diyabetin vitaminlerle tedavisi

DİYABETİN VİTAMİNLERLE
TEDAVİSİ
Dr. Esen Akbay
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları BD
Vitaminler
 Normal metabolizmanın sürdürülebilmesi için
esansiyel yapılar
 D vitamini hariç insan vücudunda
sentezlenemezler
 Gelişmiş ülkelerde skorbüt, beriberi, pellagra
gibi klasik vitamin eksikliği hastalıkları nadir
Kronik Hastalıklar ve Vitaminler
 Günümüzde vitaminlerle ilgili tartışma:
Vitamin desteği kronik hastalıkları önleyebilir veya
düzeltebilir mi ?
 Gözlemsel çalışmalarda hafif vitamin eksiklikleri ile
kronik hastalık birlikteliği dikkati çekmektedir.
VİTAMİNLER
 Antioksidan vitaminler:
Vitamin A(Retinol, karotenoidler), E ve C
(retinol > beta-karoten > α-tokoferol > askorbat)
 Diğer vitaminler :
Vitamin D, Folik Asit, B1-2-5-6-12, biotin
Antioksidan Vitaminler ve Diyabet
Oksidatif stres diyabetin mikro, makrovasküler
komplikasyonlarını başlatan ilk faktördür
Williams textbook of endocrinology 12th ed.
Diyabet – oksidatif stres ↑
Antioksidanlar, diyabet tedavisinin bazı
aşamalarında yararlı olabilir görüşü
Antioksidan vitaminler(vitamin A, C ve
E) diyabet tedavisinde veya önlemede
kullanılabilir mi?
Vit A (Retinol ve karotenoidler) ve Diyabet
 Vitamin A ve diyabet ilişkisi ile ilgili çalışma az
 Serum vitamin A düzeyi GTB veya tip 2 DM gibi
hiperinsülinemik durumlarda ↑
 Tip 1 diyabette ↓ (glukoz regülasyonu bozuk
hastalarda)
 Mekanizma ve klinik anlamı bilinmiyor
Diabetes Metab J 2012;36:167-180
Retinoidler- Tip 1Diyabetin önlenmesi
 A vitamininin Tip 1 DM hayvan modellerinde
immum fonksiyonları modüle eden yararlı
etkilerini gösteren çalışmalar:
 Bir retinoid olan alltrans retinoik asit (atRA)
tedavisi, T lenfositler üzerine etki ile fare tip1
diyabetini önleyebiliyor.
Cell 1991;67:1251-66
İnsanlarla ilgili veriler çelişkili
 Aknede isotretinoin (13-cis retinoik asit) ve
psorasisde etretinate (sentetik retinoid) ile tedavi
sonrası verilere ait :
 Psoriasisde 20 hf’lık etretinate tedavisiyle, tedavi
öncesine göre OGGT’de glukoz yükselmesi daha
düşük düzeyde,ayrıca çoğu hastada glukoz
intoleransında düzelme
Arch Dermatol 1987;123:471-5
 Aksi sonuçlar da var
VİTAMİN C- DİYABET
Diyabette dolaşımdaki vit C düzeyi normal kişilere göre daha düşük
OKSİDATİF STRESS
DİYABET
VİTAMİN
C↓
2115 yüksek riskli
Glukoz tolerans bozukluğu ve DM saptanan kişilerde, sağlıklı
popülasyona göre plazma Vit C düşük bulunmuş
Meyva ve sebze alımı (Plazma vit C düzeyi ) ile HbA1c, açlık ve
2.saat kan glukoz düzeyi ters orantılı
Arch Intern Med. 2008;168(14):1493-1499
 Diyet, kanser ve kronik hastalık ilişkilerini araştıran çok
merkezli uluslar arası bir çalışma
 21832 kişi 12 yıl takip edilmiş, 735 yeni DM
 Plazma vit C ile diyabet riski arasında güçlü bir ters orantı
 Vitamin C düzeyi en düşük kişilerde en yüksek olanlara
göre DM riski %60 daha fazla
755 kadın, gebelik öncesi ve erken gebelik döneminde Vit
C düzeyi,
%4’de GDM
%97 gebe multivitamin almış
Plazma askorbik asit konsantrasyonu ile GDM insidansı
ters orantılı
Vit C’i içeren antioksidan diyet GDM riskini azaltabilir
Tip 1 DM adolesanlara öglisemik ve hiperglisemik klemp
uygulanırken, Vit C infüzyonu (3mg/dk) ile ve infüzyon
olmadan ön kol kan akımı ölçülmüş
Vit C infzyonu yapılanlarda hiperglisemide kan akımı
bozulmamış.
