ZOR HAVA YOLU

ZOR HAVA YOLU
Dr. Tangül BEYDEŞ KILIÇ
Dr. Aşina PINAR
.
Dr. Ayganım AHMETOVA
Uzm. Dr. Binnur TUNCALI
90

İnsanoğlunun yaşamsal en önemli belirtisi soluk
alıp vermesidir.

Havayolu açıklığının sağlanmasında karşılaşılan
sorunların derecesine bağlı olarak; hipoksiye bağlı
beyin hasarı, myokard hasarı, havayolu travması
ve ölüm riski artmaktadır.
90
HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
90
HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
Faringeal havayolu ; burnun posterior yüzü ; krikoid
kıkırdağa uzanır; pasaj burada özofagus olarak devam eder.
Larinks ; 3 ve 6. Servikal vertebra düzeyinde , fonasyon
organı
Laringeal kavite ; epiglottan krikoid kıkırdağın alt düzeyi.
Vokal kordların yerleşimi tiroid kıkırdak (Adem elması) ile aynı
düzeydedir.
Trakea; tiroid kıkırdak 6. servikal vertebra, 5. Torasik
vertebra hizasında sağ ve sol ana bronşa ayrılır.
90
HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
Havayolunun innervasyonu
Burun mukozasının ön kısmı ; n. trigeminusun oftalmik dalı
(n. etmoidalis ant.)
arka kısmı ; n. maxillaris (n.
sphenopalatinus)
N. palatinus ; trigeminus ve fasialisin duyusal lifleri , sert ve
yumuşak damak
90
HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ




N. Lingualis (n. trigeminus ; n. mandibularis) dilin ön
2/3 innervasyonu
N. Glossofaringeus dilin 1/3 arka kısım , farinksin
tavanı, tonsiller ve yumuşak damağın alt yüzü
innervasyonunu sağlar.
N. Vagus ; n. laringeus sup. internal dalı vokal kordların
yukarısını
external dalı krikotroid kas
innerv.
90
HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ

N. Laringeus rec. ; vokal kordların altında duyusal
innerv, post. krikoaritenoid kasların innerv.
90
ZOR HAVA YOLU
– Yetişmiş bir anestezi uzmanının, klinik
şartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal
entübasyonda zorlukla karşılaşması olarak
tanımlanmaktadır.
– Zor havayolu; hasta faktörleri, klinik şartları
ve uygulayıcının yetenekleri ile seçimlerinin
arasındaki kompleks etkileşmeler sonucunda
ortaya çıkar
90
NEDENLERİ
Dilin geriye kaçması(Kardiyak arrest, koma, travma),
Dil ödemi, orofarinks obstrüksiyonu, laringeal
spazm(Anaflaksi, yabancı cisim, irritan maddeler),
Laringeal, trakeal ya da bronşiyal
obstrüksiyon(Yabancı cisim),
Laringeal hasar(Travma),
Laringeal ödem(Enfeksiyon, anaflaksi),
Bronkospazm(Astım, yabancı cisim, irritanlar,
anaflaksi),
Pulmoner ödem(İrritanlar, anaflaksi, enfeksiyon,
nörojenik şok, kalp
yetersizliği)
90
Anormal ses, anormal solunum sesleri, wheezing ve
stridor, parsiyel havayolu tıkanıklığının belirtisidir.

