PDF - Farklı Yaş Gruplarında Tiroid Değerlendirmesi
advertisement
Farklý Yaþ Gruplarýnda Tiroid Deðerlendirmesi Mehtap KARTAL Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Aile Hekimliði Anabilim Dalý, Ýzmir Özet Sum­mary Ti­ro­id fonk­si­yon­la­rý bi­re­yi ya­þa­mý­nýn her Thyro­id func­ti­ons ha­ve gre­at im­pact on in dö­ne­min­de et­ki­ler. Ge­be­li­ði sý­ra­sýn­da an­ne­nin every pha­se of one's li­fe. Thyro­id func­ti­onal ya­þa­dý­ðý ti­ro­id fonk­si­yon bo­zuk­luk­la­rý fark­lý so­- ab­nor­ma­li­ti­es ex­pe­ri­en­ced du­ring preg­nancy run­la­ra yol açar. Hi­per­ti­ro­idi du­ru­mun­da ge­be­- pe­ri­od le­ads va­ri­ous prob­lems. In ca­se of lik dü­þük, ölü do­ðum, er­ken do­ðum ile hi­po­ti­ro­- hyperth­yro­idism preg­nancy can be end up idi­de ise post­par­tum he­mo­ra­ji, pla­sen­ta ab­la­tio, with abor­tus, still-birth, and pre­ma­tu­re la­bor fe­tal ölüm ile son­la­na­bi­lir. Fe­tal dö­nem­den geç whi­le hypoth­yro­idism it can le­ad to post­par­- ne­ona­tal dö­ne­me dek ti­ro­id fonk­si­yon bo­zuk­luk­- tum he­morr­ha­ge, pla­cen­ta ab­la­tio, and fe­tal la­rý­nýn ta­nýn­ma­sý ya­þam­sal­dýr. Ol­gu­la­rýn göz­den de­ath. It is al­so vi­tal to di­ag­no­se any thyro­id ka­çý­rýl­ma­sý ge­ri dö­nü­þü ol­ma­yan be­yin ha­sar­la­- dysfunc­ti­on from fe­tal pe­ri­od to la­te ne­ona­tal rý­na yol açar. Ço­cuk­luk ça­ðýn­da ise ge­liþ­me ge­- pe­ri­od. Ca­ses that are mis­sed le­ads to ir­re­ver­- ri­li­ðin­den zi­hin­sel ya­vaþ­la­ma­ya ka­dar de­ði­þen sib­le bra­in da­ma­ges. Thyro­id dysfunc­ti­on in et­ki­le­ri söz ko­nu­su­dur. Yaþ­la bir­lik­te gö­rül­me child­ho­od can ca­use wi­de ran­ge of ef­fects sýk­lý­ðý ar­tan ti­ro­id bo­zuk­luk­la­rý yaþ­lý po­pü­la­yon from growth re­tar­da­ti­on to in­tel­lec­tu­al di­sa­bi­- için de önem­li­dir. Yaþ­lý­lý­ða bað­lý do­ðal sü­reç lity. Furt­her­mo­re thyro­id di­sor­ders in­cre­ase by ola­rak de­ðer­len­di­ri­len du­rum­lar ta­ný­nýn ve te­da­- aging which is im­por­tant for el­der po­pu­la­ti­on. vi­nin ge­cik­me­si­ne yol açar. Sa­de­ce ye­tiþ­kin dö­- It is im­por­tant not to con­si­der it as a na­tu­ral ne­min­de de­ðil ya­þa­mýn her dö­ne­min­de ti­ro­id pro­cess of aging, in or­der to pre­vent from de­- fonk­si­yon­la­rý­na iliþ­kin dik­kat­li öy­kü ve fi­zik la­yed di­ag­no­sis and tre­at­ment. Not only du­- mu­aye­ne ile de­ðer­len­dir­me ai­le he­kim­le­ri­nin ring adult li­fe, but in every pe­ri­od of li­fe, ca­re­- ön­ce­li­ði ol­ma­lý­dýr. ful eva­lu­ati­on of thyro­id func­ti­ons in his­tory and physi­cal exa­mi­na­ti­on sho­uld be a prio­rity Anah­tar­ söz­cük­ler: Ti­ro­id fonk­si­yon­la­rý, for fa­mily physi­ci­ans. ge­be­lik, ye­ni­do­ðan, ado­le­san, yaþ­lý. Key­words: Thyro­id func­ti­ons, preg­nancy, new­born, ado­les­cen­ce, el­derly. 