Çevresel aciller

Çevresel Aciller
ÇEVRESEL ACİLLER
Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU
İzmir Alsancak Devlet Hastanesi Acil Servis
Sorumlu Hekimi Acil Tıp Derneği Genel Bşk.
KARBONMONOKSİT (CO)
ZEHİRLENMESİ
PATOFİZYOLOJİ:
GİRİŞ:
CO, renksiz ve kokusuz
CO Zehirlenmesinin en önemli kaynakları,
oksijenin tutulması, taşınması ve kullanımını
motorlu araçların egzosları, evlerde kullanılan
bozar. Süratle doku hipoksisine ve iskemiye yol
kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları,
açar. Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450,
formaldehit üreten fabrikalar, ev-orman-işyeri
sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve
yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi
enzileri ile bağlanır (3). Hemoglobinin CO’e
atık maddeleridir.
affinitesi oksijene kıyasla 250 kat daha fazladır.
CO Zehirlenmesine bağlı beklenmeyen ve
Bu
istenmeyen ölümler özellikle kış ayalarında ve
karboksihemoglobin nedeniyle dokulara gerekli
soğuk
havaların
olduğu
bölgelerde
bağlanma
bir gazdır. Vücutta
sırasında
iskemi ve doku ölümü demektir.
kömür
KLİNİK:
da
mangal
sobası
nedeniyle
karşılaşılan ölümler görülmektedir.
Sigara
içen
Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim
kandaki
duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle
karboksihemoglobin (HbCO) seviyeleri %5-10
kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom
civarında artar ve kronik CO alımının, bu
ve belirtiler şunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı,
kişilerde görülen aterosklerozun en önemli
halsizlik,
nedeni olduğu bilinmektedir. Kamyon ve TIR
bulantı, düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal
şöförlerinde, uzun ve havalandırma sistemleri
labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji,
yetersiz olan tünellerinde çalışan işçilerde, kapalı
somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar
otoparklarda
arrest. Ayrıca myokardial iskemi nedeniyle
çalışan
karboksihemoglobin
kişilerde
oluşan
miktarda oksijen taşınamaz. Bu da hipoksi,
artmaktadır(1). Ülkemizde her yıl çok sayıda
ya
kanda
görevlilerde
kandaki
seviyeleri
yüksek
göğüs
gribal
ağrısı,
enfeksiyon
disritmi
benzeri
nedeniyle
tablo,
çarpıntı,
bulunmuştur. Metilen klorid içeren maddeyle
dolaşımın zayıflamasına bağlı olarak ta hafiften
boyanmış renkli ışık ampullerin ısınmasına bağlı
şiddetliye kadar ciltte beneklenme görülür.
olarak çıkan dumanın uzun süre solunması
Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da
neticesinde metilen klorid, karbon monoksite
kardiyak arrest gelişebilir.
metabolize olur ve zehirlenme belirtileri gösterir
(2).
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
Çevresel Aciller
CO zehirlenmesine bağlı olarak gelişen iskemi
saptanabilir. Arterial kan gazları, serum
nedeniyle şu klinik tablolar karşımıza çıkabilir
elektrolit düzeyleri ve serum laktat
(4):
seviyesi bakılarak metabolik asidoz
genişliği saptanabilir.
1.
Rabdomiyoliz
3.
2.
Nonkardiyojenik
pulmoner
ödem
(NKPÖ)
Tam
kan
sayımı
ile
hemoglobin
seviyesi bulunabilir.
4.
EKG, göğüs ağrısı, çarpıntı, disritmi
3.
Multiorgan yetmezliği (MOY)
olan her hastada çekilmelidir. Ayrıca
4.
Dissemine intravasküler koagülasyon
hastaların
5.
Cilt hasarı
kullanılabilir. Yaşlı hastalarda sessiz
6.
İnterval CO Sendromu
iskemi
7.
Akut tubuler nekroz
tutularak,
CO zehirlenmesine bağlı gelişen semptom ve
belirtiler, nörolojik ve myokardiyal oksijen
monitorizasyonu
atakları
için
olabileceği
yakınması
de
akılda
olmasa
da
çekilmelidir.
5.
Myokard hasarını ölçmek amacıyla
gereksiniminin artması ile daha da belirginleşir.
serum CK- MB ve troponin seviyeleri
Bu hastalar, istirahat halinde ilk belirtilerin
ölçülebilir.
başlamasından
sonra,
hareketle
belirtilerin
6.
Rabdomiyoliz gibi iskelet kası hasarını
arttığını ifade ederler (5).
saptamak
TANI:
myoglobin,
CO zehirlenmesi şüphesi olan ancak hafif
seviyeleri ölçülebilir.
semptomlar
gösteren
(bilinç
kaybı
yok,
7.
Nefes
amacıyla
ve
darlığı,
idrar
myoglobin
dinlemekle
şüpheli
akciğer
ve
multitravmalı olan hastalarda göğüs
hastalarda
karboksihemoglobin
seviyesinin ölçülmesi ve sessiz iskemi olasılığına
karşı elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi çoğu
alınan
CK,
kardiyopulmoner semptomları yok, bilinci açık
koopere)
sesi
serum
olgular
ve
röntgeni çektirilmelidir.
8.
Bilgisayarlı tomografi, ve manyetik
zaman yeterlidir. Daha uzun süre CO ile
resonans görüntüleme yöntemleri, CO
karşılaşmış
zehirlenmesinden
boyutlarını
hastalarda
saptamak
iskemik
için
ileri
hasarın
tetkikler
konusunda
Karboksihemoglobinin,
2.
orta
derecede
hassastır
ancak spesifik değildir (7).
ko-oksimetrik
ölçümü gerçek seviyeyi gösterir. Pulse
sinir
sistemindeki iskemik hasarı saptama
yapılmalıdır:
1.
sonra
9.
Single-photon-emission-computed
oksimetre ile yapılan ölçümler ise
tomography (SPECT) bu olgularda
HbCO seviyesi konusunda yanıltıcı
iskemik hasarı gösterme konusunda
bilgi verir ve oksijen satürasyonu
ileri derecede hassastır ancak spesifik
yüzdeleri yüksek çıkar (6).
değildir (8).
İskemik hasarı göstermek amacıyla,
CO zehirlenmesi, çok yaşlılarda ve küçük yaştaki
metabolik
olgularda daha ciddi seyreder. Hamileler, diğer
asidozun
genişliği
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
131
Çevresel Aciller
yaş gruplarına göre daha fazla risk taşımaz.
Ancak fetus iskemik hasara karşı daha duyarlıdır
Acil Servis’e gelen olgular klinik değerlendirme
ve daha büyük risk altındadır (9). Multitravmalı
ardından tedaviye başlanmalıdır (TABLO 1) .
hastalarda , yanık gelişmiş olgularda, serebral
Hafif bulguları olan hastalar (bulantı, baş ağrısı,
iskemisi ve myokardial iskemisi olan olgularda
güçsüzlük, grip benzeri halsizlik) 4 saat süreyle
CO zehirlenmesi daha ciddi seyreder.
%100 NBO verilerek takip edilmelidir.
TEDAVİ:
Bilinç
Tüm ciddi olgularda ve zehirlenme şüphesi olan
bulguları olan olgulara hiperbarik oksijen (HBO)
hastalarda Acil Servis’e geldiği andan itibaren
tedavisi başlanmalıdır (10). Hiperbarik oksijen
ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü
tedavisi ile bu hastalarda dramatik iyileşme ve
yapılır. Hastalara hemen maske yardımıyla
semptomlarda düzelme görülse de HBO ile NBO
(reservuarlı nonbreathing maske) verilen %100
tedavisi arasında kısa ve uzun dönem yarar
oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi
açısından ve birbirlerine üstünlüklerinin olup
başlanmalıdır. Solunum desteğine gereksinimi
olmadığı konusunda tartışma sürmektedir (11).
kaybı,
amnezi,
myokardial
iskemi
olan hastalara ise spontan solunum sağlanıncaya
ya da endotrakeal entübasyon yapılana kadar
bag-valve-maske yardımı ile %100 oksijen
verilmelidir.
Tablo 1: CO Zehirlenmesi için tedavi planı
Hafif CO Zehirlenmesi
Ciddi CO Zehirlenmesi
Güçsüzlük
Bilinç kaybı
Bulantı
Konfüsyon
Halsizlik
Fokal nörolojik değişiklikler
Baş ağrısı
Myokard iskemisi
TEDAVİ: % 100 NBO, 4 Saat
HBO, 90 dakikalık Seans
Yeniden değerlendir; Semptomlar
Yeniden değerlendir; Semptomlar
devam ederse, HBO düşün !
devam ederse, 3-6 saat içinde HBO
tekrarla !
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
132
Çevresel Aciller
HBO tedavisine alınacak olan bekleme süresinde
Bilinç kaybı, amnezi olan, nöbet geçiren olgular,
%100 NBO tedavisine devam etmelidir. CO
HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları
zehirlenmesi için HBO tedavisi planlanırken
gerilese bile yatırılmalıdır. Hamile olan bu
kanda karboksihemoglobin (HbCO) seviyesinin
olgular için de fetal monitorizasyon için yatış
önemli
yapılan
planlanmalıdır. CO zehirlenmesi olan ve tedavi
semptomlar,
ile iyileşen olgularda 2 ile 30 gün içinde benzer
ile
yakınmalar olabilir. Bu hastaların, taburcu
olduğu
çalışmalar
düşünüldü.
sonucunda
mortalite
ve
Ancak
klinik
morbidite
karboksihemoglobin
kan
seviyeleri
arasında
edilirken bu konuda uyarılmaları çok önemlidir.
korelasyon saptanmadı. Bu nedenle klinik takip,
HBO tedavisinin planlanması ve tedavinin takibi
konusunda HbCO seviyelerinin önemli bir
KAYNAKLAR
1.
