levator kas fonksiyonu zayıf gözlerde silikon çubuklar ile frontale
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Şef: Doç. Dr. Dilek Güven LEVATOR KAS FONKSİYONU ZAYIF GÖZLERDE SİLİKON ÇUBUKLAR İLE FRONTALE ASKI CERRAHİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. İskender Alkın Solmaz İstanbul 2009 1 Teşekkür Asistanlığımın son döneminde birlikte çalışabildiğimiz, bilgisinden ve deneyiminden faydalanma şansı bulduğum, tezimin yazılması aşamasında desteğine ve kılavuzluğuna sıkça başvurduğum klinik Şefimiz Doç. Dr. Dilek Güven’e, İlk günden itibaren tecrübesi, çalışma disiplini ve azmi ile bana ve tüm asistan arkadaşlarıma örnek olan, cerrahi gelişimime katkıları çok büyük, bilimsel olarak da yetişebilmem için yerinde ve zamanında uyarılarla beni canlı tutan, tüm yeniliklere açık, zamanı geldiğinde bizlerden biri olan klinik Şef Muavinimiz Op. Dr. İnci Daruga’ya, Oftalmik plastik cerrahinin kapsama alanını saçtan topuğa genişleten, ilk yıllarımda ufuk açılmasına neden olan, bilimsel toplantılarda halen ilgi ile takip ettiğimiz, bu tezin oluşturulmasında ilham aldığım ve birlikte çalışabildiğimiz için kendimi çok şanslı saydığım Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’na, Bilgi ve birikiminden tüm eğitimim boyunca faydalanma fırsatı bulduğum, içten ve samimi yaklaşımı ile yetişmemize katkıda bulunan Op. Dr. Nihal Balcıoğlu’na, 5 yıl boyunca ailemden daha çok gördüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Yasemin Kurnaz’a, Dr. Çağrı Türker’e, Dr. Cemile Üçgül’e, Dr. Yekta Şendül’e ve Dr. Semra Tiryaki’ye teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen ve türlü garipliklerimi neşe ile karşılayan annem Ayla Solmaz, babam Hasan Solmaz ve kardeşim Hakan Solmaz’a çok teşekkürler. Doktor olmama neden olan, bu arada iki üniversite bitiren, evlenip çoluk çocuğa karıştığımız ve sık sık ne ara yaptık biz bu işleri dediğim çok değerli eşim Meryem Solmaz’a sabrı, sevgisi ve desteği için teşekkürler. Son olarak ben tezimi yazarken 7 minik süt dişi çıkaran biricik oğlumuz Kerem’e kocaman bir teşekkür; iyiki çok ağlamadın küçük adam! … İskender Alkın Solmaz İstanbul 2009 2 İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR…………………………………………………………….. 2 İÇİNDEKİLER…………………………………………………………. 3 GİRİŞ………………………………………………………………….… 4 GENEL BİLGİLER…………………………………………………...... 6 -Göz Kapakları Embriyolojisi……………………………………... 6 -Göz Kapakları Fizyolojisi………………………………..……….. 7 - Göz Kapakları Anatomisi……………………………………….. 10 - Blefaroptozis’li Hastaya Yaklaşım……………………………… 29 - Muayene Yöntemleri ………………………………................... 30 -Blefaroptozis Sınıflandırması …………………………………… 35 -Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi……………………………..….. 44 -Komplikasyonlar………………………………………………… 52 GEREÇ VE YÖNTEM…………………………….………………….. 56 CERRAHİ TEKNİK………………..…………………………………. 58 BULGULAR…………………………… ……………………………... 66 TARTIŞMA……………………………………………………………. 76 SONUÇ………………………………………………………………… 82 ÖZET........................................................................................................ 83 KAYNAKLAR…………………………………………………………. 84 3 GİRİŞ Göz kapakları gözün dış etkenlerden korunmasını sağladığı gibi, anatomik yapıları ve fizyolojik fonksiyonları ile oküler yüzeyin devamlılığını da sağlar. Sağlıklı bir göz ve normal bir görme için tam kapanan, düzgün, sağlıklı göz kapakları şarttır. “Ptozis” terim olarak; herhangi bir anatomik yapıda düşüklük veya aşağıya doğru yer değiştirme olarak tanımlanır.1,2 Üst göz kapağı ptozisi (blefaroptozis), üst göz kapağı kenarının olması gerekenden daha aşağıda bulunduğu bir anormalliktir. Blefaroptozis konjenital veya kazanılmış olabilir. Ya da etyolojisine göre miyojenik, nörojenik, aponörotik, mekanik veya travmatik olarak sınıflandırılabilir. En sık konjenital ptozis nedeni az gelişmiş levator kası (myojenik) iken, kazanılmış ptozisler için en sık neden levator aponörozunda gevşeme hatta yerinden ayrılmaya bağlı olarak ortaya çıkan aponörotik ptozisdir.2,3,4,5 Korneanın anlamlı ölçüde kapanması veya pupilin örtülmesi görme azlığına neden olur. Öncelikle üst görme alanı etkilenir, fakat düşüklüğün fazlaca olduğu durumlarda santral görme de etkilenebilir. Görmede azalma, çocuklarda ciddi amblyopi riski veya kozmetik nedenler ptozis düzeltilmesi için geçerli cerrahi endikasyonları oluşturur. Ptozis cerrahisinde ana etken ptozisin etyolojisi, tipi ve levator kas fonksiyonunun derecesidir. Değişik etyoloji ve tiplerde cerrahi yöntemleri değişmekle birlikte temel olarak levator kas fonksiyonu iyi olan olgularda daha çok levator ve aponöroz cerrahisi uygulanırken kötü levator fonksiyonlu olgularda frontal kasa askılama tekniği kullanılmaktadır. 2-6 Frontal kasa askılama cerrahisinde ilk olarak tanımlanan otojen fasya latanın ardından; uygulamanın uzun sürmesi, çıkarılmasının ve ayarlanmasının zor olması, 3 yaş altı çocuklarda yeterli uzunlukta materyal alınamaması ve bacakta skar oluşması gibi nedenlerden dolayı alternatif askı materyalleri üzerinde çalışılmıştır.2-6 Allojen banka- fasya lata, silikon çubuk, supramid ekstra, mersilen yama, sütür materyali frontal kasa askılama cerrahisinde kullanımları tanımlanmış materyallerdir. Bunlar arasında silikon çubuk kolay bulunabilmesi, ucuz olması, elastik tabiatta olması, dokuya tam olarak entegrasyon göstermemesi, alın üzerindeki insizyon yerinden ayarlama yapılabilmesi ve yıllar sonra bile kolayca bulunarak çıkarılabilmesi gibi özellikleri ile öne çıkmaktadır. 4 Frontal askılama en fazla konjenital ptozis cerrahisinde uygulanmaktadır. Bununla birlikte blefarofimozis sendromu, Marcus-Gunn sendromu, 3. kafa siniri felci tedavisinde de kullanılmaktadır. Çalışmamızda, kliniğimizde zayıf levator kas fonksiyonlu hastalarda silikon çubuk kullanılarak frontal kasa askılama cerrahisi uygulama tekniğimiz, fonksiyonel ve kozmetik başarı oranlarımız, operasyon sırasında veya operasyon sonrasında karşılaştığımız komplikasyonlarımız değerlendirilmiş ve silikon çubuk kullanımının etkinliği ve güvenilirliği sorgulanmıştır. 5 GENEL BİLGİLER GÖZ KAPAKLARI EMBRİYOLOJİSİ Beyin ve göz fertilizasyon sonrasında nöral katmanın en ön bölümünden oluşur. Dördüncü gestasyon haftasında nöral tomurcuk hücrelerinin frontonazal (paranazal) ve maksiler (viseral) uzantıları optik kapların etrafındaki boşluğu sararak sırasıyla üst göz kapağını ve alt göz kapağını oluşturur. Orbitanın kemik, kıkırdak, yağ ve bağ dokuları da bu hücrelerden gelişir. Gözkapaklarının gelişimi üç evrede incelenebilir; büyüme, farklılaşma ve olgunlaşma; 1,7,8 Büyüme (katlantı) Evresi: Üst göz kapağı, gestasyonel 4-5. haftalarda gelecekte dış kantusu oluşturacak bölgenin yüzey ektoderminden gelişir. 2. ay süresince her iki üst ve alt gözkapağı, farklılaşmamış cilt kıvrımı şeklinde nöral tomurcuk kaynaklı mezenşimin etrafında fark edilir. Sonrasında mezodermal mezenşim göz kapağına infiltre olur ve palpebral kas yapısına dönüşür. Farklılaşma Evresi: Göz kapağı katlantılarının her biri yanlara doğru büyür, yaklaşık 10. haftada kenardaki katlantılarla birleşir. Birleşme nazal kenar boyunca başlar. Katlantılar birbirleriyle birleşirken silia ve bezler değişimlerini tamamlarlar. 12. haftada orbiküler kaslar katlantılar içinde yoğunlaşmaya başlar. Göz kapağı yapışıklıkları yaklaşık 5. ay sonunda yavaş yavaş yıkılmaya başlar. Yapışıklıkların açılması nazalden başlar temporale doğru ilerler. Sebase bezlerden salgı oluşur ve yüzey epitelinde boynuzumsu bir çıkıntı yapar. Tam olarak ayrılamama değişik derecelerde ankyloblefarona neden olur. Olgunlaşma Evresi: levator palpebra ve orbikularis okuli kaslarında sinir liflerinin olgunlaşması ile göz kapaklarında hareketler görülmeye başlanır. Levator Palpebra Kasının Gelişimi: Üst rektus ve üst oblik kasları ile aynı mezodermal kompleksten gelişir. Yaklaşık 7. haftada üst rektus kasının dorsomedial kısmı kapaklara doğru üst rektusun üstünde ve lateralinde uzanan levator kasını oluşturur. Lakrimal bezler gestasyonun 6-7. ci haftaları arasında gelişmeye başlar. Yaklaşık 3. ayda bezlerin kanalları kord hücrelerindeki vakualizasyon ile şekillenir ve lümenleri gelişir. 6 3. ve 6. aylar boyunca göz kapağı ekleri ve piloseböz birimler epitelyal hücrelerin mezenşimin altına doğru invajinasyonu sonucu gelişirler. 1,7,8 GÖZ KAPAKLARI FİZYOLOJİSİ Oküler yüzeyin devamlılığının sağlanması göz kapakları sayesindedir. Kapaklar gözleri korumak, ıslatmak ve kornea yüzeyini sürekli temizlemek amacı ile yüz derisinin özel olarak biçimlenmiş bir parçasıdır.1,2,9,10 Yetişkinlerde normal kapak aralıkları vertikal düzlemde 10-12 mm, horizontal düzlemde 30 mm civarındadır. 12-25 yaşları arasında horizontal açıklık yaklaşık % 10 artar; orta yaş sonrasında aynı oranda daralma gerçekleşir. Üst göz kapağı çocuklarda üst limbus seviyesindeyken, erişkinlerde üst limbusu 1.5-2 mm örter. Alt göz kapağı sınırı alt limbus seviyesindedir.9-13 Göz kapağı sınırı ön ve arka lamel olarak ikiye ayrılmıştır. Ön lamel cilt, orbikülaris kası ve bezlerden oluşur; arka lamel tars tabakası, konjonktiva, ve bezlerden oluşmaktadır. Göz kapağı hareketleri temel olarak açılma ve kapanma şeklinde sınıflandırılabilir. Göz kapaklarının açılması levator palpebra superioris kası, alt kapak retraktörleri ve Müller düz kası ile gerçekleştirilir. Kapanma ise kapak aralığını çepeçevre saran orbikülaris okuli kası yoluyla olur.1 Açılma: Levator palpebra superioris kası üst göz kapağının ana retraktörü olarak bilinmektedir. Bu kasın kasılması ile üst kapak yerçekimine karşı bir hareket gerçekleştirerek yukarı kalkar. Levator kası okülomotor sinirin (3. Kranyal sinir) superior dalı ile innerve edilmektedir. Bu dal aynı zamanda üst rektus kasını da innerve eder. Böylece yukarı bakışlarda göz küresi göz kapaklarında yükselmeyi takip eder. Sağlıklı bireylerde yapılan manyetik rezonans (MR) görüntülemelerde kapakta 1 cm yükselmenin levator kasında 1.4 cm kısalmaya denk geldiği gösterilmiştir.14 Levator kasının innervasyonunda; sinerjistik ekstraoküler kasların eş büyüklükte ve eş zamanlı innervasyona uğradıklarını savunan Hering kuralı geçerlidir. Levator innervasyonuna neden olan motor nöronlar okülomotor kompleksinde çiftleşmemiş, tek bir santral kaudal nükleusdan kalkar. Üst kapakta minör retraktör olarak Müller kasından bahsedilebilir. Müller kası üst göz kapağında 2 mm’lik bir yükselmeye neden olur. Çalışmalar Müller 7 kasındaki adrenerjik reseptörlerin başlıca α2 olduğunu göstermiştir. Karşıt olarak levator kasında β1 adrenerjik reseptörler bulunmuştur. Levator kasındaki adrenerjik reseptörlerin uyanıklık halinde, serumda katekolamin seviyeleri yüksek iken tonik göz kapağı pozisyonunun kontrolünde bir rolü olduğu düşünülmektedir.15-16 Alt kapak retraktörleri aşağı bakışta gözkapağını aşağı çeker. Üst kapakta olduğu gibi alt kapak retraktörleri de gözün depresörleri, alt rektus ve alt oblik kasları ile çok yakın ilişki içerisindedir. Kapsülopalpebral fasya ve üst kapakta Müller kasının analoğu sayılan alt tarsal kastan oluşurlar. Yüksek-çözünürlüklü MR görüntülemelerde aşağı bakışlarda alt kapağın depresyonunun alt oblik kas ile birlikte oluştuğu görülmüştür.17 Alt kapak retraktörlerinde zayıflama veya yerinden ayrılma gibi durumlarda alt kapakta vertikal kararsızlık ortaya çıkar ve hem entropin hem ektropion patofizyolojisinde rol oynayabilir. Kapanma: Göz kapağında ana protraktör kas yedinci kranyal sinir tarafından innerve edilen orbikülaris okuli kasıdır. Esas olarak göz kapaklarının kapatılmasından ve göz kırpmadan sorumludur. Anatomik olarak pretarsal, preseptal ve orbital olarak üç parçaya ayrılmıştır. Pretarsal orbikülarisin derin ve yüzeyel başları lakrimal pompa mekanizmasına katkıda bulunur. Orbiküler myofibriller tüm iskelet kasları içinde en küçük çaplı olanlardır. Ayrıca genelde kısa olmakla birlikte farklı uzunlukta myofibrillerdir. Bu uzunluk farkının göz kapağı fonksiyonunda ve yüz ifadesinde kullanılan kompleks hareketler açısından gerekli olduğu düşünülmektedir. Göz kapanması göz kırpma veya spazm şeklinde olabilir. Orbikülaris kasının pretarsal ve preseptal kısımları göz kırpma refleksi ve istemsiz göz kapanmasından sorumlu iken, orbital kısım istemli göz kırpmadan sorumludur. Gözlerin kapanması durumunda göz küreleri 15 derece kadar yukarı doğru gider. Bu olay iki yanlı olup kapakların kapanması olanaksız olsa bile oluşur ve Charles-Bell Fenomeni olarak bilinir. Bu refleks kornealara uyku durumunda ek bir koruma getirmektedir. Göz Kırpma: Göz kırpma; spontan, refleks ve istemli olarak 3 tipe ayrılır. En sık olanı spontan göz kırpmadır. Tam mekanizması halen tartışmalı olsa da son dönem çalışmalar, spontan göz kırpmada esas mekanizmanın levator kasındaki gevşemeden çok orbikülaris kasında kasılma olduğunu göstemektedir.18 Bu durumda alt kapak sabit kalmaktadır. Kapanma lateral kantustan medial kantusa doğru oluşur, bu hareket ayrıca 8 lakrimal pompa mekanizmasının bileşenlerinden bir tanesidir. Süresi oldukça kısadır (1/5sn). Bu süre imaj süresinden kısa oldugu için spontan göz kırpmanın görme üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır. Sıklığı dakikada 10–20 arasında değişmekle birlikte kişiden kişiye değişir ve çevresel faktörlerden etkilenir. Spontan göz kırpma ile kornea ıslatılır, levator kası ve retina dinlenir ve retina pigmentlerinin rejenerasyonuna olanak sağlanır. Tüm üç göz kırpma ile ilgili yapılan çalışmalar spontan göz kırpmadaki sayısal EMG değerlerinin üç tip içerisinde en düşüğü olduğunu göstermiştir.19 Refleks göz kırpma duyusal uyaran ile başlatılır. Uyarılar yüzeyel dokunma, ses, parlak ışık ve oküler veya korneal irritasyon şeklinde olabilir. Refleks göz kırpmanın nöral yollarından bir tanesi afferent olarak trigeminal sinirin efferent olarak fasyal sinirin oluşturduğu yoldur (kornea refleksi). Görsel olarak refleks kapanma afferent olarak optik sinirin görev aldığı bir durumdur. Beklenmeyen veya tehdit edici şekilde yaklaşan objeler refleks göz kırpmaya neden olur (tehdit refleksi). Bu reflekste kortikal ileti gereklidir. Fakat parlak ışık nedeniyle oluşan (kamaşma refleksi) ve afferent yolun yine optik sinir olduğu refleks göz kırpmada kortikal ileti gerekli değildir. Güçlü bir sese tepki olarak afferent yolun 8. kranyal sinir olduğu refleks göz kırpmada bir diğer tiptir. İstemli göz kırpma ile ilgili çalışmalarda hareketin büyüklüğünün ve süresinin EMG ölçümlerinin spontan veya refleks göz kırpmaya göre her zaman daha büyük olduğu gösterilmiştir.19 Orbikülarisin preseptal ve pretarsal kısımları birlikte çalışır. İstemli göz kırpmanın formlarından bir tanesi gözlerden bir tanesinin kırpılmasıdır. Bu tür göz kırpma öğrenilmiş bir harekettir ve her iki gözün aynı anda kapatılmasının ayrıştırılmasına dayanır. Tek taraflı göz kırpmada orbikülaris kasının orbital ve palpebral kısımları aynı anda kasılır. Blefaroplasti geçirmiş hastalarda göz kapağı kinematik çalışmaları yapılmış ve göz kırpma büyüklükleri, hızları, süreleri ve dalga boyları operasyon öncesi değerlerle karşılaştırıldığında göz kırpma dinamiklerinde herhangi bir değişiklik izlenmemiştir.20 Orbikülaris kasında ve kaş depresörleri olarak bilinen proserus ve korrugator kaslarında kontraksiyonlara bağlı olarak göz kapaklarının çift taraflı olarak, istemsiz, ara ara veya devamlı spazmodik kapanması durumuna blefarospazm denir. İdiopatik, ilaca bağlı, oküler veya nörodejeneratif hastalıklara bağlı olabilir. Benign esansiyel 9 blefarospazmlı hastalardan bir kısmında fasyal, oral, mandibular veya servikal kaslarda distonik hareketler görülebilir (Meige sendromu). Bu durumun bazal ganglionlarda aşırı aktiviteden kaynaklandığı düşünülmektedir. GÖZ KAPAKLARI ANATOMİSİ Üst ve alt göz kapakları arasındaki bölüm palpebral aralık olarak isimlendirilir. Erişkinde kapak aralığı 27-30 mm uzunluğunda ve 8-11 mm genişliğindedir. Üst göz kapağı alt göz kapağından daha hareketlidir. Levator kası tek başına 15mm’ lik bir kapak hareketliliği sağlayabilir. Tiroid hastalığında, myasteni graviste, blefaroptoziste, Horner sendromunda, VII. kranyal sinir felci kalıntısında ve VIII. kranyal sinir felcinde kapak aralığında değişiklikler görülür.2,21,22 Göz kapağını yapısal olarak 7 tabakada incelemek mümkündür. 