28 Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com Farklý Yaþ Gruplarýnda Tiroid Deðerlendirmesi Tiroid fonksiyon bozukluklarý hekim olarak günlük nin fonksiyonu hakkýnda en iyi bilgiyi TSH ölçümü pratiðimizde sýkça karþýmýza çýkan durumlardýr. Tiroid vermekle birlikte sýklýkla kullanýlan testler serbest hastalýklarý, tiroid bezinin fonksiyonundaki bozulmaya T3, serbest T4 ve TSH hormonlarýnýn kan düzeyle- baðlý enflamatuvar hastalýklar, nodüller ve kanserleri de rinin ölçülmesidir. Ayrýca bakýlabilen anti-TPO ve içeren durumlarý tanýmlar. Tiroid hastalýklarý ülkemizde anti-Tiroglobulin antikorlarý ile tiroid hastalýðýnýn ve dünyada sýk görülen hormonal bozukluklar olup 200 otoimmün bir hastalýk olup olmadýðý ayýrt edilir. Gu- eriþkinden birinde görülmekle birlikte kadýnlar ve ileri atrlý olan bireylerde ötiroid mi olduðu, nodül olup yaþlarda daha sýktýr1,2. Tiroid bezinin az çalýþmasý hipo- olmadýðý ve otoimmün bir durum varlýðý araþtýrýlma- tiroidizme, çok çalýþmasý hipertiroidizme neden olur. lýdýr. Tiroid ultrasonografisi, tiroid bezinin büyüklü- Doðuþtan da olabilen hipotiroidizm, yaþ ilerledikçe, me- ðü ile nodül varlýðýný deðerlendirmeye yarar ve ayrý- nopoz sonrasý ve doðumlardan sonra artar. Bu nedenle ca nodül kan akýmýnýn Doppler ultrason ile incelen- yaþa baðlý olarak sýklýðýnýn arttýðý bilinmektedir. mesi nodüllerin iyi huylu veya kötü huylu olup ol- Tiroid hastalýklarýnýn önemli bir özelliði ailede madýðý konusunda bilgi saðlar. Tiroid bezinin sintig- varlýðýnýn diðer bireylerde olma olasýlýðýný düþün- rafik deðerlendirilmesi ile nodülün sýcak mý, soðuk dürmesidir. Tiroid fonksiyon bozukluðunun erken mu olduðu anlaþýlabilir. Tiroid bezinde saptanan no- fark edilerek tedavi edilmesi diðer sistemlerde mey- düllerde ince iðne aspirasyon biyopsisi yapýlarak dana getireceði etkilerin önlenmesini saðlar. Bu ne- malignite deðerlendirilmelidir. denle hekimler bireylerin yaþamýnýn her evresinde Tiroid hastalýklarýnda belirtiler fonksiyon bozuklu- tiroid fonksiyon bozukluðu açýsýndan deðerlendirme ðunun özelliklerine göre farklýlýklar gösterir. Hipertiro- yapmalýdýrlar. idiye neden olan Graves hastalýðý, toksik nodüler guatr, Tiroid hormonlarý bazal metabolizmayý düzenleye- tiroiditler, gibi durumlarda kilo kaybý, kaslarda zayýflýk, rek enerji üretimini saðlar. Farklý etkileri arasýnda; fazla ellerde titreme, çarpýntý, saçlarda incelme ve dökülme, salgýlanmasý kan yaðlarýnýn yakýlmasýný artýrarak kan ciltte incelme ve nemlilik ve aþýrý terleme ve sýcaða ta- düzeylerinde azalma saðlamasý sayýlabilir. Yine çocuk- hammül edememe ön planda iken hipotiroidiye neden larda büyüme ve geliþme için gerekli olup anne karnýn- olan hastalýklarýn baþýnda Hashimoto tiroiditinde tam daki bebeðin beyin geliþimi buna baðlýdýr. Bu nedenle tersi bulgulara rastlanýr. Hipotiroidi ayrýca diyabetes gebeliðin ilk aylarýnda tiroid hormon düzeyleri kontrol mellitus, anemi ve romatoid artrit olgularýyla birlikte gö- edilmelidir3. rülebilir. Kan lipid yüksekliði olanlar ile depresyonu Ülkemizde tiroid hastalýðý 10 kiþiden 3'ünü etki- olan hastalar, çocuðu olmayanlar ve adet düzensizliði lemektedir. Günlük iyot gereksinimi eriþkinler için olan kadýnlar hipotiroidi açýsýndan deðerlendirilmelidir6. 