akut romatizmal ateşli çocuklarda nt-pro brain natriüretik peptid ve
advertisement
T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ AKUT ROMATİZMAL ATEŞLİ ÇOCUKLARDA NT-PRO BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD VE OSTEOPONTİN DÜZEYLERİNİN, HASTALARIN TANI VE TAKİBİNDEKİ YERİ Eyüp YÜCEL YÜKSEK LİSANS TEZİ BĠYOKĠMYA ANABĠLĠM DALI Danışman Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ KONYA 2011 T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ AKUT ROMATİZMAL ATEŞLİ ÇOCUKLARDA NT-PRO BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD VE OSTEOPONTİN DÜZEYLERİNİN, HASTALARIN TANI VE TAKİBİNDEKİ YERİ Eyüp YÜCEL YÜKSEK LİSANS TEZİ BĠYOKĠMYA ANABĠLĠM DALI Danışman Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Bu araĢtırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından 09202046 proje numarası ile desteklenmiĢtir. KONYA 2011 ii. ÖNSÖZ Yüksek lisans eğitimim süresince hoĢgörü, emek ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimleri ile bana büyük katkıda bulunan tez hocam sayın Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAġ‟a; Tezimi hazırlamamda emeği geçen, bilimsel yardımlarını esirgemeyen, ilgi ve desteğini gördüğüm Selçuklu Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Bülent ORAN‟a; Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı öğretim üyeleri, asistanlarına ve çalıĢanlarına; Tez çalıĢmam süresince bana kolaylık sağlayan ve yardımlarını esirgemeyen ArĢ. Gör. Dr. Ekrem ERBAY‟a; Tezimin hazırlamasında bana Ģimdiye kadar desteğini ve yardımlarını esirgemeyen Serengül LADĠKLĠ‟ye ve ayrıca ismi geçmeyen diğer arkadaĢlarıma; Ayrıca yüksek lisans eğitimim boyunca maddi ve manevi desteklerini eksik etmeyen sevgili aileme; En samimi duygularımla teĢekkür ederim. Sunulan tez projesi Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri (BAP) Koordinatörlüğü tarafından desteklenmiĢtir. (Proje No: 09202046) i iii. İÇİNDEKİLER SĠMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................. iv 1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 1.1. Akut Romatizmal AteĢ ..................................................................................... 2 1.1.1. Epidomiyoloji ........................................................................................... 2 1.1.2. Etiyoloji .................................................................................................... 3 1.1.3. Patojenez ................................................................................................... 5 1.1.4. Patoloji ...................................................................................................... 6 1.1.5. Klinik Bulguları ........................................................................................ 7 1.2. Natriuretik Peptidler ......................................................................................... 9 1.2.1. Natriüretik Peptitlerin Biyokimyasal Ve Moleküler Özellikleri ............ 10 1.2.2. Natriüretik Peptidlerin Genel Fizyolojik Etkileri ................................... 13 1.2.3. BNP ve NT-pro BNP .............................................................................. 14 1.2.4. Kardiyovasküler Sistemde BNP VE NT-proBNP‟ nin Kullanımı ......... 16 1.2.5. BNP‟nin Normal Değerleri ..................................................................... 17 1.3. Osteopontin (OPN) ......................................................................................... 18 1.3.1. Osteopontin Yapısı ................................................................................. 19 1.3.2. Osteopontin Ekspresyonunun Düzenlenmesi ......................................... 21 1.3.3. Osteopontinin Fonksiyonları ................................................................. 21 1.3.3.1.. Biyomineralizasyon da OPN‟nin Rolü .......................................... 21 1.3.3.2. Ġnflamasyonda Opn‟nin Rolü .......................................................... 22 1.3.3.3. Kardiyovasküler Sistemde Opn‟nin Rolü ....................................... 24 2. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................ 26 2.1. ÇalıĢma ġekli .................................................................................................. 26 2.2. Olgu Seçimi .................................................................................................... 26 2.3. Örneklerin Toplanması ve Saklanması ........................................................... 27 2.4. Biyokimyasal Analizler .................................................................................. 27 2.4.1. NT proBNP Ölçümü ............................................................................... 28 2.4.2. Osteopontin Ölçümü ............................................................................... 28 2.4.3. ASO Ölçümü .......................................................................................... 31 2.4.4. CRP Ölçümü ........................................................................................... 32 2.4.5. Sedimantasyon Ölçümü .......................................................................... 32 2.4.6. Ġstatistiksel Analiz .................................................................................. 32 3. BULGULAR ......................................................................................................... 34 4. TARTIŞMA .......................................................................................................... 36 5. SONUÇ VE ÖNERİLER ..................................................................................... 40 ii 6. ÖZET..................................................................................................................... 41 7. SUMMARY .......................................................................................................... 42 8. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 43 9. ÖZGEÇMİŞ .......................................................................................................... 49 iii iv. SİMGELER VE KISALTMALAR a.a. : Aminoasit AII : Anjiotensin II ABD : Amerika BirleĢik Devletleri ACTH : Adreno Kortiko Tropik Hormon AKS : Akut koroner sendrom ANP : Atrial natriuretik peptid ARA : Akut romatizmal ateĢ ASO : Antistreptolizin O BNP : Brain (beyin) Natriuretik Peptid c-GMP : Siklik Guanozin Monofosfat CD44 : Cytoplasmic Domain44 CNP : C-tipi natriuretik peptid CRP : C-reaktive protein CV : Kardiyovasküler %CV : Coefficient of Variation DKM : Dilate Kardiyomiyopati DNA : Deoksi ribo nükleik asit DNP : Dendroaspis Natriuretik Peptid EDTA : Etilen Diamin Tetra Asetik Asit EF : Ejeksiyon fraksiyonu EGF : Epidermal büyüme faktörü EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi ESH : Eritrosit sedimantasyon hızı ETA-1 : Early T Lymphocyte Activation 1 iv FGF : Fibroblast Growth Faktörü GFR : Glomerular Filtration Rate IFN : Ġnterferon IL : Ġnterlökin HRP : Horseradish Peroxidase KTO : Kalp Toraks Oranı LV : Sol ventriküler MMP : Matriks Metalloproteinaz NPR-A : Natriüretik peptit A reseptörü NPR-B : Natriüretik peptit B reseptörü NPR-C : Natriüretik peptit C reseptörü NT-proBNP : N-terminal Pro-brain (beyin) natriuretik peptid OPN : Osteopontin PDGF : Platelet-Derived Growth Factor PNL : Polimorf nüveli lökositler RA : Romatoid Artrit RAAS : Renin anjiotensin aldosteron sistemi RGD : Arginin-Glisin-Aspartat RHD : Romatizmal heart disease RKH : Romatizmal kalp hastalığı RLU : Relative Luminescence Units RNA : Ribonükleik Asit SDS-PAGE : Sodyum dodesil sülfat poliakrilamit jel elektroforezi SPSS : Statistical Package For The Social Science TGF-β : Transforming growth factor–β Th-1 : a type of T helper cells v TMB : Tetrametilbenzidin TNF-α : Tümör nekroz faktörü- α WHO : Dünya Sağlık Örgütü vi 1. GİRİŞ Akut Romatizmal AteĢ (ARA), eklemleri, kalbi ve daha az olarak deriyi, deri altı dokuyu, santral sinir sistemini ve seröz yüzeyleri tutabilen multisistemik bir hastalıktır. Hastalık 1960‟lara kadar çocukluk çağı ölümlerinin ve yapısal kalp hastalıklarının baĢlıca nedeni olarak bilinmekteydi. 1980‟li yılların baĢında geliĢmiĢ ülkelerde görülme sıklığında azalma olmasına rağmen, 1984‟ten sonra ABD de, kısa bir süre sonra da Avrupa‟da görülme sıklığının tekrar artmaya baĢladığı belirtilmiĢtir. Ülkemizde de 1989 yılından sonra hastalığın görülme sıklığında belirgin bir artıĢ olduğu belirlenmiĢtir (Gerber 2007). Akut romatizmal ateĢ, geliĢmiĢ ülkelerde antibiyotik kullanımı ile birlikte görülme sıklığı giderek azalmasına rağmen, geliĢmekte olan ve az geliĢmiĢ ülkelerde hala yüksek bir görülme sıklığına sahiptir ve bu ülkelerdeki sonradan kazanılmıĢ kalp hastalıklarının en sık karĢılaĢılan sebebidir (Mirkinson 1998). ARA günümüzde Dünya'da birçok ülkede 5-24 yaĢ gruplarında kalp hastalığından dolayı ölümlere sebep olmaktadır (Tuncer ve ark 1995). Hastalığın asıl klinik önemi, romatizmal kalp hastalığına (RKH) yol açmasından kaynaklanmaktadır. Bazı Streptokok antijenleri (M proteini) ile insan dokusu antijenleri arasında çapraz reaksiyon oluĢması sonucu kiĢi kendi antijenini yabancı antijen olarak tanır ve doku harabiyeti oluĢur. Bununda kalpteki en önemli etkisi kalp kapaklarını da tutan pankardittir. Pankarditin sonucunda ise RKH oluĢabilir. Ancak, ülkemizde son yıllarda ARA proflaksisine verilen önemin ve tedbirlerin gün geçtikçe arttırılması hem ARA‟nın hem de buna bağlı geliĢen romatizmal ve kalp kapak hastalıklarının sıklığında azalmaya neden olmuĢtur. Romatizmal Kalp Hastalığının ve ARA karditinin tanısında ekokardiyografik incelemenin önemi tartıĢılmaz; ancak bu tetkik kolay ulaĢılamayan, pahalı ve çeken kiĢinin tecrübesine bağlı bir tetkiktir. Bu olumsuz yönleri ekokardiyografik incelemenin kullanabilirliğini sınırlandırmaktadır. Ġlk defa 1985 yılında kemik dokusundan izole edilen glikofosfoprotein yapısındaki Osteopontin (OPN), (Yasui ve ark 2001) inflamasyon sürecinde önemli bir aracıdır. Ayrıca, kemik matriksinin oluĢmasında ve yeniden düzenlenmesinde de önemli bir role sahiptir. Kemik dokusu baĢta olmak üzere, böbrek epitel hücreleri, endotel hücreleri, damar düz kas 1 hücreleri, infiltrasyon özelliğine sahip makrofajlar ve T hücreleri tarafından eksprese edilen OPN miktarı serumdan ve idrardan ölçülebilir. Natriüretik peptidler, artrium ve ventriküllerdeki artan duvar gerilimine bağlı olarak kardiyomiyositlerden salınan bir nörohormondur ve bu hormonların natriüretik, diüretik ve vazodilatör etkileri vardır. Bu hormon ailesinin bir üyesi olan NT-proBNP ve BNP kalp yetmezliğinin, miyokarditli hastaların, Kawasaki hastalığı ve inflamatuvar kalp hastalıklarının tanı ve izleminde kullanılmaktadır. Bu çalıĢmada NT-proBNP ve osteopontin‟in ARA‟lı hastalardan kalp tutulumu olanların belirlenmesinde ve akut romatizmal ateĢ tanısı konulup tedavi edilen hastaların tedavilerinin takibindeki NT-proBNP ve osteopontinin seviyelerinin araĢtırılması amaçlanmıĢtır. 1.1. Akut Romatizmal Ateş Akut romatizmal ateĢ (ARA), A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyona bir otoimmün tepkinin sonucu olarak ortaya çıkar. Akut rahatsızlığı önemli hastalıklara ve bazen de ölüme sebep olmaktadır. Asıl klinik ve halk sağlığı üzerindeki uzun vadeli etkisi kalp kapaklarındaki hasardan dolayı oluĢan romatizmal kalp hastalığı (RHD) meydana gelmesidir. Kalp, eklem, merkezi sinir sistemi gibi birçok organı tutan inflamatuar bir reaksiyon meydana gelir (Sanyal 1987). Akut romatizmal ateĢ, son yıllarda geliĢmiĢ ülkelerde az görülen bir hastalık olmasına rağmen geliĢmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık problemidir (Guidelines 1992). ARA Dünya'da birçok ülkede hala 5-24 yaĢ grubu arasında görülmektedir. Bu hastalık güncelliğini korumakla birlikte, insan sağlığını tehdit etmeye devam etmektedir (Stollerman 1997). 1.1.1. Epidomiyoloji Akut romatizmal ateĢ, daha çok 5-15 yaĢ grubundaki çocuklarda görülür (Tuncer ve ark 1995) ve doğuĢtan olmayan kalp hastalıklarının en sık karĢılaĢılan nedenidir (Bisno 1980). Streptokoksik enfeksiyonların erken çocukluk döneminde görülme sıklığı düĢüktür. En yüksek insidansa okul çağında ulaĢmaktadır ve bu 2 açıdan ARA‟nın görüldüğü yaĢ aralığı ile paralellik gösterir. Streptokoksik enfeksiyonların arttığı ilkbahar ve kıĢ aylarında, ARA‟nın insidansının da arttığı gözlenmiĢtir (Beyazova ve ark 1987). Akut romatizmal ateĢ genellikle iki cinste de eĢit sıklıkta görülmesine rağmen Sydenham koresi ergenlik sonrası kızlarda daha sık rastlanır (Sanyal 1987). Cinsiyet farkı kapak lezyonları için de söz konusudur. Mitral kapak tutulumu kızlarda, aort kapak tutulumu ise erkeklerde daha fazla görülmektedir (Bisno 1991). Dünyanın bazı geliĢmemiĢ bölgelerinde son zamanlarda ARA‟nın yıllık insidansı 282/100.000 olarak bulunmuĢtur. Tüm dünyada ARA‟lı vakalar tüm yaĢ gruplarında kazanılmıĢ kalp hastalığının en sık karĢılaĢılan sebebi olarak görülmektedir. Tüm kalp ve damar hastalıklarının yarısını oluĢturur (Gerber 2007). Akut romatizmal ateĢ sıklığı, yasam Ģartlarının iyileĢmesine bağlı olarak bir düĢüĢ göstermekle birlikte ekonomik açıdan geri kalmıĢ ülkelerde hala ciddi oranlarda görülmektedir. Amerika‟da 1900 yılında hastalığın görülme sıklığı 200/100.000 iken 1980‟li yıllarda 0.5/100.000‟e kadar gerilemiĢtir. Japonya ve Ġngiltere için bu oran 0.06/100.000 olarak bildirilmiĢtir (Afanas'ev ve ark 1995). Danimarka‟da 1962 yılında 11/100.000 olan oran 1.8/100.000 e kadar gerilemiĢtir. Dünyada ARA sıklığının yüksek olarak bulunduğu yerlerin basında Kuzey Avustralya‟da yaĢayan Aborjinler (9.6/1000), Hawaii‟de yaĢayan Samoan (2,6/1000) ve Yeni Zelanda‟da bulunan Maori çocukları (1,25/1000) gelmektedir (Senitzer ve Freimer 1984). Ülkemizde ise, 1999‟da yapılan bir çalıĢmada (Olguntürk ve ark 1999), 1974‟de yapılan çalıĢmaya göre 9-10 kat azalarak 0,73/1000 olarak tespit edilmiĢtir (Ġmamoğlu 1975). 