DİŞ ÇEKİMİ ONAM FORMU

DİŞ ÇEKİMİ ONAM FORMU
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan
bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri
dönüşü yoktur.Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur.
Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı olmamak üzere şöyle sıralanabilir:
1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık,
2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama,
3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi,
4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan
çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık
rastlanır.
5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi,
6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu
azalması. Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir.
Hemen her zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir.
7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır.
8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat devam
eder.
9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir.
Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler.
10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara
zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir.
11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda
kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu
durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir.
12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde
oluşması mümkündür. Cerrahi işlemlerin çoğu rutindir ve önemli komplikasyonlar
beklenmemektedir. Oluşan komplikasyonlar da küçük ve kolayca tedavi edilebilen
durumlardır.
Çekim yapılacak dişler: ………………………………………………………………………………………….
Yukarıda yazılanları dikkatlice okudum ve anladım, cerrahi işleme onay veriyorum.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
DİŞ TEDAVİ ONAM FORMU
Hekimin Adı – Soyadı İmzası
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan
bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
Dolguların olabilecek en yakın komplikasyonları;
• Ağrı
• Yemek yeme sırasında ve/veya ısı değişikliklerinde meydana gelebilecek duyarlılık
• Dolgu yapılırken veya yapıldıktan sonra dişin kırılması
• Diğer dişlere zarar verilmesi
• Çene eklemi rahatsızlıkları
• İlaçlara ve/veya anestezik maddelere reaksiyon
Bazı dişler basit bir dolgudan sonra dahi kanal tedavisine ihtiyaç duyabilir. Dolgular
hastalıklı dişleri tedavi etmek için yapılır ve küçük bir ihtimalle bu dişlerin tedavileri
sırasında ya da sonrasında kanal tedavisi yapılması gerekebilir. Dolgu yapıldığı sırada
veya yapıldıktan sonra olabilecek komplikasyonları öğrendim. Amalgam dolguların sağlık
açısından değiştirilmesinin yararı olmadığı
tarafıma anlatıldı. Beyazlatma işleminin sonuçlarının garanti olmadığı ve olumsuz
sonuçları olabileceği bildirildi.
Tedavisi yapılacak dişler:……………………………………………………………………………………………….
İstekte bulunduğum ve onayladığım diş tedavisi veya tedavilerinin garantili olmadığı
konusunda bilgilendirildim. Yukarıdaki koşulları okudum ve kabul ediyorum.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
Hekimin Adı – Soyadı İmzası
ENDODONTİK TEDAVİ ONAM FORMU
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu
formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
Kanal tedavisinin dişin çekilmeden kurtarılması için yapılan bir işlem olduğunu anlamış
bulunuyorum.Kanal tedavisinin çok başarılı klinik sonuçlarının olmasına rağmen, biyolojik
bir işlem olması nedeniyle hiçbir zaman garantisi verilemeyen bir tedavi olduğunu
öğrendim. Tedavi sırasında kök kanalı içerisinde kullanılan küçük aletlerin çok az da olsa
kırılma olasılığı bulunduğunu ve bu durumun tedavinin başarısını olumsuz
etkileyebileceğini anlamış bulunuyorum.
Bazı durumlarda, özellikle de periapikal lezyonlu dişlerde, kanal tedavisi yapıldıktan
sonra iyileşme olmazsa kanal tedavisinin tekrarı, cerrahi girişim ve bazen diş çekiminin
zorunlu olabileceği konusunda bilgilendirildim.
Tedavinin detayları ve alternatifleri hakkında soru sorma şansına sahip oldum ve yeterli
yanıtlar aldım. Tedavi alternatifleri detaylı bir şekilde anlatıldı; dişin çekimi, hiçbir şey
yapılmaması veya tavsiye edilen endodontik tedavinin yapılması konusunda karar
verebilecek kadar bilgiye sahip oldum.
Yapılacak Tedaviler:……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...........
Bu onam formunu tamamen okudum ve anladıktan sonra imzaladım.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
Hekimin Adı – Soyadı İmzası
SABİT PROTEZ ONAM FORMU
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu
formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
ONAM
Kuron ve köprü protezi yapım işlemlerinin bazı risk ve başarısızlıkları da beraberinde
getirebileceğini kabul ediyorum. Aşağıdaki riskler konusunda önceden bilgilendirildim.
1. Dişlerin kesilmesi: Çürüyen ya da kırılan dişin yerine konması için dişlerin küçültülmesi
gerekir.
2. Dişlerde hassasiyet: Sıklıkla dişlerin kesilmesinden kuron ya da köprünün
yapıştırılmasına kadar geçen süre içerisinde dişler hassasiyet gösterebilir. Kısa bir süre
içerisinde bu hassasiyet geçebilir.
3. Kaplanacak dişe kanal tedavisi uygulamak gerekebilir.
4. Kırılmalar: Kuron ya da köprü protezlerinde çatlama ve kırılmalar oluşabilir. Bu durum
sert gıdaların yenmesi ve çiğneme kuvvetleri gibi nedenlerden kaynaklanabilir.
5. Rahatsız edici ve ağızda yabancı cisim varmış hissi: Bu durum doğal dişlerle yapay diş
olan kaplamaların dil tarafından farklı hissedilmesi ile oluşur.
6. Estetik görünüm: Son yapıştırma işleminden önce hasta protezin kabul edilebilir
görünümde olduğunu onaylamalıdır. Ancak kabul edilen protez hastaya uygulanabilir.
