obstrüktif uyku apne sendromu komplikasyonları

UYKU APNE SENDROMUNUN
SONUÇLARI
• Dr. Zeynep Zeren Uçar
• İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
•
Uyku Bozuklukları Merkezi
1
UYKU APNE SENDROMUNUN
SONUÇLARI
Hmmm… Doktor horlamanı
kesmek için bunu mu verdi?
Kanalı değiştirebilir miyim?’’
2
UYKU APNE SENDROMUNUN
SONUÇLARI
• 20. YÜZYILIN TANI
ALMAYI BEKLEYEN EN
SIK HASTALIĞI
OSAS
15%
1.
2. 1. Kardiyovasküler
3. 2. Endokrinolojik
4. 3. Nefrolojik
5. 4. Gasrointestinal
6. 5. Hematolojik
7. 6. Psikiyatrik
Normal
85%
7. Göz
1. 8. Sosyo-ekonomik
2. 9. Ani ölüm
3
1. KARDİYOVASKÜLER SONUÇLARI
•
•
•
•
•
•
HİPERTANSİYON (HT)
İNME (SVO)
ARİTMİ
SOL KALP YETMEZLİĞİ (KKY)
KORONER ARTER HASTALIĞI (KAH)
SAĞ KALP YETMEZLİĞİ, PULMONER
HİPERTANSİYON (PHT)
4
KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLARIN
PATOFİZYOLOJİSİ
(H. Erhan Dincer.Respiration 2006;73:124–130)
İntermittant hipoksi
Apne
Endotelial
disfonksiyon
↑ Pit
↑ RV preleod
↓ LV preload
↓ LV stroke
volume
↑ PLVTm
↑ Endotelin,
↓ NO
↑ LV diastolik
relaks.ve
dolum
↑ PAP
↑ PLT agregasyonu
↑ Sempatik
akt.
↑
İskemik
olay,
aritmi
↓ Fibrinoliz
↑ Fibrinojen
↑ SVR, ↑ KB, ↑ KH
Kardiyak
hipertrofi,
apoptozis
Kardiyomyopati
5
OUAS VE HT
• Hafif derecede tedavi edilmeyen OUAS’da bile HT
gelişmesi
Wisconsin Cohort çalışması
• OUAS hastalarının %40'ında HT
Pepperell JCT. Lancet 2001; 359: 204–210.
• HT tedaviye refrakter ise OUAS araştırılmalı
Logan AG. Eur Respir J 2003;21:241-247.
6
OUAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ
•
Wolk R, Shamsuzzaman ASM. Hypertension 2003; 42: 1067–1074.
7
OUAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ
8
OUAS VE HT
GENİŞ ÖLÇEKLİ ÇALIŞMALAR
• OUAS (AHI) ve HT
arasında bağımsız ilişki
Nieto FJ. Sleep Heart Health Study.
JAMA 2000;283: 1829–1836.
Young T. Arch Intern Med 1997; 157:
1746–1752.
Peppard PE. Wisconsin Cohort Study.
N Engl J Med 2000; 342: 1378–1384.
9
CPAP tedavisi ve HT
10
OUAS ve SVO
• İnme hastalarının %45-90'inde OUAS
Mohsenin V. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 71–76.
Wessendorf TE. J Neurol 2000; 247: 41–47.
Bassetti C. Sleep 1999: 22; 217–223.
• Ülkemizde 115.000/yıl iskemik stroke
(Tahmini %50’sinde OUAS mevcut)
• Horlayanlarda SVO 1.8 kat fazla
Hu FB. J Am Coll Cardiol 2000;35:308-313
• 167 inme vakasının 1/3’ünde uykuda m.g.
Palomaki H. Stroke 1989;10:1311-1315
11
OUAS ve SVO FİZYOPATOLOJİSİ
• İnme OUAS’a mı neden olmakta?
Yoksa OUAS mı inme için risk
oluşturmakta?
• Patofizyolojisi
HT
SKA↓
ARİTMİ
ICB ↑
svo
Silvestrini M. Stroke 2002;33: 1782-85.
Netzer N. Stroke 1998; 29: 87–93.
Hoffstein V. Chest 1994; 106: 466–471.
CO ↓
KOAGÜLOPATİ
ATEROSKLEROZ
12
OUAS ve ARİTMİ
• En sık sinüs bradikardisi (%7),
sinüs arrest(%8), A-V bloğu
(%11)
• Ventriküler prematür atımlar,
ventriküler taşikardi (%1-3),
sinüzal taşikardi (%1-3)
Guilleminault C. Am J Cardiol 1983; 52: 490–
494.