İnspirasyon sırasındaki stridor; larinks üzerine oturmuş
bir daralmanın belirtisi iken, ekspirasyonda gelişen
wheezing; larinks altında kalan bir daralmanın
belirtisidir
90
 Maske Ventilasyonu Yetersizliği Belirtileri
.Siyanoz,
. Ekshale CO2 yokluğu,
. Ekshale gaz akımının spirometrik ölçüm yokluğu,
. Solunum seslerinin yokluğu,
. Göğüs hareket yokluğu,
. Şiddetli havayolu obstrüksiyonunun dinleme bulguları,
. Mideye hava girişi ve dilatasyonu,
. Hipoksemi veya hiperkarbi ile uyumlu hemodinamik değişiklikler
90
Zor Ventilasyon’da uygulamanın basamakları
1.Baş ve boyun düzeltilir.
2.Boyun kaldırılır.
3.Baş ekstansiyonda,çene yükseltilir.
4.Ağız yavaşça açılır.
5.Orofaringeal/nazofaringeal havayolu yerleştirilir.
6.Yüze uygun maske yerleştirilir
7.Parmaklarla mandibula yukarıya doğru çekilir.
8.Hasta ventile edilir.
90
ZOR ENTÜBASYON
1.Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için üçten
daha çok girişime gereksinim duyulmuşsa
2.Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için 10 dakikadan
çok zamana gereksinim olmuşsa,
3.Direkt laringoskopi yapılamıyorsa,
4.Yardımcı alet kullanmak zorunda kalınıyorsa
5.Dışarıdan bası yapılmasına karşılık glottisin bir kısmı
ya da tamamı görülemiyorsa,
6.Mallampati ve Cormack değerlendirme sistemleri ile
III ve IV derece orofaringeal ya da laringoskopik
görüntü alınabiliyor ise bu girişim ZOR ENTÜBASYON
kabul edilir.
90
ZOR ENTÜBASYONUN NEDENLERİ
a.Kongenital nedenler










Pierre –Robin Sendromu
Kistik higroma
Treacher –Collins sendromu
Akandroplazi
Marfan sendromu
Koanal atrezi
Ansefalosel
Makroglossi
Klippel Feil Sendromu
Subglottik kistler
90
b.Akkiz nedenler
1- Travma
2- Postoperatif kanama
3- Çene açılmasını kısıtlayan nedenler
Trismus
Parotis ve temporomandibuler eklem lojundaki cerrahi,
radyoterapi, infeksiyon, fibrozis
Mandibular kırıklar
4-Boyun haraketlerinin kısıtlanması
Servikal vertebalarda haraketlerin kısıtlanması
Boyunda skar dokusu
Ankilozon spondilit
Füzyon
90
5- Boyun instabilitesi
6- Yabancı cisim
7- Cilt ile ilgili sorunlar
8- Gebeler
9- Bebekler
10- Radyoterapi
90
Havayolu açıklığını değerlendirme
1.Hastanın anamnezi, önceki anestezi uygulamalarına
ait izleme kartları, ventilasyon ve entübasyon ile
ilgili notlar.
2.Özel semptomların değerlendirilmesi: Ses kısıklığı,
stridor, wheezing, disfaji, dispne ve pozisyona bağlı
olarak ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonu.
3.Hastanın fizik muayenesi:
a.Özel bulguların değerlendirilmesi:
1)Ağızın açılmasında kısıtlılık,
2)Servikal vertebraların hareket yeteneğinde
azalma
90
3)Mikrognati
4)Makroglosi,
5)İleri çıkık ön dişler,
6)Kısa ve adaleli boyun,
7)Aşırı şişman (Morbid obez).
b.Yüzde, boyunda ve göğüste yeni ya da eski
yaralanmaların olup olmadığı.
c.Baş ve boyun muayenesi;
1)Burunun anatomik şeklinin değerlendirilmesi.
90
2)Ağız anatomisi
(a) Makroglossi, kontraktürler,
temporomandibular eklem hastalıklarının varlığı.
(b) Dişlerin sağlıklı olup
olmaması.
3)Boyun
(a) Tiromental mesafenin
değerlendirilmesi.
(b) Servikal vertebranın
hareketliliği.
(c)
İyileşmiş ya da halen mevcut
trakeostomi ağzının varlığı.
90
4)Hava yolu açıklığı ve entübasyon koşullarını
değerlendirme ve sınıflaması:
(1) Mallampati sınıflaması
(2) Cormack ve Lehane
laringoskopi derecelendirmesi
(3) Wilson risk sınıflaması
(4) Tiromental mesafe(Patill
işareti)
(5) Sternomental mesafe.
(6) İnterinsizör açıklık.
(7) Mandibula protrüzyonu.
90
4.Laboratuvar çalışmaları:
a.Laringoskopi(direkt, indirekt veya fiberoptik).
b.Göğüs ya da servikal radyografi ile trakea ve
servikal
vertebralardaki
sorunların
değerlendirilmesi.
c.Trakeal tomografi ya da bilgisayarlı tomografi.
d.Pulmoner fonksiyon testleri ve akım volümü.
e.Arteryal kan gazları.
90
MALLAMPATI TESTİ
90
Cormack ve Lahen
(Larinkoskopik görüntü değerlendirmesi)
90
Wilson Risk Sınıflaması
1.Hastanın kilosu
2.Baş ve boyun hareketi
3.Çene hareketi
4.Mandibulanın geride kalması
5.Diş yokluğu
2 ve üzeri puanlarda güç entübasyon riskinin arttığı
kabul edilmektedir.
90
Tiromental mesafe ölçümü