Centers
for
Disease
Control
and
gösterge olmadığı düşünülmektedir.
prevention: Deaths from motor-vehicle
CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide
related unintentional carbon monoxide
%100 oksijen, 90 dakika süreyle verilir. Orta
poisoning. MMWR 45: 1029, 1996.
derecede
semptomları
olan
olgular
birinci
2.
Rioux JP, Myers RAM: Methylene
tedaviden yarar görebilirler. Ancak semptomların
chloride poisoning:A pradigmatic view.
gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar
J Emerg Med 6: 227, 1988.
planlanabilir. HBO tedavisinin, vücuttan CO ‘i
elimine
etme
yanında
oksijenin
3.
dokulara
oxygen
dağılması ve hemoglobinden CO ‘i uzaklaştırma
konularında da faydası vardır.
HBO tedavisi
Piandatosi
CA:
Carbon
transport
monoxide,
and
oxygen
metabolism. J Hyperbar Med 2:27, 1987
4.
Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE,
sırasında oksijene bağlı nöbet (1000 olguda bir),
Webb RK: A longitudinal study of 100
kulak
consecutive
ve
sinus
barotravması,
pulmoner
admissions
for
carbon
barotravma, vasküler gaz embolisi görülebilir.
monoxide poisoning to the Royal
Hamilelik,
Adelaide Hospital. Anesth Intens Care
HBO
tedavisi
için
kontrendike
değildir. HBO için kesin kontrendike olan olay
tedavi edilmemiş pnömotorakstır.
20:311, 1992.
5.
Goulon M, Barois A, Rapin M, et al:
Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile
Carbon monoxide poisoning and acute
tedaviden sonra evine gönderilebilir. Ancak
anoxia due to breathing coal gas and
benzer
hydrocarbons. J Hyperbar Med 1:
yakınmaları
tekrarlarsa
yeniden
başvurmaları söylenmelidir. Bu olgular 24-48
saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Hafif
23,1992.
6.
Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA:
semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt
Confirmation of the pulse oximetry gap
almayan
in carbon monoxide poisoning. Ann
hastalara bir seans HBO tedavisi
uygulanır. Yakınmaları devam eden bu olgularda
ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.
Emerg Med 30: 608, 1997.
7.
Pracyk JB, Stolp BW, Fife CE, et al:
Brain computerized tomography after
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
133
Çevresel Aciller
SUDA BOĞULMA
hyperbaric oxygen theraphy for carbon
monoxide
8.
9.
poisoning.
Undersea
GİRİŞ:
Hyperbar Med 22:1, 1995
Kazayla ortaya çıkan diğer ölüm olgularında
Choi IS, Soon KK, Lee SS, Choi YC:
görüldüğü gibi suda boğulma, çoğunlukla genç
Evaluation of outcome of delayed
yaştaki kişilerde görülür. Boğulma nedeniyle
neurologic
carbon
görülen ölüm oranı son 20 yılda arttmıştır. Bu
monoxide poisoning by technetium-
artış yüzme havuzlarının sayısının artmasına,
99m hexamethylpropylene amine oxime
nüfus artışına, alkol tüketiminin artmasına
brain single photon emission computede
bağlanabilir(1). Boğulma, kaza sonucu görülen
tomography. Eur Neurol 35:137,1995.
ölümler arasında üçüncü sırada yeralır ve 5-44
Caravati EM, Adams CJ, Joyce SM,
yaş
Schafer NC: Fetal toxicity associated
kazalarından sonra en sık görülen ikinci ölüm
with
nedenidir (2). 2 yaşının altında ve ergenlik yaş
sequelae
maternal
after
carbon
monoxide
arasındaki
yaş
grubunda
yaş
arası)
trafik
daha
fazla
poisoning. Ann Emerg Med 17: 714,
grubunda
1988.
görülmektedir (3). Bununla birlikte ileri yaşlarda
10. Thom SR, Keim L: CO poisoning, a
review:
Epidemiology,
(10-19
da
da küvette boğulma olgularına rastlanmaktadır.
Kesin
sayı
bilinmemekle
beraber
her
yıl
pathophysiology, clinical findings and
ülkemizde özellikle yaz aylarında çok sayıda
treatment options including hyperbaric
suda boğulma olgusu görülmektedir. Bu kazalar
oxygen theraphy. Clin Toxic 27: 141,
denizlerde,
1989.
göllerinde, banyo küveti ya da havuzlarda
11. Tibbles PM, Perrotta PL: Treatment of
göl
ve
nehir
sularında,
baraj
olmaktadır.
carbon monoxide poisoning : A critical
Alkol alımının ardından yüzme ya da gezi amaçlı
review of human outcome studies
tekne
comparing normobaric oxygen with
artırmaktadır.
hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 24:
bulunması ve bunların yeterli sayıda olması çok
269,1994.
önemlidir. Bazı olgularda spinal travma ya da
gezisi,
suda
boğulma
Teknelerde
can
olasılığını
simitlerinin
benzeri yaralanmanın ardından suda boğulma
olabilmektedir. Bazı olaylarda da hipotermi ya
da
senkop
suçlanmaktadır.
Epilepsi
tanısı
konmuş olan hastaların yüzmeden önce gerekli
tedbirleri alması gerekir.
Bu hastaların prognozu kurtarma süresinin
kısalığına, resusitasyonun ve acil yardımın
başlama zamanına bağlıdır.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
134
Çevresel Aciller
PATOFİZYOLOJİ:
kapillerlerden alveol ve interstisyuma geçerek
Suyun altında bir süre kaldıktan sonra respiratuar
pulmoner ödeme yol açar. Kan hacmi azalır ve
yetmezlik ve iskemik nörolojik hasar oluşur.
serum elektrolit konsantrasyonu yükselir. Deniz
Böylece
ortaya
suyu aspirasyonunda Na ve Cl seviyelerinde
çıkmaktadır. Yaşlı kişilerde bilinç kaybı gelişene
hafif bir yükselme görülebilir (6). Tatlı su
kadar panik görülür, suyun içinde belli bir süre
aspirasyonunda hipotonik sıvı akciğerlerden
mücadele
veya
pulmoner ve sistemik dolaşıma geçer. Kan hacmi
hiperventilasyon yapar. Suyun altında kalınca
aniden artar ve bu da serum elektrolitlerinin
kusar ve su aspire eder. Bazı olgularda
azalmasına neden olur. Serum potasyumunun
laringospasm ve glottik kapanma nedeniyle
artışı kırmızı kan hücrelerinin lisisine bağlı
“kuru boğula” görülebilir (4,5). Sonuç her
olarak oluşur ve bu da hipotonik tatlı suya ve
ikisinde de aynıdır: Hipoksemi.
hipoksi bağlıdır. Tatlı su ve deniz suyunun
Hipoksemi, alveollerin suyla dolması ve gaz
aspirasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan bu
alışverişinin bozulmasıyla ortaya çıkar. Gerek
değişiklikler deneysel olarak gösterilmişse de,
deniz suyu ve gerekse tatlı su alveollerde
boğulan hastaların büyük çoğunluğu yaşamı
bulunan
tehdit edecek, kan hacminde artış ve elektrolit
yaşamı
tehdit
eder,
eden
tablo
nefesini
tutar
surfaktanın
süpürülerek
uzaklaştırılmasına yol açar. Tatlı su ayrıca,
konsantrasyon
surfaktanın yüzey gerilimi sağlayan özelliğini
miktarda su aspire edemezler (7).
bozar. Surfaktan kaybı atelektaziye, ventilasyon
TEDAVİ:
perfüsyon uyumsuzluğuna ve alveolar kapiller
Hastane öncesi tedavi:
membranın kırılmasına neden olur. Hipoksemi,
Boğulmuş olan hastanın ilk tedavisi, olay yerinde
az
edilmesiyle
sudan hızlı ve dikkatlice çıkarılmasıyla başlar.
başlayabilir. Deneysel olarak 2.2 mL/kg tatlı ya
Boğulma öncesinde hastanın suya atladığı, surf
da tuzlu su aspirasyonu
yaparken düştüğü biliniyorsa, ya da nasıl
miktarda
suyun
aspire
hipoksemiye yol
değişikliklerine
yol
açacak
açabilir. Pulmoner hasar yanısıra bakteri, alg,
boğulduğu bilinmiyorsa
kum,
olabileceği akılda tutulmalı ve boynu dikkatlice
kusmuk,
kimyasal
irritan
madde
aspirasyonu da olabilir.
Nonkardiyojenik
boyun yaralanması
korunarak, servikal collar ile hereketsiz hale
pulmoner
ödem,
direkt
getirilmelidir.
Boyun
yaralanmalarında
pulmoner hasar, surfaktan kaybı, serebral hipoksi
çoğunlukla servikal vertebraların alt kısmında
ve inflamasyona yol açan kontamine maddelere
kırık olmaktadır.
bağlı olarak ortaya çıkar.
Şu durumlarda da spinal yaralanma olasılığını
Hastaların
çoğunda
zayıf
perfüsyon
ve
hipoksemi nedeniyle metabolik asidoz gelişir.
aklımızda tutabiliriz:
-
Paradoks solunum (abdominal solunum
Genç yaştaki hastalarda kardiyovasküler sistem,
var ancak interkostal kaslar solunuma
stabil kalmaktadır.
iştirak etmiyor)
Aspire edilen deniz suyu plasmadan 3-4 kat daha
-
Vücutta gevşeklik
konsantredir.