1970-73 yılları arasında Beyazova ve ark (1987), yaptıkları çalıĢmada ARA insidansını 56.5/100.000, 1988 yılında ise 36.7/100.000 olarak bulmuĢtur. Son yıllarda romatizmal kalp hastalığı görülme oranının arttığını belirtmiĢlerdir. 1.1.2. Etiyoloji Streptokoklar Gram (+), yuvarlak veya oval görünümlü, hareketsiz, sporsuz, fakültatif Anaerop mikroorganizmalardır. Sıvı besi yerinde üretildiğinde zincir oluĢturma eğiliminde olan, bazıları kapsüllü olan mikroorganizmalardır. Morfolojik 3 olarak streptokoklara çok benzerler ve katalaz testinin negatif olması ile ayır edilirler. Streptokoklar kanlı agarda 3 tip hemoliz gösterirler. Bu hemoliz özellikleri Brown tarafından, eritrositlerin tam olarak eritildiği Beta hemolitik, eritrositlerin tam eritilmediği alfa hemolitik ve hemoliz yapmayanları da Gama hemolitik Ģeklinde 3 grupta toplamıĢtır (Wannamaker 1970, Gibofsky ve Zabriskie 1993). Streptokokların yapısal elemanları ve salgıladığı bazı maddeler, patojeniteyi ve hastalığın Ģiddetini belirler (ġekil 1.1.). Şekil 1.1. A grubu streptokokların hücre duvarının Ģematik görünümü ve çapraz reaksiyon veren yapılar (www.cocukkardiyoloji.org 2011) Yapısal Elemanlar: - Lipoteikoik asit: Hücre duvar proteini olan Protein-F ile birlikte konak epitelinde fibronektine tutunmayı sağlar. - M proteini: Hastalığa yol açan baĢlıca kısımdır (Mc Carty 1952, Wannamaker 1970). M proteini tip belirlemede ve virülansta rol alan en önemli proteindir (Widdowson ve ark 1974). Ġmmunokimyasal açıdan 80'den fazla M proteini vardır (Bisno 1979). Antijeniktir ve tipe özgü anti- M antikorları oluĢur. Bu nedenle anti-M antikorlar çapraz tepkimelere neden olur ve komplikasyonlardan sorumludur. Bu proteinin bazı epitopları kalp myozini, sarkolemma membran proteini, sinoviyum ve eklem kıkırdağı ile benzer antijenik yapıdadır (Mc Carty 1952, Wannamaker 1970). 4 - C polisakkarit: Bu yapı gruba özgüldür. Lancefield tarafından bulunarak streptokokların serogruplara ayrılmasında kullanılmıĢtır. A‟dan V‟ye kadar 20 serogrup tanımlanmıĢtır. Bu gruplardaki beta hemolitik streptokoklardan insanlarda en sık hastalık etkeni olanlar; A, B, C, D ve G grubunda bulunanlardır (Bisno ve Stevens 2000, Kenneth Todar University 2002). Salgıladıgı Maddeler: - Hemolizinler: Ġki kısım hemolizin tanımlanmıĢtır. Streptolizin O, oksijen duyarlıdır ve oksijenle geri dönüĢümlü, kolesterol ile geri dönüĢümsüz olarak inhibe olmaktadır. 3-6 ay içerisinde geçirilmiĢ enfeksiyonu belirlemede anti streptolizin O miktarı iyi bir belirleyici olarak görülmektedir. Diğer hemolizin olan streptolizin S antijenik değildir ve hemolitik aktiviteyi nötralize edebilecek bir antikor tespit edilmemiĢtir. Streptolizin S, streptolizin O gibi PNL‟ler trombositler ve subselüler organellerin membranlarına hasar verebilmektedir (Bisno 1995). - Pirojenik toksinler: A-Grubu Beta Hemolitik Streptokok„lar tarafından salgılanır. Toksin lizojenik bir bakteriyofaj bulunduğunda salgılanır. Kızıl döküntüsünden sorumlu olsa da, ilk etkisi ateĢ oluĢturmak olan bir süper antijendir. - Nükleazlar: DNA‟ları parçalarlar. - Streptokinaz: Plazminojen aktivatörü ile birleĢerek plazmojenin plazmine dönüsümünü ve böylece pıhtının erimesini sağlar (Bisno 1995). - Hyalürinidaz: Asiti parçalayarak mikroorganizmanın derin dokulara yayılmasını sağlar (Bisno 1995). 1.1.3. Patojenez Yıllardır süren çalıĢmalar, romatizmal ateĢin ve romatizmal kalp hastalığının patogenezini kesin olarak açıklamayı baĢaramamıĢtır (Smoot ve ark 2002). Akut romatizmal ateĢin patogenezinde bugün kabul edilen teori ise Streptokok enfekiyonunun neden olduğu immünolojik reaksiyonlar sonucunda inflamatuvar yanıtın oluĢmasıdır. Patogenezde, etkeni meydana getiren organizmanın virulans özelliği, enfeksiyonun yeri ve konakçının genetik yatkınlığı önemli rol oynamaktadır. Akut romatizmal ateĢ patogenezini araĢtırmada en büyük zorluk hayvan deneyleri yapılamayıĢıdır. Çünkü A grubu streptokoklar insan için patojendir, hayvanlarda 5 nadiren enfeksiyon yaparlar (Stollerman 1992, Hoffman ve ark 1997, Gerber 2007). A grubu beta hemolitik streptokokun moleküler biyolojisi ve bu mikroorganizma ile konakçı arasındaki otoimmün yanıtla olan bağlantısı iyi bilinmesine rağmen tam olarak an1aĢı1amamıĢtır. Beta hemolitik streptokoklardan sadece grup A olanları ARA'ya yol açmaktadır (Steer ve ark 1999, Currie ve Carapetis 2000, Carapetis ve Currie 2001). ARA, hastaların tamamına yakınında farenjitten sonra görülmektedir (Ayoub 2001). Akut romatizmal ateĢte reaksiyon kollajen veya bağ dokusunda olmaktadır. Hastalık vücudu yaygın olarak etkilese de, klinik belirtiler çoğunlukla kalp, beyin ve eklemler de görülmektedir. Hastalığın akut döneminde hastalıklı bölgede ödem, lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile karakterize olan kalp, eklem ve derinin bağ dokularında eksüdatif inflamatuvar reaksiyon olmaktadır (Özyürek 2003). 1.1.4. Patoloji Akut romatizmal ateĢin bulguları oldukça değiĢiklik gösterir ve klinik olarak geniĢ bir yelpazede ortaya çıkabilir. Hastalık subklinik olarak seyrederek yıllar sonra kapak hastalıkları ile ortaya çıkabileceği gibi, akut olarak ateĢ veya poliartrit ile baĢlayan bir seyir izleyebilir. ARA‟in klinik olarak ortaya çıkısı, streptokok enfeksiyonundan sonra 7- 35 günlük bir latent periyot gerektirdiğinden tanı koymada zorluklara neden olmaktadır. Sydenham koresinde bu periyot 3-6 aya kadar uzayabilmektedir. ARA tanısında, patognomonik olarak değerlendirilen klinik bir belirti veya laboratuar bulgusu yoktur (El-Said ve Sorour 1990, Todd 2004). Bu konudaki zorluk Jones kriterleri kullanılarak aĢılmaya çalıĢılmıĢtır. Hastalık vücudu yaygın olarak etkilese de, klinik belirtiler çoğunlukla kalp, beyin ve eklemler de görülür. Hastalığın akut döneminde hastalıklı bölge dokusununda ödem, lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile karakterize olan kalp, eklem ve derinin bağ dokularında eksüdatif inflamatuvar reaksiyon görülür (Özyürek 2003). Ġnflamasyon daha çok endokard ve miyokardla sınırlıdır. Hastalık sürecinde endokardit ve miyokardit olmaksızın sadece perikart tutulumu görülmesi nadirdir. Hastalarda inflamatuar süreç kalbin tüm tabakalarını tutmuĢtur. Kalpte miyokard 6 tutulumu ile Aschoff cisimcikleri, endokard tutulumu ile kapak lezyonları, perikard tutulumu ile serofibrinöz perikardit oluĢmaktadır. En çok mitral kapak etkilenirken, ikinci olarak aort kapağı etkilenir. Triküspid kapak tutulumu nadir olarak gözlenir, pulmoner kapak tutulumu ise pek rastlanmamaktadır (Ayoub 2001 ve Özyürek 2003). Deride ise küçük damarların tutulduğu vaskülit meydana gelir ve vücudun herhangi bir yerinde görülebilir. Eritema marginatum sık olarak gövdede ve ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde görülmektedir. Subkutan deri nodülleri genellikle kemik çıkıntıları üzerinde veya tendonların ekstansör yüzlerinde oluĢur. Subkutan deri nodülleri bulunan hastalarda özellikle mitral darlık baĢta olmak üzere kronik valvüler hastalık bulunduğu da görülmüĢtür (Ayoub 2001 ve Özyürek 2003). 1.1.5. Klinik Bulguları Akut romatizmal ateĢin tanısında saptanmıĢ klinik laboratuvar bulgusu yoktur. 1944' te T. Duckett Jones ARA 'in tanısında kendi adıyla anılan ve ARA tanısında kullanılan kriterlerini bulmuĢtur (Sanyal 1987). Bu kriterler 1992‟de WHO tarafından gözden geçirilerek modifiye edilmiĢtir (WHO 2001). Akut romatizmal ateĢ de artralji ve ateĢ sıklıkla görülen nonspesifik klinik bulgulardır. Çünkü çok sayıda hastalıkta görülmektedir ve ARA için tanısal değeri sınırlıdır. Bu minor bulgular sadece tek bir major bulgu varlığında ARA tanısını desteklemek amacıyla kullanılmaktadır (Stollerman 1992 ve Guidelines 1992, Ortiz 2002 ve Gerber 2007). Streptokok enfeksiyonu ile klinik bulguların ortaya çıkmasına kadar belirti vermeyen (latent) bir evrenin geçmesi gerekmektedir. Bu süre 7-35 gün kadardır. Sydenham Koreli hastalarda ise bu dönem 3-6 ay arasında değiĢmektedir (Gerber 2007). Hastalığın klinik bulguları oldukça değiĢkenlik göstermektedir ve bazen tanı koyduracak bulgu veya tetkik bulunmayabilir (Guidelines 1992). Jones Kriterleri 1- Major Kriterler Kardit: Akut dönemde sekel bırakan tek bulgusu olduğundan ARA‟in en önemli kriteridir. Ġlk atakta kardit %40-80 oranında görülmektedir. ARA kalbin tüm 7 katlarını tutarak çok ciddi kalp sekellerine yol açar (El-Said ve Sorour 1990, Todd 2004). Poliartrit: ARA‟li hastaların yaklaĢık olarak %62-85‟inde bulunur (Stollerman 1975) . Eklemlerin tutulma sıklığı yaĢla doğru orantılı olarak artmaktadır (Stollerman 1953 ve Sanyal 1974) . Etkilenen eklemler Ģiddetli ağrı, ĢiĢlik, kızarıklık, ısı artıĢı ve hareket kısıtlılığı gibi aktif inflamasyon belirtilerini gösterir. Eklem tutulumu migratuar ve asimetrik özelliktedir ve diz, dirsek, el ve ayak bileği gibi büyük eklemleri tutma eğilimindedir (Pader ve Elster 1959, Silber ve Katz 1975, Stollerman 1975). Sydenham Koresi: ARA‟de santral sinir sisteminin bu sürece katıldığı durumlarda ortaya çıkan belirtidir. Ergenlik çağındaki kız çocuklarında daha sık görülür. Genel olarak bu major belirtiye %10 oranında rastlanır. Hastalarda bazal gangliyonlar ve kaudat çekirdek tutulumuna bağlı olarak istemsiz hareketler, istemli kaslarda koordinasyon bozukluğu, kas zayıflığı gibi klinik belirtiler geliĢir. Streptokok farenjiti geçirildikten sonra Sydenham koresinin geliĢmesi için yaklaĢık 1- 6 ay süre geçmesi gerekir (Taranta ve Stollerman 1956). Derialtı nodülleri: ARA‟lı hastaların %7-15‟inde görülmektedir. Sıklıkla karditli hastalarda görülen, ağrısız, 0.5-2 cm çapında daha çok diz, dirsek, boyun kemikleri, el ve ayak bileği dıĢ yüzeylerinde yerleĢen hareketli deri altı nodülleridir. Sırtta ve skapula üzerinde de gözlenebilir (Fillit ve ark 1988). Eritema Marginatum (Eritema Anülare): Daha çok gövdede ve ekstremitelerin proksimal kısımlarında rastlanır. Etrafı pembe, ortası soluk, harita görünümünde, kaĢıntısız, kabarık olmayan döküntülerdir. Nem, ısı ve sıcak banyo döküntüleri arttırmaktadır (Fillit ve ark 1988). 2- Minör Kriterler Artralji: ARA‟de sıkça rastlanmaktadır (Stollerman 1975, Feinstein ve Spagnuolo 1962). Ağrı hareket kısıtlılığı yapabileceği gibi bazen de müphem ağrılar seklinde de olabilir. Poliartrit var ise majör kriter olarak kabul edilmektedir. Monoartrit ise minör kriter olarak değerlendirilir (Sanyal ve ark 1974). Ateş: ARA‟in baĢlangıcında genellikle saptanır. AteĢ yüksekliği genellikle 37.5-39oC arasındadır. AteĢ düĢürücü (Antipiretik) kullanılmasa da genellikle bir hafta içinde düĢer. AteĢ yüksekliğinin birkaç hafta devam ettiği nadir vakalar da bildirilmiĢtir (Stollerman 1975). 8 EKG bulguları: EKG‟de PR süresinin uzaması görülür. Kardit olmayan hastalarda da görülebildiğinden, klinik olarak karditin tanısına yardımcı olmaz. Karditin major bulgu olmadığı durumlarda minör bulgu olarak kabul edilmektedir (El-Said ve Sorour 1990, Todd 2004). Eritrosit sedimantasyon hızı: Kan proteinlerindeki değiĢiklikler kırmızı kan hücrelerinin rulo Ģekline gelmesine neden olarak eritrosit sedimantasyon hızını (ESH) arttırırlar. ARA‟lı hastalarda kalp yetmezliği olan karditli olgular dıĢında, yüksektir. Hastalığın tedavisi ve seyrini göstermesi bakımından önemli bir olgudur (El-Said ve Sorour 1990, Todd 2004). CRP: ESH gibi spesifik olmayan bir akut faz reaktanıdır. ESH„ndan daha hassastır. Konjestif kalp yetmezliğinde ESH normal olsa bile CRP yüksektir. En hafif iltihabi durumlarda hızla pozitifleĢir (Wood ve McCarty 1954, Jones 1965 ve Stollerman 1975). 1.2. Natriüretik Peptidler Natriüretik peptitler, kalp tarafından salgılanan vazoaktif hormonlardır (Hall ve ark 1995). Natriüretik peptidler, arter ve venler üzerine geniĢletici etkiye sahip olmalarının yanı sıra natriüretik ve diüretik özelliklere de sahiptirler (Wiviott ve ark 2004). Fizyolojik olarak pek çok görevleri vardır. 1950‟lerde kalbin endokrin sistemi ile ilgili çok sayıda çalıĢma yapılmıĢtır. Kisch ve ark (1956), ilk kez kobay atriyumunda salgılayıcı granülleri saptadılar ve daha sonra Henry ve Pearce (1956), köpek sol atriyumunu balonla gerdikleri zaman idrar çıkıĢında bir artıĢın meydana geldiğini tespit ettiler. Bold ve ark (1981), sıçanlarda yaptıkları çalıĢmalarda atriyal ekstreler intravenöz enjekte edildiğinde güçlü bir natriüretik cevap oluĢtuğunu ortaya koydular. Yapılan bu çalıĢmalar, yapısal olarak benzer, fakat genetik olarak ayrı peptidler olan natriuretik peptidlerin bulunmasına katkı sağlamıĢtır (Mair ve ark 1999). Natriuretik peptidler, kan basıncını, elektrolit dengesini ve sıvı volümünü regüle eden bir hormon sınıfıdır (Friedl ve ark 1996). Natriuretik peptid ailesi, biyokimyasal yapıları birbirine benzeyen dört molekülden oluĢmaktadır (Bold ve ark 2001). Atrial natriuretik peptid (ANP)‟in yapısı 1984 yılında belirlendi. 1988‟de ise ANP‟ye benzer bir Ģekilde natriüretik ve diüretik cevaba neden olan bir madde olan 9 Brain (beyin) natriuretik peptid (BNP) domuz beyninden izole edildi. (BNP) olarak adlandırılmasına rağmen asıl kaynak ve üretim yerinin ventrikül miyokardı olduğu anlaĢıldı (Sudoh ve ark 1988). Natriüretik peptitlerin üçüncü üyesi olan C-tipi natriuretik peptid (CNP) 1990 yılında domuz beyninde tespit edildi. C-tipi natriuretik peptid, ANP ve BNP‟den yapı olarak farklıdır. C-tipi natriuretik peptitler, genel dolaĢımdan çok merkezi sinir sistemi ve damar dokusunda bulunmaktadır (Minamino ve ark 1991). Yakın zamanda natriüretik peptit ailenin yeni üyesi olan dendroaspis natriuretik peptid (DNP) yeĢil mamba yılanı zehrinden elde edildi. Ancak insanlarda henüz DNP‟nin endojen varlığının olup olmadığı kesin bilinmemektedir (Hall 2004). 