d*yal*zf*stül tedav*ler
advertisement
DİYALİZ FİSTÜL TEDAVİLERİ Dr. Murat CANYİĞİT Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, Girişimsel Radyoloji Ünitesi Venöz Anatomi Arteriyel ve Venöz Anatomi Radiosefalik AVF (Brescia-Cimino) Proksimal ön-kol AVF Otojen/Nativ AVF Brakiosefalik AVF Transpoze bazilik ven AVF Otojen/Nativ AVF Önkol Loop AV Greft Üst kol AV Greft Yapay greft Uyluk AV Greft Yapay greft Uzun ömür Enfeksiyona dirençli Tromboza daha az meyil (10 kat az) Hastalar tarafından kabul Fiyat avantajı Başlangıç akım 200-300 mL/dk, maturasyonla 800 mL/dk 1-4 ayda maturasyon Yaşam beklentisi >10 yıl %50-60 maturasyon yetmezliği %90’a yakın ek girişim ihtiyacı Nativ AVF PTFE (6-8mm) Ardışık kanülasyonlarda hasar görebilir Enfeksiyona yatkınlık Psödoanevrizma Yüksek neointimal hiperplazi oranı stenoz, tromboz (4 yılda %48) Akım 800 mL/dk Maturasyon 3-6 hafta Yaşam beklentisi ≈3 yıl Radial arter 1-2mm, sefalik ven <1.6mm ise nativ AVF’ye göre avantajlı Yapay greft AVF Erken dönem Geç dönem Venöz stenoz Arter stenozu Staz Maturasyonda yetmezlik Tromboz Hemodiyaliz akses yetmezlik patogenezi Arterivenöz fistül yetmezliği Diyaliz sırasında yetersiz akım Venöz konjesyon İğne giriş problemleri Periferal ekstremite problemleri Lokal şişme Şüpheli yüksek akım Diyaliz fistül problemleri Venöz stenoz >%50 Arteriyel stenoz Anastomotik darlık Giriş yerinden uzamış kanama Tromboz Anevrizma Yüksek debili akım AVF girişim endikasyonları Akses Görüntüleme Anjiyoplasti Stent Mekanik trombüs ekstraksiyonu Trombolitik tedavi Oklüzyon AVF girişim 3-4 mL/sn Toplam 9-12 mL Akses Akses Görüntüleme Görüntüleme Görüntüleme Görüntüleme Micropuncture set 4-6F/11cm sheath Akses Anjiyoplasti Anjiyoplasti Hemodinamik anlamlı darlık Sistolik basınçta translezyonel gradient >10 mmHg Şüpheli Darlık Balon çapı: ◦ Lezyonun komşuluğundaki normal damar çapı ile aynı ya da 1mm daha geniş olmalı Anjiyoplasti Şişirme basıncı ne olsun ? Ne kadar süreyle balonu şişirelim ? GÖRÜŞ BİRLİĞİ YOK !!!!! Yeterli şişirme basıncı: *Anjiyoplasti balonu, darlığı tamamen silinceye kadar *Rezidüel indentasyon olmayıncaya kadar *Çoğu lezyon için 10atm yeterlidir Balonu şişirme süresi: *>45sn *6 aylık patensiler aynı Anjiyoplasti Anjiyoplasti Yüksek basınçlı balonlar ◦ 20 atm ve üzeri ◦ Conquest® balon (30atm) Paralel tel balon tekniği ◦ Balon yanında ikinci bir 0.018inch kılavuz tel ◦ VascuTrak® balon Kesici balonlar Dirençli stenoz Anatomik Sonuç: ◦ Tedavi sonrası anatomik rezidüel stenoz ◦ <%30 komşu normal ven Klinik Sonuç: ◦ Sürekli hissedilen üfürüm Hemodinamik Sonuç: ◦ İntragreft/arteriyel sistolik basınç farkı <%30 Anjiyoplasti sonrası Mutlak kontrendikasyon ◦ Giriş yerinde enfeksiyon (özellikle AV greft için) ◦ Düzeltilemeyen koagulopati Relatif kontrendikasyon ◦ Genç fistül <6 hafta ◦ Kontrast alerjisi Akım sınırlayan diseksiyon Spazm Rüptür İntramural hematom Tromboz İntimal hasar (intimal hiperplaziyi tetikleyebilir) Komplikasyon <%5 Stent ◦ Patensi açısından anjiyoplastiye üstün değil!!! ◦ Komşu normal ven segmentine göre 1mm daha geniş ◦ Santral venlerde migrasyonu önlemek için 2mm daha geniş Kendiliğinden genişleyebilen stent Nitinol (nikel-titanyum karışımı) Serbestleştirildiğinde kendi çapına ulaşmaya çalışır Açık hücre yapısı (daha esnek, daha uyumlu) Komprese edilebilir, bükülebilir Vücut içinde ezildiğinde, büküldüğünde eski halini alabilir Serbestleştirilirken ileri doğru zıplayabilir Pre ve postdilatasyon gerekebilir AVG-AVF için daha uygun Balon ile genişletilen stent Daha fazla radiyal güç Anatomiyi değiştirir (uyum sağlamaktan ziyade) Ezilebilir, kırılabilir Vücut içinde ezildiğinde eski haline gelmez Daha hassas yerleşim Postdilatasyon gerekmez Santral arteriyel darlıklar için daha uygun Stent Endikasyonlar ◦ Akımı sınırlayan diseksiyon ◦ Kontrol edilemeyen ven rüptürü ◦ Oklüde venöz segmenti açmak için anjiyoplasti yeterli