150 µg/gündür. Endemik guatr bölgelerinde yaþa- Gebelik tiroid iliþkisi gebelik öncesi, gebelik ve ge- yanlarýn tümünde görülmemesi, çevresel faktörlerin belik sonrasý olarak üç evrede deðerlendirilebilir. An- yaný sýra kiþisel farklýlýklarýn (genetik, cins, yapýsal ne ve bebeði tiroide iliþkin olumsuzluklardan korumak özellikler) varlýðýna iþaret etmektedir4,5. Tiroid bezi- esastýr. Düþük tehdidi, intrauterin geliþme geriliðine Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com 29 Farklý Yaþ Gruplarýnda Tiroid Deðerlendirmesi dikkat edilmelidir. Gebelik sýrasýnda tiroid hormonla- Fetal­ve­yenidoðan­dönemi rýný baðlayan TBG artýþýna baðlý olarak dolaþýmdaki Fetüs tiroidi gebeliðin 12. haftasýndan sonra iyotu al- serbest T3 ve T4 hormonlarý azalýr. Bunun yaný sýra maya ve 14. haftasýndan sonra tiroid hormonu üretmeye hCG artýþý da hipofizi baskýlar ve 8-14. gebelik hafta- baþlar. Gebeliðin 20. haftasýndan sonra TSH, TBG ve ti- larýnda TSH düzeyi azalýr. Plazma iyodid konsantras- roid hormon düzeyleri giderek artmaya baþlar ve gebe- yonu ise bebeðin de iyodu kullanmasýndan dolayý aza- liðin 36. haftasýnda eriþkinlerdeki düzeylere ulaþýr. lýr. Bu nedenle gebelik sýrasýnda günde 200 µgr. iyot Gebelikte anne kan dolaþýmýndaki T3, T4 ve te- alýnmasý önerilmektedir. Gebelik sýrasýnda tiroid bezi davide kullanýlan ilaçlar plasentadan bebeðe geçer- boyutlarýnda %15 oranýnda bir artma görülür7,8. ken, TSH geçmez. Doðumdan hemen sonra bebekte Gebelerde klinik aðýrlýklý hipotiroidi insidansý %0,3-0,9 arasýndadýr. Hipotiroidi semptomlarý sýklýkla TSH ve tiroid hormonlarý artar, ancak 6 hafta sonra hormon düzeyleri normale döner7. gebeliðin hipermetabolik durumuyla maskelenebilir. Yenidoðan döneminde tiroid hastalýklarý prenatal Hipotiroidi nedeni olarak daha sýklýkla tiroiditler gö- ve postnatal nedenlerle ortaya çýkabilir. Fetusta tiro- rülmektedir. Subklinik hipotiroidilerde spontan abor- id bezi geliþiminde genetik bozukluklar, annede ge- tus ve gestasyonel hipertansiyon ön plandadýr. Hafif belik öncesi veya gebelik sýrasýnda ortaya çýkan tiro- hipotiroidilerde bunlara postpartum hemoraji ve pla- id hastalýklarý fetal etkilenmeye neden olurken anne- sental ablatio eklenmektedir. Orta ve aðýr hipotiroid nin kullandýðý ilaçlar, iyot eksikliði veya yüklenme- gebelerde anemi, hipertansiyon, preeklampsi-eklamp- si fetal tiroid bezi üzerinde rol oynar. Gebelik yaþý, si, intra uterin geliþme geriliði, fetal ölüm görülebil- yenidoðan döneminde kullanýlan ilaçlarla bu dönem- mektedir. Bu nedenle hýzlýca ötiroidi saðlanmalýdýr4,7,9. deki hastalýklar da tiroid fonksiyonlarýný etkiler. Ti- Gebelik sýrasýnda alýnan demirin tiroid hormonunun roid fonksiyon bozukluklarý arasýnda sýklýk sýrasýyla barsaktan emilimini azaltabileceði akýlda tutulmalýdýr. hipotiroidi, hipertiroidi, guatr gibi tiroid hastalýklarý Bu nedenle demir ilaçlarý (ferrous sulfate) ile tiroid görülebilir. Belirtilerin ortaya çýkmasý fetal dönem- ilaçlarý en az 4 saat ara ile alýnmalýdýr7. den baþlayýp geç neonatal döneme kadar olan süre Gebelik sýrasýnda görülen hipertirodilerin % 95'i Graves içinde olabilir ve bu süreç içinde tiroid bozukluðu- hastalýðýna baðlýdýr. Gebelik sýrasýnda hipertiroidi; düþük, nun erken tanýnmasý oldukça önem taþýr. Ýzlem ve te- ölü doðum, erken doðum, bebekte geliþme geriliði, preek- davi ekibinde çocuk ve endokrinoloji uzmanlarý ile lampsi ve annede kalp yetmezliðine neden