1.2.1. Natriüretik Peptitlerin Biyokimyasal ve Moleküler Özellikleri Natriüretik peptitlerin dört üyesi de yüksek moleküler ağırlıklı öncül hormonlar olarak üretilmektedir ve hücre içerisinde çeĢitli üretim aĢamalarından geçtikten sonra aktif formlara dönüĢmektedir (Levin ve ark 1998). Öncü hormonlar her natriüretik peptit üyesi için, ayrı bir gen tarafından kodlanmaktadır (Mair ve ark 1999). Natriuretik peptidler iki sistein arasında oluĢan bir disülfid bağı ile bağlı bir halka yapısına sahiptirler. Bu ortak olan halka yapısı hepsinde aynıdır ve 17 aminoasitten oluĢur, reseptörlere bağlanan kısım bu bölgedir (ġekil 1.2.). Farklı olan yan peptid yapıları, bu peptidlerin farklılıklarını ve özelliklerini sağlar (Hall 2004). Şekil 1.2. Natriüretik peptitlerin ortak moleküler yüzük yapıları (Suzuki ve ark 2001) Atrial natriuretik peptid (ANP), 28 aminoasit (aa) içeren bir polipeptittir (Munagala ve ark 2004) ve atriyal dokuda üretilir. Ventrikül, beyin, hipofiz anterior 10 lobu, akciğer ve böbreklerden salınmaktadır. Ayrıca fetal ve neonatal ventrikül dokusunda, hipertrofik ventriküllerde varlığı tespit edilmiĢtir (Levin ve ark 1998, Stein ve Levin 1998). Biyolojik olarak aktif olamayan 98 a.a‟lik N-terminal ANP serin proteaz enzimi sayesinde biyolojik olarak aktif olan 28 a.a‟lik ANP‟ye parçalanır (Munagala ve ark 2004). ANP‟nin yarılanma ömrü yaklaĢık 3 dakikadır. N- terminal ANP‟nin yarılanma ömrü ise yaklaĢık 1 saattir (Mair ve ark 1999). ANP, atriyumdan duvar gerilimine cevap olarak salgılanmaktadır. ANP‟nin üretimini ve salgılanmasını uyaran diğer faktörler ise norepinefrin, anjiotensin II, endotelin ve sitokininlerin plazma düzeyinin artmasıdır (Ruskoaho 2003). Brain (beyin) natriuretik peptid (BNP) ilk kez domuz beyninden izole edilmesine rağmen, asıl üretim yerinin atriyal ve ventriküler miyositler olduğu anlaĢılmıĢtır. DolaĢımdaki BNP‟nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir. Son zamanlarda kalpteki fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiĢtir. Bu sebepten dolayı diğer natriuretik peptidlerden farklı olarak ventrikuler hastalıkların tanısında daha duyarlı ve özgül bir göstergedir (Munagala ve ark 2004). BNP sentezi uyarı geldiğinde hızlı bir Ģekilde baĢlamaktadır. Ġlk sentezlenen ürün olan pre-pro BNP hücre içerisinde 108 a.a‟lik öncül BNP‟ye dönüĢür. Öncül BNP de parçalanarak 76 a.a‟lik N-terminal BNP‟ye ve 32 a.a‟lik aktif olan C-terminal BNP‟ye dönüĢerek dolaĢıma verilir (Ruskoaho 2003). DolaĢımdaki BNP 32 aminoasitten oluĢur ve 9 a.a‟ten oluĢan amino-terminal ve 6 a.a‟ten oluĢan karboksil terminale, iki sistein arasında bir disulfid bağı ile kapanmıĢ karakteristik halka yapısına sahiptir (Munagala ve ark 2004), (ġekil 1.3.). 11 Şekil 1.3. BNP‟nin yüksek moleküler ağırlıklı öncül hormon hali ile Nterminal parça ve C- terminal parçanın aminoasit dizisi (IFCC 2011) Brain (beyin) natriuretik peptid (BNP)‟nin yarılanma ömrü (20 dakika) ANP‟den daha uzundur. N-terminal BNP‟nin yarılanma ömrü ise halen bilinmemekte ve 1-2 saat olarak tahmin edilmektedir (Mair ve ark 1999). C-tip natriuretik peptid, natriuretik peptid ailesinin üçüncü üyesi olup; Ġlk olarak domuz beyninden izole edilmesine rağmen esas olarak endotel hücreleri ile iliĢkilidir (Chen ve Burnett 1998). Beyin, hipofiz anterior lobundan ve böbreklerden salınmaktadır (Levin ve ark 1998, Stein ve Levin 1998). CNP‟de ANP ve BNP gibi öncül hormon olarak sentezlenmektedir. Daha sonra öncül hormon biyolojik olarak aktif olan 22 a.a‟lik CNP ve 53 a.a‟lik aktif olmayan CNP‟ye parçalanır (Kalra ve ark 2001). CNP geni ANP ve BNP geninden yapı olarak farklıdır (Schweitz ve ark 1992). ANP ve BNP dolaĢımdaki kardiyak hormonlardır. CNP ise vasküler dokular üzerine vazorelaksan ve antiproliferatif etkileri olan parakrin faktör olarak davranırlar (Hall 2004). Natriüretik peptit ailesine en son üyesi ise yeĢil mamba yılanı zehrinden elde edilen DNP‟dir. DNP‟de yapısal olarak diğer natriüretik peptitlere benzemektedir. 38 a.a‟den oluĢur ve 17 a.a‟lik halka yapısı diğer natriüretik peptitlerle aynıdır. Sistemik etkisi ANP ve BNP‟ye benzerlik gösteririr, fizyolojik ve patofizyolojik rolü tam olarak belirlenmemiĢtir (Schweitz ve ark 1992). 12 1.2.2. Natriüretik Peptidlerin Genel Fizyolojik Etkileri Natriüretik peptitler biyolojik etkilerini hedef hücrelerin yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak gösterirler. Memeli hücresinde A, B ve C olmak üzere üç tip natriüretik peptit reseptörü bulunmaktadır. Natriüretik peptit A reseptörü (NPR-A) ANP ve BNP‟yi bağlamaktadır. Natriüretik peptit B reseptörü (NPR- B) ise CNP‟yi bağlar. Natriüretik peptitler guanil siklaz sinyal yolunu sayesinde A ve B reseptörlerine bağlanarak hücre içerisindeki ikincil mesajcı siklik guanozin monofosfat (c-GMP) üretimini uyararak etkili olurlar (Levin ve ark 1998). Büyük kan damarlarında bol miktarda NPR-A ve az miktarda da NPR-B bulunur. Beyinde ise daha çok NPR-B reseptörleri vardır (Levin ve ark 1998, Stein ve Levin 1998). Böbrek ve böbrek üstü bezlerinde her iki reseptör eĢit miktarda bulunur (Levin ve ark 1998). NPR-A reseptörüne afinitesi en yüksek olan ANP, sonra BNP ve en az olan ise CNP‟dir. NPR-B reseptörüne olan afinite sırası ise tam tersidir. NPR-C ise diğerlerinden farklı olarak, guanilat siklaz yolunu kullanmaz; lizozomal degredasyon yoluyla natriuretik peptid yıkımında rol oynar. NPR-C, natriuretik peptidlerin dolaĢımdan uzaklaĢtırılmasında ve plazma konsantrasyonlarının düzenlenmesinde ve böylece plazma natriuretik peptid konsantrasyonlarında büyük dalgalanmaların oluĢmasını önleyen hormonal bir tampon sistemi olarak görev yaptığı sanılmaktadır (Levin ve ark 1998, Stein ve Levin 1998). Natriuretik peptidlerin bağlanmasından sonra, ligand-reseptör kompleksi internalize olur ve natriuretik peptidler enzimatik olarak yıkılarak, reseptör hücre yüzeyine tekrar geri döner. Natriuretik peptidleri temizleyen bir baĢka mekanizma ise, nötral endopeptidaz tarafından enzimatik olarak yıkımıdır. Nötral endopeptidazlar; endotel hücreleri, düz kas hücreleri, kardiyak myositler, böbrek epitel hücreleri ve fibroblastlarda yoğun olarak bulunur. Ayrıca akciğer, adrenal bezler, sindirim sistemi ve beyinde de bulunmaktadır. Bu enzime en yüksek afiniteyi CNP, onu da ANP ve BNP izler (Levin ve ark 1998, Stein ve Levin 1998). Atrial natriuretik peptid (ANP) ve Brain (beyin) natriuretik peptid (BNP)‟nin renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) içerisinde antagonistik görevleri vardır. Vücut savunmasında mineralokortikoidlerin ve tuzun uyardığı vasküler dirence ve plazma hacim geniĢlemesine karĢı önemli bir rol oynarlar. Bu nedenle kan basıncının, kan hacminin ve sodyum dengesinin düzenlenmesinde büyük iĢlev görürler. Natriuretik peptidler vücutta fazla tuz ve su birikmesini önlerler, 13 vazokonstrüktör peptidlerin üretimini ve aktivitesini inhibe ederler. Vasküler gevĢemeyi aktive ederken, sempatik akıĢı inhibe ederler. ANP üretiminin genetik kaybı veya NPR-A reseptörünün yıkımı, hipertansiyon ve ventriküler hipertrofi ile sonuçlanmaktadır (Lopez ve ark 1995). Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi (RAAS), vazopressin ve sempatik sinir sistemi, sodyum ve sıvı dengesini sağlayarak kan basıncını düzenler. ANP ve BNP bu sistem içerisindeki tuz ve su fazlalığını veya yükselmiĢ kan basıncıyla ilgili durumlarda bu sistemlere karĢı koyarlar. Bunlar ACTH salınımını ve santral sinir sistemi içerisindeki sempatik sinir sistemini inhibe ederler ve periferik olarak glomerüler filtrasyon hızını, diürezi ve natriürezi arttırırken, sistemik vasküler direnci ve plazma hacmini kalbi ani ve hızlı hacim yüklenmesinden korumak için azaltırlar (Mair ve ark 1999). Sağlıklı bebeklerde plazma BNP düzeyleri, doğumdan hemen sonra pig yapar ve 3 ay içerisinde eriĢkin düzeylere ulaĢır. Doğum sırasında, perinatal dolaĢım değiĢiklikleri sol ventrikül volüm ve basıncındaki artma, BNP sentez ve salınımının artmasına neden olmaktadır. BNP düzeyleri yaĢlılarda daha yüksek bulunmuĢtur. Ayrıca kadınlarda BNP düzeylerinin erkeklerden biraz daha yüksek olduğu saptanmıĢtır (Yoshibayashi ve ark 1995). 1.2.3. BNP ve NT-proBNP Ġnsan BNP‟si tek kopya gen olarak üç ekson ve iki intron içerecek Ģekilde kodlanmıĢtır. Messenger RNA‟sı ise RNA‟nın stabilitesini sağladığı düĢünülen translate edilmemiĢ 3′ bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zincirinin bulunmasıyla karakterizedir. BNP öncü geninin post-translasyonel iĢlenmesi insan atriyal natriuretik peptid öncü geninden farklıdır. ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı seviyesinde oluĢurken, BNP regülasyonu gen ekspresyonu ile meydana gelmektedir. DolaĢımdaki BNP‟nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir (ġekil 1.4.). Son yıllarda kalpteki fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiĢtir (Munagala ve ark 2004). Ancak fibroblastların ürettiği bu BNP‟ nin dolaĢımdaki bulunan BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu bilinmemektedir. Hem ANP hem de BNP salgılanması için asıl uyarıcı faktör duvar gerilimidir (Magga ve ark 14 1994). ArtmıĢ duvar gerilimi pek çok kalp hastalığının ortak nedeni olasından dolayı dolaĢımdaki BNP düzeyleri bu hastalıkların klinik göstergesi olarak kabul edilebilir. BNP‟nin kan düzeyinin ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gösterilmiĢtir (Wei ve ark 1993). Biyolojik olarak aktif BNP, 108 aminoasit içeren pro-BNP ve pro-BNP‟nin geri kalan kısmı NT-proBNP plazmada bulunur ve immün analiz testleri ile ölçülebilirler (Munagala ve ark 2004). Yapılan çalıĢmaların sonucunda NT-proBNP ile BNP ölçümü benzer değerler göstermiĢtir. BaĢka bir ifadeyle BNP ve NT-proBNP‟nin plazma düzeyleri birbirine paralellik gösterir. Ancak, BNP serumdan natriüretik peptid reseptor-C ve endopeptidazlar aracılığı ile ortadan uzaklaĢtırılır. NT-proBNP ise daha uzun ömürlü ve kararlı bir serum düzeyine sahiptir, gece ve gündüz varyasyon göstermez. Ayrıca bu test hızlı bir Ģekilde çalıĢılabilmektedir (Munagala ve ark 2004). Şekil 1.4. Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu. (aa= aminoasit, NTproBNP) (Anonim) BNP ve NT-proBNP arasındaki farklar • NT-proBNP değerleri pozisyonla değiĢmez. • NT-proBNP kan yarı ömrü daha uzundur. • NT-proBNP için alınan daha az kan örneği ve oda sıcaklığında 3 gün stabil kalabilir. • Ventrikuler fonksiyon bozukluğunda NT-proBNP salınımı daha fazladır. • Sol ventrikul fonksiyon bozukluğunda: 15 NT-proBNP > BNP (2-10 kat) • NT-proBNP, BNP‟ye göre GFR‟ den daha fazla etkilenir. Brain (beyin) natriuretik peptid (BNP)‟nin fizyolojik etkileri, organizmaya BNP enjeksiyonu, hücre ya da organlara artan konsantrasyon düzeylerinde BNP uygulanması veya aĢırı BNP ekspresyonu yapan genetik fare modelleri üzerinde araĢtırılmıĢtır. Yapılan bu çalıĢmalarda BNP‟nin ANP‟ye benzer Ģekilde natriuretik reseptor tip A ile bağlanarak intraseluler cGMP yapımına neden olduğu bulunmuĢtur. Sonuç olarak biyolojik etkileri diurez, vazodilatasyon, renin ve aldosteron üretimi ile kalp ve vasküler kas hücre büyümesinin inhibisyonu Ģeklinde gerçekleĢmektedir. Santral sinir sistemindeki ve periferik dokulardaki aktivitesi aracılığı ile sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm fazlalığı durumunda BNP‟nin damar gevĢetici etkisi belirgindir ve kan basıncında belirgin bir düĢme sağlar. BNP sempatik tonusu, RAAS‟ni, katekolamin ve endotelin gibi vazokonstriktor moleküllerin sentezini inhibe eder. Renal etkileri arasında sodyum atılımını artırması ve glomerül filtrasyon hızı sayılabilir (Koller ve Goeddel 1992, Davidson ve ark 1996). 1.2.4. Kardiyovasküler Sistemde BNP ve NT-proBNP’nin Kullanımı Konjestif kalp yetmezliği: Yapılan çalıĢmalar sonucunda, BNP‟nin ventrikülden salgılandığı için sol ventrikül fonksiyon bozukluğunu daha iyi göstereceği düĢünülmektedir. Serum BNP düzeyi sol ventrikül disfonksiyonunu belirlemede oldukça sensitiftir ve sol ventrikül disfonksiyonunun ciddiyeti arttıkça BNP düzeyi de yükselir. BNP‟ nin konjestif kalp yetmezliği tanısındaki önemi giderek artmaktadır. BNP, tanı ile birlikte prognoz tayini ve tedaviye cevabı değerlendirmede de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. BNP kan düzeyinin sol ventrikul ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu da bulunmuĢtur (Ari ve ark 2008). Ventrikül Disfonksiyonu: Semptomatik ve asemptomatik ventrikül disfonksiyonlarının tanısında ve takibinde yardımcı tetkik olarak kullanılmaktadır. Kalp Kapak Hastalıkları: Aort darlığı olan hastalarda yapılan çalıĢmalarda beyin natriuretik peptit düzeylerinin sol ventrikül diyastol sonu, 16 transvalvüler gradient, duvar stresi, sol ventrikül diyastol sonu basınç ve sol ventrikul hipertrofi miktarı ile korelasyon gösterdiği bildirilmiĢtir (Qi ve ark 2001). BNP‟nin hastalığın progresyonu ve sol ventrikul disfonksiyonun erken göstergesi olarak kullanılabileceği de düĢünülmektedir. Akut Romatizmal Ateş: Son yıllarda ülkemizde yapılan çalıĢmalarda akut romatizmal ateĢli hastalarda NT-proBNP düzeylerinin hastalığın akut döneminde yüksek olduğu ve hastalığın tedaviyle birlikte gerilediği, ilerleyen zamanda normale döndüğünü ortaya konmuĢtur. Yapılan bu çalıĢmalar, NTproBNP‟nin ARA‟nın tanısında kullanılabileceğini, kalpteki inflamasyonu yansıttığından hastaların tedavilerinin takibinde de diğer laboratuvar bulgularını destekleyici olarak kullanılabilir. Akut Koroner Sendrom: Miyokard infarktüsünün deneysel çalıĢmaları BNP gen transkripsyonunun enfarkt alanında ve çevresindeki sağlıklı miyokard dokusunda arttığını gösterilmiĢtir. Hipoksinin BNP salınımını bizzat tetiklediği de bilinmektedir. Akut koroner sendrom (AKS)‟lu hastalarda subakut evrede yapılan NTproBNP ölçümünün mortalite üzerindeki prognostik değeri çeĢitli çalıĢmalarla araĢtırılmıĢ ve doğru yorumlandığında NT-proBNP ölçümünün çok yararlı tanısal bilgi sağlayabileceği sonucuna varılmıĢtır. 