HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU

HAVA YOLU
OBSTRÜKSİYONU
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
475
HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU
Hava yolu obstrüksiyonu (HYO) başta stridor olmak üzere, huzursuzluk, uyku hali, boğuk ses,
çekilmeler, siyanoz gibi bulgularla seyreder. Stridor bir tanı değil bir semptomdur. Solunumun
inspirasyon fazında yüksek frekanslı bir gürültüyle karakterizedir. Stridor (gürültülü solunum),
parsiyel HYO’na bağlı olarak hava akımının buradan geçerken çıkardığı, kaba, sert sestir. Hava
bu parsiyel obstrüksiyon alanından geçerken daha güçlü bir basınç oluşturur. Patoloji larinks
veya trakeadadır. Daha yukarı seviyelerde görülen HYO’larda (en önemlisi koanal atrezi) stridor
belirgin değildir.
Stridor genellikle inspiratuar olmasına rağmen bazen ekspiratuar olabilir. Supraglottik ve glottik
sebeplerde inspiratuar; alt trakeaya veya ana bronşlara ait problemlerde ekspiratuar stridor
(wheezing eşlik eder) görülmektedir. Üst trakea, subglottik ve glottik problemlerde ise bifazik
yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor görülür. Solunum sıkıntısının bir başka belirtisi
de çekilmelerdir (suprasternal, supraklavikuler, epigastrik çekilmeler). Hasta solunum
sıkıntısını, yardımcı solunum kaslarını devreye sokarak aşmaya çalışır.
Stridorun akut ortaya çıkması enfeksiyon veya yabancı cisim, kronik olması daha çok konjenital
patolojiler veya hava yolunu daraltan tümörlerde olur. Her durumda stridor mutlaka
değerlendirme gerektiren bir semptomdur.
PEDİATRİK HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARI
TABLO: ÇOCUKLARDA HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUYAPAN NEDENLER
KONJENİTAL LARİNKS ANOMALİLERİ
ENFEKSİYONLAR


Laringomalazi (supraglottik)


paralizisi (glottik)
Konjenital web (glottik, subglottik)




Peritonsiller abse
Konjenital bilateral abduktor vokal fold

Konjenital subglottik stenoz

Konjenital subglottik hemanjiom
KİTLE VE TÜMÖRLER
LARİNKS VE TRAKEA YABANCI CİSİMLERİ



