RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU

advertisement
RESPİRATUVAR DİSTRES
SENDROMU VE SURFAKTAN
TEDAVİSİ
Dr. Hasan ÖZKAN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tanım
Surfaktanın eksikliği ya da
immatüritesiyle birlikte akciğerin yapısal
immatüritesi
İnsidans
•Tüm yenidoğanların yaklaşık
0.5 %’inde görülür
•Pretermlerde en sık
solunum sıkıntısı nedeni
•Yenidoğan ölümlerinin
% 6’sından sorumludur
•Gestasyonel yaş ve doğum
ağırlığı ile ters orantılı
•Sağkalım surfaktan
tedavisiyle % 90’ın
üzerine çıkmıştır
•2500 gramın üstünde %1-2
1500 gramın altında 44%
İnsidans
• Gebelik haftası
23-25
26-27
28-29
30-31
32-36
>37
RDS sıklığı (%)
91
88
74
52
30
5
EuroNeoStat, 2006
Risk Faktörleri
Arttıranlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prematürite
Çoğul gebelik
Beyaz ırk
Erkek cinsiyet
C/S
Asfiksi
Hipotermi
Enfeksiyon (koryoamniyonit)
Diyabetik anne bebeği
Azaltanlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronik intrauterin stres
PPROM
Maternal hipertansiyon
Kokain kullanımı
IUGR
Kortikosteroidler
Tiroid hormonu
Tokolitik ajanlar
Akciğer embriyolojisi
Tip 1 ve Tip 2 pnömosit
farklılaşması başlar
Surfaktanın yapısı
İçerik
Lipidler
Yüzde
90-95
Fosfolipid
Doymuş fosfotidilkolin (60% DPPC)
45
Doymamış fosfotidilkolin
20
Fosfotidilgliserol
8
Diğer fosfolipidler
5
Nötral lipidler
10
Diğer lipidler
2
Proteinler
Serum
5-10
0-5
Apoproteinler
Hidrofilik proteinler (SP-A, SP-D)
2-4
Hidrofobik proteinler (SP-B, SP-C)
1-2
Surfaktan sentez ve salınımı
Yapım yeri
20-24. haftadan sonra tip II
pnömotositler
Depolanma
24. haftadan sonra lameller
cisimcikler
Sekresyon
28-30 hf dan sonra
Surfaktan
• Yüzey gerilimini azaltır
• Küçük akciğer hacimlerinde
bu etkisi daha belirgindir
• Kompliyansı arttırır
• Fonksiyonel rezidüel kapasite oluşmasını sağlar
Surfaktan işlevleri
Surfaktan işlevleri
Surfaktan proteinlerinin işlevleri
Surfaktan proteinlerinin işlevleri
İmmatürite
Surfaktan eksikliği
atelektazi
Pulmoner hyalen membranlar
V VD CL FRC W
perinatal
hipoksi
Tip II hücreler
hipoksi
surfaktan inaktivasyonu
yeniden kullanım
sekresyon
sentez
pulmoner
vazokonstruksiyon
hipotermi
R
L şant
alveolar protein
sızıntısı
endotel epitel hasarı
pulmoner hipoperfüzyon
mekanik ventilasyon
oksijen, enfeksiyon
Surfaktan Matüritesi
L/S Oranı
>2
1.5-1.9
< 1.5
RDS İnsidansı
%2
% 50
% 70
Birçok memelide sürfaktan yarı ömrü 5 saattir
Salgılanan tübüler yapıdaki sürfaktanın DPPC’sinin %50’si
geri alınıp sentez için tekrar kullanılır
Preterm bebeklerde ise durum çok farklıdır; DPPC’nin %90’ı
geri alınıp tekrar kullanılır, yarı ömrü 34 saat
Tanı
• Öykü ve klinik bulgular
• Radyoloji
• Arteriyel kan gazları
R/O Erken neonatal sepsis
Neonatal pnömoni
Konjenital kalp hastalığı
• Ekokardiyografik inceleme
• Kültür
RDS- tanı
 İnleme, çekilmeler, siyanoz