Gula LJ. Heart 2004 Mar;90(3):347-52.
Review.
13
OUAS ve SOL KALP YETMEZLİĞİ
• KKY olanların %50'sinde OUAS
Alchanatis M. Eur Respir J 2002; 20: 1239–124
• OUAS’da 2.38 kat fazla KKY riski
Nieto FJ. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829–1836.
14
OUAS ve SOL VENTRİKÜL FONKSİYONLARI
15
CPAP ve KALP YETMEZLİĞİ
16
OUAS ve KAH
•
Anjiografi ile KAH saptanan kadın
hastaların %30’unda, erkek hastaların
%37’inde OSAS
Mooe T. Chest. 1996;109:659-663.
Mooe T. Am J Med. 1996;101:251-256.
•
KAH olan hastaların %50’sinde OUAS
Andreas S. Cor Art Dis. 1996;7:541-545.
17
OUAS ve KAH PATOFİZYOLOJİSİ
OUAS
↑Serbest radikaller
↑Homosistein
Gen ekspresyonunda değişim
↑İnflamasyon(IL-6,
TNF,CRP)
↑Adezyon
Molekülleri
↓Nitrik Oksit(NO)
Endotelial Disfonksiuon
Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder.
Sleep Med Rev 2003;7:35–51.
18
OUAS ve CRP
CRPdeger
3,00
2,00
1,00
R Sq Linear = 0,316
0,00
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
AHI
2,0
CRPdeğer mg/dl
1,5
1,0
0,5
0,0
OSAS
Overlap
Kontrol
19
CPAP ve KARDİVOVASKÜLER OLAYLAR
Marin JM. Lancet 2005;365:1046-1053
20
OUAS ve SAĞ KALP
YETMEZLİĞİ, PHT
• Overlap sendromunda artmış PHT insidansı
Weitzenblum E. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345–349.
Chaouat A. Chest 1996; 109: 380–386.
• OSAS hastalarında PHT görülme sıklığı %20-41
Sanner BM. Arch Intern Med 1997; 157: 2483–2487.
Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 416–422.
Bady E. Thorax 2000; 55: 934–939.
• Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon, remodeling (NO)
• CPAP tedavisi ile sağ ventriküler disfonksiyonda düzelme
Nahmias J. Eur Respir J 1996; 9: 945–951.
21
2.ENDOKRİNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR
• İNSULİN REZİSTANSI
• GROWTH HORMON SALINIMINDA AZALMA
(OBESİTE)
• LİPİDO AZALMASI, İMPOTANS
• METABOLİK SENDROM
22
OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI
Naresh M. Punjabi. Sleep Heart
Health Study. Am J Epidemiol.
2004; 160:521-530.
23
OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI
Ignor A. Harsch. AM J Respir Crit
Care Med 2004; 169: 156-162
24
OUAS ve METABOLİK SENDROM
M
Ambrosetti M. J Cardiovasc Med 2006;7:826-829
25
OUAS ve GROWTH HORMON SALINIMI
• Growth hormon salınımının
OUAS’lılarda azalması nedeniyle
lipoliz e azalır ve obesite o.ç.
J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):5052-7.
• n-CPAP kullanımı ile uyku yapısı
düzelir , GH salınımı normale döner
ve lipoliz hızlanır
• OUAS’lı çocuklarda GH eksikliğine
bağlı büyüme ve gelişme geriliği
Tonsillektomi sonrası hızla gelişme
o.ç.
Leiberman A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2006;70(10):1675-82.
26
OUAS ve EMPOTANS
•
OUAS’lıların % 28-50’sinde empotans
•
OUAS’lılarda empotans nedenleri : Depresyon, hipotalamikhipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğu
•
Empotans ile AHİ korelasyonu
Margel D. Urology. 2004 Mar;63(3):545-9.
•
Hafif OUAS’lıların % 53.8’inde ,ağır OUAS’lıların ise % 54.5’unda
libido azalması
Köktürk ve ark.
•
CPAP ile testesteron düzeyi artar
Goncalves MA. Sleep Med. 2005 Jul;6(4):333-9.
27
3. OUAS ve NEFROLOJİK SİSTEM
KOMPLİKASYONLARI
•
ANP artışı sonunucu OUAS’lıların %28’inde gece 4-7
kez tuvalete gitme (Noktüri ve nokturnal enürezis).
Umlauf MG. Sleep. 2004 Feb 1;27(1):139-44.
Patwardhan AA. Sleep. 2006 Oct 1;29(10):1301-6.