olabilir. Bu ne- birlikte aile hekiminin dikkati gereklidir. Ýzlem bo- denle hipertirodinin gebelik öncesinde kontrol altýna alýn- yunca uygun tedaviye dikkat edilmesi ve aile uyu- masý oldukça önemlidir. Aþýrý bulantý-kusma ile karakterize munun saðlanmasý da gerekmektedir11-13. hiperemezis gravidarumda da geçici hipertirodi görülebilir. Ülkemizde her yeni doðan 2700 çocuktan birinde Tüm bunlar deðerlendirildiðinde gebelikte endokrinopati- görülen kalýcý tiroid hormonu yetersizliði, dünyada ler arasýnda ikinci sýklýkla karþýlaþýlan tiroid fonksiyon bo- 4000'de bir görülmektedir3,14. Daha sýk görülmesinin ne- zukluklarý multidisipliner bir yaklaþým gerektirir10. denleri arasýnda bölgesel iyot yetersizliði ile akraba ev- 30 Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com Farklý Yaþ Gruplarýnda Tiroid Deðerlendirmesi lilikleri sayýlabilir. Ülkemizde de pek çok geliþmiþ ülke- oranlar da farklýlýk gösterebilmektedir. Erdoðan ve ark. de olduðu gibi bütün yenidoðanlara Saðlýk Bakanlýðý ta- ulusal iyodizasyon programý öncesi 20 ilde 9-11 yaþ rafýndan hipotiroidi tarama testi uygulanmaktadýr. Olgu- grubu çocukta yaptýklarý taramada ultrasonografik ince- larýn gözden kaçýrýlmamasý geri dönüþü mümkün olma- leme sonucu guatr sýklýðýný %31,8 olarak tespit etmiþler- yan beyin hasarýnýn önlenmesi için büyük önem taþý- dir. Çocukluk çaðý guatr sýklýðý o bölgenin endemik böl- maktadýr. Uzamýþ sarýlýk önemli bir bulgu olmakla bir- ge olmasýna baðlý olarak deðiþim gösterebilmektedir16. likte emme yetersizliði, kalýn sesle aðlama, vücut ýsýsýný koruyamama, kabýzlýk gibi belirtiler görülebilir14. Guatrlý olguda nedeni araþtýrmadan önce iyi bir öykünün alýnmasý ve dikkatli fizik muayene yapýlmasý gereklidir. Öyküde hastanýn oturduðu bölge, ilaç ve guatrojen Çocukluk­dönemi madde kullanýp kullanmadýðý, baþ-boyun bölgesine radyas- Yenidoðan döneminden sonra çocukluk çaðýnda yon alýp almadýðý, guatrýn ortaya çýktýðý yaþ, eþlik eden be- ortaya çýkan hipotiroidi ise geliþme geriliði, kilo al- lirtilerin bulunup bulunmadýðý, aile öyküsü mutlaka sorgu- maya eðilim, kabýzlýk, cilt kuruluðu, halsizlik, aþýrý lanmalýdýr. Endemik bölgeden gelen olgularda ilk önce iyot uyuma, zihinsel yavaþlama, üþüme gibi belirtilerle eksikliði düþünülmeli, aile öyküsü varlýðýnda, Graves has- kendini gösterebilir. Ergenlik döneminde kýz çocuk- talýðý, kronik lenfositik tiroidit, tiroid hormon sentez bozuk- larýnda "Haþimoto hastalýðý" daha sýk görülmekte luðu, multipl endokrin neoplazi akla gelmelidir. Fizik mu- olup, bu çocuklarýn aile öyküleri iyi deðerlendiril- ayenede guatrýnýn büyüklüðü ile birlikte bezin kývamýna, si- melidir. Geliþme döneminde geri kalan çocuklarda, metrik ya da asimetrik büyüme olup olmadýðýna, yüzeyine, büyüme hormonu testlerinden önce mutlaka tiroid yaygýn ya da nodüler büyüme olup olmadýðýna bakýlmalý, fonksiyonlarý deðerlendirilmelidir. Büyüme grafik- hassasiyetine, solunum güçlüðü, ses kýsýklýðý, yutma güçlü- leri ile izlemler unutulmamalýdýr3. ðü gibi basý bulgularýnýn varlýðýna, boyunda lenf bezi bü- Çocukluk döneminde guatr nedenleri eriþkinde oldu- yüklüðüne dikkat edilmelidir17. ðu gibi iyot