Dr.Kerim ACAR Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Asistan Eğitim Programı Eylül 2010 • • • • • PİD nedir ? PİD tanı kriterleri nelerdir? PİD’de kimlere tedavi başlanır ve tedavi seçenekleri nelerdir? Over torsiyonu kimlerde görülür? Over torsiyonu radyolojik bulguları nelerdir? • A-PİD(Pelvik İnflamatuar Hastalık) • B-Over Torsiyonu • C-Tubaoverian Abse • Aşağıdakilerden hangisi PİD tanı kriteri değildir? • A-Seksüel aktif tüm kadınlarda vaginal tuşede servikal hassasiyet olması halinde hemen antibiyoterapi başlanmalıdır. • B- Ateş>38,3 ve vaginal akıntı olması • C-ESR ve CRP’nin yükselmesi • D-Endometrial biyopside endometrit tanısı alması • E-Pelvik utrasonda PİD bulgularının olması EPİDEMİYOLOJİ; • Dişi üreme sisteminin üst kısmına ait enfeksiyonları kapsar. • Serviks ve vajenden asendan yolla yayılarak; salpenjit, endometrit, abse, peritonit, perihepatit yapabilir. • Üreme çağında ki bayanlarda 10-20/1000 oranında A.B.D. de yılda 1,5 milyon vaka olduğu bildirilmiş. EPİDEMİYOLOJİ; • Uzun dönemde; tubal nedenlere bağlı infertilite, ektopik gebelik, kronik ağrı olarak hastaların % 25 inde sekel olarak kalmaktadır • Yılda 4.2 milyar dolar maliyet ve 250.000 hastanede yatış • Hastalar acil servise non-spesifik yakınmalarla başvurur • Erken tanı ve agresif tedavi ile olası ciddi sekeller ve bulaş azaltılır. ETYOLOJİ; • Birçok hastada N.gonore ve C. Trachomatis izole edilmiş. • Üst üreme sisteminden alınan kültür materyalleriyle yapılan çalışmalarda etkenin aerob-nonaerob polimikrobiyal olduğu saptanmış • Üst genital traktın başlangıç enfeksiyonlarında etkenler klasik • Abse varlığında anaerob ve fakültatif anaeroblar PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ; • Çoğu vaka cinsel yolla bulaşan hastalık (STD) etkenlerinin alt genital sistem yoluyla üst genital sisteme yayılması sonucu oluşuyor. • %10 -20 oranında tedavi edilmeyen gonokokal ve klamidyal servisit PİD ye ilerliyor. • Ovulasyon ve retrograd mensturasyon asendan yayılım ihtimalini arttırıyor. PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ; • Bakteriler spermler aracılığıyla uterus ve tubalara yayılabilir • Multiparlarda ve postpartum hastalarda daha invaziv seyreder • Batın içine yayılırsa peritonit oluşturur PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ; • Direkt veya lenfatik yolla pelvisten hepatik kapsüle yayılarak perihepatite yol açabilir • Seksüel aktif hastalarda multiple cinsel partner, geçirilmiş STD öyküsü, cinsel istismar, sık vajinal duş, RİA (2-9 kat) • OKS kullanımı; mukus viskozitesini arttırarak, menstrüel kan akımını azaltarak PİD riskini azaltır. KOMPLİKASYONLAR; • PİD nedeniyle hospitalize edilen her üç kadından birinde tubaovaryan abse gelişiyor • PİD olanlarda ektopik gebelik riski % 12-15 oranında daha fazla • Önceye ait geçirilmiş PİD sayı ve ciddiyetine bağlı olarak tubal infertilite riski %12-50 oranında artmaktadır. • Kronik pelvik ağrısı ve disparonisi olan hastaların %18‘inde geçirilmiş PİD öyküsü mevcut. KLİNİK; • Alt karın ağrısı en sık olan başvuru şikayeti • Diğer semptomlar; anormal vajinal akıntı, kanama, postkoital kanama, disparoni, bulantı, kusma, ateş, halsizlik. • Minimal semptomatik veya asemptomatik olabilir FİZİK MUAYENE; • Alt karın hassasiyeti, servikal ve adneksiyal hassasiyet saptanabilir. • Aşırı unilateral adneksiyal duyarlılık ve/veya kitle varlığı ovaryan abse lehine değerlendirilmelidir. • Defans ve rebaund peritonit lehine değerlendirilmeli • Sağ üst kadran duyarlılığı ve sarılık varlığı Fitz Hugh Curtis sendromu lehine değerlendirilmeli