 1996 Kronik Böbrek Hastalarında Düşük Proteinli Diyetin Böbrek Fonksiyonlarına Etkisi p< 0.05 Düşük proteinli diyet ile böbrek fonksiyonlarının azalma hızında 0.53 ml/dak ml/dak/yıl /yıl düşüş saptandı Kasiske et al al:: Am J Kidney Dis 31: 31: 954 954--961 961,, 1998 Düşük Proteinli Diyetin “Böbrek Ölümü” Üzerine Etkisi Böbrek Ölümü: Ölümü: Çalışma boyunca diyaliz tedavisine başlanması, transplantasyon yapılması veya ölüm Cochrane Database Systematic Reviews 2006 Düşük Proteinli Diyete Uyum, Proteinüri ve GFR Diyabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 40 hasta (28 E, 12 K) Kreatinin klirensi <30 ml/ ml/dak dak Düşük proteinli (0.3 g/kg), düşük fosforlu (3(3-5 mg/kg) ve 35 kcal kcal/kg /kg kalorili diyet + EAA ve ketoanalogları ile destek Ortalama takip süresi: 23.3 + 10.8 ay Combe et al.: Nephrol Dial Transplant 8: 412 412--418, 1993 Düşük Proteinli Diyete Uyum, Proteinüri ve GFR Uyumlu Hastalar Uyumsuz Hastalar Tüm Hastalar 27 13 40 54.7 + 12.9 50.3 + 18.0 53.3 + 14.6 22 / 5 6/7 28 / 12 15.7 + 5.3 15.4 + 5.9 15.6 + 5.4 138.9 + 16.3 138.1 + 12.5 138.6 + 15.0 Diyastolik Kan Basıncı (mm Hg) 80.9 + 7.8 80.8 + 9.5 80.9 + 8.3 ACEİ Kullanımı (n, %) 17 (%62.9) 9 (%69.2) 26 (%65) Hasta Sayısı Yaş Cins (E/K) GFR (ml/dak/1.73m2) Sistolik Kan Basıncı (mm Hg) Combe et al.: Nephrol Dial Transplant 8: 412 412--418, 1993 Düşük Proteinli Diyete Uyum, Proteinüri ve GFR Proteinüri 5 gram/gün 4 3 P<0.02 2 1 0 Önce Sonra Uyumlu Hastalar Combe et al.: Nephrol Dial Transplant 8: 412 412--418, 1993 Önce Sonra Uyumsuz Hastalar Düşük Proteinli Diyete Uyum, Proteinüri ve GFR Glomerüler Filtrasyon Hızında Azalma Uyumsuz Hastalar Uyumlu Hastalar ml/dak/ay 0 -0.2 -0.4 0.08 + 0.22 ml/dak/ay -0.6 0.31 + 0.37 ml/dak/ay -0.8 -1 P<0.02 Combe et al.: Nephrol Dial Transplant 8: 412 412--418, 1993 Antihipertansif Tedavi Hipertansiyon Glomerüler Hücre Hasarı Proteinden Kısıtlı Diyet Pgc ↑ SNGFR ↑ Glomeruloskleroz Proteinüri Böbrek Hastalığı Nefron Kaybı Tubuler Hücre Hasarı Tubulointerstisyel Fibrozis Anjiyotensin II ↑ RAAS Blokajı Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment – Nephrology & Hypertension, 2009 Düşük Proteinli Diyet ve RAS Blokajı Kronik böbrek hastalığı ve >3 g/gün proteinürisi olan 14 hasta Gansevoort et al: al: Nephrol Dial Transplant 10: 497497-504, 1995 Düşük Proteinli Diyet ve RAS Blokajı Grup A Grup B NPD LPD LPD+ACEĐ LPD NPD NPD+ACEĐ LPD+ACEĐ NPD+ACEĐ 2 AY 2 AY 2 AY 2 AY NPD: 1.5 g/kg protein (kreatinin klirensi >70 ml/dak ise) 1.0 g/kg protein (kreatinin klirensi <70 ml/dak ise) LPD: Protein alımında bazale göre %50 azalma ACEĐ: Enalapril (10 mg/gün) Gansevoort et al: al: Nephrol Dial Transplant 10: 497497-504, 1995 Düşük Proteinli Diyet ve RAS Blokajı Grup A *P<0.05 (bazale göre); **P<0.05 (daha önceki tedavi dönemine göre) Gansevoort et al: al: Nephrol Dial Transplant 10: 497497-504, 1995 Düşük Proteinli Diyet ve RAS Blokajı Grup B *P<0.05 (bazale göre); **P<0.05 (daha önceki tedavi dönemine göre) Gansevoort et al: al: Nephrol Dial Transplant 10: 497497-504, 1995 Ketoasitlerle