1.2.5. BNP’nin Normal Değerleri Serum BNP düzeyinin normal olarak kabul edilen değerleri seçilen hasta gruplarına göre değiĢiklik göstermektedir. Konjestif kalp yetersizliği bakımından değerlendirilen hastalarda ölçülen serum NT-proBNP değeri 125 pg/ml altında bulunması durumunda kalp yetersizliği tanısı kuĢkuludur ve yüksek olasılıkla kardiyak fonksiyon bozukluğu dıĢlanır (negatif tanısal değeri ≥% 97). NT-proBNP değerinin 125 pg/ml üzerinde olması durumunda kardiyak fonksiyon bozukluğu olduğu düĢünülmelidir. Acil servise nefes darlığı ile baĢvuran hastalarda akut kalp yetersizliği tanısında NT-proBNP serum düzeyine bakıldığında 300 pg/ml altında kalp yetersizliği tanısından uzaklaĢılırken, 300-1800 pg/ml arasında kalp yetmezliğinden kuĢkulanılır ve 1800 pg/ml üzerinde kalp yetmezliği tanısı kesinleĢmektedir (Bergler-Klein ve ark 2004). Kronik kalp yetersizliği olmadığı 17 halde BNP‟nin yüksek olduğu bazı durumlar vardır. Bunlar ileri yaĢ, kadın cinsiyet, böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü, sağ kalp fonksiyonlarını etkileyen akciğer hastalıkları ve pulmoner embolidir. Ancak bazen kalp yetmezliği olduğu halde serum BNP düzeyi normal bulunmaktadır. Bu durumlar ise, ani akciğer ödemi, ventrikül fonksiyon bozukluğu olmadan kalp yetersizliğine sebep olan mitral stenoz, atriyal miksoma ve akut mitral yetersizliğidir (Georges ve ark 2004). 1.3. Osteopontin (OPN) Ġlk defa Ahnders Franzen ve Dick Heinegard tarafından 1985 yılında kemik dokusundan izole edilen (Yasui ve ark 2001) osteopontin (OPN), asit karakterli, negatif yüklü, hidrofilik, O ve N- bağlı oligosakkaritler içeren bir glikofosfoproteindir ve yaklaĢık 300 aminoasitten oluĢan tek zincirli bir polipeptittir (Ullrich ve ark 1991). Osteopontin, osteoblast, osteoklast, makrofajlar, T hücreler, hemotopoetik hücreler, vasküler düz kas hücreleri, fibroblastlar, miyokardial hücreler ve diğer birçok hüclerce salgılanan fosforillenmiĢ glikoproteindir (Okamoto 2007). Vücut sıvılarının büyük bir kısmına salgılanmaktadır. Kanda, sütte (laktopontin), idrarda (üropontin) ve seminal sıvıda bulunduğu gibi en çok tükürük, süt ve safrada da bulunur (Mazzali ve ark 2002). Normal dokuda osteopontin mineralize kemik matriksi, fibroblast ve epitelyal alanda bulunur (Denhardt ve Guo 1993). Böbreklerdeki görevi nitrik oksit sentazın (NOS) düzenlenmesi ve üriner kalsiyum oksalat birikim inhibisyonudur (Yamate ve ark 2000). Patolojik süreçde endotelyal hücreler, T hücreleri, tümör hücreleri, makrofajlar ve düz kas hücrelerinde görülür (Denhardt ve Guo 1993). OPN‟nin esas olarak immünite ile iliĢkili hücrelerde infiltrasyon ve selüler migrasyonda olmak üzere, dokuların restorasyonunda ve anjiogenesis, hücre ölümünün inhibisyonu ve tümör metazlarında ekstrasellüler matriksin yeniden düzenlenmesinide içeren inflamatuar hastalıklarda önemli rol oynadığı belirlenmiĢtir. OPN romatoid artirit gibi otoimmün hastalıklarla ve sarkoidoz gibi granülomatoz hastalıklarla da iliĢkilidir (Okamoto 2007). 18 OPN, kemik dokusunda çeĢitli diferensiyon aĢamalarından sonra, diferensiye olmuĢ osteoblast ve osteositler ve ayrıca osteoklastlar tarafından sentezlenmektedir. Embriyonik stromada ve yara iyileĢmesinde fibroblastlardan salgılanmaktadır. Gebe farelerde embriyonun implantasyonu öncesinde osteopontin ekspresyonunun yüksek olduğu gözlenmiĢtir (Sodek ve ark 2000). OPN, kemik siyaloproteini 1, idrar taĢı proteini, sekrete edilen fosfoprotein1, nefropontin, üropontin, ETA-1 isimleriyle de bilinmektedir (Gericke ve ark 2005). OPN salgısının arttığı bazı hastalıklar aĢağıdadır: Malignensiler Arteryal restonoz Arteryoskleroz Native valvuler stenoz Bioprostetik valvuler stenoz Renal tubulointerstiyal fibroz Miyokart infarktüsü Serebrovasküler hastalıklar Sarkoidoz Granülomlar Tüberküloz Nefrolitiyaz (Taylan 2007) 1.3.1. Osteopontin Yapısı Osteopontin aspartik asitden zengin, azot ucu glikolizlenmiĢ bir proteindir, trionin ve serinden zengin hücrelere yüksek düzeyde bağlanabilir (Scatena ve ark 2007). Osteopontinin 2 adet heparin bağlama bölgesi, 1 adet trombin bağlama bölgesi ve 1 adet kalsiyum bağlama bölgesi bulunduğu ileri sürülmektedir. Bu bağlanma sayesinde osteopontine bağlı 2 fonksiyonel bölüm oluĢmaktadır. Bu bölümler; N terminal ve C terminal bölümleridir. N terminal bölümü, integrin 19 reseptörlerinin osteopontine bağlanmasını sağlayan kısım olan RGD (arginin-glisinaspartat)‟dir. C terminal bölümü ise CD44 varyantlarının bağlandığı kısımdır. Buna ilaveten C terminal bölümü 2 heparin bağlama bölgesi içermektedir. Hem bağlı osteopontinin hem de natif osteopontinin integrin bağlama özelliği bulunmaktadır (ġekil 1.5.). Ancak bazı hücrelerde bağlı osteopontin formu, natif formdan daha güçlü Ģekilde integrinlere bağlanma özelliğine sahiptir (Standal ve ark 2004). Sekil 1.5. Osteopontinin yapısal Ģekli (Anonim) OPN, tek kopyalı bir gen tarafından eksprese edilmektedir. Bu proteinin olgunlaĢmamıĢ hali yaklaĢık olarak 34 kDa ağırlığındadır ve posttranslasyonal modifikasyonlardan sonra olgunlaĢmaktadır. Memeli ve kanatlı OPN proteinleri benzer sayıda aminoasit içerse de modifikasyonlar ve SDS-PAGE de farklı davranıĢlar sonucu 44 kDa ile 75 kDa arasında ağırlıklara sahip formları gözlenmektedir. Bu proteinin aspartik asit, glutamik asit ve serin aminoasitlerinden zengin olmasından dolayı hidroksiapatit ve kalsiyum iyonlarını bağlayabilmektedir. Ayrıca RGD kısmı hücreler arası bağlantıya aracılık etmektedir. Bunlara ek olarak serin-treonin kaynaklı fosforilize kısım, N ve O bağlı glikozile kısımlar trombin bağlama bölgesi ile beraber hücreler arası bağlantıyı sağlamaktadır. Fosforilasyon, glikozilasyon ve sülfatlanmasındaki değiĢiklikler osteopontinin farklı veya aynı dokularda değiĢik fonksiyonel formlarının oluĢmasına neden olmaktadır (Sodek ve ark 2000). 20 Ġnsan osteopontini yaklaĢık 32 kDa moleküler ağırlığa sahip, 4. kromozomda lokalize (4ql3), 7 tane ekzon içeren (Young ve ark 1990), 314 aminoasitten oluĢan tek sarmallı bir polipeptitdir. OPN proteini üretiminden sonra Ser/Thr kinaz enzimince fosforillenir ve ardından bu fosfoprotein zincirine Ģeker ilave edilir. Tüm bu hücre içi değiĢikliklerin ardından da hücrelerden salgılanır. Bu posttranslasyonel değiĢiklikler organlar ve dokular arasındaki moleküler ağırlıklarına ve üretim zamanlarına göre çeĢitlilik gösterir (Okamoto 2007). 1.3.2. Osteopontin Ekspresyonunun Düzenlenmesi Osteopontin ekspresyonunun düzenlenmesi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. D vitamini cevabı, interferon uyarıcı elementler, glukokortikoidler, pürinden zengin dizilim OPN‟yi uyarır (Denhardt ve Guo 1993, Patarca ve ark 1993, Koszewski ve ark 1996). Öncül yangı sitokini olan nitrik oksit (NO) ve endotoksin de makrofaja etkileyerek OPN transkripsiyonunu ve ekspresyonunu artırır (Guo ve ark 2001). Ayrıca, OPN‟nin TGF-β, EGF, TNF-α, PDGF, bFGF gibi büyüme faktörleri, IL-1α, IL-2 gibi sitokinler, retinoik asit, endotelin ve concanavalin A tarafından transkripsiyonu artırılır (Okamoto 2007). Bunların dıĢında, anjiotensin 2, TGF-β, hipoksi, hiperglisemi de OPN‟nin düzenlenmesinde rol alır (Ricardo ve ark 2000, Takemoto ve ark 2000, Sodhi ve ark 2001, Hullinger ve ark 2001). 1.3.3. Osteopontinin Fonksiyonları 1.3.3.1. Biyomineralizasyon da OPN’nin Rolü Son yıllarda kemikte kollajen yapılı olmayan birçok protein izole ve karakterize edilmiĢtir. Bu proteinlerden biri olan osteopontin, hidroksiapatit yapıya çok sıkı Ģekilde bağlanan bir proteindir ve osteoklast ile osteoblastlar tarafından sentezlenmektedir. Kemik dokusunun tüm kısımlarında bulunmaktadır. Ġçerdiği asidik aminoasitler ve fosfor sayesinde hidroksi apatit yapıya sıkı bir Ģekilde bağlanmaktadır. OPN varlığının normal kemik oluĢumu ve geliĢiminin parçası olan osteoklast farklılaĢmasında çok önemli bir rolü olmadığı düĢünülürken patolojik durumlarda ise osteoklast sayısının ve aktivitesinin artmasında osteopontinin önemli role sahip olduğu gözlenmiĢtir. OPN sentezi kalsitrol tarafından stimüle 21 edilmektedir. Osteopontinin, osteoklastların kemik yüzeyine bağlanmasına yardımcı olduğu düĢünülmektedir (Reinholt ve ark 1990, Standal ve ark 2004). Mineralize dokularda osteopontin hem osteoblastlardan hem de osteoklastlardan sekrete edilebilmektedir. Osteopontin, yoğun Ģekilde önceden var olan veya yeni oluĢan kemik kısımlarında (sement kısmında) ve hücrelerle temas halindeki lamina limitans katmanında, kemik yüzeyinde bulunmaktadır. Lamina limitanstaki osteopontin, osteoklastların kemiğe bağlanmasına aracılık etmektedir (Standal ve ark 2004). Kemik matriksinde, inorganik yapıları içeren hidroksiapatit (HA- [Ca10( PO4)6(OH)2]) ile protein ve proteoglikanları içeren organik kısımlardan oluĢmaktadır. Osteopontin, kemikteki kollajen olmayan büyük proteinlerden biridir. Osteopontindeki elektronegatif karakterli glutamik ve aspartik asit kalıntıları, kalsiyumun bağlanmasında olduğu gibi hidroksiapatite sıkı Ģekilde bağlanmasını sağlar. Osteopontin, potansiyel bir mineralizasyon sürecini engeller. Bu da osteopontinin hidroksiapatite bağlanması böylelikle de hidroksiapatit kristallerinin geliĢiminin engellenmesi Ģeklinde gerçekleĢir (Standal ve ark 2004). Farelerde OPN ile yapılan birkaç çalıĢma göstermiĢtir ki biyomineralizasyonun kontrolünde OPN‟nin major fizyolojik fonksiyonu vardır. OPN, farelerde mekaniksel veya parotroit hormon uyarısına cevaben trabeküler kemiklerde artmıĢtır ve OPN bu kemiklerde rezorbsiyonu yönlendirmektedir (Ishijima ve ark 2002, Kitahara ve Ishijima 2003). Farelerde yapılan çalıĢmalarda OPN apatitkristallerinin büyümesi ve geliĢmesinde regülatör bir rol oynar (Boskey ve ark 1993). Bunlara ilaveten OPN‟nin osteoklast hücrelerinin diferansiyasyonunu modüle ettiği de görülmüĢtür (Chellaiah ve Hruska 2003). 1.3.3.2. İnflamasyonda OPN’nin Rolü Osteopontin dolaĢan monositlerden salgılanmaz fakat makrofajlarca salgılanan çoğu hayati proteinlerden ve makrofaj–kemotaktik güçlü uyaranlardan biridir. OPN, inflamatuvar yanıt süresince makrofaj infiltrasyonunu düzenlediği gösterilmiĢtir (Weber ve Cantor 1996, Crawford ve ark 1998). Farelerde OPN‟nin fonksiyonel inhibisyonu ve genetik ablazyonu makrofajların düzenlenmesini önemli derecede bozmuĢtur. OPN antibody (antikor) ile nötralize edilmiĢ, kresentirik 22 glomerülonefritli bir modelde makrofaj infiltrasyonun önemli düzeyde azaldığı gösterilmiĢtir (Yu ve ark 1998). Benzer bir Ģekilde antikor ile nötralize edilmiĢ OPN‟li bir çalıĢmada bakteriyal kemotaktik peptide cevaben makrofaj infiltrasyonunun da bloke olduğu gösterilmiĢtir (Ophascharoensuk ve ark 1999). OPN‟nin akut inflamatuvar süreçte lökositlerin ve diğer hücre tiplerinin infiltrasyonun da da yüksek düzeylerde salgılandığı, farelerde yapılan yara iyileĢmesi çalıĢmaların da gösterilmiĢtir. Bir indirekt mekanizma olmasına rağmen OPN düzeyinin stromal (yapısal) ve fibriler kollejenlerin organizasyonunda önemli rolünün olduğunu tüm bu sonuçlar desteklemektedir (Liaw ve ark 1998). Aynı zamanda bu veriler OPN‟nin fagositik hücrelerin aktivitelerini destekledikleri sonucuna da varılabilir. Kemik hasarının iyileĢmelerinde ve mikrogliya hücrelerin beyinde geliĢiminde OPN‟nin fagositik aktiviteyi pozitif yönde düzenlediğini diğer çalıĢmalar da desteklemektedir. Böylece OPN‟nin sadece inflamatuvar hücrelerin düzenlenmesinde değil aynı zamanda aktivasyon süreçlerinin düzenlenmesinde de rol aldığını gösterir (Choi ve ark 2004, McKee ve Nanci 1996). OPN inflamatuvar reaksiyonların akut fazını düzenlediği gibi kronik inflamatuvar süreçlerce de uyarılabilir. Kronik inflamasyonla karakterize yaralanmalar ve hastalıklarda makrofajların infiltrasyonlarını sağlar. Ateroskleroz, granülomatuar hastalıklar, anti tip II kollajen ile iliĢkili artiritler ve biyomateryal implantasyonlarında makrofajların birikmesini OPN‟nin desteklediği farelerde yapılan çeĢitli çalıĢmalarda gösterilmiĢtir. Tüm bu veriler, OPN‟nin kronik inflamasyon sürecinde makrofajların yığılmasını (toplanmasında) uyardığını desteklemektedir (Scatena ve ark 2007). OPN makrofaj üzerindeki rolü açıktır. Ancak OPN lenfositleride etkilemektedir. Aktive CD4 hücreleri OPN‟ni yüksek düzeyde salgıladıkları bilinmektedir (Weber ve Cantor 1996). Sarkoidoz ile iliĢkili hastalıklarda lenfositlerce OPN salgılatıldığı tespit edilmiĢtir ve OPN‟nin salgılanması granülomun matrasyonu ile de uyumludur. OPN; T hücrelerinin kemotaksisini azaltır, adezyonunu destekler ve proliferasyonunda yardımcı uyarandır (O‟Regan ve ark 1999). OPN aynı zamanda insan T hücrelerinde IFN (interferon)–gama ve CD40 ligand (CD40L) salınımını azaltmaktadır ve CD-3 stimülasyonu ile beraberce üretilen IFN gama bağımlı IL-12 (interlökin-12) üretimini de azaltmaktadır. Bu bulgular OPN‟nin erken dönem TH1 (T-helper1) cevabında fonksiyonel bir rolünün 23 olduğunu desteklemektedir. Yani IL-12 üretimi ile bağımlı T hücrelerinin düzenlenmesini sağlar (O‟Regan ve ark 2000, O‟Regan ve ark 2000). Son dönemde ki çalıĢmalar, CD8 ve CD4 T hücrelerinin hayati rol oynadığı otoimmün ensefalopati ve multiple sklerozlu deneysel çalıĢmalarda (farelerde multiple skleroz ve otoimmün ensefalopati geliĢtirilmiĢ deney modellerinde) OPN‟nin bu otoimmün hastalıkların ilerlemesine neden olduğunu desteklemektedir. Ancak tüm bu verilere rağmen günümüzde hala OPN‟nin tipleri, reseptörleri ve uyarı yollarının ne gibi prosesler içerdiği bilinmemektedir (Hur ve ark 2007). 