Retrofarengeal abse
Akut epiglottit
Akut larengotrakeobronşit (Krup)
Akut larenjit
Konjenital laringosel
Juvenil laringeal papilloma
Malign tümörler
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
476
Çocuklarda üst solunum yollarının yapısı, erişkinlere kıyasla bazı farklılıklar gösterir.
Çocuklarda hava yolu çapı ve kesit alanı erişkinlere kıyasla daha küçük olduğu için erişkinlerde
hiçbir semptom vermeyebilen lezyonlar, çocuklarda şiddetli, hatta hayati tehlike oluşturabilecek
derecede ciddi HYO’na yol açabilirler. Subglottik bölge, çocuklarda üst solunum yollarının en dar
yeri iken erişkinlerde, üst solunum yollarının en dar yeri glottik bölgedir. Çocuklarda HYO’na
neden olan patolojiler şunlardır:
A. KONJENİTAL LARİNKS ANOMALİLERİ
a. Laringomalazi: En sık rastlanan konjenital larinks anomalisidir (%75). Larinksin
embriyolojik
immatüritesinin
devam
etmesi
laringomalazinin
nedenidir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Doğumdan hemen sonra veya
bazen 2-3 hafta sonra stridor ortaya çıkar. Omega şeklindeki
epiglottisin
Laringomalazi
ve
ariepiglottik
plikaların,
yumuşaklığı
nedeniyle
inspiryum sırasında lümene doğru kollabe olmasına bağlı stridor
vardır. Vokal kordların şekli ve bir lezyon olmadığı için fonasyon
normaldir. Yüzüstü yatmakla şikayetler azalırken, sırtüstü yatmakla
şikayetler artar. Ağlama, zorlu insprium, beslenme ve ajitasyon halinde stridor daha belirgindir.
Uyku halinde veya sakin solunum sırasında stridor ya yoktur, ya da çok azdır. Siyanoz yoktur,
varsa eşlik eden başka konjenital anomaliler akla gelmelidir (%10 olguda başka anomaliler
vardır).
Teşhiste radyoloji faydasızdır, fleksibl laringoskopi ile konulur. Laringoskopide omega şeklinde
kıvrılmış ve inspirasyonda posteriora prolabe olan epiglot, inspirasyonda mediale sarkık
ariepiglottik fold ve öne prolabe olan aritenoidler görülür. 6 aya kadar giderek artan stridor,
bundan sonra bebek büyüdükçe yumuşak supraglottik yapıların sertleşmesi ve gerginleşmesi ile
azalır. Laringomalazide genelde en önemli sıkıntı beslenme güçlüğü olmaktadır. Beslenme
sırasında birkaç lokmada bir ara verilmelidir. Gerekirse nazogastrik tüple beslenme yapılabilir.
İki yaşına kadar (18-24 aylarda) kıkırdak çatının sertliğini kazanması ile spesifik tedavi
gerekmeden kendiliğinden düzelir. Nadiren, ciddi solunum yolu obstrüksiyonu bulguları olan
çocuklarda (kor pulmonale olan veya solunum sıkıntısı nedeniyle beslenme zorluğu olan ve
büyüme geriliği olan) cerrahi tedavi gereklidir. Eskiden trakeotomi yapılmakta iken günümüzde
çok çeşitli alternatif larengoplastik cerrahiler (bunlara genel olarak supraglottoplasti
ameliyatları denmektedir) vardır. Bu tekniklerde lazer veya soğuk teknikle supraglottik fazla
mukoza eksize edilir veya epiglot dil köküne sütüre edilir.
b. Konjenital vokal kord paralizisi: İkinci en sıklıkta rastlanan (%10) konjenital larinks
anomalisidir. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar. Tek yada çift taraflı olabilir. Genelde tek taraflı
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
477
paralizinin sebebi periferik, çift taraflı paralizinin sebebi santral orjinlidir. Tek taraflı paralizide
(uzun seyrinden dolayı solda daha sıktır), kardiak (VSD, Fallot, PDA, büyük damar anomalileri..),
pulmoner veya özofagus patolojileri; bilateral paralizilerde ise çoğunlukla intrakranial
anomaliler
(serebral
agenezi,
meningosel,
ensefalosel,
hidrosefali,
Arnold
Chiari
malformasyonu) saptanır veya doğum esnasındaki intraserebral kanama ile birlikte olabilir.
Ayrıca mutlaka zor doğum veya forseps kullanımı sorgulanmalıdır (oldukça hassas olan RLS
hasarlanabilir). Bazı hastalarda hiçbir etken bulunamaz yani sağlıklı bir çocukta tek başınada
görülebilir.
Teşhis, her iki kord hareketlerinin endoskopik veya fiberoptik gözlenmesiyle konur. Tek taraflı
ise; erken fark edilmeyebilir, aspirasyon sık olmasa da bazen hafif olabilir, fonasyon nefeslidir ve
ağlama zayıftır. Tek taraflı paralizilerin çoğunluğu birkaç ay içinde spontan düzelir. Paralizi
düzelmese bile sıklıkla kompansasyon gelişir. Yapılacak tek şey varsa aspirasyonu önlemek için
konservatif davranılması, beslenme sırasında dikkat edilmesidir. Cerrahiye (enjeksiyon) genelde
gerek kalmaz. Bilateral paralizili çocuklarda inspiratuar stridor vardır, ses (ağlama) normaldir,
genellikle önce acil entübasyon sonra trakeotomi gerekir. Nörolojik anormallikler sürdükçe
trakeotomi zorunluluğu devam eder. Bu durumda beyin cerrahları tarafından yapılacak erken
girişimler, vokal kord paralizisinin de düzelmesini sağlayabilir. Arnold Chiari sendromunda,
uygulanan bazı BOS shuntları paralizinin düzelmesine sebep olabilmektedir. Spontan iyileşme
görülmeyen olgularda kalıcı larengeal cerrahi (kordotomi, aritenoidektomi..) erişkinlerdeki
gibidir ancak ne zaman yapılacağı tartışma konusudur. Bazıları 2 yaşa kadar, bazıları ise daha
fazla bekleme taraftarıdır.
c. Konjenital subglottik stenoz: Larinksin üçüncü sıklıkta izlenen konjenital anomalisidir.
Embriyolojik gelişim sırasında laringeal rekanalizasyonun tam olmamasından meydana gelir.
Solunum sıkıntısı ve inspiratuvar stridor ile karakterize bir hastalıktır.
Çocuklarda subglottis solunum yolunun en dar kısmıdır. Subglottik bölgenin normalden
(yenidoğanda <4mm, prematürede <3mm) dar olması stenoz olarak kabul edilir. Subglottik
stenoz darlık miktarına göre (subglottik bölgenin alanı) dört dereceye ayrılmıştır (Myer-Cotton
evrelemesi). Birinci derecede subglottik alan normale göre <% 50, ikinci derecede % 50-70
arası, üçüncü derecede % 71-99 arası daralmıştır. Dördüncü derece stenozda ise hiç lümen
yoktur (yaşamla bağdaşmaz). Histopatolojik olarak kıkırdak stenoz (kartilajinöz tip; krikoid
kıkırdakta kalınlaşma, deformasyon) veya yumuşak doku stenozu (membranöz tip; vokal
