AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ

AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Stj.Dr.Duygu Oğuz
Dönem IV
Hastalığın Tarihçesi
İlk olarak Fransız hekimler,Marsilya’da
yaşayan Ermeniler’de bu hastalığı görüp
tarif etmiş ve “Ermeni Hastalığı” adını
vermişler.
 Sonraları
SefardikMuseviler,Rumlar,İtalyanlar,Türk ve
diğer Akdeniz çevresi ırklarında da
görülmesi üzerine bu isim terkedilmiştir.

Hastalığın periyodik karakteri göz önünde
bulundurularak “Periyodik Hastalık”adı da
verilmiştir.Ama periyodik karakteri olan
diğer hastalıklarla karışabildiği için bu ad
da artık kullanılmıyor.
 Yine de bizde “Periyodik Hastalık” denince
bu hastalık anlaşılmaktadır.

Anglosakson literatüründe “Familial
Mediterranean Fever”ismi kullanılmaktadır.
 Benign Paroksismal Peritonit
 Periyodik Peritonit
 Familial Paroksismal Poliserozit isimleri de
kullanılan isimler arasındadır.

TANI
Tekrarlayan ataklarla görülen

ATEŞ

PERİTONİT

PLÖRİT

ARTRİT veya ERİZİPİEL
şeklinde cilt lezyonları ile karakterize

OTOZOMAL RESESİF
 bir hastalıktır.
İNSİDANS

ÜLKEMİZDE GÖRÜLME SIKLIĞI

Hasta=1/1000

Taşıyıcı=1/6
KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Hastaların %90ı ilk ataklarını 20 yaşından
önce geçirirler.
 Hastalık,tipik olarak ataklarla seyreder ve
ataklar arası hastalar,rahattır.
 Genellikle atağı presipite eden bir faktör
yoktur.
Nadirentravma,egzersiz,stres,menstrüasyo
n,soğuk ve bazı yiyecekler atağı
tetikleyebilmektedir.

FENOTİP
(KLİNİK BULGULAR)

Periton,sinovya,plevrada
enflamasyon

Tekrarlayan ateş(38-40oC)

Karın ağrısı,eklem ağrısı,göğüs
ağrısı

Bulguların başlaması ve ortaya
çıkışı 2-4saat içindedir ve hızlı
seyreder.Ataklar,hastayı yatağa
bağlıyacak şekilde çok şiddetli
olabilmektedir.


Atakların süresi,ortalama
6-96 saat arasındadır.
Atak sıklığı,çok değişken
olabilir.
 Ataklar
arasında hasta
tamamiyle
normaldir.
FENOTİP


ABDOMİNAL ATAK=Hastaların
%95inde bulunur,en sık görülen
atak şeklidir.Karın ağrısı yaygın
hissedilir ve karın muayenesinde
kas rijiditesi ve rebound varlığı ile
peritoniti taklit eder.
Atak esnasında çekilen direkt
karın grafilerinde hava-sıvı
seviyeleri ve ince barsak
distansiyonu görülmesi ile de
ileusu düşündürtür.

İNKOMPLET ABDOMİNAL ATAK=Vücut
sıcaklığının normal olabildiği,akut faz
reaktanlarında minimal veya hiç değişiklik
olmadığı ataklar olarak tanımlanmaktadır.
Kesin tanı için diğer atakların gelişmesi
veya bu tablonun benzerini oluşturan
diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.


EKLEM ATAKLARI=Sıklıkla
monoartrit şeklinde
görülür.En sık alt
extremitelerdeki büyük
eklemler tutulur.
Kızarıklık,şişme,hassasiyet
ve hareket kısıtlılığı gibi
tipik eklem iltihabı
bulgularını gösterir.
Ağrı,çok şiddetli olabilir.
Eklem grafisinde eklemde
yalnız şişme bulguları
vardır.


GÖĞÜS ATAKLARI=Sıklıkla bir
tarafta,şiddetli,hızlı başlayan ve
nefes almayı zorlaştıran tarzda
bir ağrı şeklindedir.Ağrının
omuza doğru yayılması
nedeniyle yanlışlıkla “Akut
Omuz Artriti” şeklinde tanı
konabilir.
Perikardiyal atak,diğer
perikarditlerden farklı bir
özellik göstermez.Fizik
muayenede nadiren
perikardiyel sürtünme sesi
duyulur.EKG’de geçici ST-T
değişiklikleri,AC grafisinde kalp
gölgesinin büyümesi görülür.

