a*rı tedav*s*nde kullanılan *laçlar

• Arkadaşlar hoca slaytı okudu. Önemli
yerleri renkli, koyu ya da kutu içerisinde
belirttim ayrıca. Kolay gelsin.
AĞRI TEDAVİSİNDE
KULLANILAN İLAÇLAR
Ağrı subjektif bir bulgudur. Objetifliği sağlamak için
soldakine benzer skalalar kullanılır. Post-op. ağrılar
en şiddetli ağrılardandır.
Yrd.Doç.Dr.K.Gökhan ULUSOY1
ANALJEZİKLER
• Bilinç kaybı olmadan ağrı semptomunun ortadan
kaldırılmasına Analjezi, analjezi oluşturmak
amacıyla kullanılan ilaçlara da analjezik ilaçlar (ağrı
kesici ilaçlar) denir.
• Opioid analjezikler: anti inflamatuar ve anti-piretik
etkileri yoktur.
• Non Steroid Antiinflamatuar ilaçlar (NSAID)
2
• Analjezik ilaçlar ağrıya yol açan etiyolojik faktörü ortadan
kaldıramaz.
• Ağrının hissedilmesini önler ya da hissedilme derecesini
azaltır.
3
OPİOİDLER
• Eski Mısır ve Çinde kullanılmıştır
• Sertürner 1806 yılında ilk defa afyon haşhaşından
saf aktif madde elde etti
• Bu maddeye eski Yunan rüya tanrısı Morpheus’a
atfen morfin adını verdi
4
OPİOİD ANALJEZİKLER
•Haşhaş bitkisinden elde edilen maddeler ve
bunların türevleriyle oluşturulan ilaçlara
opioidler veya opiyatlar denir.
•Opioidler morfin benzeri etkiler oluşturan doğal
ya da sentetik bileşiklerdir.
•Ağrı giderici amaçlı kullanılanlar narkotik
analjezikler olarak adlandırılır.
•Ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı gelişen
• Opium / haşhaş
reaksiyonu azaltır.
• Papaver somniferum
5
OPİOİDLER
• Opioidler etkilerini santral sinir sisteminde özel opioid reseptörlerine(3
tane) bağlanarak gösterir.
• Ayrıca santral sinir sisteminde opioid reseptörleri etkileyen endojen
maddeler vardır.
• Bu maddelerden endorfinin analjezik, enkefalinlerin ise ağrının
algılanmasında rolleri vardır.
• Opioidler endojen maddelerin etkilerine benzer etki oluşturur.
6
OPİOİDLER
• Opioidler santral sinir sisteminde depresyon, psişik ve fiziksel
bağımlılık oluşturur.
• Öföri sağlayıcı etkilerinden dolayı suistimal edilebilir.
• Özel kırmızı reçeteyle alınabilir.
• Ulusal ve uluslar arası kontrole tabi ilaçlardır.
7
MORFİN VE TÜREVLERİ
• Morfin ve morfine benzer etkiler oluşturan ilaçlardır.
• Morfin bilinç kaybı yapmadan ağrıyı giderir veya ağrıya direnci
artırır.