-
Priapism
Proteinden
zengin
sıvı
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
135
Çevresel Aciller
Açıklanamayan
-
hipotansiyon
veya
Aspirasyon sonrasında bazı olgularda solunum
sesleri olağan olabilir.
bradikardi
Havayolu açıklığı sağlanmalı ve gerektiğinde
Tüm hastalara, değerlendirme ve muayene
ventilasyon desteklenmelidir. Hastalara oksijen
sırasında oksijen verilmelidir. %40-50 oranında
verilmelidir.
resusitasyona
yüksek akımlı oksijen verilerek arterial PO
Hemodinamik olarak stabil
değeri erişkinlerde 60, pediatrik yaş grubunda da
olmayan olgularda sodyumbikarbonat verilmesi
80 mmHg üzerine çıkmıyorsa, hasta entübe
düşünülebilir.
edilmeli ve mekanik ventilasyona başlanmalıdır.
Suyun içinde yapılan CPR genellikle etkisizdir
Entübe hastalar genellikle positif end-ekspiratuar
ve kurtarıcı için de tehlikeli olabilir. Bu nedenle
basınç (PEEP) veya devamlı positif havayolu
sert ve stabil bir sırt tahtası olmadan bu işlemin
basıncı (CPAP)na gereksinim duyarlar. Bilinci
denenmesi önerilmez.
açık ve kusma olasılığı olmayan hastalarda
Suda boğulan kişiler çok az miktarda su aspire
maske ya da nasal CPAP ya da bir başka
ettiklerinden postural drenaj ya da Heimlich
noninvasiv yöntemle ventilasyon yapılabilir.
manevrası gibi hava yolunu açmaya yarayan
Tüm hastalarda rektal yoldan vücut sıcaklığı
hareketlerin suyu akciğerlerden uzaklaştırma ve
ölçülmelidir.
oksijenlenmeyi
yararı
immobilizasyonuna yol açar. Bu da boğulmaya
tartışmalıdır. Deneysel çalışmalarda drenaj için
neden olur ve ventriküler fibrilasyon gelişir.
hiçbir uygulamanın yararı gösterilememiştir.
Hipotermik hastalarda vücut sıcaklığı 30C
Drenaj için uğraşırken havayolunun kontrolü
altındadır. Şiddetli hipotermi hastanın uzun
bozulacağından, ventilasyon ve CPR’a ara
zaman su altında kaldığını ve prognozun kötü
verileceğinden ve spinal travma riskini artırdığı
olduğunu
için
Ancak,
dakikadan daha fazla soğuk ya da buzlu su
ventilasyon sağlanamadığında havayolu açılmalı
altında kalan ve yaşayan olgular tanımlanmıştır.
ve bunun için gerekli manevralar denenmelidir.
Soğuk su aspirasyonunun vücudun sıcaklığını
Acil Serviste boğulmuş hastalara yaklaşım:
düşürdüğü
bilinmektedir.
Bu olgularda ilk yaklaşım ABC değerlendirmesi
hipoksiyi
yavaşlatır(3,7).
ve
koruyucu etkisinin nedeni bilinmiyor. Ancak
Gerektiğinde
başlanmalıdır.
bu
artırma
manevralar
gerektiğinde
konusundaki
önerilmez.
resusitasyon
uygulamasına
Hipotermi,
gösterir.
yüzücülerin
Bununla
birlikte
Bu
da
60
serebral
Hipoterminin
başlamaktır.
metabolizmayı yavaşlattığı ve beyin, kalp,
Hastanın Acil Servis’e gelmesiyle birlikte uygun
akciğerlere kan akımını artırdığı (dalgıç refleksi)
oksijenizasyonu başlamalıdır. Hastanın boynu
bilinmektedir (3). Hipotermik ve boğulmuş
korunmalı ve servikal collar takılarak boyun
hastaların
stabil hale getirilmelidir.
gerekmektedir.
yardımcı
solunum
Dispne, takipne ve
kaslarının
kullanılması
pulmoner yetmezliği düşündürmelidir. Fizik
Aşağıdaki
30-32.5
C’ye
tablo’da
kadar
görülen
ısıtılması
laboratuar
çalışmaları yapılmalıdır.
muayenede wheezing, raller, ronküs duyulabilir.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
136
Çevresel Aciller
Tablo 1: Boğulmuş olan hastanın Acil Serviste Değerlendirilmesi
 Boyun stabilizasyonu
 Laboratuar çalışmaları
-
Kan sayımı, kan şekeri, PT/PTT, tam idrar, Arterial kan gazları, pulse oksimetre, Göğüs röntgeni,
EKG
 Pulmoner destek
-
Tüm hastalara destek oksijen tedavisi, Gerektiğinde yüksek hızlı oksijen
-
Entübasyon ve positif basınç (PEEP, CPAP)
 Nasogastrik sonda
 Foley kateter
 Monitör: Oksijenizasyon, Asit-baz dengesi, Vücut sıcaklığı, Hacim
 Diğer tedavi gerektiren durumlar:
-
Diğer yaralanmalar, hipovolemi, hipotermi, hipoglisemi
Tedavide olguların hipotermi, hipotansiyon,
değişiklik gösterir . Bilinci açık olan olgular
hipovolemi, bronkospazm, elektrolit imbalansı,
hiçbir sekel kalmadan iyileşir. Acil Servis’e
nöbet ve aritmi yönünden yakından izlenmesi
başvurduğunda ağrılı uyaranlara anlamlı yanıt
gerekmektedir.
veren olguların sekel kalmadan iyileşme olasılığı
Apne öyküsü olan, bilinç kaybı olan, hipoksi,
yüksektir. CPR gerektiren ve ilk Glasgow Koma
disritmi, anormal EKG bulguları ya da akciğer
Skalası değeri 3 olan çacuklardan %24’ü
grafisinde patoloji saptanan hastalar ileri gözlem
zamanında yapılan girişimler sonucunda yaşamış
amacıyla
ve sekel kalmadan iyileşmiştir. Kardiyotonik ilaç
yatırılarak
tedaviye
alınmalıdır.
Asemptomatik olan ve göğüs filmi normal
gerektiren
bulunan hastalardan arterial kan gazı seviyeleri
reaksiyonunun
normal çıkan olgular 4 saat gözlem altında
prognozu zayıftır. Quan ve Kinder, suyun altında
tutulduktan sonra evine gönderilebilir (8).
kalma süresinin 10 dakika ve daha az olduğu
Antibiyotik ve steroidlerin verilmesi aspirasyon
olgularda CPR yapılmasını önermiştir ve ileri
pnömonisi
yaşam desteği uygulamalarına 25 dakika içinde
ve
pulmoner
ödem
oluşmasını
olgularda
ve
hastanın
pupil
halinde,
CPR
kaybolması
engellemez (9,10). Bu nedenle profilaktik olarak
başlanmadığında
hastaların
yaşam
verilmeleri doğru değildir.
kalmadığını ileri sürmüştür (11).
şansının
Boğulmuş olan hastaların prognozu ve nörolojik
defisit görülme olasılığı konusunda belli bir
istatistik yoktur. Bu hastaların prognozu yaş,
suyun sıcaklığı, tedaviye başlama süresi ile
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
137
Çevresel Aciller
DALIŞ KAZALARI VE HASTALIKLARI
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Orlowski JF: Drowning, near drowning,
GİRİŞ
and ice-water submersion, Pediatr Clin
Cousteau ve Gagnon tarafından ilk kez 1943
North Am 34: 53,1987.
yılında geliştirilen regülatör ve portable hava
Gulaid JA, Sattie RW: Drowning in the
tüpü sayesinde skuba dalışına ilgi artmıştır.
United States, 1978-1984, MMWR
Scuba (Self-contained
CDC Surveill Sum 37:27, 1988
apparatus ) dalışı özellikle 1970 yılından sonra
Martin TG: Neardrowning and cold
giderek yayılmıştır. Sualtı sporuyla ilgilenen
water immersion, Ann Emerg Med
kişiler için dalış teknikleri eğitimi konusunda
13:263, 1984.
Professional Association of Diving Instructors
Shaw KN, Briede CA: Submersion
(PADI),
injuries: drowning and neardrowning.
düzenlemektedir.
Emerg Med Clin North Am 7:355,
eğitimlere katılmış olan 5 milyon civarında
1989.
dalgıç vardır (1).
Pearn J: Pathophysiology of drowning ,
PATOFİZYOLOJİ
Med J Aust 142: 142:586, 1985.
Atmosferik basınç, yükseklik ve iklimle birlikte
Modell JH: Drowning, N Engl J Meed
değişiklikler gösterir. Ancak deniz seviyesinde
328:253, 1993.
kabul edilen standart basınç 760 mmHg veya
sertifikalı
Tüm
underwater breathing
eğitim
dünya
programı
üzerinde
bu
Electrolite
14.7 lb/in2 (psi)dır. Deniz seviyesinde insan
changes in human drownings victims,
vücuduna yansıyan basınç 1 Atmosferdir. Dalgıç,
Anesthesiology 30: 414, 1969.
derinlik ve basınç göstergesi yardımıyla deniz
Pratt FD, Hayens BE: Incidence of
altındaki basıncı öğrenebilir. Deniz seviyesinde
secondary drownings after saltwater
bu basınç 0 olarak kabul edilir ve göstergede bu
submersion, Ann Emerg Med 15: 1084,
şekilde
1986.
atmosferik basınç
Modell JH, Craves SA, Ketover A:
okunan basıncın toplamıdır. Su, havadan daha
Clinical course of 91 consecutive near-
yoğundur ve dalgıç, deniz dibine indikce her 1
drowning victims, Chest 70: 127, 1976.
ayak (30.5 cm) deniz suyu karşılığında 23
Modell
10. Oakes
JH,
DO
menagement
Davis
et
al:
of
JH:
Prognosis
victims
okunur.
Kesin
atmosferik
ile basınç
basınç,
göstergesinde
and
mmHg’lık (0.0445 psi) basınç üzerine biner. Bir
of
dalgıcın atmosferik basıncı iki katına çıkarması
neardrowning, J Trauma 22:544, 1982.
için denizde 33 ayak derinliğe dalması gerekir.
