Doz Düzeltimi için Dilekçe Örneği

Doz Düzeltimi için Dilekçe Örneği;
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
………… SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ
…………
Hastanın Kurumu:
Hasta Adı Soyadı:
TC Kimlik No:
Dozu hatalı girilen ilacın adı ve kayıt
tarihi:
Doz Düzelteme Nedeni:
Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla
arz ederim.
………/……../……..
Dilekçeyi verenin Adı Soyadı
Adres:
Tel:
İmza
EKLER:
1) Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi
bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren
yazı)
2) Var ise rapor fotokopisi
3) Dilekçe
Belgelerin temin edilerek ünitemize fax ile gönderilmesi veya elden teslim edilmesi
gerekmektedir.
Not: Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi
bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren yazı),
karne ön yüz fotokopisi , var ise rapor fotokopisi ve dilekçenin gönderilmesi
gerekmektedir.
Faruk Beyin Dikkatine Fax: 0342 232 03 44,, tel : 0342 232 03 42