girişimsel bronkoskopide lokal ve genel anestezi uygulamaları

GİRİŞİMSEL
BRONKOSKOPİDE LOKAL VE
GENEL ANESTEZİ
UYGULAMALARI
Dr Nilgün Ulukol
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Multidisipliner yaklaşım
Optimal iletişim
İyi bir preoperatif değerlendirme
Hastanın iyi bir şekilde hazırlanması
Monitorizasyon
Yoğun bakım
Preoperatif değerlendirme perioperatif
komplikasyonları özellikle kardiovaskuler
ve pulmoner morbiditeyi önlemek
açısından önemlidir.
PREOPERATİF
DEĞERLENDİRME
Hasta genelde acil veya acile yakın
şartlarda kabul edilir.
Değerlendirme işlemden kısa bir süre
önce yapılmak zorundadır.
Sıklıkla pulmoner ve kardiovaskuler
patoloji mevcuttur.
Anestezi açısından orta ve yüksek riskli
gruptadırlar.
Preoperatif Değerlendirme İçin
Önemli Noktalar:
– Anamnez
– Bilgilendirme
– Hasta onamı
– ASA sınıflandırılması ve anesteziye bağlı
morbidite ve mortalite
Laboratuar tetkikleri, AKG, EKG, SFT, AC grafisi
işlemden önce mutlaka görülmeli
Tiklopidin ve benzeri ilaç kullanımı sorgulanmalı
İmmun supressif ilaçlar ile anestetiklerin
etkileşimi azdır.
Kardiyak risk özellikle değerlendirilmeli
Uygulanan kardiyak tedavilerin devamı
sağlanmalı
FVC’nin 15 ml/kg’ın, FEV1’in 1000ml’in
FEV1/FVC %35’in altında olması ve hiperkarbi
varlığı riski artırır.
PREOPERATİF AÇLIK SÜRESİ
Katı ve sıvı gıdalar için farklıdır.
Perioperatif pulmoner aspirasyon riski yüksek
olan durumlar:acil vakalar
obezite
hamilelik
gastrik boşalma
hiatus hernisi
gastroösofageal reflu
Profilaksi: H2 reseptör antagonistleri, proton
pompa inhibitörleri ve gastrokinetik ilaçlar
PREMEDİKASYON
Amaç: Anksiyete ve distresi önlemek
salivasyonun azalması
Kullandığı ilaçlara oral antidiabetikler hariç
devam edilmelidir.
İnsulin kullanan hastalarda IV glukoz
insülin karışımı uygulanır.
Benzodiazepinler,antisalivasyon için
kullanılan ilaçlar premedikasyonun
temelini oluşturur.
MONİTORİZASYON
Respiratuar ve kardiovasküler
komplikasyonları önlemek için yeterli
monitorizasyon gereklidir.
İntraoperatif monitorizasyon:
– EKG, pulse oksimetre, kan basıncı, kapnografi
Transkutanöz pCO2 ve pO2 ölçümü
İnvaziv arter kan basıncının ölçümü kardiyak
patolojisi olan hastalarda gereklidir.
Swan Ganz kateter
ANESTEZİ TEKNİKLERİ
LOKAL ANESTEZİ
En sık kullanılan Lidokain
Max.doz:4 mg/kg
Lokal anesteziklerin toksik etkileri:
santral sinir sistemi toksisitesi
kardiovaskuler sistem toksisitesi
GENEL ANESTEZİ
Spontan solunumda inhalasyon anestezisi nadir
ve daha çok çocuklarda kullanılır.
İntravenöz anestezi en sık uygulanan metoddur.
– En sık uygulanan ilaçlar:
– Propofol:İnduksiyonda:1-2mg/kg
İdame:6-10mg/kg/h
– İlave olarak Midazolam ve Ketamin
– Analjezikler
– Kas gevşeticiler
– Topikal lokal anestezikler
– Perioperatif hipoksemi:%12
FLEKSİBL FİBEROPTİK
BRONKOSKOPİ ESNASINDA
VENTİLASYON DESTEĞİ
Entube hastalarda endotrakeal tüp
içerisinden veya laringeal maske ile
uygulanır.
RİJİT BRONKOSKOPİDE
VENTİLASYON DESTEĞİ
Spontan, asiste, kontrole IPPV uygulanır.