11. Quan L et al: Ten year study of
Öte yandan bir dağcının, atmosferik basıncı %50
pediatric drownings and near-drownings
azaltması için 18000 ayak yüksekliğe tırmanması
in King County,Washington: lessons in
gerekir.
injury prevention, Pediatrics 83: 1035,
Vücutta hava ile dolu boşlukların etkilenmesiyle,
1989.
basınç değişiklikleri algılanabilmektedir. İnsan
vücudu çoğunlukla sudan oluştuğu için Pascal
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
138
Çevresel Aciller
kanununda belirtildiği gibi herhangi bir sıvıya
İlk değerlendirme: ÖYKÜ
basınç uygulandığında, bu basınç tüm alana eşit
-Dalış profili, dalış derinliği ve süresi nedir?
olarak dağılır. Basınç değişiklikleri akciğerler,
-Dalış dekompresyon sınırlarına yaklaştı mı?
barsaklar, sinüsler ve orta kulak gibi vücutta
Bunun ölçümü yapıldı mı?
hava ile dolu boşluklardaki hacmi değiştirir. Bu
-Gün içinde kaç dalış yapıldı?
boşluklar Boyle kanununa göre iniş anında
-Son dalış ile hava yolculuğu arasında ne kadar
kompresyona uğrar, yüzeye çıkarken de genişler,
süre oldu?
çünki hacim ile basınç birbirine ters orantılıdır.
-Dalgıç dalışta ya da çıkarken kulak zarını açma
Barotravma, basınç değişiklikleriyle ortaya çıkan
konusunda sorun yaşadı mı? Ağrı oldu mu?
tablodur. Bu durum, dalgıçın çevre basıncı ile içi
-Dalgıçta entoksikasyon, dehidratasyon var mı?
hava
dolu
boşluklar
arasındaki
basıncı
Yaptığı iş ağır bir iş mi?
eşitleyememesi durumunda ortaya çıkar. Hacim
-Semptomlar dalıştan ne kadar zaman sonra
değişiklikleri, dalgıç yüzeye yaklaştıkca artar. Bu
başladı?
nedenle baratravma için en büyük risk sığ
-Kulak, sinus enfeksiyonu öyküsü var mı?
sudadır.
-Amfizem, astım öyküsü var mı?
Derine dalan dalgıç hızla artan dış basınçla karşı
-Koroner kalp hastalığı öyküsü var mı?
karşıyadır. Bu durumda havayla dolu olan torasik
-Nörolojik hastalık öyküsü var mı?
kavitenin neden kollabe olmadığı düşünülebir.
Şekil 1’de görüldüğü gibi dalış kazasının iniş,
Ancak dalgıç, derinlikle artan dış basınca rağmen
çıkış ya da dipte olup olmadığını saptamak çok
nefes alıp vermeye devam edebilir. Çünkü tüple
önemlidir.
dalışta kullanılan tüpte 3000 psi hava vardır ve
regülatör
yardımıyla
solunan
hava
çevre
basıncına eşit olarak solunur.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
139
Çevresel Aciller
Şekil 1. Dalış kazası olan hastaya yaklaşım:
Semptomlar ne zaman ortaya çıktı?
İnişte
Orta kulak barotravma
İç kulak barotravma
Dış kulak barotravma
Facial barotravma
Sinus barotravma
Dipte
Çıkışta
Dalış profili
Nitrojen narkozu
Hipotermi
Kontamine gazlar
Oksijen toksisitesi
Hızlı çıkış
Uzun/derin
Limite yakın
ABV
POPS
AGE
Pnömotoraks
Pnömomediastinum
Pulmoner hemoraji
Barodentalji
GI barotravma
DCS I
DCSII
ORTA KULAKTA BAROTRAVMA:
eşitleme manevralarının yapılabilmesine engel
Dalgıç dibe daldıkça her 30 cm lik iniş için
olur. Timpanik membran, basınç farkı 100-500
timpanik membrana ilave 23 mm Hg basınç yükü
mmHg arasında olunca ve derinlik 1.5 m.yi
biner. Normal koşullarda dalgıç bazı manevralar
geçince, yırtılır (2). Bu yırtılma sırasında ağrı
yardımıyla, östaki borusundan orta kulağa ilave
geçebilir. Ancak soğuk suyun orta kulağa
hava gönderir ve böylece timpanik membranın
gelmesi sonucunda nistagmus ve vertigo ortaya
her iki tarafındaki basınç eşitlenmiş olur.
çıkar. Beraberinde 7. sinir facial palsy ortaya
Timpanik membranın her iki tarafındaki basınç
çıkabilir (3).
farkı 60-100 mmHg’yı geçerse keskin bir ağrı
Orta kulakta barotravma tanısı dikkatli öykü ve
oluşur. Basınç farkını eşitleme işlemi ilk
fizik muayene ile konulabilir. Semptomlar
metrelerde başlatılmazsa, 90 mmHg lık bir
arasında dibe dalış sırasında ağrı, işitme kaybı ve
basınç farkı ortaya çıkar ve östaki tüpünün orta
geçici
vertigo
olabilir
(Tablo.1).
1/3 lük kısmı kollabe olur. Bu da basıncı
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
140
Çevresel Aciller
Tablo 1. Orta ve iç kulakta barotravma; Alternobarik Vertigo(ABV) semptom ve
bulguları:
Orta kulakta
Barotravma
Dalışta kulak
ağrısı
İşitme kaybı
SEMPTOMLAR
Olası geçici
vertigo
İletim tipi
işitme kaybı
Kulak zarı hasarı
Unilateral yüz
Paralizisi
BULGULAR
İç kulakta
Barotravma
ABV
Dalışta kulak
ağrısı
İşitme kaybı
Çıkışta kulak
ağrısı
Geçici işitme
kaybı
Şiddetli vertigo Bulantı
ve bulantı
Nistagmus
Nistagmus
Kusma
Ataksi
Kusma
Kulak zarı hasarı
Nöral tip
İşitme kaybı
Orta
kulak
muayenesinde
kulak
zarının
değerlendirilmesi Teed Sınıflaması ile yapılabilir
iletim tipi işitme kaybı ve unilateral yüz felci
bulunabilir.
(Tablo 2). 1-3. sınıf arasındaki olgularda
semptom bulunmayabilir (4). Diğer sınıflarda ise
Tablo 2: Teed Sınıflaması; kulak zarı hasarı
CLASS
KULAK ZARININ GÖRÜNÜMÜ
I
Kapiller dilatasyon
II
Mukosal ödem
III
Membran içine kanama
IV
Hemoraji veya seröz transuda
V
Rüptür
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
141
Çevresel Aciller
Komplike olmayan seröz barotit tedavisinde
NİTROJEN NARKOZU
fenilefrin içeren nasal vasokonstriktör damla ve
Nitrojenin artmış basınç altında anestetik etkişi
spreyler kullanılabilir. Östaki borusundaki sıvıyı
vardır. Narkotik etkileri alkol etkilerine benzer
uzaklaştırmak için tekrarlayan Frenzel manevrası
ve 30 m den sonra dalgıçlarda belirgin etki
uygulanabilir. Franzel manevrasında
yapmaya başlar.
dudaklar
delikleri
kapalıyken
Nitrojen narkozu, derinlikle birlikte artan doku
Profilaktik
antibiyotik
nitrojen
konsantrasyonunun
tedavisi tartışmalıdır. Ancak fizik muayenede
olarak
gelişen
kulak zarı yırtılması saptanırsa ampisilin veya
Semptomlar arasında konfüsyon, disorientasyon,
eritromisin başlanabilir. 7. sinirde felç tanısı
azalmış motor kontrol sayılabilir. 30 m.den sonra
konursa,
sürecini
başlar. Ancak 10 m. gibi sığ suda da ortaya
Ancak
çıkabilir. Nitrojen narkozunun etkileri yüzeye
kendiliğinden iyileşen bir tablo olduğunu da
çıktıkca azalır ancak, dalgıç zayıflamış motor
bilmeliyiz. Timpanik membran iyileşene kadar
beceriler nedeniyle boğulabilir.
hastamızın dalmasına izin vermeyelim. Aksi
Artmış basınç altında nitrojen solumanın zararlı
takdirde vertigo atakları olabilir.
etkileri nedeniyle tüple dalışta 40m. den derine
Orta kulakta barotravma sıklığı ve şiddetini
dalınması önerilmez.
azaltmak amacıyla koruyucu olarak dalıştan 30
DEKOMPRESYON HASTALIĞI
dakika önce 60 mg pseudoefedrin verilebilir (5).
Patofizyoloji:
Dalıştan
Dekompresyon
yutkunarak
ve
burun
glottis,
yapılır.
oral
steroidler
hızlandıracağından
önce
iyileşme
kullanılabilir.
antihistaminik
ilaç
alımı
artmasına
zehirlenme
hastalığı
tablosudur.
(DKH),
ve
dokularda
yolu enfeksiyonu halinde ödem ve östaki
oluşturduğu klinik tablodur.
borusunda obstrüksiyon olacağından barotravma
Henry yasasına göre belli bir ısıda sıvı içinde
olasılığı yüksektir. Bu nedenle bu durumda 2
eriyen gaz miktarı o gazın basıncı ile doğru
hafta süreyle dalış yapılmamalıdır (6).
orantılıdır. Nitrojen, dalışın derinliği ve süresine
İç kulakta barotravma tedavisinde 5-7 gün
bağlı olarak kanda ve dokularda artar. Dalgıç su
süreyle baş yukarıda yatak istirahati önerilebilir
yüzeyine çok hızlı çıkarsa nitrojen sıvı içinden
ve orta kulağın drenajı için dekonjestanlar
çıkarak, dokularda ve kanda gaz kabarcıklarının
kullanılabilir. Total veya totale yakın işitme
oluşmasına neden olur. Bunu kolalı bir içeceğin
kaybı olan hastalar erken cerrahi girişimden
kapağını
yarar
karbon dioksit kabarcıklarına benzetebiliriz.
