Dr. Dilara KARAHAN - İstanbul Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik Şefi: Uzm. Dr. Mecit Çalışkan ERKEN DİSFONKSİYONEL ŞEMALARIN OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUĞU OLAN HASTALAR VE SAĞLIKLI KİŞİLERDEKİ AKTİVASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Dilara KARAHAN (Uzmanlık Tezi) İstanbul 2006 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’ a , Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine, Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, şükran duyduğum tez danışmanım Uzm. Dr. Figen ATALAY’ a , Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Uzm. Dr. Hakan ATALAY’ a , Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK’a, Doç. Dr Mustafa BİLİCİ’ ye ve bütün klinik uzmanlarına, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan, psikolog, hemşire ve personel arkadaşlarıma, Bana vakit ayırarak çalışmama katılan bütün hastalarıma, Beni her zaman destekleyip yanımda olan, sevgili eşim Ali’ye ve oğlum Barış’a TEŞEKKÜR EDİYORUM İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………. 1 GENEL BİLGİLER………………………………………………………….. 3 Obsesif Kompulsif Bozukluk………………………………………. 3 Etyoloji…………………………………………………………………. 12 Şema Nedir?.................................................................................. 21 Şema Kökenleri……………………………………………………….. 22 YÖNTEM ve METODLAR………………………………………………….. 28 ARAŞTIRMADA KULLANILAN GEREÇLER……………………………. 30 BULGULAR………………………………………………………………….. 33 TARTIŞMA……………………………………………………………………. 47 SONUÇ ve ÖNERİLER…………………………………………………….... 53 ÖZET…………………………………………………………………………… 54 KAYNAKLAR………………………………………………………………….. 56 EKLER GİRİŞ VE AMAÇ Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), yaklaşık üç yüzyıldır bilinen bir hastalıktır. Tıp literatüründe ilk kez 19. yüzyıl başlarında tanımlanmış, ancak 20. yüzyıl başlarında ayrı bir klinik sendrom olarak ele alınmıştır (Steketee GS, 1993). Obsesif kompulsif bozuklukta iki temel belirti kümesi bulunmaktadır: Obsesyonlar ve kompulsiyonlar. Günümüzde obsesyon, istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan, belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler olarak tanımlanmaktadır. Kompulsiyonlar ise kişinin obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir. Bu belirtilerin görevinin, obsesyonların yarattığı anksiyeteyi azaltmak ya da nötrleştirmek olduğu düşünülür. Obsesyonlar genellikle bir tehdit, kompulsiyonlar ise bu tehdide karşı bir tedbir niteliğindedir (Sayılgan MA, 1998). Sıklıkla OKB’nin süreğen bir gidiş göstermesi, işlevselliği önemli ölçüde etkileyerek yaşam kalitesinde bozulmaya neden olması ve de düşük olmayan bir oranda ilaç tedavisine yanıtsız kalabilmesi, OKB’ de özellikle son yıllarda yeni tedavi arayışlarını ve tedavi ilkeleri oluşturma yönündeki yoğun çabaları gündeme getirmiştir (Tükel R, Demet M.M 2004). 1960 ve 1970’li yıllarda OKB’ nin davranışçı ve kognitif kuramları ortaya atılmış, bu teorilerden yola çıkılarak yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Günümüzde OKB’ nin tedavisinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar yaygın olarak kullanılmaktadır (Türkçapar M.H , 2003). Bilişsel terapi yaklaşımına göre kişinin duygulanımı ve davranışları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliştirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren bilişsel şemalar tarafından belirlenir. Şemalar, bilişsel psikolojinin anahtar kavramıdır (Beck A.T , Emery G, 1985). 1 1990‘lı yıllarda ise Young tarafından erken dönem uyum bozucu şemalar (erken disfonksiyonel şemalar) kuramı geliştirilmiştir. Her bir psikopatolojinin bir ya da daha fazla erken disfonksiyonel şemayla desteklendiği teorisi ileri sürülmüştür (Young J.E, 1990,1994). Bu teoriye göre şemalar, bebeklikten başlayarak gelişen, çevremizde olup biteni yorumlayarak, uyum sağlamak, yaşamın gereklerini yerine getirmek için kullandığımız bilişsel yapılardır. Birbirleri ile ilişkili iki faktörün etkisi altındadır; kalıtım ve yaşanan çevre. Kişiliğin oluşmasına öncülük ederler. Kendini sürdürücü özellikleri nedeniyle değişmeye büyük direnç gösterirler. Temel ihtiyaçlar (tanınma, desteklenme, sevilme, vb) karşılanmazsa şemalar aktive olarak patolojik hale gelirler. Aktive olan şemalar için de erken dönem uyum bozucu (disfonksiyonel) şemalar terimi kullanılır. Litaretürde, anksiyete bozukluğu olan erişkin hastaların da bazı erken disfonksiyonel şemalarının, sağlıklı kişilerden daha kuvvetli bir şekilde aktif olduğu gösterilmiştir (Delattre V. ve ark, 2004). Yeni gelişmeler, hastaların değerlendirilme ve tedavilerinde şemaların önemini ortaya çıkarmıştır. Bu çalışmadaki amacımız, anksiyete bozukluklarından olan obsesif kompulsif bozukluk tanısı alan hastaların erken disfonksiyonel şema aktivasyonlarını ve çocukluk çağının temel gereksinimlerini temin eden anne-baba tutumlarını, sağlıklı kontroller ile karşılaştırmaktır. 2 GENEL BİLGİLER OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) yineleyici obsesyonlar ve/veya kompulsiyonların görüldüğü, genellikle süreğen ve kimi zaman da epizodik gidiş gösteren, kişinin günlük işlevlerini etkileyen bir hastalıktır. Obsesyon sözcüğü Latince kuşatma anlamına “obsideratum” / “obsidere” sözcüğünden gelmektedir ve kişinin isteği dışında ısrarlı ve zorlayıcı bir şekilde aklına gelen, kişi tarafından saçma ve mantık dışı olarak görülen, anksiyete ortaya çıkartıcı, yineleyici özellikteki düşünce, dürtü ya da imgeler olarak tanımlanmıştır. Kişi, obsesyonlarını kendi zihninin bir ürünü olarak görür; bunların dışarıdan zihnine sokulmuş olduğunu düşünmez. Kompulsiyonlar ise; kişinin obsesyonlarına yanıt olarak ya da belirli kurallara göre gerçekleştirmek zorunda olduğunu hissettiği, yineleyici törensel davranışlar veya zihinsel eylemlerdir. Anksiyeteyi azaltmayı, bazı korkulan olayları ve durumları engellemeyi amaçlayan bu törensel eylemler, kişi tarafından aşırı ya da mantıksız olarak algılanmaktadır. Obsesif kompulsif belirtiler, geleneksel olarak egodistonik olarak görülmekte olup zarardan kaçınma, riski azaltma, içgörü, direnme ve doyumun yokluğu ile birliktedir. Klasik tanıma aykırı olarak, OKB’ li hastaların bir bölümünün obsesyonlarını saçma olarak görmedikleri, obsesyonlara karşı gösterilen dirençte de değişiklik olabildiği gözlenmiştir. Bu durumlarda içgörünün az olduğu OKB’den söz edilmektedir (Tükel R, 2000 ). TARİHÇE Kutsal kitaplarda M.Ö. 11. yüzyılın ikinci yarısında, İsrail kralı olan Saul’ u sık sık şeytandan gelen zararlı düşüncelerin yakaladığı, damadının da arp çalarak 3 zararlı düşüncelerinden kurtardığı yazılmıştır. Shakespeare, Lady Machbet kimliğinde el yıkama kompulsiyonlarının özgün örneğini vermiştir (Akgün N., 1989). Ortaçağda, birçok psikiyatrik hastalık için olduğu gibi, OKB de büyü ve din kavramlarıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Zamanla dinsel görüşler yerini tıbbi açıklamalara bırakmıştır. Obsesyon ve kompulsiyonlar ilk kez 1838’de Esquirol tarafından melankolinin bir belirtisi olarak tanımlanmıştır. Obsesyon terimini ilk olarak 1860’da Morel kullanmıştır (Aslan H , Ünal M 1995). OKB, Esquirol’ ün ilk olguyu tanımlaması ve Morel’ in ilk “Obsesyon” terimini kullanmasının ardından şimdiye kadar, tanımının sık değiştiği bir bozukluk olmuştur (Jakes I, 1996). 20. yüzyılın başlarında Pierre Janet fobileri, obsesyonları ve kompulsiyonları bir başlık altında toplayarak psikasteni adını vermiş ve bunun irade zayıflaması sonucu çıktığını ileri sürmüştür. Obsesif kompulsif nevroz için aşağıdaki ölçütleri getirmiştir: 1. Belli bir şey düşünmeye, hissetmeye ya da yapmaya yönelik öznel bir zorlanmışlık duygusunun varlığı, 2. Obsesyon içeriğinin saçma ya da mantık dışı benliğe yabancı olarak algılanması, 3. Obsesyona direncin eşlik etmesi (Solyom L ve ark. ,1985). Freud, fobilerdeki ruhsal kökenin, obsesif kompulsif bozukluktaki ruhsal kökenden ve psikodinamik etkenlerden farklı olduğunu göstererek, fobik nevroz ve obsesif kompulsif nevrozu ayrı bozukluklar olarak nitelemiştir (Öztürk O, 1994). SINIFLANDIRMA Günümüzde OKB olarak isimlendirilen tablo, DSM-III-R (APA 1987) ve DSMIV’ te (APA 1994) “Anksiyete Bozuklukları” arasında, ICD-10’da (WHO 1990) ise 4 “Nevrotik, Strese Bağlı ve Somatoform Bozukluklar” grubu içinde anksiyete bozukluklarından bağımsız bir tanı olarak yer almaktadır. DSM-IV’ de OKB için tanı ölçütleri şunlardır: A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır: Obsesyonlar aşağıdakiler (1), (2), (3) ve (4) ile tanımlanır: (1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istemeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler. (2) Düşünceler, dürtüler veya düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. (3) Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce veya eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. (4) Kişi, bu obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini veya düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir). Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır: (1) Kişinin, obsesyona bir tepki olarak veya katı bir biçimde uygulaması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma). (2) Davranışlar ve zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ve durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak bu davranışlar veya zihinsel eylemler, etkisizleştirmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir, açıkça çok aşırı bir düzeydedir. 5 B. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi Obsesyon ya da kompulsiyonların aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: bu çocuklar için geçerli değildir. C. Obsesyon ve kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki ( ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir Eksen 1 bozukluğu varsa, obsesyon ve kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir ( Ör: Yeme bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma, Vücut Dismorfik Bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme ya da Major Depresif Bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme). E. Bu bozukluk bir maddenin ( örn. kötüye kullanabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) veya genel bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Varsa belirtiniz: İçgörüsü az olan: O sıradaki epizotta çoğu zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı veya anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa. ICD-10’da ise OKB tanı ölçütleri aşağıdaki gibidir: Kesin tanı koyabilmek için, obsesyonel belirtiler ya da kompulsif hareketler, en az iki hafta (üst üste iki hafta) süre ile çoğu günler bulunmalı, sıkıntı verici ve gündelik etkinlikleri önleyici nitelikte olmalıdır. Obsesyonel belirtiler aşağıda belirtilen niteliklere sahip olmalıdır. A. Bunlar kişinin kendi düşünceleri ya da dürtüleri olarak algılanırlar. B. Bu düşünceler veya hareketlerden en az birine karşı kişi direnç gösteriyor olmalıdır. Hastanın artık karşı koyamadığı başka düşünceler ve hareketler bulunabilir. 6 C. Bu hareketi yerine getirme düşüncesi haz verici olmamalıdır (yalnızca gerginlik ya da bunaltının giderilmesi söz konusudur). D. Düşünceler, imgeler ve dürtüler rahatsızlık verici biçimde yineleyici olmalıdır. OKB tanı ölçütleri açısından Dünya Sağlık Örgütü (ICD-10) ve Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM-IV) tanı ve sınıflandırma sistemleri arasında, genelde bir uyumluluk olmasına karşın, bazı farklılıklar da bulunmaktadır (Özdemir ÖY, 2000). • ICD-10, belirtilerin en azından iki hafta boyunca sürmesini gerekli görürken, DSM-IV’ de süre için bir gereklilik yoktur. • DSM-IV, o an içinde bulunulan tablo için içgörünün olmasını gerekli bulmazken, öyküde belli bir düzeyde içgörünün bulunmasını gerekli görmektedir. ICD-10 ise “en azından bir obsesyon ya da kompulsiyonun içinde bulunulan anda aşırı ya da mantıksız olduğunun farkında olunmasını” gerekli görmektedir. • ICD-10 ’da “en azından bir obsesyon ya da kompulsiyona başarılı bir biçimde direnç gösterilmemesi” şartını ararken, DSM-IV’ de bu tür bir gereklilik tanımlanmamıştır. • ICD-10’da haz veren deneyimlerin obsesyon ya da kompulsiyon olarak tanımlanamayacağını belirten bir ölçüt bulunmaktadır. DSM-IV ise, haz veren etkinlikler için genel bir dışlama ölçütü getirmemektedir. • ICD-10 sistemi içinde, zihinsel kompulsiyonlar için ayrı bir yer bulunmamaktadır. • ICD-10’da, DSM-IV’ deki içgörüsü zayıf olan tip biçiminde bir ayrım yoktur ve beş alt tip tanımlanmıştır. Diğer OKB’ ler, başka türlü adlandırılamayan OKB, obsesyonel düşünceler ve ruminasyonların ön planda olduğu tip, kompulsif eylemlerin baskın olduğu tip, obsesyonel düşünce ve kompulsiyonların karışık olduğu tip. 7 EPİDEMİYOLOJİ Psikiyatrik literatürde 15. yüzyıldan beri obsesyonlar ve kompulsiyonları olan hastalar tanımlanmaktadır.1950 ve 1960’larda yapılan birçok araştırmada, OKB’nin nadiren görüldüğüne dair bulgular elde edilmiştir (Kringlin E, 1965). 