Perinatal Asfiksi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Bilim Dalı
Olgu Sunumu
26 Mart 2013
Dr. Elif Bato
Sabah Toplantısı Yenidoğan
Vaka Sunumu
Dr. Özge YENDUR
Uzm. Dr. İlkay ER
Doç. Dr. Ayla GÜNLEMEZ
6 saatlik, erkek bebek,
• 35 yaşında sağlıklı anneden, G3P2Y2K1,
• 40 Gestasyon haftalık, 3430 gr , dış merkezde,
• 6 saatlik indüksiyon sonrası, Normal yolla (Zor
Doğum)
• Spontan solunumunun olmaması, KTA<100 /dk
nedeniyle PPV uygulanması sonrasında cevap
alınamaması nedeniyle entübe edilmiş.
• Apgar:1.dk:1 / 5.dk:4 / 10.dk:5 olarak
değerlendirilmiş.
• Postnatal 10.dk da kan gazı;
pH:7.01, pCO2:51 , HCO3:13 , BE: -18
1 saat sonra;
pH:7.32, pCO2:32 , HCO3:16.6 , BE: -7.9
• Asfiktik doğum öyküsü nedeniyle ileri tetkik ve
Cool Cap uygulaması için merkezimize
yönlendirildi.
• İzleminde 2 kez şüpheli nöbeti olduğu da
belirtildi.
• Prenatal: Aylık takipli, fetal USG ler N
• Soygeçmiş: Anne 36 y, ss
Baba 36 y, ss Akrabalık yok
G1: Küretaj, ilk ayda, kanama
G2: 7 yaş, erkek, sağlıklı
G3: Hastamız
Fizik Muayene
•
•
•
•
SS:64/dk , Entübe
KTA:162/dk
Vücut ısısı: 36.3 C
TA:Sağ Kol: 97/59 mmHg
Sağ Bacak: 89/47 mmHg
Sol Kol:79/48 mmHg
Sol Bacak: 98/67 mmHg
• BÇ: 36 cm ( 90 p)
• Boy: 52 cm (75-90 p)
• DA: 3430 gr(75-90 p)
Fizik Muayene-Patolojik Bulgular
• Genel durum; Hiperalert, Entübe
• ÖF 2x1 cm, AF 1x1 cm, oksipital bölgede 2X3
cm sefal hematom
• SS: Bilateral kaba, eşit havalanıyor.
• Pupiller N, IR +/+
• Moro refleksi alt ve üst ekstremitelerde simetrik
alınıyor ancak emme ve yakalama refleksleri
zayıf,
• Kas tonusu artmış!!
Laboratuvar:
• Hemogram:
Hb:18.3/ Htc:54.8
WBC:8300/ ANS:1960
PLT:298000
• CRP:0.3
• CPK:2970
• Troponin I: 0.02
• Kanama profili: Normal
Biyokimya:
BUN:11/ Üre:24/ Krea:0.96
SGOT:198/ SGPT:82
ALP:120/ GGT:245
ÜrikA:8,2/ Ca:9/ Mg:2.0
P:5.2/ Na:138/ K:5.3
T.prot:6.3/Alb.:3.7
LDH:1602
•
•
•
•
•
Term bebek,
Zor doğum hikayesi,
İlk 10. dk APGAR < 5,
10 dk dan fazla PPV,
Doğumdan sonra 60
dk içinde asidoz…
ÖN TANINIZ
NEDİR?
• Hastanın serebral
fonksiyon monitoründe
(CFM) orta derecede
ensefalopatisi
(-5 altı -10 üstü) olduğu
gözlendi.
• Doğum sonrası APGAR,kan gazı
parametreleri, FM bulguları değerlendirilerek
selektif baş soğutmaya (cool cap) alındı.
TANIMIZ; Perinatal Asfiksi (Zor Doğuma İkincil)
HIE (Evre II)
• Perinatal Asfiksi; Antepartum olaylar ve doğum
sırasında fetus ve yenidoğanın oksijenasyonu bozularak
kardiyopulmoner uyum mekanizmalarının gecikmesi ve
vital organlarda doku perfüzyonunun azalması sonucunda
hasarlanmanın meydana gelmesidir.
