Dr. Necmettin PENBEGÜL

Dr. Necmettin PENBEGÜL
Prostat Kanserinin Doğal Süreci
 Prostat kanserinin insidansı yaşla birlikte artmaktadır.
 Latent prostat kanseri sıklıkla otopsi çalışmalarında tespit edilir
 Semptomatik hale gelen “klinik prostat kanseri” morbidite ve mortalite
nedeni olmaktadır.
 Hastaların büyük çoğunluğu prostat kanserinden ölmek yerine prostat
kanseri ile birlikte ölür.
Epidemiyoloji
 İnsidans: 25,3/100.000
 Erkeklerde en sık ikinci kanser (toplamda 5. sırada)
 Her yıl avrupada 2.6 milyon yeni hasta olduğu tahmin
edilmekte.
 Avrupada tüm erkek kanserlerinde %11 lik dilime sahip
 Kanserden ölümlerin %9 undan sorumlu
 Prostat ca , erkeklerde en sık teşhis edilen kanserdir.
 insidansı 1995 den beri yıllık %1,7 artış gösterirken,
 mortalite her yıl için yaklaşık %4 azalmaya devam etmektedir.
 50 yaşındaki bir erkeğin yaşamı boyunca
 latent Prostat ca ya (otopsi kanseri) yakalanma riski % 40,
 manifest Prostat ca (klinik belirti veren) teşhis edilme riski % 9,5
 bu kanserden ölme riski ise % 2,9 olarak hesaplanmaktadır.
 Prostat kanserlerinin
 büyük çoğunluğu selim ve yavaş seyirli
 yaklaşık % 20’si klinik olarak tespit edilebilmekte
 % 6’sı ölümcül
Ülkemizde epidemiyoloji
 İzmir; (9.1/100000)
 Akciğer
 Mesane
 Malign melanom dışı deri kanseri
 Larinks kanseri
 Pca.
İnsidansta artış?
 Yaşlı nüfus artışı
 Daha sık TUR-P
 Psa testi kullanımı
Risk faktörleri
En önemlileri

Yaş (%1’i <50 yaş) (%75’i 65 yaş üstü)

Heredite: 1. derece akraba riski en az 2 kat artırır

Irk: Siyah>Beyaz>Sarı
<X:J.I
European Association of Urology
Egzojen faktörler:
Coğrafik özellikler ;ABD ve kuzey avrupada insidans yüksek, güney doğu
asyada düşük. Ancak japon Havaiye yerleşirse risk artmakta, californiyaya
giderse risk dahada artmakta.
 Beslenme