LABORATUVAR; • Mutlaka gebelik testi yapılmalı • Ektopik gebelik ve septik abortus ekarte edilmeli, tedavi rejimi ona göre planlanmalı • Lökositoz, Sedim, CRP yüksekliği tanıyı destekler • Saline ve potasyum hidroksit tatbik edilmiş preparatlar clue cell, trikomonas ve lökore(epitel başına birden fazla PNL varlığı) açısından değerlendirilmeli RADYOLOJİ; • Transvaginal USG’de • • • • Tubal duvar kalınlığın > 5mm Tubada inkomplet septa Douglas ‘da serbest sıvı Dişli çark belirtisi • Doopler Transvaginal USG’nin PİD sensitivitesi %100 Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven . acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. Mar 2001;17(3):233-8 RADYOLOJİ; • Pelvik USG’de: • Tuba-ovarian abselerin tanısını kolaylaştırır • Ektopik gebelik ayırıcı tanısını kolaylaştırır TANI; • Endometrial biopsi histopatolojik olarak endometrit tanısını koymada faydalıdır. • Laparoskopi PİD tanısını koymada altın standart, klinik kriterlerden çok daha sensitif ve spesifiktir. • Tubada hiperemi, tubal duvarda ödem, tubal yüzey ve fimbriada eksuda varlığı PİD lehine bulgular • Prosedür pahalı, invaziv, uygulama için anestezi ve ameliyathaneye ihtiyaç var • Laparoskopik bulgularla hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur • % 20 vaka da laparoskopi bulgu vermez TANI; TANI; TEDAVİ; • Tedavide hastanın akut semptomlarının giderilmesi, enfeksiyonun eradike edilmesi ve uzun dönem sekel riskinin en aza indirilmesi amaçlanır. • Acil serviste yukarıda bahsi geçen organizmaların hepsini kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalı TEDAVİ; • Tedavi ne kadar erken başlanırsa uzun dönem sonuçları o kadar iyi olur. • Tüm hastalar 72 saat sonra klinik ilerleme yönünden değerlendirilmeli • RİA mevcut ise antibiyotik başlandıktan sonra çıkarılması gerekir. EPİDEMİYOLOJİ; • Jinekolojik acillerin %3’nü oluşturur. • Ovaryum ve fallop tüplerinin vasküler pedikül üzerinde dönmesiyle oluşur. • Genç kızlarda ve %60 sağ tarafta ençok görülür. • Erken gebelik döneminde büyük corpus luteum kisti nedeniyle görülür. EPİDEMİYOLOJİ; • Torsiyon vakaları; • • • • • Ovariyan tümör(dermoid tümör en sık) Benign neoplazm Büyük ve ağır kistler Polikistik over Overian hiper stimulusyon sendromuyla ilişkilidir. KLİNİK; • Ani başlangıçlı, şiddetli , birkaç saat içinde şiddeti artan ve tek taraflı alt karın ağrısı ile başvurular. • Bulantı ve kusma FİZİK MUAYENE; • Tek taraflı ele gelen kitle(%50-90) • Palpasyonla hasssiyet • %30’unda yok • %30’unda hafif hassasiyet • Peritonit bulguları sık görülmez LABORATUAR; • Gebelik Testi • Wbc >15.000 üzerindedir ama spesifik değildir. RADYOLOJİ; RADYOLOJİ; • Dopler USG’de ovariyum hem overian hem uterin arterden beslenmesinden dolayı torsiyonda normal sonuçlar verebilir. • Erken torsiyon vakalarında venöz akımın olmaması özellikle en önemli bulgudur. • Whirlpool sign TANI; • Laparaskopi, altın standarttır. • Tanının doğrulanmasında, ayrıcı tanıda ve tedavide kullanılır. • Seksüel yolla geçen hastalıkların komplikasyonudur • Batın operasyonlarına sekonderde oluşur • PİD’li hastaların 1/3’ünde abse görülür. KLİNİK; • Günler ve haftalar içinde artan ağrı • Ateş • Bulantı ve kusma • Anormal vaginal kanama ve akıntı • • • • FİZİK MUAYENE; Alt batın hassasiyeti Servikal hassasiyet Adnexial hassasiyet • Tubaovarian abselerin çoğunluğuna Ultrason ile tanı konur • Tubaovarian abseler antibiyoterapi ile %30-75 oranında başarı sağlanır • 72 saat antibiyoterapiye cevap vermeyen hastalarda cerrahi uygulanır • PİD tanı kritelerini hatırla • Erken antibiyoterapi sekelleri azaltır