kordların 2-3 mm aşağısında ve halka şeklinde fibröz doku artışı veya glanduler hiperplazi)
olarak iki ana tip vardır. İkisi bir arada olabilir.
Klinik bulgular şiddetli stenozlarda doğumdan hemen sonra ortaya çıkar. Bunlar solunum
güçlüğü, bifazik veya inspiratuvar stridor ve çekilmelerdir. Hafif subglottik stenozu olan (birinciSALİH BAKIR | KBB NOTLARI
478
ikinci derece) çocuklar genelde asemptomatiktir ancak ilerleyen zamanlarda ÜSYE ve efor
esnasında solunum sıkıntılarının artmasıyla semptomlar ortaya çıkar. Bir yaşından küçük
çocuklarda rekürren krup tanışı konuyorsa mutlaka altta yatan subglottik stenoz
araştırılmalıdır.
Radyolojik olarak stenozun kesin bölgesi öğrenilir, fleksibl laringoskopi ile vokal kord mobilitesi
değerlendirilir. Teşhis larinksin genel anestezi altında laringoskopik muayenesi ile konur ve
derecelendirmesi yapılır. Endotrakeal entübasyon yada akkiz stenoza yol açabilecek bir sebep
bulunamazsa konjenital kabul edilir.
Konjenital subglottik stenoz edinsel olana göre genellikle daha iyi seyirlidir. Hastaların çoğunun
durumu büyüdükçe iyiye gider. Bu nedenle konjenital olanlarda cerrahi müdahale daha az
gerekir. Hastaların yalnızca yarısında (şiddetli stenozlar) trakeotomi gerekir. 3-4 yaşına kadar
periyodik takipler yapılır ve dekanüle edilir. Dekanülasyonun mümkün olmadığı hastalarda
laringeal rekonstrüksiyon gerekir. Dilatasyonun konjenital subglottik stenozda hiç yeri yoktur.
Lazer tedavisi ise sadece membranöz tip stenozlarda yarar gösterebilir ancak uzun dönemde
termal yanığa bağlı skarlar stenozu daha da kötüleştirebilir. Kartilajinöz stenozda ise tarif
edilmiş farklı laringotrakeal rekonstruksiyon yöntemleri mevcuttur. Bunlarda amaç stenotik
alanı genişletmektir. Anterior laringotrakeal dekompresyon (krikoid split; krikoid kıkırdak
trakeanın 2 halkasını da içine alacak şekilde önden kırılarak genişleme sağlanır) sık kullanılır.
Birde daha ciddi olgularda yapılması gereken krikotrakeal rezeksiyon yöntemleri vardır.
bunlarda stenotik alan çıkarılır (4-5 cm lik trakeal segment çıkarılabilir) ve tirotrakeal
anastomozlar yapılır.
d. Konjenital laringeal web ve atrezi: Embriyoda larinks gelişirken larinks lümeni başlangıçta
obliteredir. Laringeal kanal oluşurken (rekanalizasyon) meydana gelen aksaklıklar laringeal web
oluşumuna neden olur. Rekanalizasyonun hiç olmaması ise laringeal atrezi ile sonuçlanır (acil
trakeotomi açılmazsa yaşamla bağdaşmaz). Webler %75 vakada glottik, %25 vakada ise
subglottik yerleşimlidir, genellikle ön kısımdadır. Supraglottik web çok çok enderdir. Webler
subglottik stenoz ile beraber olabilir.
Webin genişliğine göre semptomlar değişir. En sık semptomlar afoni veya zayıf sesle ağlamadır.
Daha büyük weblerde solunum sıkıntısı ve stridorda görülür.
Fiberoptikle tanı konabilir. Pasajın %50'sinden fazlasını işgal etmiyorsa birşey yapmaya gerek
yoktur. Seçilecek tedavi yöntemi webin kalınlığına göre değişir. Webin kalınlığı kolaylıkla
yırtılan bir membrandan kalın fibröz bir banda kadar değişebilir. Tedavide mikrolaringoskopik
yöntemle önce bir taraf, 3 hafta sonra diğer taraf rezeke edilir. İnce webler bistüri veya lazerle
yapılacak insizyon yeterli olur. Şiddetli olgularda trakeotomi ile beraber açık laringeal
prosedürler (laringofissür ve laringeal silastik keel stentlerinin yerleştirilmesi) gerekir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
479
e. Konjenital subglottik hemanjiom: Hemanjiom, yenidoğan ve infantta baş-boyun bölgesinde
en sık görülen tümördür. Ancak subglottik ve trakeal hemanjiyomalar nadir görülür. Subglottik
hemanjiyom olgularının %50’sinde vücudun başka bir yerinde hemanjiom vardır. Kızlarda
erkeklere göre iki kat fazla görülür. Sıklıkla kapiller yapıda vasküler hamartomlardır, kavernöz
veya mikst tip nadiren görülür.
Subglottik hemanjiyom genelde doğumda asemptomatiktir, doğumdan sonra prolifere olurlar.
En sık yerleşim yeri posterolateral subglottik bölgedir ve unilateraldir. 3 aylıktan sonra
büyümeyle bifazik veya inspiratuvar stridor, solunum sıkıntısı görülür. Subglottik hemanjiomlar
hızlı bir büyüme döneminden sonra (12-18 aya kadar) duraklama ve regresyon dönemlerine
girerler, 5-7 yaş civarında % 90 olguda rezolüsyon görülür.
Şüphelenilen hastalarda çekilen direk grafilerde subglottik asimetrik hava yolu daralması
tipiktir. Endoskopide submukozal kırmızı mor lezyon görülür ve tanı için biyopsi alıması
önerilmez. Asemptomatik yüzeyel bir lezyondan hava yolu tıkanıklığına yol açan büyük kitlelere
kadar değişen boyutlarda olabilir.
Subglottik hemanjiyomada değişik tedavi yöntemleri vardır. Bunlar arasında;

Trakeotomi açıp spontan regresyonu beklemek: Bazıları tarafından en akılcı yöntem olarak
önerilmekle beraber trakeotominin morbiditeleri unutulmamalıdır. Aşağıda bahsedilen
değişik tedavi imkanlarının tek veya kombine edilmesiyle trakeotomi açılmadan hastaların

izlenebilmesi mümkündür.

zaman radikal eksizyon yapılamadığından nüks görülebilir.
Açık veya endoskopik eksizyon: Hemanjiomların eksizyonu çok kanamalı olabilir ve her
Lazerle eksizyon: Lazer (CO2 veya KTP) hemanjiom tedavisini daha kansız yapmaya yardım
eder. Her seansta subglottik bölgenin % 30'undan fazlasına müdahale edilmemesi şartıyla
(stenoz riski) trakeotomi açılmasına gerek kalmadan lezyonla başedilmesini sağlar. Lazer
eksizyon seansları birer ay arayla yapılabilir. Küçük lezyonlarda başarılıdır ancak büyük

lezyonlarda termal hasar nedeniyle sineşi, stenoz riski fazladır.
Sistemik veya intralezyoner steroid enjeksiyonu: Hızlı büyüme döneminde kitlenin
büyümesi azaltılabilir. Steroidlerin sistemik etkileri ortaya çıkmayacağı dozlar (1-15 mg/kg

her dört günde bir) verilerek lezyon trakeotomi gerektirmeden kontrol altına alınabilir.

