Tanısal Hatalar - Klinik Odyoloji

ODYOLOJİK TESTLER VE
TANISAL HATALAR*
MEHMET AKŞİT, Ph.D.
DUYSEL
* Bu çalışma 14 Mayıs 2010 tarihinde I. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji
Kongresinde sunulmuştur
DOĞRU MASKELEME
125
-10
0
10
20
250
500
1000
2000
4000
8000
Konuşmayı Alma Eşiği
(SRT)
Sağ
Sol
55
NA
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Konuşmayı Ayırdetme
(SDS)
Sağ
Sol
% 80 NA
Uyaran Seviyesi
95 dB 110dB
Maskeli
YAPILAN YANLIŞLIKLAR
1. Sağ kulağın kemik yolu eşikleri maskeli olarak ölçülmemeliydi.
Aşırı maskeleme nedeniyle bu eşikler olduğundan daha yüksek
saptanmıştır.
2. Sol kulak hava yolu eşikleri maskeli olarak saptanmalıydı.
Sol kulağın maskesiz hava yolu eşikleri ile sağ kulağın -maskesizkemik yolu eşikleri arasındaki fark 40 dB’den daha fazladır.
3. Sol kulakta konuşmayı alma eşiği maskeli olarak saptanmalıydı.
Konuşma testlerinde uyaran seviyesi karşı kulağın Konuşmayı Alma
Eşiğinden 25 dB veya daha yüksekse maske uygulanır.
4. Sol kulakta konuşmayı ayırdetme puanı maskeli olarak
saptanmalıydı
5. Sol kulakta 1000 ve 2000 Hz.de kemik yolu eşikleri yetersiz maske
nedeniyle doğru saptanamamıştır
YANLIŞ ÖLÇÜM: Maske Kullanmama
125
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
DOĞRU ÖLÇÜM
125
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
HATA: SSO’YA GÖRE TANI KOYMA
125
-10
0
250
500
1000 2000
4000
8000
10
20
30
40
50
60
.30 cc
70
80
90
100
110
120
Akustik Refleks Eşikleri
Saf ses eşik ortalamasına göre tanı
koymak zaman zaman yanılgıya
neden olur. Örneğin köşe tümörüne
rağmen saf ses eşikleri normal
sınırlardaysa “patoloji yok” denemez.
Şekildeki örnekte de saf ses eşikleri
normal sınırlardadır. Ancak 500
Hz.deki göreceli düşüş, düşük
amplitudlu timpanogram ve 500 Hz
refleks eşiğinin yükselmiş olması
vestibüler patoloji (örneğin vestibüler
neuritis) uyarısı yapmaktadır.
Vestibüler neuritis olan hastalarda
refleks eşiklerinin yükselmiş olması,
patolojinin
uzun
süreli
etkisi
olabileceğini de göstermektedir.
VESTİBÜLER NEURİTİS
125
-10
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Vestibülde ortaya çıkan bir
patoloji, perilenfin içten stapes
10
tabanına yaptığı basıncın
20
artmasına neden olabilir.
30
40
50
Bu durumda orta kulak
sisteminin esnekliği azalacağı
60
(gerginliği artacağı) için
70
timpanogram amplitudunda
80
düşüş görülecektir.
90
Perilenf basıncındaki artış aynı
100
zamanda alçak frekans saf ses
110
120
eşiklerinde ve akustik refleks
eşiklerinde yükselmeye neden
olur.
KEMİK YOLU EŞİĞİNİ YÜKSELTME
125
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
Kemik yolu, hava yolu eşiğinden
daha kötü bulunduğunda, bazı
uzmanlar
hava/kemik
yolu
eşiklerini
eşitleme
yoluna
gitmektedir. Bu, odyolojide en sık
yapılan “düzeltme”lerden biridir.
Gerekçe olarak KBB hekimlerinin
“böyle istediği” söylenmektedir.
Gerekçe
ne
olursa
olsun,
odyogram
üzerinde
tahrifat
yapılmaması gerekir. Bulunan
değerler “uyumsuz” bile olsa,
bulunduğu gibi işaretlenmelidir.
Yorumlama
KBB
hekimine
bırakılmalıdır.
STAPES FİKSASYONU
STAPES FİKSASYONU
125
250
500