• Perinatal asfiksi sıklığı %3-10
• Perinatal asfiksi YD ölümlerinin % 23’ünden
sorumlu
• 1-4/1000 term bebeklerde görülmektedir.
• Sıklıkla serebral palsi, mental retardasyon
epilepsi gibi kronik hastalıklara neden olur.
• Mortalite % 10-20
Risk faktörleri; <30 hf lık preterm, IUGR
Normal yolla zorlu doğum
Forseps veya vakumla doğum
Sezeryan doğum
Makat, ekstremite gelişi
Kordon sarkması
Diyabetik anne bebeği
Mekonyumlu doğum
Doğum sırasında soğuğa maruziyet
2. ikiz olma
Fetal monitorizasyonda patoloji
PATOGENEZ
Nekroz
Apopitoz
Tedavi penceresi ilk 6
saat
(6-48 saat)
Selektif Baş Soğutma (SBS)
(Cool Cap)
Hipoterminin Tarihçesi
Hipoterminin koruyucu işlevi yeni bir
buluş değil …
1803 (Rusya)- Kardiak arrest geçiren hastaların
canlandırılması sırasında karla kaplanmış.
1958- Açık kalp, beyin, omurilik ameliyatlarında
kullanılmış.
Soğuk suda boğulmanın prognozunun daha iyi
olması..
Kafa travmalarında, prognozu iyi etkilemesi..
20
Post –Hipoksik Hipoterminin Amacı
Vücüt ısısındaki her 1 derece düşüş beyin
metabolizmasını %5 -7 azaltır. Sonuçta;
↓ Serbest oksijen radikalleri yapımı
↓ Kan beyin bariyerinde bozulma
↓ Apopitoz
↓ Eksitatuar amino asitler
↓ Nöbetlerin süresi
↓ Beyin ödemi
21
 Klinik olarak Orta- ağır hipoksik-iskemik ensefalopati (HIE) varlığı;
 A, B, C kriterlerine göre tanımlanır:
 A kriterleri;
 İlk 10 dk APGAR<5
 10 dk dan fazla resüsitasyon
 Doğumdan sonraki 60 dk içinde asidozun olması (pH<7)
 Doğumdan sonraki 60 dk içinde baz açığının ≥16 mmol/L olması
 B kriterleri
 Anormal refleksler, hipotoni, zayıf emme, klinik olarak nöbet varlığı; Ortaağır derecede klinik ensefalopatisi olan bebekler
 C kriterleri
 a-EEG kaydı; Normal zemin akt + nöbet varlığı
Orta derecede anormal zemin aktivitesi
Suprese zemin aktivitesi
Sürekli nöbet
36 GH ve üzerinde HIE tanısı alan bebekler
bu kriterlerden en az BİRİNE sahip olmalı
Cool Cap
 Amaç; Nörolojik beyin hasarından korumak ya da hasarı
azaltmak..
 Bu doğrultuda orta sistemik hipotermi ile beraber selektif
kafa soğutma yapılmakta..
 Kontrendikasyonları; İmperfore anüs
Kafa travması ya da kafatası kırığı
DA <1800 gr altı olması
Major kongenital anomalisi olanlar
Kromozom bozukluğu olanlar
Major SSS gelişim bozukluğu olan
Cool Cap- Yöntem
Baş
soğutulurken
radyan
ısıtıcı ile vücüt ısısı sağlanır
böylece beyin vücudun diğer
kısımlarından daha soğuktur
Yöntem:
– Mümkünse hemen, ilk 6 saat
içinde soğutmaya başlanır
(birinci enerji yetm. dönemi
biter bitmez)
– En az 72 st devam edilir
(gecikme
varsa
periyot
uzatılmalı)
– Hedef rektal ısı: 34.5C±0.5°C
25
– Baş
soğutma
aygıtı ısısı rektal
ısıdaki ⇧ veya ⇩
göre ayarlanır.
– 72 saat sonunda
‘yeniden ısıtmaya’
geçilir.
– Saatte
0.5°C
ısıtarak yavaş bir
şekilde 4 saatte
ısıtma yapılır.
İzlem
• Hasta 3 gün boyunca entübe izlendi.