eksikliðinden, inflamasyona ve infiltrasyona kadar uzanan geniþ bir spektrum içinde yer alýr. Gü- Yaþlýlýk­ nümüzde guatr sýklýðý ülkeden ülkeye deðiþiklik göster- Yapýlan araþtýrmalar yaþlýlarda tiroid hastalýklarýna mekte, özellikle endemik bölgelerde çok yüksek oran- sýk rastlanýldýðýný ancak yaþlýlýkla baðlantýlý olduðu dü- larda görülmektedir. Ülkemizde guatr sýklýðý üzerine ya- þünülebilecek belirtiler konusunda dikkat edilmesi ge- pýlan çalýþmalarda bölgelere ve iyot eksikliði düzeyine rektiðini vurgulamaktadýr18. Örneðin hipotiroidi bulgula- göre farklý oranlar tespit edilmiþtir. Yordam ve ark. okul rý yaþlýlýðýn olaðan sorunlarý olarak algýlanabilir ve hal- çaðý çocuðunda palpasyonla guatr sýklýðýný %35 olarak sizlik, yorgunluk, uykuya meyil, kabýzlýk ve ciltte kuru- bildirmiþlerdir15. Ülkemizde ulusal iyodizasyon progra- luk gibi belirtiler bunlarýn arasýnda sayýlabilir. Tüm bun- mýnýn uygulanmasý sonucu guatr sýklýk oranlarýnýn deði- lar doðal süreç olarak algýlanmamalý tanýnýn gecikme- þebileceði düþünülmektedir. Tiroid bezinin palpasyonu mesi için dikkatli olunmalýdýr19. ya da ultrasonografik incelemesi sonucu elde edilen Ýyot alýmý toplumda görülen tiroid hastalýklarý ve Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com 31 Farklý Yaþ Gruplarýnda Tiroid Deðerlendirmesi prevalansýný etkileyen en önemli faktörlerden biridir. mi, özelliðinin belirlenmesi için ultrasonografi ile de- Yaþlýlarda iyot eksikliði guatr, tiroid nodülü ve hipotiro- ðerlendirilmelidir21. Diðer yandan tiroid fonksiyon bo- idizm sýklýðýný artýrmaktadýr. Bir çalýþmada bu yaþ gru- zukluðu olan olgularýn çoðunluðunu yeni taný alan olgu- bunda palpasyon ile olgularýn %26,8'inde guatr, lar oluþturmaktadýr. Bu nedenle ileri yaþ grubunda bul- %13,6'sýnda nodül belirlendiði ifade edilmektedir. Ayný gular deðerlendirilirken tiroid fonksiyonlarýnýn gözden çalýþmada ultrasonografik olarak ise olgularýn geçirilmesi ayrý bir önem taþýmaktadýr. Yaþlýlarda tiroid %28,2'sinde guatr, %37,4'ünde nodül saptanmýþtýr. 20 fonksiyon bozukluklarýnýn erken taný ve tedavisinin Yaþlýlarda tiroid palpasyon sonuçlarýnýn güvenilir bu- mortalite ve morbiditeyi düþürmenin yanýnda, günlük lunmamasý nedeniyle epidemiolojik çalýþmalarda pal- yaþamsal aktivitelerini ve performanslarýný da iyi yönde pasyon güvenilir bir yöntem olarak önerilmemektedir. etkileyeceði bilinmektedir20. Bu çalýþmada ultrasonografi ile karþýlaþtýrýldýðýnda pal- Tiroid fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi birinci pasyonun nodül saptamadaki sensitivitesi %31, spesifi- basamakta hekimleri her yaþ grubu için dikkat harca- sitesi ise %97 olarak bulunmuþtur. Bu oranlar birinci ba- maya sevk eder. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene samakta yapýlan taramalarda yaþlýlarda palpasyonun gü- deðerlendirmesi yapýlarak belirti ve bulgular gözden venilir olmadýðý görüþünü desteklemektedir20. Fizik mu- geçirilmeli, karýþýklýða neden olabilecek farklý durum- ayenede ele gelen nodüller tüm yaþ gruplarýnda yerleþi- lar ayýrt edilmelidir. Kay­nak­lar 1- Sheeler RD, Wermers RA, Flinchbaugh RT, Haugo A, Ackerman JM, Shafer HIL. Thyroid Disorders. "In: Rakel R: Textbook of Family Medicine" 7th ed. Saunders. 