Özellikle yüksek hayvansal yağlı beslenme, kırmızı et,süt, kalsiyum

Diğerleri düşük E vitamini, selenyum, güneş ışığına az maruziyet.
~
o
o.
 Sigara, alkol
o
:::t.
o
~
So
The key question is whether there is enough evidence to
recommend lifestyle changes (lowered intake of animal fat and
increased intake of fruit, cereals, and vegetables) in order to
decrease the risk
c:
(3
o
Ie
-<
Heredite: AİLESEL PCa
•Pca (+)…..%9-11’ inde öykü (+)
•Risk
•1 akraba…2 kat
•>2 akraba….5-11 kat
•Daha erken yaşta
•Görülme yaşı <60 ise risk
Tarama ve Erken Teşhis
 PSA ile beraber PRM
TARAMA???
erken tanı-aşırı tedavi
ölüm oranında azalma
•Yaşam beklentisi >10 yıl
PRM
PSA
40-50 yaşından sonra her yıl
•Ailesinde risk (+) olanlar !!!!
İlk test 40 yaşında, normalse;
45 yaşından sonra her yıl
TanI
 Prostat kanserinin tanısında temel tanı araçları
PRM
European Association
PSA
TRUS (Transrektal ultrasonografidir )
mJ
 Tanı
 operatif olarak (turp)
 biyopsi ile alınan prostat dokusunda adenokarsinoma varlığı ile
of Urology
PRM
 periferal zon yerleşimlidir (>0.2 ml)
 Biopsi için endikasyon oluşturur.
 Hastaların %18’inde PSA’dan bağımsız olarak kanser
saptanabilir.
PSA
 PSA kallikrein yapılı bir serin proteazdır ve prostatik epitelyal
hücrelerden salınır.
 Pratik olarak bakıldığında organ spesifik olmakla beraber kanser
spesifik değildir ve BPH, prostatit gibi bazı benign durumlarda da
serum seviyeleri artabilir.
 Malign hücrelerde daha az üretilmesine karşın kana fazla geçiş
 PRM den bağımsız olarak prostat biopsisi için endikasyon oluşturur.
PSA
Table 4: Risk of pea in relation to low PSA values
PSA level (ng/mL)
Risk of pea
Risk of Gleason
0-0.5
6.6%
0.8%
0.6-1
10.1 %
1.0%
1.1-2
17.0%
2.0%
2.1-3
23.9%
4.6%
3.1-4
26.9%
6.7%
>
7 pea
PSA
PSA modifikasyonları
PSA dansitesi
Transition zone PSA dansitesi
Yaşa özgü PSA
PSA moleküler formları
PSA velositesi
PSA ikiye katlanma zamanı
Serbest/Total PSA oranı
Sınırlı kullanım alanı!...
Free/total PSA ratio (f/t PSA)
 BPH-Pca ayrımında en çok araştırılan ve kullanılan
yöntem
 PSA: 4-10 ng/mL ve PRM:normal
 Biopside kanser saptanma oranları
 f/t PSA < 0.10…..%56
 f/t PSA > 0.25…..%8
 Ne zaman kullanılmaz?
 total PSA > 10 ng/mL
 Pca takibinde
Yaşa Özgü total PSA
 40 – 50 yaş …. 2.5 ng/ml
 50 – 60 yaş….. 3.5 ng/ml
 60 – 70 yaş…..4.5 ng/ml
 >70 yaş……….. 6.5 ng/ml
PCA3 marker
 Yeni
 İdrar da saptanabilir (PCA3mRNA/PSAmRNA)
 prostatik masaj sonrası bakılır
 PSA dan daha üstün
 Tekrar biopsilerinde kara verdirici
 Organa değil hastalığa özgüdür
TRUS
 TRUS un PCa tanısında 2 önemli rolü vardır.
1. Malignite şüpheli lezyonları tespit etmek
2. Prostat biyopsisinin etkinliğini artırmak
 TRUS da klasik PCa görüntüsü periferal zonda hipoekoik bir
nodüldür. Ancak bütün hastalarda görülmeyebilir.
 Çoğu kanser izoekoiktir ve ancak biopsi ile tespit edilebilir.
PROSTAT BİOPSİSİ
 Ultrasound-eşliğinde transrektal 18G core biyopsi histolojik materyal elde
etmek için standart yöntemdir.
 Ne zaman biopsi?
 Yüksek PSA seviyesi olan (her zaman mı?)
ve/veya
