klinik çalışma rehberi

İÇ SIKINTISI KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
ÇALIŞMA KONUSU ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
DÖNEM V
EĞİTİM PROGRAMINDA YER ADIĞI TARİH:
SORUMLU ABD PSİKİYATRİ ABD
SORUMLU ÖĞRETİM ÜYELERİ
İlişkili Anabilim Dalları Nöroloji ABD
İç Hastalıkları ABD
Farmakoloji ABD
Kardiyoloji ABD
Göğüs Hastalıkları ABD
İlk ve Acil Yardım ABD
KONUNUN TANIMI
Anksiyete bir duygudur. Kendine Özgü hoş olmayan özellikleri ile diğer duygulardan ayrılır.
Anksiyete duygusuna hem fizyolojik hem de psikolojik belirtiler eşlik eder. Hastada kontrol
edemediği bir endişe, bunaltı hali, sanki kötü bir şey olacağı hissi vardır. Fizyolojik belirtiler
sempatik hiperaktivasyon sonucu oluşur (Tab 1).
Hafif anksiyete hallerinde kognitif yetilerde olumlu yönde artışlar olabilirken (alert olma,
dikkatin artması, düşünce akışının hızlanması vb.) şiddetli anksiyete hallerinde kognitif yetilerde
bozulmalar görülebilir: Dikkat dağınıklığı, algı bozuklukları (illüzyonlar, depersonalizasyon),
bellek bozuklukları, konsantrasyon güçlüğü vb.
ÖNEMİ
a. Yaygın bir semptomdur
b. Önemli derecede iş gücü kaybına (yada iş performansı düşüklüğüne) neden olmaktadır
c. Yoğun nöbet hallerinde (panik ataklar) acil servise başvuru olmaktadır
d. İntihar nedeni olabilmektedir
GENEL BİLGİLENME
Anksiyete çeşitli medikal durumlara bağlı ortaya çıkabileceği gibi (Tab 2) hemen her türlü
psikiyatrik yada organik bozukluğa eşlik edebilen bir semptomdur. Ayrıca “anksiyete”nin temel
1
semptom olduğu ve DSM-IV sınıflandırmasına göre “Anksiyete Bozuklukları” kategorisinde yer
alan bozukluklar bulunmaktadır (Tab 3).
Her hekimin anksiyeteyi tanıması, anksiyöz hastaya yaklaşımı ve ele alınışını bilmesi gerekir.
Anksiyetenin fark edilmemesi (gözardı edilmesi) yada uygun şekilde yaklaşılmaması durumunda
hekim-hasta iletişiminde sorunlar doğabilir. Hastanın muayene ve tedaviye uyumunda olumsuz
sonuçlar yaşanabilir.
TABLO 1 ANKSİYETENİN FİZYOLOJİK BELİRTİLERİ
Ağız kurululuğu Motor huzursuzluk
Baş ağrısı Nefes daralması
Baş dönmesi Sersemlik hissi
Bulantı-kusma Sıcak yada soğuk basması
Cinsel işlev bozuklukları Solukluk
Çarpıntı Taşikardi
Halsizlik Terleme
Karın ağrısı Titreme
Kas gerginliği Uyuşmalar
Midriazis Üşüme hissi
Sık tuvalete gitme
TABLO 2 ANKSİYETE İLE İLİŞKİLİ TIBBİ DURUMLAR

Nörolojik Bozukluklar
Serebral neoplazmlar, serebral trauma, serebrovasküler hastalık, SAK, migren, serebral
sifiliz, ensefalitis, MS, Wilson hst., Huntingon hst., epilepsi

Sistematik Durumular
Kardiyovasküler hastalık, aritmi, pulmoner yetmezliğine bağlı hipoksiler

Endokrin Düzensizliği
Hipofiz, tiroid, paratiroid ve adrenalin disfonksiyomlar

Enflamatur Hastalıklar
Lupus Eritematosus, Ramatoid Artiritis, Poliartiritis Nodosa, Temporal Artiritis

Toksik Durumlar
Çeşitli madde entoksikasyonları yada yoksunlukları

Diğer Çeşitli Durumlar
2
Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malignite, premenstrüel sendrom, ateşli ve kronik
enfeksiyonlar, enfeksiyöz manonukleosis, porfiria, üremi
TABLO 3 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI (DSM-IV’ E GÖRE)
300.01 Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu
300.21 Agorafobi İle Birlikte Panik Bozukluğu
300.22 Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agorafobi
300.23 Sosyal Fobi
300.29 Özgül Fobi
300.3 Obsesif-kompulsif Bozukluk
308.3 Akut Stres Bozukluğu
309.81 Posttraumatik Stres Bozukluğu
300.02 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
300.00 Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu
293.89 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
---.-- Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğu
Bağlantılı Konular – Anımsanacak Bilgiler
Dönem III’ ruhsal hastalıklar bloğu
Anksiyeteli Bir Hastada : Neler Yapılmalı, Nasıl Yapılmalı, Neler Öğrenilmeli?
Aşağıdaki Basamakları Çalışan Konu Özelinde Uygulayıp Öğreniniz
Bunu Yaparken Her Basamak İçin Kutu İçindeki Sorulara Yanıt Arayınız
1. Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli notları öğren

Anksiyetesi ne zamandan beri var?

Nasıl başlamıştır?

Seyri nasıldır?

Anksiyete ile ilişkili organik bir hastalığı var mı?

Kullandığı ilaç/ilaçlar var mı?

Alkol, sigara, kafeinli içecek alışkanlığı var mı, ve düzeyi nedir?

Madde kullanımı var mı? (entoksikasyon, yoksunluk sendromu)

Başka bir psikiyatrik bozukluğu var mı? (Diğer anksiyete bozuklukları, depresyon,
psikotik bzk., Somatoform bzk., dissosiyatif bzk.)
3

Soygeçmişinde psikiyatrik bozukluk öyküsü var mı?

Panik atakları oluyor mu?

Kalabalık, kapalı, açık alandan kaçınma davranışı oluyor mu?

Anksiyetesi belirli durumlarda mı ortaya çıkıyor? (örn. Fobiler)

Takıntı ve/veya zorlantıları oluyor mu?

Çok ciddi bir traumatik olay yaşadı mı? Bu olayla ilgili yeniden yaşantılamaları oluyor
mu?
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula

Anksiyetesi olan hastada ne tür fizik bulgular beklenir?
3. Gerekli olacak incelemeleri öğren

Hangi laboratuar tekniklerini ve hangi sırayla istersiniz?

Tanı koyma, hastalık şiddetini belirleme ve takipte hangi psikolojik ölçüleri
kullanırsınız?
4. Klinik değerlendirme yap

Öykü, fizik muayene ve lab. verilerinden organik herhangi bir hastalık düşünülmezse
ruhsal muayenesinde nelere dikkat edersiniz?
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren

Anksiyete ile ilişkili “tıbbi durumlar” ile “genel anksiyete bozukluğu” ayırıcı tanısını
nasıl yaparsınız? (bkz. Tab 2)

Panik ataklar yaratabilecek “tıbbi durumlar” ile “panik bozukluk” ayırıcı tanısını nasıl
yaparsınız? (bkz. Tab 4)
TABLO 4 Panik Ataklar Yaratabilecek Tıbbi Durumlar ve Diğer Organik Etkenler

Tiroid disfonksiyonları (Hipertiroidizm, hipotiroidizm)

Paratiroid disfonksiyonları (Hiperparitiroidizm)

Adrenal disfonksiyonlar (Feokromasitoma)

Vestibüler disfonksiyonlar

Epileptik nöbetler

Kardiyak bozukluklar (aritmiler, sv. taşikardi, MVP vb.)

MSS stimülanlarının entoksikasyonu (kokain, amfetamin vb.)

MSS depresanlarının yoksunluğu (alkol, barbitüratlar vb.)

Hipoglisemi
4
6. İlişkili pratik girişimleri öğren ve uygula

Davranışçı-Bilimsel teknikler (Üstüne gitme, ters niyetlenme, düşünce durdurması vb.)

Relaksasyon Terapisi
7. Tedavi ilkelerini öğren

Anksiyete bozukluklarında hangi tür psikoterapiler kullanılmaktadır?

Anksiyete bozukluklarında en etkili psikoterapiler hangileridir?

Anksiyotik ilaçlar hangileridir, etki mekanizmaları nasıldır?

Anksiyotik ilaçlardan hangilerinin bağımlılık yapma riski vardır?

Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğunda tedavi prensipleri nelerdir?

Panik Bozuklukta tedavi prensipleri nelerdir?

Agorafobide tedavi prensipleri nelerdir?

Sosyal Fobide tedavi prensipleri nelerdir?

Obsesif-kompulsif Bozuklukta tedavi prensipleri nelerdir?

PTSB’da tedavi prensipleri nelerdir?
8. Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele

Anksiyete Bozukluklarının her bir alt grubunun toplumda görülme sıklığı nedir?

Koruyucu ruh sağlığı açısından neler yapılabilir?
9. İlişkili psikolojik sorunları anla

Anksiyete bozukluklarına sekonder gelişebilecek ruhsal bozukluklar nelerdir?

Anksiyete bozukluklarında en sık görülen eş tanlı ruhsal bozukluklar ve sıkıntıları nedir?
10. İlgili konuda gerekli iletişim becerilerini gözden geçir

“Hekim-hasta İlişkisi”, “Hastaya Bilgi Verme”, “Hasta Yakınlarına Bilgi Verme”

Dönem III’ de öğrenilen “Anksiyöz Hastaya Yaklaşım” konularını hatırla, tekrar gözden
geçir.
Tartışma Konuları
Panik atak geçirenlerde Fobik Bozukluk – Panik Bozukluk ayırıcı tanısı nasıl yapılır?

Trauma sonrası anksiyetesi ön planda olan hastalarda G.Anksiyete Bozukluğu – PTSB
ayırıcı tanısı nasıl yapılır?

OKB ile Obsesif-kompulsif Kişilik Bozukluğu farlılıkları nelerdir? (Sürekli ellerini
yıkayan, temizliğe aşırı düşkünlüğü olan birinde ayırıcı tanıyı nasıl yaparsınız?)
5
Kaynakça

Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA
(eds). Yedinci baskı. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000

Anxiety Disorders. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.
HI Kaplan, BJ Sadock (eds). Mass Publishing Co. Egypt, 1998

DSM-IV Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Çeviri ed: E.Köroğlu.
Amerikan Psikiyatri Birliği / Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995

Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ed: O. Öztürk, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997

Acil Psikiyatri. Çeviri ed: R. Saygılı. Ege Ün. Basımevi, İzmir, 1989

Psikiyatri Temel Kitabı. Ed: C. Güleç, E. Köroğlu, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997
ANKSİYETE
Gerekli Ön Bilgiler

SSS Nörotransmitterleri

Sempatik Sistem Fonksiyonları
Temel Kaynaklar

Comprehensive Textbook of Psychiatry

Temel Psikiyatri Kitabı
Yardımcı Kaynaklar

Anksiyete Monografları

Ruh Sağlığı ve Hastalıkları (ed: O. Öztürk)
Hedefler

Anksiyetenin tanımlanması

Anksiyete yaratan organik ve psikolojik hastalıkları öğrenme ve ayırıcı tanılarının
yapılması

Anksiyete bozukluklarının tanısal kriterlerinin öğrenilmesi

Anksiyete bozukluklarında tedavinin planlanması
Beceriler

Ruhsal muayene yapma
Tutumlar

Anksiyeteli hastaya empatik yaklaşım

Anksiyeteli hastada organisitenin ekarte edilmesinin gerekliliğinin farkında olma
6

Psikiyatrik tanı almanın verebileceği olumsuz duyguların farkında olma

Panik bozukluklu hastalardaki ölüm ya da çıldırma konusunun farkında olma
Görülmesi ve Tartışılması İstenen Hastalıklar

Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu

Agorafobi ile birlikte Panik Bozukluğu

Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agorafobi

Soysal Fobi

Özgül Fobi

Obsesif-kompulsif Bozukluk

Akut Stres Bozukluğu

Posttraumatik Stres Bozukluğu

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu

Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğu
 ÇALIŞMA KONUSU
:
Ağız ve Genital Bölgede Yara, Kabarıklık
 DÖNEM
:
V
 Eğitim programının yer aldığı tarih:
 SORUMLU ANABİLİM DALI:
DERMATOLOJİ


 Konunun Tanımı
Bir çok deri hastalığı elementer lezyon olarak adlandırılan döküntülerle ortaya çıkar. Bu döküntülerin bazı
özelliklerinden yola çıkılarak dermatolojik hastalıkların tanısını koymak mümkündür.
Vezikül: Çapı 0.5 cm’yi aşmayan içinde berrak sıvı bulunan lezyon.
Bül:Çapı 0.5 cm’den büyük, içinde berrak sıvı bulunan lezyon.
Püstül: İçinde pürülan sıvı bulunan lezyonlara verilen isimdir.
Ülser: Hem epidermisde hem de dermisde önemli madde kaybını gösterir ve skar ile iyileşir.
Ragat:Çatlaklara verilen isimdir.
Gom:Genelde granülomatöz hastalıklarda görülen bir elemanter lezyon tipidir. Subkutis kaynaklı olup, bir
nodül fazı daha sonra bir fluktuasyon fazı, ülserleşme, daha sonra skarla iyileşme gibi dönemleri geçiren
lezyon tipidir. Genelde sifiliz ve tüberküloz gibi enfeksiyonlarda gözlenir. Skar ile iyileşirler.
Skar: Madde kaybı ile seyreden lezyonların bağ dokusu rejenerasyonu ile iyileşmesi
Klinik değerlendirme
Hasta aydınlık bir odada tercihen gün ışığında muayene edilmelidir.Tüm vücut derisi muayene edilmeli,
tırnaklar, saç ve saçlı deri, mukozalar muayeneye dahil edilmelidir.

 Önemi
Ağız ve genital bölgede yara, kabarıklık bir çok dermatozun klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir.
Bunların yerleşim yeri, dağılımı, seyri ve eşlik eden bazı özellikler dermatozların tanısında yol
göstericidir.

 Genel bilgiler
Pemfigus
Pemfigus intersellüler ara maddeye karşı gelişmiş otoantikorların neden olduğu akantolizis ve bunun
7
soncunda da epidermal hücrelerin birbirlerinden ayrılması ile karakterizedir. Pemfigus vulgariste
görülen ana elemanter lezyon erezyondur. Çünkü büller yüzeyel olduklarından hemen patlar ve daha
çok erezyon gözlenir. Eğer, bül üzerine parmakla hafifçe basılırsa bül genişleyebilir veya ilerler.
Ayırıcı tanıda impetigo, diğer büllü hastalıklar, yaygın ise eritroderminin diğer nedenleri
düşünülmelidir.
Büllöz pemfigoid
Büllöz pemfigoid sıklıkla, yaşlılarda özellikle 70 yaş üzerindeki kişilerde oluşur. Kalçaların iç kısımları,
kolların üzeri ve gövdede eritemli zemin üzerinde içi sıvı dolu veya hemorajik gergin büller görülür.
Eritematöz ürtikeryal plaklar büllerle beraber olabilir.
Ayırıcı tanıda dermatitis herpetiformis, eritema multiforme ve pemfigus düşünülmelidir.
Behçet Hastalığı
Hastalığın klinik belirtileri oldukça fazladır. Bunlar; oral ülserasyon, genital ülserasyon, gözde
hipopiyonlu iridosiklit, deri lezyonları, paterji bulgusu, damar lezyonları, eklem bulguları, kalp bulguları
(miyokardit, perikardit), akciğer bulguları (pnömoni, plörezi), gastrointestinal sistem bulguları (kolitis
ülserozaya benzer bulgular ve pankreatit), böbrek bulguları (glomerülonefrit ve amiloidoz), nörolojik
bulgular, genital organ bulguları (orşit ve epididimit) gibi çeşitlidir. Tanı ilk beş bulgudan, bir tanesi
mutlaka aft olmak şartı ile, üçünün bulunması ile konur. Hastalık kronik ve rekürren bir seyir izler.
Sifiliz , cinsel yolla bulaşan hastalıklar
CYBH’da başlıca risk faktörleri arasında uyuşturucu madde kullanımı (özellikle IV, HIV, hepatit B ve
hepatit C), cinsel temasta kondom kullanılmaması, hayat kadını olma, birden fazla sayıda partner ile
cinsel temas, sünnetsizlik, kötü hijyen ve eğitimsizlik sayılabilir.
Sifiliz (Frengi, Lues):
Etken Treponema pallidum bir spiroket olup genellikle cinsel temas ile bulaşır. Çok daha az oranda
kan transfüzyonları, öpüşmek vb. ile bulaşabilir. Spiroketin inoküle olduğu yerde bir ülser oluşur
(şankr). Genelde tek sayıda, tabanı endüre ağzı ve tabanı aynı çapta olup, ağrısızdır. Ayırıcı tanıda
ulcus molle, herpes progenitalis, lenfogranuloma venereum, granuloma inguinale, fiks ilaç erüpsiyonu,
pyodermiler, travmatik ülserler, Behçet hastalığı ve skabies sayılabilir. Erken sifiliz tedavisi (erişkin)
Benzatin penisilin-G 2.4 milyon ünite İM (bir hafta ara ile iki kez), geç sifiliz tedavisi (erişkin) Benzatin
penisilin-G 2.4 milyon ünite İM (bir hafta ara ile üç kez)’dir.
Şankroid (ulcus molle)
Lezyonlar erkeklerde penis, kadınlarda da daha çok labiumlara yerleşir. Önce papül görülür, ülserleşir.
Ülserleri ağrılıdır, tabanı palpasyonda yumuşaktır ve dekoledir. Ayırıcı tanıda sifiliz şankrı,
pyodermiler, herpes progenitalis, fiks ilaç erupsiyonu, lenfogranuloma venereum, granuloma inguinale,
Behçet hastalığı sayılabilir.
Tedavi Seftriakson (Ceftriaxone) 250 mg İM veya Eritromisin 500 mg x 4/gün (oral) 7 gün süre ile)
verilebilir.
Rekürren Aftöz Stomatit
Oral mukozada sık tekraralayan yüzeyel ülserasyonlarla karekterlidir. Majör, minör ve herpetiform
olmak üzere 3 klinik tipi vardır. İdiopatik olarak ortaya çıkabildiği gibi demir, B12, folik asit eksikliği ve
bazı sistemik kollajen doku hastalıklarının seyri sırasında yada idiopatik olarak ortaya çıkabilmektedir.
Behçet Hastalığı ayırıcı tanıda yer alır.
Kandidiazis
Deri kandidiazisi sıklıkla Candida albicans tarafından oluşturulan bir mantar enfeksiyonudur. Oral
Kandidiazisde oral mukozada beyaz-gri plaklar şeklinde görülür. Perleşte ağız köşelerinin kandidal
enfeksiyonu olup maserasyon, çatlaklar ve krut oluşumu ile karakterizedir.
Kandidal intertrigoda özellikle kadınlarda ve şişman kişilerde görülen genitoinguinal kıvrım, parmak
araları, meme altları ve aksilla gibi intertriginöz bölgelerde pembemsi eritematöz masere lezyonlar ile
lezyona yakın satellit püstüller gözlenir.
Ayırıcı tanıda dermatofitik enfeksiyonlar, seboreik dermatit, fleksural psoriasis, bakteriyel intertrigo, HaileyHailey hastalığı düşünülmelidir. Tedavide antifungal ajanlar kullanılır.
Liken planus
Subakut ya da kronik seyirli, klinik ve histolojik olarak tipik kaşıntılı papüllerle seyreden sıklıkla
mukozal tutulum gösteren daha az sıklıkla tırnak distrofileri ve sikatrisyel alopesiye yol açabilen bir deri
8
hastalığıdır. Elemanter lezyonu karakteristik bir papüldür. Bu papül küçük, düz, poligonal, viyolase
renkte (menekşevi mor), parlak yüzeyli, yüzeyinde ince skuamın gözlendiği umblike papüldür.
Ayırıcı tanıda deri lezyonları için Psoriasis, Verru plana juvenil, Pityriasis rosea, Liken simpleks
kronikus, Sifiliz II. devir lezyonları, ilaç erüpsiyonları; oral mukoza lezyonları için DLE, moniliyasis,
lökoplaki, sifiliz II. devir lezyonları, travmatik ülser, pemfigus ve mukoz membran pemfigoidi akla
gelmelidir.
Herpes
Çok sık görülen veziküllü bir hastalıktır, en çok yüz, ağız-dudak çevresi ve genital bölgede görülür.
Herpesin çıkacağı yerde önce yanma, batma, kaşıntı olur; bir iki günde eritemli bir alanda önce papül
sonra ufak yuvarlak ve saydam veziküller belirir.
Ayırıcı tanıda zona, impetigo, varisella, veziküler ekzema ve sifiliz düşünülmelidir.
Tedavide amaç mevcut atağın süresini kısaltmak ve nüksleri önlemektir. Sistemik tedavide asiklovir,
valasiklovir (500 mgr tab) ve famsiklovir (250 mgr tab) kullanılabilir.

