dissosiyatif semptomlar, dissosiyatif bozukluklar ve eştanılılık

DİSSOSİYATİF SEMPTOMLAR,
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
VE EŞTANILILIK
Uzm.Dr.Feride YILDIRIM
SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H
Psikiyatri Kliniği
1
Dissosiyatif bozukluklar, hem ayrı bir hastalık grubu, hem de pek çok psikiyatrik
bozuklukla eştanılılık
Dissosiyasyonun doğası polisemptomatik, eşlik ettiği psikiyatrik bozuklukların
görüngüsünü etkileyebilir, ya da komorbit bozukluklar dissosiyasyonu
maskeleyebilir
Dissosiyasyonun tanınması, psikiyatrik değerlendirilmesi güçleşebilir
Diğer psikiyatrik bozukluklara oranla, dissosiyatif bozukluklarda eştanılılık daha
yüksek (Rodewald, 2010)
2
DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞUNDA
EKSEN I-II KOMORBİDİTESİ
Ellason(1996)
• (DKB) tanısı ile yatarak ted. gören 107
hasta ile yapılan çalışmada;
• %82’sinde yaşamboyu en az 1 komorbid
eksen-I tanısı (+)
TSSB
(DIS ile ) %79.2
· En Sık Saptanan Eksen-ıı Bozukluklar:
· Borderline kişilik bozukluğu: %56.3
· Kaçıngan kişilik bozukluğu: %48.5
· Şizotipal kişilik bozukluğu: %27.2
· Antisosyal kişilik bozukluğu: %23.3
· Histriyonik kişilik bozukluğu:%8.7
oranında saptanmış
3
HASTA
GRUBU
•
Saxe,1993
tedavi gören
•
Şar,1996
•
Yatarak
tedavi gören
•
Şar, 2000
Şar, 2007
Ayaktan
tedavi gören
Tutkun,1998
Lipsanen,
2004
Yatarak
Ayaktan
tedavi gören
•
Ayaktan ya da
yatarak tedavi
gören
Acil başvuru
TOTAL PRİMER
SAYI
TANI
110
35
166
150
39+39
+297
97
D.B
(n=15)
DKB
(n=35)
D.B
(n=17)
D.B
(n=18)
D.B
(n=12)
D.B
(n=15)
4
EN SIK
KOMORBİT
EKSEN-I
EN SIK
KOMORBİT
EKSEN-2
DEĞERLENDİR
ME ARACI
M.depression
TSSB
Madde K.K.
Borderline
K.B
DDIS
M.depression
Somatizasyon B.
Borderline
K.B
DDIS
SCID-D
M. depresyon
Somatizasyon B.
Borderline
K.B
DDIS
M. depresyon
Somatizasyon B.
Borderline
K.B
DDIS
M. depresyon
Madde K.K
Borderline
K.B
DDIS
Major depresyon
Somatizasyon B.
Borderline
K.B
DDIS
SCID-D
GENEL POPULASYON
Genel populasyonun %80’i yaşamları boyunca dissosiyatif fenomenin bazı
formlarını deneyimlemekte (Lochner, 2004)
Johnson (2006), genel populasyonda (n=658) DB prevelansı: %9.1
Anksiyete bozukluğunda
D.B: %5.6
Duygudurum bozukluğunda
D.B: %5.3
Yeme bozukluğunda
D.B: %7
Madde kötüye kullanımında
D.B: %7.6
Kişilik bozukluklarında:
A grubu (%58), B grubu (%68), C grubu (%37)
Sonuç: D.B, özellikle kişilik bozukluğu olanlarda yaygın olabilir (Johnson, 2006)
5
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Genel populasyonda;
Major depresyon tanılı kadınlarda
DB oranı %40.6; Dissosiyatif
depresyon: %4.1
(Şar, 2013)
Yatan/ayaktan başvurusu olan
M.D’ da (n=27) DB: %7
DB tanılı hastalarda
%82.4-%88.9 yaşam boyu
m.depresyon (Tutkun, 1998; Sar, 2000)
DKB vakalarda %82.9-%88
m. depresyon (Putnam, 1989; Sar,1996)
(Molina-Serrano, 2008)
Bipolar I ve bipolar II bozuklukta
yaşam boyu patolojik dissosiyatif
semptomların oranı: %25.6 ve
%25 (Mula, 2009)
DKB tanılı hastaların %75’i
duygudurumda dalgalanmalar
Bipolar bozuklukta, DB oranı:
%18.7 (Bakım, 2016)
DKB hastalarında Bipolar I ve
bipolar II prevelansı: %9.3 ve %7.5
(Putnam, 1989)
(Ellason, 1996)
6
628 kadın
%10 Major Depresyon (n=63)
M.d olanların %40.6 ‘sında =
D.B(+) (n=26)
•
Daha genç yaş (ort yaş: 30.7)
•
Depresif semptom sayısı daha fazla
•
BKB kriterleri daha sık karşılıyor
•
Yaygın DKB sekonder özellikleri (travma ilişkili
•
D.B(-)(n:37)
•
Ortalama yaş: 39.6
•
Geçmişte depresyon öyküsü ve psikiyatrik
flashbackler, içinde biri var hissi)
komorbidite (Somatizasyon B, TSSB ve BKB
ÇÇT (cinsel istismar ve ihmal) daha sık ve
tanısı) açısından iki grup farksız.