1- cilt ve cilt altı dokusu 2- protraktör kaslar 3- orbital septum 4- orbital yağ dokusu 5- retraktör kaslar 6- tars 7- konjonktiva 10 Alt göz kapağını oluşturan yapılar 1-Cilt ve cilt altı dokusu Kapak cildi vücuttaki en ince cild dokusudur ve cilt altı yağ dokusunun olmaması gibi kendine özgü bir özelliği mevcuttur. Her göz kırpma ile kapağın hareketine izin verir, bu da yaşın ilerlemesi ile birlikte sıklıkla gevşeklik oluşmasına neden olur. Kapak epidermisi 6-7 katlı stratifiye skuamöz epiteldir. (Korneum, granülozum, spinozum, germinatum ve bazal membrandan oluşmuştur). Cilt içerisinde ince kıllar, sebase bezler ve ter bezlerini içerir. Hem üst hem de alt kapakta pretarsal dokular alttaki tars dokusuna sıkı bir şekilde yapışıktır bununla birlikte preseptal dokular daha gevşek bir biçimde tutunmuştur böylece bu bölgelerde sıvı birikimi için potansiyel boşluklar oluşur. Bu boşluklarda ödem, amfizem, ekimoz kolaylıkla oluşabilir. Kapak cildi kontürleri cilt kıvrımı ve cilt katlantısı ile sınırlandırılmıştır. Üst göz kapağı kıvrımı üst kapaktaki en belirgin yüzey çizgisidir, tarsın üst sınırının yakınında, levator aponörozunun pretarsal orbikularis lifleri ve cilt arasına yaptığı katılımlar ile oluşur. Erkeklerde kapak serbest kenarından yaklaşık 8 mm mesafede iken bayanlarda biraz daha yüksekte yaklaşık 10 mm’ de yerleşmiş olarak bulunur. Üst göz kapağı katlantısı levator aponörozu ve septum üzerindeki gevşek preseptal cilt ve ciltaltı dokulardan oluşur. Bu fazladan ve gevşek doku genelde primer bakışta cilt kıvrımını örter. Cilt kıvrımı üzerinde üst kapaktaki 11 dolgunluk orbita yağ dokusuna bağlıdır. Kaşın hemen altında üst kapakta bir miktar sığlaşma olabilir ki; “üst kapak sulkusu” olarak isimlendirilen bu bölüm özellikle ileri yaşlılarda ptozis varlığında belirginleşir. Alt kapakta cilt kıvrımı genellikle üst kapaktaki kadar belirgin değildir; tarsın alt sınırı yakınında kirpikli kenardan yaklaşık 4-5 mm mesafede izlenir. Kaş üst orbital rimin ön yüzü boyunca uzanır. Kaş üzerindeki cilt kapak cildine göre daha kalındır. Yukarı bakışta levator ve Müller kasları ile üst kapak yukarı kalkar. Frontalis kası esas olarak kaşı kaldırmaktadır. Kaşın kaldırılması göz kapağının kaldırılmasına yaklaşık 2 mm’ lik bir katkı sağlar. Yukarı bakışla birlikte lateral kantus da hafifçe yükselir ve üst kapak katlantısı belirsizleşir. Aşağı bakışta alt kapak retraktörleri ile alt kapak aşağı çekilir ve alt kapak cilt kıvrımı silikleşir. Lateral kantus hafifçe aşağıya döner üst kapak katlantısı açılır ve primer pozisyonda örterek kapattığı üst kapak cilt kıvrımı görünür. Cilt kıvrımı ve cilt katlantısı bölgelerinde ırksal farklılıklar gözlenebilir. Asya ırklarında genelde üst kapak cilt kıvrımı daha aşağıda yerleşmiştir, orbita septumu levator aponörozu ile göz kapağı sınırı ve tarsın üst sınırı arasında birleşmiştir. Böylece preaponörotik yağ dokusu da daha aşağıda ve önde yer almaktadır. Üst göz kapağındaki kadar olmasa da alt kapakta da benzer değişiklikler mevcuttur. Göz kapakları iki anatomik lamela ayrılır. Ön lamel cilt ve orbikularisten, arka lamel tars ve konjonktivadan oluşmuştur. Göz kapağı serbest kenarının tüm uzunluğu boyunca orbiküler kasın en yüzeyel kısmı, Riolan kası ve kapağın avasküler düzleminin histolojik bir sonucu olan gri çizgi (intermarjinal sulkus) bulunur. Bu çizginin önünde kirpikler (silia), arkasında mukokutanöz bileşkenin hemen önünde tarsal (meibomian) bezlerin açıklıkları yer alır. Kirpikler düzensiz 2 veya 3 sıra halinde kapak kenarının ön dermal sınırında dizilidir. Genellikle üst göz kapaklarında alt kapaktakilerden daha fazla ve daha uzundurlar. Kirpiklerle bağlantılı modifiye sebase bezler olan Zeiss bezleri ve cildin apokrin ter bezleri olan Moll bezleri kapak kenarlarında yer alırlar. Ayrıca kapak serbest kenarı medialinde iç kantuslardan yaklaşık 6 mm uzaklıkta küçük bir açıklık olan kanalikül punktumu her lakrimal papillanın tepesinde bulunur. Karünkül kapakların oluşturduğu iç komissurun arkasında yer alır. Burada kalınlaşmış epitel dokusu içinde 12 mukus salgı hücreleri ve yağ bezleri, ince kıl folikülleri ve fibröz doku bulunur. Karunkülün arkasında konjonktiva katlanmasından oluşan plika semilunaris bulunur.26,13,22 2- Protraktör kaslar Orbikularis okuli kası göz kapağındaki ana protraktördür. VII. kranyal sinir tarafından innerve edilir. Kontraksiyonu ile palpebral aralık daralır ve göz kapanır. Ayrıca bu kasın özel bölümleri lakrimal pompa mekanizmasının bir parçasını oluşturur. Orbikularis okuli kası anatomik ve fizyolojik olarak pretarsal, preseptal ve orbital kısımlara ayrılmıştır. Palpebral kısım olarak da isimlendirebileceğimiz (preseptal ve pretarsal kısım) esas olarak istemsiz kapak hareketlerinden (göz kırpma) sorumludur. Orbital kısım ise gözü sıkı kapama kasıdır. Üst ve alt kapak orbikularisin pretarsal kısımlarının derin lifleri arka lakrimal krestten, yüzeyel lifleri medial kantal tendonun ön bacağından kaynaklanır. Ortak kanalikül yakınlarında pretarsal orbikularisin derin başları birleşerek Horner kası (Horner tensor tarsi) olarak bilinen özel bir kas lifi grubuna dönüşür. Bu kas medial kantal tendonun arka kolunun arkasından uzanarak, arka lakrimal kreste doğru devam ederek lakrimal pompa mekanizmasında görev alır. Pretarsal orbikularisin üst ve alt segmentleri lateral kantal alanda birleşerek lateral kantal tendonu oluştururlar. Preseptal orbikularis medial kantal tendonun üst ve alt sınırlarından kaynaklanır. Alt preseptal kas ortak tendondan tek bir baş olarak başlar. Üst kapakta bir ön baş ortak tendondan kaynaklanırken, arka baş tendonun üst ve arka kollarından kaynaklanır. Lateralde preseptal kaslar lateral palpebral rafeyi oluştururlar. Orbikularis kasının orbital kısmı medial kantal tendonun ön bacağından, frontal kemiğin orbital prosesinden ve anterior lakrimal krestin önünde maksiller kemiğin frontal prosesinden kaynaklanır. Kas lifleri devamlı bir elips oluşturarak orijin noktasının hemen arkasında sonlanırlar. Serbest kenar yakınında Riolan kası olarak adlandırılan özelleşmiş bir çizgili kas lifi orbikularisin ana bölümünden daha arkada uzanarak gri çizgiyi oluşturur. Riolan kasının Meibomian bezlerinin boşalmasında, göz kırpmada ve kirpiklerin pozisyonlanmasında rolü olduğu düşünülmektedir. 2-6,13,22 13 Şekil: orbiküler kas 3-Orbital Septum Çok katlı fibröz dokudan oluşan ince bir dokudur. Üst ve alt orbital rimlerde arcus marginaliste periosttan kaynaklanır. Üst göz kapağında üst tarsal sınırın 2-5 mm yukarısında levator aponörozu ile birleşir. Alt kapakta alt tarsal sınırın üzerinde veya hemen aşağısında kapsülopalpebral fasya ile birleşir. İnferior tarsal düz kasından da bir parça alan birleşmiş kapsülopalpebral fasya ve orbital septum kompleksi tarsı ön ve arka yüzlerine alt sınırına tutunur. Septum göz kapağı dokularını derin orbita dokularından ayırırak hemoraji, ödem ve infeksiyonun orbitaya girişini engelleyen bir bariyer görevi yapar. Yaşlanma ile birlikte hem üst hem alt kapaktaki septum bir miktar zayıflayabilir. Septumun incelmesi ve orbikularis kasında gevşeme yaşlanan gözkapağında orbital yağ dokunun öne doğru fıtıklaşmasına katkıda bulunur. 2,3,4,5 14 Orbital septum kalınlaşarak orbita sınırına tutunur (oklar). Arkus marginalis superomedialde supraorbital oyuğun alt kısmını meydana getirir (*). 4- Orbita yağ dokusu Orbita yağ dokusu orbital septumun arkasında; üst kapakta levator aponörozunun, alt kapakta kapsülopalpebral fasyanın önünde yer alır. Üst kapakta nazal ve santral olmak üzere iki yağ paketçiği mevcuttur. Alt kapakta nazal, santral ve temporal olmak üzere üç yağ paketçiği mevcuttur. Bu paketler ön orbital septal sistemin uzantıları olan ince bir fibröz doku ile çevrelenmişlerdir. Üst kapaktaki santral orbital yağ paketçiği orbital septumun arkasında levator aponörozunun önünde yer aldığından hem elektif kapak cerrahisinde hemde kapak laserasyonu tamirinde önemli bir göstergedir.2-6 15 5-Retraktörler Üst göz kapağı retraktörleri levator kası, aponörozu ve superior tarsal kastan (Müller kası) meydana gelmiştir. Alt kapak retraktörleri ise kapsulopalpebral fasya ve inferior tarsal kastan oluşur. a) Üst Kapak Retraktörleri: Levator kası orbita apeksinde, Zinn halkasının hemen üzerinde sfenoidin küçük kanadının periorbitasından başlar. Üst rektus kası ve levator kası arasında ortak septa ve bağlantılar mevcuttur. Levator kasının kas kısmının uzunluğu yaklaşık 40 mm; aponörozunun uzunluğu yaklaşık 14-20 mm’dir. Superior transvers ligaman (Whitnall ligamanı olarak da bilinir), levator kas-aponöroz geçiş bölgesinde levatorü çevreleyen elastik liflerden oluşan bir dokudur. Whitnall ligamanı esas olarak üst göz kapağı ve superior orbital dokular için asıcı destek sağlar. Ayrıca levator için dayanak noktası görevi yaparak vektör kuvvetini ön-arkadan, yukarı-aşağı yönünde değiştirir. Whitnall ligamanının alt kapaktaki analoğu Lockwood ligamanıdır. Whitnall ligamanı medialde troklea ve üst orbital tendon civarındaki bağ dokusuna tutunur. Lateralde lakrimal bezin stromasında bir septa oluşturur ve orbital tuberkülün yaklaşık 10 mm üzerinde lateral orbita duvarı iç yüzüne tutunmak üzere yükselir. Fakat orbita tavanına tutunan başka dokular da mevcuttur. Bazen Whitnall ligamanı levator aponörozunun boynuzlarıyla karıştırılabilinir; ancak levator aponörozunun boynuzları daha aşağıda ve kantusa daha yakın bir yerde tutunurlar. Levator boynuzları aponörozun nazal ve temporalde yoğunlaşarak yaptıkları sonlanmalardır. Lateral boynuz lateral orbital tuberküle, medial boynuz arka lakrimal crest üzerine tutunur. Levator aponörozunun lateral boynuzu kuvvetlidir ve lakrimal bezi orbital ve palpebral loblara ayırır. Aponörozun medial boynuzu daha narindir ve medial kantal tendonun arka kısmı ve arka lakrimal krest ile zayıf şekilde bağlanır. Levator aponörozu tarsa doğru devam ederken tarsın üst sınırının bir parça yukarısında ön ve arka olmak üzere iki parçaya ayrılır. Ön parça pretarsal orbikularis kas lifleri ve cilt arasındaki septaya katılan ince aponöroz liflerinden oluşmuştur. Üst göz kapak kıvrımı bu bağlantıların en yüzeydeki kısımları ve altta levator kompleksinin kontraksiyonu ile oluşur. Üst kapak katlantısı ise daha önce de belirtildiği gibi cilt kıvrımı üzerindeki fazla cilt ve daha serbest halde bulunan yağ ve orbikularis kompleksinin katlanması ile oluşur.2-6,13,22 Levator kası 3. kranyal sinirin (okulomotor 16 sinir) üst kısmı ile innerve edilir. Bu sinir aynı zamanda üst rektusu da innerve etmektedir. 3. kranyal sinirin üst kısmında bir paralizi ptozise ve azalmış yukarı bakışa neden olur. Levator aponörozunun arka kısmı tars alt yarısının ön yüzüne sıkı bir şekilde yapışır. Oküler cerrahi, göz içi enflamasyon, göz kapağı travması veya yaşın ilerlemesine bağlı levator aponörozunda yerinden ayrılma, gevşeme veya seyrekleşme gibi durumlarda ptozis gelişebilir. Müller kası üst tars sınırının yaklaşık 12-14 mm yukarısında, Whitnall ligamanı seviyesinde levator aponörozu alt yüzünden kaynaklanır ve aşağıya doğru inerek üst tars sınırına tutunur. Sempatik olarak innerve edilen bu düz kas üst göz kapağının yükseltilmesine yaklaşık 2 mm’lik bir katkı sağlar ve engellenirse (Horner Sendromunda olduğu gibi) hafif ptozis gelişir. PeriferaI damar arkı genellikle aponevroz iIe Müller kası arasında tarsın 1mm üzerinde bulunur. 17 Şekil : üst kapak Üst göz kapağı anatomisi Üst göz kapağı ters çevrilmiş haldeyken dokuların yerleşimi 18 b) Alt Kapak Retraktörleri: Alt kapakta kapsulopalpebral fasya üst kapaktaki levator aponörozunun analoğudur. İnferior rektus kasının terminal kas liflerinin tutundukları yerden orijin alır. İkiye ayrılarak inferior oblik kasını çevreler ve bu kasın fasyası ile birleşir. İnferior oblik kasın önünde bu iki kısım birleşerek Lockwood asıcı ligamanını oluşturur ve bu bölümden itibaren öne doğru uzanırken alt konjonktival fornikse de lifler gönderir. Daha sonra orbital septum ile birleşerek alt tarsal sınırda sonlanır. Alt kapaktaki inferior tarsal kas da Müller kası analoğudur. Kapsülopalpebral fasyanın arkasında yer alır. Düz kas liflerinin en yoğun olarak bulundukları alan alt fornikstir.2-6,13,22 6-Tars Tars kapakların iskeleti olarak görev yapan, sert, yoğun bağ dokusu plakaları olarak tanımlanabilir. Üst göz kapağı tarsı kapak merkezinde dikine ölçüldüğü zaman yaklaşık 10-12 mm yüksekliktedir; alt göz kapağı tarsı ise en geniş olduğu yerde 4 mm’ dir. Medialde ve lateralde kantal tendonlar yolu ile periosta sağlam şekilde bağlanmışlardır. Yaşın ilerlemesi ve medial ve lateral tendonların gevşemesi ile birlikte tarsal plakalarda yatay düzlemde yerinden kaymalar olabilir. Genelde her iki tars da 1 mm kalınlığındadır ve medial ve lateralde kantal tendonlara yaklaştıkları yerlerde daha da incelirler. Tars içerisinde yer alan meibomian bezleri holokrin sebase bezlerdir. Gözyaşının en dış lipid tabakasının salgılandığı bu bezler özellikle kuru gözlü hastalarda öneme sahiptir. 