Kortikosteroidler

496|
Kortikosteroidler
| Murat TURGAY
Kortikosteroidler, romatizmal hastalıkların ve romatizma dışı pek çok hastalığın tedavisinde çok geniş kullanıma
sahiptir. Romatoloji alanında glukokortikosteroidlerin kullanımı 1949-1950 yıllarına dayanır. Güçlü bir antiinflamatuar
ve immünmodülatör etki gösterir. Sentetik kortikosteroidler, mineralokortikoid etkileri azaltılmış, buna karşın
glukokortikoid etkileri güçlendirilmiş kortizon türevleridir. Klinik kullanımda en sık kullanılan glukokortikoidler,
prednison, prednisolon, metilprednisolon ve deksametason'dur. Deflazokort gibi antiinflamatuar etkisi var olan,
glukokortikoid yan etkileri azaltılmış bazı türevler de klinik kullanıma girmiştir. Romatoloji alanında çoğunlukla
yarı ömürleri 12-36 saat arasında değişen steroid preparatları, sistemik veya lokal formlarda kullanılabilir.
Triamnisolon gibi bazı kortikosteroid preparatlarından özellikle eklem içi enjeksiyonlarda faydalanılır.
Etki mekanizmaları :
•
İnflamasyon bölgesine lökosit akışını baskılar.
•
Lökosit, fibroblast ve endotel hücre fonksiyonunu etkiler.
•
İnflamatuar olaylarda etkili olan humoral faktörlerin etkilerini baskılar.
Dolaşımdaki monositlerin, T hücrelerin, eozinofillerin ve bazofillerin sayılarını azaltır; nötrofillerin sayılarını artırır.
Monositlerin ve makrofajların hücre yüzeyindeki MHC klass II moleküllerinin ve Fc reseptörlerinin ekspresyonunu
azaltır ve ayrıca bu hücreler tarafından IL-2, IL-6, TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin sentezini baskılar.
Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu engeller. T lenfositler ile ilişkili olan IL-2 oluşumunu inhibe eder.
B lenfositler ve antikor yapımı üzerine etkileri çelişkilidir. Ancak kronik kullanımda hipogammaglobulinemi'ye
neden olabilir.
İnflamasyonda önemli fonksiyona sahip, endotel hücreleri üzerine etki ederek, damar geçirgenliliğini azaltır. Ayrıca
endotel hücrelerinin adezyon molekül ekspresyonunu azaltır; IL-1 ve prostaglandin oluşumunu baskılar. Hem
endotel hem de düz kaslardaki endotelin reseptörlerinin ekspresyonunu inhibe eder.
Özellikle yüksek doz kullanımda kronik inflamasyonda rolü olan fibroblastları baskılar. Kollajen, elastin ve glikozamin
oluşumunu inhibe eder.
Eritrositler dahil pek çok hücre immünglobulin Fc kısmı için, Fc reseptörü taşırlar. Kortikosteroidler, bu reseptörün
ekspresyonunu azaltırlar. Retiküloendotelyal sistem hücrelerinde bu reseptörün azalması, antikor kaplı eritrositlerin
ve trombositlerin klirensini azaltarak, otoimmün hemolitik anemide ve otoimmün trombositopenide faydalı etkisini
ortaya çıkarır.
Yüksek doz steroidler, replikasyonu inhibe ederek, kollajen ve osteokalsin sentezini baskılayarak, kemik
formasyonunu azaltır. Ayrıca, PGE1 ve PGE2'nin kemikte sentezini ve anjiogeneze sebep olan vasküler endotelyal
büyüme faktörünü de inhibe eder.
Kortikosteroidlerin önemli klinik etkilerinden biri de antiinflamatuar etkileridir. İnflamasyonun gelişiminde pek çok
humoral faktör rol alır. Bunların başında prostaglandinler ve sitokinler gelir. Glukokortikoidlerin önemli etkileri
özellikle lipokortin başta olmak üzere bazı proteinlerin sentez hızını artırarak ortaya çıkar. Lipokortin'in antiinflamatuar
etkisi, membrana bağlı fosfolipidlerin araşidonik asite dönüşümünü sağlayan fosfolipaz A2 enzimini inhibe etmek
suretiyledir. Neticede glukokortikoidler, prostaglandinlerin, lökotrinlerin ve oksijen radikallerinin oluşumunu etkiler.
