Kemik - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
Lokomotor Sistem Patolojisi
Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Patoloji Anabilim Dalı
•
•
•
•
•
Kemikte yapısal özellikler
Kırık onarımı
Gelişimsel kusurlar/anomaliler
Enfeksiyonlar
Kemikte metabolik hastalıklar
Yapısal özellikler
• Multipl dokular ( kemik,kıkırdak,yağ,
bağ dokusu, kemik
iliği,sinirler,damarlar)
• Mekanik destek
• İç organ koruması
• Metabolik kaynak ( Ca
• ve PO4)
Hücreler ve matriks
• Hücreler----osteoblast, osteoklast
• Protein matriks ---tip I kollagen
• Kollagen dışı protein ( osteonektin,
osteopontin, osteokalsin, kemik
sialoproteini, biglykan, dekorin )
Lameller ve ağsı kemik
• Lameller kemik---kuvvetli, erişkin
iskelet, kollagen paralel, laminer
yapılanma, az sayıda osteosit)
• Lameller kemik----kompakt ve
trabekülar kemik
• Aksial iskelet trabeküler kemik
• Kortikal kemik iskeletin %60ı--uzun kemik şaftı
Ağsı kemik
• İmmatür kemik
• Hızlı yapılır
• Fetal büyüme, kemik üreten
tümörler, kırık iyileşmesi
• Çok sayıda şişkin osteosit, düzensiz
organize kollagen lifler
Kemik ( döngüsü) Turnover
•
•
•
•
Dinamik doku
Devamlı yapım yıkım olayları
Yılda iskeletin yaklaşık % 5i değişir
Kemik remodeling ---osteoklast ve
osteoblastlar
• Kemik remodeling üniteleri—kalsifiye
olmamış matriks---osteoid--osteoblastik aktivite
• 10 gün sonra mineralize olur
Kemik formasyon ve
rezorpsiyonunda
düzenleyiciler
• Hormonlar---( Parathormon,
kalsitonin, insülin, büyüme hormonu,
tiroid hormonu)
• Östrojen, androjen, glukokortikoid
• Büyüme faktörleri
• Sitokinler
• Fiziksel aktivite
Kırıklar ve onarım
• Kemikte skar dokusu kemik
• İyileşme normal kemik gelişimine
benzer
• Başlangıç onarım dokusu Kallus--sonunda normal kemiği oluşturur
Kallus
•
•
•
•
Dinamik doku
Hızlı yapısal değişikler
Fibröz doku,ağsı kemik, kıkırdak
Endosteal ve periosteal progenitör
hücrelerden gelişir
• Mekanik stres ve O2 basıncı önemli--osteoblastik veya kondroblastik
farklılaşmayı saptar
Kırık onarımı 3 dönem
• İnflamatuar
• Reparatif
• Şekillenme
İnflamatuar dönem
•
•
•
•
•
•
Travmadan sonra ilk dakika
Nonspesifik inflamatuar yanıt
Hücresel ve vasküler olaylar
Posttravmatik hematom oluşumu
Kırık hattının doldurulması
Fibrin ağı fraktür bölgesinin erken
kaynaşması
• İnflamatuar hücrelerin gelişi ve
kapiller/fibroblastik üreyiş için çatı
GRANULASYON DOKUSU
İnflamatuar dönem
• 5 günde---nekrotik doku
inflamatuar hücresel reaksiyon
• Granulasyon dokusu gelişmesi
• Hematom organizasyonu
• Santral bölgede konjesyon--granulasyon dokusu blastem--osteoblasta dönüşme---uyarı--osteoid salgılanması
• İmmatür kemik birikimi
• Mineralizasyonun ilk işaretleri
• 14 gün sonra radyolojik olarak
görünür
• Primer kallus
• Yumuşak Kallus-Prokallus
Kallusun reparatif dönemi
• Kallusun düzenli salınımı
• İmmatür kemiğin uzaklaştırılıp
değiştirilmesi
• Kıkırdak farklılaşması
• Endokondral ossifikasyon
• Klinik kaynama---travmadan 4
hafta sonra
Şekillenme dönemi
•
•
•
•
•
Kırık güçlenmeye devam eder
Yeniden yapılanma ve mekanik şekillenme
Stres çizgilerine göre düzenlenme
Stres çizgilerinde ekstra kemik birikimi
Stresin gelmediği bölgelerden kemiğin
uzaklaştırılması
• Medüller kavite ve kemik iliğinin