CİLT ATAKLARI=FMF
için tek tipik cilt
döküntüsü,erizipiel
benzeri
eritemdir.(Eritema
Nodosum)Sıklıkla diz
altında yer alır ve
burdan ayak
dorsumuna uzanabilir.

SKROTAL
ATAKLAR=Sıklıkla 20
yaşından önce ilk atak
ortaya çıkar.Tek taraflı
ödem,ağrı,hassasiyet
ve kızaıklık şeklinde
görülmektedir.

YALNIZ ATEŞ ATAKLARI=Tek başına
ateş ve sistemik semptomlar FMF’de
görülebilmektedir.Ancak tanı için
birçok hastalığın ayırıcı tanısının
yapılması gerekir.
FMF ATAKLARININ KLİNİK TİP VE
PREVELANSLARI
TİP
ANA ÖZELLİK
EN SIK ALAN
PREVELANS(%)
Abdominal
Peritonit
Yaygın
95
Eklem
Mono-artrit
Alt extremitelerde 75
büyük eklem
Göğüs
Plöritis
Perikarditis
Tek taraflı
40
<1
Skrotal
Vaginalitis
Tek taraflı
<5
Kas
Myalji
Tek veya birçok
<1
Cilt
Erizipiel şekli
Alt taraf ve baldır
<5
Sadece ateş
25
GENETİK ÖZELLİKLERİ


Hastalık MEFVgenindeki
missens mutasyon ve
delesyon sonucu
oluşmaktadır.Bu gen ilk
olarak 1992yılında
16.kromozomun kısa
kolunda(16p13.3)tespit
edilmiştir.
MEFV geni,10 eksondan
oluşan ve nötrofil
aktivitesinde önemli olan
pirin/marenostrin
proteinini sentezletir.

MEFV geninde toplam mutasyon sayısı=32dir ve bu mutasyonların
%85’i 2. ve 10. eksona aittir.
TÜRK TOPLUMUNDA MEFV GENİ
MUTASYON FREKANSLERI
MUTASYONLAR
M694V
E148Q
M608I
V726A
A761H
M694I
L695A
Bilinmeyen
FREKANS(%)
33.8
12.8
9.3
7.1
2.8
1.1
0.5
32.8
GENOTİP-FENOTİP KORELASYONU
Mutasyonların gen bölgesi üstünde bulundukları
yer,mutasyon türü ve protein üzerine
yansımaları,hastalığın fenotipini belirler.Şöyle ki
 M694V etnik gruplar arasında değişken olmakla
beraber amiloidoz riskini artırır.
 E148Q,V726A amiloidoz oluşumunda daha az
etkendir.
 A138G polimorfizmi,hhb mutasyonla beraber
olduğunda amiloidoz riskini arttırır.

Klinikte tanı koymada büyük problemler yaşanan
FMF hastalığında MEFV geni ile ilgili
mutasyonların bulunmasının tanıda büyük önemi
vardır.
 4 major mutasyon,FMF hastalarının %85’inde
bulunmaktadır.
 Gen testi:Hastadan alınan kanda MEFV geninde
mutasyon aranır.Ülkemizde bazı merkezlerde
yapılır.Testin sonucu 3-4 haftada alınır.


Hastalıkta rol oynayan
diğer genler ve
mutasyonlarla ilgili
araştırmalar
sürmektedir.Bu nedenledir
ki gen testi + çıkarsa
FMF’in varlığını ortaya
koyması yönünden
anlamlıdır fakat testin –
çıkması FMF yok anlamına
gelmez!
TEL HASHOMER TANI KRİTERLER
MAJOR Kriterler
 1-Peritonit,plörit veye
sinovitin eşlik ettiği
tekrarlayan ateşli
epizodlar
 2-Yatkınlaştırıcı bir
hastalık olmaksızın
AA-tip amiloidoz
 3-Devamlı Kolşisin
tedavisine anlamlı
yanıt

MİNÖR Kriterler
 1-Tekrarlayan ateşli
ataklar
 2-Erizipiel benzeri
eritem
 3-Birinci derece
akrabalarda AAA
öyküsü

 KESİN
TANI=2 Major Kriter veya Tek
Minor Kriter
 OLASI
Kriter
TANI=1 Major Kriter+1 Minor

Tanı konmasındaki en önemli unsur;