1980’lerin ortalarına kadar OKB nadir görülen bir hastalık olarak tanımlanmıştır (Price LH ve ark, 1999). Bazı araştırmacılar bu sonuçlarının gerçek değerlerin altında olduğuna inanmaktadır. Bu hastaların çoğu, sıklıkla korkmakta ve utanmakta olduklarından tedavi için başvurmamakta ve tedaviyi almayı reddetmektedir. Yakın bir zamanda yapılmış bir çalışmada, ayaktan tedavi edilen 4364 hastada, OKB tanısının %9.2 oranında olduğu ve % 17’de de obsesif kompulsif semptomların bulunduğu ortaya konmuştur (Hantouche ve ark., 1995). Bu sonuçlar, hem klinisyenlerin doğru tanı koyması, hem de tedavi için başvuran hasta sayısındaki artıştan kaynaklanmaktadır. OKB yaşam boyu görülme sıklığının %2-3 arasında olduğu değişik araştırmalarda ortaya konmuştur. ( Kamo M. ve ark.1988, Weisman MM. ve ark 1994) ABD’de 1984 yılında yapılan ulusal epidemiyolojik alan çalışmasında OKB; fobiler, madde kullanım bozukluğu ve majör depresyonu takiben dördüncü en yaygın psikiyatrik bozukluk olarak bulunmuştur. OKB için 6 aylık görülme sıklığının %1.6 ve yaşam boyu görülme sıklığının %2.5 olduğu ortaya konulmuştur (Myers J.K ve ark. 1984, Robins L.H ve ark. 1984). Bu araştırmadaki gereçler kullanılarak Portoriko, Kanada, Almanya, Tayvan, Yeni Zelanda, Kore gibi farklı kültürlerde yapılan çalışmalarda; OKB için yaşam boyu görülme sıklığının % 1.9 ila % 2.5, yıllık görülme sıklığının %1.1 ile % 1.8 olarak, tüm bölgelerde tutarlı biçimde yüksek olduğu ortaya konmuştur. Bir çalışmada, 425 Japon öğrencisi Maudsley Obsesyon Kompulsiyon Envanteri değerlendirilmiş ve DSM-III-R ölçütlerine göre öğrencilerin % 1.7’sinde OKB bulunduğu ortaya konmuştur (Tadai T ve ark., 1995). Amerikan ulusal epidemiyolojik alan (ECA) çalışmasında OKB görülme sıklığının fazla tahmin edildiği şeklinde eleştiriler olsa da, ergen nüfusta yapılan bazı 8 çalışmalar ECA bulgularını desteklemektedir. Flament MF. ve ark. (1988) , 5000 lise öğrencisini Leyton Obsesyon Envanteri ile araştırmışlar, çocukluk çağı OKB’ si hakkında uzman olan psikiyatristlerin değerlendirmesi sonucunda 5000 öğrencinin on beşine DSM-III-R ölçütlerine göre OKB tanısı koymuşlardır. Örneklem grubunun ortalama yaşı 15.4 ve hastalığın başlama yaşı ise 20 yaş civarındadır. Yaş düzeltilmesi uygulandığında hastalığın görülme sıklığı genel popülasyon için %1 gibi görünmektedir. Benzer iki aşamalı çalışmada, Valeni-Basile L.A ve ark. (1994) , 3283 ergeni değerlendirmişler ve bir yıllık OKB ve obsesif kompulsif semptomların görülme sıklığını sırasıyla %0.7 ve % 8.4 olarak bildirilmişlerdir. Douglass H.M ve ark. (1995), 18 yaşındaki 930 kişiden oluşan örneklem grubunda bir yıllık OKB görülme sıklığını araştırmışlar ve sonucu % 4 olarak bulmuşlardır. Benzer epidemiyolojik bir çalışmada, 16 yaşındaki 861 tane İsrail’ li gencin %8 ‘de OKB tanısı konmuştur. (Apter A. ve ark. 1996) Bazı çalışmalar ECA çalışmasının bulgularını desteklememiştir. OKB’ nin uzunlamasına gidişinin 11 yıl süreyle izlendiği bir çalışmada, OKB’nin yaşam boyu görülme sıklığının %1’den az olduğu ortaya konmuştur. Bu çalışmada, OKB tanısı almasa bile yeti yitimine neden olan obsesif kompulsif semptomlarda yaşam boyu görülme sıklığı %5.5 bulunmuştur. (Degonda M. ve ark. 1993) Rachman S. ve ark. (1978), OKB’ si olmayan kişilerin büyük bir yüzdesinde bazı obsesyonların ve kompulsiyonların bulunduğunu ve bu grup ile OKB’ si olan grup arasındaki ayırımın dikkatle yapılmasının klinik ve epidemiyolojik çalışmalar için önemli olduğunu bildirmişlerdir. DEMOGRAFİK YAPI Cinsiyet Dağılımı Geniş bir örneklem grubunu içeren ECA ve CNCG (Cross-National OCD Collaborative Group Study ) çalışmalarında OKB’ nin yaşam boyu görülme sıklığı, kadınlarda erkeklerden hafifçe yüksek saptanmıştır (Kamo M. ve 1988, Weisman M.M ve ark .1994). 9 DSM-IV tanı ölçütlerinin kullanıldığı bir araştırmada, OKB tanısı konan 431 hastanın %51’nin kadın olduğu bildirilmiştir. ( Foa E.B ve ark. 1995) DSM-III-R tanı ölçütlerine göre OKB tanısı konan 830 hastanın % 55 ‘nin kadın olduğu belirtilmiştir. ( Rasmussen S.A ve ark., 1993) Eisen ve Rasmussen (1993), OKB’ si olan 475 kişilik bir grupta psikotik (şizofreni, sanrısal bozukluk) veya psikoz benzeri hastalıkların (şizotipal kişilik bozukluğu) eş tanısını araştıran bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada erkek hasta oranı, psikoz olmaksızın OKB grubunda %44, psikotik bozukluk eşlik eden OKB grubunda ise %85 bulunmuştur. Bu bulgularla eş tanılı durumların cinsiyet dağılımını etkileyebileceği sonucuna varılmıştır. Lensi P. ve ark. (1996 ), cinsiyet farklılığının OKB üzerine etkilerini incelemişler ve erkek hastalarda, OKB başlangıç yaşının daha erken, bekar olma oranının daha yüksek, cinsel içerikli obsesyonların, simetri ve düzen obsesyonlarının daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir. Ergenlik ve çocukluk çağındaki OKB’ li kişilerde erkek hasta oranının baskın olduğu görülmüştür. Ulusal Ruh Sağlığı Ensititüsü’nün yapmış olduğu bir çalışmada OKB’ si olan 6-18 yaşları arasında 70 kişi incelenmiş ve bunların 47’sinin (%67) erkek olduğu görülmüştür. Bu bulgu erkeklerde kadınlardan daha genç yaşlarda OKB geliştiği gerçeğini göstermiştir. (Leonard H.L. ve ark. ,1989) Medeni Durum OKB tanısı konmuş olan 250 kişi medeni durumları yönünden incelendiğinde % 43’ nün evlenmediği, % 52’sinin evli olduğu ve % 5’inin de boşanmış olduğu görülmüştür. (Rasmussen S.A ve ark. 1991) OKB ve major depresyon hastalarının medeni durumunun karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki grup arasında belirgin farklılık bulunmamıştır ( Coryell W. ve ark. 1981). 10 Bir çok takip çalışmasında medeni durum, hastalık gidişinin belirleyicisi olarak bulunmamış olsa da, son dönemde yapılmış ileri dönük bir çalışmada 107 OKB hastası incelenmiş, evlenmiş olmanın kısmi iyileşme (remisyon) olasılığını belirgin bir şekilde artırdığı bildirilmiştir (Steketee G.S ve ark. 1999). Başlangıç Yaşı Rasmussen ve Eisen (1998), OKB tanısı konmuş olan 250 kişilik örneklem grubunda OKB başlangıç yaşını araştırdıklarında, OKB başlangıç yaşı ortalamasını tüm grupta 20.9, erkek hastalarda 19.5, kadın hastalarda 22.0 bulmuşlardır. Sonuç olarak, bu çalışmada erkek hastalarda OKB başlangıç yaşı ortalaması kadın hastalara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde erken bulunmuştur. Hastaların büyük kısmında, OKB gelişmeden önce iş gücü kaybına neden olmayan obsesif kompulsif semptomların var olduğunu belirtmişlerdir. OKB genellikle geç ergenlik döneminde başlasa da ergenlik öncesi başlama da nadir değildir . Pauls ve ark. (1995), OKB ‘si olan 100 hastanın 82’de hastalığın 18 yaşından önce başlamış olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada hastalık başlangıç yaşı 18’den küçük olan OKB ’li kişilerin akrabaları arasında OKB ve obsesif kompulsif semptom bulunma oranı, 18 yaşından sonra OKB gelişen kişilerin akrabalarından iki kat daha yüksek bulunmuştur. Diğer benzer bir çalışmada, OKB başlangıç yaşı 14’den küçük olan hastaların akrabalarında OKB sıklığının, OKB başlangıç yaşı 14’den büyük olan hastaların akrabalarından yüksek bulunduğunu ortaya konmuştur. Bu çalışmalar, OKB başlangıç yaşının ailesel geçiş açısından önemli olduğunu düşündürmektedir (Pauls D.L ve ark. 1995, Bellodi L. ve ark. 1992 , Nestadt G. Ve ark. 2000). 11 ETYOLOJİ Simdiye kadar OKB’ nin oluş mekanizması üzerine farklı yönlerden bakan kuramlar ve genetik çalışmalar ileri sürülmüştür. Genetik Moleküler biyolojideki son gelişmeler sonucunda, bu bozukluğun patogenezi ile ilgili olarak yapılan genetik çalışmalar mevcuttur. 1.İkiz Çalışmaları Yapılan bir çalışmada , ikizlerden birinin tedavi için başvurduğu 30 çift ikizi ( 15 tek yumurta ve 15 çift yumurta ) incelemişlerdir. OKB tanısı alan tek yumurta ve çift yumurta ikizlerinde eş hastalanma (konkordans) sırasıyla % 33 ve % 7 oranında saptanmıştır. Bununla birlikte eğer obsesif komplusif semptom varlığı analize katılırsa, çift yumurta ikizlerinde %47’sinde görülen eş hastalanma oranının tek yumurta ikizlerinde %87 ‘ye çıktığı görülmekteydi. Bu bulgu OKB’ de genetik geçişin önemli olabileceğini göstermektedir (Köroğlu E, 1996). 2.Aile Çalışmaları Birçok aile çalışmasında OKB bulgularının, hastaların biyolojik akrabalarında tesadüfen olabileceğinden çok üzerinde bir sıklıkta görüldüğü saptanmış. Bu bulgunun da OKB’ nin ailesel özellik taşıdığının kanıtı olabileceği ileri sürülmüştür. OKB’ si olan kişilerin birinci derece akrabalarında OKB oranı yüksek olsa da, çoğu akrabanın etkilenmemiş olması, ailesel özelliğin OKB olgularının tümü için geçerli olmadığını düşündürmektedir (Rasmussen S.A ve Tusuang M.T ve ark. 1986). Genetik faktörlerin daha çok erken başlangıçlı OKB’ de önemli rol oynadığı öne sürülmüştür (Bellodi L. ve ark. 1992 , Pauls D.L ve ark. 1995). Pauls D.L ve ark. (1995), obsesif kompulsif özellik görülme oranını, OKB’ lilerin akrabalarında %18.2, kontrollerde ise %3.9 bulmuşlardır. 12 Lenane MC. ve ark. (1990), ağır OKB’ si olan 46 çocuk ve ergenin birinci dereceden 145 akrabası ile görüşmüşlerdir. Hastalar ve akrabalar ile yapılandırılmış tanısal görüşmeler gerçekleştirilmiştir. Hastaların babalarının %25 ‘de, annelerinin %9’ da OKB bulunduğu görülmüştür. Bu oranlara ek olarak ebeveynlerinin %13’de, obsesif kompulsif semptomlar saptanmıştır. Aile üyelerinde duygudurum bozukluğu oranı da genel popülasyona oranla yüksek çıkmıştır. Ailesel geçiş oranlarının düşük olduğu istisnai bir çalışmada, 32 erişkin OKB hastası ve 33 normal kontrolün birinci derece akrabalarıyla doğrudan görüşme yapılmıştır. OKB riski, OKB hastalarının birinci derece akrabalarında %2.6 iken, kontrollerin akrabalarında %2.4 bulunmuştur. Obsesif kompulsif semptomların görülme oranı ise OKB olanların akrabalarında %17.5, kontrollerin akrabalarında %12.5 bulunmuştur. OKB gizlenen bir hastalıktır. Hastalar sıklıkla diğer aile üyelerinden durumlarını gizlemek için büyük çaba harcarlar. Diğer yandan hastalar kendilerine doğrudan sorulduğunda bulgularını yadsıma eğilimi gösterirler . Yazarlar bu çalışmada doğrudan görüşme yöntemi kullanması nedeniyle ailesel geçiş riskinin gerçek değerlerinden düşük bulunmuş olabileceğini belirtmektedirler ( Black D.W ve ark. 1992). Biyolojik Kuramlar Önceki yıllarda daha çok psikolojik etyolojiye sahip bir hastalık olarak düşünülen OKB’ nin nörobiyolojisi ile ilgili araştırmalar son yıllarda giderek artmış ve önemli bulgular ortaya konmuştur. Özellikle iki alanda çalışmalar yapılmaktadır: 1. Beyin görüntüleme çalışmaları hastalıkta orbitofrontal-limbik-bazal gangliyon işlev bozukluğu olduğunu desteklemektedir. 2. Nörofarmakolojik çalışmalar hastalığın patofizyolojisinde serotonerjik sistem anormalliklerinin önemli olduğunu düşündürmektedir. OKB’ nin etyolojisinde biyolojik faktörlerin önemli olduğunu düşündüren bulguları şöyle sırayabiliriz : 13 • Kafa travmasından sonra başlayan OKB olguları (Mc Keon ve ark. 1984). • Beyin görüntüleme yöntemleri ile hastalıkta orbitofrontal-limbik-bazal gangliyon disfonksiyonu olduğunun ortaya konması (Saxena ve ark.1998). • Nöropsikolojik testlerin de frontal lob disfonksiyonunu desteklemesi (Behar ve ark. 1984). • Özellikle erken yaşlarda başlayan OKB ’ de ailesel geçişin olması ve OKB ile Tourette bozukluğunun genetik ilişkisinin bulunması. (Pauls ve ark. 1986, Bellodi ve ark 1992). • Bazı Sydenham koresi olgularında OKB’ nin görülmesi (Asbahr ve ark 1998) • Birçok bazal ganglion hastalığıyla (ensafalit, parkinson, hungtington, tourette, idyopatik bazal ganglion kalsifikasyonu gibi) OKB’ nin birlikte görülmesi (Berthier ve ark.1996). • Singulotomi ve stereotaktik cerrahi gibi bazı cerrahi yöntemlerin OKB’ yi düzeltmesi ( Jenike 1998, Baer ve ark 1995). Nörokimyasal Çalışmalar OKB’nin sağaltımında SSRI ve serotonin üzerine etkili olan klopraminin başarılı olması, antiobsesyonel etkinin antidepresan etkiden bağımsız olarak ortaya çıkması ve ilaca yanıtla serotonin metoboliti olan 5-hidroksiindol asetik asitin (5HİAA) beyin omurilik sıvısındaki BOS düzeyleri arasında ilişki bulunması, altta serotonerjik sistem bozukluğunun yattığını düşündürmektedir. Serotonin Serotonin, beyinde noradrenalin ve dopamin gibi oldukça yüksek yoğunlukta bulunan bir nörotransmitterdir. Beyindeki varlığı 1954 ‘te gösterilmiştir. Serotonin, 14 esansiyel bir aminoasit olan triptofandan sentezlenmektedir. Santral sinir sistemindeki serotonerjik nöronların hücre gövdeleri raphe çekirdeğinde yer almaktadır. Orta beyinle ponsun üst bölümü arasındaki bu çekirdeklerden köken alan aksonların önemli bir kısmı başta hipotalamus olmak üzere tüm beyin bölgelerine yayılmaktadır. BOS’da 5-HİAA düzeylerinin artışı, serotonin turnoverinin artışını gösterir. Yani sentezde, geri alımda ya da hücre içi yıkımda artışı yansıtır. OKB’ de 5-HIAA BOS’ da yüksek düzeylerde saptanmıştır (Insel ve ark.1985). Klopramin tedavisiyle BOS 5-HIAA düzeyinin normale döndüğü gösterilmiştir (Thoren ve ark. 1980). Plazma klopramin düzeyi ile obsesif kompulsif semptomların şiddetinin azalması arasında ilişki vardır. Serotonin reseptör agonisti olan metaklorofenil piperazin (mCPP), hastalara verildiğinde OKB belirtilerini artırmaktadır. Bu bulgular da OKB’ li hastalarda m-CPP’ nin etkilediği bazı reseptörlerde duyarlılık artışı olduğunu düşündürür. Klopramin kullanımı sonrası m-CPP verilse bu etki gözlenmez. Çünkü klopramin, serotoninin obsesif semptomlara ilgili reseptörlerini duyarsızlaştırır (Barr ve ark, 1992). Serotonin geri alım inhibitörleri, sinapstaki nörotransmitter düzeyini artırır. Ancak antiobsesyonel etkinin başlaması için belirli bir süreye gereksinim duyulmaktadır. Bu bilgiler ışığında OKB’ deki patolojinin reseptör düzeyinde aşırı duyarlılığın gelişmesiyle ilişkili olduğu ve serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanılmasıyla postsinaptik reseptörlerde