 Solunum hızının bir saatten fazla 60/dk’nın üzerinde
olması
 Bu bulguların hayatın ilk 4 saatinde ortaya çıkması
ve 24 saatten uzun sürmesi
 Akciğer grafisinde hipoaerasyon, yaygın
retikülogranüler opasiteler ve hava bronkogramları
 Enfeksiyonun ekarte edilmesi
 Klasik akciğer grafi bulguları ile birlikte oda
havasında santral siyanoz varlığı (PaO2< 50 mmHg)
RDS- radyoloji
Grade I
Yalnızca kardiotimik
sınırda görünen hava
bronkogramları ve
çok ince granüler
patern izlenir
kalp sınırları belirgin
şekilde seçilebilir
RDS- radyoloji
Grade II
Tipik generalize
retikülogranüler patern ile
havalanma kaybına bağlı
akciğerlerin tamamında
hafif dansite artışı izlenir
Hava brankogramları
kardiyotimik kenarlardan
perifere doğru yayılmıştır
RDS- radyoloji
Grade III
çok sayıda
retikülogranüler
opasitenin biraraya
gelmesiyle tüm
akciğerde yoğun bir
dansite artışı oluşur
hava bronkogramları
çok fazladır
RDS- radyoloji
Grade IV
hava bronkogramlarının
olmaması ve akciğerin
tam opasifikasyonu ile
karakterizedir
kalp sınırları izlenemez
“buzlu cam görünümü”
Arteriyel kan gazları
•
•
•
•
Hipoksemi
Hiperkarbi
Respiratuvar ve
Metabolik asidoz
• PaO2<50 mmHg (oda havası)
• Santral siyanoz (oda havası)
• PaO2’yi >50 mmHg için
oksijen verme gereksinimi
+
• Radyolojik görüntü
Vermont Oxford Neonatal Network
Tedavi
• Destek tedavisi
-Isı kontrolü
-Doku perfüzyonunun sağlanması
-Beslenme
-Ağrı kontrolü
• Ventilasyon tedavisi
• Surfaktan
-İlk 6 saatte
-2 ya da 3 doza kadar verilebilir
Surfaktan nedir?
• Suda veya sulu bir çözeltide
çözündüğünde yüzey gerilimini etkileyen
(çoğunlukla azaltan) kimyasal bileşik.
• surface
surfactant
• active
• agent
surfaktan
• yüzey aktif madde
Surfaktan-Tarihçe
• İlk kez 1959 yılında tanımlandı (Avery et al)
• Klinik kullanımı 1980’lerde (Fujiwara et al)
• 1990 yılında ise FDA tarafından onaylandı
Surfaktan Preperatları (Doğal)
Ticari adı
Jenerik adı
Kaynak
İçerik
Alveofact
SF-RI1
Sığır
DPPC, SPB, SPC
BLES
Bovine lipid extract
surfactant
Sığır
DPPC, SPB, SPC
Curosurf
Poractant
Domuz
DPPC, SPB, SPC
Infasurf
Calf lung surfactant
extract
Dana
DPPC, SPB, SPC
Surfacten
Surfactant_TA
Sığır
DPPC, PG, SPB, SPC
Survanta
Beractant
Sığır
DPPC, PG, SPB, SPC
Surfaktan Preperatları (Yapay)
Ticari adı
Jenerik adı
Kaynak
İçerik
Exosurf
Colfosceril palmitat,
hexadecanol,
tyloxapol
-
DPPC, %9
hekzadekanol, %6
tiloksapol, protein
yok
Surfaxin
Lucinactant
-
Sinapultid, DPPC,
POPG, palmitik asit
Venticute
rSP-C surfactant
-
rSP-C, DPPC, POPG,
palmitik asit
RDS’de surfaktan kullanımı
• Önleme (profilaksi)
– İlk 15-30 dakikada
• Kurtarma (selektif)
– RDS tanısı sonrası 1-6 saat içerisinde
• Erken < 2 saat
• Geç > 2 saat
Surfaktan verilme yöntemleri
• Surfaktanın akciğerde dağılımı büyük ölçüde
yerçekimi ile belirlenir, verilme sonrası göğüs
pozisyonu dağılımı etkilemez.