yolunu kapayan olgularda kullanılabilir.
İnterferon alfa-2a: Antianjiogenezis özelliği nedeniyle steroidlerle beraber yaygın, hava
Eksternal radyoterapi ve sklerozan enjeksiyonu yüksek morbiditeleri nedeniyle terk
edilmiştir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
480
f. Posterior laringeal yarık: Embriyogenezde larinks ve özefagus lümeni ortaktır. Bu ayrılma
sırasında meydana gelen problemler bu çok nadir patolojiye sebeb olabilir. Şiddetine göre en
basit formu olan interaritenoid bölgede bir larengeal yarık olabileceği gibi karinaya kadar
uzanan trakeal bir yarıkta olabilir. Stridor nadirdir. Aspirasyon problemleri ön plandadır
(trakeaözefagial fistül nedeniyle). Tedavide temel amaç aspirasyonun önlenmesi ve defekt
tamiridir.
B. ENFEKSİYONLAR
a. Retrofarengeal abse: Derin boyun enfeksiyonudur. Bogaz ağrısı, disfaji, odinofaji, boyunda
LAP, hafif boyun rijiditesi ve ayrıca çocuklarda daha göze çarpan irritabilite, iştahsızlık, ateş,
boğuk sesle ağlama, salya artışı bulunur. Boyun hasta tarafa doğru eğilir ve hiperekstansiyon
gelisir. İleri olgularda dispne gelişir. Muayenede orofarinksin (posterior faringeal duvarın) bir
tarafında şişlik saptanır. Muayene esnasında apseyi rüptüre etmemek için çok dikkatli
davranılmalıdır. Ayırıcı tanıda krup, epiglottit, peritonsiller apse ve menenjit düsünülmelidir.
Tanıda lateral grafi ve BT yeterli olur. Lateral grafilerde C2 seviyesinde yumuşak doku kalınlığı
normalde 3,5 mm’dir. 7 mm’den fazla olması çocuk ve erişkinlerde pozitif olarak kabul edilir. C6
seviyesinde ise çocuklarda 14 mm, erişkinlerde ise 22 mm’den fazla olması patolojiktir.
Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyoterapi ve cerrahi drenaj (transoral veya eksternal)
yapılmalıdır.
b. Peritonsiller abse: Tedaviye yanıtsız tonsillit öyküsü genellikle vardır. Hastada boğaz ağrısı,
disfaji, odinofaji, otalji, ağız kokusu vardır. Muayenede ağız tam olarak açılamaz ve pterigoid kas
spazmına ve refleks irritasyonuna baglı olarak trismus bulunur. Yumuşak damak ve anterior
tonsil plikasında şişlik saptanır. Tonsil öne aşagıya doğru, uvula da karsıya doğru itilmistir. Ateş,
boyunda ağrılı LAP, lökositoz vardır. Ayırıcı tanıda peritonsiller selülit, parafarengeal apse ve
tümör akılda tutulmalıdır. Abse tanısı ponksiyon ile pü saptanmasıyla konur. Tedavi üç şekilde
yapılır: iğne aspirasyonu, insizyon-drenaj ve sıcak tonsillektomi. İğne aspirasyonu ile %90
oranında iyileşme sağlanır ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Kanama diyatezi olanlarda,
genel anesteziyi kaldıramayanlarda yapılabilir. İnsizyon ve drenaj uygulamasında tonsil ön
plikasının en belirgin yerinden insizyon yapılır ve klemp ile girilerek drene edilir. Sıcak
tonsillektomi, lateral farengeal alana ulasan yada aspirasyon veya drenaj uygulamasıyla
iyilesmeyen hastalarda gerekebilir.
c. Akut epiglottit: En sık 3-6 yaş arasındaki çocuklarda görülen, supraglottik larinksin en sık
H.influenza tip B ile gelişen enfeksiyonudur. Erişkinlerde de daha az olmak üzere görülebilir.
Semptomların nedeni enfeksiyona bağlı olarak supraglottik bölgede meydana gelen ödemdir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
481
Özellikle epiglotta meydana gelen ödem nedeniyle inspiratuar stridor görülür. Seyri çok hızlıdır,
hiçbir şikayet yokken 3-8 saatte tablo yerleşir. Yüksek ateş, hava açlığı, ajitasyon, şiddetli disfajiodinofaji ve buna bağlı ağızdan tükrük akması (drooling) belirtileri gösteren dramatik bir
tablodur. Postürü tipiktir; hasta yatakta oturur pozisyonda (çünkü solunum sıkıntısı yatınca
artar), baş ekstansiyonda, daha rahat solunum için çene açık ve öne doğru kaydırılmış ve dil
dışarıdadır. Ağız açılınca hiperemik ve ödemli epiglot görülür. Akut epiglottitten şüphelenilen
böyle bir hastada endotrakeal entübasyon için gerekli hazırlıklar olmadan daha ileri gidilerek
larinks muayenesi yapılmamalıdır. Üst solunum yoluna yönelik manüplasyonlar (dil basacağı ile
muayene), hatta vücut pozisyonundaki küçük değişiklikler bile tam obstrüksiyona neden
olabilir. Erişkin hastalarda bu riskler yoktur. Lateral servikal yumuşak doku grafisinde epiglot
''başparmak-thumb sign'' şeklinde görülür. Tanı konulduğu anda hasta hospitalize edilmeli ve
endotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenliği sağlanmalıdır; tedavi ile enfeksiyon 48-72
saat içinde gerileyeceği için trakeotomi ancak entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda
endikedir. Enfeksiyonun tedavisi için H.influenza'ya etkili parenteral antibiyotikler (seftriakson)
ve ödemin geriletilmesi için sistemik steroid ve soğuk buhar kullanılır. İnfluenza aşıları ile
epiglottit görülme sıklığı günümüzde %90 azalmıştır. Her ne kadar antibiyotiklerin gelişmesiyle
eskiden yüksek olan mortalite azalmış olsada dikkatli olunmalıdır.
d. Akut laringotrakeobronşit (Krup): Akut epiglottitten 15 kat daha sık görülür. Solunum yolu
virüslerinin (en sık parainfluenza tip 1, sonra influenza, respiratuar sinsityal virüs gibi) neden
olduğu, genellikle 3 yaş altında görülen, subglottik ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonuna
neden olabilen bir enfeksiyondur. Başlangıçta viral olsa da hastalık bakteriyel süperenfeksiyonla
daha da ağırlaşabilir. Klinik tablo, akut epiglottitte olduğu kadar akut seyirli değildir ve vücut
pozisyonu genellikle normaldir, hafif bir ÜSYE gibi başlar, yavaş gelişir, ateş hafiftir (subfebril),
boğuk ses ve öksürük (havlar tarzda) tipiktir, solunum güçlüğü ve stridor inspiratuar ve
ekspiratuar şeklinde olup çok şiddetli değildir. Şiddetli olgularda çekilmeler, siyanoz olabilir.
Semptomlar larinks ve trakea-bronştaki ödeme bağlıdır. Semptomlar 3-5 gün sürer ancak
bulaştırıcılık 2 haftadır.
Tanıda klinik yeterlidir, direk grafilerde subglottik bölgede daralma görülebilir (kalem ucu veya
kule belirtisi).
%85 olguda hospitalizasyona gerek yoktur. Nemli bir ortamda tutulmaları önerilir. Hava yolu
obstrüksiyonu belirtileri şiddetli olan hastalar hospitalize edilmeli, solunum havası
nemlendirilmeli, sistemik steroid tedavisi ve nebulize (rasemik) epinefrin (sistemik steroidin
antiödem etkisi için zaman gerektiğinden vazokonstruksiyon yaparak ödemi engelleyen
epinefrinle kombine edilmesi faydalıdır) ile birlikte hemen daima eklenen bakteriyel
süperenfeksiyonların önlenmesi için antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Tüm bu tedavilere
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
482
rağmen hava yolu obstrüksiyonu bulgularının çok şiddetli olması halinde (%1 olguda)
endotrakeal entübasyon (nadiren trakeotomi) uygulanabilir. Rekürren krup olgularında altta
yatan başka bir patoloji araştırılmalıdır (ör: laringeal kleft..)
e. Akut larenjit: Üst solunum yolu infeksiyonları esnasında görülebileceği gibi izole akut larenjit
olarak da gelişebilir. Vokal kordlar ödemli ve hiperemiktir. Sıklıkla viral nedenlerle oluşur. Ses
boğuktur, konuşmayla ağrı (odinofoni) olur, öksürük, boğazda dolgunluk hissi sık görülen
semptomlardır. Tedavi; buhar, ses istirahati, ateş varsa antibiyotik önerilir. Solunum güçlüğü
olup olmadığına dikkat etmek gerekir. Akut larenjitin subglottik lokalizasyon gösteren tiplerinde
kurup gelişir.
C. LARİNKS VE TRAKEA YABANCI CİSİMLERİ
Larinks ve trakea yabancı cisimleri: Çocuklarda küçük yabancı cisimlerin yanlışlıkla
aspirasyonu sonucunda akut hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Ani gelişen stridorlarda akla
gelmelidir. Tam obstrüksiyon durumunda Heimlich manevrası denenebilir (1-2 yaşındaki küçük
çocuklarda öne eğip sırtına vurarak); komplet olmayan obstrüksiyonlarda hava yolunu açık
tutmaya yönelik pozisyonel manevralar yapılmalı, hasta en kısa sürede genel anestezi altında
müdahale edilebilecek bir merkeze nakledilmeli, klinik durum elveriyorsa yabancı cismin
lokalizasyonu radyolojik olarak tespit edilmeye çalışılmalı ve genel anestezi altında direkt
larengoskopi ve/veya bronkoskopi ile yabancı cisim çıkartılmalıdır. Yabancı cismi daha da
distale itme olasılığı olduğundan, endoskopik girişim olanakları bulunmayan yerlerde
endotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır; acil durumlarda krikotirotomi veya trakeotomi
uygulanabilir.
D. KİTLE VE TÜMÖRLER
a. Konjenital laringosel: Laringeal sakkülün hava ile dolu anormal dilatasyonu ile oluşur.
Larinks sakkülünün hava ile anormal genişleyerek fıtıklaşması da denebilir. Enfekte olursa
laringopyosel denir. Konjenital veya edinilmiş (trompet çalanlarda, cam işçilerinde, sesini
zorlayanlarda, yaşlılarda) olabilir.
3 tipi vardır: İnternal: genişleme larinks içine sınırlıdır. Paraglottik mesafede tiroid kartilaj ile
band ventrikül arasında band ventrikülü medialize edecek şekilde büyür. Eksternal: Tirohyoid
membranın lateralinden dışarı çıkar, boyunda (SKM anteriorunda) kitle olarak belirir. Mikst
(kombine) tipte her ikiside vardır.
Genelde
asemptomatiktir,
çoğu
zaman
radyolojik
incelemelerde
tesadüfen
saptanır.
Semptomatik olgularda ses kısıklığı, stridor, globus hissi, horlama görülebilir. Muayenede band
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
483
ve aryepiglottik foldda şişlik görülebilir. Eksternal ise boyun lateralinde yumuşak, komprese
edilebilen kitle vardır. BT tanıda yeterlidir.
Semptomatikse cerrahi olarak (endoskopik veya eksternal) çıkarılır. Eksternal yaklaşımda
superior laringeal sinirin korunmasına dikkat edilir.
b. Juvenil laringeal papilloma: Çok nadir görülmesine rağmen çocuklarda larinkste en sık
görülen neoplazmdır. Etiyolojisinde Human Papilloma Virüs-HPV (en sık tip 6 ve 11, aynı
zamanda genital siğilin de etkenleri) rol aldığı bir tümördür. Vaginal yolla doğan bebeklerde
görülür. Doğum anında bebeğin enfekte amnion sıvısını aspire etmesiyle oluştuğuna
inanılmaktadır.
Doğumdan 2-3 yıl sonra semptomlar çıkar. En sık vokal kord üzerine yerleşmesine rağmen tüm
glottisi tutabilir, yukarda supraglottik bölge, ağız, farinks, aşağıda subglottik bölgelere
yayılabilir, hatta trakeabronşial bölgede heryerde olabilir. Nadir görülen pulmoner tutulumda
mortalite yüksektir. Bu nedenle başlangıç semptomu olan ses kısıklığının yanında ileriki
dönemlerde hava yolunu daraltarak bazen hayatı tehdit edici biçimde solunum sıkıntısına yol
açabilir. Subglottik bölgeler tutulduysa dispne ve stridor ilk semptom olabilir. % 20 olguda
trakeotomi gerekmektedir. Papillomlar, fleksible fiberoptik muayene ile poliklinik şartlarında
gözlenebilir ancak tanısı biyopsi ile konur. Düzensiz, ekzofitik, dokunmakla kolay kanayan
lezyonlardır.
Tedavide amaç görünen papillomları yok ederek hava yolunu açık tutmaktır. Genel anestezi
altında direk laringoskopi ve C02 lazer ile papillomlar evaporize edilir ancak çok iyi sonuç almak
genelde zor olmaktadır çünkü tekrarlama şansı çok yüksektir. Bu nedenle defalarca
mikrolaringeal cerrahi yapılmasını gerektirebilir. Lazere bağlı skar ve weblerin oluşmaması için
dikkatli olunmalıdır. Çocuk adölesan yaşa yaklaşırken bu tekrarlar azalma hatta kaybolma
eğilimindedir. Ancak hastalıksız yıllardan sonra bile tekrar lezyonlar oluşabilir. Günümüzde
cerrahinin tek başına yeterli olmamasından dolayı alternatif medikal tedavi arayışları
(interferon alfa, asiklovir, cidofovir, indol-3-karbinol…) sürmektedir. Papillomlar erişkinlerde de
izlenebilir ancak seyri çocuklardakinden biraz farklıdır. Erişkinlerde tümör genelde larinkste
sınırlıdır, pek yayılmaz. Bu nedenle en önemli şikayet ses kısıklığı şikayetidir. Tedaviye daha iyi
cevap verir ve tamamen çıkarıldıysa nüks etmesi beklenmez. Nadirde olsa erişkin
papillomlarında malign transformasyon bildirilmiştir.
c. Malign tümörler: Oldukça enderdir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
484
ERİŞKİNLERDE HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU

ENFEKSİYONLAR (LUDWİG ANJİNİ, PERİTONSİLLER APSE DİFTERİ, TETANOZ)

ANJİONÖROTİK ÖDEM

EDİNSEL SUBGLOTTİK STENOZ

TRAVMALAR

YABANCI CİSİM

BİLATERAL ABDÜKTÖR VOKAL KORD PARALİZİSİ

KİTLE VE TÜMÖRLER (LARİNGOSEL, KANSERLER)
ENFEKSİYONLAR
Ludwig anjini, genellikle dental veya tükrük bezi kaynaklı, submental ve submandibüler
bölgenin lokalize derin boyun enfeksiyonudur. Bu tabloda flegmon veya abse gelişimi nedeniyle
dil kökü, larinks, ya da trakea basısı ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir ve trakeotomiye
ihtiyaç duyulabilir. Erişkinlerde bazen peritonsiller apse de solunum yolu obstrüksiyonuna
neden olabilir. Difteri, oral kavite, farinks ve larinkste mukoza yüzeylerinde gelişen membranlar
ve Corynebacterium dyphteriae'nın salgıladığı toksin ile gelişen farinks, larinks ve solunum
kaslarındaki paraliziler nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonuna sebeb olabilir. Solunum
sıkıntısı olan hastalarda antibiyotik ve antitoksin tedavisi ile birlikte, gerektiğinde endotrakeal
entübasyon veya trakeotomi de uygulanmalıdır. Tetanoz, Clostridium tetani egzotoksininin
farinks ve larinks kaslarında neden olduğu spazmlar sonucunda solunum yolu obstrüksiyonu
meydana gelebilir. Solunum sıkıntısı olan hastalarda trakeotomi uygulanmalıdır; endotrakeal
entübasyon şiddetli kas spazları nedeniyle mümkün olmayabilir.
ANJİONÖROTİK ÖDEM
Tip I hipersensitivite reaksiyonu (anaflaktik reaksiyon) sonucunda yüz cildinde, dudak, dil,
farinks ve larinks mukoza yüzeylerinde ödem ve buna bağlı hava yolu obstrüksiyonu görülebilir.
Vücudun çeşitli yerlerinde de şişmeler olabilir. Larinksteki ödem hayatı tehdit edici olduğu için
acildir. Alerjik ve herediter olmak üzere 2 formu vardır. Alerjik ödem genellikle yiyecekler,
ilaçlar, böcek sokmalarına veya inhale edilen ajanlara baglı olabilir. Anamnezden anlaşılabilir.
Dil, yüz, dudaklar, oral kavite ve üst solunum yollannda kısa sürede ödem oluşması neticesinde
(larinkste ödem daha az olur) solunum sıkıntısı yaratır.
Antihistaminik (IV) ve kortikosteroidler (IV steroid puşe, 250 mg prednizolon) genellikle
semptomları giderir. Oksijen ve buhar ile destekleyici tedavi devam edilmelidir. Acil durumlarda
0,3-0,5 cc (1/1000'lik) adrenalin uygulanmalıdır. Trakeotomi gerektirebilir. Herediter formunda
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
485
Cl esteraz inhibitör protein eksikliği vardır, daha ağır seyreder. Anaflaksinin diğer belirtileriyle
birlikte solunum sıkıntısı olan ve medikal tedavi ile kısa sürede rahatlamayan hastalarda
gecikilmeden endotrakeal entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.
Laringospazm ise şiddetli öksürük atağından sonra, yabancı cisim inhalasyonunda veya anestezi
sonrası ekstübasyonu takiben gelişebilir. Genellikle kendiliğinden düzelir.
EDİNSEL SUBGLOTTİK STENOZ
Hem çocuk hemde erişkinlerde laringeal ve trakeal stenozun en sık nedeni travmadır (eksternal
yada internal). Herhangi bir nedene bağlı olarak uzun süre entübe kalan hastalarda entübasyon
tüpünün yaptığı basınç nekrozu ülserasyona yol açar. Larinks ve trakea mukozasındaki bu
ülserasyon granülasyon dokusu ve fibrozis ile iyileşerek lümende stenoz gelişir. Stenoz riski
entübasyon süresi arttıkça yükselir. 10 günden fazla entübe ise risk %14’tür. Tedavisi oldukça
zordur, bu nedenle stenoz oluşmadan önlemek için uzun süreli entübasyon gerekli hastalarda
trakeotomi açılmalıdır. Trakeotominin yüksek açılması, konitomi ve kronik inflamatuvar
hastalıklar da stenoz nedeni olabilir. Eksternal travmalar (en sık trafik kazaları) sonrasında da
subglottik veya trakeal stenozlar gelişebilir.
Giderek artan solunum sıkıntısı ile başvuran hastalarda radyolojik inceleme ve indirek-direk
laringoskopi ile tanı konur. Cotton sınıflamasına göre hastalığın şiddeti derecelendirilir. Birinci
derecede subglottik alan normale göre <% 50, ikinci derecede % 50-70 arası, üçüncü derecede
% 71-99 arası daralmıştır. Dördüncü derece stenozda ise tam obstrüksiyon gelişmiştir, hiç
lümen kalmamıştır. Orta ve şiddetli stenozlar trakeotomi gerektirir.
Hava yolu sağlandıktan sonra iki temel tedavi prensibi vardır: endoskopik tedavi, eksternal
cerrahi tedavi. Endoskopik yolla yapılan müdahaleler; dilatasyon ve CO2 lazer ile eksizyondur.
Dilatasyon erken dönemlerde faydalı olabilir ama matür ve kartilajinöz stenozlarda etkisizdir.
Dilatasyonun konjenital subglottik stenozda hiç yeri yoktur. Lazer tedavisi ise sadece
membranöz tip stenozlarda yarar gösterebilir ancak uzun dönemde termal yanığa bağlı skarlar
stenozu daha da kötüleştirebilir. Perikondrit veya kondrite yol açabilir. Bu şekilde yapılan
konservatif tedavilerle dekanülasyonun mümkün olmadığı hastalarda eksternal cerrahi
teknikler (laringeal rekonstrüksiyon) uygulanır. Özellikle grade 3 ve 4 lezyonlarda sıklıkla
gerekir.
Laringeal rekonstrüksiyon yöntemleri split prosedürleri, kartilaj-kemik greftleri ve stentlemedir.
split prosedürleri; Anterior krikoid split (anterior laringotrakeal dekompresyon; krikoid
kıkırdak trakeanın 2 halkasını da içine alacak şekilde önden kırılarak genişleme sağlanır,
çocuklarda sık kullanılır, trakeotomiye alternatiftir) ve laringofissür ve posterior krikoid
divizyon (ayırma; glottik ve subglottik stenoz kombine ise kullanılır, krikoid kıkırdağın posterior
laminasına insizyon yapılarak ayrılır, öndeki skar dokusuna dokunulmaz, çocuklarda ve
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
486
erişkinlerde kullanılır). Rekonstrüksiyonda greft materyali olarak kostal kartilaj ve hyoid kemik
kullanılabilir. Çok çeşitli stentler (montgomery, t-tüp…) vardır. Stentin üst ucu aritenoide, alt ucu
karinaya (2 cm kalana kadar) uzanır. Trakeal stoma seviyesinde stente bir delik açılır yada hazır
formları (T-tüp) vardır. Stenozun tamamen subglottik olup geniş olduğu (>1 cm) daha ciddi
olgularda krikoid rezeksiyon ve tirotrakeal anastomoz yöntemleri yapılır.
Komplet trakeal stenoz durumunda segmental rezeksiyon ve uçuca anastomoz en uygun
tedavidir. Trakea erişkinlerde ortalama 11 cm’dir (10-13 cm) ve 14-20 arasında trakeal halkaya
sahiptir. Uygun yaklaştırma teknikleriyle trakeanın yarısı (5 cm lik trakeal segment) rezeke
edilebilir. Ancak 3 cm’den fazla rezeksiyonlarda gevşetme yöntemlerine (suprahyoid, infrahyoid
kaslar kesilerek uygulanır) başvurulur. Suprahyoid gevşetme daha sık kullanılır.
TRAVMALAR
Maksillofasial travmalarda, özellikle de parçalı mandibula kırıklarında dil kökünün orofarinksi
tıkaması sonucunda ve larengo-trakeal travmalarda hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Trafik
kazaları gibi künt travmalara veya delici-kesici aletlere bağlı olarak hafif bir ödemden veya bir
hematomdan, laringotrakeal seperasyona kadar geniş bir spektrum vardır.
İlk yardım müdahalelerinin yapılmaması halinde, larengotrakeal travmalı kişilerin büyük bir
çoğunluğu kaza yerinde veya nakil sırasında kaybedilir. Hava yolu obstrüksiyonu saptanan
olgularda öncelikle travmayı artırmayacak şekilde entübasyon veya trakeotomi uygulanmalıdır.
Bazı larinks travma olgularında endotrakeal entübasyon tehlikeli olabileceği için solunum
desteği gerekiyorsa trakeotomi açılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı hayati tehlike
ortadan kalktıktan sonra uygulanacak ileri tedavi, yaralanmanın tipine ve şiddetine göre
planlanır. Travma hasarı minimal (örneğin hafif ödem ve zedelenmeler, yüzeyel mukoza
laserasyonları) olan hastalarda en az 24 saat gözlem altında yatak istirahati, yumuşak diyet,
havanın nemlendirilmesi, ses istirahati ve antibiyotik proflaksisi ile destekleyici tedavi
yeterlidir. Eğer larinks ödemi varsa sistemik steroid uygulanmalı, hastanın takibinde solunum
obstrüksiyonu bulgularında ilerleme varsa trakeotomi açılarak direkt laringoskopi yapılmalıdır.
Semptomları daha şiddetli olgularda kısa sürede endoskopik muayene ve radyolojik incelemeler
yapılarak açık eksplorasyon endikasyonu olup olmadığına karar verilmelidir. Kıkırdakta
yırtılma, luksasyon, fraktür, submukozal hematom, mukozal yırtılma gibi etkilenmeler olabilir.
Tiroid ve krikoid kıkırdaklar hyalin yapıdadır. Aritenoid kıkırdak kısmen hyalindir (vokal proçes
hyalinleşmez, diğer kısımlarda hyalinleşme olur). Bu hyalin kıkırdaklar 25-30 yaşlarında
kemikleşmeye başlarlar. 40 yaşın üzerinde ekseriyetle kemik yapıda olduğundan travma ile
dağılarak pasaj bütünlüğü daha kolay bozulur.
Cerrahi (iatrojenik) travmalarda özellikle oral kavite, orofarinks ve larinksteki operasyonlardan
sonra postoperatif ödem oluşması akut solunum yolu obstrüksiyonuna yol açar. Bu hastalarda
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
487
yüksek riskli olanlarda preoperatif trakeotomi açılmalıdır. Diğerlerinde de postoperatif
dönemde dikkatli olunmalıdır.
YABANCI CİSİM
Erişkinlerde nadir görülür, ilk yapılması gereken Heimlich manevrasıdır. Alt solunum yollarına