SONUÇ : Akut hiperglisemini oluşturduğu endotel
disfonksiyonu, askorbik asit tedavisi ile düzeltilebiliyor.
1923 diyabetli kadın, 11 yıl, anketle takip
Yüksek miktarda ek vitamin C alan menopoz sonrası
diyabetik kadınlarda kardiyovasküler hastalık
mortalite riski ↑
Tek antioksidanın yüksek doz kullanımı antioksidanprooksidan dengeyi bozabilir.
Vitamin E-Diyabet çalışmaları
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)
3654 orta yaş ve yaşlı diyabetli hasta, 4,5 yıl
Ramipril kolu ve 400 IU/gün vit E desteği kolu
Vit E desteğinin kardiyovasküler sonuçlara ve
nefropati üzerine etkisi yok
Retina laser tedavisi sıklığı değişmemiş
Glisemik kontrole etkisi yok
• SECURE Ramipril ve vit E ile(400 IU/gün) tedavi
edilen hastalarda Karotis USG değişiklikleri
Circulation 2001
• PPP kardiyovaskuler olayları önlemede vit E 300 mg,
aspirin karşılaştırması
Diabetes Care 2003
•
SPACE , son dönem böbrek hastalarında vit E,
800 IU ve plasebo, toplam MI %70 ↓
Lancet 2000
Vitamin E-Genel
 19 klinik çalışmanın metaanalizinde yüksek
doz vitamin E desteğinin(≥400 unite/gün) tüm
nedenlere bağlı mortaliteyi arttırabileceği
gösterilmiştir.
 Ann Intern Med. 2005;142(1):37
Vit D- Diyabet bağlantısı
Β-hücre
aktivitesi↑
Tip 2 DM
İnsülin
duyarlılığı↑
VitD
Tip 1 DM
İmmün
sistem akt ↓
Endocrinol Metab Clin North Am. 2010
Tip 1 DM -vitD
 Vitamin D’in aktif formu immün modülatör
olarak işlev görür
 İmmün sistem aktivasyonunu azaltır
 Teorik olarak vit D eksikliği otoimmün hastalık
riskini arttırabilir (hayvan çalışmaları).
Vit D desteği- Tip 1 DM önleme
Erken çocukluk döneminde vit D desteği Tip 1 DM
gelişimine karşı koruyucu olabiliyor :
 Metaanaliz: Erken infantil dönemde vitamin D
desteğinin Tip 1 DM riskini %29 ↓
 Zipitis CS. Arch Dis Child 2008
 Erken yaşlarda vit D desteği alan çocuklarda Tip 1
DM riski %33 ↓
 The EURODIAB Substudy 2 Study Group. Diabetologia 1999
 Başka çalışmalar : Vit D 2000 IU/gün veya balık
yağı desteği ile Tip1 DM riski ↓
 Bazı çalışmalarda risk değişmemiş.
Vit D desteği- Tip 1 DM tedavisi
0.25 μg
70 Yeni tanı T1D,
1,25(OH)2D3
yaş>5 y
2 günde bir veya
25 mg
nikotinamid/kg/gün
(1 y)
0.5 μg/gün
35 LADA
1α(OH)D3/gün
(18 ins, 17 ins+Dvit)
(1 y)
Calcitriol
grubunda3-6 ayda
İnsülin ihtiyacı↓
C peptid-HbA1C
benzer
C-peptid ↑
Β-hücre fonksiyon↑
Diabet Med 2006;23(8):920–3
Diabetes Metab Res Rev 2009;25(5):411–6
Vit D-Tip 2 DM
Tip 2 DM vitamin D düşüklüğü birlikte:
 Women’s Health Initiative Study: Daha yüksek
total Vit D alımı ile daha düşük tip 2 DM riski
(Düzeltilmiş OR 0.73, 95% CI 0.54-0.99)
Diabetes Care 2005; 28:2926
 Framingham Çalışmasının analizlerinde vit D
düzeyi en yüksek olanlarda tip 2 DM insidansı
daha düşük bulunmuştur.
Am J Clin Nutr 2010; 91:1627
Tip 2 DM tedavisinde vit D desteği
 Vit D desteği çalışmaları sonuçları çelişkili,
çoğunlukla negatif
 Vit D desteğinin glisemiye etkisini değerlendiren
8 çalışmanın metaanalizinde desteğin glisemi ve
diyabet sıklığı üzerine etkisi yok
 *Pittas AG et al. Ann Intern Med 2010; 152:307
 Şiddetli vit D eksikliği olan bir grupta 6 aylık vit D
desteği ile insülin duyarlılığında ↑
 Br J Nutr 2010; 103:549.