 Bağlantılı konular – Anımsanacak Bilgiler
Dermatolojik öykü alma
Dermatolojik bakı ve Nikolsky fenomeni
Derinin yapı ve fonksiyonları
Deri biyopsisi
Sifiliz için tanı testi
Pemfigus
Behçet Hastalığı
Herpes enfeksiyonları
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
İlaç uygulama yolları
İmmünsüpresif ilaçlar
Topikal tedavi

 Gerekli incelemeler
Nativ preparat hazırlanması
Tzank yayması hazırlaması
Biopsi alınması
Gerekli olabilecek labaratuar tetkikleri




 Ağız ve Genital Bölgede yara olan bir hastada: Neler yapılmalı? Nasıl yapılmalı? Neler
Öğrenilmeli
 Aşağıdaki basamakları çalışılan konu özelinde uygulayıp öğreniniz. Bunu yaparken her basamak
için kutu içindeki sorulara yanıt arayınız
1- Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Neler sorulmalı? Nasıl sorulmalı?
Bül /ülser/erozyon ile seyreden dermatozun başlangıç zamanı nedir?
Bül /ülser/erozyon ile seyreden dermatoz tekrarlayıcı mıdır?
Bül /ülser/erozyon gelişimi öncesinde bölgede başka bir döküntü var mıydı?
Bül /ülser/erozyon başlangıç zamanında başka bir döküntü eşlik etmişmidir?
Bül karakteri zaman içinde değişim göstermekte mi? Nasıl?
Bül /ülser/erozyon seyreden dermatoz subjektif bir semptom yaratmakta mıdır?
Dökütlerin gelişimi öncesi ilaç kullanımı anamnezi var mıdır?
Döküntü gelişimi ile diğer çevresel/ fiziksel/ biyolojik faktörlerin etkileşimi var mıdır?
Mevcut dermatoz için topikal/ sistemik herhangi bir tedavi kullanılmış mıdır?
Diğer sistemlerle ilgili başka bir şikayeti/ hastalığı var mıdır?
Ailesel ya da çevresel benzer bir dermatoz öyküsü var mıdır?
CYBH açısından, partnerinde benzer bir hastalık var mı?
CYBH bulaşmış olabileceği kimseler var mı?
9
Kişinin özel uğraşıları, mesleği ve günlük yaşama alışkanlıkları/ temas ettiği maddeler nelerdir?
2- Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
İlgili konuda ne tür dermatolojik muayene bulguları vardır
Bül görülebiliyor mu? Görülemiyorsa eski lezyonun bül olup olmadığı nasıl anlaşılabilir?
Bül boyutu nedir?
Bül kendiliğinden açılabiliyor mu?
Bül gevşek mi yoksa gergin görünümde midir?
Bülün içinde ne tür sıvı vardır?
Büle eşlik eden diğer döküntüler nelerdir?
Büllöz döküntünün izlediği bir patern varmıdır?
Döküntü bölgesel dağılım gösteriyor mu?
Ülser/erozyon izleniyor mu?
Ülser/erozyonun çevresi ve tabanı nasıl?
Bülün eşlik ettiği dökünün boyutu ne kadardır?
Eşlik eden döküntü varsa, bül diğer döküntülerin neresinde yerleşmektedir?
Bül ile seyreden dermatoz vücutta hangi bölgelerde yerleşmektedir?
Nikolski belirtisi olumlu mudur?
Oral mukoza bakısı normal midir?
Bül-ülser ile seyreden dermatoza eşlik eden lenfadenopati mevcut mudur?
3- Gerekli incelemeleri öğren
Hangi laboratuar incelemeler hangi sıra ve amaçla istenmelidir
Pemfigus, Pemfigoid veya Dermatitis herpetiformis şüphesi bulunan bir olguda hangi laboratuvar
incelemeleri hangi sırayla istersiniz, nedenleri nelerdir?
Tzanck yayması neyi belirler? hangi hastalıkta ve neden istenilmelidir? Sonuçları nasıl yorumlanır?
Direkt immunofluoresan mikroskopik incelemenin pemfigus, pemfigoid ve dermatitis herpetiformis de
önemi nedir?
Herpes zoster şüphesi bulunan bir olguda hangi laboratuvar tetkikler neden istenilmelidir?
Sifiliz düşünülen bir hastada tanı için neler yapılmalıdır?
Behçet hastalığı düşünülen bir olguda tanı için neler yapılmalıdır?
Behçet hastalığı düşünülen bir hastada sistemik tutulum açısından neler yapılmalıdır?
Paterji testinin Behçet haslatığı için önemi nedir?
Oral mukozada ülsere lezyonu olan bir hastada tanı-ayırıcı tanı için neler yapılmalıdır?
Genital ülseri olan bir hastada tanı-ayırıcı tanı için neler yapılmalıdır?
4- Klinik değerlendirme yap
Öykü, bakı ve incelemeler yeterli ve uygun mudur? Tanınız nedir?
Öykü, bakı ve incelemeler yeterli ve uygun mu? Tanınız nedir?
Bu bulgulara göre hangi tip bül vardır?
Belirlenen bül hangi dermatoza bağlı olabilir?
Oral mukozda Ülser-erozyon hangi hastalıkların bulgusu olabilir?
Genital mukozada Ülser-erozyon hangi hastalıkların bulgusu olabilir?
Düşündüğünüz dematozun etyopatogenezinde ne gibi mekanizmalar rol oynayabilir?
Düşündüğünüz dermatozun klinik bulguları daha başka nasıl olabilir?
Mevcut dermatoza herhangi bir diğer sistem rahatsızlığı eşlik etmekte midir?
Mevcut diğer sistem değişiklikleri birincil dermatozla direk ilişkili midir?
Hastada hayatı tehdit eden bir durum mevcut mudur?
Hastanın günlük yaşam koşulları ve alışkanlıkları ile dermatoz arasında bir ilişki var mıdır?
5- Ayırıcı tanısını yapmayı öğren
Dermatolojik muayenede ağız ve genital bölgede yara, kabarıklık saptanan bir olguda ayırıcı tanı nasıl
yapılmalıdır.
Dermatolojik bakıda bül belirlenen bir olguda ayırıcı tanı nasıl yapılmalıdır?
Bül ayırıcı tanısındaki hastalıkların etyopatogenezleri neler olabilir?
Dermatolojik bakıda oral ve / veya genital yara belirlenen bir olguda ayırııcı tanı nasıl yapılmalıdır?
Oral- genital yara ayırıcı tanısındaki hastalıkların etiyopatogenezleri neler olabilir?
Ayırıcı tanıdaki hastalıkların klinik özellikleri nelerdir?
10
6- İlişkili pratik girişimleri öğren
Pemfiguslu bir hastada tanı nasıl konulur?
Pemfigoidli bir hastada tanı nasıl konulur?
Dermatitis Herpetiformis’ li bir hastada tanı nasıl konulur?
Tzanck yayması tanı açısından ne gibi fayda sağlar?
Herpes zoster’ li bir hastada tanı nasıl konulur?
Sifiliz’li bir hastada tanı nasıl konulur?
Yumuşak şankr’lı bir hastada tanı nasıl konulur?
Behçet hastalığı olan bir hastada tanı nasıl konulur?
Liken planusu olan bir hastada tanı nasıl konulur?
Candidiasis ’ li bir hastada tanı nasıl konulur?
Büllü hastalığı bulunan kişilerde deri biyopsisi nasıl ve nereden alınır?
Bullu hastalıklarda deri biyopsisinin patolojik değerlendirilmesi nasıl yapılır?
7- Tedavi ilkelerini öğren
Tedavi seçenekleri nelerdir? En etkin tedavi hangisidir? Gerekçeleri nelerdir?Tedavi
komplikasyonları nelerdir?
Topikal tedavide bül açılmalı mıdır?Neden?
Pemfigusda tercih edilecek tedavi ajanları nelerdir?
Pemfigus da tedavi şeması ve süresi ne olmalıdır ve nelere dikkat edilmelidir?
Pemfigusu bulunan bir hastada beslenme nasıl olmalıdır?
Pemfigus ve pemfigoidli hastalarda belirlenen diğer sistem hastalıklarının tedavisinde göz önünde
bulundurulması gereken durumlar nelerdir?
Pemfigoidli bir olguda tedavi seçenekleriniz nelerdir?
Sistemik kortikoterapi uygulanılacak bir olguda, sağaltım öncesi ve sırasında dikkat edilmesi gereken
hususlar nelerdir?
Herpes zosterli bir olguda tedavi seçenekleri nelerdir?
Sifilizli bir olguda tedavi seçenekleri nelerdir?
Yumuşak şankrlı bir olguda tedavi seçenekleri nelerdir?
Behçet hastalığında tedavi seçenekleri nelerdir?
Oral kandidisisli bir olguda tedavi seçenekleri nelerdir?
Liken planuslu bir olguda tedavi seçenekleri nelerdir?
8- Konu ile ilgili toplumsal boyutu araştır
Pemfigus, pemfigoid ve Dermatitis herpetiformis sıklığı nedir?
Herpes zoster kimlerde görülebilir ve sıklığı nedir?
CYBH dan korunmak için neler yapılmalı?
Bildirimi zorunlu olan CYBH nelerdir?
Behçet hastalığının sıklığı nedir?
Oral kandidisis en sık kimlerde görülür ?
9- İlişkili psikolojik sorunlar nelerdir
Pemfigusun sistemik kortikoterapi ile sağaltımında belirlenebilecek ruhsal sorunlar neler olabilir?
Behçet hastalığı olanlarda karşılaşılan psikolojik sorunlar nelerdir?
CYBH olanlardaki psikolojik sorunlar nelerdir?
10- İlgili konuda iletişim becerilerini gözden geçir
11- Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle

 Konu ile ilgili bilinmesi beklenen klinik protokoller
1-Pemfigus hastalarında tedavi protokolü
2- Sistemik steroid tedavisi izlem prensipleri
3-Sifilizin tedavisi ve izlemi
4-Behçet hastalığı tedavi ve izlem prensipleri

 Tartışma konuları
1-Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma yolları
11
2-Ağızda yara şikayeti olan hastaya yaklaşım
3-Behçet Hastalığı olan hastaya yaklaşım
4-Oral kandidiazisli hastada sorgulanması gerekenler
5- Genital yarası olan hastaya yaklaşım


 Kaynaklar
1-Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Dermatology, 2003
2-Baykal Can.Dermatoloji Atlası
3-Marks R.Roxburgh Sık Görülen Deri Hastalıkları
4-Rycroft RJG, Robertson SJ.Dermatoloji Renkli El Kitabı
5-www.türkderm.org.tr
6- Pediatrik dermatoloji. Y Tüzün

 Unutmadım- Yaptım- Öğrendim
Topikal tedavi uygulama
Deri biyopsisi izlem
Deri kazıntsı alma ve nativ preparat hazırlama ve inceleme
Tzank yayması hazırlama
Paterji testi yapma ve değerlendirme
LASER izlem
Dermatoskopi İnceleme