1.3.3.3. Kardiyovasküler Sistemde OPN’nin Rolü Osteopontin sağlıklı kalp kası dokusundan salgılanmaz. OPN‟nin kalp kası dokusundan salınımını hipoksi ve basınç/volüm değiĢiklikleri gibi mekaniksel uyarılar arttırır. Buna ilaveten OPN‟nin salınımı sıçan kardiyak fibroblastlarındaki anjiotensin II (AII) tarafından da arttırılır. OPN kardiyak fibroblastlarda MMP-2 (matrix metalloproteinaz) ve MMP-9‟un aktivasyonu ile stimüle olan IL-1β‟ı inhibe eder (Okamoto 2007). OPN esas olarak miyokard infarktüsünün 1-3. günlerinde oluĢan intersisyel dokulardaki makrofajlar gibi infiltratif hücrelerce üretilir (Okamoto 2007). Suezawa ve arkadaĢları yapmıĢ oldukları çalıĢmada akut miyokard infarktüsünün baĢlangıçından sonraki iki hafta boyunca serum OPN düzeyinin yüksek seyrettiğini buldular. BaĢka bir ifadeyle serum OPN düzeyi ile akut miyokard infarktüsü arasında önemli bir iliĢki vardır. Koroner arter hastalığının ciddiyeti ile serum OPN düzeyi arasında da kolerasyon olduğu yapılan çalıĢmalarla tespit edildi. Ayrıca, anjina pektorisli hastalarla yapılan bir çalıĢmada serum OPN düzeyinin yüksek olduğunu gösterdiler (Suezawa ve ark 2005). Tüm bu bulgular serum OPN düzeyinin iskemik kalp hastalığının, aterosklerozun ciddiyetinin ve kalp yetmezliğinin tanısında kullanılabileceğini iĢaret etmektedir. OPN düzeyi azaltılmıĢ farelerde yapılan çalıĢmada yara iyileĢmesinde büyümenin normal olduğu ancak kollajenlerin yara sahasında depolanmalarının anormal olduğu gösterilmiĢtir (Liaw ve ark 1998). OPN düzeyi azaltılmıĢ farelerde oluĢturulan miyokardial infarktüs modellerinde yapılan çalıĢmada fibrosise kollajen 24 depolanmasının eĢlik etmediği ve ventriküler dilatasyon oluĢtuğu gösterilmiĢtir. Özellikle de Tip I kollejen ile iliĢkili kollejen depolanmasının oluĢmadığı tespit edilmiĢtir (Trueblood ve ark 2001). Yukarıdaki tüm bu bulgular OPN‟nin inflamasyonu takiben doku iyileĢmesi sürecinde, miyokardial fibrosis ve remodelingde etkili ve önemli olduğu hipotezini desteklemektedir. Fibrosis kalp kasının yapısal bütünlüğünü korumak amacıyla hasarlı kalp kası tarafından aktivite edilir ve miyokardiyal remodeling sistemininde temelini oluĢturur. AII tarafından düzenlenen miyokardial remodeling ve fibrosis sürecinde OPN‟nin aĢırı salgılandığı ve OPN düzeyinin azaldığı durumda ise kontraktilitenin ve fibrosis sisteminin bozulduğu sonucuna varılmıĢtır (Okamoto 2007). OPN salınımını optimize ederek miyokardial remodelingi kontrol edebilmeyi tedavi stratejesi olarak kullanabiliriz. Stawowy ve ark (2002), dilate kardiyomiyopatili on kalp hastasından aldıkları miyokardiyal biyopsilerde miyokardiyal hücrelerden OPN salgılandığını ve bunun ejeksiyon fraksiyonun (EF) artıĢını ve Sol Ventriküler (LV) dilatasyonunu azalttığını tespit ettiler. Satoh ve ark (2005), Dilate Kardiyomiyopatili (DKM) 51 hastadan aldıkları biyopsilerle yaptıkları çalıĢmada da sadece miyokardiyal hücrelerden OPN salgılandığını ve bununda Tip I kollejen değiĢiklikleri, LV dilatasyonu ve EF ile iliĢkili olduğunu tespit ettiler. 25 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Çalışma Şekli ÇalıĢmaya Mayıs 2009 - Nisan 2011 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Kliniğine Akut Romatizmal AteĢ tanısı ile yatırılıp tanı anında kalp kapağı tutulumu tespit edilen ve Akut Romatizmal AteĢ tanısı alan, yaĢları 6-16 arasında değiĢen toplam 15 hasta alındı. Kontrol grubu olarak çeĢitli nedenlerle çocuk kardiyolojisi polikliniğine yönlendirilen ve Akut Romatizmal AteĢ açısından herhangi bir kardiyak patolojisi olmayan yaĢları 6-16 arasında değiĢen 21 sağlıklı çocuk alındı. Bu tez proje çalıĢması; Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun 2009/077 numaralı kararı ile onaylanmıĢtır. 2.2. Olgu Seçimi Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Kliniğine Akut Romatizmal AteĢ tanısı ile yatırılıp tanı anında kalp kapağı tutulumu veya tutulum Ģüphesi tespit edilen ve Akut Romatizmal AteĢ tanısı alan, yaĢları 6-16 arasında değiĢen toplam 15 (7 erkek ve 8 kız) hasta alındı. Kontrol grubu olarak çeĢitli nedenlerle çocuk kardiyolojisi polikliniğine yönlendirilen ve Akut Romatizmal AteĢ açısından herhangi bir kardiyak patolojisi olmayan yaĢları 6-16 arasında değiĢen 21 (12 erkek ve 9 kız) sağlıklı çocuk alındı. Jones kriterlerine göre iki major veya bir majör iki minör bulgusu olup, ASO titresi 200 ĠÜ üzerinde olan ve akut faz reaktanları yüksek bulununan hastalar aktif ARA olarak kabul edildi. Bu hastalardan; ARA tanısı sırasında pediatrik kardiyolog tarafından yapılan renkli Doppler ekokardiyografik (EKO) incelemede karditi tespit edilip, hipertansiyon, renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu olmayanlar çalıĢmaya alındı. Çocuk kardiyoloji servisine yatırılan hastaların anamnez bilgileri alınıp, sistem muayeneleri özellikle kardiyolojik değerlendirmesi ayrıntılı olarak yapıldı. YatıĢ anında kiloları, vücut ısısı, istirahattaki sistolik ve diyastolik kan basıncı ile nabız sayısı ölçüldü. Rutin laboratuvar incelemelerinde eritrosit sedimentasyon hızı 26 ve CRP düzeylerine bakıldı. Tele kardiyografi çekilerek kalp/toraks oranları (KTO) hesaplandı ve 0.50‟nin üzerinde olması kardiyomegali olarak kabul edildi. Elektrokardiyografi (EKG) çekilip P-R aralığı ölçüldü. Sıklıkla 5-15 yaĢları arasında görülen ARA için 0,16 saniye ve üzerindeki değerler uzamıĢ P-R aralığı olarak kabul edildi. ÇalıĢma hakkında bireylere projenin amacı ve kapsamını açıklayıcı bilgiler verildikten sonra kendilerinden yazılı aydınlatılmıĢ onay belgesi alındı. 2.3. Örneklerin Toplanması ve Saklanması Hastaların NT-proBNP ve OPN ölçümü için kan örnekleri, tedavi öncesi (0. hafta) ve tedavi sonrası (ortalama 12. hafta) olmak üzere toplam iki kez alındı. Kan örnekleri sabahları, istirahat halinde, hasta otururken, antekübital venden, lityumheparinli tüplere alındı. Örnekler yarım saat içinde pıhtılaĢmayı takiben 2500 devirde 10-15 dakika santrifuj iĢlemi uygulanarak serum örnekleri elde edildi. Ayrılan serum örnekleri 1 ml‟ lik ependorf tüplerine konularak (-)80 derecede dondurulup ölçüm yapılana kadar bekletilmek üzere saklandı. Analiz günü (-)80 deceden çıkarılan numumeler oda ısısına getirilerek çalıĢmalar yapıldı. 2.4. Biyokimyasal Analizler Cihazlar ve Teknik Araç-Gereçler Siemens Advia Centaur XP (U.S.A.) otoanalizörü Osteopontin ELISA okuyucu ve yıkayıcısı (BĠOTEK) Beckman Coulter Ġmmage 800 Ġmmunochemistry System (U.S.A.) otoanalizörü Alifax s.p.a (Italy) otoanalizörü Santrifüj (Hettich Rotina 46R- Beckman Coulter Microfuge 22R Centrifuge) Otomatik Pipetler 27 Ultra saf su 2.4.1. NT-proBNP Ölçümü Plazma NT proBNP düzeyi analizi için ADVIA Centaur BNP kiti (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, USA, Ref no: 02816138) kullanılarak Siemens Advia Centaur XP otoanalizöründe ölçüm yapıldı. Test prensibi kısaca Ģu Ģekildedir: Bu test iki monoklonal antikorun sabit miktarlarda kullanıldığı, direkt kemilüminesans yöntemiyle yapılan iki bölgeli bir sandviç immün testidir. Numuneler kendilerine karĢılık gelen küvetler içine alınarak Lite reaktif (akridinyum esteri ile iĢaretlenmiĢ insan anti-BNP antikoru) eklenmesiyle inkübe edilir. Daha sonra Katı Faz (manyetik streptavidin patiküllerine bağlanmıĢ BNP‟ye karĢı oluĢturulan biotinlenmiĢ insan anti-BNP antikoru) aktarımıyla tekrar inkübe edilerek, aspirasyon ve ardından yıkama reaktifi ile yıkama gerçekleĢtirilir. Kemilüminesans reaksiyonu baĢlatmak için Asit reaktif ve Baz reaktif eklenilir. Numune içindeki NT proBNP miktarı ile sistem tarafından saptanan rölatif ıĢık birimi (RLU) miktarı arasında bir direkt iliĢki mevcuttur. Sonuçlar sistem çalıĢtırma talimatlarında belirtildiği Ģekilde ng/mL cinsinden hesaplandı. 2.4.2. Osteopontin Ölçümü Plazma Osteopontin düzeyi RayBio Human Osteopontin ELĠSA kiti (RayBiotech, Inc., USA, Cat#: ELH-OPN-001) kullanılarak enzim immunoassay yöntemi ile ölçüldü. Test prensibi kısaca Ģu Ģekildedir: Standartlar, kontrol örnekleri ve insan serum numuneleri; insan OPN antikoru ile kaplanmıĢ kuyucuklarda inkübe edilir. Ġnkübasyon ve yıkamanın ardından biotin ile iĢaretli insan OPN antikoru kuyucuklara ilave edilir. Ġmmobilize OPN antikor kompleksi ile inkübe edilir. Ġkinci yıkamanın ardından streptavidin-HRP konjugatı eklenir. Ġnkübasyon ve son yıkamanın ardından kalan konjugat, substrat solusyonu (TMB) ile reaksiyona girer. Reaksiyon asidik solusyon eklenerek durdurulur. Meydana gelen sarı rengin absorbansı 450 nm dalga boyunda spektrofotometrik olarak ölçülür. Absorbanslar OPN konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Standart OPN konsantrasyonlarına karĢılık 28 gelen absorbans değerleri ile standart eğrisi çizilir. Bu standart eğrisi kullanılarak numunelerin OPN konsantrasyonları pg\ml cinsinden hesaplandı. Yöntemin çalıĢma içi ve çalıĢmalar arası %CV (Coefficient of Variation) değerleri sırasıyla <%10 ve <%12 Ģeklindedir. Saptayabildiği en düĢük osteopontin konsantrasyonu ise <50 pg/ml‟ dir. Kullanılan Malzemeler 1. OPN mikroplate (A maddesi) : Ġnsan OPN antikoru ile kaplanmıĢ 96 kuyucuk 2. Konsantre Yıkama Tamponu (20x) (B maddesi): 25 ml (20x) konsantre çözelti 3. Standartlar (C maddesi): 2 ĢiĢe rekombinant insan OPN‟i 4. Çözelti Seyreltici A (D maddesi): 30 ml serum ile koruyucu olarak %0.09 sodyum azit 5. Çözelti Seyreltici B (E maddesi): 5x konsantre tampon (15 ml.) (Standart seyreltmek için). 6. OPN Antikor Tespiti (F maddesi): 2 ĢiĢe BiotinlenmiĢ anti-insan OPN (Her bir ĢiĢeye yarım mikroplate çözelti yeterlidir) 7. Konsantre Streptavidin-HRP (G maddesi): 25.000x konsantre HRPkonjuge streptavidin (8 μl) 8. TMB Tek Adım Substrat Reaktifi (H maddesi): Tampon çözelti içinde 3,3‟,5,5‟- Tetrametilbenzidine (TMB) (12 ml) 9. Stop solüsyonu (I maddesi): 2 M sülfürik asit (8 ml) Reaktiflerin Hazırlanması 1. Kullanmadan önce tüm reaktifleri ve örnekleri oda sıcaklığına getirin. 2. Örnek seyreltme: Örnekleri seyreltmek gerekiyorsa, (Madde D) serum/plazma örneklerinin seyreltilmesi için kullanılır ve (Madde E) kültür süpernatantlar ve idrarın seyreltilmesi için kullanılır. 3. Madde E deiyonize veya distile su ile 5 kat seyreltilmelidir. 29 4. Standartın hazırlanması: Madde C‟nin kapağı açılır ve daha sonra 100 ng/ml standardı hazırlamak için C maddesinin bulunduğu ĢiĢe içine 1x Çözelti Seyreltici B (hücre kültür ortamı için Çözelti Seyreltici B, deiyonize ya da distile su ile 5 kat seyreltilmelidir) ya da 400 μl Çözelti Seyreltici A (serum/plasma örnekleri için) eklenir. Ġçindeki toz karıĢım hafifçe karıĢtırılarak eritilir. 18,000 pg/ml standart stok solüsyonu hazırlamak için 1x Çözelti Seyreltici B ya da 410 μl Çözelti Seyreltici A‟lı bir tüp içine C maddesi ĢiĢesinden 90 μl OPN standardı eklenir. Her bir tüp içine 1x Çözelti Seyreltici B ya da 400 μl Çözelti Seyreltici A eklenir. Bir dilüsyon serisi üretmek için standart stok solüsyonu kullanılır. Gelecek transferden önce her bir tüp iyice karıĢtırılır. Çözelti Seyreltici A ya da 1x Çözelti Seyreltici B sıfırlanmıĢ standart (0 pg/ml) olarak hizmet eder. 5. Eğer konsantra yıkama tamponu (20x) (madde B), görünür kristaller içeriyor ise oda sıcaklığında ve eriyene kadar karıĢtırın. Yıkama tamponundan 20 ml alınarak, 400 ml olana kadar üzerine deiyonize veya distile su eklenerek seyreltilir ve 1x yıkama tamponu elde edilir. 6. Kullanmadan önce Antikor tespiti (madde F) ĢiĢesi açılır. Konsantre antikor tanımlayıcısı hazırlamak için ĢiĢenin içine 1x SeyreltilmiĢ çözelti B‟den 100 μl eklenir. Mikropipetle hafifçe aĢağı yukarı çekip bırakılarak karıĢtırılır (Konsantre 4°C‟de 5 gün saklanabilir). Antikor tespiti konsantresi, 1x çözelti seyreltici B ile 80 kat sulandırılarak çözelti prosedürü 4. adımda kullanılır. 7. Kullanmadan önce HRP-streptavidin konsatre ĢiĢesi açılır ve mikropipetle hafifçe aĢağı-yukarı çekip bırakılarak karıĢtırılır, HRP Streptavidin konsantresi, 1x SeyreltilmiĢ çözelti B ile 25.000 kat seyreltilmelidir Çalışma Prosedürü 1. Kullanmadan önce tüm reaktifleri ve örnekleri oda sıcaklığına getirildi. 2. Uygun kuyucuklara her bir standarttan 100 μl pipetlendi (Reaktif Hazırlama adım 2). Kuyucuklar iyi bir Ģekilde kapatıldıktan sonra oda sıcaklığında 2.5 saat sallanarak inkübe edildi. 3. Solüsyonu ayırdık ve 1x yıkama solüsyonu ile 4 kez yıkadık. (200 μl herbiri) 30 4. Her bir kuyucuğa 1x hazırlanmıĢ biotinlenmiĢ antikor 100 μl pipetlendi (Reaktif Hazırlama adım 6) ve Oda sıcaklığında 1 saat sallama ile inkübe edildi. 5. Solüsyonu ayırdık ve 1x yıkama solüsyonu ile 4 kez yıkadık (200 μl herbiri). 6. Her bir kuyucuğa hazırlanan Streptavidin solüsyondan 100 μl pipetlendi (Reaktif Hazırlama adım 7) ve Oda sıcaklığında 45 dakika sallama ile inkübe edildi 7. Solüsyonu ayırdık ve 1x yıkama solüsyonu ile 5 kez yıkadık (200 μl herbiri). 8. Her bir kuyucuğa TMB Tek Adım Substrat Reaktifi (Madde H) 100 μl pipetlendi ve Oda sıcaklığında karanlık bir ortamda 30 dakika sallama ile inkübe edildi. 9. Her bir kuyucuğa stop solüsyonundan 50 μl (Madde I) pipetlendi. Renk maviden sarıya döndü. 10. Plate ELISA okuyucuda 450 nm‟de bekletilmeden okundu. Hesaplama Absorbanslar OPN konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Standart OPN konsantrasyonlarına karĢılık gelen absorbans değerleri ile standart eğrisi çizilir. Bu standart eğrisi kullanılarak numunelerin OPN konsantrasyonları pg\ml cinsinden hesaplandı. 2.4.3. ASO Ölçümü Numunelerin ASO konsantrasyonları Beckman Coulter Ġmmage 800 Ġmmunochemistry System analizöründe orijinal Beckman Coulter kitleri kullanılarak Nefelometrik yöntem ile ölçüldü. Test prensibi kısaca Ģu Ģekildedir: Ġnsan ASO‟suna spesifik olan antijenlerle (streptolysin-O) bağlı partiküller, ASO içeren örneklerle karıĢtırıldığında agrege olur. Bu agregatlar örnekten geçirilen bir ıĢık demetinin dağılmasına yol açar. Dağılan ıĢığın Ģiddeti örnekteki ilgili proteinin konsantrasyonuyla orantılıdır. Numune konsantrasyonu bilinen bir standart ile karĢılaĢtırma yapılarak değerlendirilir ve sonuçlar IU/mL cinsinden verilir. 31 2.4.4. CRP Ölçümü Numunelerin CRP konsantrasyonları Beckman Coulter Ġmmage 800 Ġmmunochemistry System analizöründe orijinal Beckman Coulter kitleri kullanılarak Nefelometrik yöntem ile ölçüldü. Test prensibi kısaca Ģu Ģekildedir: Ġnsan CRP‟sine karĢı oluĢturulmuĢ spesifik monoklonal antikorlarla kaplı partiküller, CRP içeren örneklerle karıĢtırıldığında agrege olur. Bu agregatlar örnekten geçirilen bir ıĢık demetinin dağılmasına yol açar. Dağılan ıĢığın Ģiddeti örnekteki ilgili proteinin konsantrasyonuyla orantılıdır. Numune konsantrasyonu bilinen bir standart ile karĢılaĢtırma yapılarak değerlendirilir ve sonuçlar mg/dL cinsinden verilir. 