2007; Chapter 46-Endocrinology. 2- Hueston WJ, Carek PJ, Allweiss P. Endokrin hastalýklar. "Current Aile Hekimliði Taný ve Tedavi" içinde. (Çev. ed) Kut A, Eminsoy MG. 2. baský. Ýstanbul, Güneþ Týp Kitabevleri. 2011;397-402. 3-Günöz H. Tiroid bezi ve hastalýklarý. "Pediyatri" içinde. (ed) Neyzi O, Ertuðrul T 4. baský. Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevi. 2009;1527-46. 4- Kabalak T. Tiroid el kitabý. 1. baský. Ýzmir, Ýzmir Güven Kitabevi. 2009. 5- Bahçeci M. Tiroid hastalýklarýnda taný ve tedavi. "Birinci basamakta taný ve tedavi" içinde. (ed) Bozdemir N, Kara ÝH. 1. baský. Adana, No- Hastalýklarý. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(10):63-82 12- Kesim MD. Son Trimester Gebelikte Tiroid Fonksiyon Bozukluklarý. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2005, 15:132-136 13- Radetti G, Zavallone A, Gentili L, Beck-Peccoz P, Bona G. Foetal and neonatal thyroid disorders. Minerva Pediatr. 2002;54(5):383-400. 14- Cinaz P, Yeþilkaya E, Acar D, Bideci A, Çamurdan O, Ayvalý E. Yenidoðan konjenital hipotiroidizm tarama sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi. Ýst Týp Fak Derg. 2008;71(3):78-83. 15- Yordam N, Ozon A, Alikasifoglu A, Ozgen A, Ceren N, Zafer Y, Simsek E. Iodine deficiency in Turkey. Eur J Pediatr. 1999;158(6):501-5. 16- Erdogan G, Erdogan MF, Emral R, Bastemir M, Sav H, Haznedaroglu D, Ustundag , Kose R, Kamel N, Genc Y. Iodine status and goiter prevalence in bel Týp Kitabevi. 2010;402-29. 6- Riah C, Star L. Tiroid hastalýklarý. "Taylor Aile hekimliði El Kitabý" Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002; 25(3):224-8. içinde. (Çev. ed) Baþak O, Demirað SA. 3. baský. Ýstanbul, Güneþ Týp 17- Bideci A. Guatr. Güncel pediatri. 2008;6(1): 124-131. Kitabevleri. 2011;659-65. 18- Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W Thyroid disorders 7- Neale DM, Cootauco AC, Burrow G. Thyroid disease in pregnancy. Clin Perinatol. 2007 Dec;34(4):543-57. in elderly patients. South Med J. 2005 May;98(5):543-9. 19- Gay J. Canaris, Neil R. Manowitz, Gilbert Mayor, Chester Ridgway. 8- Lazarus JH. Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management. Treat Endocrinol. 2005;4(1):31-41. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study Arch Intern Med. 2000;160:526-534. 9- Mandel SJ. Hypothyroidism and chronic autoimmune thyroiditis in the 20- Erdoðan MF, Atlý T, Ekinci C, Genç Y, Gökmen H, Erdoðan G. Orta pregnant state: maternal aspects.. Best Pract Res Clin Endocrinol Me- derecede iyot eksikliði olan bir bölgede yasayan yaþlýlardaki tiroid tab. 2004 Jun;18(2):213-24. hastalýklarý spektrumu ve prevalansý Geriatri 5 (2): 49-53, 2002 10- Olatinwo AW, Fakeye OO, Lawal SA. Thyroid diseases in pregnancy: a review. East Afr Med J. 2009;86(1):37-40. 11- Hatipoðlu N, Büyükkayhan D, Kurtoðlu S. Yenidoðan Dönemi Tiroid 32 21- Emerson CH. Can thyroid ultrasound and related procedures provide diagnostic information about thyroid nodules: A look at the guidelines. Thyroid 2011, 21(3): 211-213. Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com