12
ZEVK ALAMAMA KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
Çalışma Konusu:
Dönem:
Duygudurum Bozuklukları
V
Eğitim programının yer aldığı tarih:Sorumlu Ana Bilim Dalı:
Psikiyatri
1.Konunun tanımı:
Duygudurum bozuklukları, ana belirtinin duygudurum ve duygulanım alanında olduğu
bozukluklardır. Duygudurum (mood) kişinin içrel olarak algıladığı duyguları ile nesnel olarak
saptanabilen enerji düzeyi, motor etkinliği, iştah, uyku gibi biyolojik ritimlerini kapsayan ruh
halini, duygulanım (affekt) ise kişinin yüz ifadesi ve postürü aracılığıyla başkalarının gözlemlediği
duyguları tanımlamak için kullanılır.
Bazı kaynaklarda iki sözcük eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.
13
2. Önemi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Duygudurum bozuklukları, depresif bozukluk başta olmak üzere toplumda en sık
görülen ve tedavisi mümkün olan psikiyatrik hastalıklardır
Depresyon birinci basamakta tanınması ve tedavisi gereken bir hastalıktır.
Depresyon, özkıyım (intihar) nedeniyle ölüm riski olan bir hastalıktır
Depresyon, yaşam kalitesini bozan ve yeti yitimine yol açması nedeniyle topluma
maliyeti yüksek bir hastalıktır
Depresyon dönemlerinin yanısıra, mani dönemindeki dürtüselliğe bağlı riskli
davranışlar (kaza, alkol-madde kullanımı, para harcama ve karşı cinsle ilişkide
denetimsizlik gibi) nedeniyle iki uçlu (bipolar) bozukluk kişi, aile ve topluma maliyeti
yüksek bir hastalıktır
Depresif bozukluk ve iki uçlu bozukluk yineleme riski yüksek hastalıklardır
Depresyon ve mani epizodlarından korunma (proflaksi) mümkündür
14
3. Genel Bilgilenme:
Duygudurum bozuklukları, DSM-4-TR’de klinik belirtilerinin niteliği ve süresine göre aşağıdaki şekilde
sınıflandırılmaktadır (Bakınız: Şekil 1)
Dikkat edilmesi gereken terimler:
Episod (hastalık dönemi): Başı sonu belli ve belli belirtilerle giden bir hastalık dönemini tanımlar (örn.
Major depresif episod)
Bozukluk: Yaşam boyu tanıyı tanımlar (örn. Major depresif bozukluk: yineleyen major depresif
episodlarıyla giden hastalık; bipolar bozukluk: mani ve depresyon episodları ile giden hastalık)
Duygudurum Bozuklukları
A. Depresif bozukluklar:
1.
2.
Major depresif bozukluk-tek epizod
Major depresif bozukluk-yineleyici (bazı kaynaklarda
“unipolar” depresyon olarak adlandırılır)
3.
Distimik bozukluk
4.
Başka türlü adlandırılamayan (BTA) depresif bozukluk
Alt belirleyiciler: Şiddet, psikotik özellik, melankolik, katatonik, atipik, post-partum vd.
B. Bipolar Bozukluklar:
a.
Bipolar bozukluk-Tip 1
1. Tek manik epizod
2. Son epizod hipomanik
3. Son epizod manik
4. Son epizod depresif epizod
5. Son epizod karma
6. Son epizod belirlenmemiş
Alt belirleyiciler: Şiddet, psikotik özellik, hızlı döngü, mevsimsellik vd.
b.
Bipolar bozukluk-Tip 2
1. Son epizod hipomanik
2. Son epizod depresif
c.
Başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluklar
C. Siklotimik Bozukluk
D. Diğer duygudurum bozuklukları (TIBBİ DURUM VE MADDE KULLANIMININ YOL
AÇTIĞI duygudurum bozuklukları)
Şekil 1
Not: Bakınız DSM-IV “uyum bozuklukları-depresif”: Son 3 ay içinde yaşam olayı, Major
depresyon ölçütlerini karşılamayan depresif belirtiler
Bakınız: DSM-IV-TR diğer “araştırma kategorisi” duygudurum bozuklukları (Minor, kısa
tekrarlayıcı depresif bozukluk,premens disforik boz.)
15
Major depresif bozukluk-tek epizod
En az 2 hafta süreyle
Hemen her gün
Günün büyük bölümünde
* “Yaşamdan zevk almama ya da ilgi kaybı”
+4 belirti
ve işlevsellikte bozulma
Major depresif bozukluk-tekrarlayan
En az 2 major depresif epizod
İki epizod arasında 2 aydan uzun düzelme
Distimik bozukluk
En az 2 yıl süreyle
Arada 2 aydan uzun düzelme olmayan
Major depresyon ölçütlerini karşılamayan hafif şiddette
depresyon
2 aydan uzun süren düzelme yok
Bipolar bozukluk-Tip 1
En az 1 hafta süreyle
“Yükselmiş duygudurum ve irritabilite”
+En az diğer 3 belirti (MANİK EPİSOD = tanı koydurucu
hastalık dönemi)
Yaşam boyu en az bir tek manik ya da karma (1 hafta süreli
aynı anda hem mani ve hem de major depresyonu karşılayan
belirtiler) epizod YA DA
Manik ve depresif epizodlar
Bipolar bozukluk-Tip 2
En az 4 gün
Başkaları tarafından gözlenebilen yükselmiş duygudurum ya da
irritabilite
+ En az diğer 2 ya da 3 belirti (HİPOMANİ EPİSODU)
+ Yaşam boyu depresif epizodlar
Siklotimik bozukluk
En az 2 yıl
Hipomani/minor depresyonlar
2 aydan uzun düzelme yok
16
İlgili konular
İntihar: Depresyonda önemli
Yas: Ayırıcı tanıda önemi
Riskli davranış: Manide önemi
Alkol-Madde kullanım bozuklukları: Mani ve depresyonda önemi
4.1. Duygudurum bozukluklarının etiyolojisi:
A. Psikolojik
Psikanalitik
Bilişsel/ davranışçı
B. Biyolojik
Genetik
Nörokiyokimyasal / moleküler
Endokrin-nörobilişsel,
Elektofizyolojik
4.2 Duygudurum bozukluklarının epidemiyolojisi
Depresif bozuklukların epidemiyolojisi
Bipolar bozukluk Tip 1 ve Tip 2 nin epidemiyolojisi
17
5. Duygudurum bozukluğu olan bir hastada neler yapmalı, nasıl
yapmalı, neler öğrenmeli?
Aşağıdakileri uygulamada öğreniniz!
1. Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli
noktaları öğren
1. Belirtiler nelerdir?
2. Hastanın yakınmaları ne kadar süredir devem etmektedir?
3. Depresif yakınmalar “yas”la ilişili midir?
4. Belirtiler ortaya çıkmadan bir yaşam olayı olmuş mudur?
5. Alkol-madde kullanımı var mıdır?
6. Yaşam boyu benzer ya da farklı bir dönem (depresyon ve
mani/hipomani) tanımlanmakta mıdır?
7. Yaşam boyu kaç epizod tanımlanmaktadır?
8. Hastalık dönemleri arasında tam ya da kısmen iyileşmeler
olmuş mudur?
9. Ailede benzer ya da farklı bir ruhsal hastalık var mıdır?
10. Daha önce psikiyatrik tedavi almış mıdır? Almışsa tedavi
yanıtı nedir?
11. Psikiyatrik belirtiler nedeniyle hastaneye yatmış mıdır?
12. Kullanmakta olduğu bir ilaç var mıdır?
13. Ölüm düşünceleri var mıdır?
14. Çevreye ve kişilere zararı var mıdır?
15. Episod ortaya çıkmadan kısa süre önce ya da şu anda
episodla ilişkilendirilebilecek tıbbi bir durum ya da ilaç
kullanımı var mıdır?
2. Psikiyatrik Muayenesini Yap
Belirtiler
1. Dış görünüm
2. Bilinç, zeka, bilişsel işlevler (yönelim, dikkat, bellek, yüksek
kortikal işlevler, yargılama), algılama
3. Düşünce akışı ve içeriği
4. Duygulanım
5. Dışa vuran davranışlar
Bulgular
Uyku
İştah
Cinsel istek
3. Fizik Muayene ve Laboratuar Bulguları
18
6. Ayırıcı Tanı
Psikiyatrik:
Şizofreni, şizoaffektif bozukluk, demans, YAS, vd.
Tıbbi durum:
Hipotiroidi, MS, Cushing, kanser, diyabet vd.
Alkol-madde-ilaç kullanımı: Beta blokür, steroid, s.s.s. uyarıcıları ve depresanları vd.
Eşlik eden (Ko-morbid) psikiyatrik bozukluk
Panik Bozukluğu
OKB
Travma sonrası Stres Bozukluğu
Alkol-madde bağımlılığı
7. Gerekli incelemeleri öğren!
1. Altta yatan tıbbi nedene bağlı duygudurum olasılığının saptanması
2. Varolan duygudurum bozukluğunun kliniğini ya da tedavisini etkileyebilecek olasılıkların saptanması
3. Başlanacak tedavi öncesi bazal laboratuar değerlerinin saptanması:
a) Rutin kan
b) Rutin biyokimya
c) Rutin idrar
d) Tiroid işlev testleri
e) EEG
f) EKG
g) Beyin görüntüleme (BT, MR)
h) Serum ilaç düzeyi
i) Kan, serum ve idrarda alkol-madde
19
8. Klinik değerlendirme yap!
Hastanın ve yakınlarının verdiği bilgiler ile muayene bulguları ile klinik tabloyu bütünleştir
Son duygudurum epizodunu belirle
Yaşam boyu psikiyatrik tanıyı koy
Riskler ve tedavi aciliyetini belirle (intihar, dürtüsel davranış, saldırganlık): Hospitalizasyon ve
hızlı sedasyon gereksinimini belirle
1.
2.
3.
4.
İlişkili pratik girişimleri uygula ve öğren!
EKSİTE HASTAYA YAKLAŞIMI ÖĞREN!
HIZLI SEDASYON YÖNTEMLERİNİ ÖĞREN!
İNTİHAR DÜŞÜNCESİNİN SORGULANMASINI ÖĞREN!
YÜKSEK İNTİHAR RİSKİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIMI ÖĞREN!
DEPRESYON ŞİDDETİNİN BELİRLENMASİNDE “HAMİLTON” ÖLÇEĞİ
MANİ ŞİDDETİNİN BELİRLENMASİNDE “YOUNG” MANİ ÖLÇEĞİNİ
BİPOLAR BOZUKLUĞUN İZLENMESİNDE “YAŞAM BOYU İZLEM ÇİZELGESİNİ” ÖĞREN
9. DSM-4’e göre eksen bilgilerini kaydet!
Eksen 1: Tanı (Birden fazla komorbid tanı kodlanabilir)
Eksen 2: Zeka, kişilik özellikleri
Eksen 3: Tıbbı hastalık
Eksen 4: Stresör etkenler, yaşam olayları
Eksen 5: Genel İşlevselliğin Değerlendirilmesi (GAF) (0-100 arasında puanlanır)
Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele
İlişkili psikolojik sorunları irdele
İletişim becerilerini gözden geçir
Türk Ceza Yasası ile ilgili boyutu irdele
10. Duygudurum Bozukluklarının Tedavi İlkelerini Öğren!
1.
2.
3.
4.
5.
Doğru tanıyı koy!
Epizodu belirle
Birinci basamakta tedavi ve izleme / uzman konsültasyonu ve izlemi / hospitalizasyon
gereksinimini sapta
Daha önce kullandığı ve yarar gördüğü tedavileri belirle
Uygun farmakolojik ve somatik tedaviyi tartış (Hastanın yaşını, tıbbi durumunu, kendisinin ya
da akrabalarının yarar görmüş olduğu ilacı, ilacın farmakokinetik ve yan etkilerini göz önünde 20
bulundur)
Depresyon Tedavisi Akış Şeması
Tanıyı doğrula
(Gebe, psikotik, yüksek intihar riskinde uzmana yönlendir)
Uygun antidepresan ilacı başla
Uygun dozlara çıkarak gerekli sürede bekle
Yanıt ( +)
Yanıt (–)
Tedaviye 1 yıl devam et
İlaç dozunu artır
Yanıt (-)
Antidepresanı değiştir
Yanıt (-)
Kombine tedavi/güçlendirme uygula
Yanıt (-)
EKT
11. Depresif Bozuklukların Tedavisi konusunda bilinmesi gerekenler:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Antidepresan ilaçların sınıflandırılması
Etki mekanizmaları
Antidepresan etkinin başlama süresi
Kullanılması gereken ortalama doz
Antidepresanlara yanıt oranı
Tedaviye yanıt alınan ilaca devam süresi
“Tedaviye direnç” kavramı
Uygun doz ve sürede antidepresan kullanılmasına karşın yanıt alınamazsa ne yapılmalıdır?
Kombine antidepresan tedavisi
Depresyon tedavisinde antipsikotikler ve benzodiyazepinlerin yeri nedir?
Farmakolojik tedaviler dışındaki somatik tedaviler nelerdir?
Depresif bozukluklarda psikoterapilerin yeri nedir?
21
12. Bipolar Bozuklukların Tedavisinde Bilinmesi gerekenler:
A. Manik /Hipomanik Epizod tedavisi:
1. Mani-alt belirleyicilerin önemi nedir (örneğin; psikotik özellikli, hızlı döngülü)?
2. Hastanın halen kullanmakta olduğu ilaçların önemi nedir?
3. İlk epizod ilaç seçiminde etkili midir?
4. Akut mani tedavisinde duygudurum dengeleyicileri rölü nedir?
5. Etkilerinin başlaması ne zaman ortaya çıkar?
6. Duygudurum dengeleyicilerinin serum düzeyleri ne sıklıkta ölçülmelidir?
7. Akut mani tedavisinde antipsikotiklerin yeri nedir? Hangi antipsikotikler uygundur?
8. Akut mani tedavisinde benzodiyazepinlerin yeri nedir?
9. Akut mani tedavisinin süresi nedir?
10. Akut mani tedavisinde EKT (Elektro-konvülsif tedavi)’nin yeri nedir?
11. Akut mani tedavisinde psiko-eğitim ve psikoterapilerin yeri nedir?
B. Depresif Epizod Tedavisi:
1. Depresyon- alt belirleyicilerin önemi nedir?
2. Hastanın halen kullanmakta olduğu ilaçların önemi nedir?
3. Akut depresif epizod tedavisinde duygudurum dengeleyicileri rölü nedir?
4. Akut depresif epizod tedavisinde antidepresanların yeri nedir?
5. Akut mani tedavisinde antipsikotiklerin yeri nedir? Hangi antipsikotikler uygundur?
6. Depresif epizod tedavisi ne kadar devam etmelidir?
7. Depresif epizod tedavisinde EKT (Elektro-konvülsif tedavi)’nin yeri nedir?
8. Depresif epizod tedavisinde psiko-eğitim ve psikoterapilerin yeri nedir?
C. Karma Epizod Tedavisi:
1. Tedavide duygudurum dengeleyicileri arasında fark var mıdır?
D. Bipolar Bozukluğun Koruyucu Tedavisi
1. Ne kadar süre devam edilmelidir?
2. Duygudurum dengeleyicilerinin serum düzeyleri ne sıklıkta ölçülmelidir?
3. Diğer laboratuar bulguları ne sıklıkta tekrarlanmalıdır?
4. Eğitsel psikoterapilerin yeri nedir?
22
TARTIŞMA KONULARI