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0.30 cc
1000
2000
4000
8000
MALLEUS / INCUS FİKSASYONU
MALLEUS / INCUS FİKSASYONU
125
250
500
1000 2000
4000
8000
bulgular
açısından
-10
0
Odyolojik
10
fiksasyonundan iki şekilde ayrılır:
20
1- Timpanogram normal
Malleus/İncus
30
fiksasyonu,
Stapes
amplitudludur.
2- Hava yolu işitme eşikleri yüksek
40
frekanslara doğru artış gösterir.
50
60
Bu farklılıkların nedeni, malleus / incus
70
bağlantısındaki fiksasyonun orta kulak
80
mekanizmasının
90
.70 cc
kütle
etkisini
arttırmasıdır.
100
Stapes fiksasyonunda ise, sistemin
110
120
esnekliğini azaltmaktadır.
Hava/Kemik Aralığı Her Zaman
İletim Patolojisini Göstermez - 1
125
-10
0
250
500
1000 2000
4000
8000
Large Vestibular Aquaduct
(LVA)
10
sonrası,
20
Genellikle
30
progresif
40
işitme
50
Hava/kemik aralığı 250 ve 500 Hz
60
de daha belirgindir.
70
80
90
100
110
120
travma
ve/veya
kaybı
dalgalanan
şeklinde
görülür.
Timpanogram normaldir. Akustik
refleksler kaydedilemez.
Hava/Kemik Aralığı Her Zaman
İletim Patolojisini Göstermez - 2
125
-10
0
10
20
250
500
1000
2000
4000
8000
Superior Semicircular Canal
Dehiscence (SSD)
Üst yarım daire kanalındaki
kemik
40
ortaya çıkar.
50
Stapes fiksasyonuna benzer
60
bir
70
görülür.
80
90
100
110
120
doku
yarılmasıyla
30
işitme
kaybı
Timpanogram
şeklinde
normal
ve
akustik refleksler mevcuttur.
Akustik Refleks
Cerrahi
Eşikleri
edilebilir.
olarak
Ancak
tartışmalıdır.
müdahale
sonuçlar
Superior Semicircular Canal Dehiscence
Pre-Op
Post-Op
Kaynak: http://otosurgery.org/sscd_surgery.htm
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 1
125
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
İki komşu test frekansı arasında
25 dB veya daha fazla eşik farkı
varsa, frekanslar arası maskeleme
yapmak gereklidir. Örnekte, 1000
Hz ile 500 Hz arasında 45 dB eşik
farkı bulunmaktadır. Hastanın
1000 Hz eşiği gerçekten 80 dB
olabilir. Ama 1000 Hz de 80 dB
uyaran verildiğinde 500 Hz bölgesi
de harekete geçecektir. Hasta
aslında
500
Hz.
deki
hareketlenmeye cevap veriyor
olabilir.
Odyoloğun
hastanın
gerçek eşiğinden emin olması
gerekir.
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 2
125
250
500
1000
2000
4000
8000
-10
0
10
Böyle bir durumda, “iyi” eşiğe
20
en yakın “kötü” eşiğin 15 dB
30
altında test edilen kulağa (ipsi
40
kulak) beyaz gürültü verilir.
50
60
70
80
90
100
110
120
Örnekte, 1000 Hz eşiğinin 15
Beyaz Gürültü
dB altından (80-15=65 dB)
beyaz gürültü verilmektedir.
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ
125
250
500
1000 2000
-10
0
4000
8000
Beyaz Gürültü, doğal olarak “iyi
eşiklerin” de kötüleşmesine neden
10
olacaktır.
20
“Beyaz
30
Gürültü”
40
maskelemediği
50
eşiğinde
60
70
80
90
100
110
120
Beyaz Gürültü
1000
için,
değişiklik
Hz.i
1000
Hz
olmaması
gerekirdi. Ancak, 1000 Hz eşiği 10
dB
den
aslında
düşüyorsa,
fazla
500
Hz.den
hasta
etkileniyor
demektir.
Örnekte,
1000
Hz
ve
üstü
frekanslarda beyaz gürültü sonrası
eşik elde edilememesi, kokleada ölü
bölge olduğunu göstermektedir.
İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş
“İşitsel Nöropati” veya “İşitsel Senkranizasyon Bozukluğu”, odyolojide
yanlış kullanılan tanımlardan biridir.
Gerçek “işitsel nöropati”, işitme siniri aksonlarda miyelin kılıfındaki
bozulmadan kaynaklanan bir patolojidir.
Ancak
klinikte,
iç
saç
hücrelerinde,
iç
saç
hücre/işitme
siniri
snapslarında, işitme siniri dendritlerinde, işitme siniri çekirdeğinde veya
aksonunda görülen patolojilere veya bunların çeşitli kombinasyonlarına
“işitsel nöropati” veya “senkronizasyon bozukluğu” denilmektedir.
Sonuç olarak “işitsel nöropati”, “özel bir durum”u ifade etmekten çıkıp
“bir çok şeyi” ifade eder hale gelmektedir.
İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş
Aslında “İşitsel Nöropati”nin klinik bulgusu ve bu bulguların tanı koymadaki
yetersizliği söz konusu “tanı yanlışlığı”na yol açmaktadır.
“İşitsel nöropati” denilen tüm hastalarda (gerçek nöropati olsun veya
olmasın) şu odyolojik bulgular elde edilmektedir:
Saf Ses Eşikleri: Belirli bir konfigürasyon yok.
OAE: Mevcut (genellikle)
Supresyon: Etkisiz
Timpanogram: Normal
Akustik Refleksler: Yok
ABR: Koklear mikrofonikler mevcut. I, III, V dalgaları yok veya aşırı
morfolojik bozukluk.
Orta ve Geç Latanslar: Mevcut (genellikle)
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
Frekans Hz.
Şiddet dB
125
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
250
500
1000
2000
4000
8000
Konuşmayı Alma Eşiği:
Sağ kulak: 20 dB
Sol kulak (M): 85 dB
X
X
X
X
X
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
SOL
ABR:
95 dBnHL
Alterne
SAĞ
Alterne polaritede dalgalar yok.
Negatif/Pozitif polaritelerde koklear mikrofonikler kaydedildi.
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
SAĞ DPOAE
SOL DPOAE
OAE: mevcut
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
Tonal ABR
1000 Hz.
105 dBnHL
500 Hz.
95 dBnHL
ABR: 1000 ve 500 Hz ton burst uyaran kullanıldığında V. Dalga elde edildi!
“İşitsel nöropati” tanısı hatalı
Radyolojik incelemede 8. Sinir patolojisi saptandı.
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 2
V. Dalga
Koklear mikrofonik elde edilen hastalarda V.Dalga da görülebilir.
Kesin tanı için 3 aylık takipler önerilir.
Hasta işitme cihazından yararlanabilir.
Yanılgıya Neden Olan Diğer Hatalar
• Buşon kontrolü yapmadan işitme testi yapmak
• Tarama testlerini doğumdan birkaç saat sonra yapmak
• Bebeklerde yüksek frekans timpanogramı kullanmamak
• Timpanogram probunu kanal duvarına dayamak
• ABR’de artefaktı V.Dalga zannetmek
• V.Dalgayı artefakt zannetmek
• OAE testinde uyaran seviyesine dikkat etmemek
• Küçük çocuklarda serbest saha testlerine güvenerek
tanıya gitmek
• ……………………………
SON SÖZ

İyi bir odyoloji kliniği için ekipman çok
önemlidir

Bu ekipmanın doğru kullanılması gereklidir.

Ancak ekipmanın doğru kullanılması, doğru
tanı koymak için yeterli değildir!
SON SÖZ



Odyoloji ekibi, “tanı koyma” mantığına
sahip olmalıdır.
Odyolojik yeterlilik, teorik bilgi yanında iyi
bir “usta-çırak” ilişkisi gerektirir.
Geri bildirim olmadan klinik tecrübe
gerçekleşemez. KBB’de kesin tanı alan
dosyalar, odyolojiye geri dönmelidir.