şiddetli
•
İntihar fikirleri daha sık
•
Suçluluk, değersizlik, azalmış konsantrasyon,
•
kararsızlık gibi kognitif bozulmalar daha sık
•
Vücut ağırlığı ve iştah değişimleri daha sık
•
Schneideryan Symptom, extrasensoryal
deneyimler yaygın
7
(Şar ve Akyüz, 2013)
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Erken yaşta başlayan BPB’da, patolojik dissosiyasyon belirgin sık
(Latalova, 2011)
BPB’ da hastalığın erken başlangıç yaşı ve
hastalık süresinde,
- amnezi,
- depersonalizasyon/derealizasyon semptomlarının aktif rol
oynadığı (Hariri, 2015)
Duygudurum bozukluğu olanlarda saptanan en sık ÇÇT türünün duygusal
ihmal olduğu (Larsson 2013) ve duygusal ihmalin; diğer istismar tiplerine
göre, dissosiyasyon ile daha güçlü ilişki (Hariri, 2015)
8
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
D.B eş tanısı olan yatarak ted. gören bipolar bozukluk
hastalarında:
- Daha yüksek DES skorları
- Daha yüksek depresyon skorları
- Kadın cinsiyet
- Genç yaş
- Daha uzun hastanede kalış süresi
- İntihar girişim sayısı ve halüsinatuvar davranışlarda artış
(Bakım ve Baran, 2016)
9
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Panik ataklar sırasında,
DKB’de panik bozukluk
%69’unda
prevelansı:
depersonalizasyon/derealizasyon
%69.2
semptomları (+)
(Ball, 1997)
Panik bozuklukta DB:
%19
DKB’de SAB:
%45.8
(Ural,2015)
(Ellason, 1996)
Sosyal anx boz. da D.B: %31.91
(Belli, 2016)
10
PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Panik ataklar sırasında depersonalizasyon ve derealizasyon bildiren
panik bozukluk hastalarında,
- Panik bozukluğunun başlangıç yaşının daha erken,
- Kaçınma davranışlarının daha fazla
- Depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve OKB ile daha fazla
eştanılılık
(Cassano, 1989)
11
PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Panik bozukluk (n=92) hastasında D.B(+) eşlik
ettiğinde
- Panik bozukluk şiddeti daha fazla
Sonuç:
Dissosiyatif bozukluk hastalarının bir
grubunda, panik bozukluğun
dissosiyatif sürecin bir parçası
olabileceği önerilmiştir
- Total ÇÇT ve tüm alt tip
skorlarının belirgin yüksek
- En güçlü ilişki, duygusal istismar
(Ural ve Belli, 2015)
ile
12
SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Yüksek dissosiyasyon skoru olan SAB (n=94) grupta,
- Sosyal anksiyete skorları daha yüksek,
- Korku, kaçınma skorları (Liebowitz S.A.Ö) belirgin yüksek
- Duygusal ve fiziksel istismar skorları daha yüksek olup;
1.
Total dissosiyasyon skorları(DIS-Q) ve
2.
Duygusal istismar, cinsel istismar ve duygusal ihmalin,
sosyal anksiyetenin güçlü belirleyicileri olduğu bildirilmiştir
(Belli ve Akbudak 2016)
13
BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
BKB’de eşlik eden
dissosiyatif
semptomların sıklığı:
%31-%71
(Laddis, 2016)
DB: %40-63
(Sar, 2003,2006; Laddis
2016)
DKB’ de %30-60 BKB
varlığı
(Saxe,
1993; Tutkun, 1998)
DKB: %10-24
(Korzekwa, 2009;Ross,2007)
BKB’lerin , 1/4’ünde
dis.semp yok (Korzekwa;
2009)
14
BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
❖
BKB’de eşlik eden dissosiyatif semptomların;
-
Hafif/orta/şiddetli düzeyde olabileceği (Zanarini, 2008)
- Yüksek oranda madde kullanımı ve TSSB komorbiditesi,
-
Düşük işlevsellik,
- Self-mutilasyon sıklığında artış,
- İntihar girişimleri,
- Erken hospitalizasyon yaşı ile
pozitif korelasyon göstermekte olduğu (Shearer, 1994),
- Psikoterapiye cevabı karmaşıklaştırabileceği (Chlebowski, 2012)
belirtilmektedir.