2.4.5. Sedimantasyon Ölçümü Numunelerin sedimantasyonları Alifax s.p.a. cihazın da kantitatif kapiller fotometri prensibine göre semiotomatize olarak ölçüldü. Test Prensibi kısaca Ģu Ģekildedir: Cihaza verilen EDTA‟lı numuneler aspire edildikten sonra kapiler sisteme dağılır ve 20 g‟de santrifüj edilir. Ġnfrared ıĢıkla 950 nm dalga boyunda ölçüm yapan mikro fotometre kullanılarak elektrik impulsları fotodiod dedektör tarafından birim zamandaki impulslar Ģeklinde saptanır ve her örneğin sedimantasyon eğrisi çizilir. Daha sonra Lineer regresyon modeli kullanılarak birim zaman baĢına düĢen sinyaldeki azalma derecesi saptanır ve örnekten elde edilen değerler ile karĢılaĢtırılarak, ölçümler Westergren değerlerine çevrilir. Ġlk sonuç 3 dakikanın sonunda, daha sonraki sonuçlar ise her 20 saniyede bir mm/saat cinsinden verilir (Plebani ve ark 1999, Plebani ve Piva 2002). 2.4.6. İstatistiksel Analiz Ġstatistiksel değerlendirmeler “SPSS (statistical package for the social science) 15.0 for Windows” paket programı kullanılarak yapıldı. Kolmogrov Smirnov Testi yapılarak gruplar arası dağılıma bakıldı. Genel olarak gruplar arasında anlamlı bir fark olup olmadığı bağımlı gruplar için bağımlı Student‟s T testi kullanıldı. Bağımsız grupların analizi için bağımsız Student‟s T testi analiziyle değerlendirildi. Parametreler arası korelasyon olup olmadığını saptamak için Pearson Korelasyon analizi yapıldı. Sonuçları yüzde ortalama ± SD olarak verildi. P 32 değerinin 0.05‟den (p<0.05) küçük olması anlamlı olarak kabul edildi. Sonuçlar tablo ve grafikler yardımı ile gösterildi. 33 3. BULGULAR Akut romatizmal ateĢli hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası Sedimentasyon ve CRP değerlerinde anlamlı fark tespit edildi. Akut romatizmal ateĢli hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası Sedimentasyon ve CRP değerleri gösterilmiĢtir (Çizelge 3.1.). NT-proBNP ve OPN değerlerinin gruplar arasında istatistiki analizleri gösterilmiĢtir (Çizelge 3.2.). NT-proBNP seviyeleri kontrol grubuyla tedavi öncesi ve tedavi sonrası gruplar karĢılaĢtırıldığında anlamlı fark tespit edildi. NT-proBNP seviyeleri tedavi öncesi grupta kontrol grubuyla kıyaslandığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Benzer Ģekilde, NT-proBNP seviyeleri tedavi sonrası grupta kontrol grubuyla kıyaslandığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). NT- proBNP seviyeleri tedavi sonrası, tedavi öncesine göre anlamlı olarak düĢük bulundu (p<0.001). OPN değerlerleri açısından tedavi öncesi ve kontrol grubu karĢılaĢtırıldığında anlamlı fark tespit edildi. Tedavi öncesi grupta OPN değerleri kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Tedavi öncesi ve tedavi sonrası OPN seviyeleri karĢılaĢtırıldığında anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05). NT-proBNP, OPN, sedimentasyon, CRP seviyelerinin birbirleriyle korele olmadığı tespit edildi. Çizelge 3.1. Akut romatizmal ateĢli hastalarda sedimentasyon ve CRP değerleri SEDİMENTASYON TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI CRP 74.40 ± 27.12 a 69.68 ± 48.23 a 15.27 ± 10.91 7.53 ± 10.38 a: Tedavi sonrası ile kıyaslandığında; p <0.001 34 Çizelge 3.2. Akut Romatizmal AteĢli hastalarda NT-pro BNP ve Osteopontin seviyeleri NT-pro BNP TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI KONTROL OSTEOPONTİN 122.67 ± 69.29 b c 46.33 ± 15.66 a 48.67 ± 20.72 b 41.20 ± 20.15 14.31 ± 6.47 30.05 ± 15.74 a: Kontrol değeri ile kıyaslandığında; p < 0.05 b: Kontrol değeri ile kıyaslandığında; p < 0.001 c: Tedavi sonrası ile kıyaslandığında; p <0.001 35 4. TARTIŞMA Akut romatizmal ateĢ (ARA) ve buna bağlı geliĢen kapak hastalıkları geliĢmiĢ ülkelerde nadir görülmesine rağmen az geliĢmiĢ veya geliĢmekte olan ülkelerde kazanılmıĢ kalp hastalıklarının en önemli sebebidir (Ayoub 2001). Bugün dünya üzerinde 15.600.000 romatizmal kalp hastası bulunmakta, her yıl 500.000 kadar yeni olgu görülmekte, 300.000 yeni romatizmal kapak hastası ortaya çıkmakta ve yılda 233.000 kiĢi bu nedenle kaybedilmektedir (Carapetis 2005). EriĢkin hastalarda BNP çalıĢmaları (Bayram ve ark 2008, GölbaĢı ve ark 2004) ve OPN ile ilgili çalıĢmalar (Suezawa ve ark 2005, Minoretti ve ark 2006, Ferrari ve ark 2010, Atalar ve ark 2006, Canver ve ark 2000, Rajamannan ve ark 2005) bulunmakla birlikte çocukluk çağına ait çalıĢmalar oldukça az olup özellikle; a) 6-16 yaĢ aralığında ilk akut atakta baĢvuran vakaları kapsayan, b) tedavi öncesi ve sonrası kan örneklerinde BNP (veya NT–proBNP) ve Osteopontin düzeylerinin de ölçüldüğü herhangi bir çalıĢma literatürde gözümüze çarpmamıĢtır. Son yıllarda ülkemizde yapılan bir çalıĢmada (Bayram ve ark 2008) akut romatizmal ateĢli hastalarda BNP düzeylerinin hastalığın akut döneminde yüksek olduğu ve hastalığın tedaviyle birlikte bu yüksekliğin azaldığı ortaya konurken bir diğer çalıĢmada (GölbaĢı ve ark 2004) ise BNP düzeyinin romatizmal kalp hastalığında arttığı ortaya konulmaktadır. Bayram ve ark (2008) yaĢları 21.04 ± 1.91 olan 45 ARA‟lı hastada BNP düzeylerini yüksek bulmuĢlar ve bu yüksekliğin ARA‟nın tedavisinde ve takibinde tamamlayıcı bir yontem olarak kullanılabileceğini belirtmiĢlerdir. Fakat bu çalıĢmada araĢtırmacılar akut dönemden sonra tedavi sürerken tedavinin kaçıncı gün veya haftasında kan örneklerinin alınıp ölçüm yapıldığı belirtilmemiĢtir. GölbaĢı ve ark (2004) romatizmal kalp hastalığı saptanan yaĢları 43.0 ± 15.0 olan 88 hastanın tek ölçüm plazma BNP değerlerini sağlıklı kontrollerden yüksek bulmuĢlardır. Bu yüksek değerlerin sistolik pulmoner arter basıncı artıĢıyla pozitif korelasyonu olduğunu da belirtmiĢlerdir. Bu çalıĢmanın yaĢ ortalaması bizim çalıĢmamızdaki yaĢ ortalamamızın oldukça üstündedir. Kalp yetmezliğinde BNP değerlerinin yüksek olduğunu Yasue (1994), Troughton (2004) ve Mak (2004), gibi araĢtırmacıların çalıĢmalarıyla da gösterilmiĢtir. 36 Bizim yaptığımız bu çalıĢmada, ARA tanısı almıĢ olan hastalarda NTproBNP seviyeleri tedavi öncesi grupta anlamlı yüksek bulundu. Tedaviyle ARA hastalarının NT-proBNP seviyelerinin anlamlı olarak azaldığı tespit edildi. Bu bulgulara dayanılarak akut romatizmal ateĢli hastaların tanı anındaki yüksek plazma düzeylerinin; NT-proBNP sadece geliĢen kapak yetmezliği sonucu, kalp boĢluklarında oluĢan geniĢleme ve basınç artıĢına bağlı olmayıp, aynı zamanda kalpteki inflamasyon sebebiyle veya ortaya çıkan sitokinlerin varlığı ile iliĢkili olabileceği düĢünüldü. Bu çalıĢmada plazma NT-proBNP düzeylerinin akut romatizmal ateĢli inflamasyonun hastalara ve/veya doğru tanı hemodinamideki konulabilmesinde, bozukluğun ayrıca ciddiyetini kalpteki yansıtması nedeniyle de, hastaların tedavisinin takibinde kullanılabileceği akla gelmektedir. Koroner arter hastalığının ciddiyeti ve kapak kalsifikasyon skoru artıĢı ile serum OPN düzeyi arasında kolerasyon olduğu ve kalp hastalıklarında OPN düzeylerinin artmıĢ olduğu yapılan çalıĢmalarla (Suezawa ve ark 2005, Minoretti ve ark 2006, Ferrari ve ark 2010, Atalar ve ark 2006, Canver ve ark 2000, Rajamannan ve ark 2005, Abdel-Azeez ve Al-Zaky 2010) gösterilmiĢtir. TartıĢmaya dahil edilen ve aĢağıya sunulan bu çalıĢmalar genellikle nüks ve/veya yetiĢkin vakalarda yapılmıĢ çalıĢmalar olup vakaları pediatrik yaĢ grubu olan ve osteopontin düzeylerinin tedavi öncesi ve sonrası ölçülüp değerlendirildiği herhangi bir çalıĢma literatürde göze çarpmamaktadır. Suezawa ve ark (2005), yapmıĢ oldukları çalıĢmada akut miyokard enfarktüsünün baĢlangıçından sonraki iki hafta boyunca serum OPN düzeyinin yüksek seyrettiğini buldular. BaĢka bir ifadeyle serum OPN düzeyi ile akut miyokard enfarktüsü arasında önemli bir iliĢki olduğunu göstermiĢlerdir. Anjina pektorisli hastalarla yapılan bir çalıĢmada serum OPN düzeyinin yüksek olduğunu gösterdiler (Minoretti ve ark 2006). Bu araĢtırmacıların bulguları serum OPN düzeyinin iskemik kalp hastalığının, aterosklerozun ciddiyetinin ve kalp yetmezliğinin tanısında kullanılabileceğini iĢaret etmektedir. Ferrari ve ark (2010), dejeneratif kalsifike aort stenozunda osteopontinin direk korelasyonunu göstermiĢlerdir ve böylelikle osteopontinin de BNP gibi bir belirteç (biomarker) olduğunu ortaya koymuĢlardır. Atalar ve ark (2006), ekokardiyografik olarak romatizmal mitral stenoz saptanan 32 hastanın plazma osteopontin değerlerinin sağlıklı kontrollerde yüksek 37 bulmuĢlardır. Ayrıca mitral kapak kalsifikasyon skoru artıĢına göre de osteopontin değerlerinin korelasyon gösterdiğini ortaya koymuĢlardır. Bu araĢtırmacılar romatizmalı mitral kapağın kalsifikasyon artıĢının osteopontin artıĢına neden olduğunu vurgulamıĢ ve savunmuĢlardır. Bu açıdan değerlendirildiğinde, akut romatizmal ateĢ bulunan hastalarda, zamanla kapaklarda geliĢen kalsifikasyonların osteopontin seviyesi ile iliĢkili olabileceği düĢünülebilir. Canver ve ark (2000), ciddi romatizmal mitral stenoz nedeniyle mitral kapak replasmanı yapılanlarda kalsiyum agregasyon ve makrofaj artıĢıyla etkili olarak osteopontin aktivite artıĢını göstermiĢlerdir. Rajamannan ve ark (2005), çalıĢmalarında romatizmal kapaklarda kalsifikasyon oluĢumunda dejeneratif kalsifiye kapaklar geliĢebileceğini ve bu geliĢimin osteopontin artıĢına neden olacağını belirtmiĢlerdir. Deneysel hayvan çalıĢmasında, osteopontinin mineral birikimini baskılamak için (vasküler mezenkimal hücrelere) hücrelere direk etkisinin olduğunu ve bu nedenle kapak kalsifikasyonunu önlemek veya azaltmak için kalsifikasyonu bir cevap olarak artacağını belirtmiĢlerdir (Shao ve ark 2003). Ayrıca, invitro yapılan bir çalıĢmada, eksojen osteopontin uygulanmasının kalsifikasyonu önlediğini göstermiĢlerdir (Wada ve ark 1999). Abdel-Azeez ve AlZaky (2010), koroner arter stenozunda osteopontin artıĢını göstermiĢ ve bu artıĢın koroner arter stenozunun varlığı ve yaygınlığıyla iliĢkili ortaya koymuĢtur. Hirota ve ark (1993), Kwon ve ark (2000); kalsifiye plaklarında osteopontin ve RNA ekspresyonunun yüksek olduğunu rapor etmelerine rağmen Wada ve ark (1999), ise invitro olarak düz kas hücre kültüründe kalsifikasyonu osteopontinin inhibe ettiğini rapor etti. Yu ve arkadaĢları (2009), aort kapağı kalsifikasyonu ile plazma osteopontin düzeyleri arasında korelasyon olduğunu göstermiĢlerdir. Bu çalıĢmada aort kapağı kalsifikasyonu olmayan veya hafif olanlarda kalsifikasyonun; orta veya ciddi aort kapağı kalsifikasyonu olanlara kıyasla osteopontin düzeylerinin daha düĢük olduğunu göstermiĢlerdir (406.1 +/- 165.8, 629.5 +/- 227.5 ng/mL, P=0.01). Benzer olarak aort stenozu olan ve olmayanlar için de söz konusu olup aort stenozlu hastalardaki yüksek osteopontin düzeyine sahiptirler (652.2 +/- 218.7, 379.7 +/159.9 ng/mL, P<0.01). C-reaktif protein akut inflamasyonu göstermede oldukça duyarlı bir testtir. Anemi ve kalp yetmezliğinden etkilenmez, bu tür hastalarda %90 oranında pozitif bulunur, tedaviye en hızlı cevap veren parametrelerden biridir ve eritrosit 38 sedimentasyon hızına göre normal seviyelere daha erken gelmesi önemlidir (Fyler 1992, Özyürek 2003). Eritrosit sedimantasyon hızının kalp yetmezliği olan karditli olgular dıĢında, tüm diğer olgularda yüksek olması beklenir. Hastalığın tedavisi ve seyrini göstermesi bakımından önemli bir kriter olan eritrosit sedimentasyon hızının haftalık kontrol edilmesi önerilmektedir (Fyler Özyürek 1992, 2003). ÇalıĢmamızdaki olguların eritrosit sedimentasyon hızları ve C-reaktif protein düzeylerinin tanı anında yüksek olması ve tedavi ile gerileyip normale dönmesi literatür bilgileri ile uyumludur. Akut romatizmal ateĢli hastaların yükselmiĢ akut faz reaktanlarının iĢaret ettiği bir inflamasyon sürecinin olması, o bölgeden alınan kalp doku örneklerinde lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu gibi inflamatuvar süreci gösteren kanıtların olması (Özyürek 2003), hastalığın seyrindeki inflamatuvar sitokinlerin varlığının kanıtlarıdır. Eritrosit sedimentayon hızı ve CRP değerlerinin plazma NT-proBNP düzeyleri ile uyumlu olarak, tanı anında bu parametrelerin yüksek olması, tedavi ile birlikte gerilemesi literatür bilgileri ile uyumludur. Akut romatizmal ateĢli vakalarımızda NT-proBNP ve osteopontin değerlerinin yüksek olduğu ve bu yüksekliğin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiĢtir. Bu durum yani kardit oluĢtuğunda NT-proBNP etkilenmesinin çok daha belirgin olması (p<0.001) kardit lehine olup osteopontinin etkilenmesinin anlamlı olmasına rağmen çok belirgin olmaması (p<0.05) kapak tutulumunun oldukça az olduğunu ve bu tutulumun belirgin kalsifikasyon oluĢturmamıĢ olabileceğini düĢündürebilir. ÇalıĢmamızda akut romatizmal ateĢli olgularda, natriüretik peptit ailesinden olan NT-proBNP‟nin ve Opn‟nin tanı anındaki yükselmiĢ plazma düzeylerinin hastalığın tedavisiyle klinik ve laboratuvar bulgularla normal seviyelere gerilemesi; miyokardial tamir sürecinde NT-proBNP‟nin ve Opn‟nin faydalı belirteçler olduğunu göstermiĢtir. 39 5. SONUÇ VE ÖNERİLER Sebebi ne olursa olsun, akut romatizmal ateĢli hastaların yüksek serum NTproBNP düzeylerinin, hastalığın akut döneminde yüksek olması ve tedaviyle birlikte gerileyip normale dönmesi; basit, ucuz, hızlı, kolay ulaĢılabilir bu testin, hastalığın tanısında ve takibinde kullanılabileceğini bize düĢündürmüĢtür. Osteopontine gelince, bizim çalıĢmamızda akut romatizmal ateĢ bulunan hastaların tedavi öncesi değerleriyle kontrol grubu arasında anlamlı fark olduğu tespit edilmiĢken, bu farkın tedavi ile ortadan kalkması tedavinin etkin olduğunu göstermiĢtir. Tedavi öncesi ve sonrası OPN değerleri arasında anlamlı fark olmadığını tespit etmemiz; OPN ölçümünün tedavinin takibinde de faydalı olabileceğini düĢündürmektedir. Bu konuda, baĢka hasta gruplarıyla birlikte yapılacak daha fazla sayıda hastaları kapsayan çok merkezli çalıĢmalara ihtiyaç vardır. 