ADY Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş
advertisement
Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş. 22.500.000 TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili TALEP FORMU YATIRIMCI BİLGİLERİ Gerçek Kişiler İkametgah Bilgileri Adı * : İkinci Adı * : Soyadı * T.C. Kimlik Numarası ** Adres : : İlçe : : İl : Baba Adı : Telefon : Doğum Tarihi : Cep Telefonu : Doğum Yeri : E-posta Adresi : Nüfus Cüzdanı Belge Tipi Belge Numarası Ehliyet Pasaport : Vergi Numarası (Yabancı Uyruklular için) : Tüzel Kişiler * Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir. Kurum Ünvanı * : Vergi Numarası ** : ** Bireysel başvurularda T.C.Kimlik No, kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir. T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin ) Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar Yurtiçi Kurumsal Yatırımcılar PAYLARIN BEDELİNİ AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE ÖDEYECEĞİM Nakden ve/veya Hesaben Ödeme Kısa Vadeli Borçlanma Araçları Fonu Para Piyasası Fonu Döviz Blokesi (USD / Euro / GBP) Vadeli Mevduat (TL / USD / Euro / GBP) TL DİBS Blokesi Özel Sektör Borçlanma Aracı* Birden fazla kıymetin teminata konu olması durumunda; kıymetlerin teminata alınması ve bozdurulması için bir öncelik sırasının belirtilmesi gerekmektedir. *Her aracı kurum sadece ihracına kendi aracılık ettiği ve BİST’te işlem gören ÖSBA’ları teminata konu edebilir ÖDEME SEÇENEKLERİ Peşin Ödeme Kredili Ödeme T A L E P E D İ L E N PAY M İ K T A R I Birim Fiyatı ( TL/Adet ) Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Adet ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) : 13,60 TL : : Ödenen Toplam Tutar ( TL ) : Talep Edilen Adet* ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır ) *Talep miktarının 1 (bir) lot (1 adet pay) ve katları şeklinde olması şarttır. Her bir yatırımcı için talep edilebilecek azami pay miktarı, halka arz edilen toplam lot miktarı ile sınırlıdır. Bu formda yer alan talebimi 02/05/2016 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.viagyo.com ve www.finansonline.com web sitelerinde ilan edilen ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusundaki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusunda atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim VİRMAN BİLGİLERİ İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı Kurum Adı Şube Adı ve Kodu Hesap No IBAN Numarası * Hesap Sahibi Payın Virmanlanacağı Kurum Adı Şube Adı ve Kodu Hesap No Hesap Sahibi ** : : : : : : : : : ** Hak kazanılan payların, talep sahibinin hesabına virman yapılması zorunludur. * Alıcıya ait IBAN numarasını belirtmediğim takdirde TL iadelerin hesap numarası ile yapılacağını kabul ve beyan ederim. İmza : Tarih : TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi (sayılan dokumanlara ilave olarak Yurtiçi Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan “Akitf toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hasılatının 90.000.000 TL, özsermayesinin 5.000.000 TL üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar”ın yıllık kurumlar vergisi beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış, yoksa şirket yetkililerince imzalanmış veya bulunması durumunda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş tam tasdik raporunu sunması gerekmektedir.)) BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Pay ( 1 Lot ve Katları ) Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL ) İade Edilecek Toplam Tutar ( TL ) Aracı Kurum Kodu Şube Kodu Talep Başvuru No : : : : : : ADY Aracı Kurum Onayı İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun bir nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır.