Duygudurum bozukluklarının tanınmasının birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemi
nedir?
Hastada var olan tablonun tanısının net olarak koyulmasının önemi nedir?
Duygudurum bozukluklarının tedavisi, yinelemelerin önlenmesi mümkün müdür?
Hastanın izlenmesinde temel ilkeler nelerdir?
Kaynaklar:
American Psychiatric Association: Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders.
DSM-IV American Psychiatric Press, Washington DC, 1994
DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı. Yeniden Gözden Geçirilmiş Baskı. Quick
Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. American Psychiatric Press.
Washington DC 2000 (Çeviri editörü: E. Köroğlu, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001)
Loousen PT ve ark: Duygudurum Bozuklukları. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry,
Lange Medical Boks, McGrow-Hill, 2005 (Editörler: MH Ebert, Loosen PT, Nurcombe B)
(Çevirenler: Birsöz S. Current Psikiyatri: Tanı ve Tedavi, Güneş Kitapevi, Ankara, 2005)
Özerdem A: Manik epizod sağaltımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, Cilt: 8,
2002, (ek sayı: 3), sf: 5-12
Tunca Z ve ark: Koruyucu sağaltıma alınan hastaların izlenmesinde uygulamalar. Psikiyatri
Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, Cilt: 8, 2002, (ek sayı: 3), sf: 9-18
Vahip S ve ark: Duygudurum Bozuklukları (Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan&Sadock’s Concise
Textbook of Clinical Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins 2005 (Çeviri editörleri: H.
Aydın, A. Bozkurt, Kaplan& Sadock Klinik Psikiyatri, Güneş Kitapevi Ltd. Şti, Ankara, 2005)
Yüksel N: Depresif Bozukluklar. Ruhsal Hastalıklar. MN Medical&Nobel, Ankara, 2006
S. Vahip, O. Yazıcı (ed.) İki Uçlu Bozukluklar Sağaltım Kılavuzu. Türkiye Psikiyatri
Derneği, İstanbul, 2003
23
HAYAL GÖRÜYORUM KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
Çalışma Konusu:
Gerçeği Değerlendirme Bozuklukları
Dönem:
V
Eğitim programının yer aldığı tarih:
1. Konunun Tanımı
Gerçeği değerlendirmenin bozulması, değişik nedenlerle (ruhsal hastalıklar, beyin hastalıkları,
diyabet, tiroid bozuklukları gibi çeşitli endokrin hastalıklar vb) beynin etkilenmesi sonucunda
oluşan bir klinik tablodur. Psikotik Bozukluk olarak bilinmektedir. Gerçekle ilişki, gerçeği
değerlendirebilme
yetisi
bozulur.
Dış
dünyada
gerçekleşen
olaylarla
ilgili
yanlış
değerlendirmeler yapılır veya olmayan olaylar oluyormuş gibi yaşantılanır.
DSM-IV'e göre şu belirtilerden en az birinin bulunması hastanın psikozda (gerçeği
değerlendirme yetisinin bozuk) olduğunun göstergesi olarak kabul edilir: 1) sanrılar, 2)
hallüsinasyonlar, 3) dezorganize konuşma 4)ileri derecede dezorganize ya da katotonik davranış
Önemi:
Pratisyen hekim psikozu tanımalı ve etkin bir şekilde hastanın tedavisini yapabilmelidir
1.Hastanın kendisine ve çevresine zarar verme olasılığı vardır.
2.Acil girişim gerektirebilmektedir.
3. Sağıltımın sürekliliği koruyucu ruh sağlığı açısından önemlidir.
4. Psikotik hastalıkların önemli bir kısmı kronik seyreder. Bu nedenle hasta ve yakınları
süregiden tedavi ve farklı tedavi arayışları ile ilgili olarak pratisyen hekime danışırlar.
4.Organik veya ruhsal nedenli birçok hastalık psikoz oluşturabildiği için ayırıcı tanı önemlidir.
Genel Bilgilenme
Gerçeği değerlendirmenin bozulması düşünce, algılama ve davranışlardaki bozulma ile
kendini belli eder. Düşünce; içerik olarak ve biçim olarak bozulabilir. Çağrışım bozukluğu,
neolojizm, kelime salatası düşünce biçim bozukluğuna örnektir. İçerik bozukluğu
yönünden en önemlisi sanrılardır. Sanrı tipleri: kötülük görme (persekütif) sanrısı,
büyüklük (grandiyöz) sanrısı, referans sanrısı vb.
Algı bozuklukları; gerçekte olmayan sesler işitebilir (işitsel hallüsinasyonlar), hayaller görebilir
(görsel hallüsinasyonlar).
24
Gerçeği değerlendirmenin bozulması hastanın psikososyal işlevselliğinin bozulmasına neden
olur. Toplumsal yaşama uygun olan normları ve sorumlulukları yerine getiremez. Örneğin, hasta
olan bir öğrenci bazı güçler tarafından beyninin boşaltıldığını, çok çalışsa bile öğrenemediğini
söyleyebilir ve ders çalışmaz. Veya iş yerinde yediği yemekten zehirlendiğini düşünen bir hasta
işe gitmeyebilir.
Psikotik Bozukluklar
1. Şizofreni
2. Şizofreniform Bozukluk
3. Şizoaffektif Bozukluk
4. Sanrısal Bozukluk
5. Kısa Psikotik Bozukluk
6. Paylaşılmış Psikotik Bozukluk
7. Madde kullanımının yol açtığı psikoz
8. Genel Tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk
Ayırıcı Tanı:
Bazı nörolojik ve sistemik hastalıkların ilk belirtileri psikoz olabilir. Bu nedenle ilk
değerlendirmede organik bir patolojiyi dışlamak gerekir.
Tıbbi duruma veya alınan maddeye bağlı deliryum ve demans, neoplazmlar, serebrovasküler
hastalık, Huntington Hastalığı, temporal epilepsi, MSS enfeksiyonları, Multipl Skleroz, Endokrin
hastalıklar (hipertiroidi-hipotiroidi, hiper ve hipoparatiroidizm, hipoadrenokortisizm), Metabolik
durumlar (hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi)
Sıvı-elektrolit dengesizlikleri
Hepatik ve renal hastalıklar
MSS tutulumu olan sistemik hastalıklar: SLE gibi.
Öykü alma ve ruhsal muayene çok önemlidir. Ruhsal muayenede düşünce, algı ve davranış
bozuklukları araştırılmalıdır. Çoğu kez hastanın yakınlarından alınan anamnez yol gösterici
olabilir.
25
Ayırıcı tanıda ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene yapılması, muayene bulgularına göre gerekli
incelemelerin yapılması gerekmektedir: Bilgisayarlı beyin tomografisi, EEG ve AKŞ, BUN, Üre,
T3, T4, TSH, SGOT, SGPT, kan gazı.
Özellikle çevreye ve kendine zarar verme riski olan hastaların acilen tedavisi gerekmektedir.
Tedavide antipsikotik ilaçlar, psikoterapi ve gerektiğinde EKT uygulanmaktadır.
Bağlantılı konular-anımsanacak bilgiler
Dönem 3 Ruhsal Hastalıklar Bloğu
AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ
BUNU YAPARKEN HER BASAMAKTA KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT
ARAYINIZ
1. Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Hastayı bu defa hekime getiren sorunlar nelerdir?
Ayrı ayrı sorunların başlangıcı seyri, nasıldır?
İlk psikiyatrik yakınmalar ne zaman başlamış, nasıl seyretmiştir?
En son kullanmakta olduğu ilaçlar nelerdir?
Daha önce aldığı tedaviler nelerdir?(İlaçlar, EKT, Yatış Öyküsü)
Hasta kendi isteği ile mi yoksa yakınları tarafından mı getirilmiştir?
Hastanın ev, iş-okuldaki işlevselliği ve sosyal ilişkileri nasıldır?
Hastanın hastalanmadan önceki kişilik özellikleri, ilişkileri ve uyumu nasıldır?
Doğum ve bebeklikten itibaren ruhsal ve fiziksel gelişimi nasıl olmuştur?
Ailede psikiyatrik hastalığı olan birey var mıdır?
Hastanın alkol, madde, sigara kullanım alışkanlığı var mıdır?
26
2
Ruhsal Durum Muayenesi:
Hastanın gerçeği değerlendirme yetisini test etmek için ruhsal durum muayenesinde nelere
dikkat edersiniz?
Gerçeği değerlendirmesi bozuk olan hastada bilinç, bellek ve yönelim muayenesinin nasıl
olmasını beklersiniz?
Böyle bir hastada duygulanım muayenesinde neler saptarsınız?
3. Gerekli olacak incelemeleri öğren:
Hangi laboratuar tetkiklerini ve hangi sırayla istersiniz? Bu tetkiklerin duyarlık ve özgüllükleri
nedir?
Hangi psikolojik testleri istersiniz? Bu testlerin duyarlık ve özgüllükleri nedir?
4. Klinik değerlendirme yap:
Bilinci açık, yönelimi yerinde olan ancak gerçeği değerlendirmesi bozuk olan hastada hangi
hastalıkları düşünürsünüz?
Bilinci, yönelimi, belleği ve gerçeği değerlendirmesi bozuk olan hastada hangi hastalıkları
düşünürsünüz?
5. Ayırıcı tanı yapmayı öğren:
Psikiyatrik hastalıklarda görülen psikoz tabloları ile deliryum, demans, ya da metabolik bozukluk
ve diğer tıbbi durumlarda görülen psikoz tablolarını nasıl ayırt edersiniz?
Şizofreni ile sanrısal bozukluğu nasıl ayırt edersiniz?
Psikotik özellikli mani ile şizofreniyi nasıl ayırt edersiniz?
Psikotik özellikli M. Depresyonla, depresif belirtiler gösteren şizofreniyi nasıl ayırırsınız?
Şizoaffektif bozuklukla şizofreni nasıl ayırt edilir?
Hangi kişilik bozuklukları şizofreni ile karışabilir?
Madde kullanımına bağlı hangi durumlarda psikoz gelişebilir? Diğer psikoz tablolarından nasıl
ayırt edilir?
27
6. Girişimleri öğren ve uygula
Hasta ile görüşme hangi koşullarda, nerede yapılmalı?
Ruhsal muayenenin genel ilkeleri nelerdir?
Gerçeği değerlendirmesi bozuk olan hastada ruhsal muayenede nelere dikkat edilmelidir?
Gerçeği değerlendirmesi bozuk olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Hasta yakınları ile nasıl iletişim kurulmalıdır?
Hastaların takibinde hangi psikolojik testler uygulanmakta? Bu testler hangi sıklıkta ve nasıl
uygulanmaktadır?
Psikotik atak geçiren hastanın reçetesi nasıl düzenlenmelidir?
7. Tedavi ilkelerini öğren:
En etkin tedavi şekli nedir, kanıtları nelerdir?
Antipsikotik ilaçlar hangi mekanizma ile psikozu düzeltmektedir? Antipsikotik ilaçların yan
etkileri nelerdir ve bu yan etkiler nasıl tedavi edilir?
Şizofrenide hangi tür psikoterapiler uygulanır? Etkinliği nedir?
Hangi durumlarda acil tedavi gerekmektedir?
Eksite hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Tedaviyi kabul etmeyen hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Psikotik hastaya hangi durumlarda EKT uygulanır? Etki mekanizması nedir?
Psikososyal rehabilitasyonun şizofreni tedavisindeki yeri nedir?
Şizofreni tedavisinde ailenin yeri nedir?
Şizofrenide hastalar ve yakınları hastalıkla ilgili nasıl bilgilendirilir?
Şizofrenide uzun dönemdeki tedavi ilkeleri nelerdir?
Şizofrenide ilaçlar ne kadar süre ile kullanılır?
28
8. Toplumsal boyutu irdele:
Toplumda ne sıklıkta görülmektedir? (Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar)
Psikoz ve suç işleme oranı nedir?
Psikotik hastanın ceza-i ehliyeti var mıdır?
Psikotik hastanın kendisine ve çevresine zarar verme riski nedir?.
Koruyucu ruh sağlığı açısından neler yapılabilir?
Psikososyal rehabilitasyon yöntemleri nelerdir?
Psikoz hastaları ile ilgili dernekleşme süreçlerinin önemi ne olabilir?
9. İletişim becerilerini gözden geçir.
Gerçeği değerlendirmesi bozulmuş hastaya ve yakınlarına yaklaşımda temel ilkeler nelerdir?
Psikotik hastanın yakınlarıyla empati yapabilme ve destek olma
10. Mesleki değerler ve etik sorunları belirle.
Tedaviyi reddeden psikotik hastalara yönelik yasal uygulama var mı_?
Kaynakça:
1. O.Öztürk: Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
2. Kaplan ve Sadock: Comprehensive Textbook of Psychiatry.
3. E. Köroğlu: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV)
4. C. Güleç, E. Köroğlu: Psikiyatri Temel Kitabı
29
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
ÇALIŞMA KONUSU
DÖNEM
Eğitim programının yer aldığı tarih
: Kepek, Döküntü, Kaşıntı
:V
:
Konunun Tanımı
Birçok deri hastalığı elementer lezyon olarak adlandırılan döküntülerle ortaya çıkar. Bu döküntülerin
bazı özelliklerinden yola çıkılarak dermatolojik hastalıkların tanısını koymak mümkündür. Bu lezyonlar
ortaya çıkış zamanına ve şekline göre primer ve sekonder elementer lezyonlar olarak adlandırılır.
Makül: Normal deri ile kıyaslandığında seviye ve kıvam farkı olmayan sadece renk tonlarıyla ayrılan
lezyonlardır. Eritem:Damarların vazodilatasyonu sonucu deride oluşan pembe renkli maküllerdir.
Enfeksiyöz kökenli olursa ekzantem adını da alırlar. Mukozada ekzantemlerin karşılığı enantemlerdir.
Papül: Çapı 0.5 cm’yi geçmeyen deriden kabarık solid lezyonlardır. Dermal, epidermal veya
dermoepidermal kaynaklı olabilirler.
Plak: Çapları 2 cm’den büyük, geniş yüzeyli, yüksekliği az solid lezyonlardır.
Kepek(Skuam): Stratum korneumun tabakalar şeklinde görünür hale gelmesidir.
Ekskoriasyon: Kaşıntılı deri hastalıklarında görülen lineer tarzdaki krutlu lezyonlardır. (kaşıntı
izleridir)
Krut (kabuk): Sulantılı ve sızıntılı lezyonlarda pıhtılaşma sonucu meydana gelen lezyonlardır
Likenifikasyon: Stratum spinozumun kalınlaşması sonucu oluşan, üzerinde deri çizgilerinin
derinleşmiş ve derinin kıvrımlarının kabalaşmış olduğu bir plaktır.
Klinik değerlendirme
Hasta aydınlık bir odada tercihen gün ışığında muayene edilmelidir. Tüm vücut derisi muayene
edilmeli, tırnaklar, saç ve saçlı deri, mukozalar muayeneye dahil edilmelidir.
Önemi
Kepek, döküntü, kaşıntı çok sık rastlanılan bir çok dermatozun klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir.
Bunların yerleşim yeri, dağılımı, seyri ve eşlik eden bazı özellikleri dermatozların tanısında yol
göstericidir.
Genel bilgiler
Psöriazis
Psöriazis, keskin sınırlı ve eritemli papüller ve plaklar üzerine yerleşen parlak, sedefi beyazlıkta
skuamlarla karakterize nedeni bilinmeyen, atak ve remisyonlarla seyreden kronik bir deri hastalığıdır.
Her iki cinste eşit sıklıkla görülen hastalığın toplumda görülme oranı %1-2 arasında değişmektedir.
Ayırıcı tanıda kontak dermatit, seboreik dermatit, liken planus, dermatofitler ,parapsöriasis, mikozis
fungoides, pitriazis rozae akla gelir.
Psöriazisde günümüzde tam bir kür tedavisi yoktur. Tedavide amaç hastalığı lokalize deri lezyonları
düzeyinde kontrol altında tutmak ve klinik şekle en uygun ilaç ve yöntemlerle uzun remisyonlar
sağlayabilmektir
Psoriazisde vücudun %20’sinden azını kaplayan olgularda topikal tedavi, topikal tedaviye yanıtın
alınamadığı durumlarda UVB fototerapi, %30’undan fazlasını kaplayan olgularda PUVA ve sistemik
tedaviler uygulanır.
İlaç döküntüsü
Deri, ilaç yan etkilerinden en çok etkilenen organlar arasında yer alır.
İlaç döküntüleri için tek bir klinik tablo yoktur. En sık karşılaşılan tablo, özellikle gövdede yerleşmiş,
çok sayıda, küçük, eritemli maküller ve/veya papüllerden oluşan makülopapüler döküntüdür. İkinci
sıklıkta gelip-geçici, kaşıntılı, eritemli papüller ve/veya plaklardan oluşan ürtikeryal döküntü gelir.
Ayırıcı tanıda makülopapüler bir döküntü, kızamık, kızamıkçık ve kızıl gibi infeksiyöz hastalıklar akla
gelmelidir. Ürtiker, yiyecekler, inhalanlar ve fokal infeksiyonlara bağlı; eritema nodozum, streptokoksik
üst solunum yolu infeksiyonları, tüberküloz ve Behçet hastalığı gibi ilaç dışı nedenlerle de gelişebilir.
Bu nedenle ilaç döküntüsü tanısı koymadan önce, ilaç dışı nedenler dışlanmalıdır. Hastanın son 3
hafta içinde kullandığı, özellikle yeni başladığı ilaçlar ayrıntılı olarak araştırılmalıdır.
İlaç döküntülerinin gerçek tedavisi, hastanın döküntü öncesi kullanmış olduğu ilaçların kesilmesidir.
30
Kontak dermatit
Dermatit, epidermis ve üst dermisin inflamasyonudur. Kontakt dermatit, deriye değen bir kimyasal
maddenin toksik (irritan) ya da allerjik mekanizmalar ile geliştirdiği dermatittir.
En sık karşılaşılan kontakt dermatit, su, sabun ve deterjanın sık sık değmesi sonucu gelişen "ev
kadını ekzeması"dır. Ellerde kuruluk, çatlaklar ve parmak izlerinde silinme gösterir. Dönem dönem