Desteklenmiş Çok Düşük Proteinli Diyetin Kan Basıncına Etkisi Evre 44-5 Kronik Böbrek Yetersizliği olan 110 Hasta VLPD (n=30): 0.35 g/kg protein + KA (1 tab/5 kg) LPD (n=57): 0.60 g/kg protein FD (n=23): Serbest diyet Tüm hastalarda Takip süresi: 6 ay Bellizzi et al al:: Kidney Int 71: 245 245--251, 2007 >30 kcal/kg/gün kcal/kg/gün enerji ve <100 mmol/gün mmol/gün sodyum Ketoasitlerle Desteklenmiş Çok Düşük Proteinli Diyetin Kan Basıncına Etkisi VLPD LPD FD 30 57 23 58.0 + 16.1 56.3 + 15.7 56.3 + 15.6 18 / 12 29 / 28 14 / 9 Beden Kitle İndeksi (kg/m2) 23.9 + 2.5 25.5 + 4.3 24.2 + 2.4 Kr. klirensi (ml/dak/1.73 m2) 58.0 + 16.1 58.0 + 16.1 58.0 + 16.1 Böbrek Hastalığı (%) Glomerülonefrit Hipertansif nefropati Diyabetik nefropati Polikistik böbrek hastalığı Diğer veya bilinmeyen 33.3 16.7 3.3 23.3 23.3 33.3 14.0 10.5 19.3 22.8 21.7 17.4 21.7 8.7 30.4 N Yaş Cins (E / K) Bellizzi et al al:: Kidney Int 71: 245 245--251, 2007 Ketoasitlerle Desteklenmiş Çok Düşük Proteinli Diyetin Kan Basıncına Etkisi Bellizzi et al al:: Kidney Int 71: 245 245--251, 2007 Ketoasitlerle Desteklenmiş Çok Düşük Proteinli Diyetin Kan Basıncına Etkisi Bellizzi et al al:: Kidney Int 71: 245 245--251, 2007 DODE Çalışması (Diet Or Dialysis in the Eldery ldery)) Prospektif, Prospektif, çok merkezli, randomize kontrollü çalışma Diyabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 112 hasta Yaş: >70 GFR: 55-7 ml/ ml/dak dak Randomizasyon Randomizasyon:: Diyaliz Diyet: 35 kcal kcal/kg, /kg, 0.3 g/kg bitkisel kaynaklı protein + EAA ve ketoanalogları + vitaminler Primer Sonlanım Noktası: Mortalite Takip Süresi: 48 ay Brunori et al al:: Am J Kidnet Dis 49: 49: 569 569--580 580,, 2007 DODE Çalışması (Diet Or Dialysis in the Eldery ldery)) 1 yıllık sağkalım sağkalım:: %87.3 1 yıllık sağkalım: sağkalım: %83.7 Brunori et al al:: Am J Kidnet Dis 49: 49: 569 569--580 580,, 2007 DODE Çalışması (Diet Or Dialysis in the Eldery ldery)) Brunori et al al:: Am J Kidnet Dis 49: 49: 569 569--580 580,, 2007 21180 ∈/hasta 6500 ∈/hasta Scalone et al al:: Nephrol Dial Transplant 25: 25: 907 907--913 913,, 2010 682 ∈/hasta Periton Diyalizi Tedavisi Gören Hastalarda Keto Asitlerle Desteklenmiş Düşük Proteinli Diyet Jiang et al al:: Nephrol Dial Transplant 24: 24: 2551 2551--2558 2558,, 2009 Periton Diyalizi Tedavisi Gören Hastalarda Keto Asitlerle Desteklenmiş Düşük Proteinli Diyet Diyetle Protein Alımı Toplam Enerji Alımı Jiang et al al:: Nephrol Dial Transplant 24: 24: 2551 2551--2558 2558,, 2009 eGFR İdrar Hacmi 1. Protein kısıtlamasına yeterli adaptasyonun gerçekleşebilmesi 2. Geriye kalan nefronlarda yükün azalması 3. İnsülin direncinde azalma 4. Oksidatif streste azalma 5. Proteinüride azalma 6. Serum parathormon düzeylerinde azalma 7. Lipid profilinde düzelme 8. ACE inhibitörü tedavisine aditif etki 9. Ölüm riskinde azalma veya diyalize başlanmasını geciktirme 10. Tedavi ile yüksek fayda şansı (düşük proteinli diyet alan her 18 hastadan birinde her yıl ölüm veya diyalize başlama ihtiyacının ortadan kalkması) 11. Düşük proteinli diyet önermemek için ciddi