15
BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
❖
Dissosiyatif bireylerde BKB özelliklerinin,
❖
Her zaman bir kişilik bozukluğu anlamına gelmediği,
❖
❖
D.B için bir şiddet göstergesi olduğu,
Genel instabilite ve dekompansasyon için bir belirleyici olabileceği bildirilmiştir
(Ross, 1997)
❖
❖
Daha erken başlangıç yaşı ve daha ciddi ÇÇT öyküsü de D.B varlığını
düşündürmeli (Brand, 2014)
BKB+ DKB komorbiditesinde amnezi düzeyleri de daha yüksek (Şar, 2014)
16
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE
DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
DKB’de
Sch’da dissosiyatif
Schneideryan
semptomlar %60
semptomların oranı:
%88.6 (Sar,1996)
DKB tanısı ile tedavi
gören vakaların
%20-50’si daha
önce şizofreni tanısı
almış
(Ross, 1997)
Tedavi ile stabil
olan şizofreni tanılı
bireylerin %25-40’ı
dissosiyatif bir alt
grup (Ross, 2004)
17
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
D.B’da schneideryan semptomların, psikotik bozukluklardan daha fazla olduğu (Sar,
2008)
Pozitif semptomları baskın olan şizofreni hastalarında, negatif semptomları baskın
olanlara göre daha fazla dissosiyatif deneyimlerin olduğu bildirilmektedir ( Spitzer,
1997)
DKB’ nin klasik dissosyasyonu ile şizofrenideki dissosiyasyon benzeri durumun
fenomenolojik olarak benzer ancak etyolojik olarak farklı olduğu (Laddis&Dell, 2012)
DKB’deki işitsel varsanıların dissosiyatif süreçle, sch’daki işitsel varsanıların ise,
dissosiyasyondan ziyade delüzyonlarlarla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür
(Moskowitz, 2012)
18
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
Şizofrenik bireylerin en azından bir alt grubunda, pozitif
semptomların travma ile ilişkili olduğu ve endojen hastalık
prosesinden ziyade çevresel faktörlerle tetiklendiği bir travma-
dissosiyasyon hipotezi önerilmiştir Şizofrenide dissosiyatif
semptomlar varlığında:
-
Daha yaygın Ç.Ç.T öyküsü,
- Daha fazla komorbidite (depresyon, somatizasyon)
-
Daha yüksek PANSS skorları (Ross, 2004)
19
KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
Genel populasyonda, yaşam boyu en az bir
konv. belirtisi olan kadınlarda D.B: %26.5
Somatizasyon bozukluğu
(Şar, 2009)
Yaşam boyu D.B:%38.5
Konversiyon bozukluğu tanısında,
D.B : %30 ile %47 (Tezcan, 2003; Sar, 2004;
(Sar, 2008)
DKB: % 5-42 (Saxe, 1994)
Yayla, 2015)
DB’da, somatizasyon bozukluğu:
%46.7 ve %64 (Sar 2007; Saxe, 1994)
DKB :%7.9 (Sar, 2004)
DKB’de %35-61 oranında konversiyon
bozukluğu, somatoform bozukluklar
(Foote, 2014)
20
KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
Komorbid D.B varlığında konversiyon bozukluğunda,
- ÇÇT cinsel, duygusal istismar ve fiziksel ihmal daha fazla
- İntihar girişimi ve self-mutilitif davranış daha fazla
- Major depresyon ve distimik bozukluk eştanısı daha fazla
D.B eş tanısının,
- daha kronik seyirli
- daha şiddetli bir psikiyatrik durumun, güçlü bir belirleyicisi olduğu öne
sürülmektedir ( Sar, 2004)
21
KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Konversiyon Bozukluğu (n=54)
DB(+) n=20
DB (-) n=34
- Psikiyatrik komorbidite yüksek
(bipolar bozukluk, TSSB)
- Erken hastalık başlangıç yaşı
- Hastalık süresi daha uzun
- Aile öyküsü daha sık (psikotik
boz, anksiyete boz)
(Yayla ve Bakım, 2015)
22
KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
Dissosiyatif bozukluğu olan hastalar arasında somatizasyon bozukluğu da sık