•
Noktüri miktarı AHİ ile doğru orantılı
•
Proteinüri sıktır , ancak mekanizması bilinmemektedir
ve n-CPAP ile düzelmektedir
Iliescu EA. Clin Nephrol. 2001 Mar;55(3):196-204.
28
4. OUAS ve GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KOMPLİKASYONLARI
• ÜSY obstrüksiyonu sırasında artmış solunum
çabası ve abdominal basınç ile gastrik basınç
artar ve gastroözafagiel reflü gelişir
Zanation AM. Sleep Med Rev. 2005 Dec;9(6):453-8.
Talwar V. Dig Liver Dis. 2006 Feb;38(2):82-4. Epub 2005 Dec 19.
29
5. OUAS ve HEMATOLOJİK SİSTEM
• OUAS’lıların %10’nunda sekonder polisitemi
Choi JB. Sleep Breath. 2006 Sep;10(3):155-60.
• Normalde uykuda eritropoetin azalırken
OUAS’lılarda azalmamaktadır
WinnickiAm J Hypertens. 2004 Sep;17(9):783-6.
30
6. OUAS ve PSİKİYATRİK KOMPLİKASYONLAR
• Karar verme yeteneğinde azalma, hafızada
zayıflama, unutkanlık, konsantrasyon güçlüğü,
dikkat azalması
• Kişilik değişiklikleri
• Agresiflik , irritabilite
• OUAS’lıların %30’unda anksiyete , depresyon
El-Ad B. Int Rev Psychiatry. 2005 Aug;17(4):277-82. Review.
Yantis MA. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1999
Oct;37(10):28-34. Review.
31
7. OUAS ve DİĞER KOMPLİKASYONLAR
• Horlama sonucu İŞİTME KAYBI (gürültü şiddeti
65 dB)
• Tekrarlayan apneler sırasında intrakranial
basınç artışı sonucu göz içi basınç artışı
GLOKOM
• Tedaviye dirençli glokomlarda OUAS?
Adatia FA. Can Fam Physician. 2005 Sep;51:1229-37. Review.
32
8. OUAS ve SOSYOEKONOMİK SONUÇLAR
•
•
•
•
•
Trafik ve iş kazaları
Ekonomik kayıplar
İş kayıpları
Evlilik sorunları
Yaşam kalitesinin azalması
33
OUAS ve TRAFİK KAZASI
• Uykulu araba kullanma trafik kaza riskini 8.2 kat artırmakta
Connor J. Accid Anal Prev33;31-41
• OUAS’ı olanlarda 2.5 kat fazla trafik kazası riski (metaanaliz)
Sassani A. Sleep2004; 27: 453-458
• OUAS’lı olgularımızın %47.7’sinin en az bir kez trafik kazası
yaptığı ve riskin 6.1 kat arttığı
Köktürk ve ark. 2000
• GAUH olanların yarısından fazlasında iş kazası
34
OUAS ve TARİHTEKİ FACİALAR
CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ
35
CPAP TEDAVİSİ ve TRAFİK KAZASI
Findley L. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:857-859.
36
OUAS-TRAFİK KAZALARI
GENELGE
26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ
ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR
●
3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile
ilgili;
a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku
apnesi ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif
Uyku Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir.
Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde
olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene
bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.)
b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel
ehliyet alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli
ya da sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte
semptomların kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına
indiğinin ilgili uzman hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol
muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur 37
raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi geri alınır.
9. OUAS ve ANİ ÖLÜM
•
•
•
•
Kalp hızı değişiklikleri
Malign aritmiler
İskemik kalp hastalıkları
Myokard infarktüsü
38
OUAS TEDAVİSİ ile ÖLÜMCÜL KARDİYOVASKÜLER
OLAYLAR, TRAFİK-İŞ KAZALARI ÖNLENEBİLİR!!!
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Before CPAP
After CPAP
Cassel W. Eur Respir J 1996; 9:2606-2611. 39
Marine JM. Lancet 2005;365:1046-1053
Mortalite
*: Marti S. Eur Respir J, 2002.
____ : Tedavi olan OUAS (CPAP)
--- : Tedavi olmayan OUAS (CPAP öncesi)
Sağkalım avantajı 50 yaş altında daha belirgin.