Boyun tam ekstansiyonda; mental prominens ile tiroid
kıkırdağın en çıkıntılı noktası ölçülür.

Tiromental mesafenin 6-6.5cm den az olması diğer
anatomik özelliklere bakılmaksızın
ZOR ENTÜBASYON alarmı verir.
90
90
Sternomental Mesafe

Boyun tam ekstansiyonda; mental prominens ile juguler
arası ölçüm yapılır.

Mesafe 12.5 cm’den az ise ZOR ENTÜBASYON
90
90
İnterinsizör açıklık
Hastanın ağzı tamamen açıkken kesici dişler arasındaki
mesafenin 2 cm den az olması ZOR ENTÜBASYON
90
Atlantooksipital eklemin hareketliliği
 Üst diş oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki
açı normalde 35 derecedir.
 Üst ve alt kesici dişler arasındaki açı değerlendirilir:
Grade I : Daralma yok,
Grade II : 1/3 daralma,
Grade III: 2/3 daralma,
Grade IV: Hiç açılmıyor
90
90
Ağız köşesi-tragus , Horizontal düzlem
90
Mandibula protrüzyonu
Hastadan alt çenesini olabildiğince ileri çıkartması
istenir. Bu durumda:
A: Alt kesici dişler üst kesici dişlerin önüne geliyorsa,
B: Alt ve üst kesici dişler birbirine temas ediyorsa,
C: Alt kesici dişler, üst kesici dişlerin gerisinde
kalıyorsa;
şeklinde gruplanır.Değerlendirme; en iyiden (A) en
riskli (C) duruma doğru yapılmaktadır.
90
TESTLERİN DEĞERLENDİRMEYE KATKILARI
SENSİTİVİTE
/
Önceden zor olacağı tahmin
edilen ve gerçekleşen
zor entübasyon sayısı
Gerçekleşen tüm
zor entübasyon
sayısı
90
SPESİFİSİTE
Önceden kolay olacağı
tahmin edilen ve gerçekleşen
kolay entübasyon sayısı
/
Gerçekleşen tüm
kolay entübasyon
sayısı
90
POZİTİF TAHMİN DEĞERİ
Tahmin edilenden,
gerçekleşen zor
entübasyon sayısı
Zor olacağı tahmin
edilen entübasyon
sayısı
90
90
HASTANIN UYANIK ENTÜBASYONA HAZIRLANMASI
Uyanık entübasyonla ilgili ilk yayın 1880 yılında Dr.E. M.
Macewend’in glottis ödemi olan hastaya anesteziden
yararlanılmadan, topikal ve rejyonel bloklar, sedatifler
ve analjezik kullanılmadan yapıldı.
90
Uyanık Entübasyonun Yararları
1.Üst farinks kaslarının tonusunun devam etmesi ile doğal
hava yolunun korunması
2.Spontan solunumun(oksijenlenme ve ventilasyon) devam
etmesi
3.Hasta uyanıksa ve iyi topikal anestezi uygulanmışsa,
larinks daha kolay anterior konuma geleceğinden,
anestezi altındakinden daha kolay entübe olur
4.Hasta hava yolunu aspirasyondan koruyabilir
5.Servikal anomalisi olan hastalarda nörolojik belirtileri
izlenebilir
90