7-Konjonktiva Konjonktiva keratinize olmamış skuamöz epitelden oluşmaktadır. Palpebral, forniksyel ve bulber olarak 3 coğrafi bölgeye ayrılabilir. Palpebral konjonktiva kapağın mukokutanöz bileşkesinde başlar ve kapağın iç yüzeyini örter. Bu bölümde konjonktiva tarsa sıkıca yapışıktır. Skleranın ön yüzünü örttüğü ve tenon kapsülü ile birleşerek limbusta sonlanan kısım bulber, forniksleri oluşturan kısım forniksyel olarak ayrılır. Bulber konjnktiva tenona nispeten gevşek biçimde tutunmuştur; limbus yakınlarında bu dokuların birbirine karışması ile Vogt palisatları (çitleri) ortaya çıkar. Vogt palisatları korneal kök hücrelerini barındırır. Forniksyel konjonktiva üst kapakta levator aponörozu 19 ve Müller kasının fibröz elemanları ile birleşir; bu kısımda iyice gevşektir ve rahat hareket ettirilir.1,2,22,23 Histolojik olarak 2 tabakadan oluşur; 1- Epitelyum: kalınlığı 2-5 hücre arasında değişir. Bazal hücreler küboidal iken yüzeye ulaşan hücreler düz polihedral hücrelere dönüşür. Epitelde musin salgılayan hücreler yer alır. Goblet hücreleri konjonktivanın alt ve medial bölümünde özellikle karünkül ve plika semilunaris bölgesinde kümelenmiştir. Bunlar konjonktivanın kalan bölümünde seyrek olarak dağılmıştır ve limbal bölümünde yoktur. Henle kriptaları üst tarsal konjonktivanın 1/3 üst ve alt tarsal konjonktivanın 1/3 alt kısmında yerleşmişlerdir. Manz bezleri ise limbal konjonktivada çepeçevre yer alırlar. 2- Stroma (substansia propria): lenfatik damarlar, plazma hücreleri, makrofajlar ve mast hücreleri içeren iyi vaskülarize ince bir tabakadır. Adenoid ve fibröz tabakalara ayrılır. Adenoid tabaka lenfoid yapılar içeren bir tabakadır, bunların sayıları kronik enflamasyonda artarak foliküler yapıları oluşturur. Aksesuar göz yaşı bezleri (Wolfring ve Krause) stromanın derinliklerinde yerleşmişlerdir. Palpebral konjonktiva göz kapağının marjinal arkadlarından kanlanır. Proksimal arkad göz kapağının üst kenarı boyunca devam eder, proksimale dallar göndererek önce forniksyel sonra bulber konjonktivayı besleyen arka konjonktival arterleri oluşturur. Bulber konjonktivanın kanlanmasını ön silier arterler sağlar. Konjonktivanın duyusal inervasyonu 5. kranyal sinirin, lakrimal, supraorbital, supratroklear ve infraorbital dalları ile sağlanır. Konjonktivanın lenfatik drenajı yüzeyel ve derin katmanlar için ayrı ayrı düzenlenmiştir ve kapak lenfatikleri ile uyumlu bir biçimde medialdekiler submandibuler, lateraldekiler de preauriküler lenf bezlerine drene olurlar. Palpebral konjonktiva böylece göz kapaklarının arka tabakasını oluşturur ve mukus sekresyonu yapan goblet hücreler (epitelde) ve Wolfring ve Krause aksesuar lakrimal bezlerini (stromada) bünyesinde barındırır.1,2,12,22,23 20 8-Diğer Yapılar a)-Suborbikülaris yağ yastıkları: Maksiller ve zigomatik periostu örten orbikularis kasının derinliklerinde septasız bir yağ tabakası bulunur. Buna suborbikularis okuli yağ (SOOF) denir. Bu yağ dokusu daha yukarıda yerleşmiş; kaş derinliklerinde başlayıp kapağa doğru inen ve postorbikularis fasya ile birleşen retroorbikularis okuli yağ (ROOF) tabakasının analoğudur. SOOF yaşlanma sürecinde orta yüz yapılarının yerçekimi etkisiyle kademeli olarak sarkması ile yakından ilgilidir. SOOF’ un eski anatomik yerine kaldırılması ile orta yüz ve alt kapak yapıları daha genç bir görünüme kavuşmaktadır. Benzer şekilde kaş altı yağ yastığı da yerçekimine bağlı sarkmaya uğrayarak üst göz kapağında fazlaca belirginleşmiş cilt katlantısına neden olabilir.2-6 b)-Kantal tendonlar: Palpebral açıklığın konfigurasyonu medial, lateral kantal tendonlar ve bunlara tutunan tarsal plakalar ile belirlenir. Medial kantal tendonun anterior ve posterior lakrimal krestten kaynaklanan iki başlangıç noktası lakrimal kesenin hemen temporalinde birleşir ve sonrasında yeniden ikiye ayrılırlarak üst ve alt tarsal plakalara uzanırlar. Tendon anterior lakrimal krest üzerindeki periosta sıkıca bağlanırken posterior lakrimal krest bağlantısı görece daha zayıftır; fakat göz kapaklarının globa göre konumunun belirlenmesi ve punktumun gözyaşı havuzu yakınlarında yerleşmesi açısından posterior lakrimal krest bağlantısı önemlidir.2-6, 21 Lateral kantal tendon orbital rimin iç yüzünde lateral orbital tüberküle tutunur. Alt ve üst dallara ayrılarak ilgili tarsal tabakalara uzanır. Yatay düzlemde kapak gevşekliği genellikle lateral kantal uzamaya bağlıdır. Bu gibi durumlarda cerrahi müdahale palpebral aralıkta kapağın kısaltılması yerine lateral kantusun kısaltılması şeklinde planlanmalıdır. Lateral kantal tendon genellikle medialden 2 mm daha yukarıya tutunarak palpebral açıklığa yatay düzlemde medialden laterale doğru hafif bir yukarıya eğim verir. Lateral kantal tendonun medialden daha aşağıya tutunduğu durumlarda antimongol eğim oluşur. 21 Kantal tendonlar; orbikülaris oküli lifleri (O), preseptal (PS) orbikülaris, pretarsal (PT) orbikülaris, anterior (ALC) ve posterior lakrimal krestler (PLC), lakrimal kese (LS) c)-Meibomian bezleri: Tars içerisine yerleşmiş, üst kapakta yaklaşık 25 alt kapakta kapakta yaklaşık 20 adet bulunurlar. Gestasyonun 2. ayında kirpikler ve meibomian bezleri ortak bir pilosebase üniteden farklılaşırlar. Bu durum travma veya kronik irritasyon sonrasında nasıl olup da bir meibomian bez açıklığından bir kirpik folikülünün gelişebildiğini açıklamaktadır (kazanılmış distikiazis). Bazen doğumdan itibaren meibomian bez açıklıkları boyunca ekstra kirpik sırası görülebilir (konjenital distikiazis).1,2,23 d)- Kaşlar: Üst orbita kenarının hemen üzerine yerleşmiş olan kaş bölgesinde; deri, kaslar, yağ dokusu ve galea olmak üzere dört ana katman bulunmaktadır. Göz kapaklarının tersine yoğun bir fibro-adipoz deri altı dokusu olan kaş derisi gene kapak bölgesi derisinin tam tersine oldukça kalındır. Çok sayıda yüz mimik kası kaş hareketlerini sağlamak amacıyla bu bölgede deriye yapışmışlardır. Kaşlar frontal ve 22 orbiküler kasların birbirinin içine girdiği özel bir yapı gösterirler. Frontal kas liflerinin kontraksiyonu kaşları kaldırırken, orbiküler liflerin kontraksiyonu çatılmasına neden olur. Kaşların içe doğru çekilmesi diğer bir deyişle çatılması korrugator supersili kasının kontraksiyonu ile olmaktadır. Proserus kasının kontraksiyonu kaş medialinin aşağı doğru çekilmesini sağlar. Tüm bu kaslar yedinci kranyal sinir tarafından innerve edilir. Galea tüm bu kasları sararak birbirinden ayırmaktadır. Kaş bölgesinin beslenmesi oftalmik arterin supratroklear ve supraorbital dalları ile olmaktadır. Venöz dönüş angüler ve fasyal venler ile gerçekleşir. Kaş bölgesinin lenfatik drenajı lateral uçta yüzeysel parotis nodlarına, medial uçta ise submandibüler lenf nodlarına olmaktadır. e)-Alın Kasları: Frontal kas derisinde sonlanan ve kaş bölgesinde liflerinin orbiküler kas lifleri ile karıştığı bir çift deri altı kastır. Proserus kası iki kaşın arasında orta hatta yer alır ve kontraksiyonu durumunda glabeller bölgeyi dolayısıyla kaş iç kısmını aşağıya doğru çekerek horizontal kırışıklıkların oluşumuna neden olur. Korrugator kası orbita üst iç kenarında frontal kemikten başladıktan sonra dışa ve yukarı doğru giderek frontal ve orbiküler kas liflerine karışır. Kontraksiyonu durumunda glabellada vertikal kırışıklıkların oluşumundan sorumludur. Bu kasın kontraksiyonu aynı zamanda kaşların iç kısmının aşağı doğru çekilmesine ve kaşların orta hatta doğru yaklaşmasına neden olur. Damar Yapısı Göz kapaklarındaki yoğun damarlaşma iyileşmeyi hızlandırdığı gibi enfeksiyonlara karşı da koruma sağlar. Kapak Arterleri: Kapak arterleri iki ana kaynaktan gelir. 1) internal karotid arterden gelen oftalmik dal ve bunun daha küçük dalları olan frontal (supraorbital, supratroklear) ve lakrimal arterler özellikle üst kapak beslenmesinden sorumlu iken, 2) eksternal karotid arterden kaynaklanan yüz arterleri (angular ve temporal arterler) esas olarak alt kapak beslenmesinden sorumludur. Bu iki sistem arasında yoğun kollateral dolaşım mevcuttur ve üst-alt göz kapakları boyunca anastomozlar oluşturarak marjinal ve periferal arkadları meydana getirirler. Üst 23 kapakta marjinal arkad kapak serbest kenarının 2 mm yukarısında kirpik foliküllerinin yakınında tarsın önünde yer alırken periferal arkad tarsın yukarısında levator aponörozu ile Müller kası arasında yer alır. Alt kapakta genellikle inferior tarsal sınır boyunca uzanan tek bir damar arkadı yer alır.2-6,13,21,22 Bir diğer anatomik yapı da özellikle medial kantusun 6-8 mm medialinde ve lakrimal kesenin 5 mm kadar önünde yer alan ve lakrimal cerrahide önemli yere sahip olan anguler arterdir. Eksternal karotid arterden ayrılan fasyal arter burun kenarından yukarı doğru yönelerek medial kantus yakınlarında yüzeyelleşir ve anguler arteri oluşturur. 24 Kapak Venleri: Göz kapağında venöz drenaj pretarsal ve posttarsal olarak ikiye ayrılabilir. Pretarsal dokular medialde angüler vene lateralde yüzeyel temporal vene dökülürler. Posttarsal dokular orbital venlere, anterior fasyal venin daha derinde yerleşmiş dallarına ve ptergoid pleksusa dökülürler. Gözkapağı medialinde lenfatik drenaj submandibular lenf nodlarına olurken, lateraldeki yapıların lenfatik drenajı ilk önce yüzeyel preaurikular nodlara, sonrasında ise derin servikal nodlara olmaktadır. 25 Kapak Sinirleri 1-Duyusal: -trigeminus 1. ve 2. Dallar (oftalmik-V1 ve maksiller-V2); V1; Lakrimal Sinir Frontal Sinir - Supratroklear ve supraorbital dallar Nazosilier Sinir V2; - Kısa ve uzun posterior silier dallar - Anterior ve posterior etmoidal dallar - İnfratroklear dal - Korneal dallar Zigomatik Sinir - Zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal dallar İnfraorbital Sinir - Palpebral, nazal ve labial dallar 2-Motor: -okulomotor sinir (KS III) - superior dal - inferior dal -fasyal sinir (KS VII) - temporal, zigomatik, infraorbital, bukkal ve mandibular dallar -sempatik sinirler - Müller kasını innerve eden 3. sıra nöronlar Kapak duyusu 5. kranyal sinirin (trigeminus) birinci ve ikinci dalları ile taşınır. Frontal sinir dalları olan supratroklear ve supraorbital sinirler alın, frontal sinüsler ve üst göz kapağını (konjonktivayı da içine alacak şekilde) innerve eder. Lakrimal sinir lateral rektus kasının hemen yukarısında superior lateral orbita boyunca ilerler ve lakrimal bezler ile perioküler bölgenin superior ve lateral kadranını innerve eder. Nazosilier dal Zinn halkası boyunca ilerleyerek intrakonal alana geçer. Göz küresine ulaşmadan önce nazosilier sinirden ayrılan dallar ön ve arka etmoidal foramenden geçerek etmoid 26 sinüslerin bir bölümünü, burnun lateral duvarını ve burun ucuna kadar olan bölgede burun derisini innerve eder. Göz kapaklarının medial cilt dokusu, medial kantus, lakrimal kese ve karunkül infratroklear sinir tarafından innerve edilir. Nazosilier sinir ayrıca silier ganglion boyunca ilerleyerek göz küresini kısa ve uzun posterior silier sinirler ile innerve eder. Nazosilier sinirin korneada sonlanan terminal dalları vücuttaki en yüksek konsantrasyonda duyusal sinir sonlanma noktalarından bir tanesidir ve korneanın aşırı duyarlı olmasına neden olur. Maksiller (V2) sinir foramen rotundumdan geçerek inferior orbital fissürün hemen aşağısında bulunan ptergomaksiller alana ulaşır. Buradan ayrılan zigomatik dal inferior orbital fissürü geçerek orbitaya girer ve zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal sinirler ile yüzün lateralini innerve eder. Öne doğru yoluna devam eden maksiler sinir infraorbital foramenden geçer ve (infraorbital sinir olarak) ve palpebral, nazal ve labial dallarını verir. Bunlar ile alt göz kapağını, yanağı, inferior lateral orbital bölgeyi ve üst dişleri ve dişetlerini innerve eder. 24 Kapaklarda motor ileti 3. (okulomotor), 7. (fasyal) kranyal sinirler ve sempatik sinirler yolu ile gerçekleşir.13,21,24 Orbita içerisindeki duyusal dallar; 1- Kısa silier sinir 2- Uzun silier sinir 3- İnferior oblik kasına giden sinir(okülomotorun alt dalı) 4- Silier ganglion 5- Nazosilier sinir 27 Duyusal sinirler; 1- Trigeminal ganglion 2- Trigeminal sinirin 1. Dalı 3- Trigeminal sinirin 2. Dalı 4- Frontal sinir 5- Supraorbital sinir 6- Supratroklear sinir 7- İnfratroklear sinir 8- Anterior etmoidal sinir 9- Dorsal sinir 10- İnfraorbital sinir 11- Zigomatikofasyal sinir 12- Zigomatikotemporal sinir 13- Lakrimal sinir 14- Zigomatik sinir 28 BLEFAROPTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ptozisli hastalarda doğru tanının konulması en uygun tedavi seçimi için büyük önem taşımaktadır. Hastanın oküler, medikal ve cerrahi öyküsü ile o hasta için cerrahi düzeltme uygunluğu sorgulanmalıdır. Yüz ve kapak cerrahisi dikkatlice planlanması gereken durumlardır. Cerrahi sonrası başarıyı etkileyen ana faktörler olarak etyolojiye yönelik olarak doğru yaklaşımın seçilmesi öne çıkmaktadır. Ayrıca operasyon başarısını arttırmak ve komplikasyon riskini azaltmak için bazı temel unsurlar her hasta için titizlikle uygulanmalıdır. Her hasta uygulanacak cerrahi prosedür ile ilgili yeterli miktarda bilgilendirilmeli operasyon sonrası beklenen olumlu sonuçlar ve olası komplikasyonlar anlatılmalıdır. Hastanın genel tıbbi öyküsü sorgulanmalı herhangi bir sistemik rahatsızlık varsa bilinmelidir. Hasta koagulasyon profili bakımından sorgulanmalıdır; kanama diatezi, antikoagulan kullanım öyküsü (örn kumadin) veya aspirin veya non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) gibi antiplatelet kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Warfarin gibi antikoagulan ajanların cerrahiden 4 gün önce kesilmesi önerilirken, geri dönüşümsüz anti-platelet etkisi dolayısıyla aspirin için önerilen süre cerrahiden en az 5 gün öncesidir. NSAİİ’lerin anti-platelet etkileri geri dönüşümsüz değildir bu yüzden 72 saat önce kesilmesi yeterli olmaktadır.25 Alternatif tıbbın yükselişine paralel olarak kullanım oranları artan herbal ve destek tedaviler sorgulanmalıdır. Toplumun büyük bir kesiminde bu ilaçlar tamamen doğal ve bu yüzden zararsız olarak düşünüldüğünden konuyla ilgili ayrıntılı sorgulama gerekebilmektedir. Amerikan anestezistler birliği kılavuzlarına göre hakkında resmi bir çalışma olmayan her tür herbal ilaç elektif bir operasyondan 2-3 hafta önce kesilmelidir.26 Anamnez ve inspeksiyon Ptozis hastalarında anamnez ile konjenital/kazanılmış ayrımı yapılabilir. Anamezde kapak düşüklüğünün doğuştan mı olduğu yoksa sonradan mı fark ediliği, ne kadar süredir devam ettiği, zamanla düşüklüğün artıp artmadığı, günün değişik saatlerinde kapak düşüklüğü miktarında değişiklik olup olmadığı, beraberinde çift görme öyküsü olup olmadığı, ağız hareketleri, çiğneme veya göz hareketleri ile düşüklüğün miktarında değişiklik olup olmadığı, disfoni, dispne, disfaji veya proksimal kas zayıflığı öyküsü, doğum öyküsü, geçirilmiş travma veya cerrahi öyküsü, diğer oküler bozukluklar, 29 ailede ptozis öyküsü ve diğer sistemik hastalıklar (varsa) ve bunlara ait tıbbi geçmiş anamnez ile sorgulanmalıdır. İnspeksiyonda baş pozisyonu kontrol edilmeli, çene elevasyonu olup olmadığı, kaş pozisyonu ve yukarı bakışta kaş hareketi değerlendirilmelidir. Her iki üst kapak cilt kıvrımlarının yerleşimi, birden fazla cilt kıvrımı olması, birbirlerine göre simetrisi değerlendirilmelidir. Başlangıç inspeksiyon muayenesi ile hekim diğer muayenelere geçmeden ptozis miktarını kestirebilir. Muayene Tüm hastalarda görme keskinliği ölçülmeli, biomikroskopik ve fundus muayeneleri tamamlanmalı, göz içi basınçları ölçülmelidir. Çocuklarda sikloplejik refraksiyon muayenesi uygulanmalı buna göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri varsa ambliyopi not edilmelidir. Pupil; şekli, yerleşimi ve direk-indirek ışık refleksleri açısından incelenmelidir. Yine tüm hastalarda göz kuruluğu olup olmadığı mutlaka muayene ile belirlenmelidir. Gözyaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler veya mukus plakları araştırılmalıdır.2 Ptozis Muayenesi Ptozisli hastada fizik muayene 4 klinik ölçüm ile başlar.27,28 Bunlar: 1-palpebral aralık miktarı 2-marjin-refleks mesafesi 3-üst kapak cilt kıvrımı pozisyonu, 4-levator fonksiyonudur. Bu bulgular muayene formunda çizilerek de gösterilebilir. 