• Göğsün horizontal pozisyonda tutulması en
dengeli dağılımı sağlayabilir.
Greenough A, Miller AD. Pulmonary diseases of the newborn: acute respiratory disease.In : Rennie
JM(ed) Robertson’s textbook of neonatology. Elsevier Churchill Livinstone; 2005:468-553.
Surfaktan verilme yöntemi
• Surfaktan;
• Endotrakeal tüp içerisine sarkıtılan
bir kateter ile
ya da
• ETT’e bağlanan side-port adaptör ile
verilebilir.
Surfaktan verilme yöntemi
• Çift lümenli ETT kullanımı;
– Daha az hipoksi,
– Daha az kardiyak
– Daha az SaO2’de etkilenme,
– Daha az O2 desteği
• İki ya da dört dozda verilmesi arasında fark bulunmamıştır.
• Aerosolizasyon,
nebulizasyon
ya
da
inutero
verilmesi
deneysel aşamadadır.
Greenough A, Miller AD. Pulmonary diseases of the newborn: acute respiratory
disease.In : rennie JM(ed) Robertson’s textbook of neonatology. Elsevier Churchill
Livinstone; 2005:468-553.
• 31 hafta altı yenidoğanlar (n:1541)
• İnce bir kateter ile entübe etmeden
sürfaktan ve bu esnada nCPAP ile
entübe edilerek sürfaktan tedavisi
karşılaştırılmış
• İlk 72 saatte mekanik ventilasyon,
BPD, taburculukta oksijen ihtiyacı ve
mortalite daha az izlenmiş
• Sürfaktan dozu daha çok, daha fazla
kafein ve aminofilin tedavisi
• PDA, ağır IVH ve pulmoner sonuçlar
daha iyi
Surfaktan tedavisine yanıt ve tedavi tekrarı
• Surfaktan tedavisi tekrarı için, İlk surfaktan dozu sonrası,
• Yetersiz klinik yanıt ya da ilerleyici klinik kötüleşme kanıtları aranır.
– MAP ve FiO2’de beklenen düşmenin olmaması ya da artış
– FiO2 % 40 üzerinde ya da MAP>7 cmH2O
– Ancak perinatal komplikasyonlar veya infeksiyon ile komplike
olmuş RDS vakalarında bu eşik değer daha düşürülebilir.
• 2. doz en erken 2 saat sonra verilebilirse de, genelde 6 saat sonra
verilir.
• En erken 6 saat ara ile maksimum 3 doz???
Canadian Pediatric Society Position Statement: FN 2005-01. Recommendations for
neonatal surfactant therapy. Paediatr Child Health 2005;10:109-16.
Surfaktan vs Plasebo
• Pnömotoraks riskinde 30-65% azalma
• Mortalite riskinde 40% azalma
ANCAK
• PDA, IVH, BPD gibi morbiditelerin sıklığında
değişiklik yok
Doğal vs Sentetik
Doğal surfaktanlar ile tedavi edilen bebeklerde yapay surfactanlarla tedavi edilenlere
göre pnömotoraks ve mortalite riski düşük (relatif risk 0.63 ve 0.86, NNT 25 ve 50) olduğu
belirlenmiştir.
PDA, IVH ve BPD gelişme riski arasında fark yok
Doğal sürfaktanlarda etki daha hızlı çıkıyor, ventilatör ayarları hızlı düşülebiliyor
Profilaktik vs Selektif
RDS geliştirme riski olan bebeklere profilaktik sürfaktan tedavisi, selektif sürfaktan
tedavisi ile karşılaştırılmış
Profilaktik grupta daha az pnömotoraks, interstisyel amfizem ve mortalite izlenmiş
Riskli olan yenidoğanlar hangisi?