• Vital bulguları, TA yakın takip edildi.
• Günlük KG, Hemogram, Biyokimya, kanama
profili alındı.
• Midazolam infüzyonu verildi.
• Radyan ısıtıcı altında rektal ısısı 34-35 ºC
arasında tutulacak şekilde ayarlandı.
• CFM de nöbet gözlenmedi.
• Oral anne sütü tercih edildi, allopurinol,
antibiyotik verildi.
• Postnatal 72. saat sonunda 4 saat boyunca
‘yeniden ısıtma’ moduna alındı. (0,5°C/sa)
• 364 rektal derecede işlem sonlandırıldı.
• CFM de amplütünün saatler içinde normal
ritmine ve aralıklara (-5 -10 arası) ulaştığı
gözlendi.
• Ekstübe edildi, nazal
CPAP sonrasında da
hooda alındı.
• TFUS, EKO:N
• PN 8.gün oda havasında,
anne yanına verildi.
Neurological outcomes at 18 months of age after moderate
hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy:
synthesis and meta-analysis of trial data
A David Edwards et al BMJ 2010
HIE li 767 bebeğin 18 aydaki ölüm ve ağır nörogelişimsel durumunu gösteren 3 çalışma ile, sadece
mortalite sayısını veren 7 çalışma sonuçları:
 3 çalışmada hipotermi: 18 ayda ölüm ve ağır nörogelişimsel geriliği beligin olarak azaltmış,
 Normal nörolojik bulgularla yaşam süresini arttırmış,
 Ağır gerilik, serebral palsi ve BAYLEY II mental ve psiko-motor gelişimsel insdeksi
< 70 olan bebeklerin sayısını azaltmıştır
 Sonuç: Orta derece hipotermi HIE bebeklerde
18. ayda ölüm ve nörolojik hasar gelişimini
belirgin olarak azaltmıştır.
31
İzlem Sırasında;
• Rektal ısı 30-33 dereceden soğuk olmamalı…
• Vücut ısısı< 34 C nöroprotektif etki daha belirgin…
• Hipotermi sonrası hipertermi önlenmeli…
Beklenen Yan Etkiler;
- hipoglisemi-hiperglisemi
- hipotansiyon, kalp kontraktilesinde azalma
- Bradikardi
- PPHN
- Artmış viskozite koagulopati
- İnfeksiyon riskinde artma..
32
Takip
• Devamlı nörolojik muayene tekrarı
• EEG,özellikle bebek nöbet geçirmişse
• MRI 7-10 gün?
33
Uzun Süreli İzlem
Uzun süreli izlem kliniği oluşturup:
•Pediatrik Nöroloji
•Psikoloji
•Gelişimsel pediatri
•FTR, Konuşma terapisti ile ilişkili olarak
•En erken dönemde tedaviye başlanmalı..
34
• Doğum salonunda canlandırma tamamlanıp bebek stabil
hale getirildikten sonra radyant ısıtıcı kapatılmalı..
• Rektal ısı ölçülmeli..
• Asfiktik bebekte ısıtıcı kapatıldığında ve bebek çıplak
tutulduğunda 30 dakika içinde vücut ısısı 34.5 C ye düşer.
• Mümkün olduğunca erken yer ayarlanarak sevk edilmeli..
• Transport esnasında küvözün ısıtıcısı kapatılmalı ve rektal
ısı 34 .5- C nin altına inmeyecek şekilde ısı ayarlanmalı..
•
•
•
•
•
Güvenli hava yolu sağla..
Güvenli IV yol sağla..
Yeterli perfüzyon sağla..
Hipertermiden kaçın!!!
Normal oksijen satürasyonu (PaO2 80-100
mmHg- SpO2 %92-96)
• Normal PCO2 (PaCO2: 40-45 mmHg)
• Normal kan basıncı
• Normal kan şekeri ( 60- 80 mg/dl)
•
•
•
•
•
Hipertermi- ( Aşırı Hipotermi)
Hiperoksi- hipoksi
Hipokarbi- hiperkarbi
Hipertansiyon – hipotansiyon
Hipoglisemi- hiperglisemiden kaçın!
H’ ler kuralI
İlginize
Teşekkürler...