Doktorun hastayı

ATAK ANINDA İNCELEMESİDİR
!
LABORATUAR İNCELEMELERİ







Atak esnasında
C reaktif protein
Fibrinojen
Eritrosit
sedimentasyon hızı
Kan beyaz küresi
Serum amiloid A
yükselir.
Tüm bu testler,ataklar
arasında normaldir.
FMF’İN KOMPLİKASYONLARI

FMF’in en
önemli
komplikasyonu,
AMİLOİDOZ’dur.
Amiloid;böbrek,barsak,deri,kalp gibi bazı doku ve
organlarda patolojik olarak depolanan bir tür
proteindir.Depolanmasına ise “Amiloidoz” denir
ve bu durum,özellikle böbreklerde ilerleyici
fonksiyon kaybına neden olur.
 Amiloidoz,genelde hiç tedavi görmemiş ve
hastalığı erken yaşta başlamış olanlarda
görülür.Yine, ailede amiloidoz öyküsü olanlar ve
erkeklerde risk artmaktadır.Amiloidoz riski,farklı
etnik gruplarda değişkendir.







Amiloid birikimi,sıklıkla
amiloid nefropatisi şeklinde
o.ç.Amiloid
nefropatisi,genelde yavaş
seyirlidir ve
Asemptomatik proteinüri
Nefrotik sendrom
Azotemi
Üremi devrelerinden geçerek
Böbrek
Yetmezliği’nioluşturur.

FMF hastasında günde 0.5gr’dan fazla
proteinüri olması,büyük olasılıkla amiloid
nafropatisi olasılığını düşündürmektedir.

Tanıda böbrek biyopsisi veya
yapılamıyorsa rektal biyopsi %70-80
oranda amiloid birikimini göstermektedir.
KOMPLİKASYONLAR…
Tekrarlayan serozit ataklarına bağlı
yapışıklıkların olması ile FMF ataklarını
taklit eden,yapışıklıklara bağlı İleus tablosu
oluşabilir.Erken tanı ve tedavi,bu tablonun
oluşmasını önlemek açısından önemlidir.
 Nadiren kronik cilt döküntüleri de
oluşabilir.

TEDAVİ

KOLŞİSİN,1974 yılından bu yana
ATAKLARIN
ÖNLENMESİNDE
VE
AMİLOİD OLUŞUMUNU
ENGELLEMEDE


tek ilaç olarak kullanıma girmiştir.
Kolşisinin etki mekanizması tam bilinmemektedir.


İlacın dozu,12mg/gündür.Kolşisin tedavisi
alan hastalarda %60ataklar
kesilirken %20sinde atakların
sıklığında azalma
görülür.Tedaviye yanıtsızlıkta
en sık nedenler:İlacın tolere
edilememesi / İlacın yeterli
dozda alınmaması / Hastanın
tedaviye uyumsuzluğu
%5 hastada da tedaviye
yanıtsızlık o.b.Ülkemizde
yapılan çalışmaya göre
İNTERFERON-alfa tedavisinin
atakların sıklığını azaltığı
gösterilmiştir.
Kolşisin tedavisine rağmen atak geçiren
hastaların da amiloid oluşumunu engelleyen
2mg/gün dozu almaları gerekmektedir.
 Kolşisin in akut atakta ise atağı engelleyici yahut
geriletici bir rolü yoktur.AKUT ATAK’ta çeşitli
analjezikler ve antiinflamatuarlarla hasta
rahatlatılmaya çalışılır.Bu amaçla Sodyum
diclofenac 75mg i.m.uygulanabilir.

KOLŞİSİN DOZU

2 mg/gün ideal tedavidir= 1*2 tb/gün

Sürekli kullanılması halinde
KOLŞiSİN tartışmasız yararlıdır!!!
KOLŞİSİN YAN ETKİLERİ
Nadirdir.En sık
görüleni,ishaldir.Döküntü,saç
dökülmesi,lökopeni,trombositopeni
,nöropati,miyalji,kas toksisitesi ve
sperm fonksiyonlarında bozulma
da çok nadir olabilmektedir.Tüm
bu etkiler,ilacın dozunun
azaltılması ile ortadan
kalkmaktadır.Doz azaltılan
hastaların takibi gerekir ve atak
oluşmasını engelleyebilmek için de
tekrar etkin doza ulaşılmaya
çalışılmalıdır.
 Gebe ve emziren kadınlarda ilacı
bırakmalarını gerektirecek bir
duruma rastlanmamıştır.İlacı
güvenle kullanabilirler.