30 Palpebral aralık miktarı; üst kapak ile alt kapak arasındaki en geniş noktada ölçülür. Bu ölçüm hasta uzaktaki bir objeye primer pozisyonda fiksasyon yaparken alınır. Marjin-refleks mesafesi (MRM); primer pozisyonda üst kapak sınırı ile korneal refleks arasındaki mesafedir. Blefaroptozis miktarını belirlemede en etkili ölçümdür. Ciddi ptozis vakalarında ışık refleksi göz kapağı tarafından tamamen örtülmüş olabilir. Eğer hasta okurken görmesinin örtüldüğünden şikayet ediyorsa MRM mutlaka okuma pozisyonunda da ölçülmelidir. Alt kapak pozisyonu (retraksiyon veya skleral şov) halinde MRM-2 olarak değerlendirilmektedir. MRM-1 ve MRM-2’nin toplamı palpebral aralık miktarını vermelidir.2-6 Cilt kıvrımı; göz kapağı sınırına kadar olan mesafe ölçülür. Levator kası liflerinin cilde tutunması ile oluştuğundan yüksek, çift veya asimetrik cilt kıvrımları dikkate alınmalıdır. İnvolusyonel ptozisli hastalarda cilt kıvrımı genellikle yükselmiştir. Konjenital ptozisli hastalarda ise cilt kıvrımı ya yoktur veya ileri derecede siliktir. Levator fonksiyonu; üst göz kapağının aşağı bakış pozisyonu ile yukarı bakış pozisyonu arasında kattetiği mesafe cetvelle ölçülerek bakılır. Bu işlem yapılırken kaşın üzerine parmakla bastırılarak frontal kasın etkisi minimalize edilmeye çalışır ve hastaya mümkün olduğunca aşağıya bakması söylenerek cetvel kapak kenarı alt seviyesi orta hatta sıfırda tutulur, daha sonra hastaya mümkün olduğunca yukarı bakması söylenir ve kapağın kattetiği mesafe mm cinsinden levator fonksiyonu olarak ifade edilir. Normalde 12-17 mm arasında bir aralık beklenmektedir. 0-4 mm harekette zayıf levator fonksiyonu, 5-7 mm harekette orta derecede levator fonksiyonu, 8-9 mm harekette iyi derecede levator fonksiyonu, 10mm ve üzeri harekette çok iyi derecede levator fonksiyonu olduğu söylenebilir. Levator fonksiyonunun doğru ölçümü ptozis etyolojisinin doğru tanımlanmasında ve tedavinin planlanmasında önemli yere sahiptir. Bununla birlikte frontal kas, orbiküler kas, superior rektus ve diğer ekstraoküler kasların etkisi ve güçleri klinik olarak test edilmelidir. Ptozis miktarı; yukarıdaki dört kriter esas alınarak belirlenir. Normal vertikal kapak aralığı çocuklarda 9-10 mm, erişkinlerde 10-11 mm’dir. Kadınlarda erkeklerden biraz daha geniştir. Normalde üst kapak serbest kenarı üst limbusu yaklaşık 2 mm 31 örterken alt kapak serbest kenarı limbusa ya teğet geçer ya da 1 mm civarında hafifçe örter. Tek taraflı ptozis olgularında ptotik ve normal gözün vertikal kapak yükseklikleri arasındaki fark ptozis miktarını verirken, çift taraflı olgularda mevcut kapak aralığı ile olması gereken kapak aralığı arasındaki fark ptozis miktarını verir. Vertikal kapak aralığının en geniş olduğu bölüm pupilin yaklaşık 1mm nazalindedir. Tüm bu ölçümler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde ptozis miktarı aşağıdaki şekilde değerlendirilir; Hafif ptozis- Æ 2 mm ve daha az kapak düşüklüğü, Orta ptozis Æ 3 mm kapak düşüklüğü, Ağır ptozis Æ 4 mm ve daha fazla kapak düşüklüğü. Müller kası fonksiyonu; ptotik göze 10 dakika ara ile birkaç kez fenilefrin % 10’luk damlatılarak ölçülür. Normalde Müller kası kapağın yaklaşık 2 mm kalkmasına yardımcı olur. 10-15 dakika bekledikten sonra üst kapak normal seviyeye gelirse patolojinin Müller kası ile ilgili olduğu düşünülebilir. Bu gibi durumlarda Müller kası ve konjonktiva ve tars rezeksiyonu (fasanella-servat tarsamüllerektomi) cerrahi tedavi olarak düşünülebilir. Bell Fenomeni; kapanan göz kapaklarında globun yukarıya rotasyon yapması durumudur. Bir taraftan hastanın gözleri el ile hekim tarafından açılmaya çalışılırken hastaya uyur gibi gözlerini kapatması söylenir ve globun pozisyonu izlenir. Bell fenomeni iyi olan gözlerde kornea tamamen kapaklar altına alınabilmektedir. Bell fenomeni yetersiz olan gözlerde postoperatif açıkta kalma keratopatisi riski fazladır. Bu hastalarda özellikle ileri derecede levator rezeksiyonu veya frontal kasa asma cerrahisi planlanıyorsa dikkatli olunmalıdır. Cerrahi planlanan tüm hastalarda postoperatif durumu kestirebilmek açısından Bell fenomeni bakılmalıdır.2-6 Marcus-gunn fenomeni (jaw-winking/çene hareketi); tüm konjenital ptozislerin % 4-6’sında görülür. Çene hareketleri ile ptotik göz kapağının yükseldiği sinkinetik bir durumdur. Genellikle tek taraflıdır ve ilk olarak anne tarafından bebeğin beslenmesi veya emzirilmesi sırasında fark edilir. Ptotik kapakta yükselmeye neden olan hareket karşı tarafta lateral mandibular harekettir. Sinkinezisin 5. kranyal sinirin motor dalları ile levator arasında normal olmayan bağlantılar sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir. Zaman zaman diğer kranyal sinirler ile 3. kranyal sinir arasında da benzer anormal 32 bağlantılar ile karşılaşılmaktadır. Duane retraksiyon sendromunun bazı formlarında glob hareketleri ile ptotik kapağın yükseldiği görülmektedir. Tedavisi cerrahidir. Frontale askı veya ileri derecede levator rezeksiyonu seçenekler arasındadır.29 Göz hareketleri ve kayma; muayeneleri tüm ptozisli hastalarda dikkatlice yapılmalıdır. Çeşitli derecelerde glob hareket kısıtlıkları ve kaymaların ptozis ile birlikte görüldüğü durumlar söz konusudur. Bu gibi durumlarda temel yaklaşım öncelikle kaymanın düzeltilmesi şeklindedir. Kapak geri kalması (lid lag); konjenital ve kazanılmış ptozislerin ayırımında önemli bir kriterdir. Levator kasının distrofik tabiatı dolayısıyla konjenital ptozislerde gevşeyemeyen levator yüzünden aşağı bakışlarda ptotik kapakta lid lag görülür. Kazanılmış ptozislerde ise ptotik kapak seviyesi tüm bakış pozisyonlarında diğerinden daha aşağıdadır. Tensilon (Edrofonium klorid) Testi; myastenia gravis (MG) hastalığının ayırıcı tanısı için kullanılır. 2 mg (0,2 cc) tensilon tuberkulin enjektörüne çekilerek intravenöz (iv) olarak verilir. 60 saniye boyunca hasta gözlenir, eğer ptozis azalır veya ortadan kalkarsa test pozitif olarak kabul edilir. Tepki yoksa yan etki gelişip gelişmediğine bakılır. Eğer hastada nefes darlığı, terleme, senkop yoksa 4mg daha iv olarak verilir. Hala yanıt yoksa son olarak 4 mg daha verilir. Ciddi yan etki potansiyeli yüzünden bu tür kademeli yaklaşım tercih edilmektedir. Ayrıca testi uygulayan hekimin acil müdahale hatta resüsitasyon gerektirecek durumları düşünerek hazırlıklı olması gerekir. Testten önce atropin uygulayan (0.4 mg ciltaltına) hekimler de mevcuttur.22,24 Göz yaşı fonksiyonları korneal boyanma; tüm ptozisli hastalarda bakılmalıdır. Göz yaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler veya keratopatiler araştırılmalıdır. Keratopati görüldüğü takdirde planlan cerrahi düzeltme miktarı tekrar değerlendirilebilir. Ayrıca pupil muayenesi yapılmalı ve anomaliler not edilmelidir. Miotik pupilla Horner sendromunun bulgularından bir tanesi iken bazı okülomotor palsili hastalarda midriatik pupilla görülebilmektedir. Eksternal muayene ile de bazı anomaliler tespit edilebilir. Örneğin ciddi bilateral konjenital ptozislerde eşlik eden telekantus, epikantus inversus, superior orbital rimde 33 basıklaşma, horizontal kapak aralıklalarında daralma ve burun kökünde hipoplazi gibi bulgular otozomal dominant geçiş gösteren blefarofimozis sendromu ile ilişkilidir.2-7 Horner sendromu düşünülen hastalarda farmakolojik testler tanıya yardımcı olabilir. Kokain nöromuskuler bileşkede norepinefrinin geri alımını bloke ettiğinden topikal %4-10’luk kokain uygulaması ile normal bir gözde iris dilatör kasları kasılır ve midriazis oluşturur. Buna karşılık Horner sendromunda sinaptik boşlukta norepinefrin yokluğu dolayısıyla kokain uygulaması sonrası dilatasyon görülmez. Yine bazı farmakolojik testler ile Horner sendromuna neden olan lezyonun yeri belirlenebilir; ve birinci, ikinci veya üçüncü nöron disfonksiyonu ayrımı yapılabilir. Üçüncü nöron disfonksiyonu tipik olarak iyi huylu iken birinci ve ikinci nöron disfonksiyonları daha sıklıkla malign neoplazmlar ile ilişkilidir (örn; apikal –pankoast- akciğer tümörü, anevrizma veya karotid diseksiyonu).30 Blefaroptozis MG’ in en sık prezentasyon bulgusudur, bu da oftalmolojistin ayırıcı tanıda mutlaka MG’yi de dikkate almasını gerektirir.31 Gün içerisinde dalgalanma gösteren, yorgunlukla veya uzun süre yukarı bakış ile artan ptozis özellikle diplopi ile birliktelik gösteriyorsa veya sistemik birliktelikler varsa MG’ yi düşündürmelidir. Bu durumda tensilon testi uygulanabilir. Buz paketi testi de tensilona alternatif bir testtir. Daha az potansiyel yan etkiye sahiptir. Bu testte bir buz paketi hastanın göz kapakları üzerine 2 dakika süre ile uygulanır. Eğer ptozis MG kaynaklı ise soğuk etkisiyle asetilkolinestarazların inhibe olmasına bağlı olarak ptotik kapakta düzelme olacaktır. Asetilkolin reseptör antikor testi de tensilon testine alternatif bir başka testtir. MG’ li hastalarda kas motor son-plak reseptörlerinin harabiyetine neden olan otoimmun antikorları serumda tespit etmek amacıyla dizayn edilmiş bir testtir. Sistemik MG’li hastaların %90’nında, oküler MG’ li hastaların %70’inde serum antikorları tespit edilebilmektedir. Oküler MG’ de antikor seviyeleri sistemiğe oranla daha düşük çıkmaktadır.22,31 Göz kapakları kaldırılmadan (ptotik durumdayken) ve kaldırılarak görme alanı muayenesi yapılması ile hastanın fonksiyonel görme kaybı seviyesi ve planlanan cerrahi sonucu üst görme alanı bölgesinde ne tür bir gelişme beklendiği ortaya çıkartılabiir. Fonksiyonel-kozmetik düzeltme ayrımının yapılmasında da görme alanı ölçümleri faydalı olacaktır.2-6 34 BLEFAROPTOZİS SINIFLANDIRMASI Ptozis başlangıç zamanına veya altta yatan etyolojisine göre sınıflandırılabilir. Başlangıç zamanına göre ptozis konjenital veya kazanılmış olarak sınıflandırılabilir.22 Konjenital ptozislerin birçoğu lokalize bir kas disgenezinden kaynaklanmaktadır. Kazanılmış ptozis vakalarının birçoğu ise yaşa bağlı olarak levator aponörozunda gevşeme veya yerinden ayrılma sonucu karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte daha özgün ve doğru bir sınıflandırma ptozis etyolojisine yönelik olarak yapılabilir. Etyolojik sınıflandırma esas alındığında ptozis şu şekilde ayrılabilir; 32 Konjenital Myojenik İzole levator distrofisi Diğer sendromların bir parçası olarak: blefarofimozis, genel ekstraoküler kas fibrozisi, konjenital myastenia Nörojenik KS III palsisi Konjenital Horner sendromu Marcus-Gunn jaw winking Kazanılmış Myojenik Kazanılmış muskuler distrofiler Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO) Myastenia gravis (MG) Nörojenik KS III palsisi Horner sendromu Mekanik Tümör, kist veya büyümüş lakrimal bez Travmatik Geçici (ödem, kontüzyon sonucu) Kalıcı (kas veya sinir hasarı, aponörozun yerinden ayrılması) İnvolusyonel Levator aponörozunda zayıflama, yerinden ayrılma gibi durumlar Levator kasında yağ infiltrasyonu Psödoptozis Ciddi blefaroşalazis Enoftalmus veya kontralateral egzoftalmus Kontralateral kapak retraksiyonu 35 Yanlış yönlenmiş KS VII rejenerasyonu Okülofasyal spazmlar KONJENİTAL PTOZİS Myojenik Ptozis Lokalize ya da diffüz kas hastalıkları sonucu gelişen ptozislerdir. Esas patoloji levator kasında veya nöromuskuler bileşkededir. Genellikle kötü Bell fenomeni ve orbikularis kası zayıflığı eşlik ettiğinden fonksiyonel düzeltme hedeflenir.33 -levator fonksiyonu kötü veya hiç yoktur -normal pozisyonda cilt kıvrımı yoktur veya çok siliktir. -orta, ileri derecede ptozis görülür -aşağı bakışta lid lag mevcuttur -baş pozisyonu olabilir. a) İzole levator distrofisi (Basit konjenital ptozis) Levator kası disgenezisi sonucu ortaya çıkar. Normal kas liflerinin olması gereken yerde fibröz veya adipöz doku yer almaktadır ve böylece levator kası kasılma ve gevşeme görevlerini yerine getiremez.22 Tüm konjenital ptozisler içinde en sık görülen gruptur. Doğumda veya doğumdan hemen sonra ortaya çıkar ve büyük sıklıkla tek taraflıdır. Levator kasındaki bu disgenezis dolayısıyla, levator kas fonksiyonları kötü veya hiç yoktur; lid lag mevcuttur ve lagoftalmus görülebilir. Levator kas fonksiyonun çok kötü olduğu durumlarda cilt kıvrımı da yoktur veya siliktir. Ciddi tek taraflı ptozisli hastalarda yüksek astigmatizmaya, anizometropiye ve hatta şaşılığa bağlı ambliyopi insidansı % 20 civarında bildirilmiştir. Tedavisi cerrahidir ve okul öncesi dönemde uygulanması önerilmektedir. 