ALINTI_HD_F28_RV00_PSIKIYATRIK_MUAYENE_RAPORU
advertisement
D O L D U R U N U Z ADLİ MUAYENE RAPORLARI İÇİN EK FORM: PSİKİYATRİK MUAYENE/KONSÜLTASYON RAPORU Bu Form, Genel Adlî Muayene Raporu veya Cinsel Saldırı Muayene Raporuna ek olarak kullanılacaktır. Olayın mahiyetine göre ve/veya muayene edilen kişide herhangi bir psikopatolojik bulgu saptanması durumunda, tabipçe ayrıntılı psikiyatrik muayene yapılmasına gerek görüldüğünde kendisi veya konsültan tabip tarafından üç nüsha halinde doldurulacaktır. Muayene edilenin adı soyadı : .............................................................................................................. Rapor tarihi ve no : ................./ ................./ ......................... - .................................... Muayene tarihi : .............................................................................................................. Muayene saati : ................................................ Genel görünüm Özbakım : Normal Artmış Azalmış Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Görüşmeye katılımı : İstekli İsteksiz Umursamaz Negativist Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Görüşmede tutumu : İşbirliğine giren Saldırgan Savunmacı Alaycı Kuşkucu Çocuksu Apatik Diğer G Ö R E Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Psikomotor aktivite : Normal Artmış Azalmış Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Bilişsel yetiler Yer : Var Yok Değişken Zaman : Var Yok Değişken Kişi : Var Yok Değişken Oryantasyon A Ç I K L A M A L A R A Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Dikkat Spontan : Normal Artmış Azalmış İradi : Normal Artmış Azalmış Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Hafıza Anlık : İyi Orta Kötü Yakın : İyi Orta Kötü Uzak : İyi Orta Kötü Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Duygudurum Diğer (Açıklayınz) Disforik / ötimik / taşkın (ekspansif) / irritabl / oynak (duygudurum dalgalanmaları) / yükselmiş duygudurum / öfori / ektazi (vecd) / depresyon / yas-keder vb Normal Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................... Duygulanım (Affektivite) Diğer (Açıklayınz) Küntleşmiş duygulanım / kısıtlı duygulanım / düz duygulanım / oynak duygulanım Anksiyete / korku / ajitasyon / gerginlik / panik / apati / utanç / suçluluk duygusu vb Normal Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... L Ü T F E N ................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... Konuşma Normal Diğer (Açıklayınz) Motor, duyusal, nominal, jargon, global afazi / logore / konuşma fakirliği / konuşma içeriğinin fakirliği / kekemelik / duraksayarak konuşma / aşırı yüksek-alçak sesli konuşma vb Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bu Rapor, EK FORMLAR DAHİL toplam ........ sayfa olup, her bir sayfa üç surettir İmza Sayfa - ........... - ADLİ MUAYENE RAPORLARI İÇİN EK FORM: PSİKİYATRİK MUAYENE/KONSÜLTASYON RAPORU Muayene edilenin adı soyadı : Rapor tarihi ve no : ................./ ................./ ......................... - ..................................... ............................................................................................................... Düşünce Normal Diğer (Açıklayınz) Düşünce süreci: Formel düşünce bozukluğu / ilişkisiz yanıt / fikir uçuşması / uyaklı (klang) çağrışım Düşünce içeriği: Hezeyan / hipokondriyazis / obsesyon / kompülsiyon / fobi vb Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Algı Normal Diğer (Açıklayınz) Varsanı (halüsinasyon) / yanılsama (illüzyon) vb Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Muhakeme (Yargılama) Normal Diğer (Açıklayınz) Test muhakemesi, sosyal muhakeme Açıklama : ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ İşlevsellik (Sosyal, ailevi, meslekî) Son 12 aylık süreç değerlendirmeye esas alınacaktır ve varsa muayeneye esas olayla ilişkisi belirtilecektir. Açıklama : ....................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... Diğer Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ PSİKOPATOLOJİK ÖZET ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ MUAYENEYİ YAPAN TABİBİN Muayene Genel Adlî Muayeneyi veya Cinsel Saldırı Muayenesini yapan tabipçe yapılmışsa, sadece imzalanacaktır. Konsültan tabipçe doldurulması durumunda tüm bilgiler yazılacak, muayene ayrı bir sağlık kuruluşunda yapılmışsa kurum adı ve mührü de olacaktır. Adı soyadı : .............................................................................................................................................. İmzası : Diploma no : ...................................................................... Kurum Mührü : Bu Rapor, EK FORMLAR DAHİL toplam ........ sayfa olup, her bir sayfa üç surettir Sayfa - ........... -