Erken vs Geç
Mortalite, hava kaçağı ve BPD ilk iki saatte sürfaktan tedavisi alan bebeklerde daha az
izlenmiş
CPAP
CPAP, FRC oluşturmada sürfaktan kadar etkin olup, mekanik ventilatör hasarını da
engeller
Ne kadar erken CPAP uygulanırsa o kadar mekanik ventilatörden korunma sağlanıyor
(relatif risk 0.55, NNT 6)
COIN Trial
• 25-28 hafta yenidoğanlar
• Doğumhanede CPAP ile
entübasyon randomize
edilmiş
• Mortalite ve BPD üzerine iki
grup arasında fark yok
• CPAP grubunda daha az
sürfaktan kullanılmış, 28.
günde daha az oksijen ihtiyacı
ve daha az mekanik ventilatör
gün süresi
• CPAP grubunda daha fazla
pnömotoraks
CURPAP Trial
• INSURE -nCPAP ile nCPAPerken selektif sürfaktan
karşılaştırılmış
• 25-28 hafta yenidoğanlar
• Her iki grup arasında ilk
beş günde mekanik
ventilatörden ayrılma,
mortalite ve morbidite
arasında fark
bulunamamış
• INSURE yöntemi kişi
bağımlı, fayda???
SUPPORT Trial
• 24-28 hafta yenidoğanlar
• Doğum odasında CPAP ya da
entübe edilip sürfaktan
verilmiş
• Mortalite ve BPD üzerine iki
grup arasında fark yok
• CPAP grubunun %83’ü entübe
edilmiş ve %67’si sürfaktan
izlemde almış
• CPAP grubunda daha az
mortalite, daha az mekanik
ventilatör günü ve 7. günde
daha az mekanik ventilatör
tedavisi alma
Bebek doğmadan önce
• Erken doğum olasılığı varsa anne RDS tecrübesi olan bir
perinatal merkeze gönderilmeli (C)
• 23-35 hafta arası gebeliklerde antenatal steroid (A)
• PPRM de anneye antibiyotik uygulanmalı (A)
• Antenatal steroid tedavisine ya da transfere zaman
kazandırmak için kısa süreli tokolitik tedavi (A)
• Çoğul gebeliklerde ya da ağır RDS riskinde 2.kür steroid
tedavisi düşünülebilir (C )
Doğum odası
• Canlandırma sırasında hava-O2 blender ve pulse
oksimetre kullanılmalı. % 30’luk O2 yeterli (B)
• Spontan solunumu olan bebeklere 5-6 cmH2O CPAP(B)
• PPV gerekirse yüksek tidal hacimden sakınılmalı (D)
• Entübasyon PPV’a yanıt vermeyen ya da surfaktan
alacak bebekler için düşünülmeli (D)
Surfaktan tedavisi
• RDS olan ya da riski olan bebeklere doğal surfaktan (A)
• <26 hf bebeklere ve stabilizasyon için entübasyon gerektirenlere
ilk 15 dk.da profilaktik surfaktan (A)
• Profilaksi almayıp RDS geliştiren bebeklere erken ‘rescue’
tedavisi (A)
• Orta-ağır RDS’de 200mg/kg poractant alfa, 100mg/kg poractant
veya beractant’dan daha etkili (B)
• Bebek stabilse surfaktan sonrası erken ekstübasyonu (CPAP veya
NIPPV) düşünmeli (B)
• RDS devam ediyorsa 2. ya da 3.doz surfaktan verilmelidir (A)
Ventilasyon tedavisi
• Oksijen alan bebeklerde saturasyon %85-93 arasında
tutulmalı (D)
• <30 hf bebeklere doğumdan hemen sonra CPAP
başlanmalıdır (D)
• Kısa binazal prong ve en az 5 cmH2O basınç (A)
• MV gereksinimini  için erken surfaktan tedavisiyle
birlikte CPAP tedavisi düşünülmelidir (D)
Mekanik ventilasyon
