Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım
advertisement
Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım Yavuz ALTUNKAYNAK Prof. Dr. Mazhar Osman Usman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği Ağrı; doku ve organizmayı zedelemeye yönelik tehlike taşıyan iç ve dış uyanlara karşı bir durum ve davranış şeklidir.1 Toplumun önde gelen yakınmalarından biri olan baş ağrısı; nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur ve bireysel, toplumsal, ekonomik birçok probleme neden olabilir.2 O yüzden tanınması ve tedavisi oldukça önemlidir. Baş ağrıları, kabaca primer (altta yatan bir hastalık ve/ veya ilaç-madde kulanımı olmaksızın görülenler) ya da sekonder (nedene bağlı) olarak sınıflanabilirse de artan bilimsel ihtiyaç nedeniyle 1988 yılında Uluslararası baş ağrısı Derneği (International Headache Society IHS), ağrı sendromlarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüş ve 2004’de bir revizyonu yapılmıştır.1 IHS sınıflama sisteminde baş ağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır: primer baş ağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baş ağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). 13 ve 14.kategoriler ise kranyal nevraljiler, baş ve yüz ağrıları ile sınıflandırılamayan gruplara ayrılmıştır.1 Sekonder baş ağrısı bozukluklarında baş ağrısı, bir başka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baş ağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baş ağrısında ise altta yatan saptanabilir başka bir neden yoktur. IHS kriterleri, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüş ve bu Tablo 1A: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baş ağrısı bozukluklar. 1.Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baş ağrılı ve baş ağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Gerilim tipi baş ağrısı (perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler) Seyrek epizodik gerilim tipi baş ağrısı Sık epizodik gerilim tipi baş ağrısı Kronik gerilim tipi baş ağrısı Olası gerilim tipi baş ağrısı 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Küme baş ağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya Küme baş ağrısı Paroksizmal hemikranya Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı (SUNCT) Olası trigeminal otonomik baş ağrısı 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. Diğer primer baş ağrıları Primer saplanıcı baş ağrısı Primer öksürük baş ağrısı Primer egzersiz baş ağrısı Cinsel etkinliğe eşlik eden primer baş ağrısı (preorgazmik, orgazmik) Hipnik baş ağrısı Primer gök gürültüsü baş ağrısı Süreğen yarım baş ağrısı (Hemikranya kontinua) Yeni günlük ısrarlı baş ağrısı Klinik Gelişim 29 2012; 25: 29-37 Tablo 1B: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde sekonder baş ağrısı bozuklukları 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6. 5.7. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 9. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 11. 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 12. 13. 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8. 13.9. 13.10. 13.11. 13.12. 13.13. 13.14. 13.15. 13.16. 13.17. 13.18. 30 Kafa travması ile ilişkili baş ağrısı Travma sonrası akut baş ağrısı Travma sonrası kronik baş ağrısı Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut baş ağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması) Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik baş ağrısı Travmatik intrakranyal hematoma bağlı baş ağrısı Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı Kranyotomi sonrası baş ağrısı Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baş ağrısı İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan baş ağrısı Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan baş ağrısı Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan baş ağrısı Arterite bağlanan baş ağrısı Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim sonrası) Beyin ven trombozuna bağlanan baş ağrısı Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan baş ağrısı (CADASIL, MELAS vb) Damar-dışı intrakranyal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan baş ağrısı Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan baş ağrısı enfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan baş ağrısı İntrakranyal neoplazmalara bağlanan baş ağrısı İntratekal enjeksiyonlara bağlı baş ağrısı Epileptik nöbetlere bağlanan baş ağrısı Chiari malformasyon tip 1e bağlanan baş ağrısı Geçici baş ağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu (HaNDL) Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı Akut madde kullanımı ile ilişkili baş ağrısı İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı (İAB) Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak baş ağrısı Madde kesilmesine bağlanan baş ağrısı Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı Kafa içi enfeksiyona bağlanan baş ağrısı Sistemik enfeksiyona bağlanan baş ağrısı HIV/AIDS’e bağlanan baş ağrısı enfeksiyon sonrası kronik baş ağrısı Homeostaz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan baş ağrısı Diyaliz baş ağrısı Arteriyel hipertansiyona bağlanan baş ağrısı Hipotiroidizme bağlanan baş ağrısı Açlığa bağlanan baş ağrısı Kardiyak baş ağrısı ve diğer Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Boyun hastalıklarına bağlanan baş ağrısı Göz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Kulak bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Rinosinüzite bağlanan baş ağrısı Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı ve diğer Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baş ağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2 Psikotik bozukluğa bağlı) BÖLÜM C: Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri Trigeminal nevralji Glossofaringeal nevralji Nervus intermedius nevraljisi Superior laringeal nevralji Nazosilier nevralji Supraorbital nevralji Diğer terminal dal nevraljileri Oksipital nevralji Boyun-dil sendromu Dıştan bası baş ağrısı Soğuk uyarısı baş ağrısı Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu Optik nörit Oküler diyabetik nöropati Herpes zostere bağlanan baş veya yüz ağrısı Tolosa-Hunt sendromu Oftalmoplejik migren Yüz ağrısının santral nedenleri Klinik Gelişim Y. ALTUNKAYNAK sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması’na (ICD-10) da alınmıştır.1 Bu yazıda;- IHS sınıflamasını tümüyle ele almak mümkün olmadığından- baş ağrısına önce tanısal yaklaşım yapılacak, ardından da yaşlı hastada sık karşılaşılan bazı primer ve sekonder baş ağrıları ele alınacaktır. Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baş ağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır.3 Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası dönemde tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Baş ağrısı öyküsü hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır. İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki “baş ağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:4 (Tablo 2) • • • • • İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı Akut başlangıç Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı Yeni başlayan baş ağrısı: Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi) • Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı • Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı • Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı • Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı • Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura • Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan değişiklik • Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papil ödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi). Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir Primer baş ağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren ve gerilim tipi baş ağrılarıdır.3 Şu an için dünyada en sık üçüncü baş ağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım baş ağrısıdır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir baş ağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalıdır. Baş ağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır:5 1) Hastanın özellikleri: Baş ağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baş ağrıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan baş ağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir.3 Küme tipi baş ağrısı 30–50 yaş civarında başlar. Gerilim tipi baş ağrısı ise genelde 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Hipnik baş ağrısı sendromu genellikle 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan “analjezik aşırı kullanım baş ağrısı”, sık karşılaşılan bir baş ağrısı nedeni olarak ha- Tablo 2: Baş ağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme şemaları BAŞAĞRISI AYIRICI TANI OLASI İNCELEME 50 yaşından sonra ortaya çıkan baş ağrısı Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL) Sedimantasyon, nörolojik görüntüleme Ani başlayan baş ağrısı Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKL’nin içine kanama Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Baş ağrısının giderek artan özellik göstermesi YKL, subdural hematom, ilaçların aşırı kullanımı Nörolojik görüntüleme yöntemleri, İlaçların gözden geçirilmesi Sistemik hastalıkla birlikte baş ağrısı (ateş, ense sertliği, döküntüler) Menenjit, ensefalit, sistemik enfeksiyon, kollajen vasküler hastalık Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Kanser ya da HIV’li bir hastada yeni başlayan baş ağrısı Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Lateralizan nörolojik semptomlar YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araştırılması Papilödem YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Klinik Gelişim 31 2012; 25: 29-37 tırlanmalıdır. Yaşlılarda baş ağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Hastanın cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır.6 2) Baş ağrısının karakteri ve şiddeti: Hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta baş ağrısını tanımlamakta zorlanırsa, “damar atar gibi”, bir sargıyla sıkılmış gibi”, “bıçak saplanır gibi” şeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren baş ağrılarına kıyasla gerilim tipi baş ağrıları çoğunlukla hafif şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan baş ağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı baş ağrısı, en sık gerilim tipi baş ağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi baş ağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Küme tipi baş ağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok şiddetli olmalarıdır. İdyopatik saplanıcı baş ağrısında değişen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir.7 3) Baş ağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baş ağrısı bir ‘post-konküzyon’ baş ağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması hem migreni hem de küme baş ağrılarını tetikleyebilir.8 Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası), subaraknoid kanamayı veya ‘benin efor baş ağrısını ortaya çıkarabilir.9 4) Baş ağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düşündürebilirken, gözü ve başın diğer bölümlerini (şakak, alın gibi) içermesi durumu değiştirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan atağa değişebildiğini söylese de, %20’yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme baş ağrısında hastaların sadece %10-15’i ataktan atağa ağrının taraf değiştirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının başlangıç yaşı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eşlik 32 ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi baş ağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen baş ağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi baş ağrıları en sık olmakla birlikte “analjezik ilaç aşırı kullanım baş ağrısı”, “hipertansif baş ağrısı”, “ilaca bağlı baş ağrısı” gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir. Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal alanda ağrı oluşturan yapıların başlıca innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. İnfratentoryal ağrı oluşturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal baş ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital bölgede ağrı oluşturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen nöronların örtüşmesi nedeni ile bu paternin dışına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. Baş ağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası baş ağrısından yakınır; bunların da %80’inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla ilişkili baş ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize olduğunda sadece yarısı lezyon tarafındadır.9 5) Baş ağrısını tetikleyen nedenler Akut baş ağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baş ağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, mono sodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düşünülmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baş ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi baş ağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baş ağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baş ağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut baş ağrısı akla ilk olarak parenkimal veya subaraknoid kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin “öksürük baş ağrısı”, “orgazm baş ağrısı”, “efor baş ağrısı”, “gökgörültüsü baş ağrısı” gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür baş ağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değişikliği (yetersiz uyku veya Klinik Gelişim Y. ALTUNKAYNAK aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi baş ağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (keskin parfüm kokusu), parlak ışık, rüzgâr (lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (kırmızı şarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Baş ağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi baş ağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür baş ağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir.8,10 6) Baş ağrısının sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baş ağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Primer baş ağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. 72 saatten uzun sürmeleri halinde, ‘migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baş ağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler-haftalara dek oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme baş ağrısıdır. Küme baş ağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden günde 8’e dek değişir. Paroksizmal hemikranya ise küme baş ağrısına göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10’dan fazla) küme baş ağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve yaşarmalı ani başlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada şiddetlenmeler kuraldır.11 7) Baş ağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür.8,12 Ayrıca dizziness, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme eşlik edebilir, hafif göz yaşarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi baş ağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarKlinik Gelişim ması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi baş ağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi baş ağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez. Aura varlığında artık baş ağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta aurayı baş ağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/ veya östrojen kullanımının bu riski genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır. Ayrıca, hemipleji ve baziler bulgular şeklinde aura varlığında ise triptanların kullanılmasının sakıncalı olduğu unutulmamalıdır. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene kladikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder.12 8) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır.7,9 9) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menopoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baş ağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi girişimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal hipotansiyona bağlı postüral baş ağrılarını değerlendirmek için önem taşır. Baş ağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan hipertansiyon diyaliz, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni başlanmış oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir. Küme tipi baş ağrısı sık olarak, hipnik baş ağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde baş ağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisidir. Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile ilişkili baş ağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur, özellikle kilolu kişilerde sabah baş ağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuşkulu durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır. Uyku paterni ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de önem taşır.12 Baş ağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın baş ağrısını tetiklemiş olma olasılığı akılda tutulmalıdır. 33 2012; 25: 29-37 Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar baş ağrısını başlatır. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir.6 Baş Ağrılı Hastanın Muayenesi Baş ağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene ve nörolojik muayene yapmak temeldir. Aşağıdaki noktalar önemlidir. Vital Bulgular Ateş: Sistemik enfeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa menenjit düşünülür. Hipertansiyona bağlı baş ağrısında diyastolik basınç 110 mmHg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baş ağrısı da düzelir. Baş ağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baş ağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Baş Muayenesi Palpasyon ve oskültasyon; Temporal arterlerde belirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bulunması klinik uyumluysa temporal arteriti düşündürmelidir, ancak akut migren atağına da eşlik edebilir. Göz Muayenesi Küme tipi baş ağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı ptoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baş ağrılı olguda glokomu dışlamak için gereklidir. İntrakranyal basınç artışında göz dibinde papilödem saptanır. Baş ağrısı olan bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi yapılmış kabul edilmemelidir. Kulak - Burun - Boğaz Muayenesi KBB enfeksiyon ve hastalıklarını dışlar. Yüz Muayenesi: Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir, SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir.12 Yardımcı Tanı Yöntemleri Radyolojik testler: Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri anlamlıdır. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler, fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini, dövme bakır görünümü ile kafa içi basınç artışını gösterir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler invajinasyon konusunda yardımcı olur. BT ve MRG daha önce belirtilmiş olan sekonder baş ağrısı kuşkusu olan durumlarda istenir, primer baş ağrılarında gerekli değildir. BT akut baş ağrısında en kolay, hızlı 34 ve en çok kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik baş ağrısında, beyin tümörleri, kronik subdural hematom ve hidrosefaliyi dışlamak konusunda da yardımcı olur, hastada varsa beyin ödemini gösterir. İnme şüphesi, öykü ve muayene KİBAS düşündürüyorsa, lomber ponksiyon yapılmadan önce kitle etkisinin dışlanması amacıyla, kafa travmaları ve açık, kapalı kırıklar varsa ve Glasgow koma skorlaması 9 dan aşağı olan kafa travmaları ve komalarda BT yapılması uygundur. MRG günümüzde birçok açıdan BT incelemesinin önüne geçmiştir. MRG başlıca demiyelinizan plaklar (multipl skleroz), arka çukur tümörleri ve inmeleri iyi gösterir ve BT’ ye göre önemli üstünlük taşır. Lomber ponksiyon, (LP) kafa içi enfeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik şüphe varsa ense sertliği ve ateş mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP baş ağrısı riski vardır. Yeni tanımlanan bir tablo olan HANDLE (Headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) sendromunda da geçici nörolojik defisitleri olan hastalarda LP lenfositozu göstermek amacıyla yapılır. Diğer tanı testleri (Rutin biyokimya araştırmaları, kan sayımı, sedimantasyon, EKG, tiroit fonksiyon testleri gibi) baş ağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel durumunu araştırmak için yapılmalıdır. EEG ise baş ağrısında çok sık kullanılmaz. Pozitron emisyon tomografi (PET), fonksiyonel MRG gibi çalışmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araştırmalarda kullanılan yöntemlerdir. Transkranyal magnetik stimülasyon ve diğer elektrofizyolojik yöntemler de araştırma amaçlı uygulanmaktadır.11 Yaşlı Hastada Sık Rastlanılan Başağrıları Hipnik baş ağrısı: Tipik olarak gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan orta şiddette baş ağrılarıdır ve 30 dakika kadar sürer. Çok seyrek ve 50 yaş üstünde görülür. Ağrı genellikle zonklama şeklindedir, birden başlar ve tüm başa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. 