4 mm ve altında levator kas fonksiyonu olan hastalarda eksojen veya otojen bir materyal ile üst kapağın frontal kasa asılması klasik tedavisidir. Bununla birlikte supermaksimum levator rezeksiyonu veya whitnall ligamanı askı cerrahisi öneren yazarlar da mevcuttur.34,35 Ayrıca orbikülaris, levator ve frontalis kaslarının askı cerrahisinde kullanımı da önerilmiştir.36,37 Kötü Bell fenomeni veya 36 vertikal kayma ile birlikte konjenital myojenik ptozisi olan bir hastada superior rektus kasında da eşzamanlı yetersiz gelişme olabileceğinden şüphelenilmelidir (çift elevator palsisi veya monoküler elevasyon yetersizliği). b) Blefarofimozis Sendromu: Blefarofimozis-ptozis-epikantus inversus (BPES) olarak da tanımlanan nadir görülen bir konjenital anomalidir.2,3,6,22 Konjenital ptozislerin % 3-6’sını oluşturur. Otozomal dominant geçiş gösterir. Bilateral myojenik ptozis ile birlikte telekantus, epikantus inversus, superior orbital rimde basıklaşma, horizontal kapak aralıklarında daralma ve burun kökünde hipoplazi gibi bulgular mevcuttur. İki tipi vardır. Tip 1’de dişi infertilitesi ve hipogonadizm ile birlikte % 100 penetrans tanımlanmıştır. Tip 2 etkilenmiş erkeklerde de dişilerde de geçiş gösterir ve %96.5 penetrans bildirilmiştir. Tedavisi cerrahidir ve birden fazla anomalinin düzeltilmesi gerektiğinden tek veya iki aşamalı düzeltme ile ilgili değişik görüşler mevcuttur. Genel kanı ilk aşamada epikantusların ve telekantusların düzeltilmesi, ikinci aşamada frontal kasa askı yöntemi ile ptozislerin düzeltilmesi yönündedir.38,39 c) Konjenital Fibrozis Göz hareketlerinde kısıtlılıklar ile izlenen ve fibrotik olarak tanımlanan bir grup hastalıktır, aslında esas olarak patoloji beyin sapında oküler motornöronların agenezisi dolayısıyla oluşmaktadır. Prototipi otozomal dominant geçiş gösteren ve ciddi bilateral ptozis ile eksternal oftalmopleji izlenen ekstraoküler kasların konjenital fibrozisi tip 1’ dir (KFEOK 1).24 Bu hastalıkta 3. kranyal sinirin superior dalında agenezis ve buna bağlı superior rektus ve levator palpebra kaslarında atrofi mevcuttur. Hastalar ciddi bir şekilde ptotik olan gözkapakları altından görebilmek için kafalarını ileri derecede ekstansiyona getirirler. Bell fenomeni zayıf olduğundan bu hastalarda uygulanacak ptozis cerrahisi dikkatli bir şekilde planlanmalı ve yakın takip edilmelidir. Eğer ekstraoküler kas cerrahisi de planlanıyorsa ptozis cerrahisinden önce uygulanmalıdır. d) Konjenital myastenia Nörojenik Ptozis 37 Konjenital nörojenik ptozisler embryolojik gelişim sırasında ortaya çıkan innervasyon defektlerinin bir sonucudur. Nadir karşılaşılan durumlardır. a) Okülomotor felci (KSIII) Blefaroptozis ile birlikte glob elevasyonu, depresyonu ve addüksiyonunda da yetersizlikler mevcuttur. Pupiller dilatasyon izlenebilir. Konjenital 3. KS felci kısmi de olabilir fakat yine de ptozis genellikle izole bir bulgu olarak görülmez. Bu hastalarda kayma ve ambliyopinin tedavisi oldukça güçtür. Ptozis tedavis cerrahidir ve tercih edilen yöntem frontal kasa askı metodudur fakat post-operatif lagoftalmus çok sıktır. Globun hareket azlığı zayıf Bell fenomeni ile birleşince bu hastalarda post operatif dönemde açıkta kalma keratopatisi ve kornea ülseri riski yüksek olmaktadır.2,24,40 b) Konjenital Horner sendromu Yarıda kesilmiş sempatik sinir zincirinin bir halkası olarak ortaya çıkar. Miozis, anhidrozis, tutulan bölgede iriste pigmentasyon azlığı ve hafif ptozis ile birliktedir. Hafif derecedeki ptozisin nedeni sempatik Müller kasına innervasyon eksikliği sonucudur. Alt kapakta Müller kasının analoğu olan inferior tarsal kasa innervasyon azlığı sonucunda alt kapağın yükselmesine neden olur ki bu durum zaman zaman alt göz kapağı ptozisi olarak değerlendirilir. Bu tür kombine durumlar palpebral aralığı iyice daraltarak enoftalmus olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Pupiller miozis en iyi loş ışıkta diğer pupil dilate halde iken ayırt edilebilir.2,24 c) Marcus-Gunn sendromu (jaw winking) Konjenital ptozislerin % 4-6’sında görülür. Konjenital sinkinetik ptozislerin en sık şeklidir. Genellikle tek taraflıdır. Ptotik göz kapağı çene hareketleri ile yukarı kalkar. 5. KS’in ptergoid kası innerve eden dalları ile levator kası arasında anormal bağlantılar sonucu bu tür bir sinkinezisin geliştiği düşünülmektedir. Mandibula sağlam göz tarafına hareket ettirildiğinde düşük kapak yukarı kalkar.2,24,41 38 KAZANILMIŞ PTOZİS Myojenik Ptozis Lokalize veya yaygın musküler hastalık sonucu ortaya çıkarlar. Altta yatan kas disfonksiyonu nedeni ile cerrahi düzeltme zor olabilir. Hangi cerrahi yöntemin seçileceği esas olarak levator kası fonksiyonuna göre belirlenir. a) Kazanılmış muskuler distrofiler En sık görülen tipi herediterdir ve otozomal dominant geçiş gösterir. Kaslarda aşırı kasılma ile birlikte gevşeme güçlüğü de mevcuttur. Çocuklukta veya adolesan yaşta başlar. Baş, boyun ve üst ekstremite kaslarında ilerleyen zayıflık, uzun ince yüz hatları, frontal kellik, polikromatik katarakt, testiküler atrofi ve ifadesiz yüz bulguları ile birlikte bilateral ptozis mevcuttur.24 b) Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO) Ptozis ve özellikle yukarı bakış olmak üzere oküler hareketlerde kısıtlanma ile seyreden mitokondrial bir hastalıktır.24 Bakış bozuklukları görülebilir fakat oftalmopleji genellikle çift taraflı olduğundan diplopi nadirdir.42 İzole formu yetişkinlikte görülür ve en hafif şeklidir. Hastalar kaslarda güçsüzlükten şikayet ederler. Okülofaringeal distrofi orta ağırlıktadır ve erken çocuklukta veya ergenlikte daha sık görülür. Farenks kaslarında güçsüzlük ve temporal kasta zayıflık ile kendini gösterir. Kearns-sayre sendromunda ise pigmenter retinopati, komplet kalp bloğu, beyin omurilik sıvısı (BOS) protein seviyelerinde artış (>1 g/lt) ve ataksi görülebilir. Ayrıca Kearns-sayre sendromunda genellikle semptomlar 20 yaşından önce başlar ve gidişat daha kötüdür.2,12,43 KPEO en sık görülen mitokondriopatilerden birisidir. Genellikle sporadik olmakla birlikte ailesel formları da bildirilmiştir.42 Kas biopsilerine bakıldığı zaman ragged-red fibers (kırmızı kas liflerinde düzensizlik) ve sitokrom C-oksidazda mozaik pattern görülmektedir.42 Bazı serilerde bildirildiği üzere koenzim Q10 ile tedavi denenmiş fakat etkili bulunmamıştır.42,43 Semptomların iyileştirilmesi yolunda yapılacak tek etkili tedavi ptozisin cerrahi olarak düzeltilmesidir. Açıkta kalma keratopatisi riski yüksekliğinden 39 dolayı eğer uygulanacaksa cerrahi dikkatli uygulanmalı ve hasta yakın takibe alınmalıdır.44 Seçilecek cerrahi yöntem frontal kasa askılamadır. c) Myastenia gravis Myastenia gravis (MG) oto antikorların nöromusküler bileşkedeki reseptörlere saldırdığı otoimmün bir hastalıktır. Genellikle yaygın sistemik tutulum gösterir. Çizgili kaslarda yorgunluk ve kas güçsüzlüğü ile karakterize ataklarla seyreden bir hastalıktır. MG’ li hastaların yaklaşık %10’nunda timoma da mevcuttur ve bu duruma yönelik gerekli taramalar yapılmalıdır. MG’nin erken bulguları genellikle oftalmiktir ve ptozis bunlar arasında en sık prezente olan bulgudur. Ptozis asimetrik tek veya çift taraflı olabilir. Günün erken saatlerinde kapak seviyesi iyi iken ilerleyen saatlerde ptozisin artması MG lehine bulgudur. Diplopi de sık görülen bir bulgudur. Sadece perioküler tutulum olan durumlarda oküler MG olarak isimlendirilir. Myastenik hastalarda diğer otoimmün hastalıklarda görülebilir. Hastaların % 5-10’nunda Graves birlikteliği mevcuttur. Oküler MG’ de görülen ptozis genellikle sistemik asetilkolin tedavisine veya steroidlere çok iyi yanıt vermemektedir. Cerrahi planlandıysa medikal tedaviden en iyi yanıt alınana kadar beklenmelidir. Levator fonksiyonundaki değişkenlikten ötürü seçilen tedavi yöntemi genellikle frontal kasa askı yöntemidir.2,24,44 Nörojenik Ptozis Kazanılmış nörojenik ptozis normal olarak gelişimini tamamlamış innervasyonun bir şekilde kesintiye uğraması ile oluşur. a) 3. kranyal sinir (KS) felci Kazanılmış okülomotor sinir felcinin nedeninin saptanması önemlidir. Ayırıcı tanıda vaskülopatik ve kompresif nedenler göz önünde tutulmalıdır. 3. KS felçli olgularda vasküler patoloji en sık neden olark öne çıkmaktadır. Diabet, hipertansiyon, veya arteriosklerotik değişikliler vasküler patolojinin nedeni olabilir. Tipik olarak vaskülopatik 3. sinir felçlerinde pupil anomalileri görülmez ve genellikle 3 ay içerisinde kendiliklerinden düzelirler. İyileşmeyi takiben levator fonksiyonları genellikle tatminkar düzeydedir. Fakat 3. sinir felçli bir hastada pupil tutulumu da varsa kompresif neoplastik 40 veya anevrizmal bir lezyonu ekarte etmek amacıyla acilen araştırma başlatılmalıdır. Cerrahi planlandıysa tercih genellikle frontal kasa askı cerrahisi şeklindedir.14,24 b) Horner Sendromu Okülosempatik yolun herhangi bir noktasındaki bir lezyon aynı tarafta ptozis ve miozisin birlikte görüldüğü Horner sendromuna neden olur.24,30 Üst göz kapağına, alt göz kapağına ve iris dilatatör kaslarına sempatik akımın durması klasik bulgulara neden olur. Anizokori en iyi hafif aydınlatılmış ortamda ayırt edilir, etkilenmiş pupilde dilatasyon gecikir. Işık ve yakın pupil reflekskeri sağlamdır. Ptozisin nedeni Müller kasının paralize olmasıdır. Alt kapak elevasyonu da gerçekleşebileceğinden tutulan tarafta enoftalmik bir görünüm de oluşabilir. Sempatik yolda santral birinci nöron lezyonu sözkonusu ise yüzün etkilenen tarafının tümünde anhidrozis mevcuttur; superior servikal ganglion sonrası lezyonlarda ise anhidrozis ya minimal olarak alın bölgesinde görülür ya da yoktur. Horner sendromu tanısını koymak üzere geleneksel yaklaşım topikal kokain damlatılması şeklindedir.2,46 Kokain nöromusküler bileşkeye salınan norepinefrinin geri alımını bloke ederek bölgede birikmesini sağlar. Kokain damlatılmış sağlıklı gözlerde artmış norepinefrine bağlı olarak dilatasyon gerçekleşir, fakat Horner sendromlu bir gözde kokain damlatılması sonucu pupil dilatasyonu ya çok hafif olur ya da hiç olmaz. Topikal apraklonidin uygulaması da kokaine alternatif olarak gündeme gelmeye başlamıştır. Bu uygulama sonrasında etkilenen pupilde dilatasyon olurken sağlam pupilde etki görülmez. Bu etkinin pupil dilatatör kaslardaki α1 reseptörlerinin denervasyon hipersensitivitesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Apraklonidin aynı zamanda selektif bir α2 reseptör agonistidir böylece Müller kaslarındaki α2 reseptörleri uyararak ptoziste gerilemeye de neden olur. Dolayısıyla apraklonidin kullanımı ile hem anizokori gerilemekte hemde ptozis düzelmektedir; bu ikili etki dolayısıyla Horner sendromu tanısını doğrulamakta apraklonidin kullanımının kokain kullanımından daha etkili olduğunu savunan görüşler mevcuttur.46,47 Hatta ptozis açısından geçici bir tedavi seçeneği olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.47 Lezyonun yerinin lokalizasyonu için ise presinaptik terminalden norepinefrin deşarjına neden olan etkisi dolayısıyla hidroksiamfetamin kullanılır. Hidroksiamfetamin damlatılması sonrasında normal gözde 41 ve preganglionik lezyonu olan gözde pupil dilatasyonu görülür; postganglionik Horner sendromlu bir gözde ise sinir terminali dejenere olduğundan ancak zayıf bir dilatasyon gelişir. Birinci nöron lezyonları santral sinir sistemi hastalıklarına bağlı oluşur. Bunlar; damar tıkanıklıkları (özellikle lateral medullada-Wallenberg sendromu), tümörler, servikal disk hastalıkları, üst omuriliği tutan diğer hastalıklardır. İkinci nöron lezyonları; apikal akciğer tümörleri (Pankoast sendromu), metastazlar, göğüs cerrahisi, torasik aortik anevrizma, veya brakial pleksus travması olabilir. Üçüncü nöron lezyonları ise en sık olarak karotid arterin duvarlarında dejeneratif değişikliklere bağlı olarak ya da vazospazm sonucu oluşur. Guillan-Barre sendromu, okülofaringeal distrofi, ve iatrojenik botulizm kazanılmış nörojenik ptozis nedenleri olarak daha nadir şekilde görülebilirler. Mekanik Ptozis Genellikle bir neoplazm üst kapağı aşağı doğru ittiği zaman ortaya çıkar. Pleksiform nörom veya hemanjiom gibi konjenital bir nedenden veya büyük bir şalazyon veya bazal hücreli karsinom gibi kazanılmış bir nedenden ötürü oluşabilir. Cerrahi sonrası veya travma sonrası ödem geçici ptozise neden olabilir. Travmatik Ptozis Levator aponörozuna veya levator kasına künt veya delici travma ptozise neden olabilir. Preaponörotik yağ dokusunun ortaya çıktığı gözkapağı laserasyonlarında septum açılmış demektir bu da levator aponörozunun hasarlanmış olabileceğinin göstergesidir. Bu tür hastalarda eğer ptozis mevcutsa levator kası veya aponörozunun eksplore edilerek muayenesi yapılmalıdır. Orbital veya nöroşirurujik prosedürler sonrasında da ptozis görülebilir. Bu tür durumlarda cerrahi planlanmadan önce durumun geçici olabileceği göz önünde bulundurularak 6 ay beklenmesi önerilir. İnvolusyonel Ptozis Kazanılmış aponörotik ptozis tüm blefaroptozis tipleri içinde en sık görülenidir. Temel patoloji levator aponörozunun gevşemesi, zayıflaması veya yerinden ayrılmasıdır. 42 İlerleyen yaşa bağlı zayıflama sonucu ortaya çıkar. Aponörotik defektleri olan göz kapaklarında yüksek veya silinmiş cilt kıvrımı karakteristik bir bulgudur. Tarsın üzerinde göz kapağı cildinin incelmesi de sık karşılaşılan bir bulgudur. Levator kası sağlam olduğundan levator fonksiyonu genellikle normaldir (yaklaşık 15 mm).48,49 Bu tür kazanılmış aponörotik ptozisler okuma pozisyonunda kötüleşebilir ve hastanın okumasını kısıtlayabilir. -levator fonksiyonu iyidir (normal ya da normale yakın) -cilt kıvrımı yükselmiştir. -orta, ileri derecede ptozis -aşağı bakışta lid lag olmaz, kapak her pozisyonda ptotiktir. -başpozisyonu yoktur Devamlı göz kaşıma veya sert kontakt lens kullanımı gibi nedenler de kazanılmış aponörotik ptozise neden olabilir. Ayrıca göz içi cerrahisi sonrasında da aponörotik ptozis gelişebilmektedir.50,51,52 PSÖDOPTOZİS Gerçekte ptozisin olmadığı durumlarda düşük göz kapağı görüntüsü olarak tarif edilir. Pseudoptozis gerçek ptozisten ayrılmalıdır. Travmaya veya başka nedenlere sekonder olarak hipertropya, enoftalmus, mikroftalmus, fitizis bulbi veya superior sulkus defekti gibi durumların gelişmesi ile göz kapağı normalden daha düşük izlenebilir. Diğer göz kapağında retraksiyon olması da ptozisi simüle edebilir. Üst göz kapaklarının limbusu 1-2 mm örttüğü düşünülerek muayene edilmelidir. Tiroid orbitopati veya kapak retraksiyonuna neden olabilecek diğer hastalıklar ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir. Dermatoşalazis hastalarında da fazla cilt dokusu göz kapağı sınırından sarkarak hatta bazen pupili örterek ptozis görüntüsü verebilir. Eksternal irritasyon, fotofobi veya esansiyel blefarospazm sonucu ortaya çıkan okülofasyal spazmlarda kapak aralığı daralarak ptotik kapak görüntüsü izlenebilir. 