Vit D desteği- DM önleme-tedavi
 Tip 1ve tip 2 DM gelişiminden korumak için D
vitamini desteği çalışmaları bazı çelişkili veriler
içermesine rağmen
 Preklinik veriler ve gözlemsel çalışmalarda
belirgin yararlar
 Sebep sonuç ilişkisini iyi ortaya koyan,en
uygun preparat, doz, süreyi belirleyecek uzun
süre izlem periyodunun olduğu güçlü RKÇ lara
ihtiyaç var.
Vitamin B1, Vit B6, Vit B12, Folat-Diyabet
 Hiperhomosisteinemi kardiyovasküler hastalık için
risk faktörüdür.
 Tip 2 Diyabetli kişilerde homosistein düzeyi normal
kişilerden daha yüksek

Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008
 Folik asit, B6 ve B12 desteği homosistein düzeyini
düşürebiliyor, metaanalizlerde kardiyovasküler
hastalığı önleyemiyor.
 Homosisteini düşürerek mikrovasküler
komplikasyonlara etki konusunda çalışmalar yok
 Kadınlarda Folik asit, B6 ve B12 desteği ile
homosistein düzeyini düşürmek tip 2 DM
gelişme riskini düşürmüyor.
Diabetes 2009
Diyabetlilerde fonksiyonel kobalamin
eksikliği
 Diyabetik yaşlılarda fonksiyonel kobalamin eksikliği
sık (%7-30)
 B12 normal, metabolitler ↑
 Nöropati, kognitif disfonksiyon
 B12 normal, metabolitler ↑ ise →kobalamin tedavisi
Solomon LR , Diabetes Care 2011
METFORMİN VE B12
 Metformin tedavisi B 12 konsantrasyonunu %14-30
azaltır.
 Metformin ile yüksek doz ve daha uzun süreli tedavi
B12 eksikliği için bağımsız risk faktörüdür.
 Uzun dönem metformin tedavisinde rutin B12 düzeyi
tayini önerilebilir
BMJ 2010;340:c2181
TİAMİN (B1), BENFOTİAMİN
 Diyabetlilerde kan tiamin konsantrasyonu ↓
 Benfotiyamin en aktif tiyamin türevidir.
 Tiyamin/benfotiyaminin, diyabetik sıçanlarda
hiperglisemik durumlarda bozulan dört
yolağıda normalleştirdiği gösterilmiştir.
 Tip 2 diyabetli hastalarda endotel
disfonksiyonunu ve oksidatif stresi önlediği,
bu nedenle aterosklerozu önlemede rolü
olabileceği düşünülmektedir.
Olumlu insan çalışmaları var
 Tiyaminle veya benfotiyaminle tedavi edilmiş
polinöropatik diyabetlilerde nöropati
semptomlarında anlamlı düzelme, ağrıda azalma
gözlenmiş
Acta Diabetol (2008) 45:131–141
 Tip 2 DM’da yüksek doz tiyamin desteğinin idrar
albümin atılımını azalttığı ve mikroalbüminüriyi
düzelttiği (2 çalışma 300 mg/gün tiyamin)
Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 577–583, 2011.
L-metilfolat+
metilkobalamin+
piridoksal-5-fosfat:
Folat, vit B6 ve B12 ’ın
biyolojik aktif formu
LMF-MF-PLP(106) veya
plasebo(108) ile 24 hf
Vibrasyon algılama eşiği
değişmemiş
Nöropati semptomlarında
belirgin düzelme
Ortalama nöropati toplam semptom
skorunda değişiklik (NTSS-6)
The American Journal of Medicine, 2012
SONUÇ
 Diyabeti önlemede antioksidan vitaminleri içeren meyva ve
sebzelerin diyetle tüketilmesi önemli (5 porsiyon)
 Yiyeceklerde doğal olarak bulunan antioksidanlar biyokimyasal
olarak dengelidir, destek preparatlarında bu denge yok
 Tek antioksidan vitaminin yüksek doz kullanımı antioksidanprooksidan dengesini bozabilir.
 Vit A (kanser, terotojenite, kırık riski), Vit E’in (tüm nedenlere bağlı
mortalite) doğal kaynaklarla değil destek olarak yüksek dozda alımı
riskli olabilir.
 Diyabette D ve B grubu vitaminlerle ilgili sonuçlar umut verici, RKÇ
lara gerek var. Riskli gruplarda vit düzeyi bakılmalı
 Bugünkü bilgilerimize göre etkinlikleri ve uzun dönem kulanımda
güvenirlilikleri ile ilgili verilerin olmaması nedeniyle diyabet
tedavisinde rutin olarak vitamin desteği önerilmemektedir.