15 ile 60 dakika arasında değişen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır. Bu tür baş ağrıları bulunan hastalar genellikle yatarken alınan 200-600 mg lityum karbonata cevaplıdır.7 Öksürük baş ağrısı: Öksürükle, hapşırıkla ortaya çıkan, eskiden Valsalva manevrası baş ağrısı denen nadir bir baş ağrısıdır. Benign öksürük baş ağrısı yani bu tablonun primer şekli çok nadir bir durumdur. Ortalama başlangıç yaşı 55’tir ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Baş ağrısı öksürük, hapşırık veya bir Valsalva manevrasından (ağırlık kaldırma, zorlanma, dışkılarken ıkınma, sümkürme, ağlama veya şarkı söyleme) hemen sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. Baş ağrısı çok şiddetlidir ve patlayıcı veya yarılma gibi bir nitelik gösterir, saniyeler veya dakikalar (1 saniye-30dakika) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya oksipital, frontal veya temporal bölgede hissedilir. Başın Klinik Gelişim Y. ALTUNKAYNAK öne eğilmesi veya yatmak mümkün olmayabilir, öksürüğün önlenmesi ile baş ağrısı engellenebilir. Nörolojik muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması, baş ağrısının altında organik bir neden olduğunu düşündürür. Öncül bir solunum yolu enfeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı birkaç saat boyunca sürebilir. Öksürük baş ağrılarının yaklaşık %40’ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiştir. Öksürük baş ağrısının diğer yayımlanmış nedenleri arasında karotid veya vertebrobaziler hastalıklar ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. Başlangıç yaşı semptomatik öksürük baş ağrısı hastalarında benign öksürük baş ağrısı hastalarına oranla daha gençtir. Bu nedenle bu tip baş ağrılarında MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük baş ağrısı, benign öksürük baş ağrısının aksine indometazine cevapsız da olabilir.11 Egzersiz baş ağrısı: Egzersizin herhangi bir çeşidi ile alevlenen baş ağrılarıdır. “Halterci baş ağrısı” gibi alt biçimleri bilinmektedir. Genelde migren tipi baş ağrısı görülür, zonklayıcıdır, 5 dakika-48 saat sürer. Bu tipte baş ağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteryel disseksiyonun dışlanması zorunludur. Primer egzersiz baş ağrıları özellikle sıcak hava veya yüksek irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda baş ağrılarının önlenebildiği bildirilmiştir. Olguların pek çoğunda indometazin etkili bulunmuştur. Tedavide spordan yarım saat önce NSAİ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük baş ağrısından daha erken yaşta başlayan bir tablodur.9 Cinsel ilişki ile ilişkili baş ağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı genellikle iki yanlı çok şiddetli ve patlar gibi ortaya çıkar, nadiren zonklayıcı veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Süresi değişkendir ve 1 dakikadan kısa sürebildiği gibi, 3 saati aşabilir, sıklığı doğrudan cinsel ilişki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların yaklaşık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer baş ağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı baş ağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği gibi, primer bir baş ağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun vadeli prognozu olumludur.12 Yeni günlük süreğen baş ağrısı: Gerilim tipi baş ağrısı ile pek çok benzerliği olmasına karşın yeni sınıflamada farklı tanımlanmıştır. Günlük sıklıkta ortaya çıkması ve daha önce baş ağrısı öyküsü olmayan kişilerde başlangıçtan (ya da hemen hemen başlangıçtan) itibaren hiç ataksız olması özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur. Düşük BOS hacmi baş ağrısı, yüksek BOS basıncı baş ağrısı, posttravmatik baş ağrısı, enfeksiyonlara bağlı (özellikle viral) baş ağrısı ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gibi ikincil baş ağrıları uygun araştırma yöntemleri ile dışlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına rağmen devam eden dirençli şekli vardır. Tedavi’de antidepresan ilaçlardan faydalanılır.10 Klinik Gelişim Kranyal Akut Nevraljiler: Baş ve boyun ağrısı trigeminal, intermedial, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler aracılığı ile ve üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taşınır. Bu sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda semptomatik olarak ya da sık olarak da idiyopatik olarak ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit bir ağrı ortaya çıkar. En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa şimşekvari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idiyopatik tipte olduğu düşünülmektedir. Ağrılar değişik dönemler boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam edebilir. Nevraljiler idiyopatik veya nadiren semptomatik (Herpes zoster enfeksiyonu veya MRG ile gösterilmiş yapısal bir lezyon görülmesi şeklinde) olabilir. Giderek artan görüntüleme incelemeleri sonucunda bu tabloda yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniş ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiştir. Olgularda ince kesitli bir MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı asla karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de tanımlanmıştır ama çok seyrektir. Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin (200-1200 mg yavaşça yanıt alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek) veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak kullanılır. Tedavi bazı hastalarda düşük dozlarla da sağlanabileceği için düşük dozla başlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından takip edilerek arttırılmalıdır. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi girişim yapılabilir.11 Tolosa - Hunt sendromu: Üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatışma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı söz konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vas35 2012; 25: 29-37 külit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dışlanmalıdır.7 İlaç Aşırı Kullanım baş ağrısı; Aşırı ilaç kullanmaya bağlı baş ağrısı (İAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen sekonder nitelikte baş ağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baş ağrısı vardır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eşlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman şiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir baş ağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aşan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme şeklinde özetlenebilir. Hastaya yeterli şekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karşılaşacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, baş ağrısında şiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. Eşlik eden davranış modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi başlanması önemlidir.6 Hipertansif Ensefalopati; Akut hipertansiyon da akut baş ağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG’ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baş ağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni başlayan hipertansiyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş olduğu durumlarda baş ağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır.9 Akut Sinüzit; Seyrek görülen bir baş ağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve enfeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile baş ağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Aslında frontal baş ağrısı en sık migren ve gerilim tipi baş ağrısı nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının baş ağrısına yol açıp açmadığı da tartışmalı bir konudur. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3’ünü oluşturmasına karşın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taşımaktadır.12 Temporal Arterit; Diğer adıyla dev hücreli arterit, başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baş ağrısı dışında, görme 36 kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. 50 yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan baş ağrısı bulunan veya baş ağrısı paterninde belirgin bir değişiklik tanımlayan yaşlı bir hastada mutlaka bu tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan baş ağrısı, olguların %70-90’ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan ‘polimiyalji romatika’ ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci nadir görülür. Ayrıca seyrinde koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar (GİA) da görülebilir. En tutarlı laboratuar bulgusu eritrosit sedimantasyon hızındaki artıştır. Bunun dışında, C-reaktif protein artışı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit sedimantasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda, başlangıçta normal olan eritrosit sedimantasyon hızının daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. Aspirin, NSAİ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı düşerek yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopside klinik olarak etkilenmiş (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir arter seçilir. Biyopsi negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluşturduğu için bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif kalabilir, klinik şüphe netse ve sedimantasyon yüksekse temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimantasyon hızında artış görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg.’dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye başlanmalıdır. Baş ağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin dışında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın siklofosfamid olduğunu ve bir relaps sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini sağlayabildiğini düşündürmektedir. Ayrıca azotiopurin kullanımını da savunan klinisyenler vardır.12 Klinik Gelişim Y. ALTUNKAYNAK Kaynaklar 1. 2. Baş ağrısı sınıflama komitesi. Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması 2. Basım. Türk Nöroloji Derneği yayınları; 2005 sayı:2. Denizli. Baykan B, Ertas M, Karli N ve ark. MIRA-Neurology Study Group. The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007; 7:313-323. 3. Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. The genetics of migraine. Lancet Neurol 2002; 1: 285-293. 4. Ertaş M, Baykan B. Baş ağrılarına yaklaşım ve Akut Baş ağrıları. Ekspres Baskı, İstanbul 2007. 5. Evans RW, Mathew NT. Handbook of Headache. İkinci Baskı; Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2005. 6. Headache classification committee of the IHS. Classification and diagnostic criteria for pain disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalagia 1988; Sup. 7: 1-96 Klinik Gelişim 7. Headache classification committee of the International Headache Society. Classification of the headache disorders 2nd ed. Cephalagia 2004; 24(Sup.1): 1-156. 8. M.Sandler, G.M. Collins (Ed): Araştırmalar Işığında Migren. Çevirenler: H.A. İdrisoğlu, R. Tınaz. Bilimsel ve Teknik Çeviri Vakfı. İstanbul, 1993. 9. Olesen J, Tfelt-Hensen P, Welch KMA: The Headache. Raven Press, New York. 1993; pp: 255-403. 10. S.D.Silberstein, J.R. Saper, F.G.Freitay (Eds), Wolff’s Headache and other head pain. Oxford University Press, New York, Toronto, 2001; pp: 121-237. 11. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby P. Editörler Türkçe Çeviri: Ertaş M, Akman-Demir G. Klinik Uygulamada baş ağrısı İkinci Baskı, Yelkovan yayıncılık, İstanbul, 2004. 12. B.Baykan, H.İdrisoğlu. Çapa Tıp Fakültesi Nöroloji Notları 2009. 37
