ULUSAL MOLEKÜLER MİKROBİYOLOJİ REFERANS MERKEZ LABORATUVARI İSTEM FORMU Sayfa No:1/1 Birim / Bölüm: MRLDB/Ulusal Moleküler Mikrobiyoloji Referans Merkez Laboratuvarı HASTA KİMLİK BİLGİSİ Adı - Soyadı Baba Adı Adres / Telefon TC Kimlik No Yaş / Cinsiyet Meslek KLİNİK BİLGİ SUT/THSK KODU TESTİN ADI İSTEM 908,712 DNA dizi analizi 1 çift 908,713 DNA Dizi analizi 1-5 çift 908,714 DNA Dizi Analizi 1-10 çift 908,715 DNA dizi analizi 1-15 çift 908,716 DNA dizi analizi 1-20 çift 908,717 DNA dizi analizi 21 ve üzeri çift 150,450 Tüm genom sekansı 150,451 Amplikon sekansı 150,408 DNA Kapiller Elektroforez 150,409 Bacillus anthracis-MLVA 150,410 Brucella melitensis-MLVA 150,411 Franciella tularensis-MLVA 150,412 Mycobacterium tuberculosis MIRU-VNTR 150,413 Mycobacterium tuberculosis Spoligotiplendirme 908,727 Streptococcus pneumoniae real-time PCR 1 çift 908,727 Haemophilus influenzae real-time PCR 1 çift 908,727 Neisseria meningitidis real-time PCR 1 çift 908,728 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis real-time PCR 1-5 çift 908,726 Streptococcus pneumoniae serotip tayini 908,726 Enterococcus spp. Tür ve Vankomisin direnç tayini 908,725 Karbapenem direnç tayini (NDM-1, KPC, IMP, VIM, OXA-23, OXA-48, OXA-58) 908,734 RFLP (PCR, agaroz elektroforez, enzimle kesim) 912,220 PFGE (her bir enzim için; analiz ve raporlama dahil) 150,452 Parafin bloktan DNA izolasyonu 150,421 PFGE Analizi 150,422 Fragment Analizi 150,423 Dizi Analizi ÖRNEK BİLGİSİ Örnek Türü Kan BOS Biopsi mateyali Hastane / Sağlık Merkezi Adı Doktor Adı-Soyadı Telefon / Faks F02/MRLDB.06/00 Serum Aspirasyon sıvıları Örnek alınma tarihi: Klinik izolat Diğer Sürüntü örneği İmza/ Kaşe / /