restorasyonu
Kırıklar
• Komple ( Tam Kırık )
• İnkomple (Yeşil ağaç kırığı)
• Kapalı (Basit)---Cilt ve yumuşak
dokular sağlam
• Bileşik---Cilt yüzeyi ile ilişkide
• Parçalı---kırık parçalanmış,kemik yer
değiştirmiş
• Patolojik---Kemiği zayıflatan neden
Stres fraktürü
•
•
•
•
•
Yavaş gelişim
Tekrarlayan minör travma
Artmış fiziksel aktiviteyi izler
Yeni yük artımı tekrarları
Jogging, uzun yol yürüme
Kırık iyileşmesinde
faktörler
• Komplike-kaymış kırık--- deformite
• Devitalize parçalanmış kemik
rezorbe edilmeli
• İyileşmede gecikme
• Kallusun büyümesi
• Yeniden şekillenme için uzun zaman
gereksinim
Kemik iyileşmesinde
faktörler
• Yetersiz immobilizasyon---kallus
oluşumunda gecikme
• Fibröz kallus---instabilite--kaynama problemi
• Fazla hareket---Kallus santralinde
kistik degenerasyon---synovialbenzeri döşeme---yalancı eklem--psödoartroz
Kemik iyileşmesinde
faktörler
•
•
•
•
•
•
•
Kırık alanında enfeksiyon
Açık ve komplike kırıklar
Yetersiz Kalsiyum/fosfor düzeyleri
Vitamin yetersizliği
Sistemik enfeksiyon
Diabet
Vasküler yetmezlik
Akondroplazi
•
•
•
•
•
•
•
En sık anomali
Büyüme plağı sorunu
Kısa ekstremiteli cücelik
Genetik problem
Büyük kafa, basık burun, öne çıkık alın
Kol/bacak kısa
NORMAL ENDOKONDRAL
OSSİFİKASYONda yetersizlik
Akondroplazi
kondrodisplazi
OSTEOPETROZİS
•
•
•
•
•
•
Herediter hastalık
Osteoklast disfonksiyonu
Yaygın simetrik iskelet sklerozu
Anemi, lökopeni sonucu infeksiyonlar
Kemiklerde artmış dansite
Sağırlık, körlük---sinir çıkış
foraminalarında daralma
Osteogenezis imperfekta
• Nadir, herediter hastalık
• Kollagen tip I sentez ya da yapısında
defekt
• Eklem,diş, göz,kulak etkilenimi
• Matriks yapımında azalma,osteositlerde
kalabalıklaşma
• Spontan kırıklar sonucu deformite
• İnce korteksler (periosteal kemik
yapımında problem)
Osteogenezis imperfekta
• Geniş ve disorganize epifizler
• Mavi sklera---Azalmış Kollagen
içeriği
• Translusen, koroidin görülmesi
• Şekli bozuk, mavi-sarı dişler--dentinde kusur
• İşitme kaybı---orta/iç kulak
kemiklerinde anomali
Osteogenezis imperfekta
Mavi sklera
8. Sinir basısı
Frajil kemikler
İnflamatuar kemik
hastalıkları
•
•
•
•
Osteomyelit
Süre---Akut/Subakut/Kronik
Eksuda---Pürülan/Nonsüppüratif
Kemikte yerleşim--Periosteum/epifiz
• Etyolojik ajan---staph. aureus,
Tbc,
Piyojenik akut osteomyelitis
• Bakteriyel invazyon--vasküler/hücresel yanıt
• Sert kemik korteks nedeni ile
modifikasyonlar
• Artmış doku basıncı
• Yumuşak dokudaki gibi şişme
komponenti yok
Akut osteomyelit
• Kemik iliği kapiller ve sinüzoidlerinde
kompresyon
• Yağlı ilikte, hematopoetik elemanlar
ve kemikte infarkt
• Kenarlarda aktif hiperemi
• Artmış osteoklastik activite
• Kemiğin uzaklaştırılması---lokalize
osteoporoz
Akut osteomyelit
•
•
•
•
İnflamatuar eksuda---kenarlarda
Korteksten subperiosteal alana
( Volkmann kanalı)
Kortikal kemik infarkt---sekestrum
Sekestrum-İnvolukrum
• İlik mesafesinde abse
• Periferde granülasyon dokusu
• Periostça oluşturulan reaktif kemik
yapımı
• Ölü kemik fragmanı çevrelenmesi
(sekestre )
• İnvolukrum
Akut osteomyelit
•
•
•
•
Akut inflamasyon
Lökositik inflamasyon
Kemik iliğinde infiltrasyon
Mikroorganizma
Tedavinin amacı intraosseöz
basıncı azaltmak ve infarktı
önlemektir.