objektif bir neden olmaması 12. Ekonomik olması 13. Rezidüel renal fonksiyonu koruması ? Nature Clinical Practice 3: 383383-392, 2007 Obezitenin Renal Etkileri Saxena,, Chopra: Saxena Chopra: Dial Transplant 33: 33: 1111-20, 20, 2004 Ünilateral Nefrektomi Yapılan Hastalarda Obezitenin Etkisi Ünilateral nefrektomi yapılan 73 hasta Nefrektomi nedenleri: Nefrolitiyazis (29 hasta) Böbrekte kitle (14 hasta) Piyelonefrite bağlı atrofi (14 hasta) Ünilateral hidronefroz (11 hasta) Renal tüberküloz (5 hasta) Ortalama takip süresi: 13.6 + 8.6 yıl Praga et al: Kidney Int 58: 2111-2118, 2000 Ünilateral Nefrektomi Yapılan Hastalarda Obezitenin Etkisi Böbrek fonksiyonu normal olan hastalar (n=53) Proteinüri/böbrek yetersizliği olan hastalar (n=20) P değeri Ortalama arter basıncı (mm Hg) 95 + 11 102 + 9 <0.05 Serum kreatinin düzeyi (mg/dl) 0.9 + 0.1 3.9 + 3.2 <0.001 0 3.4 + 3.1 <0.001 66 + 9.1 84.4 + 14.2 <0.001 25.1 + 3.5 33.3 + 6.6 <0.001 Proteinüri (g/gün) Ağırlık (kg) Beden kitle indeksi (kg/m2) Praga et al: Kidney Int 58: 2111-2118, 2000 Ünilateral Nefrektomi Yapılan Hastalarda Obezitenin Etkisi Proteinürisi Olmayan Hastalar (%) Böbrek Fonksiyonu Normal Olan Hastalar (%) BKİ <30 kg/m2 BKİ <30 kg/m2 P < 0.001 P < 0.001 BKİ >30 kg/m2 Nefrektomi Sonrası Geçen Süre (yıl) Praga et al: Kidney Int 58: 2111-2118, 2000 BKİ >30 kg/m2 Nefrektomi Sonrası Geçen Süre (yıl) Kronik Böbrek Hastalarında Kilo Kaybının Etkileri Kronik Böbrek Hastalarında Kilo Kaybının Etkileri Navaneethan et al: Clin J Am Soc Nephrol 4: 1565-1574, 2009 K/DOQI Kılavuzu Diyaliz tedavisi görmeyen ve GFR’si <25 ml/ ml/dak dak/1.73 /1.73 m2 olan kronik böbrek hastalarında 0.6 g/kg/gün düzeyinde düşük proteinli diyet önerilmelidir. Bu diyeti kabul etmeyen veya bu diyetle yeterli enerji alımı mümkün olamayacak hastalarda 0.75 g/kg/gün düzeyinde proteinli diyet önerilebilir. Düşük proteinli ve yüksek enerjili diyetler azotlu toksik maddelerin birikimini, üremik semptomları ve diğer metabolik komplikasyonları azaltır. Diyetle alınan proteinin en azından %50’si yüksek biyolojik değerlikli olmalıdır. American Journal of Kidney Diseases 35, Suppl 1, 2000 K/DOQI Kılavuzu Diyaliz tedavisi görmeyen ve GFR’si <25 ml/ ml/dak dak/1.73 /1.73 m2 olan kronik böbrek hastalarında, 35 kcal kcal/kg/gün /kg/gün (60 yaşından yaşlı ise 3030-35 kcal/kg/gün) kcal/kg/gün) düzeyinde enerji alımı önerilmelidir. Diyetle 35 kcal/kg/gün kcal/kg/gün düzeyinde enerji alan hastalarda nötral azot dengesi sağlanır, serum albumin düzeyleri ve antropometrik ölçümler korunur. American Journal of Kidney Diseases 35, Suppl 1, 2000 “Expert Working Group”un Raporu Protein dışı enerji (kcal kcal/kg/gün) /kg/gün) Protein (g/kg/gün) GFR > 70 ml/dak ml/dak >35 0.80.8-1.0 GFR 2525-70 ml //dak dak >35 0.550.55-0.6 (2/3’ü yüksek biyolojik değerlikli) GFR <25 ml/ ml/dak dak >35 0.55--0.6 (2/3’ü yüksek 0.55 biyolojik değerlikli) veya 0.28 + EAA veya KA desteği (uyumlu hastalarda ve sıkı takip altında) Toigo et al: Clinical Nutrition 19: 197-207, 2000 Journal of Renal Nutrition 19 (5 Suppl): S33-S35, 2009