duyarsızlaşma ve sayıca azalma olması sonucu düzelme sağlandığını düşündürmektedir. Özetle, OKB’de serotonin rolü çok karmaşıktır ve basitçe serotonin sisteminin hipoaktivitesi ve hiperaktivitesinden söz etmek imkansızdır. Ayrıca serotonerjik disregülasyon, tek başına OKB’ nin nörokimyasını açıklamaya yetmemektedir . Serotonerjik sistemin diğer disfonksiyonel nörotransmitter sistemlerini module etmesi veya kompanse etmesi de olasıdır. Dopamin OKB’ nin beyin görüntüleme çalışmalarında kaudat ve orbitofrontal tutulum görülmüştür. Bu bölgeler hem serotonerjik, hem de dopaminerjik nöronlardan zengindir. Dopamin nöronlarının fazla olduğu beyin bölgelerinden olan bazal 15 ganglionlarda enfeksiyöz, toksik, vasküler hastalıklardan sonra obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çıktığı bildirilmiştir (Laplane ve ark.1989). OKB’ nin Tourette bozukluğu ile ilişkisi ve bozukluktaki temel patolojinin bazal gangliyonların motor bölümleriyle ilgili olması, sağaltımında yüksek güçlü dopamin antagonistlerinin etkili bulunması OKB’ de dopaminin rolünü düşündürmektedir. Ayrıca antidepresanlara yanıt vermeyen OKB’ si olan hastalara dopamin reseptör antogonisti olan ilaçların eklenmesi düzelmeye yol açmaktadır. Antipsikotiklerin bu etkisi, alışılmış dozlarda değil, düşük dozlarda kullanıldığında ortaya çıkmakta, bu nedenle presinaptik reseptörleri bloke etmelerine, yani dopaminerjik aktiviteyi artırmalarına bağlı görünmektedir. Bipolar bozukluklu hastaların, depresif epizotlarda (dopaminerjik hipoaktivitenin olduğu epizot) belirgin obsesif kompulsif semptom göstermelerine karşın, manik epizotlarda (dopaminerjik hiperaktivitenin olduğu epizot) bu semptomların kaybolması gözlemiyle uyumludur (Şahin A.R, 1997). Kindler ve ark. (1993), OKB ve şizofreni ilişkisini irdeleyen bir makale yayınlamışlardır. OKB patofizyolojisinde serotonerjik sistemin yanı sıra dopaminerjik sisteminde rol oynadığı, özellikle dopaminerjik hiperaktivitenin söz konusu olabileceği vurgulanarak, dopaminerjik sistemin rolüne ilişkin preklinik ve klinik kanıtlar şöyle sıralanmıştır: 1) Dopamin iletimini artıran amfetamin, bromokriptin, apomorfin ve L- dopa gibi dopaminerjik ajanların yüksek dozlarda uygulanmasıyla hayvanlarda stereotipi tetiklenir. 2) D2 agonisti sıçanlara uygulandığında, sıçanlarda perseverasyon ortaya çıkmaktadır. İnsanlara uygulandığında OKB belirtilerine benzeyen davranışlar ortaya çıkmaktadır. 3) Bazal ganglion ve ventral tegmental bölgedeki dopamin içeren hücrelerin hasarlandığı hastalıklarda obsesif kompulsif belirtiler sık görülür. Ancak yapılan bütün bu çalışmalara ve bulunan bulgulara rağmen OKB’nin biyolojik temeli halen aydınlatılabilmiş değildir. 16 Psikoanalitik Kuram Freud 1909’da Rat Man’ i yayınladı (Freud S. 1959). Bu obsesyonel nevrozu olan bir olgunun psikanaliziydi. Önceleri obsesyonel düşünceleri açıklamak için cinsel travmalar üzerinde duran Freud, daha sonraları obsesyonları bilinçaltı dürtülere verilen savunmaya yönelik psikolojik yanıtlar olarak teorize etmiştir. Özellikle dikkatini anne-çocuk ilişkisine yöneltmiş, tuvalet eğitimi sırasındaki agresyon ve otonomi üzerinde durmuştur Bu dönemde çocuk yaşamında ilk olarak birbirine karşıt ve dürtüsel yönden yüklü iki yetiyi (tutma ve boşaltma) kullanabilme durumuna gelmiştir. Ancak bu yetiyi başlangıçta kendinin değil de annenin isteklerine ve eğitim biçimine göre kullanmaktadır. Çocuğun bu işlevlerinin aşırı denetlenmesi, cezalandırıcı ve suçlayıcı tutumlar bu dönem sorunlarına yol açar. Çocuk “suçluluk korkusu” ile “öfke ve karşı koyma” isteği arasında , sonraki yaşamında da her eylemin olumlu ve olumsuz yanları arasında bocalar ( iki değerlilik, ambivalans) (Freud S. ,1958 ). OKB’ de asıl sorun birbirine karşıt dürtülerin baskısına karşı denetim sağlama çabasıdır. Kişi sürekli olarak kendi içinden gelen, bir türlü kabul edemediği; sanki büyüsel gücüyle bir etki yapabilecek gibi algılanan düşünce ve eğilimlere karşı savaşmaktadır. Psikoanalitik teori, obsesif kompulsif nevrozları, psişik aygıtın savunma amaçlı ödipal öncesi anal- sadistik evreye gerilemesine bağlar. Kullanılan temel savunma düzenekleri ise bastırma, yalıtma, karşıt tepki kurma ve yapıp bozmadır ( Köroğlu E 1997, Öztürk O. 2001). Davranışçı Kuram Öğrenme ilkelerine dayanan bir kuramdır. OKB ‘ nin oluşumu ve devamında Mowrer (1960) ‘in “İki Aşamalı Öğrenme “ kuramının yeri önemlidir. Bu kurama göre klasik koşullanma yolu ile ile öğrenilen korku, edimsel koşullanma yoluyla ( kaçınma davranışları ile) artarak pekişir ve devamlılık kazanır. Klasik koşullandırma ilkelerine göre, özünde korkutucu olmayan veya anksiyete oluşturmayan bir uyaran (koşullu uyaran ), doğal olarak korkutucu bir uyaranla ( koşulsuz uyaran ) 17 eşleştirildiğinde; koşullu uyaran yansız olma özelliğini kaybederek, rahatsız edici bir uyaran özelliği kazanır. Edimsel koşullandırma ilkesine göre, o davranışın oluşturduğu sonuçlardır. Bir davranış, sonucunda ödül getiriyorsa, tekrarlama olasılığı artar. Bir davranışın kendi oluşturduğu sonuçlara göre değişikliğe uğrama sürecine ise “davranışı pekiştirme” adı verilir. Olumlu pekiştirmede bir davranışı izleyerek alınan olumlu sonuçlar, davranışın sıklığını artırır. Olumsuz pekiştirmede ise, bir davranışı izleyerek ortaya çıkması beklenen olumsuz sonuçların oluşmaması veya oluşmasının engellenmesi, yine aynı davranışın oluşma sıklığını artıracaktır. Çeşitli uyaranlara yönelik kaygı, klasik koşullanma yolu ile gelişir. Kaygı veren uyaranlardan kaçma / kaçınmanın kaygısını azalttığını gören kişi, bu kaçınma davranışları sayesinde ödüllenmiş olur ( edimsel koşullanma) ve böylelikle kaçınma davranışları pekişir. Bu yaklaşım OKB gelişimini açıklayan en önemli modellerden biri olmuştur. 1980 ‘lerde yeni modeller koşullanma teorilerini daha da geliştirmiştir. Bu yeni koşullanma modellerine göre koşullanma olaylar arasındaki ilişkinin öğrenilmesi sonucu gerçekleşir, bu nedenle tek başına uyaran “uyaran eşleşmesi” koşullanma sürecini açıklamakta yetersiz kalır. Hayvanlar ve insanlar kendileri için biyolojik olarak önem taşıyan bir olayın gerçekleşmesini tahmin edebilmelerine, bekleyebilmelerine ve kendilerini hazırlamalarını sağlayabilmelerine yardımcı olacak uyaranlar hakkında bilgi toplarlar. Bu görüşe göre sadece güvenilir ve gereksiz bilgi içermeyen uyaranlar koşullanmış tepki yaratabilirler. Bu nedenle, bir uyaranın korku, anksiyete vb. gibi sorunlara yol açıp açmaması kişinin o uyaranla ilgili sahip olduğu bilgiye ve bu uyaranı nasıl algıladığına bağlı olarak değişir ( Rescorla RA, 1988). Kısaca, davranışçı modele göre, özünde korkutucu olmayan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler ( ör: mikrop kapma, hastalanma gibi ) koşullanma yolu ile bireyde anksiyete duygularla bağlantılanmakta ve rahatsız edici özellikler ( bu düşüncelerden korkma ) kazanmaktadırlar. Bu tür düşüncelerin akla gelmesi artık bireyde anksiyete oluşturmakta ve birey anksiyeteden korunmak için kaçma ve kaçınma davranışları geliştirmektedir. Bu kaçma ve kaçınma davranışları ise anksiyeteyi azaltarak, bir tür pekiştireç gibi rol oynamaktadır. Bundan başka bir dizi tekrarlayıcı ( kompulsif) davranışlar geliştirerek de anksiyetesini azaltmaya çalışmaktadır. Kompulsif davranışlar da anksiyeteyi azalttığı için pekiştireç gibi rol 18 oynayarak, aynı davranışların artmasına yol açmaktadır. Anksiyete ile başa çıkmakta yalnızca kaçma/ kaçınma/ tekrarlama gibi stratejiler kullanıldığından, anksiyete arttıkça (obsesif düşüncenin sıklığı, yoğunluğu ve bu düşünceye inanç) bu stratejiler daha da çok kullanılmakta ve böylelikle kısır döngü içine girilmektedir (Rachman 1976, Rimm D.C 1977, Sungur M.Z 1990). Bilişsel Kuram OKB ‘de bilişsel görüşü ilk ortaya koyan Carr, OKB’ de “gerçek dışı tehdit içeren” değerlendirmeler olduğunu bildirmiştir. Bu kişiler tehdidi en yüksek noktalarda yaşamaktadırlar. Çünkü hem olasıyı , hem de gerçekleşmesi istenmeyen bu olasının gerçekleştiğinde olabilecekleri abartmaktadırlar. Sonuçta bu abartılı değerlendirmeler anksiyeteye ve kötü sonlanacak olayı etkisizleştirme, engelleme çabalarıyla törensel davranışlara yol açmaktadır (Carr A.T 1974). Bu kuram sonralar Beck ve Ellis ile geliştirilmiştir. Bu yaklaşıma göre hastalığın temelinde kişilerin nesnel gerçeğin mantıksız varsayımlar ve düşüncelerle, çarpıtmaları bulunur. Bir diğer deyişle kişinin sorunları deneyimlerden değil bu deneyimlerle ilgili çarpık algılamalardan kaynaklanır. Çarpık anlamalar ve yorumlar otomatik olarak ortaya çıkar, yani kişi olayları bu şekilde algılama ve yorumlama sorununun farkında değildir. Bu yaklaşımın ünlü örneği A-B-C modelidir. Burada A gerçek bir olayı, B bu olayla ilgili çarpık anlamaları ve yorumları, C ise olayın çarpık yorumlamalarından kaynaklanan olumsuz duyguları sembolize eder (Ellis A 1998 , Beck A.T 1989). OKB’ de düşünceler intrusive yani “kontrol edilemeyen, tekrarlayıcı ve rahatsızlık verici” özelliktedir. İntruzyonlarla ilgili çalışmalar, içerik itibariyle obsesyonlara benzer düşüncelerin “normal” (tedavi için herhangi bir başvurusu olmamış) popülasyonun %90’ında görülebildiğini ortaya koymuştur. Bu bulgu, normal populasyonda da zorlayıcı düşüncelerin yaygın olduğunu ve içeriğinin OKB’ dekinin içeriğinden farklı olmadığını ortaya koymuştur. Normal kabul edilen zorlayıcı düşünceler ile obsesif düşünceler arasındaki fark, bu düşüncelere verilen anlam ile ilgilidir. OKB tanısı konan hastalar diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar gibi çeşitli bilişsel hatalar yaparak intrusive düşünceleri katostrofik olarak yanlış yorumlarlar. Düşüncenin içeriği ile ilgili yorum, yalnızca tehdit veya tehlike üzerine 19 odaklandığında ortaya çıkan tablo anksiyetedir. Obsesif tablo ancak düşüncenin oluşturabileceği olası zarardan kişinin kendisini sorumlu tutmasıyla ortaya çıkar. Bu “sorumluluk” bir yandan huzursuzluk ve anksiyete oluştururken, bir yandan da sorumluluğu azaltmaya yönelik “yansızlaştırma” çabalarına yol açar. Böylece istemli olarak başlatılıp devam ettirilen etkinlikler ortaya çıkar ( Salkovskis P.M 1997, Marks I.M ve ark.1997). Sonuç olarak, zorlayıcı düşünceler ancak sorumluluk duygusunu harekete geçiriyorsa OKB tablosu oluşur. Bu bağlamda OKB’ deki en tipik bilişsel hatanın “Sonuç üzerinde etkim varsa, sonuçtan ben sorumluyum” şeklindeki düşünce biçimidir. Artmış sorumluluk daha derinlerdeki ara inançlar ve şemalarla ilgilidir Bilişler (kognisyon), bilinçliliğin akışı içindeki sözel veya görüntüsel olaylardır. Psikopatolojik durumlarda ruhsal sorun yaşayan bireylerde bilgi işleme sisteminin çarpık çalışmasına bağlı olarak sistematik bir şekilde bilişler yanlılaşmıştır ve işlevsel olmayan davranışları ortaya çıkarır. Özellikle anksiyete bozukluğu olan hastalarda dikkatte bir çarpıtmanın söz konusu olduğu saptanmıştır ( Blackburn I.M , 1998). Kognitif kurama göre kognitif yapı üç ana katmandan oluşur. En yüzeyde bireyin gündelik zihinsel akışı içinde yer alan otomatik düşünceler bulunur. Otomatik düşünceler normal durumlarda da ortaya çıkan ama özellikle duygusal bozukluklarda önemli olan özel tip kognisyonlardır. Otomatik düşünceler kişinin kendisi çevresi ve ortamla ilgili ifadeleri ve iç diyologlarıdır. Bu düşünceler genellikle akılcı ve sistematik bir çözümlemeden geçmezler, spontandırlar, refleksiyon veya güdülenmiş düşünce ürünü değillerdir, içerik ve anlamlarına göre belli duygularla birleşiktirler. Sıklıkla fark edilmezler, sadece eşlik eden duygu fark edilir. Otomatik düşünceler birey tarafından incelenmeksizin kabul edilirler. Otomatik düşünceler duygularla bağlantılı olduklarından hastanın ruhsal olarak sıkıntı yaşadığı anlardaki zihinsel akışına odaklanarak bunları kaydetmesiyle açığa çıkarılır. Her hastanın zihinsel akış içeriğine göre çok sayıda otomatik düşüncesi bulunabilir (Wright J.H , 1988). Otomatik düşüncelerden daha derinde bunların oluşmasına zemin hazırlayan ara inançlar, tutumlar ve sayıltılar yer alır. Ara inançlar, kurallar, talepler, emirler ve olmalılar şeklinde mutlak ve katı kognisyonlardır. İnançlar, tutumlar ve sayıltılar 20 davranışın soyut düzenleyicileridir. Uyum bozucu veya işlevsiz olabilirler . Bozuk işlevli bu sayıltılar, inançlar ve tutumlar daha derin bilgi yapılarını yani şemaları yansıtırlar (Beck AT. 1989). ŞEMA NEDİR? Beck’in yaklaşımına göre kişinin duygulanımı ve davranışları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliştirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren bilişsel şemalar tarafından belirlenir (Shaw B.F ve ark. 1988, Beck A.T 1997). Son yıllarda Young ve arkadaşları tarafından geliştirilen teoriye göre ise şemalar , bireyin kişisel ve çevresel bilgiyi düzenlemesine temel oluşturan, dünya ve kendisiyle ilgili temel inançlarını içeren, geçmiş yaşantılarla kurulan kognitif yapılardır. Çevreden edinilen bilgiyi kognisyonlara dönüştüren temel inançlardır. Yaşamın erken dönemindeki kişisel deneyimler ve çevredeki önemli insanlarla yapılan özdeşimlerle oluşan şemalar, sonraki yaşamdaki benzer deneyimler ve öğrenmelerle pekişir. İnançların en temel düzeyini oluşturur. Kalıcı kognitif yapılar olan şemalar bazen baş etme mekanizması olarak olumlu olabilecekleri gibi işlevsiz ve olumsuz da olabilirler (Young J. ve ark. 1992). Olumsuz ve işlevsiz olanlar için erken disfonksiyonel şema terimi kullanılır. Sağlıklı durumdayken genelde latent