• Hasta ağrının yerini hisseder fakat ağrıyı rahatsız edici boyutta
algılamaz
8
BAŞLICA OPİYAT ANALJEZİKLER
Morfin
Kodein
Hidromorfon
Oksikodon
Oksimorfon
Dihidrokodon
Metadon
Propoksifen
Meperidin
Pentazosin
Fentanil
Nalbufin
9
OPİYAT ANALJEZİKLERİN
SINIFLANDIRMASI
• Tam agonistler
• Yüksek afinite gösterirler ve güçlü analjeziklerdir
• Morfin
• Meperidin
• Fentanil
• Metadon
10
OPİYAT ANALJEZİKLERİN
SINIFLANDIRMASI
• Parsiyel Agonistler
• Düşük afinite gösterirler ve zayıf analjeziklerdir
• Agonistler kullanılıyorsa antagonist etki göstermektedir: bu zaten
parsiyel ilaçların ortak özelliği
• Kodein
• Buprenorfin
• Nalbufin
11
• Pentazosin
OPİYAT ANALJEZİKLERİN
SINIFLANDIRMASI
• Antagonistler: aşırı doz opiyat ilaç kullanımında kullanılırlar
• Opiyat reseptörlere bağlanmaktadır; ancak onları aktive
etmemektedir
• Tüm opiyat reseptörlerini antagonize ederler
• Nalokson
• Naltrekson
12
ENDOJEN OPİYAT PEPTİTLER
• Endojen maddeler = Endojen Opiyat Peptitler: vücutta üretilirler,
morfin de bu peptitlerin yaptığı işi taklit eder:
• Metionin-enkefalin (δ reseptörleri)
• Lösin-enkefalin (δ reseptörleri)
• Endomorfin 1,2 (μ reseptörleri)
• Morfin endojen opiyat peptitlerin etki yerlerine bağlanarak analjezi
oluşturur
13
FARMAKOKINETIK
ABSORBSIYON
• Opiyat analjezikler deriden, kas içinden ve mukozalardan iyi emilirler
• GİS absorbsiyonları hızlıdır
• Bazı opiyatlar ilk geçiş etkisine maruz kalırlar (yüksek doz)
• Kodein ve oksikodon oral biyoyaralanımı yüksek
• Transdermal fentanil uygulanması
14
FARMAKOKINETIK
DAĞILIM
• Değişen oranlarda plazma proteinlerine bağlanma
• İskelet kasları: en büyük depo
• Yüksek lipofilik opiyatlar (fentanil gibi ) yağ dokusunda konsantre
olmaktadır
• Kan beyin bariyeri: Amfoterik ajanlar (morfin) beyne geçişleri düşük
orandadır
15
FARMAKOKINETIK
METABOLİZMA
●
●
●
●
Hidroksil grubu olan opiyatlar: glukuronik asit ile konjuge
olurlar (morfin, levorfanol)
Esterler doku esterazları tarafından hidrolize edilirler (heroin,
remifentanil)
Morfin-6-glukuronid (analjezik aktivite)
Bozuk renal fonksiyonu olan hastalarda metabolitler birikir
(çoğu böbreklerde metabolize olur)
16
FARMAKODINAMI
Opiyat analjezikleri ağrı iletimi ve modülasyonundan sorumlu beyin ve spinal kord
bölgelerindeki spesifik reseptörlere bağlanarak analjezik etki oluştururlar
Opiyat reseptörler :
μ (mü), δ (delta), κ (kappa)
17
RESEPTÖRLERIN ETKI MEKANIZMASI
Opiyat reseptörleri G proteini ile kenetlidir
1-Presinaptik nöronlardaki Ca+2 kanallarını
kapatıp nörotransmitter salınımını inhibe
ederler
2-Postsinaptik nöronlardaki K+ kanallarını
açıp hiperpolarizasyon yaparlar
18
MORFININ ETKI MEKANIZMASI
Opiyat analjezikler en güçlü analjeziklerdir.
İnici inhibitör sistem
aktivasyonu
+
Morphine
İnici inhibitör sistem
Primer nosiseptif afferent
Primer afferentin uyarılmasını
inhibe eder
+
-
Transmitter salınımını önler
Nöronları hiperpolarize eder
19
TOLERANS-BAĞIMLILIK
• Morfinin kronik uygulanması ile etkilerine tolerans gelişir. Tolerans gelişince
aynı etkiyi elde etmek için daha yüksek doz gerekmektedir. Farmakodinamik
tolerans
• Bağımlılık=agonist kesildiğinde veya antagonist verildiğinde fiziksel çekilme
belirtileri (yoksunluk sendromu)
• Yoksunluk sendromu, “noradrenerjik fırtına” olarak tanımlanır. Tedavide
• Bu ilaçlarda kontrollü satış olmasının en
“klonidin” kullanılır.
önemli sebeplerinden biridir tolerans.
Kanser hastaları gibi istisnalar dışında çok
uzun süreli kullanımları yoktur çünkü
bağımlılık yapıyorlar.
20
TOLERANS GELIŞMESI
Yüksek
Orta
Gelişmez
Analjezi
Bradikardi
Miyosis
Öfori
Konstipasyon
Sedasyon
Konvulsiyon
Mental bulanıklık
Solunum depresyonu
Bulantı /kusma
• Şimdi çeşitli etkileri var bu ilaçların malum.
Ama her etkisine tolerans gelişmiyormuş ve
bu etkiler de tus’ta komite sınavlarında falan
sorulurmuş haberini ola  (tam tersini de
sorabilir tabloyu bilmekte fayda var)
21
MORFİN
• Analjezi: Spinal kord üzerinde ağrı eşiğini yükseltir ve beyinde
ağrının algılanmasını değiştirir.