40
OUAS Sonuçları
Dilatör kas
aktivitesinde ↓
<<
Uyku
başlangıcı
<<<<
↓
Solunumun normale gelmesi
↑
↑
↓
↓
Havayolunda
Tıkanma/daralma
Uyanma
↑
<<<
Apne/hipopne
Solunum
çabası ↑
↓
Sempatik sinir sistemi deşarjı
Kan basıncı ↑
Kalp hızı ↑
↓
Hipoksemi, hiperkapni
İntratorasik negatif basınç ↑
>>
>>
↓
Sol ventrikül duvarı gerilim ↑
Myokard O2 gereksinimi ↑
Hipoksemi
Polisitemi
Pulmoner
hipertansiyon
İntermittan hipoksik
hasar
İnsülin direnci
(Metabolik
Sendrom)
Sempatik tonus ↑
Hipertansiyon
Ritm bozukluğu
Kalp üzerindeki
stres ↑
İnme, Kalp
yetmezliği
Sık Uyku Bölünmesi
Kaza riski ↑
Yaşam kalitesi
Cinsel işlev
bozuklukları
Metabolizmada
bozulma
İntratorasik basınç ↑
Kalp üzerindeki
stres ↑
Gastroözofagial
reflü
41
OUAS Sonuçları
Dilatör kas
aktivitesinde ↓
<<
Uyku
başlangıcı
<<<<
↓
Solunumun normale gelmesi
↑
↑
↓
↓
Havayolunda
Tıkanma/daralma
Uyanma
↑
<<<
Apne/hipopne
↓
Solunum
çabası ↑
↓
Sempatik sinir sistemi deşarjı
Kan basıncı ↑
Kalp hızı ↑
Hipoksemi, hiperkapni
İntratorasik negatif basınç ↑
>>
>>
↓
Sol ventrikül duvarı gerilim ↑
Myokard O2 gereksinimi ↑
Hipoksemi
Polisitemi
Pulmoner
hipertansiyon
İntermittan hipoksik
hasar
İnsülin direnci
(Metabolik
Sendrom)
Sempatik tonus ↑
Hipertansiyon
Ritm bozukluğu
Kalp üzerindeki
stres ↑
İnme, Kalp
yetmezliği
Sık Uyku Bölünmesi
Kaza riski ↑
Yaşam kalitesi
Cinsel işlev
bozuklukları
Metabolizmada
bozulma
İntratorasik basınç ↑
Kalp üzerindeki
stres ↑
Gastroözofagial
reflü
42
OUAS Sonuçları
Dilatör kas
aktivitesinde ↓
<<
Uyku
başlangıcı
<<<<
↓
Solunumun normale gelmesi
↑
↑
↓
↓
Havayolunda
Tıkanma/daralma
Uyanma
↑
<<<
Apne/hipopne
Solunum
çabası ↑
↓
Sempatik sinir sistemi deşarjı
Kan basıncı ↑
Kalp hızı ↑
↓
Hipoksemi, hiperkapni
İntratorasik negatif basınç ↑
>>
>>
↓
Sol ventrikül duvarı gerilim ↑
Myokard O2 gereksinimi ↑
Hipoksemi
Polisitemi
Pulmoner
hipertansiyon
İntermittan hipoksik
hasar
İnsülin direnci
(Metabolik
Sendrom)
Sempatik tonus ↑
Hipertansiyon
Ritm bozukluğu
Kalp üzerindeki
stres ↑
İnme, Kalp
yetmezliği
Sık Uyku Bölünmesi
Kaza riski ↑
Yaşam kalitesi
Cinsel işlev
bozuklukları
Metabolizmada
bozulma
İntratorasik basınç ↑
Kalp üzerindeki
stres ↑
Gastroözofagial
reflü
43
OUAS Sonuçları
Dilatör kas
aktivitesinde ↓
<<
Uyku
başlangıcı
<<<<
↓
Solunumun normale gelmesi
↑
↑
↓
↓
Havayolunda
Tıkanma/daralma
Uyanma
↑
<<<
Apne/hipopne
Solunum
çabası ↑
↓
Sempatik sinir sistemi deşarjı
Kan basıncı ↑
Kalp hızı ↑
↓
Hipoksemi, hiperkapni
İntratorasik negatif basınç ↑
>>
>>
↓
Sol ventrikül duvarı gerilim ↑
Myokard O2 gereksinimi ↑
Hipoksemi
Polisitemi
Pulmoner
hipertansiyon
İntermittan hipoksik
hasar
İnsülin direnci
(Metabolik
Sendrom)
Sempatik tonus ↑
Hipertansiyon
Ritm bozukluğu
Kalp üzerindeki
stres ↑
İnme, Kalp
yetmezliği
Sık Uyku Bölünmesi
Kaza riski ↑
Yaşam kalitesi
Cinsel işlev
bozuklukları
Metabolizmada
bozulma
İntratorasik basınç ↑
Kalp üzerindeki
stres ↑
Gastroözofagial
reflü
44