ve şiddetli ;
Konsültasyon oranları fazla,
Medikal sebeple hospitalizasyonu fazla,
Dissosiyasyonun şiddeti arttıkça somatizasyonun şiddeti de artış göstermekte
(Saxe, 1994)
23
ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
Madde bağımlılığı olanlarda D.B:
%15-%39
(Dunn, 1995; Ross, 1992; Ross, 1995;
Tamar-Gürol, 2008)
Madde bağımlılığı olanda (yatan
hasta) DKB: %2-2.5 (Karadağ, 2005)
D.B’nin %50’sinde madde kullanımı
(Lipsanen, 2004)
DKB’de,
- madde bağımlılığı %63,
- alkol bağımlılığı %50,
- alkol veya madde bağımlılığı %70
(Ellason, 1996)
Alkol bağımlılığında D.B: %9
(Evren, 2007)
24
ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
DB eş tanılı alkol ve /veya madde bağımlılığı hastaları,
- Daha genç yaş,
- Dissosiyatif semptomların, alkol/ madde kullanım yaşından daha erken
başladığı,
-
Remisyon dönemlerinin daha kısa süreli,
Birden fazla madde kulanmaya eğilim,
Eşlik eden BKB, somatizasyon bozukluğu daha sık,
Geçmiş intihar girişimi ve duygusal istismar ve ihmal yaşantılarının daha sık ,
Madde kullananlar içinde, kadın olmak, intihar girişimi öyküsünün varlığı,
duygusal istismar varlığının DB tanısı için belirleyici olduğu, dissosiyatif
bozukluğu olanların tedaviyi daha erken sonlandırdıkları bildirilmiştir.
(Karadağ ve Şar, 2005)
25
BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
D.B hastalarının %85’inin ciddi
baş ağrısı yakınmaları olduğu
(Tutkun, 1995)
Baş ağrısı tanılı hastaların ise
%34.4’ünde D.B olduğu
bildirilmiştir (Arık, 2008)
26
BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Alter kişilik durumlarında, farklı türde baş ağrısı yakınmaları ortaya
çıkabileceği öne sürülmüştür (Packard, 1986)
Kronik baş ağrısı ve bel ağrısı çeken kadın hastaların karşılaştırıldığı bir
çalışmada, iki grup arasında,
- Dissosiyatif semptomlar ve ÇÇT yönünden belirgin fark saptanmamış,
- İhmal öyküsünün, baş ağrısı grubunda daha yüksek olduğu,
- İhmal öyküsü olan her iki gruptaki kadınlarda, SDQ skorlarının, ihmal
öyküsü olmayanlara göre yüksek olduğu saptanmıştır
(Yucel, 2002)
27
BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Gerilim tipi başağrısı
n=49
Migren
n=79
SDQ yüksek,
ÇÇT duygusal istismar skorları
yüksek
SDQ yüksek,
ÇÇT duygusal istismar skorları
yüksek
DES ve total CTQ skorları
diğer gruplardan belirgin
yüksek
Baş ağrısı süresi ile duygusal
Kontrol
n=40
istismar,
Baş ağrısı şiddeti ile fiziksel
istismar öyküsü arasında belirgin
korelasyon
Baş ağrısı epizodları daha sık
Ağrı süresi daha uzun
28
(Küçükgöncü ve Yıldırım, 2014)
YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Toplumda yeme
bozukluğunda, DB %7
DKB’de:
-
(Johnson, 2006)
Herhangi bir tip yeme
bozukluğu : %38.3
Bulimik hastalarda %10 - Bulimia Nervoza: %27.1
(Marnat, 2000)
-
Anoreksiya Nervoza (non
amenoreik) : %15
Yeme bozukluğu
tanısıyla yatan
hastalarda bu oran: %29 - Anoreksiya Nervoza %8.4
(Ellason, 1996)
(McCallum, 1996)
29
YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
❖
❖
❖
Dissosiyasyonun, bulimik bozukluklarda travma ve bulimik semptomlar
arasında bağlantı kurmaya aracılık eden bir belirti (Everill, 1995)
Tıkınırcasına yeme davranışının, travmayla ilişkili anı ve duygularla baş
etme yolu olabileceği öne sürülmekte (Vanderlinden, 1993)
Tüm gün inatla yemek yemeyi reddeden bir hastanın, günün sonunda
kontrolsüz biçimde tıkınırcasına yemesi ve kontrolsüz biçimde kusması,