inen yabancı cisimler endoskopik olarak çıkarılır.
BİLATERAL ABDUKTÖR VOKAL KORD PARALİZİSİ
Larinksi inerve eden süperior larengeal sinir, rekürren larengeal sinir ve bunların kaynaklandığı
n.vagus'u ilgilendiren serebral korteks ile sinir-kas kavşağı arasındaki çeşitli inflamatuar,
nöropatik, neoplastik, travmatik lezyonlar sinir paralizilerine neden olabilir. Yaklaşık %20
olguda paralizinin nedeni bulunamaz ve idiopatik olarak sınıflandırılır. Vokal kord
paralizilerinin çoğu erişkinlerde görülür ve en sık nedeni tiroidektomiye bağlı cerrahi travmadır.
Bilateral paralizilerde fonasyonda kordlar karşılıklı geldiğinden hastanın ses kalitesi iyidir. Esas
sorun, her iki vokal kordun median veya paramedian pozisyonda hareketsiz kalması nedeniyle
oluşan solunum güçlüğüdür. Nefes darlığı istirahatte olmayabilir, ancak hareketle, özellikle
merdiven çıkarken ortaya çıkar ve kişi dinlenip soluklanma ihtiyacı hisseder. Ev işlerini zorlukla,
defalarca dinlenerek tamamlar. Bu hastalardaki şiddetli horlama problemi de oldukça rahatsız
edicidir. Gelişen bir enfeksiyon neticesinde oluşabilecek minimal ödemler mevcut tabloyu daha
da ağırlaştırarak ciddi solunum tıkanmalarına neden olabilir. Bu nedenle çift taraflı ses teli felci
acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur. İstirahatte dahi nefes darlığı olanlar daha acildir.
Tipik öykü ve endoskopik incelemede ses tellerinde hareketsizlik görülmesi ile tanı kolaylıkla
konur.
Bu hastalarda seçilecek tedavi glottik açıklığı genişletici (hava yolunu açıcı) cerrahi işlemlerdir.
Solunum güçlüğü gelişen hastalarda solunum yolunun açılması için trakeotomi açılır, daha sonra
bir aritenoidin veya kordun laterale çekilmesini sağlamak ve solunum yolunu açmak için cerrahi
tedaviler uygulanabilir ((sütür ile lateralizasyon, aritenoidektomi, lateral aritenoidopeksi,
kordektomi, posterior kordotomi gibi). Trakeotomi sonra birkaç gün içinde kapatılır. Ses
terapisinin yeri yoktur.
KİTLE VE TÜMÖRLER
Laringosel: Larinksin seyrek görülen bir anomalisi olup laringeal ventrikül sakkülünün hava ile
genişlemesidir. Tüm yaş gruplarında görülebilmesine rağmen en sık 50-60'lı yaşlarda ve
erkeklerde görülür. Konjenital ve edinsel olarak olabilir. Yenidoğanlarda konjenitaldir.
Etiyolojisi net değildir. Yenidoğanlarda büyük bir sakkül konjenital artık olarak bulunabilir. Ara
ara olan ses kısıklığı ve dispne yapar. Boyunda da yumuşak şişlik varsa akla gelmelidir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
488
Erişkinlerde ise 2 şekilde gelişiyor olabilir; ya konjenital olarak geniş sakküle sahiptir yada uzun
süre artmış intralaringeal basınca sekonder olarak geliştiği düşünülmüştür. Sıklıkla cam üfleme
isçileri ve trompet gibi üflemeli enstrüman çalanlar yada müezzinler gibi transglottik basıncın
yükselmesine neden olabilecek ıkınma gibi zorlamalar yapan kişilerde görülürler.
Laringoseller tirohyoid membranla olan ilişkisine göre; internal, eksternal veya mikst tip olarak
sınıflandırılırlar. İnternal tip laringoseller larinks içinde sınırlıdır, paraglottik bölgeden bant
ventrikül ve ariepiglottik plikaya uzanır. Eksternal tip laringoseller larinks dışında genişlemiş bir
yapı şeklindedirler, sakkül yukarı tirohyoid membrana uzanır ve burdan (süperior laringeal
sinir ve arterin giriş yerinden) dışarı çıkması ile oluşurlar. Mikst (kombine) tipte her ikisi
görülür. Laringosel, nadir olmakla birlikte bilateralde görülebilir.
Büyük bir kısmı asemptomatiktir ve başka nedenle çekilen BT’de tesadüfen yakalanır.
Semptomatik olanlarda en sık başvuru nedenleri disfoni, öksürük, boğazda yabancı cisim hissi,
solunum sıkıntısı, horlama, boyunda şişlik ve stridordur. Boyundaki şişlik kistik kıvamda
yumuşaktır, ıkınmakla, valsalva manevrası ile boyunda belirginleşmesi dikkati çeker. Boyundaki
çıkıntıya elle baskı yapılması ile havası boşalan top gibi bir ses gelir. Eğer enfekte olursa
"Iaringopyosel" olarak adlandınlır. Bu olgularda ateş semptomuda tabloya eklenir. Tanı
radyolojik muayene (direk grafide ve en önemlisi BT de hava dolu kese) ile konur. Laringosel
hastalarında ventrikülü tıkayan bir karsinom olabileceği ihtimali unutulmamalıdır.
Semptomatik olgular cerrahi olarak tedavi edilir. İntemal tip laringosellerde endoskopik
yaklaşım yeterli olabilir ancak eksternal veya mikst tip laringosel olan vakalarda, rekürren veya
büyük internal laringosel vakalarında kitleye daha rahat hakim olmak için eksternal boyun
yaklaşımı gerekir. Horizontal insizyonla tiroid kartilaj üst sınırına ulaşılır (bazen kartilajın bir
kısmını
resimde
rezeke
etmek
görülmekte),
membrana
yapılan
gerekir,
tirohyoid
insizyonla
paraglottik yerleşimli kese eksize
edilir.
Ayırıcı
tanıda
(ventrikül
dolu
sakküler
sakkülünün
dilatasyonu)
kist
mukusla
düşünülebilir.
Sakküler kist mukoza glandlarının
Laringosel BT görünümü ve cerrahisi
duktuslarının tıkanması ile oluşur. İçinde kist sıvısı vardır, lümenle ilişkisizdir. BT de
laringoselden farklı olarak hava içermez, ancak laringopyoselden ayrımı güçtür. Klinik intemal
laringosel gibidir. Tedavisi de aynıdır.
Tümörler: Hava yolu obstrüksiyonuna en sık larinks karsinomları neden olur; dil kökü, tonsil,
orofarinks, hipofarinks, trakea, servikal özefagus ve tiroid malign tümörleri de lümeni tıkayarak
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
489
veya eksternal bası ile üst solunum yolunu daraltabilirler. Benign tümörler, parafaringeal
tümörler, minör tükrük bezi tümörleri veya lingual tiroid nadir de olsa solunum yolu
obstrüksiyonu yapabilir. Solunum güçlüğüne neden olan tümör olgularının çoğunda trakeotomi
açılması gerekir. Ayrı başlık halinde larinks kanserleri bölümünde ayrıntılı anlatıldı.
HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Hava yolu obstrüksiyonu (HYO) değerlendirilmesinde stridor yanında, huzursuzluk, uyku hali,
boğuk ses, çekilmeler, siyanoz önemlidir. Hızlı bir anamnez ile etiyoloji aydınlatılmaya
çalışılmalıdır. Obstrüksiyonun total hale gelmesinin önlenmesi için gereksiz hareketlerden
kaçınılmalıdır. Örneğin, trakeayı kısmen tıkayan yabancı cismi olan bir çocuğun başaşağı
sarkıtılması yabancı cismin subglottik bölgeye oturmasına ve hava yolunu tamamen tıkamasına
neden olabilir. Hastaya hava yolunu açmaya yönelik doğru pozisyonel manevralar
uygulanmalıdır.
Total hava yolu obstrüksiyonu varsa ve yabancı cisimden şüpheleniliyorsa Heimlich manevrası
denenebilir. Bu manevrada hasta, arkasından eller karın boşluğu üzerinde kenetlenecek şekilde
tutulur ve epigastriuma hızla basınç uygulanarak zorlu ekspirasyon ile yabancı cismin
çıkartılmasına çalışılır. Kaldırılamayan bir hastada aynı manevra, her iki el ayasının
epigastriuma hızla bastırılması şeklinde de uygulanabilir. Bu manevranın uygulandığı hastalar,
intraabdominal ve intratorasik yapıların zarar görme olasılığı nedeniyle hava yolu
obstrüksiyonunun düzelmesinden sonra dikkatle muayeneden geçirilmelidir. Heimlich
manevrasının başarısız olması halinde krikotirotomi veya trakeotomi ile hava yolu açılmalıdır.
Krikotirotomi (koniotomi), ancak çok hızlı gelişen total hava yolu obstrüksiyonlarında ve
trakeotomi için gerekli cerrahi aletler ve müdahale koşulları bulunmadığında uygulanabilecek,
trakeotomiye alternatif olan bir girişimdir. Başın ekstansiyonu ile boyunda kolayca palpe
edilebilen krikotiroid membran üzerinden yapılan lokal infiltrasyon anestezisi ve transvers cilt
insizyonu ile orta hattan diseksiyon yapılarak larinkse ulaşılır; krikotiroid membran insizyonla
açılır, subglottik mesafede hava yoluna girilerek trakeotomi kanülü veya entübasyon tüpü
yerleştirilir. Krikotirotominin en önemli komplikasyonu subglottik bölgede stenoz gelişmesidir;
bu nedenle, hasta gerekli cerrahi donanımın bulunduğu bir merkeze nakledildiği anda hava yolu
açıklığı trakeotomi ile sağlanmalı ve bundan sonra kanül krikotirotomi açıklığından
çıkartılmalıdır. Trakeotomi, ayrı bir bölümde ayrıntılı olarak anlatıldı.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
490
TRAKEOTOMİ
Trakeotomi, deneyim gerektiren bir cerrahi girişimdir ve mümkünse genel anestezi altında
endotrakeal entübasyonu takiben entübasyon tüpü üzerinden genel anestezi altında
yapılmalıdır. Acil ve tümörlerde olduğu gibi entübasyonun çok güç olduğu durumlarda lokal
anesteziyle de uygulanabilir.
TRAKEOTOMİ ENDİKASYONLARI
TABLO: TRAKEOTOMİ ENDİKASYONLARI
1. ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU
 Orofarinks
ve
hipofarinks
seviyesindeki obstrüksiyonlar
 Orofarinks
ve
2. SANTRAL VE NÖROMÜSKÜLER SEBEPLİ
SOLUNUM
solunum
hipofarinks
YETMEZLİKLERİ
yollarının
(Alt
korunması
amacıyla)
3. ALT SOLUNUM YOLLARINDA FAZLA
tümörleri ve cerrahisi
 Anjionörotik ödem
SEKRESYON
 Komplike maksillofasial travmalar
(Hava yolunu koruyucu, proflaktik
 Larengeal seviyedeki obstrüksiyonlar