 palpabl nodülü olan hastalarda lezyonda biyopsi yapılabilir.
 Biyopsi alınan kor sayısı azaldıkça kanser yakalama oranları da azalmaktadır.
PROSTAT BİOPSİSİ
 6-12 kadranda biyopsi.
 Elde edilen biyopsi materyalleri, PCa nin en sık yerleşim yeri olan
periferal zonun posterolateral yüzünden alınır.
 Tekrarlayan biyopsiler (en erken 4-6 hafta sonra)
 İlk biyopsi negatifse (ikinci biopsi %10-35) ve PSA yüksek
 Şüpheli PRM bulgusu
 High-grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) veya
atypical small acinar proliferasyon (ASAP) varlığında ( %50-100
konkomitant kanser)
 Günümüzde rebiyopsi gerekliliğini ortadan kaldıracak bir primer
biyopsi yöntemi bulunmamaktadır.
Gleason Gradeleme Sistemi
•
Kanseröz prostat dokusu
varlığını tanımlar
• Agresifite, gelişme hızı ve
yayılma derecesi hakkında
bilgi verir
• Prostat kanseri 5 grade’e
ayrılır
• En sık görülen ilk iki grade’in
toplamı bildirilir.
 Gleason Skorunun Hesabı:
 en az 2, en fazla 10
1
2
3
5
p()()(Y
Dferentia{~d
İstisna: Oranına bakılmaksızın en yüksek grade ikinci sırada bildirilmelidir
 Gleason 3+4 = 7a,
 Gleason 4+3 = 7b
 Gleason skor 2-5-iyi diferansiye
 Gleason skor 6-7a-orta diferansiye
 Gleason skor 7b-10-kötü diferansiye
 Hastaları prognostik gruplara ayırırken primer Gleason grade’i çok
önem taşımaktadır.
Evreleme
 PRM,
 PSA seviyeleri
 Gleason skoru
 Görüntüleme yöntemleri
 BT/MRI ve akciğer filmi
 kemik sintigrafisi
TNM Klasifikasyon Sistemi (T)
TX
Primer tümörün değerlendirilememesi
T0
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
Primer tümöre ait bulgu yok
Klinik olarak tespit edilemeyen tümör (palpe edilemeyen ve görüntülenemeyen)
Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha azında bulunması
Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha fazlasında bulunması
Serum PSA yüksekliğine bağlı TRUS-biyopsi ile tespit edilen tümör
Palpe edilen ve prostata sınırlı tümör
Bir prostat lobunun %50sinden azını tutan tümör
Bir prostat lobunun %50sinden fazlasını tutan tümör
Her iki prostat lobunu tutan tümör
Lokalize hastalık
(Organa sınırlı PCa)
TNM Klasifikasyon Sistemi (T)
T3
T3a
T3b
T3c
Tümörün prostatik kapsül dışına yayılımı ve/veya seminal vezikül
Tek taraf lı ekstrakapsüler yayılım
İki taraf lı ekstrakapsüler yayılım
Veziküla-seminalis invazyonu
T4
T4a
T4b
Tümörün veziküla-seminalis dışında diğer komşu yapılara invazyonu veya fiksasyonu
Mesane boynu, eksternal sfinkter ve/veya rektum invazyonu
Levator adaleleri ve/veya pelvik duvara fiksasyon
Lokal
ilerlemiş hastalık
TNM Klasifikasyon Sistemi (T)
NX
N0
N
N1
N2
N3
Rejyonal lenf nodu(LN)’nın değerlendirilememesi
Rejyonal LN metastazı yok
Rejyonal LN tutulmuş
Tek LN tutulmuş, ≤2cm
2-5cm çapında tek veya multipl LN
5cm> LN metastazı
TNM Klasifikasyon Sistemi (M)
MX
Uzak yayılımın
değerlendirilememesi
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
M1a
Nonrejyonal LN tutulumu
M1b
Kemik metastazı
M1c
Diğer uzak organların tutulumu
LOKAL İNVAZYON
 Kapsüler penetrasyon
 Vezikülo-seminalis invazyonu
UZAK METASTAZ
 Lenf nodu