Kokleovestibüler
sistemde
nitrojen
kan
engellenmelidir. Ayrıca sinusit ve üst solunum
görebilir.
küçük
bağlı
kabarcıklarının
açtığımızda, sıvı içinden ilk çıkan
belirgin hasar olduğundan bu olguların KBB
DKH’nın kliniği, kan ve dokularda oluşan
uzmanı
nitrojen
tarafından
gerekmektedir.
değerlendirilmesi
kabarcıklarının
derecesine
ve
yerleşimine bağlıdır. DKH oluşumu için dalış
süresinin uzunluğu ve dalış derinliği önemlidir.
Ayrıca yorgunluk, dehidratasyon, ateş, dalıştan
sonra uçak yolculuğu gibi faktörler de riski
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
142
Çevresel Aciller
artırır. Şişman kişiler daha fazla risk altındadır.
paralizi,
Sigara tüketimi ve alkol da riski artırır (7).
görülebilir. Serebral bulgular arasında baş ağrısı,
Dekompresyon, dalgıcın dip zamanını ve dalış
bulanık görme, diplopi, disartri, açıklanamayan
derinliğini göz önünde tutarak yüzeye gelirken
yorgunluk, davranış bozukluğu sayılabilir. Bilinç
yapmış olduğu beklemelerdir. Bu bekleme
kaybı
zamanı gelişi güzel kullanılmaz. Hangi derinlikte
olgularına kıyasla daha az görülür (9).
ve ne kadar bekleme yapılmasını gösteren
İÇ KULAK & DKH:
dekompresyon
Bu olgularda bulantı, halsizlik, vertigo ve
cetvelleri
hazırlanmıştır.
parestezi,
bu
sırt
olgularda
ağrısı,
arterial
bel
gaz
ağrısı
embolisi
Dekompresyona gereksinim duyulmayan sınır,
nistagmus
dalgıçın maksimum derinlikte kalıp, beklemeden
barotravmadan ayırdedilmesi için yakınmaların
yüzeye çıkabileceği maksimum zamanı gösterir.
başlama zamanı öğrenilmelidir. Olguların dalış
Dalgıç yine de çıkış işlemini yavaş ve kontrolü
sırasında basınç ayarı yapmada zorlanmaları ve
olarak yapmalıdır. Yüzeye çıkıştan sonra nitrojen
yakınmaların erken başlaması barotravmayı, su
depolarının deniz seviyesindeki düzeye ulaşması
yüzeyine
için 12 saat geçmelidir. Bu süreden önce yapılan
beraberinde başka nörolojik yakınmaların da
mükerrer
olması DKH’ını düşündürür.
dalışlarda
dekompresyon
limitleri
görülebilir.
çıktıktan
olguların
Bu
sonra
başlaması
ve
farklılıklar gösterir.
PULMONER DKH:
Tanı:
Pulmoner
Tip I DKH, kas iskelet sistemini, cilt ve lemfatik
embolisinin dolması ve birikmesi progresif
damarları etkiler. Tip II DKH ise diğer organ
dispne, öksürük ve göğüs ağrısına yol açar.
sistemlerini tutar. Tip II DKH daha sık görülür
Fizik muayenede siyanoz, hipotansiyon, santral
ve daha ciddi tabloya yol açar.
venöz basınçta ve pulmoner arterial basınçta artış
Tip I DKH’nda kol ve bacaklarda ağrı görülür.
görülebilir. Solunum aresti görülebilir. Tanı
Bu ağrı çoğunlukla periartikulerdir, omuz ve
amacıyla kullanılan ultrasonografi, tomografi ve
dirsekte sıklıkla görülür. Eritem ve lokal
MRI gibi tetkikler hem yeteri kadar sensitif
hassasiyet sık değildir. Tansiyon aletinin 150-
değildir, hem de tedavide gecikmelere neden
200 mmHg kadar etkilenen eklem üzerinde
olabilir. Venöz dolaşımdaki mikro kabarcıklar
şişirilmesiyle ağrının gerilemesi oldukca tipiktir
ultrasonografi
(8). Tip I DKH’da görülen cilt bulguları arasında
hastaların semptomlarıyla uyumlu değildir. MRI,
pruritis ve eritem görülebilir. Tip I DKH’da ,
olguların %25 ‘inde spinal kord anormalliklerini
rekompresyon tedavisi başlanmalıdır ve Acil
gösterebilir (10).
doktoru daha şiddetli semptomlara karşı dikkatli
Pulmoner DKH’ı tanımada en etkili yöntem iyi
olmalıdır.
bir öykü ve dikkatli yapılan fizik muayenedir.
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ & DKH:
Ayırıcı
Santral Sinir Sistemi (SSS), yüksek lipid yapısı
(AGE)önemlidir(Tablo 3).
nedeniyle DKH’a daha yatkındır. Üst lomber
tedavide
bölge daha fazla tutulmaktadır. Bu hastalarda
tablonun birbirinden ayıredilmesi gerekir. AGE
arterial
dolaşıma
yardımıyla
tanıda
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
seçilebilir
arterial
rekompresyon
venöz
gaz
gaz
ancak
embolisi
Her iki tabloda da
yapılır.
Ancak
iki
143
Çevresel Aciller
olgularının büyük çoğunluğu, hasta yüzeye
yakın bir zamanda çıkabilir. Yine de olguların
çıktıktan sonra ilk 10 dakika içinde ortaya çıkar.
%30’u dalgıç yüzeye çıkmadan ya da hemen
DKH olguları ise 10 dakika sonra ve 24 saate
sonra çıkar.
Tablo 3: DKH ve AGE Ayırıcı Tanısı
DKH
AGE
Dalış öyküsü
Derinlik ve süreye bağlıdır
Dekompresyon limitlerine
yaklaşmış.
Dalıştan sonra uçak yolculuğu
Dalış profilinden bağımsızdır
Hızlı çıkış
Tecrübesizlik
Havasızlık
Risk faktörleri
Yorgunluk
Dehidratasyon
Ateş, hipotermi
Obesite
Obstruktif Akciğer Hastalığı
Amfizem
Balgam
Patent foramen ovale
Semptomlar ve bulgular
Progresif başlangıç
Spinal bulgular sıktır
Başağrısı
Anlamsız yorgunluk
Güçsüzlük veya parelizi
Parestezi
Abdominal ağrı
İdrar retansiyonu
Fekal inkontinans
Periartikular eklem ağrısı
Cilt bulguları
Vertigo veya nistagmus
Hızlı başlangıç
Serebral semptomlar sıktır
Başağrısı
Bilinç kaybı
Konfüsyon
Konvülsiyon
Motor veya his kaybı
Kardiyak disritmi veya arrest
Tedavi
Rekompresyon
Rekompresyon
ARTERİAL GAZ EMBOLİSİ (AGE):
lokalizasyonuna bağlı olarak bulgular ortaya
Pulmoner barotravmanın en ağır ve en çok
çıkar. Hava kabarcıkları en çok koroner ve
korkulan tablosu budur. Spor amaçlı dalan kişiler
serebral
arasında en fazla 2. ölüm nedeni, AGE’ dir.
embolinin oluşması kardiyak iskemi, myokard
AGE,
olan
enfarktüsü, disritmi veya kardiyak arreste yol
dolaşıma
açar. Serebral arterlerin emboli ile tıkanmasına
girmesiyle oluşur. Bu olay çoğunlukla alveolar
bağlı olarak ta akut stroke düşündüren bulgular
ya da terminal bronşiol seviyesinde oluşur.
ortaya çıkar.
Kabarcıklar kalbi geçtikten sonra küçük arterlere
AGE’nin klinik bulguları ani, dramatik ve
yerleşir ve distal dolaşımı engeller. Tıkanıklığın
çoğunlukla yaşamı tehdit edici karakterdedir.
gaz
pulmoner
kabarcıklarının
venlerden
yırtılmış
sistemik
arterleri
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
tıkar.
Koroner
arterlerde
144
Çevresel Aciller
Dalgıç yüzeye çıktığında bilinç kaybı olması
başlatılmasıdır
öncelikle akla AGE’ni getirmelidir. Olguların
taşınması daha uygundur. Çünkü havadan ulaşım
%90’ında bulgular ilk 10 dakika içinde ortaya
sırasında, yükseklik artışı nedeniyle basınç düşer
çıkar. İlk bulgu konfüsyon, disorientasyon, baş
ve nitrojen kabarcıkları vücuda daha fazla
ağrısı, konvülsiyon ve görme bozuklukları
yayılabilir.
olabilir. Olguların %25-50 sinde de dispne,
gerekirse kabin içi basıncının 1000 ayaktan daha
hemoptizi,
düşük olması gerekir. Hastayı transfer sırasında
göğüs
ağrısı
gibi
pulmoner
(12).
Hastaların
Hastaların
havadan
karadan
taşınması
semptomlar görülebilir.
portable basınç odası kullanılması gerekebilir.
TEDAVİ
Arterial-venöz dolaşımı artırması için AGE olan
DKH ve AGE için tek ve kesin tedavi hiperbarik
olguların supin pozisyonda taşınması uygundur.
oksijen ile rekompresyondur.
DKH
Tedavide öncelikle rekompresyona başlayana
rekompresyondur. Acil doktoru kendi çalıştığı
için
kesin
tedavi,
hastaneye en yakın ve uygun basınç odasının
desteklenmesidir. Hasta hipoksik ise, havayolu
yerini öğrenmelidir. Semptom ve bulgular ne
açık tutulamıyorsa, solunum arresti gelişmişse
kadar ağır olursa olsun, tüm hastaların basınç
entübe edilmelidir. Kontrollü hiperventilasyon,
odasına alınması gerekir.