Tedavi
•
•
•
•
Drenaj
Ajana özgün ilaç
Tekrarlayan enfeksiyonlar kural
İyileşmede fibröz doku kemikle yer
değiştirir
• Skar dokusu KEMİKTİR
• Kronik sklerozan osteomyelit ( Garre )
• Yoğun kemik skar, az klinik semptom
Klinik bulgular
•
•
•
•
•
•
•
Hematojen osteomyelit
Akut sistemik hastalık
Halsizlik
Ateş
Titreme
Lökositoz
Tutulu alanda ağrı
Farklı prezantasyonlar
•
•
•
•
Silik bulgular
İnfant döneminde izah edilemeyen ateş
Erişkinlerde ateş olmaksızın lokalize ağrı
Neonatal dönem---Metafizeal damarların
büyüme plağına penetrasyonu---metaepifizeal infeksiyon
• Çocuk---mikroorganizmaların metafizde
yerleşimi
• Erişkin---epifizeal ve subkondral yayılma
Radyolojik bulgular
• Kemik destrüksiyonu
• Litik odak
• Sklerotik çevrelenme
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Piyojenik akut osteomyeliti
Septisemi
Staphylococci
Septik artrit (Direkt yayılım )
Büyüme hızında değişiklikler
( büyüme plağında zarar)
Kronik osteomyelit
Kronisite
•
•
•
•
•
Tanıda gecikme
Yaygın kemik nekrozu
Kısa kesilmiş antibiyotik tedavisi
Yetersiz cerrahi debridman
Zayıflamış konak direnci
Kronik osteomyelitin
komplikasyonları
•
•
•
•
•
Patolojik kırık
Sekonder amyloidoz
Endokardit
Sepsis
Sinüs traktında squamous hücreli
karsinom gelişimi
• İnfekte kemikte sarkom ( Nadir)
Fungal osteomyelit
• Nadir
• Sistemik infeksiyon sırasında iskelet
tutulumu
• Portal giriş---solunum yolu
• El ve ayakların küçük kemikleri
• Kronik süppüratif infeksiyon,granülom
formasyonu
• Nonspesifik granülom---organizma
saptanıp üretilmeli
Tüberküloz osteomyelit
• Adolesan ve genç erişkinler
• Hastaların %1-3 de kemik
infeksiyonu
• Kan yolu ile dağılım
• Kostaya torakal lenf düğümünden
direkt yayılım
• Drene eden lenfatikler yolu ile
yayılım
Tüberküloz osteomyelit
• Nonmotil organizma
• Yüksek O2 basıncına sahip alanlar
• Hematojen yayılmış organizmanın
sinovyaya yerleşimi
• Eroziv-deforme edici artrit
• Epifizeal/metafizeal tutulum
• Eklemin her iki yüzü
Tüberküloz osteomyelit
• Granülomatöz inflamatuar reaksiyon
• Kazeifikasyon nekrozu
• Eklemin subkondral bölgesinde
invazyon
• Trabeküler kemik desteğinin kaybı
Langhans dev hücresi
Tüberküloz osteomyelit
• Vertebra başlıca tutulum yeri
• Diz, kalça
• Daha destrüktif ve kontrole daha
dirençli
• Yaygın nekroz ve yayılım
• Pott hastalığı---intervertebral disk
tutulumu---multipl
vertebra/yumuşak doku
Klinik bulgular
• Hareketle ağrı, lokalize hassasiyet
• Düşük derecede ateş,titreme, kilo
kaybı
• İnguinal kitle---soğuk fluktuan
Psoas absesi
• Vertebranın zararı---kalıcı
kompresyon fraktürü
Tbc OM komplikasyonları
• Vertebrada kalıcı kompresyon kırığı--skolyoz/kifoz
• Nörolojik bozukluk
• Tüberküloz artrit
• Sinüs trakt formasyonu
• Sekonder amiloidoz
Sifilitik osteomyelit
•
•
•
•
Nadir
Konjenital/edinsel
Doğumda tam gelişmiş
Aktif enkondral ossifikasyon--osteokondrit
• Periosteum---periostit
Edinsel sifiliz
• Tersiyer evre
• İnisiyal infeksiyondan 2-5 yıl sonra
• Burun, damak, kafatası, uzun
tübüler kemikler
• Tibia---massif reaktif periosteal
kemik formasyonu---kılıç kını tibia
• Eyer burun---inflamatuar
zarar/nazal palatal kemikte kollaps
Histoloji
•
•
•
•
•
Ödemli granülasyon dokusu