değilse ◦ PTA yetersiz ise (<3 ay içinde ikinci PTA ihtiyacı) ◦ Cerrahi açısından ulaşılamayan ya da kontrendike bir darlık mevcut ise Stent Diyaliz greft venöz anastomotik darlık 90 derece üzerinde angülasyon varsa ya da Stent-greft dirsek eklem bölgesinden geçecek ise kontrendike Psödoanevrizma İn-stent stenoz Oklüde venöz segment açıklığının devamı Rüptüre venöz segment tedavisi Stent-greft 2007 Stent-greft 2008 PTA Stent-greft 2009 PTA / Stent-greft PTA / Stent-greft 2010 PTA Gerekmedikçe stent koyma !!!! Stent Malzeme Kullanım endikasyonu Sheath (Fr) Over-the-wire (inch) Fragmentasyon Aspirasyon ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Mekanik Trombektomi Arrow / Trerotola AVG / AVF 5-7 Available (0.025) Artegraft / Dclot AVG 6 -- Cordis / Hydrolyser AVG 6 0.018 Covidien / Trellis - 6-8 0.035 Medrad / Angiojet Ultra AVX AVG / AVF 6 0.035 EV3 / Helix-Clotbuster AVG / AVF 7 -- Spectranetics / ThromCat AVG / AVF 6 0.018 Rex Med / Cleaner AVG 6 -- ++ -- ++ ++ ++ ++ Sadece aspirasyon kataterleri Lumen Biomedical / Xtract Aspiration Catheter 5-6 0.014 Vascular Solution / Pronto 6 0.014 İnfüzyon kataterleri Angiodynamics / Speedlyser 5 0.018 EV3 / McNamara 4-5 0.035 Merit Medikal / Mistique 5 0.035 Trombektomi / Tromboliz ++ ++ 5000 IU heparin ◦ Yarılanma ömrü 60 dk ◦ Böbrek yetmezliği hastalarında daha uzun Antibiyotik ◦ Cefazolin 1gr/iv ◦ Ya da Vancomycin 500mg/iv Trombektomi Karşılıklı sheath tekniği Sheathleri ve kılavuz telleri yerleştir Outflow segmentin trombektomisi İnflow segmentin trombektomisi Stenoza yönelik anjiyoplasti Trombektomi Apex-puncture tekniği --Fogarty balon-- *Micropuncture set *0.018 inch wire *0.035 inch wire *7F sheath *6-7mm balon *5Fr Fogarty balon Trombektomi “Erit ve Bekle” tekniği 250.000 U ürokinaz 2-6mg tPA 3 IU Retavase + 3000 – 5000 U heparin İşlem odasına girmeden 20dk ila 1 saat önce… Trombektomi /Tromboliz “Erit ve Bekle” tekniği Trombektomi /Tromboliz 8-12 saat süreyle ◦ 1mg/h tPA ◦ 100.000 U ürokinaz/h Nadir kullanılıyor ◦ Yüksek fiyat ◦ Uzun işlem süresi ◦ Yüksek komplikasyon oranı İnfüzyon Tromboliz Pulse Spray Tekniği 100.000 U Ürokinaz (12.500 U/mL) 1mg tPA Heparin 3000-5000IU Santral venden ya da periferik ver!! Ardından balon ile dilatasyon Tromboliz (750.000U) (3-6mg---20mg) Kontrendikasyonlar ◦ Mutlak Klinik olarak anlamlı aktif kanama İntrakranial hemoraji Enfekte diyaliz akses ◦ Rölatif Son 10 gün içinde kardiyopulmoner resüssitasyon Son 10 gün içinde major cerrahi ya da travma Kontrol edilemeyen hipertansiyon >180mmHg sistolik, >110mmHg diyastolik İntrakraniyal tümör Yakın zamanda geçirilmiş göz cerrahisi Son üç ay içinde beyin cerrahi op. ya da kranial travma Son 10 gün içinde GIS kanama Son 2 ay içinde TIA atağı Hepatik yetmezlik (özellikle koagülopatili) Bakteriyel endokardit Diabetik hemorajik retinopati Tromboliz Komplikasyonlar ◦ Nadir, potensiyel fatal (<%1) Septik emboli (enfekte akses tedavi edilmiş ise) Pulmoner emboli Arteriyel emboli Kanama, intrakraniyal hemoraji (<%0.1) Akses ya da drenaj ven rüptürü Hacim yüklenmesi Psödoanevrizma Trombektomi / Tromboliz Arteriyel çalma sendromu ◦ %3-5 ◦ Elde ağrı, doku kaybı, nörolojik fonksiyon kaybı ◦ Diabetik, bayan ve brakial arter fistüllerinde daha fazla ◦ Dijital arter: photoplethysmography ◦ İskemi= dijital arterlerde basınç <60mmHg --9 aylık diyaliz greft --Diyaliz sırasında nabızsızlık, ağrı ◦ Dijital basınç diyaliz sırasında daha da düşer ◦ Fistül kompresyonu: distal radiyal arterde akım yönünde değişiklik Oklüzyon Santral oklüzyon Oklüzyon Koyil İlk koyil damar ile aynı ya da 1mm daha büyük çapta Sonrasında daha küçük koyiller ile merkezi doldur Balon Fistülün kapatılması sırasında pulmoner emboli riskini azaltmak için geçici oklüzyon amacıyla kullanılabilir Amplatzer vasküler tıkaç %30-50 daha büyük Hedef damardan en az 2mm daha büyük seç Oklüzyon Oklüzyon Sabrınız için teşekkür ederim…