Ve bir olgu…








Hastamızın adı,Mustafa Demircioğlu
35 yaşında
Sivas doğumlu
Erkek,Evli,2 çocuk babası
Lise mezunu
Çalışmıyor
Soy geçmişi;baba,Kronik böbrek yetmezliğinden
ex.Anne,DM ve HT hastası
Sivas’ta ikamet ediyor.
Mustafa Bey,09-12-2005 tarihinde başlayan el
ağrısı ve şişmesi,
 10 gündür ara ara olan karın
ağrıları,diyare,kusma(-yediğini) sebebiyle
hastaneye başvurmuştur.
 Ateşi olmamış ama başvurduğu gün üşümetitremesi olmuş.
 1aydır idrarında yanma şikayeti olan hastanın
yine 1 aydır iştahı da yoktur ve hasta,1 ayda 23
kg vermiştir.

HASTANIN LAB DEĞERLERİ







B.K.=181000 %80’İ
parçalı
CRP=155 (N; 0-8)
SEDİM=138
Hb=10.7
Plt=775000
PT=14.0 (N; 11.515.5)
PTT=27.3 (N; 26.540)






BUN=42
ALT=28
AST=27
Albumin=1.3
CrCl=8.1ml/dk
GFR=7.1ml/dk
FİZİK
MUAYENE
Tansiyon,170/120mmHg
 Nabız,100/dk Solunum sayısı,24/dk
 Bilateral orta ve alt zonlarda ronküs
 Üfürüm(2/6sistolik)
 Kostovertebral hassasiyet +/+
 Dizlerde bilateral hassasiyet +

GİRİŞİMLER





ENDOSKOPİ,Antrumda 1*1cm genişlikte ülser
alanı mevcut-----gastrik ülser ve özefajit mevcut
EKOKARDİYOGRAFİ,Perikardiyal efüzyon,Sol
atriyal dilatasyon,Minimum mitral ve triküspit
yetmezliği
BÖBREK BİYOPSİSİ,Amiloidoz
Gaytada mikrorobiyolojik kültürde üreme
görülmemiş
İdrar kültüründe üreme yok,piyüri
mevcut.İdrarın mm3’ünde 200 eritrosit,2800
lökosit mevcut
TEDAVİ
Termoflex krem 2*1----antiromatizmal
 Ecoprin 100mg 1*1-----asetilsalisilik asit
 Beloc zok 50mg 1*1-------metoprolol
 Norvasc 10mg 1*1-------amlodipin
 Lansazol tb 1*1-----Lansaprazol
 Rocephin 2*1 iv----ampirik tedavi için

Hastanın diyaliz tedavisine başlanmasına
karar verildi.Periton diyalizi kateteri takıldı.
 Haftada 3 kez hemodiyaliz

PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONU
Diyalize girdikten 1 hafta sonra hastada
diyalizden sonra yorgunluk,moral bozukluğu,iç
sıkıntısı,isteksizlik,uykusuzluk şikayetleri
başlamıştır.Hastanın psikiyatristle
konuşması,isteksiz,duygulanımı sıkıntılı,kişisel
yetileri kabaca doğal,dışa vuran davranışlarında
bir özellik yoktur.
 ----Cipralan tb 1*1/2
 ----Xanan 0.5mg LH(sıkıntı olursa)

REFERANSLAR
Harrison’s Principles of Intenal Medicine(12th Edition)
The Merck Manuel(16th Edition)
Cecil Essentials of Medicine(2nd Edition)
Robbins and Kumar Pathology
Akar N.,Tekin M.,Taştan H.,Koçak H.,Özkaya N.,Elkan
AH.Genotype-phenotype corelation in large group of
Turkish patients with familial mediterranian
fever:evidence for mutation-independent
amyloidosis.Rheumatology 2000.
 Akar N.,Mısırlıoğlu M.,Yalçınkaya F.,Akar E.,Çakar
N.,Tümer N.,Akçakuş M.,Taştan H.,Matzner Y.MEFV
mutations in Turkish patients suffering from familial
mediterranian fever.Hum.Mutat 2000
 Livneh A.,Lngevitz P.,Zemer D et al.Criteria fort he
diagnosis of familial mediterranian fever.Arthritis and
Rheumatism 1997