Çok sayıda plazma hücresi
Nekrotik kemik
Erişkin formda---gomlar
Santral nekroz, granülomatöz ve
nonspesifik inflamatuar reaksiyon
• Mikroorganizmanın gümüş boyaları
ile görülmesi
Sarkoidoz
• Kazeifiye olmayan granülomatöz
proçes
• Küçük litik/sklerotik odak
• El kemikleri
• Geniş destrüksiyon alanları yok
• Granülomatöz hastalıkların ayırıcı
tanısı
Kemiğin dejeneratif
hastalıkları
•
•
•
•
•
Osteonekroz ( Avasküler nekroz)
Kemik infarktı
Femur başı
İskemi
Metafiz ya da diafizin medüller
kavitesi ve epifizin subkondral
bölgesi
Avasküler nekroz
•
•
•
•
Mekanik vasküler kesinti ( fraktür)
Thromboz ve embolizm
Disbarizm
Damar zararı vaskülit,radyoterapi,Gaucher hastalığı
• Artmış intraosseöz basınç
• Venöz hipertansiyon
• Nedeni bilinmeyen
Avasküler nekrozda en sık
neden
• İdiopatik
• Fraktür
• Steroid kullanımı
Patoloji
• Tüm nedenlerde aynı morfoloji
• Kemik ve ilikte coğrafi dağılımlı
nekroz
• Ölü kemik---boş lakünler
• Nekrotik adipositler
• Ca sabunu oluşumu
• Osteoklastik yanıt
Metabolik kemik
hastalıkları
•
•
•
•
•
•
Osteoporoz
Osteomalazi
Raşitizm
Primer hiperparatiroidizm
Renal osteodistrofi
Paget hastalığı
Osteoporoz
•
•
•
•
•
•
Azalmış kemik kitlesi
Normal kimyasal yapı
Tam mineralize
Lokalize veya diffuz
Tüm iskelet
Aşırı rezorpsiyon/azalmış formasyon
Patogenez
• Yaşa bağlı değişiklikler---yaşlıda
osteoblastlar---azalmış reprodüktif
ve biyosentetik potensiyel
• Senil osteoporoz---düşük döngü hızı
• Matriks proteinleri---azalmış kemik
yapma kapasitesi
Patogenez
•
•
•
•
Azalmış fiziksel aktivite
İmmobilize/paralize ekstremite
Atletlerde yüksek kemik dansitesi
Rezistans ekzersizleri/ağırlık
çalışmaları daha efektif
Patogenez
• Artmış parathormon seviyeleri ya da
fonksiyonu
• Yetersiz vit-D alımı
• Hızlı kemik büyümesi sırasında kalsiyum yetersizliği
Patogenez
• Postmenopozal osteoporoz
• Hormon bağımlı kemik kaybı
hızlanması
• Menopozdan 30-40 yıl sonra
kortikal kemikte %35, trabeküler
kemikte %50 kayıp
• Osteoporotik fraktürler
• Östrojen eksikliği
Patogenez
•
•
•
•
•
Jüvenil osteoporoz
İdiopatik ve seyrek
Kemik yapımı normal
Osteoklastik aktivite artmış
Bel, kalça ve ayaklarda sinsi
başlangıçlı, yavaş gidişli ağrı
• Alt ekstremitede fraktürler
Patogenez
• Bölgesel osteoporoz
• Radyolojide rastlantısal bulgu
• İmmobilize ekstremite ( 4 haftadan
uzun süreli)
Patogenez
• Sekonder osteoporoz
• İlaç tedavisi
• Glukokortikoid---osteoblastı etkiler--preosteoblast farklılaşmasını önleyerek
• Antikonvülzanlar
• Tiroid hormonları
• Endokrin bozukluklar ( DM, Cushing,
Akromegali, hiperparatiroidizm ve
hipertiroidizm)
Morfoloji
•
•
•
•
•
•
•
Yapısal zayıf kemik
Trabeküler kemik kaybı
İlik mesafesinin genişlemesi
Kortikal porozite
Kortikal kalınlıkta azalma
Kırık riskinde artma
Ağrı ve deformite
Osteomalazi
• Trabeküler ve kortikal kemik
matriksinin defektif mineralizasyonu
• Erişkinler
• Renal yetmezliğin yaygın bir
komplikasyonu
• Sekonder vit D yetmezliği
Osteomalazi
•
•
•
•
•
•
Zayıflık
Diffuz kemik ağrısı
Kolay yorulma ve halsizlik
Proksimal kaslarda güçsüzlük
Omurga ve uzun kemiklerde eğilme
Coxa vara ve kifoz
Osteomalazi
•
•
•
•
•
•
Mineralizasyon kusuru
Aşırı miktarda osteoid birikimi