Kortikosteroidler, lipokortin oluşumunu uyararak IL-1, IL-2, IL-2 reseptör, INF-alfa, TNF gibi sitokinlerin oluşumunu
da inhibe eder.
Kortikosteroidler, kollajenaz, elastaz ve plazminojen aktivatör gibi proinflamatuar enzimlerin sentezini de baskılar.
|497
Klinik Kullanımı
Romatoloji alanında en sık kullanılan kortikosteroidler, prednison, prednisolon ve metilprednisolon'dur. Prednison
inaktiftir ve organizmada prednisolon'a dönüşerek etkisi ortaya çıkar. Türkiye'de prednison preparatı yoktur
(Tablo 1). Prednisolon gastrointestinal yoldan emildikten sonra, albümine ve transkortine bağlanır. Transkortin
doymuş hale geldiğinde serbest prednisolon miktarı artar. Hipoalbüminemi ile seyreden durumlarda serbest
ilaç miktarı artar ve yan etki riski yükselir. Prednisolon karaciğerden metabolize olur. Metilprednisolon ve
deksametason, transkortin'e az bağlanır ve plazma protein düzeylerindeki değişikliklerden pek etkilenmez.
Tablo 2'de kortikosteroidlerin yarılanma ömrüne göre sınıflandırılması verilmiştir.
Tablo 1: Romatizmal hastalıklarda kullanılan kortikosteroidler
Eşdeğer doz (mg)
• Prednizon
5
• Prednizolon
5
• Metilprednizolon
4
• Fluokortolon
5
Tablo 2: Kortikosteroidlerin yarılanma zamanlarına göre ayrımı
1- Kısa etkili (<12 saat ):Hidrokortizon, Kortizon
2- Orta etkili (12-36 saat):Prednison, prednisolon, metilprednisolon ve triamnisolon
3- Uzun etkili (>36 saat):Parametazon, deksametazon, betametason
Kollajen vasküler hastalıklar, glikokortikoidlerin kullanımı için esas endikasyon alanını teşkil eder. Bu hastalıkların
her birinde hasta ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak dozaj, veriliş şekli ve süresi farklılık gösterir. Tedavide
genellikle orta etkili olanlar kullanılır. Kortikosteroidler, oral, intravenöz ve intraartiküler yollardan verilebilir. Bazı
vakalarda pulse tedavi denilen, 1-3 günlük 1 gr /gün dozunda intravenöz metilprednisolon kullanımı gerekebilir.
Bunu verirken 150 ml serum fizyolojik içinde en az 30-45 dakikada verilmelidir. Pulse tedavi endikasyonları içinde
ciddi santral sinir sistemi veya böbrek tutulumlu SLE vakaları ile ağır vaskülitli hastalar sayılabilir. Yüksek doz
oral kullanımda ise günlük dozun 2/3'ü sabah, 1/3'ü ise akşam verilmelidir. SLE'de bazı tutulumlar, vaskülitlerin
çoğunluğunda, polimiyozit ve dermetomiyozit vakaları ile adült Still hastalığında yüksek doz kortikosteroid
kullanım gerekliliği vardır. SLE'li olgularda nefrit, santral sinir sistemi tutulumu, otoimmün trombositopeni, otoimmün
hemolitik anemi, lupus pnömönitis gibi durumlar yüksek doz kortikosteroid tedavisi gerektirir. Romatoid artritli
vakalarda genellikle düşük doz kortikosteroid dozu (7,5 mg prednison) yeterlidir. Bu doz esasında yan etki
açısından sınır kabul edilir. Kullanılacak kortikosteroid dozu olarak;
7.5 mg
altı düşük doz
7.5 - 30 mg
orta doz
30- 100 mg
yüksek doz
100 mg üstü
çok yüksek doz
250 mg ve üstü dozun bir veya birkaç gün verilmesi, pulse tedavi olarak nitelendirilir.