olan olumsuz şemalar, yaşam olayları ve psikopatolojilerle etkin hale geçerler. Buna göre her psikopatoloji tipik şemaların aktivasyonu ile kendini göstermektedir. Bir kez etkin hale geçtikten sonra seçici dikkat yolu ile yeni yaşantıların işlemlendirilmesini; seçici hatırlama yoluyla da geçmiş anıların yeniden yapılandırılmasını etkilerler. (Young J. 1990, 1994) Şemalar birbirleriyle ilişkili 2 faktörün etkisi altındır. Kalıtım ve yaşanan çevre Kişiliğin oluşmasına öncülük eder ve insanın bütün hayatı boyunca sürerler, uyum sağlamayı kolaylaştırır. Çocuğun gelişmesi sırasında onun ihtiyaçlarından yola çıkarak yapılanırlar. Çocukluğun temel ihtiyaçları sevgi, şefkat , ilgi , takdir , kabul görme, düşünce ve arzularını ifade edebilme özerkliği, duygu ve ihtiyaçların giderilmesi, kendine güven duygusuna ulaşmasıdır. Eğer bu ihtiyaçlar karşılanamazsa şemalar olumsuz 21 ve uyum bozucu özellik kazanır, aktive olarak anksiyete bozuklukları gibi bir çok psikopatolojilere neden olurlar. (Stein DJ ve ark. 1993, V.Delattre ve ark. 2004) Erken disfonksiyonel şemalar yaşamın erken dönemlerinde geliştikleri için değişmeye belirgin direnç gösterirler, kendini sürdürücü özellik gösterirler. Şemanın tam tersi olaylarla karşılaşılırsa bile kişiler ısrarlı bir şekilde geçerliliğini korumak için gelen bilgileri çarpıtırlar. Belirgin olarak işlevselliği bozucudurlar. Kişinin çevresi ile olumlu ilişkiler içinde olma, özerklik, keyif alma ve kendisini ifade gibi temel ihtiyaçlarını karşılamasını ve diğerleri ile ilişkide sınırları fark edebilme becerilerini engellerler. ŞEMA KÖKENLERİ Şema teorisine göre şema kökenlerini genetik (mizaç), çocukluk çağı temel ihtiyaçlarının karşılanmadığı yada aşırı karşılanmasıyla belirli olumsuz çocuklukergenlik yaşantıları ve kültürel etkilerden alır. Buna gereksinimlere göre şema alanları belirlenmiş ve ilgili olan 18 adet şema bulunmuştur (McGinn LK ve ark. 1996 ,Young J ve ark. 2003). *Güvenli Bağlanma – Ayrılma / Dışlanma Çocuk, kendisi ile ilgilenen kişilere bağlanabildiği güvenli bir yuvaya ihtiyaç duyar. Bu yuvada bakım veren kişilerin sürekliliği ve tutarlı davranışlar göstermesi gereklidir. (Bowlby J. 1969,1973) Huzurlu ve güvenli ortamda büyüyen çocuk, öncelikle bakım veren kişiler olmak üzere, insanlara güven duygusuyla bağlanabilir ve büyüdüğünde başkalarına bağlanırken huzursuzluk duymaz. Ayrılma, dışlanma, reddedilme durumlarında yoğun sıkıntı duymaz. Bu gereksinimlerin karşılanamadığı uzak, soğuk, dışlayıcı, esirgeyici, yalnız, ani patlayıcı tepkilerin olduğu, huzursuz ve taciz edici aile ortamlarındaki erken yaşantıların sonucu “ayrılma ve reddedilme alanı” altındaki şemalar gelişir ( Young J. ve ark. 1990,1994, 1998). 22 Bu alandaki şemalar: 1. Duygusal Yoksunluk: Duygusal ihtiyaçlarının diğerleri tarafından yeterli olarak karşılanamayacağına inanır. Örneğin: ilgi, duygusallık, sıcaklık, arkadaşlık, anlaşılmak, dinlenmek, kendini ifade etmek gibi 2. Terkedilme: Yakınlarının ve bağlanacakları kişilerin kendilerini bir başkası için bırakıp gideceğine derin bir inanç duyarlar. Kurulan bağ ve duygusal destek gibi ilişkideki olumlu durumların devam etmeyeceklerine ilişkin düşünceleri mevcuttur. 3. Şüphecilik: Başkaları tarafından kötüye kullanılacağı, küçük düşüreleceği, aldatılacağı ve istismar edileceği beklentisidir. Zararın bilerek yapıldığı ya da haksızlık ve aşırı ihmal sonucu olduğunun algılanmasını içerir. 4. Kusurluluk: Kusurlu, kötü, istenmeyen, yetersiz olduğu veya önemli kişiler için sevilmez olacağı hissidir. Eleştirilmeye, kabul edilmemeye, suçlanmaya aşırı duyarlıdır. Başkaları yanında aşırı utangaçlık ve güvensizlik hissedilir. Farklı kusurlarından dolayı utanç hissedebilir. Kişinin kendinde olduğuna inandığı bu kusurlar gizli (bencilim, kıskancım, cinsel eğilimlerim var gibi..) yada açık (çirkinim, burnum büyük, girişken değilim gibi…) olabilir. 5. Sosyal İzolasyon: Tüm dünyadan ayrı, diğer insanlardan farklı, herhangi bir grubun veya topluluğun parçası olamama hissidir. Kendisinde nedenini açıklayamadığı bir farklılık hisseder. Diğer insanların kendisini dışladığına ya da dışlayacağına inanır * Hareket Özgürlüğü / Yeterlililik ve Kimlik Algısı- Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü Çocukluk çağının bir diğer ihtiyacı, hareket özgürlünün kazanılmasıdır. Annebaba veya bakım veren kişilerin yardımı ile çocuk kendi becerileri ve yeterliliğini fark eder. Çocuk yeni beceriler geliştirdikçe ve bunları artırdıkça kendine güveni artar. Anne-baba, zamanı geldiğinde, çocuğun kendi becerilerini sınayabileceği durumlar yaratarak veya bu durumlara engel olmayarak, onun gerçek hayatta kendi 23 hareket serbestliğini, becerilerinin yeterliliğini hissetmesine yardımcı olurlar. Ayrıca dereceli ayrılmayı destekleyerek çocuğun kendilik algısı geliştirmesini sağlarlar. Çocuğun aşırı korunduğu, başına gelebilecek kazalardan ve kötülüklerden korumak için işlerin onun adına yapıldığı ailelerde, çocuk kendi kapasitesinin farkına varamayacak ve hayata karşı kendisini ve becerilerini eksik hissedecektir. Tam tersi her sorunu ile aşırı ilgilenen aile varlığında da kişi kimliğinin farkında olmayarak, ilk önce ailesiyle, daha sonra eşi ve başka insanlarla iç içe geçerek kendisinin farkında olmayarak bir yaşam sürecektir (Young J ve ark 1996,1997, 2003, Stein DJ ve ark 1993). Bu alandaki şemalar 1. Bağımlılık: Karar alma, doğru ile yanlışı birbirinden ayırma becerisine güvensizlik vardır. Dolayısıyla kişi yalnız başına problemlerle baş edemeyeceğine inanır ve sürekli çevresinde kendisine destek verecek, işleri onun adına yapacak birine ihtiyaç duyar. 2. Dayanıksızlık: Önlenemeyecek, beklenmedik bir felaketin herhangi bir zamanda ortaya çıkabilme ihtimalinden aşırı korkudur. Korku, tıbbi olaylar (kalp krizi, kanser ,vs), duygusal yaşantılar (çıldırma , bayılma) veya doğal afetler –travmalar ( deprem, sel, terör,vs) ile ilgilidir. 3. Başarısızlık: Başarısız olduğuna, kesin olarak başarısız olacağına veya başarı kazanılacak alanda diğerlerine göre yetersiz olacağına güçlü bir inanç vardır. 4. Yapışıklık: Bir ya da daha fazla önemli kişiye ( genellikle ebeveynler) aşrı duygusal bağlılık ve yakınlık vardır. Sıklıkla yapışık bireylerden en az birinin, diğerinin sürekli desteği olmazsa yaşamayacağı veya mutlu olamayacağına ilişkin inancı içerir, bireysel yaşam veya sosyalleşmeden vazgeçilir. 24 *Gerçekci Limitler – Zedelenmiş Sınırlar Bu alandaki şemalar iç sınırlarda, diğer kişilere sorumluluklarda, uzun süreli amaç yönelimlerinde yetersizlikle ilgilidir. Bu şemalar diğerlerinin hakkına saygıda, eş güdümlü çalışmada, sözleşmeler yapmada, gerçekci kişisel amaçlar oluşturma ve ulaşmada zorluklara neden olur. Anne ve baba, çocukta herhangi bir yoksunluk yaratmadan kendi sınırlarını anlamasında ve engellenmeye karşı tolerans geliştirmesine yardımcı olur. Çocuk kendisine sınırların gösterilmesine ihtiyaç duyar. Fakat bu şemaları olan kişilerin aileleri disiplin ve limitler yerine üstünlük hissinin verildiği, aşırı hoşgörülü, aşırı düşkün, yönlendirmenin çok az olduğu, işbirliği gösterme ve amaç saptama ile ilgili olarak uygun terbiyenin verilmediği ailelerdir (Young J. ve ark. 1990, 1994, 1996,1997,2003). Bu alandaki şemalar: 1. Haklılık :Kişi diğer insanlara göre daha üstün olduğuna inanır. Özel haklara ve yönlendiren ayrıcalıklara hakkı vardır. kurallar sınırlı değildir. ile Normal toplumsal Başkalarının yaşamı ihtiyaçlarına aldırmadan, kendi fikrini savunarak, ihtiyaçları doğrultusunda başka insanların davranışlarını yönlendirerek başkaları ile aşırı rekabet ve baskı yapar. 2. Yetersiz Özdenetimi : Kişisel amaçlara erişebilmek için yeterli öz-denetim ve engellemeye tolerans göstermekte veya kişinin aşırı duygu ve dürtülerini dizginlemekte belirgin zorluk yaşar. Sorumluluktan ve aşırı çaba etmekten kaçınma gösterir. * İçtenlik ve Oyun- Aşırı Hassasiyet Çocuk, hata yapmaktan korkmadan içinden geldiği gibi davranması konusunda iyi yönlendirildiğinde, hayatın sadece başarıya ulaşmak olmadığını anlar, iş ve eğlence arasındaki dengelenmeyi zorlanmadan yapar, hatalara karşı katı bir tutum takınmaz. Duygularını başkalarına rahatça açabilir ve hayata iyimser bir bakışı olur. 25 Bu ortamın sağlanamadığı, kendilerinden ve çocuktan beklentileri yüksek olan ailelerde eleştiriden kaçınmak için kişinin davranışa ve performansa ilişkin çok yüksek seviyelere ulaşması gerektiğine dair bir inanç vardır ve bu çocuğa da geçer. Gelişen şemalar ile kişinin kendisine ve diğerlerine aşırı eleştirel yaklaşım, haz almada, gevşemede, sağlık, kendine güven, başarı hissinde veya tatminkâr ilişki kurmada belirgin bozulmalar olur (Young J. ve ark. 1997, 1998, Stein D.J ve ark. 1993, Dozier M. ve ark. 1995). Bu alandaki şemalar 1. Cezalandırıcılık: Yaptıkları yanlışlar için insanların cezalandırılması gerekliliğine inanırlar. Öfkelenme, acımasızlık, standartlara uymayan kişilere (kendisi de dahil) katlanamama eğilimleri vardır. Kendisini ve diğerlerinin hatalarını affetmekte güçlük çekerler. 2. Yüksek Standartlar: Eleştiriden kaçınmak için davranışlar ve iş beceresinde çok yüksek seviyelere ulaşılmasına gerektiğine inanç vardır. Bu aşırı seviyelere ve standartlara bugünden başlayarak yaşam boyu hiç durmadan çalışıldığında ancak erişilebileceğini düşünürler. Kendisine ve diğerlerine aşırı eleştirel yaklaşımları vardır. 3. Duyguları Bastırma: Olumsuz durumlardan kaçınmak için, doğal duyguların ve davranışların aşırı baskı altında tutulmasıdır. Kişi genellikle öfke, neşe, cinsel uyarılma, içtenlik, incinme gibi durumları bastırır. Buradaki amaç yanlış yapmaktan kaçınmak veya katı kuralara, beklentilere uymaktır. 4. Karamsarlık: Hayatın olumlu ve iyimser yanlarını göz ardı ederek, olumsuz yanları üzerinde ısrarlı ve yaşam boyu süren bir odaklanma vardır. Kendi sorumluluk sınırları içindeki her hangi bir durumun ciddi bir şekilde kötüye gideceğine dair güçlü bir beklenti mevcuttur. *Gereksinim ve Duyguların İfade Özgürlüğü- Başkaları Yönelimlilik Bu alandaki şemalar, çocuğa duygu ve ihtiyaçlarını ifade etmesinin doğal hakkı olduğunun öğretilmesi ile ilgilidir. Çocuk, her insan gibi, evrensel gereksinimlerinin ne olduğunu öğrenir. Bunları ister ve edinirken herhangi bir 26 bencillik hissi ile utanç duymaz. Kendini ifade ettiğinde karşı taraftan bir misilleme veya olumsuz bir karşılık beklemez. Bu temel gereksinimin karşılanamadığı durumlarda, kendi ihtiyaçlarına rağmen sevgi ve onaylama almak, ilişkinin sürmesi, karşı tepkiden kaçınmak veya başkalarının acısını hafifletmek için, başkalarının istekleri, duyguları ve tepkileri üzerinde aşırı bir odaklanma vardır. Kendi doğal isteklerinin farkında olmazlar ve bunları bastırırlar. Aile tipleri çocuğun sevgi, onay ve ilgi kazanmak için kendi ile ilgili önemli durumları bastırmak zorunda olduğu koşullu kabul üzerine dayanır. Bu ailelerin çoğunda ebeveynlerin duygusal ihtiyaçları ve istekleri, sosyal kabulleri, çocuğun özgün ihtiyaçları ve duygularından daha önemlidir (McGinn L.K ve ark. 1996, Young J ve ark. 1997, 2003). Bu alandaki şemalar: 1. Onay Arayıcılık: Diğer insanlardan onay, kabul veya ilgi kazanmaya, ortama uyum sağlamaya karşı aşırı hassasiyet mevcuttur. Kişinin kendinden emin olabilmesi için başkalarının onayı gerekmektedir. 2. Fedakârlık: Başka insanların ihtiyaçlarını karşılamak için aşırı çaba gösterilir. Bu çaba genellikle tatminsizliğe neden olur. Başkalarının acılarına güçlü bir duyarlılık nedeniyle ortaya çıkar. Kendi ihtiyaçlarının karşılanamadığı hissinse ve fedakârlık yapılan kimselere öfke duymaya neden olur. 3. Boyun Eğicilik: Kişinin isteklerinin, düşüncelerinin ve hislerinin başkaları için geçerli veya önemli olmadığının algılanmasını içerir. Kendisini zorunda hissederek, tepki almaktan kaçınmak için kontrolü başkalarına bırakır. Bu durum genellikle uyumsuz durumlarda ortaya çıkan öfkenin olumuna neden olur. 27 YÖNTEM ve METODLAR Bu çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri bölümüne 01.01.06-01.04.06 tarihleri arasında, poliklinikten başvuran hastalardan DSM-IV tanı ölçütlerine göre obsesif kompulsif bozukluk tanısı almış olan ve rasgele seçilen kadın ve erkek; toplam 45 hasta alındı. Çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki gibidir; • 18-65 yaş arasında olup DSM-IV obsesif –kompulsif bozukluk tanı ölçütlerini karşılaması, • Uygulanacak ölçekleri yapabilmesi için okuma-yazma bilmesi, • Çalışmaya katılmayı kabul etmesi. Çalışmaya alınmama kriterleri de aşağıda belirtilmiştir • OKB dışında herhangi bir I.Eksen psikiyatrik bozukluk tanısı alanlar • Mental retardasyonu ya da kişilik bozukluğu tanısı alanlar, • Alkol yada psikoaktif madde bağımlılığı olanlar, • Ciddi nörolojik ya da genel tıbbi durumu ilgilendiren hastalığı olanlar Kontrol grubu olarak da 18-65 yaş arası, hastane personelinden kadın ve erkek toplam 45 sağlıklı ve çalışmaya katılmayı kabul eden kişiler alındı. Çalışmaya alınan hastalar ve sağlıklı gruptaki kişiler, çalışmanın amacı ve yöntemi hakkında aydınlatıldı ve kendilerinden onam alındı. Hastalar ve sağlıklıların tümüyle yüz yüze görüşülmüş , çalışmada kullanılan soru formu ve ölçekler de yüz yüze görüşme yoluyla değerlendirilmiştir. I Eksen ve 28 II.Eksen psikiyatrik bozuklukların tanıları için DSM-IV’ e göre yapılandırılmış klinik görüşme formları SCID-I ve SCID-II kullanılarak tespit edilmiş yada dışlanmıştır. İki gruba, kişilere ait bilgi ve demografik özelliklerin belirlenmesi için hazırlanmış ve ekte sunulmuş olan Sosyodemografik Veri Formu, disfonksiyonel şema aktivasyonlarını belirlemek için Young Şema Ölçeği (Young Shema Questionnaire), çocukluk çağının temel gereksinimlerini temin eden anne-baba tutumlarını belirmek için Young Anne-Baba Tutum Ölçeği (Young Parenting Inventory) verilmiştir. Hasta olan gruba ek olarak OKB semptomlarının araştırılması ve şiddetinin ölçülmesi amacıyla Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y-BOCS) verilmiştir. 