43 Psödptozisin tanımlanması ve normal ptozisten ayırd edilmesi önemlidir. Tedavi tanıya yönelik yaklaşımların seçilmesi ile düzenlenir. BLEFAROPTOZİS TEDAVİSİ İlk ptozis tamiri uygulamalarının eski çağlarda üst göz kapağı derisi çıkarılarak denendiği bilinmektedir. Bu yöntem 1800’lerin ortalarına kadar güncel kalmayı başarmıştır. Aslında bir çeşit blefaroplasti olan bu yaklaşımda cilt eksizyonu sonrası frontal kasın kaldırma gücünün devreye sokulduğu basit bir askılama ortaya konulmaktadır. İlk olarak 1857’ de Bowman Müller kası-levator prosedürünü tarif etmiştir. Levator-apönoroz kompleksine cilt yolu ile yaklaşım ise ilk olarak 1883’ de Eversbusch ve Snellen’ in ayrı ayrı yaptıkları bildirilerinde tanımlanmıştır.3,4 Ptozis tamiri oküloplastik cerrahinin zorlu alanlarından birisidir. Başarılı cerrahi sonuç doğru tanı, iyi planlama, kapak anatomisinin çok iyi anlaşılması ve iyi cerrahi teknik gerektirir. Hasta muayane edildikten gerekli tetkikler yapıldıktan ve ptozisin nedeni ve tipi açıklığa kavuşturulduktan sonra tedavi planlamasına geçilir. Superior görme alanında daralmaya veya okuma zorluklarına neden olan ptozisler fonksiyonel bir problem olarak değerlendirilir ve bu hastalarda ptozisin düzeltilmesi günlük hayat aktivitelerinde iyileşme ile paraleldir. Birçok durumda ise gerçek görme kısıtlılığı olmadan kozmetik nedenlerle ptozis cerrahisi planlanır. Ptozis cerrahisi sıklıkla elektif bir işlem olduğundan cerrah mutlaka hastaya uygulanacak prosedürü ayrıntıları ile anlatmalı, beklenen faydaları, potansiyel riskleri ve olası komplikasyonları hasta ile tartışmalıdır.53 Ptozis tedavisinde cerrahi olmayan birtakım yöntemler (kapak destekleri, bantlama) tanımlanmıştır fakat çok fazla kullanım alanı bulamamışlardır. Cerrahi açısından bakıldığında ise birçok değişik teknik ve kişisel modifikasyonlar tanımlanmıştır. Temel olarak cerrahi teknikler 3 ana başlıkta toplanabilir: 2-7,32,53 44 1-eksternal (cilt yoluyla) yaklaşımlar Æ levator ilerletilmesi, levator rezeksiyonu 2-internal (konjonktiva yoluyla) yaklaşımlar Æ müllerektomi, konjonktiva müllerektomi tarsokonjonktiva müllerektomi levator rezeksiyonu 3-frontal kasa askılama teknikleri Seçilecek cerrahi tipinin belirlenmesinde ptozisin tipi, derecesi ve levator fonksiyonunun miktarı en önemli kriterlerdir. Cerrahın konfor seviyesi ve değişik prosedürlerdeki tecrübesi de öneme sahiptir. Levator fonksiyonu iyi olan hastalarda düzeltme genel olarak aponöroza yöneliktir, levator fonksiyonu kötü olan hastalarda ise frontal kasa askılama cerrahisi öne çıkan metoddur.2-7,32,53 Eksternal (cilt yolu ile) yaklaşım Levator fonksiyonunun normal olduğu ve üst göz kapağı kıvrımının yüksekte yerleştiği vakalarda seçilen yöntemdir. En sık olarak kazanılmış aponörotik ptozislerde tercih edilen yöntemdir. Aponöroz gevşemiş veya yerinden ayrılmış olabilir. Cerrah üst kapak cilt kıvrımı yoluyla aponöroza yaklaşır ve aynı zamanda fazla cilt varsa (dermatoşalazis gibi) bunu da çıkarma şansına sahiptir. Eskiden çıkarılan dokunun miktarı cerrahi başarıyı tahmin edebilmek için kullanılmaktaydı, şimdi ise lokal anestezi kolaylığı ile hasta kooperasyonu postoperatif başarıyı iyileştirmek için kullanılabilmektedir. Cilt yolu ile yaklaşım ile temelde iki tip cerrahi uygulanabilir; a) Levator İlerletilmesi Planlanan cilt kıvrımı seviyesinde bir cilt insizyonu ile girilerek orbikülaris geçilir ve septum açılarak levator kası bulunur. Burada preaponörotik yağ dokusu aponörozun yerinin bulunmasında çok iyi bir cerrahi niheng taşıdır. Aponöroz tars üzerinde ilerletilerek horizontal matris sütürler ile bağlanır. Geleneksel yöntem santraldeki sütür ile birlikte nazale ve temporale de birer horizontal matris sütürü konulması yönündedir fakat 45 tek bir merkezi sütür ile de yeterli başarı sağlanabilir. Cerrahi sırasında hastadan istemli olarak gözlerini açması istenir ve cerrah en iyi kapak yüksekliğini oluşturmak amacıyla sütür seviyesini ayarlar. Son dönemde yayınlanan bir çalışma oturur pozisyonda yapılan intraoperatif ölçümlerin yatar pozisyondakilere göre postoperatif kapak yüksekliğini daha iyi kestirdiğini göstermektedir.54 İyi hasta uyumu olduğu zaman başarılı sonuçlar alınmaktadır. Öğrenme eğrisi bir miktar uzun olmakla birlikte tecrübe kazanıldığı vakit birçok ptozis tipinin tedavi edilebileceği değerli bir yöntemdir. Disseksiyon sırasında tüm anatominin görülebilmesine imkan vermesi önemli avantajlarından birisidir. Ayrıca bu yöntemle fazla bulunan cilt veya yağ dokusu çıkartılabilir, kalınlaşmış düzensiz bir göz kapağı mevcutsa düzeltilebilir, cilt kıvrımı yeniden oluşturulabilir veya entropion da mevcutsa düzeltilebilir. Ön segmentte irritasyon veya hasara yol açacak herhangi bir arka yüzey değişikliği, insizyon veya sütür olmaması da ayrı bir avantajıdır. Bu metodun en büyük dezavantajı lokal enjeksiyonların levatorun etkisini değiştirebilecek karşı etkileridir, ayrıca epinefrinin Müller kası üzerindeki etkisi de cerrahi başarıyı etkileyebilir. Revizyon oranı %9-12 arasında bildirilmektedir.55 Son zamanlarda tüm branşlarda olduğu gibi oküloplastikte de minimal invazif cerrahi yönünde bir eğilim kendini göstermeye başlamıştır.56 Cilt yolu ile levator ilerletilmesi prosedürü ile ilgili küçük kesili yöntemler tanımlanmaktadır. Bu teknikler uygulandığında daha kısa operasyon zamanı, böylece daha düşük miktarlarda anestezik madde kullanma imkanı, daha az komplikasyon, erken postoperatif dönemde daha iyi kozmetik sonuçlar alma gibi avantajlar söz konusu olmaktadır. Daha az anestezi verilmesi ile intraoperatif kapak yüksekliğini ayarlamada daha güvenilir bir ortam oluşturulmaktadır. Tüm bu avantajlar; dermatoşalazis veya benzer problemlerin olmadığı durumlarda küçük kesili cerrahiyi çok iyi bir alternatif olarak öne çıkarmaktadır.56-58 b) Levator Rezeksiyonu Levator ilerletilmesine benzer şekilde uygulanmakla birlikte bu teknikte levator aponörozu ve Müller kası tarsın superior sınırında tars ve konjonktivadan ayrılır ve istenilen miktarda ayarlama yapıldıktan ve tars üzerine tekrar fiksasyon sağlandıktan sonra fazla doku çıkartılır. Levator ilerletilmesi ile kıyaslandığı zaman bu teknikle kapak daha fazla kaldırılabilmektedir bu yüzden özellikle zayıf levator fonksiyonlu vakalarda 46 tercih edilir. Üst kapak kontur görünümü frontal kasa askı cerrahisine benzer. En büyük dezavantajı açıkta kalma keratopatisine yol açabilecek yüksek lagoftalmus oranıdır. Tablo : Konjenital ptozislerde önerilen levator rezeksiyon miktarları (Beard) Ptozis derecesi Levator fonksiyonu Rezeksiyon Hafif (<2mm) >10 mm Küçük (10-13 mm) Orta (3 mm) >8 mm Orta (14-17 mm) <8 mm Büyük (18-22 mm) <5 mm Maksimum (>23 mm) Ciddi (4 mm) c) Modifikasyonlar ve yeni teknikler McCord ve arkadaşları 3 basamaklı teknik dedikleri bir teknik ile 144 vakada 1 yıllık takiplerde revizyon oranını % 2.5 olarak bildirmişlerdir.59 Bu teknikte, tarsın süperior sınırı ile levator kas-aponöroz bileşkesinin yeri anatomik olarak yeniden düzenlenir, üst kapak seviyesi ayarlanır ve çekme-bırakma testi ile kapaktaki gerginlik ölçülür. Araştırmacılar tekniğin kullanımı ile düşük revizyon oranları bildirmiş ayrıca genel anestezi kullanabilme gibi bir avantajı olduğunu da belirtilmişlerdir.59 Levator rezeksiyonu ile ortaya çıkan lagoftalmus probleminin üstesinden gelebilmek için Singh distal orbikülaris liflerinin (kapak serbest kenarı yakınındaki) proksimal orbikülaris lifleri (orbita sınırı yakınındaki) üzerine cilt flebi yolu ile katlanmasından oluşan tamamen yeni bir teknik önermektedir. 265 kapak serisinden oluşan çalışmasında değişik tipte ve ciddiyette ptozis hastaları bu yöntemle opere edilmiş ve hiçbir vakada lagoftalmus bildirilmemiştir.60 Patel ve arkadaşlarının yönteminde ise kademeli levator ilerletilmesi ile birlikte tars, konjonktiva ve Müller kasının en-blok rezeksiyonu önerilmektedir. Zayıf levator fonksiyonlu konjenital ptozisi olan 36 hastalık serilerinde %83 başarı oranı bildirmektedirler. Ayrıca kaldırma oranı da rezeke edilen miktarın yaklaşık % 75’ine denk gelmektedir. Tüm vakalarda tek komplikasyon geçici lagoftalmus olmuştur. Yazarlar bu 47 sonuçların zayıf levator fonksiyonlu hastalarda kendi uyguladıkları maksimum levator rezeksiyonu prosedürünün sonuçlarından daha iyi olduğunu ifade etmişlerdir.61 Konjenital ptozisli hastalarda levator rezeksiyonu ilk olarak 1857’ de Bowman tarafından konjonktival yaklaşım şeklinde tanımlanmıştır. Sonrasında Evabusch önden yaklaşımı tanımlamıştır ve Berke ön yaklaşımla ilgili günümüz cilt yaklaşımlı levator cerrahisinin temellerini oluşturan modifikasyonlar yapmıştır. İnternal (konjonktiva yolu ile) yaklaşım İçerden-konjonktiva yolu ile yaklaşım cerrahın çevrilmiş kapak anatomisine hakim olmasını gerektirir. Bu cerrahiler özellikle iyi levator fonksiyonlu hafif-orta derecede ptozislerde, fenilefrin testine pozitif yanıt alınan vakalarda ve özellikle Müller kasına sinir iletiminin azaldığı Horner sendromunda etkilidir. a) Müller kası-konjonktival rezeksiyonu (MKKR) MKKR ilk defa 1975’ te Putterman ve Urist tarafından minimal göz kapağı düşüklüğü olan ptozis vakalarında tanımlanmıştır.32 İyi levator fonksiyonu ile birlikte 3 mm’ den daha az ptozisi ve pozitif fenilefrin testi olan hastalarda bu yöntemin levator aponöroz cerrahisine göre daha iyi kapak yüksekliği ve daha düzgün kontür sağladığı gösterilmiştir.62,63 Daha kısa operayon süresi, daha az cerrahi doku invazyonu; cilt insizyonu veya skarın olmaması ve tarsal instabilite oluşturmaması yöntemin artıları olarak görülmektedir. En kullanışlı olduğu alanlar iyi levator fonksiyonlu-minimal ptozisli hastalar ve Horner sendromlu hastalardır. Tekniğin anoftalmik ptozislerde başarıyla kullanılabileceği de bildirilmiştir.64 MKKR ile ilgili başlıca endişe arka taraftaki yapışıklıklar veya yüzey düzensizliklerinden dolayı oluşabilecek olan irritasyon veya hasardır. Özellikle korneal distrofileri olan veya eski ön segment cerrahisi geçirmiş hastalarda daha da önemli hale gelmektedir. Çıkarılacak olan doku miktarı ile ne kadarlık bir kaldırma sağlanabileceği konusunda tartışmalı görüşler mevcuttur. Geleneksel uygulama 4mm’lik rezeksiyon ile kapakta 1 mm kaldırma sağlanacağını öngörmektedir.32,62,63,65 48 b) Tarsokonjonktival rezeksiyon (Fasanella-Servat) İlk olarak 1961 yılında iyi levator fonksiyonlu hastalarda hafif ptozisin düzeltilmesi amacıyla tanımlanan prosedür zaman içerisinde birçok değişik uygulanış biçimi bulmuştur.2-6 En önemli etkiler basit bir sütür tekniği tanımlayan Beard ve klemp kullanımı ile etkiyi arttıran Putterman tarafından yapılmıştır. Temelde uygulanan yöntemde tarsın üst sınırı, Müller kasın alt sınırı ve konjonktiva ile birlikte eksize edilir.3-6 Cerrahinin ne şekilde etkili olduğu hala tartışılsa da tüm ptozis tiplerinde uygulanabildiği bilinmektedir. Özellikle minimal kapak asimetrisi olan ve herhangi bir yara izi istemeyen genç hastalarda etkilidir. Levator fonksiyonunun erişkin vakalarda 8 mm’ den konjenital vakalarda 12 mm’ den fazla olması istenir. Operasyon sonrası en sık komplikasyon kapak kontur düzensizliği olarak görünmektedir. c) Konjonktival yaklaşım ile levator rezeksiyonu Özellikle iyi ve çok iyi levator fonksiyonlu gözlerde cilt yaklaşımına alternatif olarak düşünülebilir. Uygun vakalar seçildiğinde ciltte skar olmaması, daha erken postoperatif iyileşme gibi avantajları mevcuttur. Ichinose ve arkadaşları son dönemde yayınlanan bir çalışmalarında Müller kasına ve tarsa dokunulmadan transkonjonktival levator aponöroz rezeksiyonunu tanımlamış; orta-ciddi ptozisleri ve iyi levator fonksiyonu (en az 10 mm) bulunan 14 hastanın 21 gözünde uyguladıkları operasyon sonuçlarını ciddi bir komplikasyonla karşılaşılmadan başarıyla uygulanabilecek bir yöntem olarak tanımlamışlardır.66 Frontal kasa askı cerrahisi Ptozis ile birlikte zayıf levator fonksiyonlu (levator fonksiyonu 4 mm’den az olan) hastalarda frontal kasın kullanımı gerekmektedir. Bu işlem için kullanılabilecek endojen ve eksojen birçok materyal tanımlanmıştır. En sık kullanılan endojen materyaller taze veya banka fasya lata, fasya temporalis, otojen palmaris longus tendonu, ve umblikal vendir. En sık kullanılan eksojen materyaller ise, silikon çubuklar, Mersilen yama (Ethicon, Blue ash, OH, USA), Supramid (S. Jackson, Alexandria, VA, USA), ve Goretex (WL Gore and associates, Newark, DE, USA)’dir.27,32,67-70 Bunlar içinde otojen fasya lata düşük komplikasyon oranları, uzun ömürlü olması ve uyumluluğu ile en sık tercih 49 edilenidir.67-70 Asma konfigürasyonu ile ilgili henüz kesin kabul görmüş bir yöntem mevcut değildir fakat tekli veya çiftli romboid, pentagonal veya üçgen metodlarından birisi kullanılabilir. Tekli üçgen metodunun dik kaş yapısı için, pentagon veya romboid şeklin ise yayılmış kaş yapısı için tercih edilmesi gerektiğini savunan görüşler mevcuttur.63 Ayrıca tek üçgen metodunun (modifiye Fox metodu) çocuklarda, çift üçgen metodunun erişkin hastalarda kullanımı (Modifiye Crawford metodu) önerilmektedir.4-6 Diğer cerrahi yöntemlerde olduğu gibi frontal askılama cerrahisini de mevcut halinden daha az invazif duruma getirmek için yapılan çalışmalar sürmektedir.71 Crawford teknigi: Askı materyalinin (örn. fasya lata) geçirilmesi için üst göz kapağında 3 mm’ lik üç adet insizyon yapılır. Bunların ilki kapak merkezinde diğer ikisi buna 2- 10 mm aralıkta olacak şekilde her iki yanında yer alır. Kaşın hemen yukarısında lateral ve medial kantusler ile paralel bir şekilde 2 adet insizyon yapılır ve periosta kadar ilerletilir. Son olarak bu iki insizyonun ortasında ve 1-1.5 cm yukarısında son bir alın insizyonu yapılır ve periosta kadar ilerletilir. Wright’ın fasya iğnesi kullanılarak askı materyali kapakta 2 üçgen olusturacak sekilde geçirilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan askı materyali kas üzerindeki iç ve dıs insizyonlarda düğümlenerek askı materyalinin uçlarından birisi kesilir. Digeri ilerletilerek daha yukarıda ki orta insizyondan çıkarılıp diğer taraftan gelen uçla düğümlenir. Fox-Pentagon Tekniği: Özellikle 3 yaş altı çocuklarda fasya lata alımının zorluğu göz önünde bulundurulduğunda önerilen metoddur. Eksojen materyal kullanılarak uygulanır. Kapak üzerinde yapılan üç insizyondan sonra askı materyali yine Wright’ın fasya iğnesi kullanılarak tarsa sabitlenir. Kaş üzerinde periosta kadar açılan üç insizyon ile askı materyalinin geçiş yerleri hazırlanır. Materyal buralardan geçirilerek beşgen şeklinde bağlanır frontal kas ile periost arasına gömülür. Son zamanlarda palmaris longus tendonu ve temporalis fasyasının frontal kasa askı prosedüründe askı materyali olarak kullanımı ile ilgili çalışmalar bildirilmiştir. 