Uygun bir sedasyon, topikal anestezi ve sinir blokları
sonrasında bilinçli hastada minimal konforsuz koşullarda
gerçekleştirilebilir.
SEDASYON
Opioidler; hafif sedasyon, analjezi ve havayolu
reaktivitesinde azalma sağlayarak bilinçli intübasyonu
kolaylaştıran anahtar ajanlardır.Fentanil bu amaçla en
yararlı olanıdır (Yan etki : solunum depresyonu)
90

Droperidol dopamin reseptörleri bloke ettiğinden ve
distonik reaksiyonlar oluşturabileceğinden Parkinsonlu
hastalarda kontrendikedir. 1.25-5 mg İ.V. doz genellikle
yeterlidir ve 10 mg’a kadar kullanılabilir. (Yan etkileri :
sedasyon, disfori)
 Benzodiyazepinler bilinç, solunum ve kardiyovasküler
durum üzerinde öngörülemeyen etkileri nedeniyle küçük
dozlar halinde yavaşça verilmelidirler. Bazı kişilerde
0.5mg dahi yeterli amnezi oluşturabilir.(Midazolam ,
diazepam , lorezepam) En sık kullanılan midazolamdır.
90
ANTİKOLİNERJİK / TOPİKAL ANESTEZİ

0.2mg İ.V. glikopirolat bronkospazm gelişebileceği
beklendiğinde, havayolu girişimlerine yanıtı azaltmak
önerilmektedir.

Pasajı genişletmek ve kanamayı azaltmak için burun ve
nazofarinks anestezisi vazokonstriktör ajanlarla
sağlanmalıdır. Kokain (%4) 1.5 mg/kg ‘a kadar
kullanılabilir. Lidokain/ fenilefrin kombinasyonu
kullanılabilir. (%4 lidokain ve %1 fenilefrin 1:3
kombinasyonunda)
90
SİNİR BLOKLARI

Glossofaringeal blok kraniyal sinirle innerve edilen dilin
arka yüzündeki duyu girişini bloke eder. 22 no.lu spinal
iğne ile 5 ml % 1’lik lidokain (adrenalinli) dil köküne
aspirasyon sonrası enjekte edilir.

Superior Laringeal sinir; eksternal yaklaşımla tiroid
kıkırdak ve hiyoid kemiğin daha büyük olan boynuzu
arasından % 1 lidokainin 2-3 ml’ sinin 23 no.lu iğne ile
enjeksiyonu ile bloke edilir.
90
IŞIKLI STİLELER

Macıntosh ve Richards ilk kez 1957’de, vokal kordlarda
endotrakeal tübe rehberlik yapmak için ışığı olan bir yol
gösterici kullanılarak, direkt görünümle trakeanın
entübasyonunu tanımladılar.

Transillüminasyon tekniği, endotrakeal tüpün ucundan
boynun ön tarafındaki dokuların aydınlanmasına yardım
eder.