29 ARAŞTIRMADA KULLANILAN GEREÇLER Sosyodemografik Veri Formu : Tarafımızdan geliştirilen bu form deneklerin yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek, eğitim durumu, hastalık süresi, alkol-madde ve sigara kullanımını sorgulayan sorulardan oluşmaktadır. SCID I (Klinik Versiyon) : Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından, 1994 yılında DSM-IV Eksen-I bozuklukları için yapılandırılmış bir klinik görüşme ve major DSM-IV Eksen-I tanılarının konması için geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış klinik görüşme ölçeğidir. Hem psikiyatri hem de genel tıp hastalarına uygulanabilir. Dil ve tanı kapsamı ile çoğunlukla erişkinler için kullanımı uygundur. Altı modülden oluşmaktadır. Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalışmaları; Dr. Aytül Özkürkçügil, Dr. Ömer Aydemir, Dr. Mustafa Yıldız ve Dr. Ertuğrul Köroğlu tarafından yapılmıştır (Özkürkçügil A. ve ark. 1999). SCID II (DSM-IV kişilik bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu): DSM-IV sınıflandırılmasına göre II. Eksende Kişilik Bozukluğu tanılarını koymak amacıyla Spitzer ve ark. (1990) tarafından geliştirilen, bireysel olarak uygulanan bir klinik görüşme yöntemidir. Bireyleri 12 Kişilik Bozukluğu açısından değerlendirir. Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Sorias ve ark. 1990). Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeği ( Y-BOCS) : Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeği ( Y-BOCS) Goodman ve ark. (1989) tarafından geliştirilmiştir. 1989 ‘dan beri birçok çalışmada yayın olarak kullanılmakta olan bu ölçek, DSM-IV saha çalışmalarında da kullanılmıştır. 30 Y-BOCS, obsesif kompulsif semptomların şiddetini ölçmek, klinik seyri ve tedavinin sonuçlarını değerlendirme duyarlılığı ile diğer ölçeklere üstünlük sağlamaktadır. Y-BOCS’ da obsesyonlar ve kompulsiyonlara yönelik sınıflandırma başlıkları altında her biri değişen sayıda olmak üzere toplam 74 soruluk bir semptom kontrol listesi vardır. Bu semptom kontrol listesi, ayrıntılı semptom tarama ve bunların şiddetini değerlendirme imkanı sağlar . Ölçeğin değerlendirilmesi klinisyen tarafından yapılır. Semptom şiddetleri değerlendirilirken semptom tipi, sayısı ya da içeriği dikkate alınmaz. Her bir semptomun hastanın ne derecede zamanını aldığına, normal yaşamını etkilediğine , öznel rahatsızlığa neden olduğuna, bunlara hastanın ne oranda aktif direnç gösterdiğine ve ne kadar kontrol edebildiğine göre; 0-4 arasında değişen puanlar alır. Daha sonra klinisyen tarafından genel obsesyon puanı (GOP), genel kompulsiyon puanı (GKP) ve toplam puan (GTOP) hesaplanır. Y-BOCS ölçeğine göre hastaların GOP ve GKP için alabilecekleri en yüksek puan 20’dir. GTOP, GOP VE GKP ‘nin toplamıdır ve hastaların alabildiği en yüksek puan 40’ tır. Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalışması Karamustafalıoğlu O. ve ark. (1993) tarafından yapılmıştır. Young Şema Ölçeği (Young Schema Questinonnaire-YSQ) J. Young ve arkadaşları tarafından şemaların ölçümü için geliştirilen , kişinin kendini değerlendirdiği, özbildirim ölçeğidir (Young J. ve ark. 1992). Bu ölçek Young ‘ın 16 temel şemanın var olduğu hipotezinden yola çıkılarak hazırlanmıştır. Uzun formunda 205 adet item mevcut olup bunlar; klinik deneyim, inanışlar, kişinin emosyonel ve temel ihtiyaçları göz önüne alınarak hazırlanmış sorulardan oluşmaktadır. Likert tipi bir ölçektir ve her item 1 ‘den 6’ya olan puan üstünden değerlendirilmektedir ve en doğru yanıta yaklaştıkça not yükselir. 1995’te geniş klinik örneklem grubu kullanılarak ilk defa psikometrik özellikleri incelenmiş ve geçerliliği yayınlanmıştır. (Schmidt NB ve ark. 1995) 31 Fakat YSQ’ nun kabul edilebilir psikometrik özellikleri ve klinik yararlılığı gösterilmesine rağmen uzunluğu dolayısıyla pratikte kullanım güçlüğü olmuştur. 1998 ‘te 75 itemlik ve 2001’de 90 itemlik kısa formu yayınlanmıştır. Kısa formda, uzun formun itemlerindeki faktör dağılımları hesaplanarak tespit edilen şema sayısı da 18’e çıkarılmıştır. Kısa formun da psikometrik özellikleri ve geçerliliği 2001 yılında yayınlanmıştır ( Waller G. ve ark 2001). Türkiye’de ise YSQ ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliliği Karaosmanoğulları A. ve ark. (2005) tarafından yapılmış olup, Selanik/ Yunanistan Şema Terapi Sempozyumun’ da sunulmuştur. Young Anne- Baba Tutum Ölçeği (Young Parenting Inventory -YPI M-F) Young ve arkadaşları tarafından şemaların çocukluk ile ilgili orijinlerini belirlemek için geliştirilmiştir (Young J. ve ark 2003). Kişinin çocukluğundaki temel ihtiyaçları olan sevgi, şefkat, ilgi, takdir, kabul görme, düşünce ve arzularını ifade edebilme özerkliği değerlendirilmesini gibi ebeveyn yada bakım verenlerin tutumlarının sağlar. Young’ın 16 temel şema hipotezinden yola çıkılarak hazırlanmıştır. Likert tipi bir ölçektir. 75 item içerir, her bir item 1’den 6’ya olan puan üzerinden değerlendirilir, en doğru yanıta yaklaştıkça not yükselir. Özbildirim ölçeğidir , anne ve baba için ayrı ayrı değerlendirilir. Türkiye’de ise YPI ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliliği Karaosmanoğulları A. ve ark. (2005) tarafından yapılmış olup, Selanik /Yunanistan Şema Terapi Sempozyumun’ da sunulmuştur. İstatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 32 BULGULAR Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi bölümüne 01.01.06-01.04.06 psikiyatri tarihleri arasında, poliklinikten başvuran hastalar arasından DSM-IV tanı ölçütlerine göre obsesif-kompulsif bozukluk tanısı almış olan ve basit rastgele yöntem ile seçilen, kadın ve erkek; toplam 45 hasta alındı. Kontrol grubu olarak da hastane personelinden kadın ve erkek toplam 45 sağlıklı ve gönüllü olarak çalışmaya katılmayı kabul eden kişiler alındı. OKB grubuna alınanların ortalama hastalık süreleri 5,2±4,89 yıldır. OKB hastalığının şiddetini gösteren Yale-Brown toplam ölçek puanları ortalama 23,56±6,88 olup, çalışmaya alınanların hastalıklarının aktif dönemde olduğunu göstermektedir.( Yale- Brown ölçeği için kesme puanı 16 alınmıştır) Hastalık süresi ve ölçek puanları tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1 OKB grubunun hastalık süresi ve ortalama ölçek puanları Tanı Süresi (Yıl) 5,2±4,89 Y-BOCS Obsesyon 12,47±3,24 Y-BOCS Kompülsiyon 11,09±4,28 Y-BOCS Toplam 23,56±6,88 Çalışmaya katılan OKB hastalarının yaş ortalaması 31,89±10,58, kontrol grubunun yaş ortalaması 32,82±9,62 bulunmuştur. OKB ve Kontrol gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (t:-0,04 p=0,663). Çalışmaya alınan OKB ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:0,06 p=0,821). 33 Yaş ve cinsiyet dağılımı tablo 2’deki gibidir. Tablo 2 Her iki grubun yaş ve cinsiyet dağılımı OKB Grubu Kontrol Grubu t:-0,04 Yaş 31,89±10,58 Cinsiyet 32,82±9,62 p=0,663 Erkek 14 31,1% 15 33,3% χ²:0,06 Kadın 31 68,9% 30 66,7% p=0,821 Yaş 36 34 32 30 OKB Grubu Kontrol Grubu Grafik 1: Her iki grubun yaşa göre dağılımı OKB Grubu Kontrol Grubu Cinsiyet 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Erkek Kadın Grafik 2: Her iki grubun cinsiyete göre dağılımı 34 Çalışmaya alınan OKB ve kontrol gruplarının eğitim durumu dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:1,89 p=0.595). Ayrıca her iki grubun meslek dağılımları, medeni durumları, alkol madde kullanımı arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0.05). OKB ve Kontrol gruplarının sigara kullanım dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (χ²:7,9 p=0,005). Kontrol grubunda sigara kullanımı 24 (%53,3) iken bu oran OKB grubunda 11 (%24,4) bulunmuştur. Çalışmaya katılan her iki grubun diğer sosyodemografik verileri tablo 3’de verilmiştir. Tablo 3 Her iki grubun diğer sosyodemografik verileri Eğitim Durumu Meslek Medeni Durum Alkol Madde Sigara İlkokul Ortaokul Lise Üniversite emekli ev hanımı işçi memur serbest öğrenci bekar boşanmış evli Yok Var Yok Var OKB Grubu 9 20,0% 8 17,8% 18 40,0% 10 22,2% 3 6,82% 15 34,09% 4 9,09% 3 6,82% 9 20,45% 10 22,73% 18 40,0% 3 6,7% 24 53,3% 45 100,0% 0 0,0% 34 75,6% 11 24,4% Kontrol Grubu 14 31,1% 8 17,8% 13 28,9% 10 22,2% 1 2,2% 13 28,9% 11 24,4% 9 20,0% 3 6,7% 8 17,8% 15 33,3% 4 8,9% 26 57,8% 42 93,3% 3 6,7% 21 46,7% 24 53,3% χ²:1,89 p=0,595 χ²:10,62 p=0,06 χ²:0,5 p=0,781 χ²:3,1 p=0,078 χ²:7,9 p=0,005 35 Eğitim Durumu Meslek Medeni Durum Alkol Madde Var Yok Var Yok evli boşanmış bekar öğrenci serbest Kontrol Grubu memur işçi ev hanımı emekli Üniversite Lise Ortaokul 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% İlkokul OKB Grubu Sigara Grafik 3: her iki grubun diğer sosyodemografik verileri Çalışmaya alınan OKB ve kontrol grubunun erken disfonksiyonel şema aktivasyonlarının belirlenmesi için Young Şema Ölçeği (YSQ) uygulanmıştır. OKB grubunun sosyal izolasyon* , dayanıksızlık*, karamsarlık* , duygusal yoksunluk, kusurluluk, başarısızlık, yetersizlik, teslimiyetçilik, yüksek standartlar, haklılık, onay arayıcılık şema ölçek puan ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p<0.05, p*<0.0001) OKB ve kontrol gruplarının terk edilme, yapışıklık, kötüye kullanma, duyguları bastırma, cezalandırıcılık, fedakarlık, duyguları bastırma ve yetersiz özdenetim şema ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.( p>0.05) OKB grubunun YSQ toplam puan ortalaması kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (t:3.62, p<0.0001). 36 Her iki grubun YSQ puanları ve istatistiksel farklılıkları tablo 4 ‘de gösterilmiştir. Tablo 4: OKB ve Kontrol gruplarının YSQ puanları ve aralarındaki farklılıklar Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kusurluluk Sosyal İzolasyon Kötüye Kullanma Başarısızlık Yapışıklık Dayanıksızlık Bağımlılık/Yetersizlik Teslimiyetçilik Fedakarlık Duyguları Bastırma Yüksek Standartlar Haklılık Yetersiz Özdenetim Onay Arayıcılık Karamsarlık Cezalandırıcılık YSQ Toplam OKB Grubu 2,76±1,3 2,9±0,9 3,14±0,98 2,78±1,18 2,16±1,04 2,59±1,12 2,28±0,95 3,15±1,03 3,17±1,13 2,66±1,01 3,5±0,82 2,64±1 3,04±1,14 3,32±0,96 3,56±0,72 3,8±0,97 3,55±1,05 2,9±1 3±0,65 Kontrol Grubu 2,04±0,85 2,61±0,92 2,61±0,96 1,96±0,72 1,86±0,73 2,01±0,83 1,95±0,75 2,31±0,91 2,6±0,86 2,1±0,76 3,41±0,94 2,55±0,86 2,5±0,82 2,96±0,7 3,29±0,74 3,36±0,83 2,76±0,94 2,72±0,81 2,53±0,56 t 3,11 1,51 2,60 3,95 1,62 2,78 1,84 4,09 2,67 2,95 0,48 0,45 2,56 2,04 1,73 2,31 3,73 0,91 3,62 p 0,003 0,134 0,011 0,0001 0,108 0,007 0,069 0,0001 0,009 0,004 0,632 0,653 0,012 0,045 0,088 0,023 0,0001 0,368 0,0001 Çalışmamızda bulunan YSQ puanlarının OKB ve hasta grupları arasındaki dağılımı ve şema alanlarına göre sınıflandırılması aşağıdaki grafiklerde sunulmuştur. (* p<0.05). 37 OKB Grubu YSQ 3,5 3 Kontrol Grubu * * * 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kusurluluk Kötüye Kullanma Sosyal İzolasyon Grafik 4: Güvenli Bağlanma/ Ayrılma- Dışlanma ile İlgili Şemalar OKB Grubu YSQ 3,5 3 Kontrol Grubu * * Dayanıksızlık Bağımlılık * 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Başarısızlık Yapışıklık Grafik 5 : Performans / Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü ile İlgili Şemalar 38 OKB Grubu YSQ Kontrol Grubu * 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Haklılık Yetersiz Özdenetim Grafik 6: Gerçekçi Limitler / Zedelenmiş Sınırlar ile İlgili Şemalar OKB Grubu YSQ 4 Kontrol Grubu * 3,5 * 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Karamsarlık Cezalandırıcılık Duyguları Bastırma Yüksek Standartlar Grafik 7 : İçtenlik ve Oyun / Aşırı Hassasiyet ile İlgili Şemalar OKB Grubu YSQ Kontrol Grubu * 4 3,5 * 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Fedakarlık Onay Arayıcılık Teslimiyetçilik Grafik 8: Duyguların ifade özgürlüğü – Başkaları Yönelimlilik ile ilgili Şemalar 39 Çalışmamızda erken disfonksiyonel şemaların gelişimine ve sürdürülmesine katkıda bulunan anne-baba tutumları, OKB ve sağlıklı gruba Young Anne- Baba Tutum Ölçeği (YPI M-F) uygulanarak, sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. Her iki grubun YPI-M (Anne) puanları ve istatistiksel farklılıkları tablo 5’de gösterilmiştir. Tablo 5: OKB ve Kontrol gruplarının YPI-M (Anne) puanları ve karşılaştırılması YPI-M Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kötüye Kullanma Yapışıklık Bağımlılık/Yetersizlik Kusurluluk Başarısızlık Teslimiyetçilik Fedakarlık Karamsarlık Haklılık Dayanıksızlık Yüksek standartlar Bastırma Cezalandırma Onay Arama YPI-M Toplam OKB Grubu 4,4±1 1,41±0,54 1,23±0,52 3,68±1,17 2,22±1,08 2,36±1,45 1,84±1,03 2,87±1,53 2,78±0,86 3,04±1,15 2,8±0,76 3,05±1,03 3,14±1,56 3,36±1,07 3,11±1,45 3,49±1,37 2,69±0,56 Kontrol Grubu 3,72±1,58 1,27±0,64 1,31±0,63 3,68±0,93 1,83±0,71 1,75±0,83 1,42±0,63 2,49±1,27 2,88±0,84 3,19±1,01 2,78±0,93 2,64±0,92 2,53±0,93 3,15±0,89 2,53±1,11 3,52±1,11 2,57±0,39 t 2,46 1,11 -0,64 0,03 2,02 2,43 2,32 1,26 -0,53 -0,68 0,12 2,00 2,27 1,01 2,12 -0,13 1,24 p 0,016 0,27 0,522 0,98 0,046 0,018 0,023 0,213 0,6 0,501 0,902 0,048 0,027 0,317 0,037 0,899 0,218 OKB grubunun duygusal yoksunluk, dayanıksızlık, karamsarlık, başarısızlık, yüksek standartlar, bastırma ve cezalandırma şema ölçek puan ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p< 0.05) OKB ve kontrol gruplarının terk edilme, kötüye kullanma, yapışıklık, teslimiyetçilik, fedakârlık, karamsarlık, haklılık, bastırma ve onay arama şema ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0.05) OKB grubunun YPI-M toplam puan ortalaması, kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı faklılık saptanmamıştır (t:1.24, p>0.218). 