• Öfori: güçlü hoşnutluk duygusu ve iyilik hali oluşturur
• İlaç kullanımının başında görülen oföri zamanla yerini hipnotik
etkiye bırakır.
• Solunum merkezinin karbondioksite duyarlılığını azaltarak
solunumu baskılar (solunum depresyonu): En ciddi yan
etkileri
• Morfin ve kodein(öksürük şurubunda var) öksürük refleksini
baskılar.
22
MORFİN
• Barsaklardaki itici olmayan peristaltik hareketleri stimüle ederek
spazm oluşturur.
• Gastroinestinal sistemde düz kasların peristaltik hareketini azaltır ve
konstipasyona(en sık karşılaşılan yan etkilerindne biri) yol açar.
• Safra kanalının ve mesanenin tonüsünü artırır.
• Morfin göz sinirini (okülomotor) etkiler ve kullanımda toplu iğne başı
pupil görülür(tus sorusu). Bu belirtinin tanısal değeri önemlidir.
23
MORFİN
• Histamin salınımına yol açar.
• Ürtiker, terleme ve vazodilatasyon oluşturur.
• Bronkokonstriksiyona neden olur.
• Büyüme hormonu, prolaktin salınımını ve antidiüretik hormon miktarını
artırır.(endokrin bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanmak gerekir)
24
MORFİNİN ENDİKASYONLARI
• Terminal dönem kanser ağrıları,
• Ameliyat sonrası ağrılar,
• Şiddetli yanık ve travmaya bağlı gelişen şiddetli ağrılarda
• Akciğer ödeminden ileri gelen solunum güçlüğü tedavisinde
• Kabızlık yapıcı etkisi nedeniyle diarede kullanılır
• Akut myokart enfarktüsünde
25
MORFİNİN ENDİKASYONLARI-2
• Öksürüğü gidermek için kodein kullanılır.
• Preanestezik medikasyon, morfinin kullanım alanlarındandır.
26
MORFİNİN YAN ETKİLERİ
• Solunum depresyonu,
• Kusma,
• Hipotansiyon,
Morfin insanık tarihini değitiren önemli
ilaçlardan biridir
• Safra kanalı basıncında artma,
• Alerjik reaksiyon,
• Bronkospazm,
• İdrar retansiyonu,
• Konstipasyon,
• Tolerans, fiziksel ve psişik bağımlılık yan etkileri arasındadır.
27
KONTRENDIKASYONLARI
●
●
●
●
●
●
Kafa travması
Biliyer kanal ameliyatları ve safra koliği
Solunum rezervi düşük hastalar: Gayet mantıklı lakin 25. slaytta
akciğer ödeminden kaynaklı solunum güçlüğünde kullanılır yazıyor,
bu ne perhiz bu ne lahana turşusu???
Konvülsif durumlar
Hipovolemi
Prostat hipertrofisi
28
AŞIRI DOZ OPIYAT TEDAVISI
●
●
●
●
Parentral 30 mg, oral 120 mg dozdan sonra görülür. Tanıda (1) koma,
(2) solunum depesyonu, (3) miyozis önemlidir.
Tanısal amaçlı nalokson 0,2-0,4 mg İV verilmesi semptomları
dramatik olarak ortadan kaldırır
Tedavi 0,4-0,8 mg İV nalokson ile yapılır
Yenidoğanlarda tedaviye 5-10 μg/kg nalokson ile başlanır ve toplam
maksimum 25 μg/kg’a kadar cevap alınana kadar devam edilir
• Naloksonun aklımızda kalamsını
istedi!!!
29
OPIOID ANTAGONISTLERI
●
●
●
●
Nalokson ve naltrekson
Cilt altı, i.m. ve i.v. uygulanabilir
Etki süresi kısa olduğundan 20-60 dk bir tekrarlanır
Naltrekson 50-100 mg olarak per oral uygulanır
30
Morfin :
●
●
●
●
●
Oral, ciltaltı, i.v. ve i.m. uygulanabilir
Oral morfin önemli bir şekilde ilk geçiş etkisine maruz kalır.
Biyoyararlanım % 20-40
Yarılanma ömrü 2 saat . Analjezi 4-6 saat sürer
Ciltaltı ve i.m. olarak 10 mg, İ.V. olarak 2.5-5 mg dozunda
kullanılmalı ve 3 saatte bir tekrarlanmalı.