Trakea entübasyonu ; yuvarlak ışık huzmesi
Özefagus entübasyonu ; yaygın huzme

90
90
RİGİD LARİNGOSKOP
Laringoskop sap, blade ve ışık kaynağından oluşur:
Blade’ in ana gövdesi ; SPATULA
Blade’ in ağız tabanını yukarı kaldıran yüzü ; WEB(STEP)
Web’ in yan yüzü ; FLANGE
Blade’ in ucu ; BEAK olarak adlandırılır.
Beak’ in kenarında ışık kaynağı vardır.
90
BLADE TÜRLERİ
1.Jackson Laringoskop Blade’i
Flange’ i O-şeklinde olan blade parelele kaldırılabilen
karenin üç kenarına benzeyen U-tür sapı olan düz blade.
Üst dişlere direkt basınç uygulamadan larinks görünümü
sağlanır.
2.Miller laringoskop Blade’i
Diş travması ve epiglotu kaldırmayı azaltan blade.
3.Macintosh Laringoskop Blade’I
Epiglotu tutmayan eğri bir blade.Distal uç vallekulaya
kadar ilerletilir ve dil köküne larinksin görünümünü
kolaylaştıran yukarı traksiyon uygulanır.
90
Sınırlı ağız açıklığı ve küçük ağız içi boşluğu olan kişiler için
çok sayıda laringoskop tasarlanmıştır:
Soper, Parrot, Gould, Schapira, Wisconsin, Flagg, Guedel
laringoscopları bu blade’in örnekleridir.
90
90
LMA(LARİNKS MASKESİ)
Larinks maskesi (LMA) ilk kez 1983’ de anestezi sırasında
havayolu yönetimine yardımcı olarak tanıtılmış, 1991
yılında FDA’ da kabul edilmiştir.
LMA larinkse oturarak gazların direkt trakeaya inspire ve
ekspire edilmesini sağlamak için tasarlanmıştır.
LMA oval şişebilen kaf ile devamında geniş çaplı bir
borudan oluşur.
90
90
LMA YERLEŞTİRME TEKNİĞİ
Anestezi indüksiyonundan sonra baş ve işaret parmakları
LMA’yı, kaf ve tütübün birleşimine mümkün olduğunca
yakın tutmalıdır.
Kafın ucu hastanın sert damağının karşısında orta hatta,
yukarı basınç uygulayarak, hipofarinks içine doğru dirençle
karşılaşana kadar ilerletilir ve kaf şişirilir.
90
90
KONTRENDİKASYONLARI
1. Aspirasyon riski
2. Üst havayolu refleksi kalıtı
3. Kötü akciğer(yüksek havayolu direnci veya düşük
pulmoner kompliansı olan hastalarda)
4. Lokal farinks anomalileri(parafaringeal veya faringeal
abse, ödem ve hematom)
90
KOMBİTÜP

Yerleşimi trakeaya ve özefagusa dır.

Oral yolla yerleştirilir

Mavi renkli pilot balon farinkse yerleşir ve şişirilerek
orofarinks kapatılır

Beyaz renkli pilot balon kısmı trakeya veya özefagusa
yerleşir.

Mavi kısımdan ventile edildiğinde akciğerler
havalanıyorsa tüp özefagusa girmiştir.
90
90
KONTRENDİKASYONLARI
1. Öğürme refleksi olan
2. Özafagus anomalisi olan
3. Yakıcı madde içen
4. Üst havayolu tıkanmasında
5. Lateks allerjisi olan
90
FLEKSİBL FİBEROPTİK ENSTRÜMANTASYON

ETT fiberoptik uçtan geçirilir

Fiberoptik bronkoskop oral yoldan yerleştirilir

Karina fiberoptik ile görülür

ETT bronkoskopun üzerinden kaydırılarak gönderilir

İşlem süresi uzundur

Deneyim önemlidir
90
90
YARARLARI
1. Zor entübasyonda en iyi başarıyı sağlar
2. Tüm yaş gruplarında oral veya nazal uygulanabilir
3. Entübasyondan önce havayolunun değerlendirilmesini
sağlar
4. Özefagus ve endobronşial entübasyonu engeller
5. Tübün konumunun kesin kontrolünü sağlar
6. Ön boyunda geçişi olmayan hastalarda tek girişimdir
7. Havayolunun iyi görünümünü sağlar
8.Daha az travmatik
90
SAKINCALARI
1. Pahalı cihaz
2. Nazik cihaz
3. Temizlenmesi ve dezenfeksiyonu zor
4. Görünüm kan ve sekresyonla kapanabilir
90
RETROGRAD ENTÜBASYON