Alternatif :yüksek frekans jet ventilasyon
Lazerle girişim esnasında FiO2:0.4’ ün altında
olmalıdır.
Satürasyon %90’ın altına düştüğünde;
bronkoskop karinanın üst kısmına çekilmeli ve
işleme ara verilmeli
Desaturasyona neden aktif kanama ise
adrenalin ve vazopresin uygulaması gerekebilir.
Lazer tedavisinde endobronşial yanığın
önlenmesi
JET VENTİLASYON
Havanın dar bir yoldan basınçla girmesini
sağlar.
Düşük frekanslı jet ventilasyon:60 frekans/dak
Yüksek frekanslı jet ventilasyon:60-600
frekans/dak
En sık kullanım alanları:
– Lazer cerrahisi
– Solunum sisteminin bütünlüğünün
sağlanamadığı durumlar
Yüksek derece obstruksiyonda yeterli gaz
alışverişi sağlar.
Transkutanöz pCO2 monitorizasyonu gereklidir.
JET VENTİLASYONUN AVANTAJLARI
Cerrahi alanın optimal görüntülenmesi ve
ulaşılması
Yanık riskinin olmaması
Havayolu basıncının çok yükselmemesi
Stenoz olan havayolunda efektif
ventilasyon
Mukosiliyer aktivitenin desteklenmesi
Hemodinaminin çok fazla etkilenmemesi
JET VENTİLASYONUN
DEZAVANTAJLARI
Karbondioksit eliminasyonunun zor olması
Karbondioksit eliminasyonunun
monitorizasyonunun özel ekipman
gerektirmesi
Volatil anestezikler ile uygulanamaması
Gaz ısıtılması ve nemlendirilmesinin yeterli
olmaması
Barotravma riski
Mide içeriği aspirasyonu riskinin artması
POSTOPERATİF
BAKIM
Orotrakeal entubasyon veya rijit bronkoskop ile
spontan solunumun yeterli olması beklenir.
Uyanma odasında takip:2 saat
Yoğun bakımdan gelen hasta
Uyanma odasında monitorizasyon
İntravenöz kortikosteroid uygulaması
Stent takılan hastalarda aerosol tedavi
Akciğer grafisi
Uyanma odasından eksterne edilme
kriterleri:
Aldrete skoru
Yutma öksürme gibi reflekslerin yeterli
olması
Mide bulantısının olmaması
Yaşına uyumlu hareket yeteneğinin olması
Son iki saat içinde sedatif ilaç verilmemiş
olması
KOMPLİKASYONLAR
Fleksibl Bronkoskopide rastlanan
komplikasyonlar:
– Havayolu obstrüksiyonu
– Derin sedasyona bağlı hipoksemi
– Hiperkarbi
– Mekanik travma: Kanama, pnömotoraks
– Lokal anestetiklere bağlı toksisite
Genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile
yapılan işlemlerde komplikasyonlar:
– Kardiovaskuler ve solunumsal
komplikasyonlardır.
– Görülme sıklığı yaş ve işlemin uzaması ile
artar.
Lazer cerrahisinde görülen komplikasyon oranları:
– Hipoksemi:%15-35
– Hiperkarbi:%2.4-7.1
– Majör kanama:%0.4-0.7
– Pnömotoraks:%0.3-0.8
– Mortalite:%0.45-3.2
SOLUNUM YOLUNDA YANIKLARA
YAKLAŞIM
İşlem hemen sonlandırılmalı.
%100 O2 ile ventilasyon sağlanır ve genel
anestezi uygulaması sürdürülür.
Rijit bronkoskopi ile solunum yolundaki hasar
tespit edilir ve debride materyal uzaklaştırılır.
Hasar büyükse hasta trakeostomize edilmelidir.
Mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilir.
Steroid tedavisi ödemi azaltmak için gereklidir.
SONUÇ
Anestezi açısından
hasta “Outpatient”
prosedür gibi
değerlendirilmemelidir
Hasta 24 saat önce
interne edilmelidir.
Daha sonra da en az
24 saat hastanede
kalmalıdır.
Anestezist ve
endoskopist arasında
yakın iş birliği önemli
bir noktadır.
Dr.Sedat