72,73 Değişik teknikler de bildirilmektedir; İbrahim ve ark. 8 çocuk (11 göz kapağında) uyguladıkları bir yöntemde levator aponörozunun askı materyali olarak kullanımını tanımlamıştır. Bu teknikte levator tendonu tarstan ayrılmazken üst kısmı levator 50 kasından tamamen ayrılmakta ve kaş üzerine yapılan bir insizyon ile aponöroz frontal kasa sabitlenmektedir. Tüm hastalarda iyi anatomik sonuç alınmıştır.37 Frontal kasa asma cerrahisi kötü levator fonksiyonlu hastalarda tanımlandığından levator rezeksiyonu ile de karşılaştırmalı çalışmalar yapılmış ve hangi şartlarda hangi yöntemin daha uygun olacağı aydınlatılmaya çalışılmıştır. Yine son zamanlarda yapılan bir çalışmada levator kas fonksiyonu 2-4 mm olan gözlerde frontal kasa askı cerrahisi 105 kapağa uygulanmış ve 65 kapağa uygulanan levator rezeksiyonu ile karşılaştırılmıştır. Levator rezeksiyonu ile ortalama 1.0 mm’lik iyileşme sağlanmışken; frontal kasa askı cerrahisi ile 1.86 mm’lik iyileşme ölçülmüştür.74,75 Tüm bu cerrahi tekniklerin ışığındabir kez daha ptozise cerrahi yaklaşımı değerlendirecek olursak; 1- Altta yatan hastalığın tanımlanmasından sonra özellikle levator fonksiyonu ve MRM dikkate alınarak cerrahi planlanır. 2- Levator fonksiyonu zayıf olan hastalarda geleneksel yöntem frontal kasa askı cerrahisinin seçilmesidir. 3- Beard’in yöntemi ile ptozis miktarını belirlemek için MRM kullanılır. 4- Minimal ptozislerde konjonktivomüllerektomi, tarsokonjonktivoplasti veya levator cerrahisi kullanılabilir. 5- Orta derecede ptozislerde genellikle levator apönöroz cerrahisi tercih edilir. 6- Ciddi ptozislerde yine levator fonksiyonuna bakılır; cerrahın tercihi de belirleyici olmakla birlikte; Whitnall ligamanına askı, supramaksimal levator rezeksiyonu veya frontal kasa askı seçeneklerinden birisi uygulanır. 51 PTOZİS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Ptozis cerrahisi sonrası gözkapakları genellikle şiş ve morarmış durumdadır. Bu durumun gerilemesi 2-3 haftayı bulabilir. Genellikle ilk 24 veya 48 saat baskılı kapama ve buz uygulaması postoperatif ödemi azaltmak için önerilmektedir. İlk 48 saatten sonra ılık kompresler ile kan damarlarında oluşacak dilatasyon ödemin bir miktar gerilemesine yardımcı olur.27,28 Başarılı bir ptozis cerrahisi için postoperatif dönemde: 1- Kapaklar deforme olmamalı. 2- Göz kırpma hareketleri her iki gözde aynı anda olmalı. 3- Kapak konturları düzgün ve her iki tarafta simetrik olmalı. 4- Göz kapakları uyku sırasında kapalı olmalı. 5- Diplopi, korneada lagoftalmik keratit olmamalıdır. 6- Aponöroz cerrahisi yapılan hastalarda; göz kapağı, yükseklik ve kontur olarak diğer kapakla simetrik ya da kapak seviyesi hedeflenenden 1 mm düşük veya yüksek olmalıdır. 7- Frontal askı cerrahisi yapılan hastalarda; tek taraflı opere edilen kapağın sağlam göz kapağı ile farkı 1 mm’den az olmalı iki taraflı olgularda kapak korneayı üstte 3 mm’den daha az örtmelidir. 1-Yetersiz düzeltme: En sık karşılaşılan komplikasyondur. % 10-15 vakada görülür. Yetersiz rezeksiyon, cerrahi sırasında dokuların tam ve doğru şekilde ayırt edilememiş olması, aşırı skarlaşma veya yanlış uygulanmış sütürler yetersiz düzeltmenin nedenleri olabilir. Özellikle levator kasının belirgin olarak distrofik olduğu, levator fonksiyonu kötü olan konjenital ptozislerde daha sık olarak görülür. Levator fonksiyonu iyi olan olgularda birkaç ay içinde kapağın 1-2 mm kalkması ihtimali vardır. Bu nedenle bu olgularda 1-2 mm’ lik rezidülerde revizyon yapılması için acele edilmemelidir. Levator fonksiyonu zayıf (3-4 mm) olan olgularda ise postoperatif birkaç hafta içinde kapakta 2 mm’ lik düşme beklenir. Dolayısıyla bunlarda erken postoperatif dönemde düzeltme uygulamak gerekmektedir. Gerekirse frontal askı cerrahisi uygulanmalıdır. 27,28 52 2-Aşırı düzeltme: Konjenital ptozislerde nadirdir. Ancak eğer kapak Whitnall ligamanına sütüre edilmişse veya orbital septum fazla miktarda kısaltılmışsa görülür. Edinsel ptozis cerrahisini takiben sıklıkla görülür. En çok aponörotik ptozislerde ayrılmanın tamiri yerine levator rezeksiyonu yapılması ile oluşur. Gözün tamamen kapatılamaması durumu ortaya çıkar. Bu da kuru göze, keratopatiye neden olabilir. Levator fonksiyonu az olan olgularda hemen revizyon yapılmamalı, kapağın bir miktar düşeceği ihtimali düşünülerek beklenmelidir. Bu vakalarda levator kası yeterince esnek olmadığı için kapaktaki gerilmeye bağlı olarak birkaç haftada 1-2 mm’ lik bir düşme gelişebilir. Levator fonksiyonu iyi olan hastalarda ise erken revizyon yapılmasında fayda vardır. Minimal aşırı düzeltme durumlarında ilk iki hafta masaj orbiküler kas kontraksiyonu ve Desmarres retraktörü üzerinde kapağı çevirmek gibi yöntemler uygulanabilir. Ciddi aşırı düzeltmelerde ise aponöroz geriletmesi yapılmalıdır. İlk ameliyat sırasında, oluşabilecek bir aşırı düzeltmenin düzeltilmesi her zaman göz önünde tutulmalı ve fazlalık aponörozun bir kısmı korunmalıdır. Resesyon sonrası tarsa sütüre edilebilecek yeterli doku kalmamış ise araya yer kaplayıcı materyaller (sklera, medpor plak vs.) konması gerekecektir. 3-Lid- lag, lagoftalmi, keratit: Levator fonksiyonu zayıf, ptozis miktarı fazla olan olgularda yapılan geniş rezeksiyondan sonra çeşitli derecelerde kapak retraksiyonu olur. Bunun esas nedeni kasın aşırı kısaltılmasıdır. Kapak retraksiyonunun daha aşırı dereceleri frontal kasa askı cerrahisinden sonra görülür. Orbital septumun sütürlerin içine karışması da lid –lag riskini artırır. Aşırı düzeltmelerde lagoftalmi daha belirgin olmakla birlikte korneal problemlere sık rastlanmaz. Ancak tedavi edilmedikçe keratitle sonuçlanabilir. Lagoftalmide, başlangıçta medikal tedavi uygulanır. Sık suni gözyaşı ve gece pomad ile kapama uygulanır. Bazı durumlarada medikal tedavi yeterli olmaz. Cerrahi gerekirse, nedbenin ve septumun eksplore edilip, tamamen serbestleştirilmesi kapağın kapanmasını sağlayabilir. Yeterli olmazsa ve korneal problemler devam ederse kapağın tekrar düşürülmesi gerekir.2-6,27,28 53 4-Ektropion: Levator aponörozu tarsın 1/3 üst kısmına değil de serbest kenara yakın olarak sütüre edilirse tars üst kısmı arkaya doğru deviye olur ve kendi üzerine katlanabilir. Böyle bir durumda üst kapak serbest kenarı globdan uzaklaşır. Başka bir ektropion nedeni ise cilt kıvrımı oluşturulurken, sütürlerin aponörozda çok geriden geçirilmesi ve kapağın yüksekte tespit edilmiş olmasıdır. Tedavide üst kapak çizgisi yeniden oluşturulur ve ön lamelin normal yerine dönmesi sağlanmış olur. 5-Entropion: Konjonktival yolla yapılan klasik levator rezeksiyonlarında, arka lamelin önden daha fazla kısaltılması nedeniyle meydana gelir. Masajla düzelmezse üst kapaktan iğ şeklinde cilt çıkarılması suretiyle ön lamel kısaltılır. 6-Kirpik kaybı: Tars ön yüzü açığa çıkarılırken kapak kenarına 2 mm‘den fazla yaklaşılmasına bağlıdır. Ameliyatta kirpik folikülleri korunmalıdır. Dökülen kirpiklerden bazıları zamanla çıkabilir. Etkili tedavisi yoktur. 7-Kötü Kapak Konturu: Başarılı bir sonuç için kapak konturunun düzenli olması şarttır. Nedeni aponörozun eşit olarak ilerletilememiş olmasıdır. Entropionla komplike olmuş vakalarda çok geniş bir tarsal rezeksiyonun sonucu olabilir. Bazı askı girişimleri ya da tarsal girişimlerin sonrasında kapak kenarında çentikli görünüm ya da kapak normal konveksitesinin artması ortaya çıkabilir. 8-Cilt kıvrımı anomalisi: Sık görülen bir komplikasyondur. Yanlış insizyon planlanmasından veya kapak çizgisinin iyi oluşturulamamasından kaynaklanır. Üst kapak kıvrımını belirginleştirmek ve daha iyi bir görünüm elde etmek için, ameliyat esnasında belirli ölçülerde cilt ve orbiküler kas ekzisyonu yapılabilir. Asimetrik kapak kıvrımının tedavisi cerrahidir. 9-Konjonktiva prolapsusu: Nadirdir. Şiddetli ödem konjonktivanın kısmen göz kapakları arasına prolapsusuna yol açabilir ve kendiliğinden geçer. Kalıcı, düzelmeyen bir prolapsus olursa konjonktivanın eksizyonu ve superior fornikse doğru retraksiyonu prolapsusu düzeltir. 54 10-Kuru göz: Özellikle temporalde aponöroz avive edilirken, gözyaşı bezi kanaliküllerinin kesilmemesine dikkat edilmelidir. Aksi takdirde postoperatif dönemde refleks gözyaşı salgılamasının olmadığı bir gözle karşılaşılabilinir. 11-Reaksiyon veya sütür absesi: İmplante edilmiş alloplastik materyale karşı reaksiyon veya sütür abseleri gelişebilir. Özellikle levator aponörozunun, prolen gibi absorbe olmayan sütürlerle tarsa sütüre edilmesi durumunda sütür cilt veya konjonktivaya doğru migrasyon gösterebilir. Sütür reaksiyonları da görülebilecek komplikasyonlardandır. 12-Hemoraji, hematom: Cerrahi aşamasında iyi bir kanama kontrolü yapılmamışsa görülür. Pre ve postoperatif dönemde hemorajinin azaltılması açısından, ameliyat öncesinde kanamayı artıran ilaçlar kesilmelidir. Operasyonun bitiminde hemostazın sağlandığından emin olmak gerekir. 13-Enfeksiyon: Sık görülmez. Genelde frontal askı cerrahisinde kullanılan askı materyalinden kaynaklanan enfeksiyonlara rastlanılır. Bazen sütür reaksiyonunun yaptığı inflamasyon enfeksiyon ile karıştırılabilir. Tedavide uygun, sistemik antibiyotikler kullanılır. 14- Kornea epitel defekti: İatrojenik ve tarso-müllerektomi ile arka yol levator girişimlerinden sonra sütürlerin korneal irritasyonuna bağlı olarak meydana gelebilir. 15-Kapak asimetrisi ve korneal yabancı cisim hissi: Nadir görülen geç komplikasyonlardır. 55 GEREÇ VE YÖNTEM Ağustos 2001-Ekim 2008 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniğine kapak düşüklüğü şikayeti ile başvuran ve zayıf levator fonksiyonlu ptozis tanısı konularak silikon çubuklar ile frontal kasa askılama cerrahisi uygulanan 31 hastanın 43 gözü ile ilgili medikal kayıtlar retrospektif olarak tarandı. Tüm hastaların operasyon öncesinde ayrıntılı bir şekilde hikayeleri alındı, ptozisin ne zaman başladığı, ilerleyici olup olmadığı, gün içerisinde veya yorgunlukla azalıp azalmadığı soruldu. İlave sistemik hastalıklar, geçmiş medikal öykü ve aile öyküsü sorgulandı. Varsa eski portre fotoğrafları görüldü. Görme keskinliği muayeneleri, biomikroskop ile ön segment ve fundus muayeneleri yapıldı. Glob hareketleri, kayma, diplopi, ambliyopi değerlendirildi ve gereken hastalarda tedavi düzenlendi. Gerekli görülen hastalarda kuru göze yönelik olarak Schirmer testi yapıldı, flörosein ile kornea boyanarak kırılma zamanı bakıldı. Tüm hastalarda ptozise yönelik oküloplastik muayeneler yapıldı. Kapak aralığı, levator fonksiyonu, marjin-refleks mesafesi, cilt kıvrımı cetvelle ölçülerek değerlendirildi. Ayrıca Marcus-Gunn ve sinkinetik hareketler sorgulandı, Bell fenomeni, lid lag değerlendirilerek postoperatif açıkta kalma keratopati riski sorgulandı. Kapak aralıkları hasta uzaktaki bir noktaya fiksasyon sağlamışken milimetrik bir cetvelle her iki kapak aralığı ölçülerek not edildi, levator fonksiyonu bir parmakla frontal kasa basılarak frontal kasın etkisi ortadan kaldırılmaya çalışılarak ölçüldü. Hastaya mümkün olduğunca aşağı ve yukarı bakması söylenerek levator kasının etkisi ile üst gözkapağının kaydettiği mesafe ölçüldü. Cilt kıvrımı yüksekliği, yapısı, tek veya çift oluşu ve her iki kapaktaki simetrisi değerlendirildi. Muayene sonrasında nörolojik veya sistemik birliktelikler düşünülen hastalar ilgili bölümler ile konsülte edildi. Operasyonlar çocuklarda genel anestezi, erişkinlerde lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Tüm hastalarda silikon çubuklar kullanılarak tek pentagonal biçimde frontal kasa askılama cerrahisi (Fox-pentagonal) uygulandı. Tüm hastalarda cilt kıvrımı insizyonu ile tarsa ulaşıldı ve silikonlar tars üzerinde sabitlendi. Tüm hastaların operasyon öncesinde düz, yukarı, aşağı, sağa ve sola bakış pozisyonlarında fotoğrafları çekildi. Operasyon sonrası tüm hastalar yeniden fotoğraflanarak arşivlendi. Tüm hastalar post operatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay 56 kontrollerde görüldü. Yetersiz düzeltme veya aşırı düzeltme ile karşılaşılan hastalarda revizyon uygulanarak kapak seviyesi yeniden ayarlandı. Bu işlem duruma göre ya alındaki sütürler açılarak silikon şeritin gerginleştirilmesi ile ya da cilt kıvrımı yolu ile yeniden açılarak düzeltilmesi ile gerçekleştirildi. Revizyon uygulamaları en erken 1. hafta en geç 11. ayda gerçekleştirildi. Hastaların postoperatif değerlendirmelerinde kapak açıklığı, cilt kıvrımı ve marjin refleks mesafesi yeniden ölçüldü. Göz kapaklarının tam olarak kapanıp kapanmadığı (uyanıkken ve uyurken) sorgulandı, lid-lag, lagoftalmi bakıldı. Kapak simetrisi, kontur düzgünlüğü, ödem, hemoraji olup olmadığına bakıldı. Kornea biomikroskop ile değerlendirilerek epitelyopati veya açıkta kalma keratopatisi araştırıldı. Preoperatif kapak aralığı miktarı da göz önüne alınarak tek taraflı olgularda diğer göz kapağı ile aradaki yükseklik farkı, çift taraflı olgularda hedeflenen yükseklik miktarı ile operasyon sonrası durum değerlendirilerek kozmetik ve fonksiyonel başarı incelendi. Operasyon sırasında ve sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar not edildi. Tek taraflı olgular için; (diğer kapak yüksekliği ile karşılaştırıldığında) 1 mm veya daha az fark olan olgular başarılı, 1mm’den fazla 2 mm’ den az fark olan olgular tatminkar, 2 mm ve daha fazla fark olan olgular başarısız olarak değerlendirildi. Çift taraflı olgularda ise üst kapak sınırının üst limbusu ne kadar örttüğüne bakıldı. 3 mm ye kadar örten kapakta; cerrahi başarılı sayıldı, 3 mm’ den daha fazla örten fakat pupili açıkta kalan kapakta; cerrahi tatminkar, Görme aksını örten kapakta; cerrahi başarısız sayıldı. Başarısız olarak değerlendirilen olgularda revizyon yapılarak kapak seviyeleri yeniden ayarlandı. 57 CERRAHİ TEKNİK Çocuklarda genel anestezi, erişkinlerde lokal anestezi altında operasyonlar yapıldı. Tüm hastalarda Fox pentagonu tekniği ile silikon çubuklar kullanılarak frontal kasa asma cerrahisi uygulandı.76 Cilt kıvrımı, tek taraflı vakalarda diğer göz kapağı kıvrımı ile simetrik olacak şekilde işaretlendi. Çift taraflı vakalarda cilt kıvrımları olması gereken yerlerde her iki kapakta da işaretlendi. Cilt altı %2’lik lidokain, 1/100000’ lik adrenalin karışımı ile infiltrasyon anestezisi sağlandı. Cilt altı anestezi genel vakalarda da kanamayı kontrol edici etkisi yüzünden kullanıldı. Anestezik madde hemen cilt altına verilierek fazla derin yapılara enjekte edilmedi. Anestezi ile levator kasının fonksiyonları daha da kötüleşebilir ayrıca adrenalin Müller kasını uyararak kapak seviyesini 1-2 mm kaldırabilir bu da operasyon esnasında kapak seviyesini ayarlamada yanlışlıklara neden olabilir. Bu sebepten dolayı anestezik maddeyi derin yapılara enjekte etmekten kaçınıldı. Anesteziden sonra 10 dakika beklendi ve işaretli yerden cilt kıvrımı insizyonu ile kapak açıldı. Westcott makasla orbikülaris geçilerek tars önyüzüne ulaşıldı. Bu aşamada koter ve adrenalinli pamuk ile kanama kontrolü yapıldı. Operasyon sırasında anatomik yapıların en iyi şekilde ayırt edilebilmesi için ve postoperatif hemoraji ve hematom riskini en aza indirebilmek için çok iyi kanama kontrolü uygulandı. Sonraki aşamada alında medialde ve lateralde kaşların hemen bittiği yerde medial ve lateral kantuslar ile paralel bir hatta No:11 bistüri ile periosta kadar derinleşen yaklaşık 1.5 mm’ lik iki insizyon yapıldı. Bu iki insizyonun ortasında 1-1.5 cm yukarıda yine No:11 bistüri ile iki insizyondan biraz daha geniş bir üçüncü insizyon daha yapıldı ve periosta kadar derinleştirildi. Wright’ın fasya iğnesi yerine kullanılmak üzere bir adet insülin enjektörü içinden 4-0 prolen sütür geçirildi ve ucuna 18 g’ lik kan iğnesi takılarak eğim verildi. Silikon çubuklar 6-0 prolen kullanılarak tars üzerine bir tanesi santralde diğer ikisi bunun medialinde ve lateralinde olmak üzere üç yerden sabitlendi. İnsülin enjektörü ile hazırlanmış iğne medialdeki ve lateraldeki insizyonlardan geçirilerek septumun altından doğru ilerletildi ve silikon çubukların bulunduğu bölgeye iletildi. Prolen sütür ile sıkıştırılan silikon çubuklar iğne yolu boyunca geri çekilerek alın üzerine taşınmış oldu. Sonrasında aynı işlem alında merkezdeki insizyondan iğnenin medial ve lateraldeki insizyonlara götürülmesi ve silikonların bu bölgeye taşınması şeklinde devam ettirildi. 