498|
Genel olarak yüksek dozlarda kullanımdan sonra, hastalık aktivitesinin kontrol altına alınmasını takiben dozlar
yavaş yavaş azaltılır. Bazen de alternatif doz denilen gün aşırı dozlara geçilebilir. Bu yöntem daha az yan etki
riskini beraberinde getirir. Buradaki esas amaç, hastalığı kontrol altına alan en düşük doza ulaşmaktır. Bunun
içinde 10 mg dozuna indirildiğinde doz azaltılması biraz daha yavaş yapılır. Hastalığın ve hastanın durumuna
göre kortikosteroid kullanımına ilave edilen immünsüpressif ilaçlar, doz azaltılmasında veya kortikosteroidlerin
kesilmesinde fayda sağlar. Kortikosteroidleri başlamak kadar azaltmak-kesmek de hüner ister. Çünkü bu
aşamada kesilme sendromu veya psödoromatizma denilen halsizlik, bulantı, iştahsızlık ve hastalık şikayetlerinde
artış ile karakterize bir tablo gelişebilir. Diğer yandan kronik kortikosteroid kullanımına bağlı sekonder sürrenal
yetmezlikler oluşur ve stres durumunda ilave steroid tedavisi gerektirebilir.
Kortikosteroidler, intraartiküler enjeksiyonlar şeklinde de kullanılabilir. Monoartiküler ve bazen da oligioartiküler
olgularda intraartiküler enjeksiyonlar yapılabilir. Oligoartiküler seyirli seronegatif spondilartropatilerde, osteoartritlerde,
romatoid artritli bir olguda sebat eden tek eklem tutulumu var ise intraartiküler kortikosteroid uygulanabilir.
Triamnisolon bu amaçla kullanılan en iyi kortikosteroid preparatıdır. Kullanım aralıkları 4-12 hafta olup, senede
en fazla 3 kez uygulanmalıdır.
Hastalara kortikosteroid vermeden önce, enfeksiyon açısından özellikle de tüberküloz ve zona zoster açısından
araştırılmalıdır. Hasta diabetes mellitus, osteoporoz açısından ele alınmalı ve uzun süreli kortikosteroid kullanacak
hastalarda aralıklı kan şekeri bakılmalı ve osteoporoz için proflaktik tedavi verilmelidir. Peptid ülser hikayesi
bulunanlara tedavi verilirken de çok dikkatli davranmalıdır.
Yan etkileri: Kortikosteroidleri başlamadan önce hastaya ilacın kullanım esasları, yan etkileri ve tedavideki yeri
detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Çünkü hastalarda genellikle ilacın kullanımı için bir direnç vardır. İlaç bilinçli bir
şekilde başlanmalı ve kesilirken de bilinçli bir şekilde kesilmelidir. Aşağıda kortikosteroidlerin bilinen yan etkileri
verilmiştir.
•
Genel: İştah açılması, kilo alma, huzursuzluk, öfori
•
İatrojenik Cushing: Aydede yüzü, bufalo boyun vb
• Derinin ince ve frajil bir hal alması ile ilgili olarak, ekimoz ve peteşilerin görülmesi, striaların görülmesi,
yaraların geç iyileşmesi, akneler, kıllanma, yüzde eritem
•
Hiperglisemi, diabetes mellitus, hiperlipidemi, ateroskleroz, hipopotasemi, sodyum tutulumu, ödem,
hipervolemi, menstruasyon düzensizliği, amenore, empotans
•
Osteoporoz, aseptik nekroz, miyopati
•
Enfeksiyon riskinde artış
•
Psikoz gibi psikiyatrik bozukluklar
•
Posterior subkapsüler katarakt gelişimi
•
Glokom, psödotümör serebri
•
Peptik ülser kanaması, perforasyon, gastrit, özofajit
•
Ateroskleroza ve venöz tromboza eğilim
•
Çocuklarda büyümenin baskılanması.
Kaynaklar
1.
van Vollenhoven, R.F., Corticosteroids in rheumatic disease Understanding their effects is key to their use. Postgrad Med, 1998; 103 (2):137-42.
2.
Morand, E.F., Corticosteroids in the treatment of rheumatological disease Curr Opin Rheumatol, 2000; 12(3): 171-7
3.
Weiss MM. Corticosteroids in rheu. arthritis Semin Arthritis Rheum 1989;19(1):9-21
4.
Moeser P. J. Corticosteroid therapy for rheumatoit arthritis. Benefits and limitations. Postgrad Med, 1991;90 (8): 175-6 178-82.