7. Protezin ömrü kullanan kişiye göre değişir.
Bana kuron ve/veya köprü protezinin doğası ve amacına ilişkin her türlü soruyu sorabilme
fırsatı verildi ve sorduğum sorulara beni tatmin edecek cevaplar aldım. Yukarıdaki
sıralanan muhtemel riskleri biliyor ve gönüllü olarak kabul ediyorum. Bu formu
imzalayarak, tedavime ait gerekli her türlü girişimi yapmak, gerekli ilaçları, estetik bilgi
ve görünüşü kullanmak üzere onayımı kendi rızamla veriyorum.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
Hekimin Adı – Soyadı İmzası
HAREKETLİ PROTEZ ONAM FORMU
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu
formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
Bölümlü(kancalı) protez: Kısmi diş eksikliğinde özel akrilik(plastik) ve metallerle
beraber yapılan kroşe(kanca)adı verilen metal parçalar ile dişe tutunmayı sağlayan protez
çeşididir.
Proteze başlamadan önce total protezlerde olduğu gibi hekim tarafından damakların ve
kalan dişlerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bölümlü(kancalı) protezlerde özellikle
kancanın geldiği dişlerlere özen gösterilmeli temizlemesine dikkat edilmelidir. Eğer dikkat
edilmezse kancanın geldiği dişlerde çürümeler başlar ve dişin çekilmesiyle sonuçlanabilir.
Kancanın geldiği yerlerdeki yiyecek artıkları temizlenmesi şarttır.
Kancanın geldiği dişlerdeki çürümeler hastanın protezini temizlememesi ve özen
göstermemesinden kaynaklanmaktadır.
Total Protez: Ağzında hiç dişi bulunmayan hastalarda yapılan dişlerdir.
Proteze (ölçü alım işlemine) başlamadan önce hekiminiz Damaklarınızı incelemeli ve
protezin sağlıklı olup olmayacağına (tutup-tutmayacağını) karar vermelidir.
Proteze başlamadan damakların değerlendirilmesi:
1-Kemik erime hızı kişiden kişiye değişeceği için kemik yapısı ve seviyesi
(yüksekliği)(özellikle alt çenedeki kemik seviyesi önemlidir)
2-Damaklardaki yumuşak doku büyümeleri (epilus vb)
3-Daha önce çekilmiş dişten dolayı kalan parça veya kemik çıkıntıları
4-Damaklardaki varsa yaraların (aft,mantar,lökoplaki vb.) değerlendirilmesi hekim
tarafından yapılması gerekmektedir.Özellikle alt çenede dilin konumundan dolayı ve
kemik seviyesinin yetersizliğinden dolayı ve kemik seviyesinin yetersizliğinden protezin
tutması zor olmaktadır. Altçenede protez hiçbir zaman tam olarak sıkı sıkıya tutmaz,her
zaman oynama ihtimali vardır,hasta proteze alıştıkça bu sorun ortadan zamanla kalkar.
ONAM
Bana bölümlü ve total protezlerin doğası ve amacına ilişkin her türlü soruyu sorabilme
fırsatı verildi ve sorduğum sorulara beni tatmin edecek cevaplar aldım. Yukarıdaki
sıralanan muhtemel riskleri biliyor ve gönüllü olarak kabul ediyorum. Bu formu
imzalayarak, tedavime ait gerekli her türlü girişimi yapmak, gerekli ilaçları, estetik bilgi
ve görünüşü kullanmak üzere onayımı kendi rızamla veriyorum.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
Hekimin Adı – Soyadı İmzası
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
GENELBİLGİLENDİRME ONAM FORMU
GENEL BİLGİLENDİRME
Sayın Hastamız,
Aşağıda size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size ya da
çocuğunuza uygulanacak tedavileri hakkında bilgi sahibi olacaksınız. Tedavi planlamasının
fayda ve risklerini öğrenmek sizin tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır.
Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle.
Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla sınırlı uyuşturma
uygulanmaktadır. Gerekli hallerde öncelikle topikal anestezik madde(sprey) ile dişeti veya
yanağın iç kısmı uyuşturulur. Bölge uyuştuğunda anestezik sıvı enjektör ile enjekte
edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması
sonrası nadir de olsa hastalarda alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas
spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik
farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal
anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2–4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle, ısırmaya bağlı
yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez.
2–4 saat sonrasında anestezinin etkisi ortadan kalkar. Tedavileriniz esnasında ileri tetkik
için biyopsi alınması gerekebilir.
GENEL ONAM FORMU
Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi/hastanın velisi, dişhekimi tarafından
hastalığın teşhisi, tedavi planı ve alternatif tedaviler hakkında bilgilendirildim. Bana
önerilen tedavileri kabul ettim.
Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.
Tedavilerimle ya da çocuğumun/…………………….. tedavisi hakkında merak ettiğim tüm
sorulara cevap verildi. Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, evde
üzerime düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı, kabul ettim.
Benim/çocuğumun/……………….. vazgeçmemiz gereken zararlı alışkanlıklarla ilgili önerileri
yerine getirmem ve bana/ çocuğuma/ ……………. yazılacak reçetelerdeki ilaçları tarife
uygun doz ve sürelerde kullanmam gerekliliği anlatıldı ve kabul ettim.
Bana/çocuğuma/……………………… uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti
edilemeyeceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/
çocuğuma/ ………………………. ait bilgi, radyografi,fotoğraf, video ve diğer dokümanların
eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmasını kabul edip izin verdim.
Tedavim sırasında kişisel eşyalarımın(para, mücevher, takı, giyecek, cep telefonu vb.)
sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait olduğu bildirildi, anladım ve kabul ettim.
Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana/çocuğuma/……………………..
anlatılan ve benim tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim.
Hasta haklarıyla ilgili olarak bilgilendirildi.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
:
T.C. Kimlik No’su :
İmza
:
Hekimin Adı – Soyadı İmzası