Hipogastrik,obturator,ekst. İliac, sakra…
 Kemik


%90 osteoblastik
Lomber vert., pelvik kemikler,torasik vert., …
 Akciğer
 Mesane
 Karaciğer
 Surrenal
T-Staging
 PCa’nin intrakapsüler (T1-T2) veya ekstrakapsüler (T3-T4) oluşu lokal
tümör evresinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında ilk
basamaktır.
 DRM faydalı olmasına rağmen sıklıkla tümör yayılımını gözden
kaçırır.
 Serum PSA seviyesi, Gleason skoru ve klinik T evresinin beraber
değerlendirilmesinin final patalojik evrenin belirlenmesinde daha
faydalı olduğu kanıtlanmıştır.
 TRUS’de ekstrakapsüler invazyon işaretleri
 Düzensizlik
 Bulging
 MRI lokal ilerlemiş hastalığın tanımlanması için en uygun non-
invaziv metod olarak gözükmektedir.
N-Staging
 Yüksek PSA değerleri, evre T2b-T3 hastalık, yüksek Gleason skoru
ve perinöral invazyon artmış nodal metastaz olasılığı ile birliktedir.
 Evre T2a veya daha aşağı evreli hastalar, PSA < 20 ng/mL ve
Gleason skoru < 6’dan küçük olan hastalarda 10%’dan az nodal
metastaz olasılığı vardır. Lenf nodu disseksiyonu gerekmeyecektir.
 Nodal evreleme ancak operatif lenfadenektomi ile tespit edilebilir.
M-Staging
 İskelet sistemi metastazları en iyi kemik
sintigrafisi ile belirlenir.
 Asemptomatik hastalarda,
 serum PSA seviyesi <20 ng/mL
 İyi-orta derece diferansiye tümörlerde
endike değildir.
TEDAVİ
İzlem
Cerrahi Tedavi
Radyoterapi
Brakiterapi
Hormonal Tedavi
Sistemik kemoterapi
Aktif Monitörizasyon = İZLEM
 T1a,
iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan
hastalarda standart tedavi yaklaşımıdır.
> 10 yıl yaşam beklentisi olan hastalarda TRUS-Bx ve yeniden evreleme
önerilmektedir.
 T1b-T2b,
iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan
asemptomatik hastalar ve tedavi ilişkili komplikasyonları kabul
etmeyen hastalara önerilebilir.
Radikal Prostatektomi
 Lokalize hastalığı olan ve 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan
hastalarda radikal prostatektominin amacı hastalığın eradikasyonudur.
 Radikal prostatektomi için belirli bir yaş sınırı yoktur ve tek başına yaşa
bağlı olarak prosedürün uygulanmasında kaçınılmamalıdır.
 Buna rağmen komorbidite 70 yaş üstü hastalarda ölüm riskini
artırmaktadır.
Radikal Prostatektomi
 T1a-T1b
 Evre T1a-T1b hastalığı olan ve 15 yıldan uzun yaşam süresi beklenen
hastalarda, hastalığın progresyonu kaçınılmazdır ve bu hastalara
radikal prostatektomi önerilir.
 TUR-P sonrası rezidü doku hemen hemen kalmamişsa radikal
prostatektomi çok zor yapılır ve bu hastalarda radyoterapi değerli
bir alternatif tedavi yöntemidir.
 T1c
 Evre T1c PCa’leri radikal prostatektomi uygulanan populasyonun en
önemli kısmini oluşturmaktadır.
Radikal Prostatektomi
 T2
 Radikal prostatektomi yaşam beklentisi 10 yıldan fazla olan T2
PCa lerde önerilen standart tedavi yaklaşımıdır.
 Genç hastalarda komorbidite yoksa, cerrahi en uygun seçenektir.
 Ancak yaşlı hastalarda veya belirgin komorbiditesi olan
hastalarda radyoterapi en iyi tedavi seçeneğidir.
Radikal Prostatektomi
 T3
 T3 PCa in cerrahi tedavi klasik olarak önerilmez.
pozitif cerrahi sınır,
lenf nodu tutulumu
uzak organ relapsları
 Hormonal tedavi ve radyoterapi kombinasyonu bu hastalarda
popularite kazanmaktadır.
Komplikasyonlar
Table 7: Complications
of radical prostatectomy
Complication
Perl-operatlve death
Major bleeding
Rectal injury
Deep venous thrombosis
Pulmonary embolism
Lymphocele
Urine leak, fistula
Slight stress Incontinence
Severe stress incontinence
Impotence
Bladder neck obstruction
Ureteral obstruction
Urethral stricture
•
Incidence (%)
0.0-2.1
1.0-11.5
0.0-5.4
0.0-8.3
0.8-7.7
1.0-3.0
0.3-15.4
4.0-50.0
0.0-15.4
29.0-100.0
0.5-14.6
0.0-0.7
2.0-9.0
Radyoterapi
 Cerrahi ile kıyaslandığında benzer uzun dönem survi sonuçları
vermekte.
 Ayrıca en az cerrahi tedavi kadar iyi yaşam kalitesi sağlamakta.
 Üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT)
 Transperineal brakiterapi
 İntensity modulated radiotherapy (IMRT)
Radyoterapi-2
 T1a-T2a, N0, M0, Gleason skor < 6 and PSA < 10 ng/mL (düşük riskli
grup)
 70-72 Gy önerilen radyoterapi dozudur.
 T2b veya PSA 10-20ng/mL, veya Gleason skor 7 (orta riskli grup)
 76-81 Gy’e doz artırılarak yapılan birçok çalışma 5 yıllık
biyokimyasal nüks olmaksızın survide belirgin etki göstemiştir.
 Günlük pratikte belirli bir konsensus olmamasına rağmen, 78 Gy iyi
sonuçlar vermektedir.
Radyoterapi-3
 T2c, veya Gleason skor > 7 veya PSA > 20 ng/mL (yüksek riskli grup)
 Doz artırılarak eksternal irradiasyon 5 yıllık biyokimsayasal nüksüz
surviyi olumlu etkilemektedir ancak pelvis dışı relapsları
önleyememektedir.
 Çeşitli çalışmalar doz artırılması ile adjuvan hormonal terapiyi
çalışmışlar
4.5 yıllık takipte
3D-CRT ile hormonal tedavi kombinasyonunun survide
belirgin artış sağladığını ve kanser spesifik mortalitede azalma
meydana geldiğini göstermişlerdir.