40 6. ÖZET T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ Akut Romatizmal Ateşli Çocuklarda Nt-Pro Brain Natriüretik Peptid ve Osteopontin Düzeylerinin, Hastaların Tanı ve Takibindeki Yeri Eyüp YÜCEL Biyokimya Anabilim Dalı YÜKSEK LİSANS TEZİ / KONYA-2011 Bu çalıĢmada Akut Romatizmal AteĢli çocuklarda serum NT-proBNP ve Osteopontin düzeylerinin hastalığın tanısında ve tedavinin takibindeki yeri araĢtırıldı. Çocuk kardiyoloji kliğinde Akut Romatizmal AteĢ tanısı alan, 6-16 yaĢlarında 15 hasta ve 21 sağlıklı çocuktan alınan serum örnekleri ile NT-proBNP ve Osteopontin analizi yapıldı. Hastaların tedavi öncesi plazma NT-proBNP seviyeleri kontrol grubuyla tedavi öncesi ve tedavi sonrası gruplar karĢılaĢtırıldığında anlamlı fark tespit edildi. NT-proBNP seviyeleri tedavi öncesi grupta kontrol grubuyla kıyaslandığında anlamlı olarak yüksekti. Hastaların tanı anındaki mevcut kapak yetmezliği ve artmıĢ sol atriyum hacimlerinin tedaviyle düzelmesine paralel olarak plazma NT-proBNP düzeylerininde gerilediği gözlendi. Osteopontin değerlerleri açısından tedavi öncesi ve kontrol grubu karĢılaĢtırıldığında anlamlı fark tespit edildi. Tedavi öncesi grupta OPN değerleri kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksekti. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası OPN seviyeleri karĢılaĢtırıldığında anlamlı bir fark tespit edilmedi (p<0.05). Bu çalıĢmada plazma NT-proBNP ve osteopontin düzeylerinin akut romatizmal ateĢli hastalara doğru tanı konulabilmesinde, ayrıca kalpteki inflamasyonun ve/veya hemodinamideki bozukluğun ciddiyetini yansıtması nedeniyle de, hastaların tedavisinin takibinde kullanılabileceği önerilir. Anahtar Sözcükler: Akut Romatizmal AteĢ; Osteopontin; NT-proBNP; 41 7. SUMMARY The Impact of Nt-Pro Brain Natriuretic Peptide and Osteopontin Levels in The Diagnosis and Course of The Children with Acute Rheumatic Fever In this study, the place of the levels of serum NT-proBNP and Osteopontin in children with acute rheumatic fever and have been researched. NT-proBNP and Osteopontin analysis have been performed with serum samples taken from 15 patients with 6-16 age and have acute rheumatic fever diagnosis in children‟s cardiology clinic and from 21 healthy children. When the levels of control group pre-treatment plasma NT-proBNP of the patients were compared with pre-treatment and post-treatment groups, significant difference has been determined. When NT-proBNP levels were compared with pre-treatment control group, it was significantly high. Prevalent valve failure of patients during diagnosis, in parallel with healing with the treatment of increased left atrium size, plasma NT-proBNP levels were observed to have decreased. There was a significant difference between pre-treatment group and control group in terms of Osteopontin values. OPN levels in pre-treatment group were significantly higher than the control group. When pre-treatment and post-treatment OPN levels were compared, no significant difference has been determined (p<0.05). In this study, since plasma NT-proBNP and osteopontin levels enable to make a correct diagnosis for the patients with acute rheumatic fever as well as to reflect severity of inflammation and/or hemodynamic failures, it is recommended to use following the treatment. Key Words: Acute Rheumatic Fever; Osteopontin; NT-proBNP. 42 8. KAYNAKLAR 1. Abdel-Azeez HA, Al-Zaky M. Plasma osteopontin as a predictor of coronary artery disease: association with echocardiographic characteristics of atherosclerosis. J Clin Lab Anal. 2010;24(3):201-6. 2. Afanas'ev IUI, Kadyrova RT, Iazdovskiĭ VV. The HLA-associated immunological mechanisms in rheumatic involvement of the myocardium. Ter Arkh. 1995;67(8):56-9. 3. Ari H, Binici S, Ari S, Akkaya M, Koca V, Bozat T, Gürdoğan M. The predictive value of plasma brain natriuretic peptide for the recurrence of atrial fibrillation six months after external cardioversion. Turk Kardiyol Dern Ars. 2008 Oct;36(7):456-60. 4. Atalar E, Ozturk E, Ozer N, Haznedaroglu IC, Kepez A, Coskun S, Aksoyek S, Ovunc K, Kes S, Kirazli S, Ozmen F. Plasma soluble osteopontin concentrations are increased in patients with rheumatic mitral stenosis and associated with the severity of mitral valve calcium. Am J Cardiol. 2006 Sep 15;98(6):817-20. Epub 2006 Aug 2. 5. Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Moss and Adams: Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Philadelphia, Lipincott Williams Wilkins 2001: 1226-41. 6. Bayram E, Kocatürk H, Yücel O, Atalay C, Colak MC, AteĢal S. The role of adrenomedullin and brain natriuretic peptide levels in acute rheumatic fever in adults. Anadolu Kardiyol Derg. 2008 Jun;8(3):188-91. 7. Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, Mundigler G, Gabriel H, Binder T, Pacher R, Maurer G, Baumgartner H. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis. Circulation. 2004 May 18;109(19):2302-8. Epub 2004 Apr 26. 8. Beyazova U, Benli D, Beyazova M. Akut romatizmal ateĢ görülme sıklığı. Çocuk Sağ. Hast. Dergisi 1987:2:76-80. 9. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. N Engl J Med. 1991 Sep 12;325(11):783-93. 10. Bisno AL. Alternate complement pathway activation by group A streptococci: role of M-protein. Infect Immun. 1979 Dec;26(3):1172-6. 11. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes in: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadephia. Churchill Livingstone 2000:21012117. 12. Bisno AL. Streptococcus pyogenes and Streptoccal pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and pratise of Infectious Diseases. 4th Ed. New York: Churchill Livingstone 1995:1786-1799. 13. Bisno A. The concept of rheumatogenic and nonrheumatogenic group A streptococci. In Streptococcal disease and the immune response. New York: Academic Press, 1980:789. 14. Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT, Sonnenberg H. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Reprinted from Life Sci. 28:89-94, 1981. J Am Soc Nephrol. 2001 Feb;12(2):403-9; discussion 403-8, 408-9. 15. Boskey AL, Maresca M, Ullrich W, Doty SB, Butler WT, Prince CW. Osteopontin-hydroxyapatite interactions in vitro: inhibition of hydroxyapatite formation and growth in a gelatin– gel. Bone Miner. 1993;22: 147–159. 16. Canver CC, Gregory RD, Cooler SD, Voytovich MC. Association of osteopontin with calcification in human mitral valves. J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Apr;41(2):171-4. 17. Carapetis JR, Currie BJ. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever. Arch Dis Child. 2001 Sep;85(3):223-7. 18. Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson N. Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-56. 19. Chellaiah MA, Hruska KA. The integrin alpha(v)beta(3) and CD44 regulate the actions of osteopontin on osteoclast motility. Calcif Tissue Int. 2003;72:197–205. 20. Chen HH, Burnett JC Jr. C-type natriuretic peptide: the endothelial component of the natriuretic peptide system. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32 Suppl 3:S22-8. 21. Choi JS, Cha JH, Park HJ, Chung JW, Chun MH, Lee MY. Transient expression of osteopontin mRNA and protein in amoeboid microglia in developing rat brain. Exp Brain Res. 2004;154:275–280. 43 22. Crawford HC, Matrisian LM, Liaw L. Distinct roles of osteopontin in host defense activity and tumor survival during squamous cell carcinoma progression in vivo. Cancer Res. 1998;58:5206 –5215. 23. Currie BJ, Carapetis JR. Skin infections and infestatians in Aboriginal communities in Northern Australia. Australas J Dermatol. 2000 Aug;41(3):139-43; quiz 144-5. 24. Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD. Comparison of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 1996 Apr 15;77(10):828-31. 25. Denhardt DT, Guo X. Osteopontin: a protein with diverse functions. FASEB J. 1993 Dec;7(15):1475-82. 26. El-Said GM, Sorour KA. Acute Rheumatic Fever. In: Garson A, Bricker JT, McNamara DHG, editors. The Science and Practice of Pediatric Cardiology Vol II. Philadelphia: Febiger, 1990:1485-1501. 27. Feinstein AR, Spagnuolo M. The clinical patterns of acute rheumatic fever: a reapraisal. Medicine (Baltimore). 1962 Dec;41:279-305. 28. Ferrari G, Sainger R, Beckmann E, Keller G, Yu PJ, Monti MC, Galloway AC, Weiss RL, Vernick W, Grau JB. Validation of plasma biomarkers in degenerative calcific aortic stenosis. J Surg Res. 2010 Sep;163(1):12-7. Epub 2010 May 6. 29. Fillit HM, Blake M, MacDonald C, McCarty M. Immunogenicity of liposome-bound hyaluronate in mice. At least two different antigenic sites on hyaluronate are identified by mouse monoclonal antibodies. J Exp Med. 1988 Sep 1;168(3):971-82. 30. Friedl W, Mair J, Thomas S, Pichler M, Puschendorf B. Natriuretic peptides and cyclic guanosine 3',5'-monophosphate in asymptomatic and symptomatic left ventricular dysfunction. Heart. 1996 Aug;76(2):129-36. 31. Fyler DC. Rheumatic fever. In: Fyler DC, editors. Nadas Pediatric Cardiology Second Edition Philadelphia: 1992:387-400. 32. Georges A, Forestier F, Valli N, Plogin A, Janvier G, Bordenave L. Changes in type B natriuretic peptide (BNP) concentrations during cardiac valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun;25(6):941-5. 33. Gerber MA. Rheumatic Fever. In The Nelson Textbook of Pediatrics Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Company, 18th edition. Philadelphia 2007: 1135-45. 34. Gericke A, Qin C, Spevak L, Fujimoto Y, Butler WT, Sørensen ES, Boskey AL. Importance of phosphorylation for osteopontin regulation of biomineralization. Calcif Tissue Int. 2005 Jul;77(1):45-54. Epub 2005 Jul 14. 35. Gibofsky A, Zabriskie JB. Rheumatic fever: new insights into an old disease. Bull Rheum Dis. 1993 Nov;42(7):5-7. 36. GölbaĢı Z, Uçar O, Yüksel AG, Gülel O, Aydoğdu S, Ulusoy V. Plasma brain natriuretic peptide levels in patients with rheumatic heart disease. Eur J Heart Fail. 2004 Oct;6(6):757-60. 37. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992 Oct 21;268(15):2069-73. 38. Guo H, Cai CQ, Schroeder RA, Kuo PC. Osteopontin is a negative feedback regulator of nitric oxide synthesis in murine macrophages. J Immunol. 2001 Jan 15;166(2):1079-86. 39. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro)BNP. Eur J Heart Fail. 2004 Mar 15;6(3):257-60. 40. Hall C, Rouleau JL, Moyè L, de Champlain J, Bichet D, Klein M, Sussex B, Packer M, Rouleau J, Arnold MO, et al N-terminal proatrial natriuretic factor. An independent predictor of long-term prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995 Apr 15;91(8):2293-4. 41. Henry JP, Pearce JW. The possible role of cardiac atrial stretch receptors in the induction of changes in urine flow. J Physiol. 1956 Mar 28;131(3):572-85. 42. Hirota S, Imakita M, Kohri K, Ito A, Morii E, Adachi S, Kim HM, Kitamura Y, Yutani C, Nomura S. Expression of osteopontin messenger RNA by macrophages in atherosclerotic plaques. A possible association with calcification. Am J Pathol. 1993 Oct;143(4):1003-8. 43. Hoffman TM, Rhodes LA, Pyles LA, Balian AA, Neal WA, Einzig S. Childhood acute rheumatic fever: aco parison of recent resurgence areas to cases in West Virginia. W V Med J. 1997 SepOct;93(5):260-3. 44. Hullinger TG, Pan Q, Viswanathan HL, Somerman MJ. TGFbeta and BMP-2 activation of the OPN promoter: roles of smad- and hox-binding elements. Exp Cell Res. 2001 Jan 1;262(1):6974. 44 45. Hur EM, Youssef S, Haws ME, Zhang SY, Sobel RA, Steinman L. Osteopontin-induced relapse and progression of autoimmune brain disease through enhanced survival of activated T cells. Nat Immunol. 2007;8:74–83. 46. IFCC-International fedaration of clinical chemistry and laboratory medicine. Natriuretic Peptides In Assessment Of Ventrıcular Dysfunction www.ifcc.org/index.asp?cat=Publications&scat=eJIFCC_&suba=Vol_14_No_2&subx=NATR IURETIC_PEPTIDES_IN_ASSESSMENT_OF_VENTRICULAR_DYSFUNCTION&zip=1& dove=1&zona=full&numero=&aq=1 (EriĢim: 01.06.2011) 47. Ishijima M, Tsuji K, Rittling SR, Yamashita T, Kurosawa H, Denhardt DT, Nifuji A, Noda M. Resistance to unloading-induced threedimensional bone loss in osteopontin-deficient mice. J Bone Miner Res. 2002;17:661– 667. 48. Ġmamoğlu A. Ankara‟da ilkokul çocuklarında romatizmal kalp hastalığı sıklığı. AnkaraÜniversitesi Tıp Fak. Mecmuası. 1975;98 Ek:1-29. 49. Jones TD. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation. 1965 Oct;32(4):664-8. 50. Kalra PR, Anker SD, Struthers AD, Coats AJ. The role of C-type natriuretic peptide in cardiovascular medicine. Eur Heart J. 2001 Jun;22(12):997-1007. 51. Kenneth Todar University. Bacteriology. Madson Department of Bacteriology. Written and Edited by Kenneth Todar University of Wisconsin. 2002 52. Kisch B. Electron microscopy of the atrium of the heart. I. Guinea pig. Exp Med Surg. 1956;14(23):99-112. 53. Kitahara K, Ishijima M, Rittling SR, Tsuji K, Kurosawa H, Nifuji A, Denhardt DT, Noda M. Osteopontin deficiency induces parathyroid hormone enhancement of cortical bone formation. Endocrinology. 2003; 144:2132–2140. 54. Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors. Circulation. 1992 Oct;86(4):1081-8. 55. Koszewski NJ, Reinhardt TA, Horst RL. Vitamin D receptor interactions with the murine osteopontin response element. J Steroid Biochem Mol Biol. 1996 Dec;59(5-6):377-88. 56. Kwon HM, Hong BK, Kang TS, Kwon K, Kim HK, Jang Y, Choi D, Park HY, Kang SM, Cho SY, Kim HS. Expression of osteopontin in calcified coronary atherosclerotic plaques. J Korean Med Sci. 2000 Oct;15(5):485-93. 57. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):321-8. 58. Liaw L, Birk DE, Ballas CB, Whitsitt JS, Davidson JM, Hogan BL. Altered wound healing in mice lacking a functional osteopontin gene (spp1). J Clin Invest. 1998;101:1468 –1478. 59. Lopez MJ, Wong SK, Kishimoto I, Dubois S, Mach V, Friesen J, Garbers DL, Beuve A. Saltresistant hypertension in mice lacking the guanylyl cyclase-A receptor for atrial natriuretic peptide. Nature. 1995 Nov 2;378(6552):65-8. 60. Magga J, Marttila M, Mäntymaa P, Vuolteenaho O, Ruskoaho H. Brain natriuretic peptide in plasma, atria, and ventricles of vasopressin- and phenylephrine-infused conscious rats. Endocrinology. 1994 Jun;134(6):2505-15. 