YENİ torasentez bilgilendirme

ONAM
FORMU
DÖK.NO
REV.NO
TORASENTEZ ONAM FORMU
REV.TAR
YAY. TRH
S. NO
1/1
Sayın Hastamız / hasta yakınımız
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tanısı için size önerilen tıbbi işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır.Girişimlerin yararlarını ve olası
risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek Ya da göstermemek
yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak Ya da endişelendirmek için
değil,sağlığınız ile ilgili kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu
ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar siz ve uygun
göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar
dışında bilgilendirilmeyi reddedebilirsiniz.
Çocuğunuzu sağ / sol akciğerinde akciğerleri örten zarlar arasında sıvı
toplandığı(plevral effüzyon)görülmüştür.Bu durum akciğerlere üzerinde bası
oluşturarak çocuğunuzda solunum sıkıntısı ortaya çıkarabilir.Sıvı zamanla
birikerek solunum sıkıntıısı dahada artabilir ve böylece çocuğunuzun hayati
tehlikesi ortaya çıkabilir. Bu sıvının bir iğneyle dışarı alınması (torasentez)
çocuğu rahatlatmaya yani tedavi etmeye yardımcı olacaktır.Bu işlem aynı
zamanda dışarı alınan sıvının laboratuvar da incelenerek sıvı toplanmasına
neden olan hastalığa tanı konmasına yardımcı olabilir. İşlem, bölüm doktorları
tarafından tedavi odasında gerçekleştirilecektir.Torasentezin yapılacağı alana ,
bir iğne vasıtasıyla bölgesel olarak uyuşturulacak,ardından da yine bir iğne ile
akciğerleri örten zarlar arasında girilerek biriken sıvı alınacaktır.
Torasentez sırasında kanama ve hava kaçağı ortaya çıkma olasılığı vardır.
Torasentez sonrası akciğer grafisi çekilecek ve eğer böyle bir istenmeyen durum
saptanırsa acil tedavisi yapılacaktır.
Bu onam formunu okuyup anladım ve kendi arzumla kabul ettim.İşlem sırasında
daha önceden görülmeyen durumlar ortaya çıkarsa doktorlarıma kendi
yargılarına göre Müdahale etmelerine izin veriyorum.
DİKKAT!
Doktor sorularınıza cevap vermediyse ve yukarıdaki onamı tam anlamadıysanız lütfen bu formu imzalamayınız.
ÖNERİLEN GİRİŞİM ve/veya TEDAVİYİ
 KABUL EDİYORUM
 RED EDİYORUM
Hastanın
Protokol No
 Önerilen girişim
Adı-Soyadı
ve/veya tedaviye
T.C. Kimlik No
onayımı geri
VELİ
ŞAHİT
DOKTOR
çekiyorum
Yakınlık
Adı-Soyadı
Tarih/Saat
İmza