• Solunum yetmezliğindeki bebeklere uygulanmalıdır (A)
• BPD ve PVL riskini artırdığı için hipokapniye dikkat edilmelidir (B)
• Akciğer hasarını engellemek için MV süresi mümkün olduğunca
kısa tutulmalıdır (B)
• MV süresini kısaltabilmek için CPAP ya da NIPPV tercih
edilmelidir (B)
• Weaning sırasında pH 7.22’nin üzerinde kalacak şekilde orta
dereceli hiperkapniye izin verilmelidir
Antibiyotik tedavisi
• Sepsis ekarte edilinceye kadar penisilin/ampisilin ve
aminoglikozid başlanmalıdır. Her ünite kendi
bakteriyel patojen profiline göre protokol
belirleyebilir (D)
• Çok küçük prematürelere lokal insidans ve risklere
göre antifungal profilaksi protokolleri
geliştirilmelidir
Teşekkürler…
Surfaktan sentez ve salınımı
Morfolojik Görünüm
Histopatoloji
Surfaktan Verilme Yöntemleri
• Ekzojen surfaktan endotrakeal tüp aracılığıyla verilir.
• Trakeadan geçişi sırasında büyük hava yollarını tıkar, fakat mekanik
ventilasyonla perifere doğru itilen bir sıvı tıkaç oluşturur.
• Hava yollarında ilerleyen sıvı tıkaç ince bir film tabakası oluştur.
• Küçük hava yollarında yüzey gerilim farkı nedeniyle bir yüzey tabakası
oluşturur.
•
Alveolar kompartmana ulaşır ve ilk-sıra kinetiğine göre temizlenir.
Surfaktan tedavisine yanıt ve tedavi
tekrarı
• Erken pulmoner yanıt veya geç dönem mortalite ve morbidite
açısından yetersiz yanıta yol açan faktörler;
– Erken gebelik haftası
– DDA, erkek cinsiyet
– Dış merkezde doğmuş olmak(geç uygulama)***
– Perinatal asfiksi
– İlk gün yüksek miktarda kolloid ya da sıvı verilmesi
– Başlangıçta yüksek FiO2 ya da MAP’a gereksinim olması
– Pnömoni, PHT gibi ek akciğer hastalığı varlığı***
– Sistemik enfeksiyon
– Diğer prematürelik komplikasyonları
Akut yan etkileri
• Geçici hipoksi ve bradikardi
• Faringeal reflü
• Tüp içi regurjitasyon
• CO2 düzeyinde artma
• Taşikardi
• Geçici hipotansiyon
• Serebral kan akım hızında geçici azalma
• Serebral oksihemoglobin konsantrasyonunda geçici azalma
• EEG’de depresyon
Subakut yan etkiler
• Pulmoner hemoraji
– Etyolojide PDA nedeniyle artmış pulmoner kan akımı ve
pulmoner konjesyon
– Sitotoksik etki
• Doğal surfaktanda % 5-6,
• Sentetik surfaktan verilenlerde %1-3
• Buna bağlı mortalite artışı yok, genel olarak mortalitede
azalma var.
• İntraventriküler Hemoraji
– İVH oranının arttığını gösteren ve tersi çalışmalar vardır.
Milner AD. Surfactant and respiratory distress syndrome.
Turk J Pediatr. 1996 Jan-Mar;38(1):37-43.
Kronik yan etkiler
• İmmunolojik yanıt
– Değişik kaynaklı surfaktan proteinlerine karşı
antikor ve immun kompleks gelişimi?
• Enfeksiyöz ajan bulaşı(virus ve prionlar)
– Saflaştırma işlemleri
Canadian Pediatric Society Position Statement: FN 2005-01. Recommendations for
neonatal surfactant therapy. Paediatr Child Health 2005;10:109-16.
Download