Konjenital larinks anomalileri

Larinks travmaları

Larinks yabancı cisimleri

Larinks ödemi

Larengeal enf.lar (Larenjitler,
Akut
epiglottit,
Akut
larengo-
trakeo-bronşit, Difteri)


 Trakea, bronş ve alveolar sekresyonların
hasta tarafından çıkartılamadığı hallerde,
sekresyonlar
doldurarak
olacağından,
 Boyun absesi
 Boyunda hematom
 Tiroid kanserleri
aşağı
CO2
solunum
retansiyonuna
biriken
yollarını
sebep
sekresyonlar
trakeostomi yoluyla aspire edilebilir.

Toraks ve batın cerrahisi sonrası

yetersiz öksürük refleksi

hastalığı ve yetmezliği
Larinks tümörleri
 Komşu boyun yapılarının basısı
HALLERDE
amaçlı):
Bilateral abduktor vokal fold
paralizisi
BİRİKTİĞİ

Şiddetli kronik obstrüktif akciğer
Bronkopnömoni
Yutma güçlüğü ve aspirasyonda
4. VENTİLATÖR DESTEKLİ SOLUNUMA
YARDIMCI OLMAK AMACIYLA
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
491
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
Sırtüstü yatarken hastanın omuzları altına rulo yapılmış bir örtü yerleştirilerek trakea
yükseltilir. Krikoid kıkırdak ile suprasternal çentik arasındaki cilt ve ciltaltı dokulara lokal
infiltrasyon anestezisi uygulanır ve cilt buradan yapılan transvers bir insizyonla geçilir. Acil
durumlarda, kanama olasılığının en düşük olduğu orta hattan yapılan bir vertikal cilt insizyonu
da kullanılabilir; vertikal insizyonun dezavantajı, cilt kıvrımlarına dik geçtiği için geç dönemde
boyunda kontrakte bir skar bırakmasıdır. Ciltaltı dokular geçilirken anterior juguler venlerden
kanamaya yol açılmaması için orta hatta kalınması gerekir. İnfrahyoid (strep) adeleler her iki
yana ekarte edilerek tiroid istmusuna ulaşılır. Tiroid istmusu aşağı veya yukarı ekarte edilerek
cerrahi sahadan uzaklaştırılır, istmusun ekartasyona izin vermeyecek kadar kalın olması halinde
iki yanda klemplerle tutulduktan sonra kesilmesi ve kanama olmaması için dikilmesi gerekir.
Pretrakeal fasianın da açılmasından sonra trakea halkaları krikoid kıkırdaktan itibaren sayılarak
hava yolunun açılacağı aralık tespit edilir. Trakeotomi sıklıkla ikinci ve üçüncü trakea halkaları
arasından açılır. Eğer trakeotomi, larinks kanseri nedeniyle açılıyorsa ve hastaya daha sonra
cerrahi tedavi uygulanacaksa bu seviyenin önemi vardır. Total larenjektomi uygulanacak
hastalarda, trakeostoma oluştururken gerekli olan trakea boyunun korunması için
trakeotominin mümkün olduğunca üst halkalar seviyesinden açılması tercih edilir (süperior
trakeotomi). Parsiyel larenjektomi uygulanacak hastalarda, açıklığın ve kanülün cerrahi sahaya
yakın olmaması ve subglottik stenoza yol açmaması için trakeotominin mümkün olduğunca alt
halkalar seviyesinden açılması tercih edilir (inferior trakeotomi).
Lokal anestezi altında açılan trakeotomilerde trakea mukozasının insizyonundan hemen önce
bir iğne ile lümene girilerek 0.5-1 cc topikal anestezik verilmesi, öksürük refleksini inhibe
ederek trakea lümenine giriş sırasında hastanın hareket etmesini engeller. Trakea halkaları
arasındaki interkartilajinöz membran transvers olarak insize edildikten ve kanülün geçebileceği
kadar genişletildikten sonra, trakeadaki sekresyon aspire edilir ve trakeotomi kanülü
yerleştirilir. Asiste solunum için balonlu kanül kullanılmışsa hava kaçağı kesilene kadar balon
hava ile şişirilir. Kanülün her iki yanından geçirilen bağlar hastanın boynunun arkasında
düğümlenerek yanlışlıkla yerinden çıkması önlenir. Balonsuz kanül kullanılmışsa, kanülün
kenarlarından kaçan ekspirium havasının ciltaltı dokularda amfizeme neden olmaması için
insizyon sıkı dikilmez. Trakeotomi kanülü çevresi ve cilt insizyonu pansuman malzemesi ile
kapatılarak işleme son verilir.
POSTOPERATİF TRAKEOTOMİ BAKIMI
Trakeotominin en önemli bölümlerinden birini postoperatif bakım oluşturmaktadır. Özellikle
çocuklar olmak üzere birçok hasta yetersiz postoperatif bakım nedeniyle kaybadilmektedir.
Trakeotomi açıldıktan sonra ilk 24 saatte daha sık olmak üzere düzenli olarak trakeal aspirasyon
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
492
yapılmalıdır. Trakeal iritasyona bağlı olarak özellikle ilk 24 saatte trakeobronşial sekresyon
artışı görülür. Aspirasyon, bilinçli kişilerce yapılmalıdır. Katater trakeaya itilirken kapatılmalı,
çekerken aspirasyon yapılmalıdır. Eğer katateri trakeaya sokarken aspirasyon yapılırsa mukozal
hasar meydana gelebilir. Eğer düzenli aspirasyon yapılmaz ise biriken sekresyonlar koyu ve
yapışkan bir hale gelerek solunum yolunda tıkanıklıklara neden olabilir. Bunun oluşmaması için
özellikle ilk günlerde her 2-3 saatte bir kanül ağzına 3-4 damla serum fizyolojik damlatılmalıdır.
Hipoksi ve kardiak arrest gelişebileceği için aspirasyon 15 saniyeden daha uzun sürmemelidir.
Trakeotomi açıldığında burnun fonksiyonu ortadan kalktığından ortam havasının nemi ve ısısı
ayarlanmalıdır. Isı 25 oC, nem de %80-90 civarında olmalıdır. Bu şartların yetersizliği solunum
yollarında sekresyonların kuruması ve infeksiyonlara neden olabilir. Hastanın kanülü ilk 2-3 gün
içerisinde değiştirilmesi risklidir. Trakea bulunamazsa ve hastada solunum sıkıntısı meydana
gelebilir.
DEKANÜLASYON
HYO’na yol açan etken ortadan kaldırıldıktan sonra en kısa sürede trakeotomi açıklığı
kapatılmalıdır. Çocuk hastalar erişkin hastalara kıyasla daha erken dönemde dekanüle
edilmelidir. Dekanülasyon öncesinde hasta endoskopik muayene de dahil olmak üzere iyi bir
şekilde değerlendirilmelidir. Dekanülasyon genellikle kanül gittikçe daraltılarak ve delikli
kanülün dış ağzı 24 saat kapatılarak tolere edilebiliyorsa yapılmalıdır. Bu sürede solunumu
rahat olan hastanın kanülü çıkartılır ve trakeotomi açıklığı pansumanla kapatılır. Trakea ve
ciltaltı dokulardaki açıklık genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden daralır ve kapanır. Hava ve
sekresyon kaçağının tamamen kesilmesinden sonra, gerekiyorsa cilt kenarları düzeltilerek
tekrar dikilir. Özellikle çocuklar, uzun süreli trakeotomilerin dekanülasyon aşamasında üst
solunum yollarının daha yüksek olan direncine kolay adapte olamazlar ve herhangi bir
obstrüksiyon bulunmamasına rağmen solunum güçlüğünden yakınırlar. Dekanülasyondaki bu
güçlük ve gecikme, çapı aşamalı olarak azaltılan kanül kullanımı ile aşılabilir.
TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI
A. Peroperatif komplikasyonlar