SSS bulguları olan hastalarda intrakranial basıncı
Rekompresyon
azaltabilir. Hastaya %100 oksijen verilmelidir.
kabarcıklarının mekanik olarak obstrüksiyona
Rekompresyon sırasında hacim değişikliklerini
neden olmasını önlemek, nitrojenin atılmasını
önlemek için endotrakeal tüp ve foley sonda
sağlamak ve iskemik dokuların oksijenlenmesini
kaflarının
sağlamaktır.
geçen
sürede
serum
fizyolojik
ABC
AGE
‘nin
kadar
hastanın
ve
ile
şişirilmesi
tedavisinin
amacı,
hava
gerekmektedir. Saatte 1-2 ml/kg idrar çıkışı
DKH tedavisinde olguların %58-86 ‘sında
sağlayacak miktarda IV
sıvı uygulaması ile
başarılı sonuçlar alınmıştır (13). Rekompresyon
doku perfüsyonu sağlanabilir. Nöbet geçiren
tedavisine 24 saat sonra başlanan olgularda bile
hastaya 5 mg iv diazepam verilebilir. Mannitol
sonuçlar oldukça başarılıdır. Bu hastalarda
verilmesi önerilmez.
%53’ünde tam iyileşme sağlanmış, %82’sinde de
DKH ve AGE ‘nin bulgularını azaltacak ya da
major bulguları gerilemiştir (14). Tedavi 10-14
giderecek hiçbir ilaç yoktur. Aspirin, steroid,
gün gecikme halinde bile başlanabilir ve
lidokain gibi ilaçlar tedavide ve semptomların
nörolojik
azaltılmasında kullanılmıştır (11). Ancak kesin
gerilediği saptanmıştır (15).
semptomların
bu
olgularda
da
yanıt alınamamıştır ve profilaktik kullanımları
konusunda
daha
ileri
çalışma
yapılması
gerekmektedir.
KAYNAKLAR:
1.
PADI: 1991 Diver Survey, Professional
Tedavide en önemli aşama tanının zamanında
Association of Diving Instructors, Santa
konulması ve rekompresyon yapılacak merkeze
Ana. Calif, 1994.
transportu
ile
ilgili
çalışmaların
hemen
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
145
Çevresel Aciller
2.
3.
Arthur DC, Marguiles RA: A short
11. Leitch DR, Green RD: Pulmonary
course in diving medicine, Ann Emerg
barotrauma in divers and the treatment
Med 16:689,1987.
of cerebral arterial gas embolism, Aviat
Whelan
TR:
Facial
nerve
palsy
Space
associated with underwater barotrauma,
Postgrad Med J 66:465,1990.
4.
6.
57(10Ptl):931,1986.
12. Greer HD, Massey EW: Neurologic
injury from undersea diving, Neurol
Tympanometric evaluation of middle
Clin 10:1031,1992.
barotrauma
during
recreational
13. Bond JG, Moon RE, Morris DL: Initial
scuba diving. Int J Sports Med 14:411,
table treatment
1993.
sickness and arterial gas embolism,
Brown M,
Lones
Aviat Space Environ Med 61:738,1990.
Pseudoephedrine for the prevention of
14. Ball R: Effect of severity, time to
barotitis media: a controlled clinical
recompression with oxygen, and re-
trial in underwater divers, Ann Emerg
treatment on out-come in forty-nine
Med 21:849, 1992.
cases of spinal cord decompression
Parell GJ, Becker GD: Conservative
sickness, Undersea Hyperb Med 20:
menagement of inner ear barotrauma
133,1993.
from
J,
Krohmer
scuba
diving,
15. Myers RA, Bray P: Delayed treatment
Otolaryngol Head Neck Surg 93:393,
of serious decompression sickness, Ann
1985.
Emerg Med 14:254,1985.
Sykes JJW: Medical aspects of scuba
ELEKTRİK ÇARPMASI
diving. BMJ 308:1483,1994.
8.
9.
of decompression
J:
resulting
7.
Med
Green SM, Rothrock SG, Green EA:
ear
5.
Environ
RudgeFW, Stone JA: The use of the
GİRİŞ
pressure cuff test in the diagnosis of
Elektrik çarpması sonucunda yaralanma 300
decompression disease, Aviat Space
yıldan beri vardır. Elektrik çarpması sonucunda
Environ Med 62:266, 1991.
ilk ölüm olgusu 1987 yılında Fransa’da Lyons
Dick APK, Massey EW: Neurologic
şehrinde olmuştur. 250-voltluk jeneratöre temas
presentation of decompression sickness
eden bir marangoz kaydedilmiş olan ilk elektrik
and air embolism in sport divers,
ile ölüm olgusudur (1). Elektrik kaynaklı yanık
Neurology 35: 667, 1985.
olguları tüm yanıklar arasında %4-6.5 lik bir
10. Warren LP, Djang WT, Moon RE,et al:
oran tutar (2). Elektrik çarpması nedeniyle
Neuroimaging of scuba diving injuries
görülen ölümlerin 2/3 si 15-40 yaşları arasında
to the CNS, AJR Am J Roentgenol
görülmektedir.
151:1003,1988.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
146
Çevresel Aciller
PATOFİZYOLOJİ
Yaralıya yapılacak olan girişimler aynı multi
Yüksek voltaj elektrik akımı insan vücuduna iki
travmalı
yolla zarar verir: Vücudun elektrik sistemlerinin
olmalıdır. Bunlarda derin yanık ile birlikte
kısa devre yapması (kardiyak disritmi, nörolojik
düşmeye bağlı travma oluşabilir.
hasar) ve yumuşak dokularda yanık. Elektrik
ACİL SERVİSTE DEĞERLENDİRME
yanıklarında, alevle yanıklardan farklı olarak
Yaralanmanın şiddeti, yanıkla birlikte gelişen
elektrik akımı doku içinden geçtiğinden sıvı
şok tablosu, hipksi ya da bilinç kaybı nedeniyle
gereksinimini hesaplamaya yarayan dokuzlar
bu olgulardan ayrıntılı öykü alınamayabilir.
kuralı burada geçerli değildir. Hasarın şiddetini
Hasta yakınları, paramedikler yardımıyla elektrik
belirleyen 6 faktör vardır: Akımın tipi, voltaj,
kaynağı,
amper, resistans, akım yolu, temas süresi.
öğrenilmesi önemlidir. Dikkatli bir medikal
Alternan akım, aynı büyüklükteki direkt akımdan
anamnez ile, hastanın allerjisinin olup olmadığı,
3 kat daha tehlikelidir. Özellikle, direkt temas
tetanoz profilaksisinin yapılıp yapılmadığı ve
eden nokta el olduğunda tehlike daha büyüktür.
başka hastalıkları olup olmadığı öğrenilmelidir.
Direkt akım insanı ilk temastan sonra elektrik
Yüksek voltaj elektrik ile yaralanan hastalarda
kaynağından uzağa fırlatır. Ancak alternan
geniş bir yanık alanı olabilir ve buna bağlı olarak
akımda ise temasla birlikte tüm vücut devamlı
uzun süreli tedavi görmeleri gerekebilir. Şimşek
olarak titremeye başlar. Elin fleksör kasları
çarpması
ekstansör kaslarından daha güçlü olduğu için, el
çarpmasında hastada çok az yaralanma belirtisi
elektrik kaynağının üzerinde kontrakte olur ve
görülebilir.
insanın akıma yakalanıp, donup kalmasını ve
kardiyopulmoner arrest tablosunda çıkabilir.
daha uzun bir süre elektrik akımına maruz
Baş-boyun:
kalmasına yol açar. Elektrik voltajı arttıkca, doku
Baş bir çok olguda ilk kontakt yeri olabilir. Buna
hasarı da artar.
bağlı yanık ve nörolojik bulgular olabilir. %6
HASTANE ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
olguda katarakt gelişir (3). Şimşek ile yaralanma
Olay yerine ilk gelen paramedikler, öncelikle
sonucunda hastalarda kafatası veya servikal
çevre güvenliğini alarak daha fazla kişinin
vertebra kırığı oluşabilir (4). Ayrıca bu olgularda
yaralanmasına engel olmalıdır. Yüksek voltaj
timpanik membran rüptürü, hemotimpanium,
nedeniyle
kaynağı
otore, geçici sağırlık olabilir. Gözde kornea
kesilmelidir. Bu konuda en güvenilir yöntem bu
lezyonları, uveitis, iridosiklitis, hifema, vitröz
konuda yetkli olan firma ya da kuruluşlardan
hemoraji, optik atrofi oluşabilir (5).
yardım almaktır. Ülkemizde bu konuda TEDAŞ
Kardiyovasküler sistem:
ya da İtfaiye yetkilileri ile birlikte olay yerinde
Elektrik
çalışmak önemlidir. Paramedik yaralıya temas
ventriküler fibrilasyona bağlı olarak gelişen
etmeden önce mutlaka elektrik kaynağının
kardiyak arrest, sık karşılaşılan bir tablodur.
kesilmiş olduğundan emin olmalıdır.