Kemik trabekül düzeyinde birikme
Anormal yumuşak kemikler
Osteoid kaynağın kalınlığında artış
Normal kemik dansitesinde
(radyolojik ) kayıp---osteopeni
Raşitizm
• Epifizeal büyüme kıkırdağında defektif
mineralizasyon
• Vit D eksikliği
• Diyetsel yoksunluk
• UV ışınlarla karşılaşmama
• Malabsorsiyon ( Çölyak has., pankreatik
yetersizlik, hepatobilier hastalık)
• Anormal metabolizma ( ilaçlar, renal
yetmezlik, tümörle ilişki)
Raşitizm
•
•
•
•
•
•
•
•
Büyüme geriliği
Boy 3 persentil altı
Yumuşak kafa tası
Kraniotabes
Frontal çıkıntı
Kotlarda deformite
Raşitik tesbih
Güvercin göğüs
Raşitizm
• Torakal deformite---respiratuar
infeksiyonlar
• Omurgada deformasyon
• Torasik kifoz
• Protuberan abdomen ( raşitik
potbelly)
• Genu valgum ( X bain)
• Genu varum ( O bain)
Raşitizm
• Raşitik büyüme plağı---geniş ve
düzensiz
• Anormal yapılanma
• Kondrositlerin kolonsal diziliminde
kayıp
• Kalsifikasyon zonu kaybı
• Kıkırdakta mineralizasyon kusuru
• Yapısal güçsüzlük---eğilme
Primer hiperparatiroidizm
• Hiperplazi veya tümör ( adenoma)
• PARATİROİD HORMONUN AŞIRI
SALINIMI
• Osteoblastik reseptörler--osteoklastları uyaran mediatörler
• Tüm iskelet tutulu
• Artmış kemik rezorpsiyonu
• Osteoklast sayısında artış
hiperparatiroidi
Hiperparatiroidizm
•
•
•
•
•
•
•
•
Rezorbe kemik
Küçük düzensiz yeni kemikle yer değişme
Normal kemik yapısının kaybı
İlik mesafesinin fibröz doku ile
doldurulması
Kistik degenerasyon
Osteitis fibroza sistika---kemiğin vonRecklinghausen hastalığı
Kemiğin dev hücreli tümörüne benzerlik--brown tumor ( hemosiderin pigmenti)
Geriye dönüşlü
Renal osteodistrofi
• Kronik renal yetmezliğin kemik
değişiklikleri
• Hiperparatiroidizm bulguları, osteomalazi
/ osteoskleroz---kompleks
• Spontan fraktürler
• Kalçada aseptik nekroz
• Myopati
• Kompleks fizyopatoloji
Patogenez
• Kronik renal yetmezlik---fosfatı
birikimi---serum kalsiyumunda tepkisel
düşüş
• Parathormon sekresyonu
• Artmış renal tübüler absorpsiyon
• Kalsiyumun kemiklerden mobilizasyonu
• Artmış of 1,25 (OH)2D3 sentezi
• Renal tubüllerde PTH duyarsızlığı
Renal osteodistrofi
•
•
•
•
•
•
•
Osteitis fibroza
Hızlı kemik döngüsü
Artmış trabeküler yüzey alanı
Osteid kaynakta normal kalınlık
Mineralizasyon cephesi normal
Eşlik eden osteomalazi
%30 hastada aksial iskelette
osteoskleroz
Diğer faktörler
•
•
•
•
Hiperfosfatemi
Metabolik asidoz
Demir birikimi
Alüminyum birikimi ( Dializ
solusyonları, oral alüminyum içeren
fosfat bağlayıcıları)
• Mineralizasyon afinitesi--osteomalazi
Paget hastalığı
• Kronik osteolitik ve osteosklerotik
hastalık
• Sebebi belli değil
• Bir ya da daha çok kemik tutulumu
• Ağrı, iskelet deformiteleri
• Sarkoma dönüşüm
Paget (osteitis deformans)
• Tartışmalı etyoloji
• İntranükleer osteoklastlarda
inklüzyonlar---viral?
• 5. dekad, erkek hasta üstünlüğü
• Coğrafi dağılım
• Deformite, fraktürler,sağırlık,
artrit
• Yassı kemikler/uzun kemik uçları
Kaynaklar ve ileri okuma
• Robbins Pathologic Basis of Disease,
Cotran, Kumar 2004
• Pathology Illustrated, Macfarlane,
Reid,Callande 2000
• Bone Tumors, Dorfman 1997
• Mohan Harsh Textbook of Pathology,
2005
• Cerrahpaşa Pathology arşivi
• Internet (çeşitli medikal web siteleri)
Download