40 Çalışmamızda bulunan YPI-M puanlarının OKB ve hasta grupları arasındaki dağılımı ve şema alanlarına göre sınıflandırılması aşağıdaki grafiklerde sunulmuştur. (* p<0.05) OKB Grubu YPI-M 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kontrol Grubu * * Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kötüye Kullanma Kusurluluk Grafik 9: Güvenli Bağlanma / Ayrılma- Dışlanma ile İlgili Şemalar OKB Grubu YPI-M Kontrol Grubu 4 * 3,5 3 * 2,5 2 * 1,5 1 0,5 0 Yapışıklık Yetersizlik Başarısızlık Dayanıksızlık Grafik 10 : Performans / Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü ile İlgili Şemalar 41 OKB Grubu YPI-M 3,5 * Kontrol Grubu * 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Haklılık Cezalandırma Yüksek Standartlar Karamsarlık Bastırma Grafik 11: Gerçekci Limitler- Zedelenmiş Sınırlar ve Aşırı Hassasiyet ile İlgili Şemalar OKB Grubu YPI-M Kontrol Grubu 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Teslimiyetçilik Fedakarlık Onay Arama Grafik 12: Duyguların ifade özgürlüğü – Başkaları Yönelimlilik ile ilgili Şemalar 42 Her iki grubun YPI-F (Baba) puanları ve istatistiksel farklılıkları tablo 6’da gösterilmiştir. Tablo 6: karşılaştırılması OKB ve Kontrol gruplarının YPI-F (Baba ) YPI-F Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kötüye Kullanma Dayanıksızlık Yetersizlik/ Bağımlılık Kusurluluk Başarısızlık Teslimiyetçilik Fedakarlık Yüksek Standartlar Haklılık Yapışıklık Karamsarlık Bastırma Cezalandırma Onay Arama YPI-F Toplam OKB Grubu 4,38±1,35 1,24±0,57 1,17±0,41 4,22±1,16 2,08±1,02 1,99±1,07 1,48±0,65 2,38±1,25 3,02±0,94 2,77±1,21 2,72±0,8 2,97±1,1 2,79±1,33 3,01±0,95 2,59±1,15 3,43±1,28 2,61±0,47 Kontrol Grubu 3,66±0,95 1,18±0,41 1,19±0,4 3,96±0,87 1,82±0,71 1,52±0,59 1,39±0,54 2,22±1,15 3,05±0,75 3±1,01 2,91±1,01 3,22±0,99 2,55±0,92 3,07±0,88 2,23±1,02 3,47±1,09 2,54±0,38 t 2,92 0,53 -0,26 1,21 1,41 2,56 0,70 0,64 -0,16 -0,96 -0,99 -1,11 1,01 -0,30 1,55 -0,16 0,70 puanları ve p 0,004 0,597 0,793 0,232 0,161 0,012 0,484 0,526 0,877 0,339 0,327 0,271 0,314 0,766 0,124 0,877 0,489 OKB grubunun baba tutumuna göre duygusal yoksunluk ve kusurluluk şema ölçek puan ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p< 0.05). OKB ve kontrol gruplarının terkedilme, kötüye kullanma, dayanıksızlık, yetersizlik, başarısızlık, teslimiyetçilik, fedakârlık, haklılık, yapışıklık, karamsarlık, bastırma ve onay arama şema ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir ( p>0.05). OKB grubunun YPI-F toplam puan ortalaması kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (t:0.70, p>0.489). 43 Çalışmamızda bulunan YPI-F puanlarının OKB ve hasta grupları arasındaki dağılımı ve şema alanlarına göre sınıflandırılması aşağıdaki grafiklerde sunulmuştur (* p<0.05). OKB Grubu YPI-F 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kontrol Grubu * * Duygusal Yoksunluk Terkedilme Kötüye Kullanma Kusurluluk Grafik 13 : Güvenli Bağlanma / Ayrılma- Dışlanma ile İlgili Şemalar OKB Grubu YPI-F 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Dayanıksızlık Yetersizlik Başarısızlık Kontrol Grubu Yapışıklık Grafik 14 : Performans / Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü ile İlgili Şemalar 44 OKB Grubu YPI-F Kontrol Grubu 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Haklılık Cezalandırma Yüksek Standartlar Karamsarlık Bastırma Grafik 15: Gerçekci Limitler- Zedelenmiş Sınırlar ve Aşırı Hassasiyet ile İlgili Şemalar OKB Grubu YPI-F Kontrol Grubu 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Teslimiyetçilik Fedakarlık Onay Arama Grafik 16: Duyguların ifade özgürlüğü – Başkaları Yönelimlilik ile ilgili Şemalar 45 Çalışmamızda YSQ ile YPI-M ve YPI-F arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir ( r=0.459 P=0.0001, r=0.367 p=0.0001). İstatistiksel sonuçlar Tablo 7 ‘de sunulmuştur. Tablo 7 : YSQ ile YPI-M ve YPI-F arasındaki ilişki YSQ Toplam YSQ Toplam YPI-M Toplam YPI-F Toplam r p r p r p YPI-M Toplam 0,459 0,0001 0,459 0,0001 0,367 0,0001 YPI-F Toplam 0,367 0,0001 0,64 0,0001 0,64 0,0001 YSQ, YPI-M ve YPI-F toplam puanları ile Y-BOCS obsesyon, kompulsyon, ve toplam arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir ( p>0.05) İstatistiksel sonuçlar Tablo 8’ de gösterilmiştir. Tablo 8: YSQ, YPI-M ve YPI-F toplam puanları ile Y-BOCS Obsesyon, Kompulsyon, toplam puanları arasındaki ilişki Y-BOCS Obsesyon Y-BOCS Kompulsyon Y-BOCS Toplam r p r p r p YSQ Toplam 0,138 0,37 0,164 0,287 0,168 0,276 YPI-M Toplam -0,107 0,489 0,08 0,605 -0,001 0,996 YPI-F Toplam 0,141 0,357 0,183 0,229 0,18 0,237 46 TARTIŞMA Literatürde erken disfonksiyonel şemalar ile ilgili çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Literatürdeki çalışmalar en çok kişilik bozukluğu olan hasta gruplarında yapılmıştır (Jovev M ve ark. 2004, Arntz A ve ark. 2005, Lobbestael ve ark. 2005, Young J ve ark.1998). I. Eksen psikiyatrik bozukluklarda yapılan çalışmalar ise çok kısıtlıdır. Bu çalışmalar da daha çok anksiyete bozukluğu ve yeme bozukluğu ile ilgilidir (Delattre V. ve ark. 2004, Waller G. ve ark. 2001). Şemalar üzerine yapılan kısıtlı sayıda çalışmanın yanı sıra, şemaların gelişimi ve sürdürülmesinde önemli faktörlerden olduğu düşünülen anne-baba tutumları ile ilgili de az sayıda çalışma mevcuttur ( Mason 0. ve ark. 2005, Bartholomew K. 1990-1997, Horowitz LM ve ark. 1993). Bizim çalışmamızda obsesif-kompulsif bozukluk tanısı konan hastalar ile sağlıklı kişilerin erken disfonksiyonel şema aktivasyonları ve anne-baba tutumları karşılaştırılmıştır. İki grubun yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim durumları açısından aralarında anlamlı bir faklılık bulunmaması, seçilen örneklem grubunun benzer özellikler taşıdığını, bu nedenle de yapılan karşılaştırmanın güvenilir olduğunu göstermektedir. Litaratürde OKB’ nin yaşam boyu görülme sıklığı, kadınlarda erkeklerden hafifçe yüksek saptanmıştır, çalışmamızda da hasta olan kadınların sayısı fazladır. Bulgularımız literatürdeki çalışmalarla uyumludur ( Kamo M. ve 1988, Weisman MM ve ark .1994, Rasmussen SA ve ark.1993, Foa E.B ve ark. 1995). Young’ın hipotezine göre her bir psikopatolojiye altta yatan erken dönem uyum bozucu şemalar neden olmaktadır ( Young J . ve ark. 1990,1994,2003). Literatürde, Delattre ve ark. (2003) yaptığı bir çalışmada anksiyete bozukluğu olan ( 21 sosyal fobik, 11 yaygın anksiyete boz., 18 panik boz. ) toplam 50 hasta ve sağlıklı 50 kişi karşılaştırılmıştır. Anksiyete grubuna özgü herhangi belirgin bir şema saptanmamakla beraber, kontrol grubundan farklı olarak bütün şemalarda anlamlı bir 47 aktivasyon bulunmuştur. Sonuç olarak, çocukluktan itibaren gelen şemaların güçlü şekilde aktive edilmesi ile anksiyete bozukluklarına zemin hazırladığı görüşü ileri sürülmüştür. Bizim çalışmamızda da kontrol grubuna göre OKB grubunda bazı şemalar anlamlı olarak daha aktif bulunmuştur. Bunlar; dayanıksızlık, sosyal izolasyon, karamsarlık, duygusal yoksunluk, kusurluluk, başarısızlık, yetersizlik, teslimiyetçilik , haklılık, yüksek standartlar ve onay arayıcılık şemalarıdır. Özellikle dayanıksızlık, sosyal izolasyon, karamsarlık şemaları kontrol grubundan daha belirgin olarak anlamlıdır (p<0.0001). Buradan hareketle, çalışmamızda OKB için en belirgin ve patolojiye zemin hazırlayan şemaların dayanıksızlık, karamsarlık ve sosyal izolasyon olduğu söylenebilir. Obsesif- kompulsif hastalığın şiddeti ile erken disfonksiyonel şema aktivasyonu arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bu durum da erken disfonksiyonel şemaların hastaların şu anki durumlarıyla değil de, daha derindeki patolojilerle ilişkili olduğu varsayımını desteklemektedir. Çalışmamızda hem OKB grubunda ve hem de kontrol grubunda aktif olarak bulunan ve aralarında anlamlı bir fark gösterilemeyen şemalar da bulunmuştur. Bunlar; fedakarlık ve yetersiz özdenetim şemalarıdır. Örneklem grubunun küçük olmasına rağmen her iki grupta aktif olarak bulunması, bu şemaların genel popülasyona ve kültüre özgü olabileceğini düşündürmektedir. Literatürde Stopa L. ve ark. (2005) yaptığı bir çalışma ilgi çekicidir. Duygudurum değişikliklerinin erken disfonksiyonel şemalara olan etkisi incelenmiştir. Duygudurum değişikliklerinden etkilenen şemalar; duygusal yoksunluk , kusurluluk ve haklılık olarak bulunmuştur. Depresif duygudurumla aktive olanlar duygusal yoksunluk ve kusurluluk , neşeli duygudurumla aktive olan ise haklılık şemalarıdır. Çalışmamıza alınan hasta grubunda, aktif dönem OKB bulguları olmakla birlikte, yarı yapılandırılmış görüşmelerle komorbid duygudurum bozukluğu tanısı düşünülenler çalışmaya alınmamıştır. Fakat OKB grubunda duygudurumla ilişkisi olabilen şemaların ( duygusal yoksunluk ve kusurluluk) da bulunması literatürde daha önce de tartışılan OKB ve duygudurum bozuklukları birlikteliği konusunu akla 48 getirebilir (Akiskal HS. Ve ark. 2002-2004, Angst J ve ark 2005, Tukel R ve ark 2006). Epidemiyolojik çalışmalar OKB ve duygudurum bozuklukları arasında önemli bir ilişki olabileceğini göstermektedir (Chen YW ve 1995, Angst J ve 1998, Akiskal H ve ark 1985). Birçok çalışmada OKB’ ye yaşam boyu en sık duygudurum bozukluklarının eşlik ettiğini bildirmektedir. (LaSalle ve ark. 2004, Diniz ve ark. 2004, Grabe ve ark. 2001, Brown ve ark. 2001). Komorbid hastalığın varlığı ile birlikte OKB; semptomatolojik özellikleri, prognozu, komplikasyonları ve tedavi şekli açısından daha dikkatli değerlendirilmeli, komorbid durumun tanı ve tedaviyi güçleştirdiği unutulmamalıdır ( Karamustafalıoğlu O. ve ark. 2000). Bu alanda çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte, psikoterapötik yaklaşımda şemalar önem kazanabilir. Literatürde erken disfonksiyonel şemalar ile ilgili çalışmalar öncelikle kişilik etyolojisini aydınlatmak ve tedavisinde yararlanılmak üzere bozukluklarının yapılmıştır. Young, özellikle borderline ve narsisistik kişilik bozukluklarında çalışmalar yapmıştır (Young J. ve ark. 1992, 1996, 1998, 2003). Jovev ve ark. (2005) yaptığı bir çalışmada, kişilik bozukluğu olan toplam 48 hastanın (13 borderline k.b ,13 obsesif-kompulsif k.b, 22 çekingen k.b) erken disfonksiyonel şemalarına bakılmıştır. Borderline hastalarda; terk edilme, kusurluluk, yetersizlik, obsesif grupta yüksek standartlar, çekingen grupta ise duyguları bastırma şemalarının daha aktif olduğu bulunmuştur. Literatürde OKB’ de gözlenen kişilik bozuklukları ile ilgili çalışmalarda , obsesif- kompulsif kişilik bozukluğu önemli bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir ( Baer .L ve ark. 1990, Bejerot S. ve ark. 1998). Psikoanalitik görüşe göre preödipal anal-sadistik döneme regresyon ile ortaya çıkan OKB, anal –sadistik dönemde meydana gelen fiksasyona bağlı olarak gelişen obsesif- kompulsif kişilik bozukluğu arasında bir devamlılık vardır. Aralarında etyopatogenetik bir ilişki olduğu kabul edilir ( Trijsburg RW ve ark. 1987). Günümüzde yaygın olarak paylaşılan bilimsel kanı, OKB’de C kümesi kişilik bozukluklarına daha sıklıkla rastlandığı fakat OKB’ ye özgü herhangi bir kişilik 49 bozukluğunun bulunmadığı şeklindedir ( Baer L. ve ark. 1990-1992, Kara H.ve ark. 1996, Pigot TA ve ark 1994, Matsunaga H. ve ark. 1998, Samuels ve ark. 2000). OKB’ de herhangi bir C kümesi kişilik bozukluğunun yaygınlığı ise %20-55 oranında bildirilmektedi ( Bejerot ve ark. 1998, Denys ve ark. 2004, Matsunaga ve ark 1998, Samuels ve ark. 2000). Çalışmamızda belirgin kişilik bozukluğu olduğu tespit edilenlerin hasta grubuna alınmamasına rağmen, OKB grubunda bazı kişilik bozukluklarına ait olduğu daha önceki çalışmalarda bulunmuş; yüksek standartlar, kusurluluk, yetersizlik şemalarının kontrol grubundan daha aktif olarak bulunması, etyopatogenezde özellikle B ve C grubu kişilik özelliklerinin olabileceğini düşündürmektedir. Elde edilen bu veriler litaratürle uyumlu gözükmektedir. Yaptığımız çalışmada, bulunan faktörlerden şemaların gelişimine ve sürdürülmesine katkıda da değerlendirilmiştir. Literatürde bu anne-baba tutumları ilişkiyi inceleyen çok kısıtlı sayıda çalışma bulunmakla birlikte genelde yapılanlar bağlanma ile ilgilidir. Bağlanma şekilleri ve erken disfonksiyonel şemalar arasındaki ilişkiyi inceleyen de birkaç yayın mevcuttur. Bağlanma; 1)Güvenli 2)Korkulu 3) Endişeli 4) Kaçıngan olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır (Horowitz ve L.M ark. 1991, Bartholomew K. ve ark. 1997). Horowitz ve ark (1993) , bağlanma tipleri ve erken disfonksiyonel ilişkisini incelemişler; özellikle güvenli olmayan bağlanma şema tiplerinde (korkulu, endişeli ve kaçıngan gibi) erken disfonksiyonel şemaların var olduğunu ve bunların da anksiyete bozukluğu, depresyon, sosyal ilişkilerde bozukluk gibi bir takım psikopatolojilere neden olabileceklerini söylemişlerdir. Mason ve ark. (2005) yaptığı bir çalışmada