Bu teknikte krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal
anestezik infiltre edilir.
Uygun uzunlukta ince duvarlı bir İğne ile krikotiroid
membrana 30 açı ile ponksiyon yapılır.
Trakeal lümene girildiğinde hava aspire edilir,
İğne içinde ince bir kılavuz geçirilir ve ağızdan (bazende
burun deliklerinden) çıkana kadar ilerletilir.
Retrograd kılavuz ya bir teldir veya ince lümenli bir
kateterdir (Cavafix, periduralkateter).
Kılavuz tel fiberoptik bronkoskopun aspirasyon
deliğinden geçirildiği için tercih edilir.
Kılavuz telin ağızdan çıkarılması için bazen laringoskop
ve klemp kullanılır. Kılavuz tel ağızdan çıkarıldıktan
sonra her iki ucu yavaşça çekilir ve endotrakeal tüp
bunun üzerinden larinkse itilir.
90
90
KONTRENDİKASYONLARI
1. Krikotroid membrana giriş olmaması(boynun aşırı
fleksiyonu)
2. Anatomik işaretlerinin zayıflığı(obezite)
3. Troid guatrı
4. Laringotrakeal malignite
5. Laringotrakeal stenoz
6. Koagülopati
7. Enfeksiyon(pretrakeal abse)
90
KOMPLİKASYONLARI
1. Özafagus perforasyonu
2. Hemoptizi
3. Distal tıkanma yapan trakea içi submukoza hematomu
4. Larinks ödemi
5. Laringospazm
6. Trakea öncesi enfeksiyon
7. Trakea fistülü
8. Trakeit
9. Ses telleri hasarı
90
PerkutanTranstrakeal Kateterizasyon

Retrograd entübasyon tekniğine benzer şekilde trakeaya
girilir

Seldinger tekniği ile jet ventilasyon sistemine bağlanır

Acil durumlarda hayat kurtarıcıdır.
90
Perkutan Krikotrotomi




Cilt dezenfekte edildikten sonra uygulamacı hastanın
baş kısmına geçer.
Tiroid kıkırdağı ve krikotiroid membranı palpasyonla
belirler.
İki parmak arasında trakeayı yukarı doğru çeker. Sol elin
iki parmağı trakeayı sabitleştirirken eğri 12 Gauge İğne
dikkatli bir şekilde iki halka arasından trakeal lümene
yerleştirilir.
İşlemin emniyet anahtarı orta hattan trakeal hava
sütununa yerleştirilen kanülden %2 Lidokain içeren
enjektöre serbest hava kabarcıklarının aspirasyonudur.
90

Lidokain trakeal lümene enjekte edilir.

Enjektör diskonnekte edilir ve kanülden fleksibl A052 J
eğri kıavuz teli yavaşça ilerletilir

Kanül çıkarılır ve tel üzerinden kılavuz kateter
yerleştirilir ve tüm dilatasyonlar bu çift kılavuz üstünden
yapılarak doku travmasına neden olabilecek kink
önlenmeye çalışılır.
90
•Dilatasyona genelde 12 F dilatör ile bağlanır. Kılavuz noktalara
uygun olarak yerleştirilen tel kılavuz, daha sonra katater kılavuz
ve dilatör birlikte dilatörüstünde işaretli noktaya ilerletilir.
•36 f dilatöre kadar daha büyük boy dilatörler daha sonra yerleş
tirilip çıkarılarak 8 mm ID kanül trakeostomi tüpü (fleksibl tüp)
yerleştirilir.
•Biraz fazla dilatasyon 6-7 veya 8 mm ID tüpün daha kolay geç
mesini sağlar. Seçilen boyda tüp uygun dilatör üstüne yerleştirilir.
(18F-6 mm ID, 21F-7mm ID, 24F-8mmID, 28F-9mm ID tüp)
90

Trakeostomi tüpünü taşıyan dilatör çift kılavuz üstünden
kılavuz işaretlere göre uygun pozisyona yerleştirilir.

Sonra kılavuzlar ve dilatör çıkarılır. Çoklukla düşük
basınçlı yüksek volümlü tüpler kullanılır.

