ADS.RB.008.HAREKETLİ YER TUTUCULARI RIZA BELGESİ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
HAREKETLİ YER TUTUCULARI RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.008
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.),
bulaşıcı bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur.
Hekim, gerekli gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım
hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen
tedaviler için oluşabilecek ve aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü
olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu tedaviyi reddetmem durumunda
karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi uygulamanın gereğince
yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya
garanti verilmemiştir.
HAREKETLİ YER TUTUCULARI: Ortodontik bir tedavi değildir. Ağız hijyeni iyi
olmayan çocuklarda yapılması uygun değildir. Çenenin üzerine oturan akrilik bir bazdan
oluşur ve plastik ya da teller ile belirli dişlerin arasındaki boşluğu doldurur.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Gerekli ağız hijyeni sağlanmadığında diş
çürükleri oluşumu, diş minesinde hasarlar gözlenebilir. Dişler etkin fırçalanmadığında plak
birikimi, diş eti hastalıkları, yumuşak dokuda büyümeler, dişeti çekilmesi meydana gelebilir.
Gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde ve tedavi yapıldığı halde
kullanılmadığında: Çekim boşluğuna doğru diğer dişler kayar, gelecek daimi dişlerin
sürmesini engeller. Yer tutucuların kırılması, kaybedilmesi, kullanılmaması veya kullanım
tavsiyelerine uyulmamasıyla yeniden yapılması gerektiğinde tüm mali yükümlülükleri size
aittir. Yer tutucularda 2 ayda bir kontrole gelinmelidir.
İşlemin tahmini süresi: Tedavi türüne göre değişkenlik göstereceği için işlem esnasında
hekim tarafından belirlenecektir.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş
Sağlığı Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
HAREKETLİ YER TUTUCULARI RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.008
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2