Kanama: Genellikle boyun yüzeyel venlerinden ve tiroidden meydana gelir.
Apne ve kardiak arrest: Solunum yolu obstrüksiyonu nedeniyle hiperkarbi gelişmiş olan
hastalarda solunum merkezinin uyaranı, kandaki yüksek karbondioksit konsantrasyonudur.
Trakeotomi sırasında, trakea açıldıktan kısa bir süre sonra hiperkarbinin düzelmesi ve
solunum merkezi uyaranının ortadan kalkması ile ani solunum arresti, nadiren de kardiak
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
493
arrest gelişebilir. Apne durumunda trakeotomi açıklığının elle kapatılması, karbondioksit

konsantrasyonunun yükselerek solunum merkezinin tekrar uyarılması beklenmelidir.
Pnömotoraks ve mediastinal amfizem: Trakeotomi sırasında akciğer apeksi plevrasının
yaralanması sonucunda pnömotoraks; trakea çevresinden mediastene girilmesi ve negatif
basınç nedeniyle intratorasik mesafeye hava kaçması sonucunda mediastinal amfizem

gelişebilir.
Komşu dokularda yaralanma: Karotid arter, internal juguler ven, n.vagus, servikal
özefagus gibi yapılar yaralanabilir.
B. Erken postoperatif komplikasyonlar

Subkutanöz Fistül: Trakeotomi sonrası çok küçük bir alana sınırlı subkutan amfizem sık
görülür. Ancak bazı durumlarda yüzden karın bölgesine kadar yayılabilir. Genellikle insizyon
bölgesinin sütürasyonu sonucu oluşur. Ciltaltı amfizeminde cildin palpasyonunda
krepitasyon alınır. Trakeotomi açılan her hastada periodik aralıklarla ciltaltı amfizemi

kontrol edilmelidir. Cilde iğneler sokulması havanın dışarı çıkışına yardımcı olur.
Kanülün çıkması: Trakeotomi kanülünün iyi yerleştirilmemesi ya da uygun kanül
kullanılmaması durumunda kanül yerinden çıkabilir. Örneğin şişman ve kısa boyunlu
kişilerde kısa kanül kullanılırsa daha kolay çıkabilir. İyi tespit edilmeyen kanülün ilk 48 saat
içinde çıkması trakeotomi açıklığının kapanmasına ve hastanın solunum sıkıntısına

girmesine neden olabilir.

ile tıkanabilir.
Kanülün tıkanması: Postoperatif bakımın yetersizliği sonucunda kanül, pıhtı ya da mukus
Hemoraji: Genellikle kanülün kendisinin ya da kafının neden olduğu basınç nekrozu
nedeniyle meydana gelir. Basınç nekrozu sonucu en sık olarak arteria innominata kanar.
Spontan durmayan kanamalarda trakeotomi açıklığı eksplore edilerek kanamanın kaynağı

bulunmalı ve durdurulmalıdır.
Trakeit ve trakeobronşit: Trakeotomi kanülünün irritasyonu, solunum havasının yeterince
nemlenmemesi, aspirasyonların neden olduğu travma nedeniyle trakeotomili her hastada
trakea ve bronşlarda bir miktar inflamasyon meydana gelir. Ciddi bakteriyel trakeit ve
trakeobronşitin nedeni sıklıkla yetersiz aspirasyon sonucunda sekresyonların stazı ve steril

olmayan malzeme ile yapılan aspirasyonlardır.
Trakea mukozasında ülserasyon: Trakeotomi kanülünün eğiminin uygun olmaması
sonucunda kanülün ucunun trakea ön veya arka duvarına temas etmesi, kanülün gereğinden
uzun olması halinde karinaya temas etmesi veya travmatik aspirasyonlar nedeniyle
mukozada laserasyon ve ülserasyonlar gelişebilir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
494

Aspirasyon: Hasta mide içeriğini aspire edebilir. Bu durumda sekresyonlar temizlenerek
ödem ve enflamasyonu azaltıcı tedaviye başlanmalıdır. Atelektazi: Trakeotomi kanülünün
gereğinden uzun olup daha vertikal seyreden sağ ana bronşa girmesi sonucunda sol
akciğerde atelektazi gelişebilir. Atelektazinin bir diğer nedeni de bronşiollerin yetersiz
aspirasyon sonucunda oluşan mukus tıkaçları ile tıkanmasıdır.
C. Geç post-operatif komplikasyonlar

Larengotrakeal stenoz: Larinkste stenoz, trakeotomi açılması sırasında trakeal pencerenin
krikoid kartilaj üzerinden açılması ile oluşabilir. Trakeal stenoz genellikle kaf bölgesinde

oluşan granülasyon dokusu sonrası gelişir.
Trakeada granülasyon dokusu gelişimi: Çap, eğim ve uzunluğu uygun olmayan kanüllerin
trakea ön veya arka duvarında neden olduğu ülserasyonlar üzerinde granülasyon dokusu

gelişerek dekanülasyondan sonra solunum sıkıntısına neden olabilir.
Trakeomalazi: Özellikle çocuklarda, uzun süreli trakeotomilerde trakea halkalarının
rijiditesinin azalması ve trakeanın solunum sırasında kollabe olarak solunum güçlüğü

yaratmasıdır.
Trakeo-özefageal fistül: Trakeotomi açılması sırasında derin insizyon sonucu trakea arka
duvarı ve özefagus mukozasının yaralanması, veya eğimi uygun olmayan kanüllerin ya da
kanül kafının trakea arka duvarında neden olduğu ülserasyonlar sonucunda geç dönemde
trakeo-özefageal fistül gelişebilir. Onarım için genellikle kas flebi ya da dermal greft

kullanılır.
İnnominat (brakiosefalik) arter rüptürü: Uzun süreli trakeotomilerde eğimi fazla ve
gereğinden uzun kanüllerin trakea ön duvarında ülserasyon ve nekroz yaratmasını takiben,
trakeaya yakın seyrediyorsa innominat arterin hasar görmesi mümkündür. Kısa sürede

şiddetli kan kaybına neden olan bu komplikasyon yüksek mortalite oranına sahiptir.
Dekanülasyon güçlüğü:
Dekanülasyon genellikle kanül gittikçe daraltılarak ve delikli
kanülün dış ağzı 24 saat kapatılarak tolore edilebiliyorsa yapılmalıdır. Özellikle çocuklar,
uzun süreli trakeotomilerin dekanülasyon aşamasında üst solunum yollarının daha yüksek
olan direncine kolay adapte olamazlar ve herhangi bir obstrüksiyon bulunmamasına rağmen
solunum güçlüğünden yakınırlar. Dekanülasyondaki bu güçlük ve gecikme, çapı aşamalı

olarak azaltılan kanül kullanımı ile aşılabilir.
Cilt-trakea fistülü: Dekanülasyondan sonra insizyon kenarındaki cilt epitelinin trakeaya
doğru dönmesi halinde hava kaçağı kesilmeyebilir ve insizyonun cerrahi olarak kapatılması
gerekebilir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
495
KAYNAKLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.
4. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıp
Kitabevleri, 2004.
5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.
6. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005.
7. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül
Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.
8. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.
Nobel tıp kitabevleri. 2004.
9. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi
Basımevi, Adana,1993.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
496