Ayrıca sinus taşikardisi, geçici ST elevasyonu,
olan
olaylarda
güç
hastaya
temas
ya
yapılan
süresi,
da
Ancak
girişimler
çevre
düşük
bu
yaralanmalarında,
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
faktörlerinin
voltajlı
olgular
gibi
elektrik
karşımıza
asistoli
veya
147
Çevresel Aciller
QT
uzaması,
ventriküler
formüllerden hiç birine güvenilemez. Hipotansif
kontraksiyonlar, atrial fibrilasyon görülebilir (6).
hastalara başlangıçta 20ml/kg bolus tarzında
Cilt:
hipertonik sıvı verilmelidir. Buna devam eden
Kardiyak arrest yannda en ciddi yaralanma cilt
sıvı miktarı hastanın vital bulgularına, klinik
yanıklarıdır. Bu yanıklar klasik olarak elektrik
durumuna ve idrar outputuna bağlıdır.
akımının giriş veya çıkış deliğidir. Elektrik
ACİL SERVİSTE TEDAVİ
yanıkları
temas
Acil Serviste resusitasyon girişimleri devam
bölgesindeki (çoğunlukla eller veya kafatasıdır)
etmelidir. Uygun sıvı tedavisi ile birlikte hastaya
yanıklardır. Yerden kaynaklanan ilk temas yeri
idrar sondası takılmalıdır. Hastanın saatlik idrar
de
çıkışı en az 0.5-1 ml/kg olmalıdır. Ciddi şekilde
için
ayak
prematüre
en
sık
görülen
tabanlarıdır.
ilk
Şiddetli
elektrik
yaralanmalarında yanıklar ağrısız, sarı-gri renkli,
yaralanmış
ortasında nekroz alanı saptanan ve bazen de
monitorizasyonu gereklidir. Öte yandan kardiyak
mumyalanmış gibi görünebilir (7).
arrest, bilinç kaybı, anormal EKG bulguları
HASTANE ÖNCESİ TEDAVİ
saptanmış, disritmi, kalp hastalığı öyküsü, kalp
Kaza alanı kontrol edildikten sonra hastanın hızlı
hastalığı risk faktörleri, hipoksi, göğüs ağrısı,
bir şekilde ilk değerlendirmesi yapılır. Kardiyak
yatış gerektirecek kadar ciddi yaralanma olan
monitör yararlıdır. Yağmur altında kalmış olan
olguların kardiyak monitorizasyonu gereklidir
yaralılarda hipotermi akılda tutulmalıdır. Geçici
(8). Tüm yüksek voltaj ve düşük voltaj elektrik
hipertansiyon saptanabilir ve bunun acilen
akımı
tedavisi çoğu zaman gerekmeyebilir. Elektrik
kardiyorespiratuar
yaralanması
çekilmeli
olan
olgular
çoğunlukla
hem
olan
ile
hastaların
yaralanmış
ve
olan
yakınmalar
kardiyak
kardiyak
olgular,
varsa
EKG
isoenzim
takibi
kardiyak hem de travma bakımına gereksinim
yapılmalıdır. Elektrik yaralanmaları ile birlikte
duyarlar. Çünkü bu hastalarda künt travma
birçok olguda EKG değişiklikleri ve disritmi
yanında, yanık ve kardiyak hasar ortaya çıkabilir.
saptanabilir. Hastanın klinik durumuna göre
Spinal yaralanma akılda tutulmalı ve şüphe
santral venöz basınç takibi, intrakranial basınç
halinde servikal inmobilizasyon sağlanmalıdır.
monitorizasyonu yapılabilir. Hastalardan mental
Fraktür ve dislokasyonlar atellenmeli ve yanık
durum
alanları temiz ve kuru pansuman malzemeleri ile
istenmelidir. Birçok şimşek çarpması olgusu
kapatılmalıdır.
kendilerine elektrokonulsif tedavi yapılmış gibi
Tüm elektrik yaralanması olan olgularda en az
davranır. Olaydan
bir damar yolu açılmalıdır. Elektrik yaralanması
retrograd
olan hasta termal yanık olgusundan ziyade bir
yaralanması olan olgularda eğer nörolojik bulgu
crush olgusu gibi ele alınmalıdır. Çünkü, normal
varsa, CT istenmelidir. Böylece intrakranial
cildin altında ileri derecede bir doku hasarı
kanama ekarte edilebilir (9).
olabilir. Bu olgularda dokuzlar kuralı ve yanık
Şimşek
alan
olgulardan kardiyopulmoner yakınması olmayan
hesaplanması
geçerli
değildir.
Bu
değişiklikleri
amnezi
çarpması
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
gösterenlerden
CT
birçok gün sonra bile
görülebilir.
sonucunda
Elektrik
yaralanan
148
Çevresel Aciller
hastaların
genel
durumu
iyidir
ve
destek
6.
Jensen PJ et al: Electrical injury causing
tedavisinden oldukça iyi yanıt alırlar (9).
ventricular arrhthmias, Br Heart J
Kardiyopulmoner
57:279,1987.
yakınması
olanlarda
ise
hipoksik beyin hasarı olduysa, prognoz oldukça
7.
kötüdür (8,9).
Kutanöz
the pathologic changes produced by
yanıklar
antibiyotikli
pansuman
electric
malzemeleri ile temizlenmelidir. Sulfadiazin
silver
bu
amaçla
kullanılabilir.
yanıklarından
sonra
yapılmalıdır.
Ekstremite
tetanoz
Elektrik
8.
profilaksisi
yanıklarında
oluşumuna
karşı
Arch
Pathol
Andrews CJ, Cooper MA, tenDuis HJ et
al: Thge pathology of electrical and
erken
fonksiyonel
currents,
5:839,1928.
lightning injuries, Forensic Sci April
dönemde cerrahi girişimler gerekebilir. Ödem ve
kontraktür
Jaffe RH: Electropathology: a review of
1995.
9.
Cooper
MA:
Lightning
pozisyonda alçı atel uygulaması yapılabilir. Stres
injuries:prognostic signs for death, Ann
ülseri ve adinamik ileus olasılığına
Emerg Med 9:134, 1980.
karşı
hastalara nasogastrik sonda takılmalıdır.
SICAK ÇARPMASI
KAYNAKLAR
GİRİŞ
1.
Jex-Blake AJ: The Gulstonian lectures
Aşırı sıcak havalar nedeniyle ülkemizde ve
on death from electricity in the late
dünyada, başta yaşlılar ve kalp hastaları olmak
ninetenth
üzere birçok insan yaşamını yitirmektedir.
2.
3.
4.
5.
century,
Med
Instrum
9:267,1975.
Ancak, sıcak hava nedeniyle görülen ölüm
Hanumadass ML et al: Acute electrical
olguları doğru kayıt tutulamadığından ya da tanı
burns: a 10 year clinical experience,
konulamadığından
Burns 12(6):427,1986.
yoktur (1). ABD’de yılda yaklaşık 4000 kişinin
Saffle JR, Crandall A, Warden GD:
bu nedenle öldüğü ileri sürülmektedir. 85 yaşının
Cataracts: a long term complication of
üzerindeki kişilerde aşırı sıcak nedeniyle her bir
electrical
milyon kişiden 5’i ölmektedir. Bu oran 5-44
injury,
J
Trauma
gerçek
istatistiki
veriler
25(1):17,1985.
yaşları arasında 1’den daha azdır (1).
Critchley M : Neuorological effects of
Aşırı sıcaklar ve buna bağlı sorunlar genç
lightning and electricity, Lancet 1:
sporcularda kafa travması ve kalp yetmezliği
68,1984
ardından üçüncü sıklıkta görülen ölüm nedenidir
Castren JA, Kytila J: Eye symptoms
(2). Sıcak çarpması görülen kişilerde genel
caused by lightning, Acta Ophthalmol
durum ileri derecede bozuk ve sinir sistemi ile
41:139,1983.
ilgili bulgular söz konusuysa mortalite oranı
%10-75 arasında olmaktadır.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
149
Çevresel Aciller
PATOFİZYOLOJİ
seyreden hastalıklar ve bazı ilaçlardır. Eksternal
Vücut sıcaklığı, metabolizmanın neden olduğu
sıcaklık artışının en önemli nedenleri arasında,
ısı ile çevrenin etkisiyle kaybedilen ya da alınan
sıcak hava dalgası, güneş ışınlarına uzun süre
ısıya ve bunların arasındaki dengeye bağlıdır.
maruz kalma, çok katlı binaların üst katlarında
Vücut sıcaklığı artınca afferent reseptörler
yaşamak
anterior hipotalamusu stimüle eder. Hipotalamus
etkilerini azaltabilme yeteneğinin azalmasına
otonom sinir sistemini stimüle eder ve böylece
neden olan faktörler Tablo 1’de gösterilmiştir.
vasomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı
Bu
artar. Serin ısıda 0.2-0.5 L/dak.lık kan akımı
dehidratasyondur.
Yüksek
varken, sıcaklık artınca kutanöz kan akımı 7-8
zamanda
Hafif
L/dak olur. Parasempatik lifler yardımıyla da
fizyolojik
terleme
performansını
olur. Terleme, en
iyi
serinleme
sayılabilir.
nedenler
Çevre
sıcaklığınnın
arasında
gelişir.
tabloyu
en
önemlisi
sıcaklıkta
dehidratasyon
bozabilir
olumsuz
yönde
ve
kısa
bile
vücut
etkiler
(4).
yoludur. 1 L terleme ile 600 kalorilik ısı
Dehidratasyon nedeniyle vücut ağırlığının %1
kaybedilir. Bu nedenle dehidrate hastalarda,
artışı, vücut sıcaklığının 0.1-0.3 derece artışına
terleme baskılandığından sıcaklık çarpmasına
yol
bağlı tablo ağır seyreder(3).
kardiyovasküler
Sıcak çarpmasını hazırlayan üç önemli faktör
fonksiyonları da bozar ve çevre sıcaklığına karşı
şunlardır:
vücudun etkinliğini azaltır.
1.
İnternal sıcaklık artışı
2.
Eksternal sıcaklık artışı
3.
Sıcaklığın
etkilerini
açar.