psikiyatrik yardım gören ve aktif psikozu olmayan 72 kişinin bağlanma stilleri ve erken disfonksiyonel şemaları arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Bağlanma tipleri Brennan ve ark. (1998) tarafından geliştirilen yakın ilişkilerde deneyim (experiences in close relationships) ölçeği ile bulunmuş ve sonrasında Young şema ölçeği uygulanmıştır. Bu çalışmada aktif disfonksiyonel şemaların korkulu tipte en fazla, güvenli tipte ise en düşük sayıda olduğu bulunmuştur. Korkulu tipte saptanan şemalar; sosyal 50 izolasyon, kusurluluk ve duyguları bastırma şemalarıdır. Güvenli tipte ise şemalar için puanlar çok düşük olup, aktif şema bulunmamıştır. Endişeli tipe özgü şemalar ise terk edilme, boyun eğicilik ve duygusal yoksunluk olarak belirtilmiş , aktivasyonları ise iki grubun arasında yer almıştır. Carnelley ve ark. (1994) , depresyonun korkulu ve endişeli bağlanma tipleri ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Shah ve Waller’ in (2000) yaptığı bir çalışmada yine ebeveyn tutumları ile şema oluşumu incelenmiş, bağlanma ile ilgili olumsuz ebeveyn tutumlarının psikopatolojilere zemin hazırlandığı belirtilmiştir. Çalışmamızda, OKB grubunda anne tutumu ile ilgili olan şemalar; duygusal yoksunluk, bağımlılık, kusurluluk, başarısızlık, dayanıksızlık, yüksek standartlar, cezalandırıcılık şemalarıdır ve bu şemalar kontrol grubundan anlamlı olarak daha aktif bulunmuştur. Aynı şekilde de OKB grubunda baba tutumu ile ilgili olan şemalar duygusal yoksunluk ve kusurluluk şemalarıdır ve kontrol grubundan daha aktiftir. OKB grubunda bulunan aktif şemaların, özellikle anne tutumlarını belirleyen şemalarla benzer olduğu gözlenmiştir. Benzer alanlarda patoloji bulunması özellikle hastalığın etyolojisini anlamak açısından önem kazanmaktadır. Çalışmamızda hastaların ve her iki ebeveynin kusurluluk şemalarının aktif olması, bağlanma duygusal yoksunluk ve alanında sorun olduğunu göstermekte, özellikle de endişeli ve korkulu tipte bağlanmayı desteklemektedir. Bağlanma teorisine göre kurulan bağ çocuklukta güven kaynağıdır ve ilerdeki bağlanma davranışı için temel oluşturur. Ebeveyn bağlanmasından mahrum kalmış bireyler anksiyöz ve güvensizliğe eğilimlidir (Bowlby J. 1969-1973-1980, Young 1990-1994). Bu alanla ilgili şemaların hasta grubunda anlamlı derecede aktif bulunması, bağlanma ile ilgili sorunların psikopatolojilere zemin hazırladığı teorisini desteklemektedir. Hastaların anne tutumlarında dayanıksızlık, cezalandırıcılık, yüksek standartlar gibi şemaların aktif olarak bulunması, OKB ‘nin psikodinamik kuramında 51 da yer alan otonomi ve güven duygusunu zedeleyici, cezalandırıcı, katı, kuralcı ve beklentileri yüksek ebeveyn varlığını da desteklemektedir. 52 SONUÇ VE ÖNERİLER Obsesif- kompulsif bozukluk daha önceki çalışmalarda az görülen bir hastalık olarak bildirilirken, son çalışmalar aksine daha sık bulunduğunu göstermektedir. Etyolojisi üzerine, farklı yönlerden bakan çeşitli kuramlar ileri sürülmüştür. Kronik gidiş göstermesi, işlevselliği önemli ölçüde etkileyerek yaşam kalitesinde bozulmaya neden olması ve düşük olmayan bir oranda ilaç tedavisine yanıtsız kalabilmesi, OKB’ de özellikle son yıllarda yeni tedavi arayışlarını ve tedavi ilkeleri oluşturma yönündeki yoğun çabaları gündeme getirmiştir. Bizim çalışmamızda, OKB hastalığının etyopatogenezinde birden fazla aktif erken disfonksiyonel şemanın bulunduğu ve disfonksiyonel şemaların gelişiminde ebeveyn tutumlarının önemli olduğu bulunmuştur. Bulduğumuz sonuçlar Young ve ark. (1990–1994) tarafından ortaya atılan, her bir psikopatolojinin altında yatan birden fazla erken disfonksiyonel şema olduğu teorisiyle uyumludur. Patolojiye zemin hazırlayan disfonksiyonel şemalar ortaya çıktıkça OKB’ nin etyolojisi ve birlikte bulunan komorbid durumlar daha iyi açıklanacaktır. Erken disfonksiyonel şemaların anlaşılması, etyolojide kognitif teorilerin yanı sıra psikodinamik etkenlerin de anlaşılabilmesine ve en önemlisi de tedavisi güç olan bu hastalığa karşı yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesine olanak sağlanacaktır. Hasta ve kontrol grubuna alınanların sayısı kısıtlı olmakla birlikte, çalışmamız bu alanda yapılanlar diğer araştırmalar içinde OKB hastalarında erken disfonsiyonel şemaların araştırıldığı ilk çalışma özelliğini taşımaktadır. Fakat şemaların kültürden de etkilenebileceği düşünülerek, topluma yönelik çalışmalar yapılıp, kültüre özgü şemaların da bulunması gerekmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğa ve diğer psikiyatrik hastalıklara spesifik şemaların bulunabilmesi için çok daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır. 53 ÖZET Obsesif kompulsif bozukluk 19. yüzyıldan beri bilinmekte olan, obsesyon ve kompulsiyonlarla seyreden, kronik seyir izleyen ve tedavisi zor olan sendromdur. Son zamanlarda etyopatogeneze yönelik kuramlar ortaya atılmış, klinik bir davranışçı ve kognitif bu teorilerden yola çıkılarak yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Etyolojide ve tedavisinde rolü alan kognitif kuram ise şema kavramının önemsenmesine ve yeni teorilerin gelişmesine zemin hazırlamıştır. Konuyla ilgili ortaya atılan yeni teorilerden biri de psikopatolojiye zemin hazırladığı düşünülen erken disfonksiyonel şema teorisidir. Bu çalışmada bizim obsesif kompulsif bozukluk tanısı amacımız da, alan hastaların erken disfonksiyonel şema aktivasyonlarını ve çocukluk çağının temel gereksinimlerini temin eden anne-baba tutumlarını, sağlıklı kontroller ile karşılaştırmaktır. Çalışmaya Haydarpaşa Numune Hastanesi Psikiyatri Polikliniğine ayaktan başvuran, DSM-IV obsesif- kompulsif bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan 18-65 yaş arasında kadın ve erkek toplam 45 hasta, personelinden benzer kontrol gurubu olarak da hastane özelliklerde seçilmiş 45 sağlıklı alınmıştır. Bu kişilere kendileriyle ilgili bilgileri içeren sosyodemografik soru formu, Young Şema Ölçeği, Young Anne-Baba Tutum Ölçeği uygulanmıştır. Ayrıca hasta gruba, OKB’ nin şiddetini ölçmek için Y- BOCS ölçeği de uygulanmıştır. OKB grubunda sosyal izolasyon, dayanıksızlık, karamsarlık, duygusal yoksunluk, kusurluluk, başarısızlık, yetersizlik, teslimiyetçilik, yüksek standartlar, haklılık, onay arayıcılık şemaları aktif olarak bulunmuştur. Özellikle de dayanıksızlık, sosyal izolasyon, karamsarlık şemaları kontrol grubundan daha aktif ve belirgin olarak anlamlıdır (p<0.0001). Buradan hareketle, çalışmamızda, OKB için en belirgin ve psikopatolojiye zemin hazırlayan erken disfonksiyonel şemaların; dayanıksızlık, karamsarlık ve sosyal izolasyon olduğu söylenebilir. OKB grubunda dayanıksızlık, anne tutumları ile ilgili olanlar; duygusal karamsarlık, başarısızlık, yüksek standartlar, yoksunluk, bastırma ve cezalandırma, baba tutumlarında ise duygusal yoksunluk, kusurluluk şemalarıdır ve aktif olarak bulunmuşlardır. 54 OKB grubunda bulunan aktif erken disfonksiyonel şemaların , özellikle anne tutumlarını belirleyen disfonsiyonel şemalarla benzer olduğu gözlenmiştir OKB grubunda ve kontrol grubunda aktif olarak bulunan fakat aralarında anlamlı bir fark gösterilemeyen , fedakarlık ve yetersiz özdenetim şemaları da tespit edilmiştir. Her iki grupta aktif olarak bulunması, genel popülasyona ve kültüre özgü olabileceğini düşündürmüştür. Hasta ve kontrol grubuna alınanların sayısı kısıtlı olmakla birlikte, çalışmamız bu alanda yapılanlar diğer araştırmalar içinde OKB hastalarında erken disfonksiyonel şemaların araştırıldığı ilk çalışma özelliğini taşımaktadır. Psikopatolojiye zemin hazırlayan erken disfonksiyonel şemalar ortaya çıktıkça OKB’ nin etyolojisi ve birlikte bulunan komorbid durumlar daha iyi açıklanacak ve tedavisi güç olan hastalığa karşı yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. 55 KAYNAKLAR Akgün N., (1989) Obsesyonel nevroz saplantı zorlantı bozukluğu, Ed:Akgün N ,Nobel Tıp Kitapevi Akiskal HS, Downs J ve ark. (1985) Affective Disorders in referred children and younger siblings of manic –depressives: mode of onset and porspective course . Arch. Gen. Psychiatry 42: 996-1003 Akiskal HS, Perugi G, Toni C. Ve ark. (2002) Obsessive compulsif bipolar comorbity : A systematic exploration of clinical features and treatment outcome. J. Clin. Psychiatry 63: 1129-1134 4. Akiskal HS, Masi G, Mucci M. ve ark. . (2004) Obsessive compulsif bipolar comorbity focus on children and adolescents, J. Affective Dis. 78: 175-183 5. Angst J. ve ark. (1998) The emerging epidemiyology of hypomania and bipolar II disorder, J. Affective Dis. 50: 143-15 6. Angst J., Gamma A, Endress J ve ark (2005) Obsessive compulsif syndroms and ddisorders, significance of comorbity with bipolar and anxiety syndroms, Eur. Arch. Psychiatry Clin Neurosci, Feb; 255 (1): 65-71 7. Apter A, Fallon TJ, King RA, (1996) Obsessive compulsive characteristics: from symptoms to syndrome , J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 35: 907-912. Ashbar FR, Negrao AB., Gentil V. ve ark. (1998) Obsessive –compulsive and related symptoms in children and adolescents with rheumatic fever and without chorea : a prospective 6 –month study , Am. J. Psychiatry, 155; 1122-1124 8. Aslan H, Unal M, (1995) Obsesif-Kompulsif Bozukluk, Anksiyete Monografları Serisi 3 9. Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, Holland AD. ve ark. (1990) Standarized assessment of personality disorder in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 47: 826-30. 10. Baer L, Jenike MA, Black DW, Treece C, Rosenfeld R, Greist J . (1992) Effect of Axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessivecompulsive disorder. Arch Gen Psychiatry,; 49: 862-66. 11. Baer L, Rauch SL, Ballantine HT ve ark. (1995) Cingulotomy for intractable obsessive compulsive disorder, prospective long term foolw-up of 18 patients, Arch. Gen Psychiatry, , 52; 384-392 12. Barr LC, GoodmannWK, Price LH ve ark. (1992) The serotonin hypothesis of obsessive compulsive disorders. Implications of pharmacologic challenge studies, J.Clin Psychiatry, 53(4); 17-28 56 13. Bartholomew K. (1997) Adult Attachment Processes : Individual and couple perspectives, Brit. J . Med. Psychology , 70: 249-263 14. Beck AT, Emery G.(1985) Anxiety disorders and phobias : A cognitive perspective. Newyork: Basic Boks/ Harper Collins Publishers 15. Beck AT, Weishaar M. (1989) Cognitive therapy . Comprehensive handbook of cognitive therapy. NY , Plenum Pres, 21-35. Beck AT., Rush AJ. (1989) Cognitive Therapy . Comprehensive Textbook of Psychiatry / 5 Kaplan HI, Sadock BJ (Ed) Baltimore-Maryland. Williams& Wilkins, 1541-1549 16. Beck AT. (1997) Cognitive Therapy of Depression , Guilford Pres; 17. Behar D., Rapoport JL, Berg CJ ve ark., (1984) Computerized tomography and neuropsychological test measures in adolescents with obsessive compulsive disorder, Am. J. Psychiatry 141; 363-369 18. Bejerot S, Ekselius L, von Knorring L. (1998) Comorbidity between obsessive compulsive disorder and personality disorders. Acta Psychiatr Scand. 97: 39819. Bellodi L, Scuito G., Diaferia ve ark (1992) Psychiatrics disorders in the families of patients with obsessive-compulsive disorder, Psychiatry Res., 42; 111-120 20. Berthier ML, Kulisevsky J., Gironell A ve ark. (1996) Obsessive compulsive disorder associated with brain lesions ; Clinical phenomenology, cognitive function and anotomic correlates, Neurology 47; 353, 361 21. Black DW, Nayes R., Goldstein RB ve ark. (1992) A family study of obsessive compulsive disorder,.Arch . Gen. Psychiatry 49; 362-268 22. Blackburn IM. (1998 )Cognitive Therapy Elsevier Science , NY, Guilford Press 23. Bowlby J. (1969) Attachment. London, Penguin Books, 24. Bowlby J. (1973) Attachment and loss : Vol 2.Separation , NY: Basic Books, 25. Bowlby J .(1980 ) Attachment and loss Vol 3. Loss, NY, Basic Books, 26. Brennan KA, Clark CL ve ark.( 1998) Self- report measurement of adult romantic attachment: An integrative overwiev, Simpson JA (Ed) Attacment theory and close relationships ,NY. Guilford Press 27. Brown TA, Campbell LA, Lehman CL. Ve ark. (2001) Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large sample J Abnorm Psychol,; 110: 585-99. 28. Carnelley KB, Pietromonaco ve ark. (1994) Depressin working models of others and relationship functioning . J personality and Social Psychology 66: 127-140 29. Carr AT. (1974) Compulsive Neurosis : A review of the literature. Psychological Bul. 81; 311-318 30. Chen YW, Dilsaver SC ve ark. (1995) Comorbity for obsessive compulsif disorder in bipolar and unipolar disorders, Psychiatry Res.; 59: 57-64 57 31. Coryell W. Ve ark. (1981) Obsesive compulsive disorder and primary unipolar depresion : comparisons of background, family history , course and mortality. J. Nerv. Ment. Dis. 169; 220-224 32. Degonda M., Wyss M., Angst J (1993) obsessive compulsive disorder and syndroms in general population , Eur. Arch. Psychiatry Clin Neurosci, 243; 16-22 33. Delattre V ,Servant D. ve ark. (2004) Les Schemas Precoces dysfonctionnels etude chez des patients adultes souffrant d’un trouble anxieux, L’encephale; XXX :255-8 34. Diniz JB, Rosario-Campos MC, Shavitt RG ve ark. (2004) Impact of age at onset and duration of ilness an the expression of comorbidities in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry ,65: 22-27 35. Douglass H.M, Moffitt TE, Dar R. (1995) Obsessive compulsive disorder in ağabeyrth cohort of 18 years olds: prevalance and predictors, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 34: 1424-1431 36. Dozier M, Stevenson A, (1995) attachment organisation and famialial over-involvement for adults with serious psychopatological disorders. Development and Psychopatology 3; 475-479 37. Eisen JL, Goodman WK, Keller MB, Warshaw MG. ve ark. (1999 ) . Patterns of remission and relaps in obsessive-compulsive disorder: A 2-year prospective study. J Clin Psychiatry, 60: 346-51. 