Immün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı

İmmün Sistemi
Baskılanmış Konak:
Laboratuar Yaklaşımı
Dr Beyza Ener
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
OLGU
 65 yaşında erkek hasta
 KOAH
 Konjestif Kalp Yetmezliği
 Diabetus mellitus
 Akut myeloblastik lösemi (2005)
 İmmun baskılayıcı tedavi (Sitozin
arabinozit)
 SSS tutulumu nedeniyle dekzametazon
Steroid tedavisinin 13 günü
 Ateş, dispne
 Akciğerlerde bilateral non-spesifik
infiltrasyon
 Antibakteriyal tedavi (Piperasilintazobaktam / Vankomisin)
 Klinik ve radyolojik yanıt
Yatışı sırasında;
 Galaktomannan antijen testi
 Üst üste gelen iki kan örneğinde cut
off
1. örnek: 0,87
2. örnek: 0,91
SORU 1
 Serum Galaktomannan değerinin iki kez
Cut off değeri >0.5 göstermesi nasıl
değerlendirilmelidir?
1>
a- Anlamlı kabul edilip hemen antifungal tedavi başlanmalıdır
b- 1> cut off değerleri anlamsızdır
c- Bu değer piperasilin-tazobaktama bağlı olabilir
İZLEM
 Taburcu olduktan 9 gün sonra yeni bir ateş
ile tekrar yatırılıyor
 PAAG’sinde ve toraks CT’de yeni
infiltrasyonlar görülüyor
 Sefepim ve amfoterisin B deoksikolat
başlanıyor
 Ateş yanıtı gelmiyor
 Serum galaktomannan düzeyi düşük pozitif
olarak devam ediyor (1>cut off >0.8)
Balgam Örneği Direkt
Mikroskobisi
SORU 2
 Bu direkt mikroskobik görünüm göre
aşağıdakilerden hangisini ifade etmek
doğrudur?
a- Bu bir maya mantarına ait yalancı hifdir
b- Hiyalen yapıda bir küf mantarıdır
c- Mukormikoz etkeni bir küf mantarıdır
d- Bu görünüm Aspergillus fumigatus’a aittir
Neler söylenebilir?
1- Hiyalen bir küf mantarına
ait bir hif olduğunu
2- Septalarının net görülmesi
ve hif boyutu ile mukormikoz
etkeni olamayacağını
3- 45o’lik açı ile dallanması
nedeniyle Aspergillus türlerine
ait olabileceğini
Üreme
Aspergillus türleri
 Aspergillus fumigatus
 Aspergillus flavus
 Aspergillus niger
 Aspergillus terreus
İZLEM
 BAL’da da Aspergillus terreus ürüyor
 BAL galaktomannan düzeyleri yüksek
olarak pozitif bulunuyor (cut off > 2.5)
 Etken doğrulanmış oluyor
SORU 3
 Uygulanan antifungal tedaviyi
değiştirmeli mi?
a- Evet
b- Hayır
In vitro duyarlılık testleri
 Amfoterisin B= 8 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Itrakonazol= 0,25 µg/ml
(mikrodilüsyon)
 Ketokonazol= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Kaspofungin= 0,064 µg/ml (E test)
İZLEM
 Hatanın amfoterisin B tedavisi
kaspofungin ile değiştiriliyor
 Kaspofungin tedavisi ile hastanın ateşi
düşüyor ve Galaktomannan cut off: <0,5
YORUM
 Galaktomannan pozitifliği için cut off değerinin >1
olması her zaman bir kural değil
 Yalancı olarak değerlendirilen pozitifliklerin de anlamlı
olabileceği düşünülerek bir kenarda tutulmalı
 BAL özellikle nadir patojenlerde;
a- hem balgam üremelerinin desteklenmesi,
b- hem de şüpheli kan galaktomannan sonuçlarının
yorumlanmasında yaralı
 Aspergillus terreus amfoterisin B’ye direnç
gösterebilir
İZLEM
 27 günlük kaspofungin tedavisi ile sorunsuz olan
hastanın tekrar ateşi yükselir.
 Eklenen çeşitli antibiyotikler ile yanıt alınamaz
 Tedavinin 39. gününde balgamda yeniden hif yapıları
görülmeye başlar
 CT ile daha önce olmayan farklı lezyonlar görülür
 Kaspofungin tedavisi altında gelişen farklı bir
mantar enfeksiyonuyla mı karşı karşıyayız ?
SORU 4
 Kaspofunginin aşağıdaki mantarlardan
hangisi / hangilerine etkisi şüphelidir?
abcd-
Zygomycetes sınıfı mantarlar
Cryptococcus neoformans
Trikosporonoz etkenleri
A ve B şıkları
e- A, B, C şıkları
Balgam Kültür
 Maya benzeri bir mantar üremesi
 Mısır unu besiyeri, ureaz aktivitesi ve API
32 ID ile yapılan identifikasyonda
 Geotrichum capitatum
Geotrichum capitatum
 Normal GIS florasında bulunabilen maya benzeri
bir mantardır
 Trikosporonoz denilen hastalığın, Trichosporon
türlerinin yanı sıra ikinci etkenidir
 Üreaz aktivitesinin negatif olması, blastospor
oluşturmaması ve annellospor yapması ile
Trichosporon türlerinden ayrılır
İn vitro antifungal duyarlılık
testleri
 Amfoterisin B= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Flukonazol= 16 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Itrakonazol= 2 µg/ml (mikrodilüsyon)
 Kaspofungin= >32 (E test)
İZLEM
 Hastaya vorikonazol veriliyor
 Ancak hastalık ilerleyerek ekstremitelerde
siyonotik büllerle karakterize lezyonlar
oluyor
 Bu tür lezyonlar Trichosporon türleri ile
gelişen enfeksiyonlarda bildirilmiş olmakla
beraber, Geotrichum capitatum için böyle bir
bilgiye rastlanılmadı
YORUM
 Genel durumu bozuk hastalarda farklı mantar türleri




ile karşılaşabiliriz
Her antifungal, her mantara etkili olmayabilir
Antifungal tedavi altında olan hastada bile uyanık
olma zorunluluğu vardır
İmmün baskılanmış hastada üreyen her mantarın
normal florada olsa da patojenitesi düşünülmelidir
Invitro duyarlılık sonuçları kesin olmamakla beraber
bu olguda olduğu gibi yol gösterici olabilir