Dehidratasyon
ve
aynı
zamanda
termoregulatuar
azaltabilme
yeteneğinin kaybolması
İnternal sıcaklık artışına neden olan en önemli
faktörler, fiziksel aktivite, yüksek ateş ile
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
150
Çevresel Aciller
Tablo 1: Sıcak çarpması için risk faktörleri:
-
Dehidratasyon
-
Obesite
-
Kalın giyecekler
-
Fiziksel performans düşüklüğü
-
Kardiyovasküler hastalık
-
Cilt hastalıkları (yanık, skleroderma, egzema, psoriasis, ter bezi bozuklukları)
-
İleri ve küçük yaş grubu
-
Hareketsizlik
-
Alkolizm
-
İlaçlar (kokain, amfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri,
beta blokerler, diüretikler, sempatomimetikler)
-
Uzun süre ısıya maruz kalma (sporcular, nöbetçi askerler, madenciler, itfaiyeciler, afet iyileştirme
çalışanları)
KLİNİK TABLO
sıcaklıklarında
Sıcak çarpması tablosu gerçek vücut sıcaklığının
görülmektedir.
41 C’yi aşması, Santral Sinir Sistemi (SSS)
Olguların bir kısmında erken dönemde terleme
bozukluğu
görülmesidir.
görülebilir ancak sonuçta belirgin volüm kaybına
Anhidrosis, terleme kaybıdır ancak her sıcak
ve ter glandı disfonsiyonuna bağlı olarak
çarpması olgusunda görülmesi şart değildir.
anhidrosis gelişmektedir.
Ancak hiperpreksi ve SSS disfonksiyonu olan
Bu olgularda kesin tanı dikkatlice yapılan ayırıcı
her olgu önemlidir ve “sıcak çarpması “ olarak
tanı değerlendirmesi ile konulabilir: Tablo 2.
değerlendirilerek hemen tedaviye başlanmalıdır.
Sıcak çarpmasından şüphe duyunca hemen
Multiorgan tutulumu sözkonusudur ve mortalite
tedaviye
oranı çok yüksektir.
düşürülmelidir.
ve
anhidrosis
başlanmalı
SSS
ve
disfonksiyonu
vücut
sıcaklığı
SSS ile ilgili olarak olgularda irritabilite, tuhaf
davranışlar,
halusinasyonlar,
nöbet,
koma
görülebilir. Serebellum yüksek sıcaklığa çok
hassastır ve erken dönemde ataksi görülebilir.
Olgularda plantar yanıt, dekortike ve deserebre
pozisyon, hemipleji, status epileptikus ve koma
gelişebilir. Tüm olgularda ortak bulgu serebral
ödem olabilir. 42C üzerindeki vücut
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
151
Çevresel Aciller
Tablo 2: Sıcak çarpması ayırıcı tanısı
-
Diabetik ketoasidoz
-
Alkol yoksunluk sendromu
- Ensefalit
-
Nöroleptik malign sendrom
- Menenjit
-
Malign hipertermi
- Beyin absesi
-
Antikolinerjik toksisite
- Malarya
-
Salisilat toksisitesi
- Tifo ateşi
-
Tetanoz
- Status epileptikus
-
Sepsis
- Serebral hemoraji
TEDAVİ
soğutma amaçlı olarak farklı fiziksel yöntemler
Bu hastalarda öncelikle ABC desteklenmeli ve
denenebilir. Antipiretikler etkili değildir.
oksijen verilmeye başlanmalıdır (5-10 L/dak).
Yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri
Pulseoksimetre
monitorizasyon
immersion yöntemidir. Burada hastanın giysileri
başlatılmalı ve hastanın damaryolu açılarak mayi
çıkarılır ve gövdesi ile ekstremiteleri suyun
verilmelidir. İlk seçenek serum fizyolojik veya
içinde olacak şekilde içi buzlu su dolu banyo
Ringer laktad (250 mL/saat) olabilir.
küveti içine konulur. Hastanın başı dışarıda
Yaşlı ve kalp hastalığı olan olgularda verilen
kalmalıdır. Bu yöntemle hastanın vücut sıcaklığı
sıvının
10-40 dakika içinde 39C’e düşürülür (5). Eğer
ve
miktarı
ve
kardiyak
hızı
yakından
takip
edilmelidir. Hastalara foley sonda takılmalı ve
hasta
çıkan idrar miktarı yakından kontrol edilmelidir.
gereksinim
Olguların
takip
olgularda ventriküler fibrilasyon nadirdir. Buzlu
edilmelidir. En iyi yol rektal yolla yapılan
suyla immersion yönteminde vasokonstriksiyon
ölçümlerdir. Entübe edilen hasrtalarda ösefagial
gelişir ve hipotansif olan ve zayıf periferal
termometre kullanılabilir.
dolaşımı olan şoktaki hastalar için bu bir avantaj
Tanı ve takip amaçlı olarak tüm hasrtaların kan
sağlar (6).
sayımları,
metabolik
ve
tetkikleri
Soğuk suyla gastrik lavaj invasif bir yöntemdir.
yapılarak
end-organ
hasarı
araştırılmalıdır.
Ancak diğer yöntemlerle birlikte kullanılabilir ve
Ayrıca protrombin zamanı, partial tromboplastin
hastanın havayolu açık değil ya da kapanma
zamanı, kreatin kinaz, idrar analizi, EKG,
olasılığı varsa denenmelidir.
Akciğer grafisi yapılmalıdır.Ayırıcı tanı amaçlı
Soğuk sıvı ile peritoneal lavaj hızlı yanıt
olarak Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ve lomber
alınabilen bir yöntemdir ancak bu da invasif bir
ponksiyon yapılabilir.
yoldur ve gebelerde, batın ameliyatı olan
Tedavinin primer amacı hastanın gerçek vücut
hastalarda kullanılmamalıdır.
gerçek
vücut
sıcaklığı
hepatik
monitorizasyona
duyarsa
ve
defibrilasyona
konrendikedir.
Ancak
sıcaklığını 40 C’e düşürmektir. Bunun için
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
152
Çevresel Aciller
En çok tercih edilen bir diğer soğutma tekniği
Tedavide soğutma işlemi ile birlikte olacak
evaporasyon yöntemidir. Bu yöntem hem hızlı,
komplikasyonları tanımak ve gerekli tedbirleri
hem
almaktır.
de
noninvasiftir.
Burada
hastaları
Tablo
3’de
sıcak
monitorize etmek kolaydır ve giysileri çıkarılmış
komplikasyonları
olan hastanın kaldığı odaya, hastaya yakın olacak
hastalığı olmayan genç hastalarda bile sıcaklık
şekilde serinletici fanlar yerleştirilir. Hastanın
artışıyla birlikte kardiyak indeks artar, nabız
üzerine petler yerleştirilir ve 15  C’ lık suyla
hızlanır, santral venöz basınç artar ve periferal
hem alttan, hem de üstten ıslatılır (7). Bu ıslatma
resistans düşer. Kalp yetmezliği, pulmoner
işlemi püskürtme yolu ile yapılabilir. Hastanın
ödem, kardiyopulmoner kollaps görülür. Hangi
tüm vücudunun çarşaflar ile örtülerek bunun
yaş
ıslatılması önerilmez, çünkü bu şekilde cilt yolu
hipotansiyon,
ile ısının buharlaşması engellenir. Buna benzer
prognozun kötü olduğunu gösterir.
bir
için
Sıcak çarpması ciddi bir acil tablodur ve
kullanılmaktadır. Burada hastalar hamak üzerine
hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri
yerleştirilir ve odada dev soğutucu fanlar (oda
gerekir. Hemodinamik olarak labil seyreden,
havası) vardır, giysileri çıkarılmış olan hastalara
sürekli
spreyler yardımıyla su sıkılır(8).
monitorizasyona gereksinim duyan hastaların
Rektal vücut sıcaklığı 40C’e düşünce, soğutma
yoğun
işlemlerine son verilmelidir.
gerekmektedir.
yöntem
de
Mekke’de
hacılar
özetlenmiştir
çarpması
grubunda
olursa
kardiyak
soğutma
bakım
olsun
output
gereken,
ünitesinde
(9):
Kalp
hastalarda
düşmesi
invasif
yatırılmaları
Tablo 3: Sıcak çarpması komplikasyonları
Erken
Geç
-
Hipotansiyon
- Hiperkalemi
-
Titreme
-
-
Nöbet
- Hiperürisemi
-
Koma
- Böbrek yetmezliği
-
Hipotermi
- Serebral ödem
-
Dirençli hipertermi
- Hiperosmolar koma
-
EKG değişiklikleri
- Persistan nörolojik defisit
-
Pulmoner ödem
-
Konjestif kalp yetmezliği
-
DİC
-
Hipokalemi
-
Karaciğer yetmezliği
-
Hipernatremi
- ARDS
-
Rabdomiyaliz
- GİS Kanama
-
İshal
Hipokalsemi
- Trombositopeni
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
153
Çevresel Aciller
hypertermia , Emerg Med Clin Nort Am
KAYNAKLAR
1.
Centers
for
prevention:
2.
disease
Heat
control
related
and
mortality:
WeinerJS, Khogali M: A physiological
body cooling unit for treatment of heat
Knochel JP: Dog days and siriasis: how
stroke, Lancet 1:507, 1980.
8.
Khogali M: Makkah body cooling unit,
513,1975.
in Khogali M, Hales JR S: Heat stroke
Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, et
and temperature regulation, Sydney,
al: Heat related deaths during the July
Academic, 1983,pp139-148.
1995 heat wave in Chicago. N Eng J
Med 335:84,1996.
4.
7.
US,1997.MMWR 47:473,1998.
to kill a football player, JAMA 233:
3.
2:459, 1984.
9.
Tek D, Olshaker JS: Heat illness. Emerg
Med Clin North Am 10:299,1992
Sawka MN, Pandolf KB: Effect of body
water loss on physiological function and
exercise performance, in Gisolvi CV,
Lamb DR: Perspectives in exercise
Science and sports medicine, vol 3,
Indianapolis, IN, Benchmark, 1990,
pp1-38.
5.
Costrini AM et al: Cardiovascular and
metabolic manifestations of heat stroke
and severe heat exhaustion, Am J Med
66:296, 1979.
6.
Olson
KR,
Environmental
Benowitz
and
drug
NL:
induced
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
154