38. Ellis A . (1998) Reason and emotion in Psychotherapy, Citadel Press, 39. Flament M.F., Withaker A , Rapoport JL ve ark (1988) Obsessive compulsive disorder in adolescence :an epidemiologic study, J. Child Adolesc Psychiatry 27:764-771 40. Freud S: (1958) The dispotion of obsessional neurosis, The Standart Edition of The Complete Psychological Works , Vol 12, p 317-326, The Hogart Press, London, 41. Freud, S : (1959)Collected papers, Vol III, Basic Boks, NY, 42. Foa E.B, Kozak M (1995) DSM-IV field trial: obsessive compulsive disorder, Am. J. Psychiatry 152; 90-96 43. Glenn W. , Caroline M., and Vartouhi O. (2001) Psychometric properties of the Long and short Versions of the Young Schema Questionnaire : Core Bliefs Among Bulumic and Comprison Woman , Cognitive Therapy and Research, 25(2); 137-147 44. Goodman WK , Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989) The Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale ; Part I . Development , use, and reliability, Arch Gen Psychiatry 46; 1006-1011 45. Grabe HJ, Meyer C, Hapke U, Rumpf HJ. Ve ark. (2001) Lifetime-comorbidity of obsessive-compulsive disorder and subclinical obsessive-compulsive disorder in Northern Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 251: 130-35. 58 46. Hantouche EG, Bouhassira M ve ark. (1995) Prevalance of obsessive compulsive disorders in a large French patient population in psychiatric consultation , Encephale 21, 571-580 47. Horowitz LM , Bartholomew K. (1991) Attachment styles among young adults : test of a four category model . J personality and Social Psychology , 61: 226-244 48. Horowitz LM, Rosenberg SE, (1993) Interpersonal problems , attachment styles and outcome in brief dynamic psychotherapy , J Consulting and Clinical Psychology,; 61: 549-560 49. Insel TR, Mueller EA, Alterman I ve ark. 1985 Obsessive compulsive disorder and serotonin: Is there a connection ? Biol Psychiatry, 20; 1174-1188 50. Jakes I. ve ark. (1996) Theoretical approaches to obsessive compulsive disorder, Cambridge University Pres 51. Jenike MA ve ark. 1998 Neurosurgical treatment of obsessive- compulsive disorder, Br. J. Psychiatry, 173(35); 79-90 52. Kamo M., Golding JM, Sorenson SB ve ark. (1988) The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five U.S Communities , Arch Gen Psychiatry 45; 1094-1099 53. Kara H, Yazıcı MK ve ark. (1996) Obsesif kompulsif kişilik özellikleri ve bozuklukları, Yeni Symposium, 34: 55-56 54. Karamustafalıoğlu O., Üçışık AM., Ulusoy M ve ark. (1993) , Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeğinin Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması , 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi 55. Karamustafalıoğlu O. ve ark. (2000) Obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 10;26-31 56. Karaosmanoğlu A.,Soygüt G., Tuncer E. ve ark. (2005) , The Dance of Schemas Relations between parenting, schema, overcompensation and avoidance, Şema Terapi Sempozyumu , Selanik, Yunanistan, 57. Kindler S, Kaplan Z., Zohar J. (1993) Symptoms in schizophrenia , Obsessive Compulsive Related Disorders Ed: Hollander E, Washington DC, Am. Psych. Pres 58. Köroğlu E (1996) , Obsessif kompulsif bozuklukla ilgili genetik çalışmalar, Anksiyete Monografları/ 1 Hekimler Yayın Birliği , Ankara , 25-34 59. Köroğlu E. (1997) Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri, OKB Monografları/ 4 , Hekimler Yayın Birliği , Ankara 145-165 60. Kringlin E. (1965) Obsessional neurotics: a long term follow –up., Br J Psychiatry 111, 61. LaSalle VH, Cromer KR, Nelson KN. ve ark. (2004) Diagnostic interview assessed neuropsychiatric disorder comorbidity in 334 individuals with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 19: 163-73. 59 62. Laplane D, Levasseur M, Pillon B ve ark. (1989) , obsessive compulsive and other behavioural changes with bilateral basal ganglia lesions , Brain 112; 699-725 63. Lenane MC., Swedo SE., Leonard H ve ark. 1990) Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive compulsive disorder, J. Am Acad Child Adolesc. Psychiatriy 29; 407-412 64. Lensi P., Cassano G., Corredu G. ve ark. (1996) , Obsesive compulsive disorder : Familial – developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender- related differences, Br. J. Psychiatry 169; 101-107 65. Leonard HL, Swedo SE, Rapoport JL. ve ark. (1989) , Treatment of obsessive compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents , Arch. Gen. Psychiatry 46; 1088-1092 66. Marks IM, Sterns RS ve ark. (1997) Clomipramin and exposure for obsessive rituals, Brit. J. Psychiatry 136;1-25) 67. Mason A, Platts H ve ark. (2005) Early maladaptive schemas and adult attachment in a UK clinical population , Psychology and Psychotherapy , 78: 549-56 68. Matsunaga H, Kiriike N, Miyata A, Iwasaki Y ve ark. (1998) patients with obsessive compulsive disorder in Japan Personality disorders in Acta Psychiatr Scand, 98: 128-34. 69. McGinn LK, Young J. , Schema Focused Therapy (1996) Salkovskis PM (Ed), Frontiers of cognitive therapy , NY, Guılford Pres, 70. Mc Keon J., McGuffin P, Robinson P, (1984) Obsesive –compulsive neurosis following head injury : a report of four cases, Br. J. Psychiatry 144;190-192 71. Mowrer OH (1960)Learning theory and behaviours, NY; Wiley, 72. Myers J.K. , Weismann M.M, Tischler G.L ve ark. (1984) , Six- month prevalance of psychiatric disorders in three communities 1980-1982., Arch Gen Psychiatry, 41; 949958 73. Nestadt G., Samuels J., Riddle M ve ark. (2000) , A family study of obsessive compulsive disorder , Arch. Gen. Psychiatry 57; 358-363 74. Özdemir Ö.Y, (2000) Şizofreninin eşlik ettiği ve etmediği obsesif kompulsif bozukluk hastalarında klinik özellikler, Yayınlanmamış uzmanlık tezi, İstanbul 75. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M.ve ark. (1999)DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçe’ye Uyarlanması ve Güvenirlirlik Çalışması , İlaç ve Tedavi Dergisi 12; 233-236 76. Öztürk O. (1994) , Obsesif-Kompulsif Bozukluk , Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ed: Öztürk O, Hekimler Yayın Birliği , 5. Baskı , Ankara 278 77. Öztürk O, (2001) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği , 8.Basım 60 78. Pauls DL, Towbin KE, Leckman JF ve ark. (1986) Gilles de Tourette syndrome and obsessive –compulsive disorder evidence supporting a genetic relationship , Arch. Gen. Psychiatry 152; 76-84 79. Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W. ve ark. (1995) A family study of obsessive compulsive disorder , Am. J. Psychiatry 152; 76-84 80. Pigott TA, L’Heureux F, Dubbert B, Bernstein S ve ark. (1994) Obsessive compulsive disorder: Comorbid conditions. J Clin Psychiatry, 55 (suppl.10): 15-27. 81. Price LH, Rasmussen SA, Eisen JL, (1999) The naturel history of obsessive compulsive disorder, Arch Gen Psychiatry, 56(2), 131-132 82. Rachman S. (1976) The passing of the two stage teory of fear and avoidance: Fresh possibilities. Behav. Res Ther14: 125-35 83. Rachman S., De Silva P (1978) Abnormal and normal obsessions , Behav. Res. Ther 16; 233-248 84. Rasmussen SA ,Tusuang MT. (1986) Clinical characteristics and family history in obsessive compulsive disorder, Am. J. Psychiatry 143; 317-322 85. Rasmussen SA, Eisen JL. (1991), Phenomenology of obsessive –compulsive disorder, Psychobiology of obsessive compulsive disorder, Ed: Insel J., Rasmussen SA, Newyork , 743-758 86. Rasmussen SA, Eisen JL. (1993) Obsessive compulsive disorder with psycotic features, J. Clinical Psychiatry 54: 373-379 87. Rasmussen SA ve Eisen JL.( 1998) The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder, Psychobiology of obsessive compulsive disorders: practical management , 3. basım Ed: Jenike MA, Baer L. , Minichiello WE, CV Mosby, St Louis; 12-43 88. Rescorla RA. (1988) Pavlovian conditioning ; It’s not what you think it is , Am Psychologist, 3; 151-160 89. Rimm DC, Janda LH , Lancester DW. (1977) An exploratory investigation of origin and maintenance of phobias, Behav. Res Ther, 15;231-238 90. Robins L.H, Helzer J.E ve ark. (1984) Lifetime prevalance of spesific psychiatric disorders in three sites , Arch Gen Psychiatry 41; 959-967 91. Salkovskis PM , Kirk J. .(1997) Obsessive compulsive disorder. Clark D (ed). Science and Practice of Cognitive –Behaviour Therapy . Oxford Un. Pr; 179-208 92. Samuels J, Nestadt G, Bienvenu J ve ark. (2000 ) Personality disorder and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry,; 177: 45762. 93. Saxena S, Brody AL, Schwartz M ve ark (1998) Neuroimaging and frontal- subcortical circuitry in obsessive compulsive disorder , Br. J. Psychiatry, 173(35); 26-26 61 94. Sayılgan MA (1998), Obsesif kompulsif bozukluk ve bilişsel davranışçı tedavi.Savaşır I, Boyacıoğlu G, Kabakçı E. (Eds) Bilişsel Davranışçı terapiler. Ankara: Pastel Matbaası, 1998: 71-89. 95. Schimdt NB, Joiner TE , Young J. ve ark. (1995) ,The schema questionnaire : Investigation of psychometric properties and hierarchical structure of measure of maladaptive schemas .Cognitive Therapy and Research 19(3), 295-321 96. Shah R., Waller G. (2000) Parental style and vulnerability to depression . J. Nervous and Mental Disease , 188: 19-25 97. Shaw BF, Segal ZV ve ark. (1988) Introduction to cognitive therapy. Review of psychiatry. Vol 7. Frances AJ (Eds) Washington DC: Am. Psych. Pres, 538-553 98. Steketee GS, Eisen JL , Dyck I. Ve ark. (1999) Predictors of course in obsessive compulsive disorder, Psychiatry Res. 89; 229-238 99. Steketee GS (1993),Treatment of obsessive compulsive disorder. Guilford press, Newyork 100. Solyom L., Dinicola VF , Phil M ve ark.(1985)Is there an obsessive psychosis? Etiological and prognostic factors of an atypical from of obsessive compulsive neurosis, Can J Psychiatry, 30, 372-380 101. Sorias S., Saygılı R., Elbi H., Vahip S. ve ark. (1990) DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID- II), Ege Üniversitesi 102. Sungur MZ. (1990) fobik hastalarda iki değişik biçimde uygulanan yüzleştirme tedavisinin karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi, A.Ü.T.F Psikiyatri Anabilim Dalı Uzm. Tezi, 103. Şahin AR. (1997) Obsesif kompulsif bozukluk , Temel Psikiyatri Kitabı , Cilt 1 Ed: Köroğlu E, Güleç C, Hekimler Yayın Birliği , Ankara 493,505 104. Tadai T., Nakamura M, Okazaki S. ve ark. (1995) The prevalance of obsessive compulsive disorder in Japan , Psychiatry Clin Neurosci 49; 39-41 105. Thoren P, Asberg M, Cronholm B ve ark, (1980) Clopramine treatment of obsessive compulsive disorder.Controlled clinical treatment . Arch. Gen Psychiatry 37; 12811285 106. Trijsburg RW ve ark. (1987) Reactive Narcissistic character , obsessional persanality and obsessive compulsive behaviour: A Study of valid of Sandlerand Hazari’s typology , Brith. J. Med. Psychol. 60: 271 -278 107. Tükel R. (2000) Obsesif-Kompulsif Bozukluk, Anksiyete Bozuklukları, Ed: Tükel R, Çizgi Tıp Yayınevi , Ankara 81-105 108. Tükel R (2004), Anksiyete bozuklukları tedavi kılavuzu, Ed: Tükel R, Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları 62 109. Tükel R, Meteris H, Koyuncu A ve ark. (2006) The clinical impact of mood disorder comorbity on on obsessive compulsive disorder, Eur. Arch. Psychiatry Clin Neurosci, May 110. Türkçapar M.H (2003), Kognitif terapi ve kuramı,3 P Dergisi 2003:11;9-18 111. Valeni-Basile L.A , Garrison CZ, Jackson KL (1994) Frequency of obsessive compulsive disorder in community sample of young adolescents, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 33: 782-791 112. Weisman M.M, Bland RC., Canino G. J ve ark. , The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder, J. Clin. Psychiatry 113. Wright JH. (1988) Cognitive therapy of depression .Review of psychiatry. Vol 7. Frances AJ (Eds) Washington DC: Am. Psych. Pres556 114. Young JE, (1990,1994) Cognitive therapy for personality disorders : a schema – focused approch. Sarasota: Professional resource exchange) 115. Young JE , Lindemann MD, (1992) An integrative shema focus model for personality disorders, J. Cognitive Psychotherapy, 6;11-24 116. Young JE. Stein DJ (1993) Cognitive science and clinical disorders , San Diego Academic Pres, 117. Young, JE. Gluhoski VL. (1996) Schema focused diagnosis for, personality disorders , Kaslow FW. (Ed) ,Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns, (pp 300-321) NY, Guilford Pres 118. Young JE, Gluhoski VL.(1997) Schema focused perspective on satisfaction in close ralationships , Steinberg RJ (Ed) , NY , Guilford Press,; 356-381 119. Young JE. Flanagan C. (1998) Schema –focused therapy for narcissistic patients . Ronningstam E (Ed), Disorders of narcissism : Diagnostic, clinical , and emprical implications(pp 239-268), Washington DC; American Psych. Pres 120. Young JE, Klasko J (2003), Schema therapy for practitioner’s guide , Guilford Press 5-15. 63 EKLER 64