kızarma ve sulanma oluşabilir.
Ayırıcı tanıda psoriazis, palmoplantar püstülozis numuler dermatit, seboreik dermatit, fungal
enfeksiyonlar, id reaksiyonu düşünülmelidir.
Tüm ekzemalarda gerçek tedavi, zararlı sayılan uyaranın ortadan kaldırılmasıdır (eliminasyon).
Ekzemalardaki inflamasyonu baskılamak için, günümüzde en yaygın kullanılan ilaçlar topikal
kortikosteroidlerdir. Topikal kortikosteroidler, akut dönemde losyon, subakut dönemde krem ve kronik
dönemde pomad bazında kullanılır.
Dermatofitler
Bir mantar deriyi etkilediğinde; eritem, eritemli zeminde deskuamasyon, lezyonun aktif kenarında ve kıl
foliküllerinin olduğu bölgelerde vezikül ve püstüler lezyonlar oluşturur. Tırnağı etkilediğinde; tırnağın
yapısını, rengini ve şeklini bozar. Kılı etkilediğinde; kılın kırılmasına ve dökülmesine neden olur.
Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, invers psöriasis, palmoplantar püstülozis, pitriasis rubra pilaris, Reiter
sendromu, ayak parmak aralarında olduğunda intertrigo, kandidiyazis ve eritrazma, pityriasis rosea,
nummuler dermatit, psöriasis, seboreik dermatit, sekonder ve tersiyer sifiliz, mycosis fungoides , allerjik
ve irritant kontakt dermatit düşünülmelidir.
Tedavide topikal veya sistemik antifungal ajanlar kullanılır.
Ürtiker
Ürtiker tanısı, klinik olarak tek bir lezyonun "4-K" özelliğine dayanır: Kaşıntı, kızartı, kabartı ve kısa
sürede kendiliğinden kaybolma.
Ayırıcı tanıda viral enfeksiyonlar, sifilizin ikinci dönem lezyonları, insekt bite yer almaktadır.
Kronik ürtikerin semptomatik tedavisinde temel ilaç oral antihistaminlerdir. Bunlar, sedatif/non-sedatif
ve kısa/uzun etkili olanlar diye sınıflandırılır. İlk seçenek olarak non-sedatif ve uzun etkili olanlar
yeğlenmelidir.
Kaşıntı
Paraziter hastalıklar, deri kuruluğu, psikiyatrik bozukluklar, sistemik hastalıklar(anemi, karaciğer
fonksiyon bozukluğu, böbrek fonksiyon bozukluğu, malignensiler gibi) kaşıntıya neden olabilmektedir.
Altta yatan hastalık için gerekli incelemeler yapılmalı, tedavi nedene yönelik olmalıdır.
Paraziter hastalıklar
Uyuz
Skabies veya Gale isimleri de verilen uyuzun etkeni örümcekgiller sınıfından “Sarcoptes scabiei var
humanus” denen parazittir. Tünel içinde bulunan sarkoptlar özellikle geceleri ve sıcakta hareket
ederler ve bu sırada şiddetli bir kaşıntı meydana getirirler. Kaşıntı sonucunda papüler veya veziküler
lezyonlar ekskoriye olarak kanamalara ve kurutlara neden olur.
Ayırıcı tanıda sifiliz, pedikülozis, dermatitis herpetiformis, atopik dermatit, papüler ürtiker, generalize
nörodermatit ve insekt bite düşünülmelidir.
Uyuz tedavisi için çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bunlar;
I) Permethrin %5’lik deri kremi; banyodan sonra boyundan aşağı tüm vücuda sürülmeli ve sekiz saat
sonra tekrar banyo yapılmalıdır.
II) Benzyl Benzoate %10, %25’lik losyon; banyodan sonra boyundan aşağı tüm vücuda sürülmeli ve
iki gün sonra tekrar banyo yapılmalıdır.
III) Kükürtlü ve katranlı preparatlar; Bu preparatlar sıcak suyla yapılan banyodan sonra boyundan
aşağı tüm vücuda beş gece üst üste sürülmeli ve altıncı gün tekrar banyo yapılmalıdır.
Başarılı bir tedavi için;
1.
Sekonder bakteriyel enfeksiyon var ise sistemik veya topikal antibiyotikler kullanılmalıdır.
2.
Hastanın ailesinde başka kaşıntılı olup olmadığı araştırılmalı ve var ise birlikte tedavi
edilmelidir.
3.
Kesin tanı konduğunda eşlerden biri hasta olmasa bile portör olabileceği kabul edilerek beraber
tedaviye alınmalıdır.
4.
Çarşaflar ve çamaşırlar kaynatılmalı, kaynatılamayacak giysiler kızgın ütü ile ütülenmelidir.
Pedikülozis (bitlerle olan deri hastalığı)
Pedikülozis Kapitis
Pedikülosis humanus var capitisin saçlı deride yaptığı enfestasyondur. Saçlı deride kaşıntı ile
seyreder. Bitin veya sirkelerin görülmesi tanı için yeterlidir. Biti bulmak her zaman kolay olmayabilir,
31
fakat sirkeler rahatlıkla görülür. Sirke yapışmış bir saç mikroskopta incelenerek tanı doğrulanır.
Saç artefaktları ve seboreik skuam ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Diğer aile bireylerinin muayene
edilmesi, bitin öldürülmesi ve eşlik eden ekzematöz veya iltihabi tablonun tedavisi önemlidir.
Permethrin %1’lik saç kremi kullanılabilir.
Pedikülozis Korporis
Vücut bitlenmesinden sorumludur. Çamaşırların dikiş yerlerinde bitlerin veya yumurtaların ve konağın
gövdesinde ekskoriasyonların görülmesi ile tanıya gidilir.
Ayırıcı tanıda diğer insekt sokmaları, scabies, pruritus düşünülmelidir.
Tedavide ilk basamak çamaşırları bitlerden kurtarmaktır, bu amaçla tüm çamaşırlar ve çarşaflar
kaynatılmalı, kaynatılamayacak giysiler kızgın ütü ile ütülenmelidir. Vücutta genellikle bit olmadığı için
kaşıntıya yönelik semptomatik antipuritik tedavi vermek yeterlidir.
Pedikülozis Pubis
Kasık ve diğer kıllı bölgelerin enfestasyonundan sorumludur. Pubik bölgede parazitin veya kıla
yapışmış yumurtalarının görülmesi ile tanı konur. Görülürse mavi lekeler tanıya yardımcı olur.
Ayırıcı tanıda; piyodermi, seboreik dermatit, seboreik blefarit, psoriazis, pruritus vulva ve nörotik
ekskoriasyonlar düşünülmelidir.
Tedavide gövde kılları tıraş edilmelidir. Permethrin’in %1’lik krem kullanılabilir ve bir hafta sonra
tedavi tekrarlanır. Kirpik veya kaşlarda parazit varsa bir hafta süreyle günde iki kez vazelin
sürüldükten sonra mekanik olarak temizlenir. Seksüel partnerin de muayenesi, tedavisi yapılmalı ve
cinsel yolla bulaşabilen diğer hastalıklar araştırılmalıdır.
Bağlantılı konular – Anımsanacak Bilgiler
Dermatolojik öykü alma
Dermatolojik bakı ve Autpitz fenomeni, Koebner fenomeni
Derinin yapı ve fonksiyonları
Mantarlar ve mantar kültürü
Psöriasis
Fungal enfeksiyonlar
Egzemalar
Paraziter enfestasyonlar
İlaç döküntüleri
Ürtiker
İlaç uygulama yolları
İmmünsüpresif ilaçlar
Topikal tedavi
Gerekli incelemeler
Nativ preparat hazırlanması
Wood ışığı ile muayene
Biopsi alınması
Gerekli olabilecek labaratuar tetkikleri
Eritem/Skuam/Kaşıntı olan bir hastada: Neler yapılmalı? Nasıl yapılmalı? Neler Öğrenilmeli
Aşağıdaki basamakları çalışılan konu özelinde uygulayıp öğreniniz. Bunu yaparken her basamak için kutu
içindeki sorulara yanıt arayınız
1- Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Neler sorulmalı? Nasıl sorulmalı?
Eritem/Skuam/Kaşıntı ile seyreden dermatozun başlangıç zamanı nedir?
Eritem/Skuam/Kaşıntı ile seyreden dermatoz tekrarlayıcı mıdır?
Eritem/Skuam/Kaşıntı gelişimi öncesinde bölgede başka bir döküntü var mıydı?
Eritem/Skuam/Kaşıntı başlangıç zamanında başka bir döküntü eşlik etmiş midir?
Eritem/Skuam/Kaşıntı karakteri zaman içinde değişim göstermekte mi? Nasıl?
Eritem/Skuam/Kaşıntı seyreden dermatoz subjektif bir semptom yaratmakta mıdır?
Eritem/Skuam/Kaşıntı gelişimi öncesi ilaç kullanımı anamnezi var mıdır?
Döküntü gelişimi ile diğer çevresel/ fiziksel/ biyolojik faktörlerin etkileşimi var mıdır?
32
Mevcut dermatoz için topikal/ sistemik herhangi bir tedavi kullanılmış mıdır?
Diğer sistemlerle ilgili başka bir şikayeti/ hastalığı var mıdır?
Ailesel ya da çevresel benzer bir dermatoz öyküsü var mıdır?
Döküntünün seyri nasıl? (giderek artan, azalan yada rekürren özelliği var mı?
Kaşıntının zamanı özellik gösteriyor mu? Uykudan uyandırıyor mu?
2- Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
İlgili konuda ne tür dermatolojik muayene bulguları vardır
Döküntünün etkilediği bölgeler özellik gösteriyor mu?
Lezyonlar bölgesel dağılım gösteriyor mu?
Skuam kaldırılabiliyor mu?
Skuama eşlik eden diğer döküntüler nelerdir?
Skuamın boyutu ne kadardır?
Skuam diğer döküntülerin neresinde yerleşmektedir?
Skuam ile seyreden dermatoz vücutta hangi bölgelerde yerleşmektedir?
Skuam ile seyreden dermatoza eşlik eden lenfadenopati mevcut mudur?
Köbner fenomeni izlenebiliyor mu?
Hastanın kişisel hijyeni nasıldır?
Kişide özellik gösteren tırnak bulguları var mıdır?
Döküntüye eşlik eden oral mukoza bulguları var mı?
Hastanın eklem bulguları var mıdır?
3- Gerekli incelemeleri öğren
Hangi laboratuar incelemeler hangi sıra ve amaçla istenmelidir
Psoriazis düşünülen olgularda hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
Tinea düşünülen bir olguda hangi laboratuvar incelemeleri istersiniz?
Psoriazis, kaşıntı, ürtiker, paraziter hastalıklar, egzema ve tinea’ların tanısında biyopsinin yeri nedir?
Wood lambası bakısı neleri gösterir?
İlaç erupsiyonu düşünülen olgularda hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
Skabes-pedikülosis düşünülen olgularda hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
Eritrodermi düşünülen olgularda hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
Kaşıntısı olan bir hastada hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
Ürtikeri olan bir hastada hangi laboratuvar tetkikler istenilmelidir?
4- Klinik değerlendirme yap
Öykü, bakı ve incelemeler yeterli ve uygun mudur? Tanınız nedir?
Bu bulgulara göre hangi tip skuam vardır?
Bu skuam hangi dermatoza bağlı olabilir?
Kaşıntının zamanı özellik gösteriyor mu?
Eritem basmakla soluyor mu?
Düşündüğünüz dematozun etyopatogenezinde ne gibi mekanizmalar rol oynayabilir?
Mevcut dermatoza herhangi bir diğer sistem rahatsızlığı eşlik etmekte midir?
Mevcut diğer sistem değişiklikleri birincil dermatozla direk ilişkili midir?
Hastada hayatı tehdit eden bir durum mevcut mudur?
Hastanın günlük yaşam koşulları ve alışkanlıkları, kullandığı ilaçlar ile dermatoz arasında bir ilişki var
mıdır?
Mevcut dermatoz ilerleyen dönemde bir maligniteye dönüşüm gösterebilir mi?
5- Ayırıcı tanısını yapmayı öğren
Dermatolojik muayenede eritem/kepek/kaşıntı saptanan bir olguda ayırıcı tanı nasıl yapılmalıdır.
Skuam ile seyreden ve ayırıcı tanıya giren hastalıkların etyopatogenezleri neler olabilir? Ayrıca klinik
özellikleri nelerdir?
Kaşıntı ile gelen hastada ayırıcı tanıda ve etyolojide neler düşünülmelidir?
6- İlişkili pratik girişimleri öğren
Psoriazis tanısı nasıl koyulur?
Psoriazis’i bulunan olgularda deri biyopsisi nerden ve nasıl alınır?
Wood bakısı hangi koşullarda yapılmalıdır ve sonuçları nasıl yorumlanmalıdır?
Dermatomikozlarda tanı nasıl koyulur?
Nativ preparat hazırlarken örnek hangi döküntüden, nasıl alınmalıdır?
Skabies tanısı nasıl konulur?
33
Pedikülosis tanısı nasıl konulur?
İlaç erupsiyonu tanısı nasıl konur?
Egzema tanısı nasıl konulur?
Generalize kaşıntı ile başvuran hastada nedeni saptamak için neler yapılmalı?
Ürtiker tanısı nasıl konulur?
7- Tedavi ilkelerini öğren
Tedavi seçenekleri nelerdir? En etkin tedavi hangisidir? Gerekçeleri nelerdir?
Tedavi komplikasyonları nelerdir?
Tinea tedavisinde neler kullanılabilir ve sağaltım süresi ne olmalıdır?
Tinea tedavisinde medikal sağaltım dışında hastaya bulunacağınız öneriler nelerdir?
Tinea tedavisinde hangi durumlarda sistemik antimikotikler tercih edilmelidir?
Psoriazis tedavisinde hangi seçenekler vardır?
Psoriazis li olgularda belirlenen diğer sistem tutulumlarının tedavisinin önemi nedir?
Psoriazis tedavisinde yüzeydeki skuamlar ne gibi ajanlarla ve neden uzaklaştırılmalıdır?
PUVA tedavisi öncesinde ve sağaltım esnasında hangi noktalara dikkat edilmelidir?
Psoriaziste tedavi seçiminde dikkat edilecek noktalar nelerdir?
Scabies tedavisinde dikkat edilecek noktalar nelerdir?
Pedikülosis tedavisinde dikkat edilecek noktalar nelerdir?
Akut/ kronik Ürtiker tedavisinde tedavi ilkeleri nelerdir
İlaç erupsiyonu tedavisinde tedavi ilkeleri nelerdir?
Kronik egzemada tedavi ilkeleri nelerdir?
Generalize kaşıntısı olan bir hastada tedavide neler yapılmalıdır?
Eritrodermik hastada tedav ilkeleri nelerdir?
8- Konu ile ilgili toplumsal boyutu araştır
Tineaların bulaş yolları nelerdir?
Tinea’ların sıklığı nedir?
Tinealardan korunmada kişisel hijyenin yeri var mıdır?
Paraziter hastalıkların bulaş yolları nelerdir?
Paraziter hastalıkların sıklığı nedir?
Paraziter hastalıklardan korunmada kişisel hijyenin yeri var mıdır?
Psoriazisin sıklığı nedir?
Psoriazis tedavisinin maliyeti nedir?
Ürtikerin sıklığı nedir
Kronik egzeması olan bir hasta nelere dikkat etmelidir (meslek seçimi, koruyucu önlemler vs)
9- İlişkili psikolojik sorunlar nelerdir
Psoriazis gibi kronik hastalığı bulunan kişilerin ruhsal özellikleri nelerdir?
Kronik ürtikeri olanların ne gibi psikolojik problemleri olur
Kronik egzeması olanların ne gibi psikolojik problemleri olur
Kaşıntının neden olduğu ve kaşıntıya neden olan psikolojik problemler nelerdir.
10- İlgili konuda iletişim becerilerini gözden geçir
11- Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle
Konu ile ilgili bilinmesi beklenen klinik protokoller
1-İlaç erüpsiyonlu hastada tedavi prensipleri
2- Akut ve Kronik ürtikerli hastaya yaklaşım
3-Paraziter hastalıklarda aile tedavisinin gerekliliği
4-Psoriazisli hastada tedavi basamakları
5- Eritrodermide tedavi prensipleri
6-Kaşıuntılı hastada sistemik hastalık araştırma gereklilkiği
7- Egzemalı hastalarda tedavi prensipleri
Tartışma konuları
1-İlaç döküntülü hastaya yaklaşım
2-İlaç döküntüzü düşündüğümüz hastalarda en olası ilaçların saptanması
3-Ürtikerli hastada sorgulanması gerekenler /etyolojik faktörler
4-Paraziter hastalıklarda bulaşın önlenebilmesi için yapılması gerekenler
5-Kaşıntı şikayeti olan hastada sorgulanması/araştırılması gerekenler
6-Tinea’ sı olan olguların tekrarlama olmaması için nelere dikkat etmesi gerekmektedir?
34
7-Günlük yaşamdaki alışkanlıkların tekrarlayan tinea enfeksiyonuna etkisi
8-Tinea enfeksiyonların neden olabileceği diğer problemler nelerdir?
10- Psoriazis’ li olguların remisyon dönemlerinde dikkat etmesi gereken noktalar nelerdir?
11- Psoriaziste uzun süreli topikal ve sistemik ilaç kullanımında dikkat edilecek noktalar nelerdir.
12- Eritroderminin tedavisinde dikkat edilmesi gereken temel prensipler nelerdir?
13-Egzema meslek hastalığı olarak karşımıza çıktığında yapılması gerekenler
Kaynaklar
1-Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Dermatology, 2003
2-Baykal Can.Dermatoloji Atlası
3-Marks R.Roxburgh Sık Görülen Deri Hastalıkları
4-Rycroft RJG, Robertson SJ.Dermatoloji Renkli El Kitabı
5-www.türkderm.org.tr
6-du Vivier A. Atlas of clinical dermatology. Churchill-Livingstone. Edinburgh 2002.
7-Fitzpatrick TB. Color atlas and synopsis of clinical dermatology. Mc-Graw Hill, New York
8- Pediatrik dermatoloji. Tüzün Y. 2006
Unutmadım- Yaptım- Öğrendim
Topikal tedavi uygulama
Deri biyopsisi izlem
Deri kazıntsı alma ve nativ preparat hazırlama ve inceleme
PUVA izlem
Lazer izlem
Dermatoskopi izlem
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
Dönem
:V
Eğitim Programında yer aldığı tarih
:
Sorumlu Anabilim Dalı
:Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim
Dalı
Sorumlu Öğretim Üyesi
Konunun Tanımı:
Doku bütünlüğünün bozulmasına yara denir.
Önemi:
Yaraları iyileştirmek insanlık tarihi boyunca tıp sanatı ile ilgilenen kişilerin başlıca uğraşlarından