61. Mair J, Friedl W, Thomas S, Puschendorf B. Natriuretic peptides in assessment of left-ventricular dysfunction. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1999;230:132-42. 62. Mak GS, DeMaria A, Clopton P, Maisel AS. Utility of B-natriuretic peptide in the evaluation of left ventricular diastolic function: comparison with tissue Doppler imaging recordings. Am Heart J. 2004 Nov;148(5):895-902. 63. Mazzali M, Kipari T, Ophascharoensuk V, Wesson JA, Johnson R, Hughes J. Osteopontin-a molecule for all seasons. QJM. 2002 Jan;95(1):3-13. 64. Mc Carty M. The immun response in rheumatic fever. In: Thomas L (ed): Rheumatici Fever. Minneapolis, University of Minnesato Press, 1952: 136. 65. McKee MD, Nanci A. Osteopontin at mineralized tissue interfaces in bone, teeth, and osseointegrated implants: ultrastructural distribution and implications for mineralized tissue formation, turnover, and repair. Microsc Res Tech. 1996;33:141–164. 66. Minamino N, Makino Y, Tateyama H, Kangawa K, Matsuo H. Characterization of immunoreactive human C-type natriuretic peptide in brain and heart. Biochem Biophys Res Commun. 1991 Aug 30;179(1):535-42. 67. Minoretti P, Falcone C, Calcagnino M, Emanuele E, Buzzi MP, Coen E, Geroldi D. Prognostic significance of plasma osteopontin levels in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2006 Apr;27(7):802-7. Epub 2006 Jan 18. 45 68. Mirkinson L. The diagnosis of rheumatic fever. Pediatr Rev. 1998 Sep;19(9):310-1. 69. Munagala VK, Burnett JC Jr, Redfield MM. The natriuretic peptides in cardiovascular medicine. Curr Probl Cardiol. 2004 Dec;29(12):707-69. 70. Olguntürk R, Aydin GB, Tunaoğlu FS, Akalin N. Rheumatic heart disease prevalence among schoolchildren in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr. 1999 Apr-Jun;41(2):201-6. 71. Okamoto H. Osteopontin and cardiovascular system. Mol Cell Biochem. 2007 Jun;300(1-2):1-7. Epub 2006 Nov 30. 72. Ophascharoensuk V, Giachelli CM, Gordon K, Hughes J, Pichler R, Brown P, Liaw L, Schmidt R, Shankland SJ, Alpers CE, Couser WG, Johnson RJ. Obstructive uropathy in the mouse: role of osteopontin in interstitial fibrosis and apoptosis. Kidney Int. 1999;56:571–580. 73. O‟Regan AW, Chupp GL, Lowry JA, Goetschkes M, Mulligan N, Berman JS. Osteopontin is associated with T cells in sarcoid granulomas and has T cell adhesive and cytokine-like properties in vitro. J Immunol. 1999;162:1024 –1031. 74. O‟Regan AW, Hayden JM, Berman JS. Osteopontin augments CD3- mediated interferon-gamma and CD40 ligand expression by T cells, which results in IL-12 production from peripheral blood mononuclear cells. J Leukoc Biol. 2000;68:495–502. 75. O‟Regan AW, Nau GJ, Chupp GL, Berman JS. Osteopontin (Eta-1) in cell-mediated immunity: teaching an old dog new tricks. Immunol Today. 2000;21:475– 478. 76. Ortiz EE. Acute rheumatic fever. In Anderson RH, Baker EJ, Macartney FJ, Rigby ML, Shinebourne EA, Taynan M (eds). Paediatric Cardiology. New York: Churchill Livingstone, 2002: 1713-1732. 77. Özyürek AR. Türk klinikleri pediatri özel sayısı. 2003;1:64-75. 78. Pader E, Elster SK. Studies of acute rheumatic fever in the adult. I. Clinical and laboratory manifestations in thirty patients. Am J Med. 1959 Mar;26(3):424-41. 79. Patarca R, Saavedra RA, Cantor H. Molecular and cellular basis of genetic resistance to bacterial infection: the role of the early T-lymphocyte activation-1/osteopontin gene. Crit Rev Immunol. 1993;13(3-4):225-46. 80. Plebani M, Piva E. Erythrocyte sedimentation rate: use of fresh blood for quality control. Am J Clin Pathol 2002; 117 (4): 621-6. 81. Plebani M, Piva E, Sanzari MC. Method comparison of automated systems for the erythrocyte sedimentation rate the authorÕs reply. Am J Clin Pathol 1999; 112: 723-724. 82. Qi W, Mathisen P, Kjekshus J, et al. Natriuretic peptides in patients with aortic stenosis. Am Heart J. 2001;147:725-32 83. Rajamannan NM, Nealis TB, Subramaniam M, Pandya S, Stock SR, Ignatiev CI, Sebo TJ, Rosengart TK, Edwards WD, McCarthy PM, Bonow RO, Spelsberg TC. Calcified rheumatic valve neoangiogenesis is associated with vascular endothelial growth factor expression and osteoblast-like bone formation. Circulation. 2005 Jun 21;111(24):3296-301. Epub 2005 Jun 13. 84. Reinholt FP, Hultenby K, Oldberg A, Heinegård D. Osteopontin--a possible anchor of osteoclasts to bone. Proc Natl Acad Sci U S A. 1990 Jun;87(12):4473-5. 85. Ricardo SD, Franzoni DF, Roesener CD, Crisman JM, Diamond JR. Angiotensinogen and AT(1) antisense inhibition of osteopontin translation in rat proximal tubular cells. Am J Physiol Renal Physiol. 2000 May;278(5):F708-16. 86. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev. 2003 Jun;24(3):341-56. 87. Sanyal SK. Acute rheumatic fever and its sequelae during childhood: historical perspective and a global overview. Indian Pediatr. 1987 Apr;24(4):275-94. 88. Sanyal SK, Thapar MK, Ahmed SH, Hooja V, Tewari P. The initial attack of acute rheumatic fever during childhood in North India; a prospective study of the clinical profile. Circulation. 1974 Jan;49(1):7-12. 89. Satoh M, Nakamura M, Akatsu T, Shimoda Y, Segawa I, Hiramori K. Myocardial osteopontin expression is associated with collagen fibrillogenesis in human dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2005 Aug;7(5):755-62. 90. Scatena M, Liaw L, Giachelli CM. Osteopontin: a multifunctional molecule regulating chronic inflammation and vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007 Nov;27(11):2302-9. Epub 2007 Aug 23. 91. Schweitz H, Vigne P, Moinier D, Frelin C, Lazdunski M. A new member of the natriuretic peptide family is present in the venom of the green mamba (Dendroaspis angusticeps). J Biol Chem. 1992 Jul 15;267(20):13928-32. 92. Senitzer D, Freimer EH. Autoimmune mechanisms in the pathogenesis of rheumatic fever. Rev Infect Dis. 1984 Nov-Dec;6(6):832-9. 46 93. Shao JS, Cheng SL, Charlton-Kachigian N, Loewy AP, Towler DA. Teriparatide (human parathyroid hormone (1-34)) inhibits osteogenic vascular calcification in diabetic low density lipoprotein receptor-deficient mice. J Biol Chem. 2003 Dec 12;278(50):50195-202. Epub 2003 Sep 22. 94. Silber EN, Katz LN. Heart Disease. McMillan Publishing Co. 1975 95. Smoot JC, Korgenski EK, Daly JA, Veasy LG, Musser JM. Molecular analysis of group A Streptococcus type emm18 isolates temporally associated with acute rheumatic fever outbreaks in Salt Lake City, Utah. J Clin Microbiol. 2002 May;40(5):1805-10. 96. Sodek J, Ganss B, McKee MD. Osteopontin. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11(3):279-303. 97. Sodhi CP, Phadke SA, Batlle D, Sahai A. Hypoxia and high glucose cause exaggerated mesangial cell growth and collagen synthesis: role of osteopontin. Am J Physiol Renal Physiol. 2001 Apr;280(4):F667-74. 98. Standal T, Borset M, Sundan A. Role of osteopontin in adhesion, migration, cell survival and bone remodeling. Exp Oncol. 2004 Sep;26(3):179-84. 99. Stawowy P, Blaschke F, Pfautsch P, Goetze S, Lippek F, Wollert-Wulf B, Fleck E, Graf K. Increased myocardial expression of osteopontin in patients with advanced heart failure. Eur J Heart Fail. 2002 Mar;4(2):139-46. 100. Steer AC, Adams J, Carlin J, Nolan T, Shann F. Rheumatic heart disease in school children in Samoa. Arch Dis Child. 1999 Oct;81(4):372. 101. Stein BC, Levin RI. Natriuretic peptides: physiology, therapeutic potential, and risk stratification in ischemic heart disease. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):914-23. 102. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet. 1997 Mar 29;349(9056):935-42. 103. Stollerman GH. Rheumatic fever and other rheumatic diseases of the heart. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:1721–41. 104. Stollerman GH, Glick S, Patel DJ, Hirschfeld I, Rusoff JH. Determination of C-reactive protein in serum as a guide to the treatment and management of rheumatic fever. Am J Med. 1953 Nov;15(5):645-55. 105. Stollerman G.H. Rheumatic fever and streprococcal infection. Cilinical Cardiology Monographs Grune and Stration 1975. 106. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature. 1988 Mar 3;332(6159):78-81. 107. Suezawa C, Kusachi S, Murakami T, Toeda K, Hirohata S, Nakamura K, Yamamoto K, Koten K, Miyoshi T, Shiratori Y. Time-dependent changes in plasma osteopontin levels in patients with anterior-wall acute myocardial infarction after successful reperfusion: correlation with leftventricular volume and function. J Lab Clin Med. 2005 Jan;145(1):33-40. 108. Suzuki T, Yamazaki T, Yazaki Y. The role of the natriuretic peptides in the cardiovascular system. Cardiovasc Res. 2001 Aug 15;51(3):489-94. 109. Takemoto M, Yokote K, Yamazaki M, Ridall AL, Butler WT, Matsumoto T, Tamura K, Saito Y, Mori S. Enhanced expression of osteopontin by high glucose. Involvement of osteopontin in diabetic macroangiopathy. Ann N Y Acad Sci. 2000 May;902:357-63. 110. Taranta A, Stollerman GH. The relationship of Sydenham's chorea to infection with group A streptococci. Am J Med. 1956 Feb;20(2):170-5. 111. Taylan B. Kronik periodontitisli bireylerde osteopontin gen polimorfizminin incelenmesi. Doktora Tezi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ġzmir 2007; 27 112. Todd JK. Acute Rheumatic fever. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Texbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders, 2004:874-879. 113. Trueblood NA, Xie Z, Communal C, Sam F, Ngoy S, Liaw L, Jenkins AW, Wang J, Sawyer DB, Bing OH, Apstein CS, Colucci WS, Singh K. Exaggerated left ventricular dilation and reduced collagen deposition after myocardial infarction in mice lacking osteopontin. Circ Res. 2001 May 25;88(10):1080-7. 114. Troughton RW, Prior DL, Pereira JJ, Martin M, Fogarty A, Morehead A, Yandle TG, Richards AM, Starling RC, Young JB, Thomas JD, Klein AL. Plasma B-type natriuretic peptide levels in systolic heart failure: importance of left ventricular diastolic function and right ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol. 2004 Feb 4;43(3):416-22. 47 115. Tuncer C, Soylu H, Eroğlu C, GüneĢ E, Cihangir E. The Epidemiology And Etyopathogenesis Of Rheumatic Fever. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1995, 15:130-133. 116. Ullrich O, Mann K, Haase W, Koch-Brandt C. Biosynthesis and secretion of an osteopontinrelated 20-kDa polypeptide in the Madin-Darby canine kidney cell line. J Biol Chem. 1991 Feb 25;266(6):3518-25. 117. Wada T, McKee MD, Steitz S, Giachelli CM. Calcification of vascular smooth muscle cell cultures: inhibition by osteopontin. Circ Res. 1999 Feb 5;84(2):166-78. 118. Wannamaker LW. Serum antibodies to streptococci in rheumatic fever, glomerulonephritis and chorea. Zentralbl Bakteriol Orig. 1970;214(3):331-8. 119. Weber GF, Cantor H. The immunology of Eta-1/osteopontin. Cytokine Growth Factor Rev. 1996;7:241–248. 120. Wei CM, Heublein DM, Perrella MA, Lerman A, Rodeheffer RJ, McGregor CG, Edwards WD, Schaff HV, Burnett JC Jr. Natriuretic peptide system in human heart failure. Circulation. 1993 Sep;88(3):1004-9. 121. WHO Technical Report Series. Rheumatic fever end rheumatic heart disease. WHO Technical Report Series, No. 923;2001, Geneva. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/trs923/en/ (EriĢim: 22.05.2011) 122. Widdowson JP, Maxted WR, Notley CM, Pinney AM. The antibody respones in man to infection with different serotypes of group-A streptococci. J Med Microbiol. 1974 Nov;7(4):483-96. 123. www.cocukkardiyoloji.org/fileadmin/dosyalar/dersler/ara.htm (EriĢim: 17.05.2011) 124. Wiviott SD, de Lemos JA, Morrow DA Pathophysiology, prognostic significance and clinical utility of B-type natriuretic peptide in acute coronary syndromes. Clin Chim Acta. 2004 Aug 16;346(2):119-28. 125. Wood HF, McCarty M. Laboratory aids in the diagnosis of rheumatic fever and in evaluation of disease activity. Am J Med. 1954 Dec;17(6):768-74. 126. Yamate T, Tsuji H, Amasaki N, Iguchi M, Kurita T, Kohri K. Analysis of osteopontin DNA in patients with urolithiasis. Urol Res. 2000 Jun;28(3):159-66. 127. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama K, Jougasaki M, Ogawa H, Okumura K, Mukoyama M, Nakao K. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation. 1994 Jul;90(1):195-203. 128. Yasui T, Sato M, Fujita K, Tozawa K, Nomura S, Kohri K. Effects of citrate on renal stone formation and osteopontin expression in a rat urolithiasis model. Urol Res. 2001 Feb;29(1):506. 129. Yu PJ, Skolnick A, Ferrari G, Heretis K, Mignatti P, Pintucci G, Rosenzweig B, Diaz-Cartelle J, Kronzon I, Perk G, Pass HI, Galloway AC, Grossi EA, Grau JB. Correlation between plasma osteopontin levels and aortic valve calcification: potential insights into the pathogenesis of aortic valve calcification and stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jul;138(1):196-9. Epub 2009 Mar 9. 130. Yu XQ, Nikolic-Paterson DJ, Mu W, Giachelli CM, Atkins RC, Johnson RJ, Lan HY. A functional role for osteopontin in experimental crescentic glomerulonephritis in the rat. Proc Assoc Am Physicians. 1998;110:50–64. 131. Yoshibayashi M, Kamiya T, Saito Y, Nakao K, Nishioka K, Temma S, Itoh H, Shirakami G, Matsuo H. Plasma brain natriuretic peptide concentrations in healthy children from birth to adolescence: marked and rapid increase after birth. Eur J Endocrinol. 1995 Aug;133(2):207-9. 132. Young MF, Kerr JM, Termine JD, Wewer UM, Wang MG, McBride OW, Fisher LW. cDNA cloning, mRNA distribution and heterogeneity, chromosomal location, and RFLP analysis of human osteopontin (OPN). Genomics. 1990 Aug;7(4):491-502. 48 9. ÖZGEÇMİŞ Ankara‟da 1983 yılında doğdu. Ġlk, orta ve lise eğitimini Ankara‟da tamamladı. Lisans eğitimini Selçuk Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümünde 2007 yılında tamamladı. 2008 yılında Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Biyokimya (Tıp Fakültesi) Anabilim Dalında yüksek lisans eğitimine baĢladı ve halen devam etmektedir. 49