yeme bozukluklarında görülen dissosiyasyonla açıklanabilir
(Vanderlinden, 1997)
30
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
DKB hastalarının 1/3%63.6 OKB (+)
OKB hastalarında
dissosiyatif belirtilerin
yaygınlığı %15.9-20
(Kluft,1993; Ellason,1996)
(Goff, 1992; Lochner, 2004)
31
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF
BOZUKLUKLAR
OKB’de, yüksek dissosiyasyon skorlarının varlığının,
- Daha yaygın kişilik bozukluğu eştanısı,
- Daha fazla OKB semptom sayısı ve şiddeti ile ilişkili olduğu
(Goff, 1992)
Belirli bazı tür OKB semptomlarıyla (obsesif intrüzyonlar-kontrol etme)
dissosiyasyon arasında, diğer semptomlara göre daha güçlü bir ilişki
saptandığı bildirilmiştir (Watson, 2004)
OKB’deki dissosiyatif semtompların, geçmişte yaşanan eksternal travmatik
olayların etkilerinden kaynaklanan düşünce ve duygulara karşı gelişen
yanıtlar olabileceği öne sürülmüştür (McNevin, 2001)
32
TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
•
51 Ç.Ç.T. cinsel istismar mağduru
kadında DKB: %55 (Anderson,
1993)
•
Primer olarak ÇÇT’e bağlı 134
TSSB olgusunda dissosiyatif travma
alttipi oranı: %25 (Steuwe, 2012)
•
D.B.larda, Ç.Ç.T fiziksel istismar
ve/veya cinsel istismar %82.4,
ihmal:%83.3 (Tutkun 1998; Şar,
2000)
•
DKB’de %97 ÇÇT(+), % 68
ensest(+) (Putnam, 1986)
•
DB’da TSSB: %90 (Saxe, 1993)
DKB’ de %95 oranında TSSB
(Rodewald, 2011)
•
33
TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
•
•
•
•
•
TSSB+DB
(n=13)
Travmatize edici olayların
sıklığı
En travmatize edici olay daha
uzun süreli
Daha fazla patolojik
dissosiyasyon semptomu
İşlevsellik Daha uzun süreli
bozulmuş
Travmayla ilişkili kaçınma
skorları daha yüksek
TSSB
(n=11)
CAPS skorları daha düşük
TSSB şiddeti yönünden fark
yok
(Wabnitz ve Gast, 2013)
34
ÖZETLE
1. En sık komorbidite, depresyon ve ilişkili semptomlarla (labilite, intihar)
2. Çoğunda TSSB tanısı da mevcut
3. Anksiyete bozuklukları içinde en sık panik bozukluk, en az YAB ile birliktelik
4. Schneideryan semptomlar, şizofrenik hastalardan daha yaygın, gerçeği değerlendirme
yetenekleri ise korunmuş
5. DKB’nin, %50’sinden fazlasında madde kötüye kullanımı, kendine zarar verici davranış (+)
6. 1/3’ ünde yeme bozukluğu ve somatoform bozukluklar (+)
7. En sık Eksen-II tanısı BKB (%50-70)
8. Acile başvuruları akut tablolarla (psödonöbet, intihar girişimleri, flashbackler) olabilir, altta
yatan kronik dissosiyasondan şüphelenmek önemli
35
SONUÇ:
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Farklı görüşler olsa da, dissosiyasyon bir spektrum olarak değerlendirilmekte.
Dissosiyatif bozukluk(DB) tanısının varlığı ve dissosiyatif semptomların şiddeti,
psikiyatrik komorbidite ile güçlü bir ilişki (Ginzburg, 2011)
DKB’nin %75’inde, DDNOS’n %59’unda en az 4 psikiyatrik eş tanı (Rodewald 2011),
Yaşam boyu 3 ya da daha fazla komorbidite varlığı, major bir dissosiyatif bozukluk
için bir belirleyici olabilir (Ross, 1989),
Komorbit hastalıkların fazlalığının, beklenmedik mortalite riskini de yüksek oranda
arttırabildiği (Galbraith, 2000)
Çoğu psikiyatrik bozuklukta bir altgrubun, travma-dissosiyasyon bağlantısı
olabileceği, fenomenolojiyi ve tedavi cevabını etkileyebileceği,
ATİPİK PRESENTASYONLAR, KRONİSİTE, ŞİDDETLİ SEMPTOMLAR, YETERSİZ
TEDAVİ CEVABI, TRAVMA ÖYKÜSÜNÜN tedavi planı oluştururken göz ardı
edilmemesi önemli (Ellason,1996; Şar,1996 ; Johnson, 2006)
36
37