Rapitrac yönteminde kılavuz tel üzerinden trakeaya
sokulan trakeostomi aletinin kolları açılarak dilatasyon
sağlanır. Stomaya üç gün antibakteriyel pomad
uygulanır ve eğer kontraendikasyon yoksa yatağın başı
30-40¡ yükseltilir.
90
Perkutan Krikotrotomi Kontrendikasyon
1. Çocuk hastalar
2. Boyunda skarı bulunanlar
3. Aşırı kilolu hastalar
4. Tiroid hiperplazisi
90
Cricothyroidotomy

Endotrakeal entübe edilen hasta havlu ile omuzlarından
sarılır ve hazırlanır.

Cerrah thyroid kıkırdağı elinin baş parmağı ile ikinci
parmağı arasına alır.

11 nolu blade skalpel ile trakeanın uzun eksenine dik bir
şekilde bıçak endotrakeal tüpe gelene kadar itilir.

Bladenin yan tarafından Trausseau dilatör yerleştirilir,
dilatör iyice yerleşince skalpel geri çekilir.
90

Cerrah kıvrılmış Mayo makaslarını kullanır.

Açıklık yeteri kadar sağlanınca tüp geri çekilir ve cuff'lı
trakeostomi tüpü yerleştirilir. Bu teknikte kanama
minimaldir.

Cricothyroidotomi ile havayolunun en iyi şekilde
sağlanması endotrakeal tüp ile birlikte yapılırsa
gerçekleşir.

Bu işlem hızlı yapılabildiği için endotrakeal tüp, standart
trakeostomiden daha ziyade cricothyroitomi için daha az
önemlidir
90
Trakeotomi

Hava yolunun açılmasında olası zorluklar veya başboyun yaralanmalarında ve ameliyatlarında, uzun süreli
mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılan
cerrahi bir yöntemdir.

Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir
yöntemle delik açılarak hava pasajının yeniden
sağlanmasıdır.

Bu işlem geçici amaçla yapıldığında "trakeotomi" sürekli
(hayat boyu) ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun
derisine ağızlaştırıldığında "trakeostomi" olarak
isimlendirilir.
90
YARARLARI
1.Translaringeal tüpün daha fazla larengeal hasar yapması ön
lenmiş olur.
2.Daha güvenilir bir hava yolu olduğu için hasta mobilizasyonu
daha rahat gerçekleşir.
3.Yoğun Bakım ünitesinden transfer daha kolay olur.
4.Daha konforludur.
5.Konuşma olanağı sağlar.
6.Oral beslenme daha rahat olabilir.
7.Psikolojik yararlarıda vardır
90
DEZAVANTAJLARI