brakiterapi
 Brakiterapi tümörün içine veya yakınma yerleştirilen radyoaktif
kaynaklarla uygulanan bir RT yöntemidir.
 endikasyonları;



Evre T1-T2a,
Gleason skoru 2-6
PSA<10ng/ml olmasıdır
 Günümüzde lokalize prostat kanserlerinde seçilmiş hastalarda
kullanım alanı bulmaya başlamıştır.
 Geçici implantasyonda radyoizotop olarak sıklıkla iridyum 192, kalıcı
implantasyonda başlangıçta altın 198 kullanıldıysa da günümüzde en
çok iyod 125 ve palladyum 103 tercih edilmektedir.
Brakiterapi:
 Brakiterapinin avantajları;




Prostata daha yüksek doz radyasyonu güvenli şekilde verebilmek
Ayaktan tedavi olanağı
Akut morbiditenin daha az olması
Potensin daha iyi korunması
 Mutlak kontrendikasyonlar



Yaşam beklentisinin kısa olması (5 yıldan az)
Geçirilmiş prostat cerrahisine bağlı belirgin defekt
Sistemikyayılım
 Rölatif kontrendikasyonlar





Büyük median lob
Geçirilmiş pelvik radyoterapi
İnfravezikal obstrüksiyon
Büyük prostat (60 gramdan büyük)
Ekstraprostatik yayılım
Hormonal Tedavi
 Pca; hormona duyarlı bir tümördür.
 Ortamdaki androjenlerin kaldırılması ile hormonal rezistans
gelişinceye kadar bu hastalığın kontrol altına alındığı tespit edilmiştir.
 İlerlemiş prostat kanserinin primer tedavisi standart olarak androjen
supresyonunun yapılmasıdır
 İlerlemiş PCa de, HT progresyonu geçiktirir, komplikasyonları azaltır,
semptomları düzenler, ancak surviyi uzatmaz.
Hormonal tedavide temel mekanizma
1. Prm. Androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması
2. Hipotalamus-hipofiz-gonadal aksa müdahale ile androjen üretiminin
durdurulması.
3. Antagonist etki ile androjenlerin reseptörlerine bağlanmasının
engellenmesi.
Kimlerde HORMON T.
 İlerlemiş yada metastatik prostat kanseri,
 Lokalize ve lokal ileri evre prostat kanserinde yaşam süresi ile ilgili
avantajları sayesinde erken hormonoterapi tercih edilen bir tedavi
şeklidir.
 Yüksek riskli lokalize prostat kanserli hastalıkta HT tedavi seçeneği
olarak gösterilebilir
Küratif Tedaviler Sonrası Takip
 Küratif tedaviler
 Radikal prostatektomi veya radyoterapi
 Asemptomatik hastalarda, hastalık spesifik anamnez, serum PSA
ölçümü ve PRM takiplerde rutin olarak uygulanması önerilen testlerdir.
 Takipler tedavi sonrası 3, 6 ve 12 nci aylarda sonrasında 3 yıl için 6 ayda
bir, sonrasında yıllık olarak önerilmektedir.
PSA Takibi
 Radikal prostatektomi

Başarılı bir radikal prostatektomi sonrası PSA 3 hafta
sonra nadir seviyeye düşer.

Radikal prostatektomi sonrası ard arda 2 ölçümde 0.2
ng/mL veya daha üstü değer biyokimyasal rekürrensi
tanımlar.
PSA Takibi
 Radyoterapi

PSA düzeyleri 1–2 yıl içinde yavaş yavaş düşerek nadir
seviyeye ulaşır.
 Radyoterapi sonrası, PSA değerinin en düşük PSA
seviyesinden (PSA nın en düşük seviyesinden bağımsız
olarak) 2 ng/ml den fazla artış olması biyokimyasal
rekürrens olarak kabül edilir.
PSA Takibi
 Metastatik hastada

Bilateral Orşiektomi…24 saat içinde

LHRH agonistleri….3 haftada
testosteronu kastre düzeye (<50ng/dl) indirir