İ.t. ve daha çok epidural olarak da kullanılabilir.
31
Morfin :
Oral yoldan 5-30 mg
her 4 saate bir verilir
● Yavaş salıverilen tablet formu ise (MST
Continus, 10, 30, 60 ve 100 mg) her 12 saatte bir
uygulanabilir
● Sedatif etki çok belirgin.
● Konstipasyon oluşturur. Safra koliği oluşturabilir.
● Histamin salıımına yol açar. Astımlı hastada
kullanılmamalı
● Farmakodinamik tolerans
● Kırmızı reçete ile yazılır
●
32
Kodein :
●
●
●
●
●
●
●
Düşük efikasiteli opioid agonist
t ½ = 3 saat
% 10’morfine dönüşür
Siddetli ağrılarda etkisiz, hafif ve orta düzeyde ağrılarda etkili.
10-15 mg antitusif, 20-30 mg analjezik
Aspirin ve parasetamol ile kombinasyonları mevcut
Öksürük ve diyare tedavisinde kullanılabilir
33
Meperidin :
●
●
●
t ½ = 3 saat. Morfinden farklı olarak,
Antitusif özellik göstermez
Konstipasyon yapmaz
Genitoüriner retansiyon yapmaz
Doğum eylemini uzatmaz
Antikolinerjik etki gösterir
Karacigerde oluşan metabolit normeperidin myoklonus ve
konvulsiyonlara yol açabilir
Oral 50-100 mg ve i.m. 25-100 mg verilir
34
Metadon :
Morfinden farkı etkinin geç başlaması, uzun
sürmesi ve oral-parenteral dozların yakın
olması
● t ½ = 25 saat
● 15-20 mg oral olarak uygulanır. (10 mg morfine
eşit). Parenteral 10 mg…
● Morfin bağımlılarında metadonla idame
programı uygulanır. Amatemde hastalara
kullandırılırmış.
● Terminal kanser ağrılarında kullanılır…
35
Pentazosin ve Buprenorfin :
●
●
●
●
Agonist ve antagonistler
Pentazosin mü antagonist ve kappa agonist
Buprenorfin kappa antagonist ve mü agonist
T1/2 3-5 saat. 0.3-0.6 mg i.m. ve i.v. uygulanır.
Sublingual 0.2 mg her 8 saatte bir uygulanır.
36
Heroin: filmlerde gördüğümüz, kaşıkta eritildikten sonra
şırıngayla vücuda alınan ilaç bu.
●
●
●
Diasetil morfin, diamorfin
Buprenorfin kappa antagonist ve mü agonist
Dektropropoksifen: Yapıca metadona benzer, parasetamol ve
aspirinle kombinasyonu yaygın kullanılmaktadır
37
Fentanil
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Morfinden 100 kat daha potent
Droperidolle birlikte kombinasyonu
nöroleptik analjezide kullanılır
Etki süresi kısa
Transdermal formu 72 saat etkili
25, 50 ve 100 μg/saat flasterler.
Etki 24 saat sonra başlar.
• Klinikte çok kullanılır.
38
Tramadol
●
●
●
●
●
Yapıca kodeine benzer.
Solunum depresyonu ve bağımlılık yapıcı etkisi düşük…
Etki mekanizması serotonerjik ve noradrenerjik inici sistemler
Analjezik olarak ağızdan veya I.m. olarak 50-100 mg 4-6 saatte
bir uygulanır.
Sedasyon, bulantı ve kusma oluşturur.
39
Nalokson
●
●
●
●
●
●
Tek başına herhangi etkisi yok….
Mü, delta ve kappa reseptörlerini antagonize eder
Opioidlerin tüm etkilerini bloke eder
İV. verilince 2 dk da etki başlar. 2 mg verilir
Yarılanma ömrü 50 dk. Tekrarlanmalı…
Yeni dogan bebeğe intraumblikal verilebilir.
40
Naltrekson
●
●
Yarılanma ömrü 24-48 saat
Oral olarak 10 mg-50 mg naltreksonla idame tedavisi yapılır..
41
Difenoksilat ve loperamid
Antidiyaretik ajanlardır
42
SONUÇ OLARAK ;
●
●
●
Opiyat analjezikler ağrı tedavisindeki yerini
korumaktadır
Kronik ağrılı hastalarda bağımlılık oluşturma riski çok düşüktür
Tolerans gelişiminin ortadan kaldırılması çalışmaları önem arz
etmektedir.
43
44