İşlemin maliyeti

Trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar

Translarengeal tüpün çıkarılıp, trakeotomi açılması
zamanı ile ilgili belli bir zamanlama yoktur. Trakeotomi
kararı hastaya göre verilmeli ve zaman içinde hastanın
durumunun iyileşmesi veya bozulması olasılığı
gözününde bulundurulmalıdır
90
Hasta sırt üstü yatırılarak omuz altına rulo konulur ve boyun
hiperekstansiyona getirilir.
Boyun ön bölgesi ve göğüs üst kısımları antiseptik solusyonla
silinerek temizlenir.
Ön boyun bölgesi açık bırakılacak şekilde ameliyat alanı steril
örtülerle örtülür.
İnsizyon ve çalışma alanı adrenalinli ve % 1-2'lik lokal aneste
zik madde ile infiltre edildikten sonra, krikoid kıkırdak alt
kenarı ve sternum çentiğinin üst kenarı parmakla saptanarak
ve orta çizgiden ayrılmaksızın düz bir insizyonla cilt ve cilt altı
dokular kesilir.
90
•Kanama kontrolünden sonra orta çizgide klemble diseksiyon
yapılarak infrahyoid kaslar geçilir.
•Diseke edilen kısımlar ekartörle sağ ve sol yan taraflara
çekilerek alan genişletilir.
•Trakea tekrar palpe edilerek yeri saptanır.
Bu sırada tiroid isthmusu karşımıza çıkar ve bu da ince disek
siyonla serbestleştirilip yukarı doğru çekilerek görüş alanından
kaldırılır ve trakeal kıkırdakların ön yüzü ortaya konulur.
•Bunun üzerindeki fasia sıyrılarak trakea duvarı ekspoze edilir.
Parmakla trakea kıkırdakları hissedilip 2,3 ve 4.cü kıkırdaklar
saptanır.
•Trakea duvarı açılmadan önce tüp büyüklüğü ve diğer enstrü
manlar kontrol edilir. 2,3 ve 4.cü trakeal halkalardan tam kat
geçilerek yuvarlak bir halka çıkartılır. Bunun büyüklüğü,
trakeanın genişliğine göre değişir.
90
•Bu delik elde olan tüplerin rahat geçişine olanak tanıyacak ge
nişlikte olmalıdır.
•Hastanın durumuna göre cuff'lı plastik ve cuff'sız metal bir
kanül trakeotomi deliğinden geçirilerek trakea içerisine yerleş
tirilir.
•Kanüllerin etrafından geçirilen ekstrafor bez ile kanül boyuna
bağlanarak yerine fikse edilir ve kanül etrafına gelecek şekilde
steril gazlı bez konularak ameliyat sonlandırılır. Uygun yapılmış
bir trakeotomiden sonra hastanın solunumunun rahatlaması
beklenir.
90
KOMPLİKASYONLAR
Erken komplikasyonlar : Kanama, hava embolisi, apne, kardiyak
arrest, komşu organ yaralanmaları.
Ara komplikasyonlar : Tüpün çıkması, ciltaltı amfizemi,
pnömotoraks, pnömomediastinum, tüpün krutlarla tıkanması,
enfeksiyon , trakeo-özofageal fistül,büyük arter-ven kanamaları,
trakeit, trakeobronşit, akciğer apsesi, atelektazi
Geç komplikasyonlar : Trakea stenozu, dekanülasyon güçlüğü,
skar dokusu, trakeal granülasyon, trakeomalasi
90
ZOR HAVAYOLUNUN EKSTÜBASYON STRATEJİSİ
1)Uyanık
ekstübasyon
ile
bilinç
açılmadan
ekstübasyonun getirilerinin karşılaştırılması.
2)
Hasta
ekstübe
olduktan
sonra
ventilasyon
yapılması halinde ters bir etki oluşturabilecek
genel klinik faktörlerin değerlendirilmesi.
3)Ekstübasyondan sonra, hasta uygun ventilasyonu
sürdüremiyorsa,
bir hava yolu tedavi planının
formülize edilmesi.
90
4)Beklenmeyen reentübasyon durumunda kılavuz olmak
üzere, kısa süre kullanılabilecek bir sistemin
bulundurulması.
90
OLGU SUNUMU
İki ve 4 yaşında iki çocukta komplet damak yarığı tanısı
kondu. Genel anestezi altında ağız açacağı ve dil
basacağı yerleştirildi ve bilateral mukoperiostal flab
tekniği ile cerrahi tedavi sağlandı. 4 saatlik operasyon
sonunda hasta ekstube edildi. Ancak ilk yarım saatte dil
ödemi gelişti. İlk vakada dil çok büyüdüğü için oral hava
yolu sağlanamadı ve spontan solunum devam ederken
nazal kör entubasyonla hava yolu sağlandı ve oral
entubasyon yapılabildi. Uzun süreli dil kompresyonu
sonucu dil ödemi geliştiği düşünülen vakalara antiödem
tedavisi verildi. Ödem geriledi ve ilk vakada beşinci gün,
ikinci vakada yedinci gün extübasyon yapıldı.
Dept. Of Anesthesiology Medical School of Ondokuz Mayıs University, SAMSUN
90
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİZ
.
90