birisi olmuştur. M.Ö. 1700’lere ait olan Smith Papiruslarından son yıllardaki bilimsel araştırmalara kadar
yara iyileşmesindeki sorulara cevaplar aranmıştır. Travma, enfeksiyon, kanser, bası dolaşım bozukluğu,
cerrahi girişim gibi bir çok nedenlerle oluşmuş yaralardaki doku hasarı hekim ve hastaları çok yakından
ilgilendiren bir sorundur.
35
Her hekim meslek yaşamı boyunca mutlaka yaralarla karşılaşacak ve bunları tedavi edecektir. Bu
nedenle gerek yara oluşumunun engellenmesi, gerekse yara iyileşmesinin temel mekanizmaları hekimin
bilmesi gereken temel konulardandır. Yaraların yeterince tanınmaması, yanlış ve yetersiz tedavi
edilmeside onarımı çok güç komplikasyonlara yol açabilmektedir.GENEL BİLGİLENME:
YARA İYİLEŞMESİ
Tüm yaralar için iyileşme fazları aynıdır fakat süresi değişebilir.
Yara İyileşmesinin Fazları
A. İnflamasyon Fazı: 1-4 gün
1. İnflamasyonun semptomları
2. İnflamasyonun fizyolojisi
B. Proliferatif Faz: (Kollajen ve fibroblast fazı) 4- 42 gün
C. Remodelling Fazı: yaklaşık olarak üç haftadan sonra başlar 6ay-1 yıla kadar devam eder.
Yaranın Kapatılması
A. Primer iyileşme:yaranın doğrudan yaklaştırılarak veya bir doku transferi (greft veya flepler
)yardımıyla kapatılması
1. Debridman irrigasyon inflamasyonu azaltır.
2. Dermis sütürlerle yaklaştırılmalıdır.
3. Kollojen sentezinin en yüksek olduğu dönemde skar kırmızı, kabarık, kaşıntılıdır.
4. Erişkinlerde kollojen maturasyonunun oluşması ile 6-12 aylık sürede skarın incelmesi,
düzleşmesi, solması ve normal deri rengine dönmesi gözlenir
5. Oluşan skarın genişliği yaranın kapatılma tekniğine, kenarların gerilimine ve hastadaki
diğer şartlara bağlıdır.
B.Sekonder iyileşme: Açık yaranın kendiliğinden iyileşmesidir. Bunda inflamatuar faz yara
kapanana kadar devam eder.
1. Yara temel mekanizma olarak kontraksiyon ve epitelizasyola iyileşir.
2. Kontraksiyon yara kenarlaıının merkeze doğru fibroblast ve myofibroblastlar tarafından
çekilmesi ile oluşur.
3. Epitelizasyon yara kenarlarından merkeze doğru yaklaşık 1mm/gün hızla gerçekleşir.
4. Yaranın kontraksiyonu normal bir süreç olmasına rağmen ilerde gelişebilecek skar
kontraktürlerine bağlı oluşabilecek patolojik deformiteler gözönünde bulundurulmalıdır.
5. Sekonder iyileşme bazı yara tiplerinde ve anatomik bölgelerde (perine vb.) yararlıdır.
C.Tersiyer yara iyileşmesi: Yaranın birkaç günden sonra kapatılmasıdır.
6. Bu tip yara iyileşmesinin temel özelliği sekonder iyileşme olarak başlayan yara
iyileşmesine primer iyileşme sağlanması için müdahale edilmesidir.
7. Bu tip yara iyileşmesinin gerçekleşmesi için yapılacak olan onarım, yarada granülasyon
dokusu oluştuktan sonraki herhangi bir zamanda gerçekleştirilebilir.
8. Gecikmiş kapamanın yapılabilmesi için yarada enfeksiyon olmadığından emin
olunmalıdır.
YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER:
A. Lokal Faktörler: ( Kontrol edilebilir olduğundan önemlidir.)
1. Onarım sırasında ve pansumanlarda doku travması: en düşük düzeyde tutlmalıdır.
2. Hematom: yüksek enfeksiyon oranı ile birliktedir.
3. Yaranın kanlanması
36
4. Isı
5. Enfeksiyon
6. Kullanılan teknik ve sütür materyalleri
B. Genel Faktörler: ( Kontrol edilebilirliği güç faktörlerdir.) Beslenme yetersizliği, Kemoterapi kullanımı,
Kronik hastalıklar vb.
TEMİZ YARANIN BAKIMI
A. Amaç: Enfeksiyon, fibrosis ve sekonder deformiteleri engellemek için mümkün olduğunca kısa sürede
yarayı kapatmaktır.
B. Genel Prensipler:
1. Bağışıklama
2. Anestezi
3. Turnike uygulanması
4. Yara çevresini temizleme
5. Debridman
6. Yara kapatılması
7. Pansuman
C.Yara tipleri ve tedavileri:
1. Abrazyon
2. Kontüzyon
3. Laserasyon
4. Avülsiyon
5. Delici ve kesici yaralanmalar
D.Yüz yaralanmaları: Tedavisinde özel teknikler vardır.
E.El yaralanmaları
F.Özel yaralanmalar: Amputasyonlar, fasial sinir ve parotis bezini ilgilendiren yaralanmalar, ağız içi
yaralanmaları, göz kapağı yaralanmaları, kulak yaralanmaları, hayvan ısırıkları
KİRLİ (KONTAMİNE) YARALARIN TEDAVİSİ:
A.Akut kontamine yaraların tedavi prensipleri:
1.
Bu tip yaraların büyük bir çoğunluğu uygun debridmandan sonra primer olarak kapatılabilir.
(ısırıklar, uzun dönem açık kalmış yaralar, Ciddi enfekte yaralar, ezilmiş ve iskemik yaralar)
2.
Antibiyotik kullanımı gerekebilir
3.
Yaranın kapatılması
4.
İzlem
5.
Eğer şüpheli bir durum varsa gecikmiş kapama daha güvenlidir.
B.Kronik kontamine yaraların tedavi prensipleri:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
24 saatten daha fazla açık kalmış yara
Debridman
Sistemik antibiyotik kullanımı
Topikal antibakteriyel kremler
Biyolojik pansuman malzemeleri: allogreftler vb.
Yaranın nihai kapatılması: Debridman, Greftler veya Flapler ile primer yara haline getirmek.
YARA PANSUMANI:
Yarayı travmadan korumalı,
İyileşme için uygun çevre sağlamalı,
Antibakteriyel tedavi sağlamalı,
Gerekirse Splint ve Atelleme yapılmalı,
Baskılı pansuman olmalı,
Pansumanı 48 saatten fazla tutmamalı.
37
YARA KAPAMA TEKNİKLERİ:
Yara dudakları arasında doku kaybı yoksa: Primer onarım
1.
Sütürasyon
i.
Sütür materyalleri
ii.
Sütür teknikleri
2.
Stapler
3.
Steril cilt bantları
4.
Doku yapıştırıcılar
i.
Organik
ii.
İnorganik
B. Yara dudakları arasında doku kaybı varsa:
1.Sekonder iyileşme: Pansuman
A.
2. Greftler: Bir doku segmentinin sistemik dolaşımdan ayrılarak vücudun başka bir
yerindeki defekte taşınmasıdır.Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb.greft olarak kullanılabilir.
Deri Greftleri:
Türlere göre: otogreft, allogreft (homogreft), xenogreft, heterogreft
Kalınlığına gore: Kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta
Geçici deri eşdeğerleri: geçici deri örtüsü sağlamak için kullanılan
sentetik ve organik materyallerdir.
3. Flepler: Bir dokunun sistemik dolaşımdan ayrılmadan vücudun başka bir yerindeki
defekte taşınmasıdır. Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb. dokular flep olarak taşınabilir.
i.
ii.
iii.
KOMPLEKS YARALAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bası yaraları
Vasküler yetmezliğe bağlı yaralar: (arteriel veya venöz yetmezlik)
Diyabetik ayak yaraları
Kronik radyasyon yarası
Tümör ve enfeksiyona bağlı yaralar
Ekstravazasyon yaralanmaları
Tırnak batması
YANIKLAR
Yanık riski çocuklarda, yaşlılarda, çok dikkatsiz insanlarda yüksektir.
A. Yanık oluş şekline göre üç gruba ayrılır
1. Isı enerjisi
2. Elektrik akımı
38
3. kimyasal maddeler
B. Yanık oluşan deri hasarının derinliğine göre üç gruba ayrılır:
1. Birinci derece
2. İkinci derece
3. Üçüncü derece (en çok doku hasarının olduğu gruptur)
C. Yanık tedavisi kazadan sonra geçen zaman, yanığın tipi, derinliği ve diğer faktörlere göre belirlenir.
1. Erken tedavi
i. İlk bakı ve tedavi
ii. İnhalasyon yaralanmalarının tedavisi
iii. Eskaratomi
2. Hastaneye yatırma kriterleri
i. Yanık yüzdesi
ii. Yatırılmayan hastaların tedavisi
iii. Sıvı tedavisi
3. Yara bakımı
4. Beslenme
5. Enkefsiyon ve diğer kompliasyonların tedavisi
6. Cerrahi tedavi
7. Geç dönem tedavileri
BAĞLANTILI KONULAR ANIMSANACAK BİLGİLER:
1. Deri anatomisi ve histolojisi
39
2. Dolaşım fizyolojisi
3. Periferik vasküler hastalıklar
4. Kollojen sentezi
Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren.
Hastanın yaşı, cinsiyeti
Yaralanmanın oluş zamanı
Yaralanmaya neden olan etken
Başka sistemik hastalığı var mı? (Daha önceden mevcut bulunan, kardiovasküler hastalıklar, renal
respiratuar, metabolik, nörolojik hastalıklar, alkolizm ve ilaç kullanımı vb.)
e. Daha önce tedavi uygulanıp uygulanmadığı?
f. Tetanoz profilaksisi yapılmış mı?
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
a. Yaranın bulunduğu anatomik lokalizasyon.
b. Anatomik lokalizasyonun özelliklerine gore oluşabilecek ek patolojilerin belirlenmesi (sinir, damar
yaralanması vb.)
1.
a.
b.
c.
d.
AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ:
40
c.
d.
e.
f.
g.
Akut kanama varsa kanama odağını sapta ve kontrol et.
Yarada yabancı cisim yada nekrotik doku olup olmadığını değerlendir
Doku kaybı olup olmadığını değerlendir.
Enfeksiyon bulgularını kontrol et
Yaraya bağlı oluşan fonksiyon kayıplarını değerlendir.
3. Gerekli olacak incelemeleri öğren:
a. Hemoglobin, hemotokrit,
b. Kan biyokimyası: elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
c. Kan grubu ve crossmatch
d. Radyolojik incelemeler.
e. Yara kültürü.
4. Klinik değerlendirme yap:
1. Yaranın oluş mekanizması yaranın değerlendirilmesini nasıl etkiler?
2. Yaralanmanın oluş zamanı yara onarımını nasıl etkiler?
3. Yaranın anatomik lokalizasyonu niçin önemlidir?
4. Yaradaki enfeksiyon bulguları nelerdir?
5. Sadece fizik muayene ile yaranın iyileşme evresi hakkında bilgi edinilebilir mi?
6. Yara iyileşmesini etkileyebilecek sistemik hastalıklar nelerdir?
7. Yara yerinde bulunabilecek yabancı cisimlerin ve nekrotik dokuların önemi nedir?
8. Yaralı dokuların canlılığını değerlendirme kriterleri nedir?
9. Doku kaybı olup olmadığı nasıl değerlendirilir?
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren:
1. Kronik yaralara eşlik edebilecek hastalıklar nelerdir?
2. Kapanmayan yaraların ayırıcı tanısında neler yer alır?
6. İlişkili pratik girişimleri öğren ve uygula:
1. Yapılması gerekenler:
a. Kanama kontrolü
b. Lokal ve genel dolaşımın kontrolü
c. Hava yolunu açma (Parmakla, aspiratörle, endotrakeal entübasyonla, trekeotomi ile )
d. Damar yolu aç
e. Hastayı monitörize et
f. Debridman izle ve yap
g. Yara kültürü alınması
h. Sütür atılması
i. Pansumanı yap
j. Ekstremitelerin atellenmesini öğren
k. Sütür alınması
2. Sorular:
a. Akut yaralanma ile gelen hastada ilk yapılması gerekenler nelerdir?
b. Yara yerinde nekrotik doku veya yabancı cisim olduğu durumlarda ne yapılmalıdır?
c. Yara enfeksiyon bulguları nelerdir?
d. Enfeksiyon bulgusu olan yaralarda ne yapılmalıdır.
e. Yara onarım yöntemleri nelerdir?
f. Yara pansumanının önemi nedir? Nelere dikkat edilmelidir?
g. Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme yapmanın önemi nedir?
h. Sütürler bölgelere göre ne zaman alınmalıdır?
7. Tedavi ilkelerini öğren:
1. Yara iyileşmesinin temel fazları nelerdir?
2. Akut yaralanmalarda klinik yaklaşım nasıl olmalıdır?
3. Yara muayenesinde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
4. Yara temizlik preparatları nelerdir? Birbirlerine üstünlükleri nedir?
41
5. Lokal anestezik türleri nelerdir?
6. Tetanoz profilaksisi nasıl yapılmalıdır?
7. Yara kapama yöntemleri nelerdir? Bu yöntemleri kullanılması gereken yaralanma türlerine göre nasıl
sınıflayabiliriz?
8. Yara kapamada hangi sütür materyallerinin türleri ve özellikleri nelerdir?
9. Temiz yara bakımında nelere dikkat edilmelidir?
10. Kontamine yaraların bakımında nelere dikkat edilmelidir?
11. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilebilen faktörler nelerdir?
12. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilemiyen faktörler nelerdir?
13. Yara pansumanı nasıl yapılmalıdır?
14. Kompleks yaralar nelerdir normal bir yaradan farkları nelerdir?, Bu yaralarda tedavi nasıl etkilenir?
15. Greftler ve flepler nedir?, Hangi tür yaraların kapatılmasında kullanılır?
8.Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele:
Yara her insanın yaşamı boyunca büyük olasılıkla karşılaşacağı bir olaydır. Doktorların çoğu tüm
meslek yaşamları boyunca yara kapatılması ile uğraşırlar. Uygun tedavi edilmeyen yaralanmalar ciddi
komplikasyonlara yol açabilirler. Bu nedenle boyutuna bakılmaksızın her yaralanma aynı ciddiyetle
tedavi edilmelidir. Yaralanma, çeşitli nedenlerle hastanın belli oranlarda yaşantısını kısıtlayabilmekte, iş
ve gücünden uzak kalmasına yolaçabilmektedir. Bu nedenle yaralanmalar ekonomik yöndende önemlidir.
Tüm bu nedenlerle yaraların kısa sürede iyileşmesini sağlayarak kişiyi bir an evvel normal yaşantısına
döndürmek temel amaçtır. Yara iyileşmesinin patofizyolojisinin bilinmesi ve yara bakımının eksiksiz
yapılmasi için çok önemlidir. Yara iyileşmesi mekanizmasının detaylı anlaşılabilmesi, kontrol
edilebilmesi ve hızlandırılabilmesi amacıyla klinik ve deneysel çalışmalar hızla devam etmektedir. Bu
konudaki çalışmaları izlemek sıkça karşılaştığımız bu sorunun çözümünde bize yardımcı olacaktır.
9.İlişkili psikolojik sorunları anla:
Yaralanmalar lokalizasyonlarına ve ciddiyetlerine göre hastanın günlük yaşantısını kısıtlamaktadır.
Özellikle kronik yaralar hastayı psikolojik açıdan yoğun olarak etkilemektedir. Bunun yanısıra bazı
yaralanmalar hastada uzuv kayıplarına ve/veya belli oranlarda fonksiyon kayıplarına yolaçmaktadır.
Özellikle bu tip hastalarda ciddi depresyon belirtileri gözlenebilir. Bu tip problemler klinisyen
tarafından iyi değerlendirilmeli ve hastaya gerekli psikolojik destek sağlanmalıdır.
Tartışma konuları:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Yaranın tanımı?
Yara iyileşme fazları nelerdir?
Yara iyileşmesinin ilk fazlarında hangi olaylar olur?
Makrofajların yara iyileşmesindeki önemi nedir?
Remodelling evresinde yara direncini artıran nedir?
İyi iyileşen bir yarada yaralanma öncesi direncin ne kadarı kazanılır?
Yara iyileşmesindeki kollajen tipleri nelerdir?
Ehler Danlos Sendromundaki yara iyileşmesi defekti nedir?
Radyasyonun yara iyileşmesi üzerindeki etkileri nelerdir?
Ödemin yara iyileşmesi üzerindeki etkisi nedir?
Yara kontraksiyonunun mekanizması nedir?
Yara enfeksiyonu nedir?
Yara kültürü nasıl alınır?
İleri yaştaki hastalarda yara iyileşmesindeki farklılıklar nedir?
Lokal yara iskemisine yolaçan faktörler nelerdir?
Yara iyileşmesindeki kollajen miktarı ne zaman en yüksek düzeye ulaşır?
Hipertrofik skar ve keloid nasıl oluşur? Tedavi seçenekleri nedir?
PDGF (Platelet Derived Growth Factor ) ve TGF_B (Transforming Growth Factor Beta) büyüme
faktörleri yara iyileşmesinde nasıl bir rol oynar?
42
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Yara iyileşmesini etkileyen faktörler nelerdir? (lokal-sistemik)
Akut yaralanma ile gelen hastanın fizik muayenesinde nelere dikkat edilmelidir?
Yara kapama teknikleri nelerdir?
Yara pansumanı nasıl yapılır?
Enfekte yaraların onarımı nasıl yapılmalıdır?
Doku defekti olan yaraların onarımında hangi seçenekeler kullanılır?
Lokal anestezik türleri nelerdir?
Lidokainin maksimum dozu nedir?
Fetal yara iyileşmesi erişkinden farklımıdır?
Deri grefti tipleri nelerdir?
Deri grefti nerelerden alınır?
Deri greftlerinin kanlanması nasıl olur?
Deri greftinin tutmamama nedenleri nelerdir?
Flepleri tanımlayınız?
Flep beslenmesi nasıl olur?
Flep sınıflamasını yapınız?
Primer, sekonder ve tersiyer yara iyileşmesi nedir?
Komplike yaralar nelerdir?
Komplike yaraların tedavisindeki farklılıklar nelerdir?
Bası yaraları nasıl oluşur?
Bası yarası oluşması nasıl engellenir?
Bası yarasının cerrahi tedavi prensipleri nelerdir?
Kaynakça:



Mc Carthy Plastic Surgery, Wound Healing, Volume 1, 1996
Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Wound Healing,1998,
Mastery ofr Plastic and Reconstructive Surgery, Wound Healing, 1994, Mimis Cohen
Unutmadım Yaptım Öğrendim
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Yara iyleşmesinin patofizyolojisi.
Yara iyleşmesinin evreleri.
Yara iyleşmesini etkileyen faktörler.
Yara kapama teknikleri.
Komplike yaralara yaklaşım.
Bağışıklama.
Greftler.
Flepler.
Yaranın değerlendirilmesi.
Yara debritmanı.
Sütür atılması.
Yara pansumanı.
Sütür alınması.
Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme.
43
YARA İYİLEŞMESİ
Tüm yaralar için iyileşme fazları aynıdır fakat süresi değişebilir.
Yara İyileşmesinin Fazları
A. İnflamasyon Fazı: 1-4 gün
1. İnflamasyonun semptomları
2. İnflamasyonun fizyolojisi
B. Proliferatif Faz: (Kollajen ve fibroblast fazı) 4- 42 gün
C. Remodelling Fazı: yaklaşık olarak üç haftadan sonra başlar 6ay-1 yıla kadar devam eder.
Yaranın Kapatılması
A. Primer iyileşme:yaranın doğrudan yaklaştırılarak veya bir doku transferi (greft veya flepler
)yardımıyla kapatılması
1. Debridman irrigasyon inflamasyonu azaltır.
2. Dermis sütürlerle yaklaştırılmalıdır.
3. Kollojen sentezinin en yüksek olduğu dönemde skar kırmızı, kabarık, kaşıntılıdır.
4. Erişkinlerde kollojen maturasyonunun oluşması ile 6-12 aylık sürede skarın
incelmesi, düzleşmesi, solması ve normal deri rengine dönmesi gözlenir
5. Oluşan skarın genişliği yaranın kapatılma tekniğine, kenarların gerilimine ve
hastadaki diğer şartlara bağlıdır.
B.Sekonder iyileşme: Açık yaranın kendiliğinden iyileşmesidir. Bunda inflamatuar faz yara
kapanana kadar devam eder.
1. Yara temel mekanizma olarak kontraksiyon ve epitelizasyola iyileşir.
2. Kontraksiyon yara kenarlaıının merkeze doğru fibroblast ve myofibroblastlar
tarafından çekilmesi ile oluşur.
3. Epitelizasyon yara kenarlarından merkeze doğru yaklaşık 1mm/gün hızla gerçekleşir.
4. Yaranın kontraksiyonu normal bir süreç olmasına rağmen ilerde gelişebilecek skar
kontraktürlerine bağlı oluşabilecek patolojik deformiteler gözönünde
bulundurulmalıdır.
5. Sekonder iyileşme bazı yara tiplerinde ve anatomik bölgelerde (perine vb.) yararlıdır.
C.Tersiyer yara iyileşmesi: Yaranın birkaç günden sonra kapatılmasıdır.
6. Bu tip yara iyileşmesinin temel özelliği sekonder iyileşme olarak başlayan yara
iyileşmesine primer iyileşme sağlanması için müdahale edilmesidir.
7. Bu tip yara iyileşmesinin gerçekleşmesi için yapılacak olan onarım, yarada
granülasyon dokusu oluştuktan sonraki herhangi bir zamanda gerçekleştirilebilir.
8. Gecikmiş kapamanın yapılabilmesi için yarada enfeksiyon olmadığından emin
olunmalıdır.
YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER:
A. Lokal Faktörler: ( Kontrol edilebilir olduğundan önemlidir.)
1. Onarım sırasında ve pansumanlarda doku travması: en düşük düzeyde tutlmalıdır.
2. Hematom: yüksek enfeksiyon oranı ile birliktedir.
3. Yaranın kanlanması
44
4. Isı
5. Enfeksiyon
6. Kullanılan teknik ve sütür materyalleri
B. Genel Faktörler: ( Kontrol edilebilirliği güç faktörlerdir.) Beslenme yetersizliği, Kemoterapi kullanımı,
Kronik hastalıklar vb.
TEMİZ YARANIN BAKIMI
A. Amaç: Enfeksiyon, fibrosis ve sekonder deformiteleri engellemek için mümkün olduğunca kısa sürede
yarayı kapatmaktır.
B. Genel Prensipler:
1. Bağışıklama
2. Anestezi
3. Turnike uygulanması
4. Yara çevresini temizleme
5. Debridman
6. Yara kapatılması
7. Pansuman
C.Yara tipleri ve tedavileri:
1. Abrazyon
2. Kontüzyon
3. Laserasyon
4. Avülsiyon
5. Delici ve kesici yaralanmalar
D.Yüz yaralanmaları: Tedavisinde özel teknikler vardır.
E.El yaralanmaları
F.Özel yaralanmalar: Amputasyonlar, fasial sinir ve parotis bezini ilgilendiren yaralanmalar, ağız içi
yaralanmaları, göz kapağı yaralanmaları, kulak yaralanmaları, hayvan ısırıkları
KİRLİ (KONTAMİNE) YARALARIN TEDAVİSİ:
A.Akut kontamine yaraların tedavi prensipleri:
1.
Bu tip yaraların büyük bir çoğunluğu uygun debridmandan sonra primer olarak kapatılabilir.
(ısırıklar, uzun dönem açık kalmış yaralar, Ciddi enfekte yaralar, ezilmiş ve iskemik yaralar)
2.
Antibiyotik kullanımı gerekebilir
3.
Yaranın kapatılması
4.
İzlem
5.
Eğer şüpheli bir durum varsa gecikmiş kapama daha güvenlidir.
B.Kronik kontamine yaraların tedavi prensipleri:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
24 saatten daha fazla açık kalmış yara
Debridman
Sistemik antibiyotik kullanımı
Topikal antibakteriyel kremler
Biyolojik pansuman malzemeleri: allogreftler vb.
Yaranın nihai kapatılması: Debridman, Greftler veya Flapler ile primer yara haline getirmek.
YARA PANSUMANI:
A. Yarayı travmadan korumalı,
B. İyileşme için uygun çevre sağlamalı,
45
C.
D.
E.
F.
Antibakteriyel tedavi sağlamalı,
Gerekirse Splint ve Atelleme yapılmalı,
Baskılı pansuman olmalı,
Pansumanı 48 saatten fazla tutmamalı.
YARA KAPAMA TEKNİKLERİ:
Yara dudakları arasında doku kaybı yoksa: Primer onarım
1.
Sütürasyon
i.
Sütür materyalleri
ii.
Sütür teknikleri
2.
Stapler
3.
Steril cilt bantları
4.
Doku yapıştırıcılar
i.
Organik
ii.
İnorganik
B. Yara dudakları arasında doku kaybı varsa:
1.Sekonder iyileşme: Pansuman
A.
2. Greftler: Bir doku segmentinin sistemik dolaşımdan ayrılarak vücudun başka bir
yerindeki defekte taşınmasıdır.Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb.greft olarak
kullanılabilir. Deri Greftleri:
Türlere göre: otogreft, allogreft (homogreft), xenogreft, heterogreft
Kalınlığına gore: Kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta
Geçici deri eşdeğerleri: geçici deri örtüsü sağlamak için kullanılan
sentetik ve organik materyallerdir.
3. Flepler: Bir dokunun sistemik dolaşımdan ayrılmadan vücudun başka bir
yerindeki defekte taşınmasıdır. Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb. dokular flep olarak
taşınabilir.
i.
ii.
iii.
KOMPLEKS YARALAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bası yaraları
Vasküler yetmezliğe bağlı yaralar: (arteriel veya venöz yetmezlik)
Diyabetik ayak yaraları
Kronik radyasyon yarası
Tümör ve enfeksiyona bağlı yaralar
Ekstravazasyon yaralanmaları
Tırnak batması
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
Dönem
:V
Eğitim Programında yer aldığı tarih
:
46
Sorumlu Anabilim Dalı
:Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim
Dalı
Sorumlu Öğretim Üyesi
Konunun Tanımı:
Doku bütünlüğünün bozulmasına yara denir.
Önemi:
Yaraları iyileştirmek insanlık tarihi boyunca tıp sanatı ile ilgilenen kişilerin başlıca uğraşlarından
birisi olmuştur. M.Ö. 1700’lere ait olan Smith Papiruslarından son yıllardaki bilimsel araştırmalara kadar
yara iyileşmesindeki sorulara cevaplar aranmıştır. Travma, enfeksiyon, kanser, bası dolaşım bozukluğu,
cerrahi girişim gibi bir çok nedenlerle oluşmuş yaralardaki doku hasarı hekim ve hastaları çok yakından
ilgilendiren bir sorundur.
Her hekim meslek yaşamı boyunca mutlaka yaralarla karşılaşacak ve bunları tedavi edecektir. Bu
nedenle gerek yara oluşumunun engellenmesi, gerekse yara iyileşmesinin temel mekanizmaları hekimin
bilmesi gereken temel konulardandır. Yaraların yeterince tanınmaması, yanlış ve yetersiz tedavi
edilmeside onarımı çok güç komplikasyonlara yol açabilmektedir.GENEL BİLGİLENME:
YARA İYİLEŞMESİ
Tüm yaralar için iyileşme fazları aynıdır fakat süresi değişebilir.
Yara İyileşmesinin Fazları
A. İnflamasyon Fazı: 1-4 gün
3. İnflamasyonun semptomları
4. İnflamasyonun fizyolojisi
B. Proliferatif Faz: (Kollajen ve fibroblast fazı) 4- 42 gün
C. Remodelling Fazı: yaklaşık olarak üç haftadan sonra başlar 6ay-1 yıla kadar devam eder.
Yaranın Kapatılması
B. Primer iyileşme:yaranın doğrudan yaklaştırılarak veya bir doku transferi (greft veya flepler
)yardımıyla kapatılması
1. Debridman irrigasyon inflamasyonu azaltır.
2. Dermis sütürlerle yaklaştırılmalıdır.
3. Kollojen sentezinin en yüksek olduğu dönemde skar kırmızı, kabarık, kaşıntılıdır.
4. Erişkinlerde kollojen maturasyonunun oluşması ile 6-12 aylık sürede skarın incelmesi,
düzleşmesi, solması ve normal deri rengine dönmesi gözlenir
5. Oluşan skarın genişliği yaranın kapatılma tekniğine, kenarların gerilimine ve hastadaki
diğer şartlara bağlıdır.
B.Sekonder iyileşme: Açık yaranın kendiliğinden iyileşmesidir. Bunda inflamatuar faz yara
kapanana kadar devam eder.
6. Yara temel mekanizma olarak kontraksiyon ve epitelizasyola iyileşir.
7. Kontraksiyon yara kenarlaıının merkeze doğru fibroblast ve myofibroblastlar tarafından
çekilmesi ile oluşur.
8. Epitelizasyon yara kenarlarından merkeze doğru yaklaşık 1mm/gün hızla gerçekleşir.
9. Yaranın kontraksiyonu normal bir süreç olmasına rağmen ilerde gelişebilecek skar
kontraktürlerine bağlı oluşabilecek patolojik deformiteler gözönünde bulundurulmalıdır.
10. Sekonder iyileşme bazı yara tiplerinde ve anatomik bölgelerde (perine vb.) yararlıdır.
C.Tersiyer yara iyileşmesi: Yaranın birkaç günden sonra kapatılmasıdır.
47
6. Bu tip yara iyileşmesinin temel özelliği sekonder iyileşme olarak başlayan yara
iyileşmesine primer iyileşme sağlanması için müdahale edilmesidir.
7. Bu tip yara iyileşmesinin gerçekleşmesi için yapılacak olan onarım, yarada granülasyon
dokusu oluştuktan sonraki herhangi bir zamanda gerçekleştirilebilir.
8. Gecikmiş kapamanın yapılabilmesi için yarada enfeksiyon olmadığından emin
olunmalıdır.
10. Isı
11. Enfeksiyon
12. Kullanılan teknik ve sütür materyalleri
B. Genel Faktörler: ( Kontrol edilebilirliği güç faktörlerdir.) Beslenme yetersizliği, Kemoterapi kullanımı,
Kronik hastalıklar vb.
TEMİZ YARANIN BAKIMI
A. Amaç: Enfeksiyon, fibrosis ve sekonder deformiteleri engellemek için mümkün olduğunca kısa sürede
yarayı kapatmaktır.
B. Genel Prensipler:
8. Bağışıklama
9. Anestezi
10. Turnike uygulanması
11. Yara çevresini temizleme
12. Debridman
13. Yara kapatılması
14. Pansuman
C.Yara tipleri ve tedavileri:
6. Abrazyon
7. Kontüzyon
8. Laserasyon
9. Avülsiyon
10. Delici ve kesici yaralanmalar
D.Yüz yaralanmaları: Tedavisinde özel teknikler vardır.
E.El yaralanmaları
F.Özel yaralanmalar: Amputasyonlar, fasial sinir ve parotis bezini ilgilendiren yaralanmalar, ağız içi
yaralanmaları, göz kapağı yaralanmaları, kulak yaralanmaları, hayvan ısırıkları
KİRLİ (KONTAMİNE) YARALARIN TEDAVİSİ:
A.Akut kontamine yaraların tedavi prensipleri:
1.
Bu tip yaraların büyük bir çoğunluğu uygun debridmandan sonra primer olarak kapatılabilir.
(ısırıklar, uzun dönem açık kalmış yaralar, Ciddi enfekte yaralar, ezilmiş ve iskemik yaralar)
2.
Antibiyotik kullanımı gerekebilir
3.
Yaranın kapatılması
4.
İzlem
5.
Eğer şüpheli bir durum varsa gecikmiş kapama daha güvenlidir.
B.Kronik kontamine yaraların tedavi prensipleri:
7.
8.
9.
10.
11.
12.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
24 saatten daha fazla açık kalmış yara
Debridman
Sistemik antibiyotik kullanımı
Topikal antibakteriyel kremler
Biyolojik pansuman malzemeleri: allogreftler vb.
Yaranın nihai kapatılması: Debridman, Greftler veya Flapler ile primer yara haline getirmek.
YARA PANSUMANI:
Yarayı travmadan korumalı,
İyileşme için uygun çevre sağlamalı,
Antibakteriyel tedavi sağlamalı,
Gerekirse Splint ve Atelleme yapılmalı,
Baskılı pansuman olmalı,
Pansumanı 48 saatten fazla tutmamalı.
48
YARA KAPAMA TEKNİKLERİ:
Yara dudakları arasında doku kaybı yoksa: Primer onarım
5.
Sütürasyon
i.
Sütür materyalleri
ii.
Sütür teknikleri
6.
Stapler
7.
Steril cilt bantları
8.
Doku yapıştırıcılar
i.
Organik
ii.
İnorganik
B. Yara dudakları arasında doku kaybı varsa:
1.Sekonder iyileşme: Pansuman
A.
2. Greftler: Bir doku segmentinin sistemik dolaşımdan ayrılarak vücudun başka bir
yerindeki defekte taşınmasıdır.Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb.greft olarak kullanılabilir.
Deri Greftleri:
Türlere göre: otogreft, allogreft (homogreft), xenogreft, heterogreft
Kalınlığına gore: Kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta
Geçici deri eşdeğerleri: geçici deri örtüsü sağlamak için kullanılan
sentetik ve organik materyallerdir.
3. Flepler: Bir dokunun sistemik dolaşımdan ayrılmadan vücudun başka bir yerindeki
defekte taşınmasıdır. Deri, deri altı, fasya, kas, kemik vb. dokular flep olarak taşınabilir.
iv.
v.
vi.
KOMPLEKS YARALAR:
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bası yaraları
Vasküler yetmezliğe bağlı yaralar: (arteriel veya venöz yetmezlik)
Diyabetik ayak yaraları
Kronik radyasyon yarası
Tümör ve enfeksiyona bağlı yaralar
Ekstravazasyon yaralanmaları
Tırnak batması
YANIKLAR
Yanık riski çocuklarda, yaşlılarda, çok dikkatsiz insanlarda yüksektir.
A. Yanık oluş şekline göre üç gruba ayrılır
1. Isı enerjisi
2. Elektrik akımı
49
3. kimyasal maddeler
B. Yanık oluşan deri hasarının derinliğine göre üç gruba ayrılır:
1. Birinci derece
2. İkinci derece
3. Üçüncü derece (en çok doku hasarının olduğu gruptur)
C. Yanık tedavisi kazadan sonra geçen zaman, yanığın tipi, derinliği ve diğer faktörlere göre belirlenir.
1. Erken tedavi
i. İlk bakı ve tedavi
ii. İnhalasyon yaralanmalarının tedavisi
iii. Eskaratomi
2. Hastaneye yatırma kriterleri
i. Yanık yüzdesi
ii. Yatırılmayan hastaların tedavisi
iii. Sıvı tedavisi
3. Yara bakımı
4. Beslenme
5. Enkefsiyon ve diğer kompliasyonların tedavisi
6. Cerrahi tedavi
7. Geç dönem tedavileri
BAĞLANTILI KONULAR ANIMSANACAK BİLGİLER:
5. Deri anatomisi ve histolojisi
50
6. Dolaşım fizyolojisi
7. Periferik vasküler hastalıklar
8. Kollojen sentezi
Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren.
Hastanın yaşı, cinsiyeti
Yaralanmanın oluş zamanı
Yaralanmaya neden olan etken
Başka sistemik hastalığı var mı? (Daha önceden mevcut bulunan, kardiovasküler hastalıklar, renal
respiratuar, metabolik, nörolojik hastalıklar, alkolizm ve ilaç kullanımı vb.)
k. Daha önce tedavi uygulanıp uygulanmadığı?
l. Tetanoz profilaksisi yapılmış mı?
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
h. Yaranın bulunduğu anatomik lokalizasyon.
i. Anatomik lokalizasyonun özelliklerine gore oluşabilecek ek patolojilerin belirlenmesi (sinir, damar
yaralanması vb.)
2.
g.
h.
i.
j.
AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ:
51
j.
k.
l.
m.
n.
Akut kanama varsa kanama odağını sapta ve kontrol et.
Yarada yabancı cisim yada nekrotik doku olup olmadığını değerlendir
Doku kaybı olup olmadığını değerlendir.
Enfeksiyon bulgularını kontrol et
Yaraya bağlı oluşan fonksiyon kayıplarını değerlendir.
3. Gerekli olacak incelemeleri öğren:
f. Hemoglobin, hemotokrit,
g. Kan biyokimyası: elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
h. Kan grubu ve crossmatch
i. Radyolojik incelemeler.
j. Yara kültürü.
4. Klinik değerlendirme yap:
10. Yaranın oluş mekanizması yaranın değerlendirilmesini nasıl etkiler?
11. Yaralanmanın oluş zamanı yara onarımını nasıl etkiler?
12. Yaranın anatomik lokalizasyonu niçin önemlidir?
13. Yaradaki enfeksiyon bulguları nelerdir?
14. Sadece fizik muayene ile yaranın iyileşme evresi hakkında bilgi edinilebilir mi?
15. Yara iyileşmesini etkileyebilecek sistemik hastalıklar nelerdir?
16. Yara yerinde bulunabilecek yabancı cisimlerin ve nekrotik dokuların önemi nedir?
17. Yaralı dokuların canlılığını değerlendirme kriterleri nedir?
18. Doku kaybı olup olmadığı nasıl değerlendirilir?
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren:
3. Kronik yaralara eşlik edebilecek hastalıklar nelerdir?
4. Kapanmayan yaraların ayırıcı tanısında neler yer alır?
6. İlişkili pratik girişimleri öğren ve uygula:
3. Yapılması gerekenler:
l. Kanama kontrolü
m. Lokal ve genel dolaşımın kontrolü
n. Hava yolunu açma (Parmakla, aspiratörle, endotrakeal entübasyonla, trekeotomi ile )
o. Damar yolu aç
p. Hastayı monitörize et
q. Debridman izle ve yap
r. Yara kültürü alınması
s. Sütür atılması
t. Pansumanı yap
u. Ekstremitelerin atellenmesini öğren
v. Sütür alınması
4. Sorular:
i. Akut yaralanma ile gelen hastada ilk yapılması gerekenler nelerdir?
j. Yara yerinde nekrotik doku veya yabancı cisim olduğu durumlarda ne yapılmalıdır?
k. Yara enfeksiyon bulguları nelerdir?
l. Enfeksiyon bulgusu olan yaralarda ne yapılmalıdır.
m. Yara onarım yöntemleri nelerdir?
n. Yara pansumanının önemi nedir? Nelere dikkat edilmelidir?
o. Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme yapmanın önemi nedir?
p. Sütürler bölgelere göre ne zaman alınmalıdır?
7. Tedavi ilkelerini öğren:
16. Yara iyileşmesinin temel fazları nelerdir?
17. Akut yaralanmalarda klinik yaklaşım nasıl olmalıdır?
18. Yara muayenesinde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
19. Yara temizlik preparatları nelerdir? Birbirlerine üstünlükleri nedir?
52
20. Lokal anestezik türleri nelerdir?
21. Tetanoz profilaksisi nasıl yapılmalıdır?
22. Yara kapama yöntemleri nelerdir? Bu yöntemleri kullanılması gereken yaralanma türlerine göre nasıl
sınıflayabiliriz?
23. Yara kapamada hangi sütür materyallerinin türleri ve özellikleri nelerdir?
24. Temiz yara bakımında nelere dikkat edilmelidir?
25. Kontamine yaraların bakımında nelere dikkat edilmelidir?
26. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilebilen faktörler nelerdir?
27. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilemiyen faktörler nelerdir?
28. Yara pansumanı nasıl yapılmalıdır?
29. Kompleks yaralar nelerdir normal bir yaradan farkları nelerdir?, Bu yaralarda tedavi nasıl etkilenir?
30. Greftler ve flepler nedir?, Hangi tür yaraların kapatılmasında kullanılır?
8.Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele:
Yara her insanın yaşamı boyunca büyük olasılıkla karşılaşacağı bir olaydır. Doktorların çoğu tüm
meslek yaşamları boyunca yara kapatılması ile uğraşırlar. Uygun tedavi edilmeyen yaralanmalar ciddi
komplikasyonlara yol açabilirler. Bu nedenle boyutuna bakılmaksızın her yaralanma aynı ciddiyetle
tedavi edilmelidir. Yaralanma, çeşitli nedenlerle hastanın belli oranlarda yaşantısını kısıtlayabilmekte, iş
ve gücünden uzak kalmasına yolaçabilmektedir. Bu nedenle yaralanmalar ekonomik yöndende önemlidir.
Tüm bu nedenlerle yaraların kısa sürede iyileşmesini sağlayarak kişiyi bir an evvel normal yaşantısına
döndürmek temel amaçtır. Yara iyileşmesinin patofizyolojisinin bilinmesi ve yara bakımının eksiksiz
yapılmasi için çok önemlidir. Yara iyileşmesi mekanizmasının detaylı anlaşılabilmesi, kontrol
edilebilmesi ve hızlandırılabilmesi amacıyla klinik ve deneysel çalışmalar hızla devam etmektedir. Bu
konudaki çalışmaları izlemek sıkça karşılaştığımız bu sorunun çözümünde bize yardımcı olacaktır.
9.İlişkili psikolojik sorunları anla:
Yaralanmalar lokalizasyonlarına ve ciddiyetlerine göre hastanın günlük yaşantısını kısıtlamaktadır.
Özellikle kronik yaralar hastayı psikolojik açıdan yoğun olarak etkilemektedir. Bunun yanısıra bazı
yaralanmalar hastada uzuv kayıplarına ve/veya belli oranlarda fonksiyon kayıplarına yolaçmaktadır.
Özellikle bu tip hastalarda ciddi depresyon belirtileri gözlenebilir. Bu tip problemler klinisyen
tarafından iyi değerlendirilmeli ve hastaya gerekli psikolojik destek sağlanmalıdır.
Tartışma konuları:
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Yaranın tanımı?
Yara iyileşme fazları nelerdir?
Yara iyileşmesinin ilk fazlarında hangi olaylar olur?
Makrofajların yara iyileşmesindeki önemi nedir?
Remodelling evresinde yara direncini artıran nedir?
İyi iyileşen bir yarada yaralanma öncesi direncin ne kadarı kazanılır?
Yara iyileşmesindeki kollajen tipleri nelerdir?
Ehler Danlos Sendromundaki yara iyileşmesi defekti nedir?
Radyasyonun yara iyileşmesi üzerindeki etkileri nelerdir?
Ödemin yara iyileşmesi üzerindeki etkisi nedir?
Yara kontraksiyonunun mekanizması nedir?
Yara enfeksiyonu nedir?
Yara kültürü nasıl alınır?
İleri yaştaki hastalarda yara iyileşmesindeki farklılıklar nedir?
Lokal yara iskemisine yolaçan faktörler nelerdir?
Yara iyileşmesindeki kollajen miktarı ne zaman en yüksek düzeye ulaşır?
Hipertrofik skar ve keloid nasıl oluşur? Tedavi seçenekleri nedir?
PDGF (Platelet Derived Growth Factor ) ve TGF_B (Transforming Growth Factor Beta) büyüme
faktörleri yara iyileşmesinde nasıl bir rol oynar?
53
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Yara iyileşmesini etkileyen faktörler nelerdir? (lokal-sistemik)
Akut yaralanma ile gelen hastanın fizik muayenesinde nelere dikkat edilmelidir?
Yara kapama teknikleri nelerdir?
Yara pansumanı nasıl yapılır?
Enfekte yaraların onarımı nasıl yapılmalıdır?
Doku defekti olan yaraların onarımında hangi seçenekeler kullanılır?
Lokal anestezik türleri nelerdir?
Lidokainin maksimum dozu nedir?
Fetal yara iyileşmesi erişkinden farklımıdır?
Deri grefti tipleri nelerdir?
Deri grefti nerelerden alınır?
Deri greftlerinin kanlanması nasıl olur?
Deri greftinin tutmamama nedenleri nelerdir?
Flepleri tanımlayınız?
Flep beslenmesi nasıl olur?
Flep sınıflamasını yapınız?
Primer, sekonder ve tersiyer yara iyileşmesi nedir?
Komplike yaralar nelerdir?
Komplike yaraların tedavisindeki farklılıklar nelerdir?
Bası yaraları nasıl oluşur?
Bası yarası oluşması nasıl engellenir?
Bası yarasının cerrahi tedavi prensipleri nelerdir?
Kaynakça:



Mc Carthy Plastic Surgery, Wound Healing, Volume 1, 1996
Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Wound Healing,1998,
Mastery ofr Plastic and Reconstructive Surgery, Wound Healing, 1994, Mimis Cohen
Unutmadım Yaptım Öğrendim
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Yara iyleşmesinin patofizyolojisi.
Yara iyleşmesinin evreleri.
Yara iyleşmesini etkileyen faktörler.
Yara kapama teknikleri.
Komplike yaralara yaklaşım.
Bağışıklama.
Greftler.
Flepler.
Yaranın değerlendirilmesi.
Yara debritmanı.
Sütür atılması.
Yara pansumanı.
Sütür alınması.
Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme.
54
AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP
ÖĞRENİNİZ:
1Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren.
m. Hastanın yaşı, cinsiyeti
n. Yaralanmanın oluş zamanı
o. Yaralanmaya neden olan etken
p. Başka sistemik hastalığı var mı? (Daha önceden mevcut bulunan, kardiovasküler hastalıklar, renal
respiratuar, metabolik, nörolojik hastalıklar, alkolizm ve ilaç kullanımı vb.)
q. Daha önce tedavi uygulanıp uygulanmadığı?
r. Tetanoz profilaksisi yapılmış mı?
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
o. Yaranın bulunduğu anatomik lokalizasyon.
p. Anatomik lokalizasyonun özelliklerine gore oluşabilecek ek patolojilerin belirlenmesi (sinir, damar
yaralanması vb.)
a.
b.
c.
d.
e.
Akut kanama varsa kanama odağını sapta ve kontrol et.
Yarada yabancı cisim yada nekrotik doku olup olmadığını değerlendir
Doku kaybı olup olmadığını değerlendir.
Enfeksiyon bulgularını kontrol et
Yaraya bağlı oluşan fonksiyon kayıplarını değerlendir.
3. Gerekli olacak incelemeleri öğren:
a. Hemoglobin, hemotokrit,
b. Kan biyokimyası: elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
c. Kan grubu ve crossmatch
d. Radyolojik incelemeler.
e. Yara kültürü.
4. Klinik değerlendirme yap:
1. Yaranın oluş mekanizması yaranın değerlendirilmesini nasıl etkiler?
2. Yaralanmanın oluş zamanı yara onarımını nasıl etkiler?
3. Yaranın anatomik lokalizasyonu niçin önemlidir?
4. Yaradaki enfeksiyon bulguları nelerdir?
5. Sadece fizik muayene ile yaranın iyileşme evresi hakkında bilgi edinilebilir mi?
6. Yara iyileşmesini etkileyebilecek sistemik hastalıklar nelerdir?
7. Yara yerinde bulunabilecek yabancı cisimlerin ve nekrotik dokuların önemi nedir?
8. Yaralı dokuların canlılığını değerlendirme kriterleri nedir?
9. Doku kaybı olup olmadığı nasıl değerlendirilir?
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren:
1. Kronik yaralara eşlik edebilecek hastalıklar nelerdir?
2. Kapanmayan yaraların ayırıcı tanısında neler yer alır?
6. İlişkili pratik girişimleri öğren ve uygula:
1. Yapılması gerekenler:
a. Kanama kontrolü
b. Lokal ve genel dolaşımın kontrolü
c. Hava yolunu açma (Parmakla, aspiratörle, endotrakeal entübasyonla, trekeotomi ile )
d. Damar yolu aç
e. Hastayı monitörize et
f. Debridman izle ve yap
g. Yara kültürü alınması
55
h. Sütür atılması
i. Pansumanı yap
j. Ekstremitelerin atellenmesini öğren
k. Sütür alınması
2. Sorular:
a. Akut yaralanma ile gelen hastada ilk yapılması gerekenler nelerdir?
b. Yara yerinde nekrotik doku veya yabancı cisim olduğu durumlarda ne yapılmalıdır?
c. Yara enfeksiyon bulguları nelerdir?
d. Enfeksiyon bulgusu olan yaralarda ne yapılmalıdır.
e. Yara onarım yöntemleri nelerdir?
f. Yara pansumanının önemi nedir? Nelere dikkat edilmelidir?
g. Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme yapmanın önemi nedir?
h. Sütürler bölgelere göre ne zaman alınmalıdır?
7. Tedavi ilkelerini öğren:
1. Yara iyileşmesinin temel fazları nelerdir?
2. Akut yaralanmalarda klinik yaklaşım nasıl olmalıdır?
3. Yara muayenesinde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
Yara temizlik preparatları nelerdir? Birbirlerine üstünlükleri nedir
4. Lokal anestezik türleri nelerdir?
5. Tetanoz profilaksisi nasıl yapılmalıdır?
6. Yara kapama yöntemleri nelerdir? Bu yöntemleri kullanılması gereken yaralanma türlerine göre nasıl
sınıflayabiliriz?
7. Yara kapamada hangi sütür materyallerinin türleri ve özellikleri nelerdir?
8. Temiz yara bakımında nelere dikkat edilmelidir?
9. Kontamine yaraların bakımında nelere dikkat edilmelidir?
10. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilebilen faktörler nelerdir?
11. Yara iyileşmesini etkileyen kontrol edilemiyen faktörler nelerdir?
12. Yara pansumanı nasıl yapılmalıdır?
13. Kompleks yaralar nelerdir normal bir yaradan farkları nelerdir?, Bu yaralarda tedavi nasıl etkilenir?
14. Greftler ve flepler nedir?, Hangi tür yaraların kapatılmasında kullanılır?
8.Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele:
Yara her insanın yaşamı boyunca büyük olasılıkla karşılaşacağı bir olaydır. Doktorların çoğu tüm
meslek yaşamları boyunca yara kapatılması ile uğraşırlar. Uygun tedavi edilmeyen yaralanmalar ciddi
komplikasyonlara yol açabilirler. Bu nedenle boyutuna bakılmaksızın her yaralanma aynı ciddiyetle
tedavi edilmelidir. Yaralanma, çeşitli nedenlerle hastanın belli oranlarda yaşantısını kısıtlayabilmekte,
iş ve gücünden uzak kalmasına yolaçabilmektedir. Bu nedenle yaralanmalar ekonomik yöndende
önemlidir. Tüm bu nedenlerle yaraların kısa sürede iyileşmesini sağlayarak kişiyi bir an evvel normal
yaşantısına döndürmek temel amaçtır. Yara iyileşmesinin patofizyolojisinin bilinmesi ve yara bakımının
eksiksiz yapılmasi için çok önemlidir. Yara iyileşmesi mekanizmasının detaylı anlaşılabilmesi, kontrol
edilebilmesi ve hızlandırılabilmesi amacıyla klinik ve deneysel çalışmalar hızla devam etmektedir. Bu
konudaki çalışmaları izlemek sıkça karşılaştığımız bu sorunun çözümünde bize yardımcı olacaktır.
9.İlişkili psikolojik sorunları anla:
Yaralanmalar lokalizasyonlarına ve ciddiyetlerine göre hastanın günlük yaşantısını kısıtlamaktadır.
Özellikle kronik yaralar hastayı psikolojik açıdan yoğun olarak etkilemektedir. Bunun yanısıra bazı
yaralanmalar hastada uzuv kayıplarına ve/veya belli oranlarda fonksiyon kayıplarına yolaçmaktadır.
Özellikle bu tip hastalarda ciddi depresyon belirtileri gözlenebilir. Bu tip problemler klinisyen
tarafından iyi değerlendirilmeli ve hastaya gerekli psikolojik destek sağlanmalıdır.
56
Tartışma konuları:
Yaranın tanımı?
Yara iyileşme fazları nelerdir?
Yara iyileşmesinin ilk fazlarında hangi olaylar olur?
Makrofajların yara iyileşmesindeki önemi nedir?
Remodelling evresinde yara direncini artıran nedir?
İyi iyileşen bir yarada yaralanma öncesi direncin ne kadarı kazanılır?
Yara iyileşmesindeki kollajen tipleri nelerdir?
Ehler Danlos Sendromundaki yara iyileşmesi defekti nedir?
Radyasyonun yara iyileşmesi üzerindeki etkileri nelerdir?
Ödemin yara iyileşmesi üzerindeki etkisi nedir?
Yara kontraksiyonunun mekanizması nedir?
Yara enfeksiyonu nedir?
Yara kültürü nasıl alınır?
İleri yaştaki hastalarda yara iyileşmesindeki farklılıklar nedir?
Lokal yara iskemisine yolaçan faktörler nelerdir?
Yara iyileşmesindeki kollajen miktarı ne zaman en yüksek düzeye ulaşır?
Hipertrofik skar ve keloid nasıl oluşur? Tedavi seçenekleri nedir?
PDGF (Platelet Derived Growth Factor ) ve TGF_B (Transforming Growth Factor Beta) büyüme
faktörleri yara iyileşmesinde nasıl bir rol oynar?
99. Yara iyileşmesini etkileyen faktörler nelerdir? (lokal-sistemik)
100. Akut yaralanma ile gelen hastanın fizik muayenesinde nelere dikkat edilmelidir?
101. Yara kapama teknikleri nelerdir?
102. Yara pansumanı nasıl yapılır?
103. Enfekte yaraların onarımı nasıl yapılmalıdır?
104. Doku defekti olan yaraların onarımında hangi seçenekeler kullanılır?
105. Lokal anestezik türleri nelerdir?
106. Lidokainin maksimum dozu nedir?
107. Fetal yara iyileşmesi erişkinden farklımıdır?
108. Deri grefti tipleri nelerdir?
109. Deri grefti nerelerden alınır?
110. Deri greftlerinin kanlanması nasıl olur?
111. Deri greftinin tutmamama nedenleri nelerdir?
112. Flepleri tanımlayınız?
113. Flep beslenmesi nasıl olur?
114. Flep sınıflamasını yapınız?
115. Primer, sekonder ve tersiyer yara iyileşmesi nedir?
116. Komplike yaralar nelerdir?
117. Komplike yaraların tedavisindeki farklılıklar nelerdir?
118. Bası yaraları nasıl oluşur?
119. Bası yarası oluşması nasıl engellenir?
120. Bası yarasının cerrahi tedavi prensipleri nelerdir?
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
Kaynakça:



Mc Carthy Plastic Surgery, Wound Healing, Volume 1, 1996
Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Wound Healing,1998,
Mastery ofr Plastic and Reconstructive Surgery, Wound Healing, 1994, Mimis Cohen
Unutmadım Yaptım Öğrendim
29. Yara iyleşmesinin patofizyolojisi.
30. Yara iyleşmesinin evreleri.
57
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Yara iyleşmesini etkileyen faktörler.
Yara kapama teknikleri.
Komplike yaralara yaklaşım.
Bağışıklama.
Greftler.
Flepler.
Yaranın değerlendirilmesi.
Yara debritmanı.
Sütür atılması.
Yara pansumanı.
Sütür alınması.
Ekstremitelerdeki yaralanmalarda atelleme.
58