58 Böylece tars üzerinde absorbe olmayan 6-0 prolen ile 3 yerden sabitlenmiş silikon çubuklar bir beşgen oluşturacak şekilde alın üzerine taşınmış oldu. Silikonun gerilmesi ile kapak seviyesi ayarlandı. Silikon çubuklar ile birlikte gelen silikon kılıf çubukları ters istikamette içerisinden geçirmek için kullanıldı. Kapak yüksekliğinin yeterli bulunduğu durumda sabitlenerek frontal kas ile periost arasına daha önceden künt disseksiyon ile hazırlanmış cebe yerleştirildi. Üç adet cilt kıvrımı oluşturucu sütür konuldu. Kapak cildi 60 prolen veya 6-0 vicryl ile kapatıldı. Alın üzerindeki insizyonlar 6-0 prolen veya 6-0 vicryl ile getirilerek kapatıldı. Genellikle merkezdeki insizyon için 2 sütür, medial ve lateraldeki insizyonlar için birer sütür yeterli oldu. Korneanın açıkta kalmasını önlemek için alt göz kapağından geçirilen prolen sütür ile göz kapağı yukarı doğru asıldı. Pomadla kapatılarak operasyonlar tamamlandı.76 Alın yolu ile revizyon: yeterli düzeltme olmadığı veya aşırı düzeltme olduğu görülen vakalarda post-operatif 1. hafta kontrolü sonrasında duruma göre alındaki sütürlerin açılarak silikonun gerilmesi ve kapak seviyesinin yeniden ayarlanması işlemi uygulandı. Alında merkezdeki insizyonunun sütürleri açılarak frontal kas ile periost arasındaki bölgeye yerleştirilmiş olan silikon şeritler bulundu ve çıkarılarak gerginleştirildi. Kapak seviyesi ayarlandıktan sonra yeniden frontal kas ile periost arasına yerleştirilerek cilt sütürleri konuldu. Kapak kıvrımı insizyonu ile revizyon; silikon çubuklar ile tars arasındaki bağlantıların açılmış olduğu düşünülen durumlarda, cilt kıvrımı asimetrisi, kapak kontur düzensizliği, çentiklenme veya asimetri olan durumlarda cilt kıvrımı yolu ile revizyon uygulandı. Genellikle ilk hafta kontrolü sonrasında uygulandı. Cilt ve cilt kıvrımı sütürleri açılarak iki penset yardımı ile dokular hafif traksiyon uygulanarak birbirinden ayrıldı. Erken dönemde revizyon uygulanan hastalarda henüz yapışıklık, fibrozis ve skar gelişmediğinden bu yöntem kolaylıkla uygulanabildi. Künt ve keskin disseksiyon ile devam edildi ve tars ön yüzüne silikon çubukların sabitlendiği bölgeye ulaşıldı. Yerinden ayrılmış olan silikon bölümü varsa sabitlendi, çentiklenme veya kontur düzensizliği olan bölgelerde silikon yeniden ayarlandı, gerektiğinde kapak seviyesi de tekrar düzenlenerek cilt kıvrımı ve cilt sütürleri konuldu. Alt kapak bir gece daha korneayı korumak suretiyle asıldı ve pomadla kapatılarak operasyon tamamlandı. 59 Operasyon sonrası bakım ve izlem; tüm hastalar ilk gece hastanede gözlem altında tutuldu. Alt kapağa konulan traksiyon sütürü ile kornea koruma altında olduğu halde ilk gece göz sıkı bandajla kapalı tutuldu. İlk 24-48 saat buz uygulaması yapılarak kapak ödemi rahatlatılmaya çalışıldı. Postoperatif birinci günde görülerek kapak ve alındaki insizyon yerleri, ödem miktarı, hemoraji veya hematom varlığı incelendi. Kapak seviyesi, cilt kıvrımı yeri ve simetrisi, kapak konturu ve simetrisi değerlendirildi. Ayrıca biomikroskop ile kornea ve ön segment muayeneleri yapıldı. Antibiyotikli damla, hafif steroidli damla, antibiyotikli pomad ve suni gözyaşları ile tedavi başlanarak hastalar taburcu edilidi ve 1. hafta kontrollerde görülmek üzere çağrıldı. İlk hafta kontrolünde poliklinikte görülen hastalarda, kapak sütürleri alındı postoperatif fotoğrafları çekildi. Yetersiz düzeltme, fazla düzeltme veya başka herhangi bir komplikasyon için yeniden cerrahi girişim gerektiren hastalara yeniden yatış verilerek operasyon günü belirlendi. İlk hafta muayenelerinde palpebral açıklığın istenilen düzeyde olduğu, kapak yüksekliğinin yeterli, simetrinin ve konturun düzgün olduğu, cilt kıvrımı yeri, simetrisi iyi olan ve ilave bir komplikasyon bulunmayan hastalar 1. ay takibe çağrıldı. Bu dönem içerisinde medikasyonlar azaltılarak kesildi ve ilk aydan sonra takip aralıkları açıldı. 60 Sol konjenital ptozis Diğer göz ölçü alınarak cilt kıvrımının ve alın insizyon yerlerinin işaretlenmesi 61 Cilt kıvrımı ve alın insizyonlarının yapılması. Alternatif fasya iğnesi hazırlanması: İnsülün enjektörü ucuna eğim verilmiş 18g iğne ucu takılması ve 4.0 prolenin iğne ucundan geçirilmesi. 62 Tars ön yüzünün işaretlenmesi ve silikonun ayarlanması. Tars üzerine 6.0 prolen sütürler ile sabitlenmiş silikon ve medialdeki alın insizyonundan geçirilen fasya iğnesi ile silikonun yakalanması. 63 Aynı işlemin lateralde de uygulanması ve silikonun septum arkasından geçirilerek frontal adeleye taşınması. Kapak cildi kapatıldıktan sonra fasya iğnesi kullanılarak silikonun merkeze taşınması ve pentagon oluşturulması. 64 Silikonun kılıf içerisinden geçirilmesi ve merkezde frontal kas ile periost arasındaki boşluğa gömülmek üzere hazırlanması. Alın insizyonları kapatıldıktan sonra gözün pomadlanarak kapatılması ve alt göz kapağının asılması. 65 BULGULAR Levator fonksiyonu zayıf olan (< 4 mm) ve silikon çubuklar ile frontal kasa askılama cerrahisi uygulanan 31 hastanın 43 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların 18’i (% 58) erkek, 13’ü (% 42 ) kadındı. 18 hastada tek taraflı, 13 hastada çift taraflı ptozis mevcuttu. Tablo: Demografik bulgular Cinsiyet Hasta sayısı Yüzde (%) Erkek 18 58 Kadın 13 42 Tek taraflı 18 58 Çift taraflı 13 42 Göz tutulumu Hastaların 18’ü basit konjenital ptozis (%58 ), 5 tanesi (%16.12 ) sinkinetik ptozis (Marcus-Gunn sendromu), 3’ü blefarofimozis (% 9.67), 2’ si aponörotik ptozis (% 6.45), 2 tanesi (% 6.45 ) kronik progresif oftalmopleji, 1 tanesi (% 3.22) çift elevatör palsi tanısı ile opere edildi. Tablo: Ptozise neden olan etyolojik faktörler Tanı Sayı Yüzde (%) Basit konjenital ptozis 18 58.0 Sinkinetik ptozis 5 16.12 Blefarofimozis 3 9.67 Aponörotik ptozis 2 6.45 Kronik progresif eksternal oftalmolpleji 2 6.45 Çift elevatör palsi 1 3.22 66 Hastaların en küçüğü 2 en büyüğü 62 yaşında idi. Ortalama yaş 16.26 idi. Operasyon sonrası takip süresi en az 2,7 ay, en fazla 47,3 aydı. Ortalama takip süresi 16,89 aydı. Hastaların operasyon öncesi ortalama kapak aralıkları miktarı 3.93 mm, operasyon sonrası kapak aralıkları miktarı ortalama 8.53 mm olarak hesaplandı. Düzeltme miktarı ortalama 4.60 mm olarak bulundu. Tablo; Operasyon öncesi ve sonrası bulgular Değerler Bulgular Operasyon öncesi ortalama kapak aralığı (mm) 3.93 Operasyon sonrası ortalama kapak aralığı (mm) 8.53 Operasyon sonrası ortalama düzelme miktarı (mm) 4.6 5 gözde (%11.6) yetersiz düzeltme, 3 gözde (% 6.9) aşırı düzeltme nedeni ile operasyon sonrası 1. haftada revizyon uygulandı. Operasyon sonrası 12. ayda kapak düşüklüğü şikayeti ile başvuran 1 (% 2.3) hastaya bu tarihte revizyon uygulandı fakat başarı sağlanamadı. Erken revizyon uygulanan gözlerin 4’ ünde (% 9.3) başarılı veya tatminkar sonuç alınırken 4’ ünde (% 9.3) başarısız sonuç alındı. Sonuç olarak silikon ile frontal kasa askılama cerrahisi uyguladığımız 31 hastanın 43 gözünde gerekli görülen durumlarda revizyonlar da uygulandıktan sonra; 31 (% 72.0) gözde başarılı, 7 (% 16.2) gözde tatminkar, 5 (% 11.6) gözde başarısız sonuç alındı. Tablo: Operasyonlar sonrası fonksiyonel başarı; İlk operasyonlar sonrası Revizyonlar sonrası Kapak seviyesi Sayı Yüzde Sayı Yüzde Başarılı (< 1mm) 30 69.7 31 72 Tatminkar (1- 2 mm arası) 4 9.3 7 16.2 Başarısız (> 2 mm) 9 20.9 5 11.6 Toplam 43 100 43 100 67 Kozmetik sonuç kapak kontur düzgünlüğü ve cilt kıvrımı simetrisi ve düzgünlüğüne bakılarak değerlendirildi. Operasyonlar ve revizyonlar sonrasında 38 (% 88.7) gözde kozmetik sonuç başarılı olarak bulunurken 5 gözde (%11.6) başarısız olarak bulundu. Hastaların 2’ sinde (% 4.6) alında enfeksiyon ve granülom oluşumu izlendi, cerrahi ile düzeltildi. Diğer hastalarda postoperatif erken dönemde punktat korneal epitel değişiklikleri izlense de bunlar antibiyotikli pomad ve suni gözyaşı damlaları ile giderildi. Hastaların hiçbirinde açıkta kalma keratopatisi izlenmedi. Tablo: Operasyonlar ve revizyonlar sonrası kozmetik başarı; Kapak konturu ve cilt kıvrımı Sayı Yüzde (% ) Düzgün, simetrik 38 88.3 Asimetrik 5 11.6 68 Çift taraflı konjenital ptozisli hastanın operasyon öncesi görüntüsü İşaretleme ve operasyona hazırlık Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde sol gözde başarılı cerrahi sonuç izlenirken, sağ gözde yetersiz düzeltme izlenmektedir. Hastaya ilk hafta kontrolü sonrasında sağ revizyon uygulandı. 69 Sağ konjenital ptozisli hastada direk ve yukarı bakış pozisyonları Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde kapak kontürü düzgün, cilt kıvrımı simetrik kapak seviyesi tatminkar olarak izlenmektedir. 70 Sağ göze silikon ile asma uygulanan ancak fonksiyonel ve kozmetik olarak başarısız olarak değerlendirilen bir olguda revizyon öncesi düz ve yukarı bakış pozisyonları. 71 İnsülin enjektörü ucuna 18 g’ lik kan iğnesi takılarak 4.0 prolen ile kullanıma hazırlanmış fasya iğnesi. Cilt kıvrımı insizyonu ile açılarak daha önceden konulmuş silikonun yerinden alınması. 72 Silikon çubuğun tars ön yüzünde konumlandırılması. Absorbe olmayan sütürler ile üç noktadan tars üzerine sabitlenmiş silikon 73 İnsulin iğnesi ile silikonun medialdeki insizyondan geçirilerek yukarı taşınması Tars üzerine sabitlenmiş silikonun medial ve lateral de alına taşınması Kapak asıldıktan ve cilt sütürleri kapatıldıktan hemen sonra kapağın durumu 74 Sağ konjenital ptozisli hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğrafları; fonksiyonel ve kozmetik olarak başarılı. 75 TARTIŞMA Ptozis tanısı ve tedavisi ile oftalmik plastik cerrahinin zorlu alanlarından bir tanesini oluşturmaktadır.27,28 Kapak düşüklüğü tanımlandığı eski çağlardan günümüze üzerinde çalışılmış, araştırılmış ve değişik tedavi yöntemleri ve cerrahi metodlar ile düzeltilmeye uğraşılmıştır. Tedaviden beklenen iyileşme sadece görme aksının açılması (pupilin örtüldüğü vakalarda), üst görme alanının genişletilmesi, ya da küçük çocuklarda ambliyopinin önlenmesi gibi fonksiyonel bir başarı değildir; hasta açısından düşünüldüğünde kimi zaman daha önemli hale gelen kozmetik başarı (simetrik ve eşit yükseklikte göz kapakları) da beklentiler içerisindedir. 2-6 Günümüzde geleneksel yaklaşım levator fonksiyonu iyi olan hastalarda levator kası veya apönorozuna yönelik cerrahi uygulanmasıdır. Duruma göre cilt yolu ile veya konjonktival yolla yaklaşım tercih edilebilir. Burada esas amaç zaten fonksiyonu genel olarak iyi olan ama bir şekilde yeterli etki gösteremeyen levator kasının ya da aponörozunun yerine bağlanması, ilerletilmesi veya kısaltılarak güçlendirilmesidir. Kötü levator fonksiyonlu ptozis hastalarında bir başka kasın kapağı kaldırmak üzere devreye sokulması gerekmektedir ve kapak üzerinde bir miktar kaldırma etkisi bulunan frontal kas levator yerine kullanılmaktadır. Operasyon sırasında kullanılan anestezi şekli, yüzeyel anestezinin etkisi, operasyon şekli, hasta kooperasyonu, tüm hastaların kendine özgü olan anatomik yapıları ve diğer özellikleri başarıyı etkileyen faktörlerdir. Askı cerrahilerinde ilave bir materyal kullanılması ile bu materyalin özellikleri ve kullanım biçimi de başarıyı etkileyen faktörler arasına katılmaktadır. Hem fonksiyonel hem kozmetik başarı hedeflenen ve birden fazla etkenin başarıyı etkileyebileceği bu tarz bir girişim öncesinde çok iyi bir plan yapılmalı, en uygun yöntem ve materyal iyi bir cerrahi teknik ile birleştirilmelidir. Askı cerrahisinde ilk olarak 1909 da Payr tarafından tanımlanan otojen fasya lata yıllar içerisinde değişik cerrahi teknikler ve askılama biçimleri ile birlikte kullanılmış, günümüzde halen popülerliğini kaybetmemiştir.2-4 En çok kullanılan, en az komplikasyon ve nüks bildirilen materyal halen otojen fasya latadır.67-69 Uzun dönem incelemeler ve histopatolojik çalışmalara bakıldığında otojen fasyanın ciddi bir inflamasyon ve yıkılıma uğramadan bioentegrasyona uğradığı etraf bağ doku ile birlikte bir iskelet oluşturarak tarsı frontal kasa sabitleyen çelik bir halat gibi yıllarca yerinde kaldığı gösterilmektedir.77 76 Bununla birlikte özellikle 3 yaş altı çocuklarda fasya almanın daha zor olması, iliotibial yol tam gelişmediğinden alınabilen materyalin yetersiz olması ayrıca operasyon süresinin uzaması ve bacakta yara izi kalması veya nadiren de olsa bacakta deformasyon gelişebilmesi gibi durumlar nedeniyle otojen fasyaya altenatif materyaller denenmiştir.2-6,67-69 Yine de 3 yaş altında otojen fasyadan vazgeçilmemesi gerektiğini düşünen araştırmacılar vardır. Leibovitch ve arkadaşları ortalama yaşları 15.3 ay olan 9 çocukta frontal kasa askılama için otojen fasya lata kullanmış ve 41.6 aylık ortalama takiplerinde tüm hastalarda başarılı fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar bildirmişlerdir.78 Araştırmacılar tüm hastalarda yeterli miktarda fasyanın kolaylıkla alınabildiğini belirtmektedirler; yalnız bir hastada bacakta hipertrofiye olmuş skar izlenmiştir. Maden ve arkadaşları fasya lata kullanımı sonrası geç dönem başarılı sonuçlar bildirmişlerdir.79 Ünal ve arkadaşları da 10 yıllık tecrübelerini derledikleri çalışmalarında otojen fasya lata ile %94’ lük başarı bildirmektedirler.68 Allojen fasya otojen fasya kullanımına en önemli alternatiflerden bir tanesidir ve ilk olarak Crawford tarafından yaygınlaştırılmıştır. Genel kanı otojen fasya lata ile kıyaslandığında allojen fasya kullanımı ile daha fazla enfeksiyon riski olduğu ve daha fazla nüks ptozis görüldüğü yönündedir.80 Wasserman ve arkadaşları frontal kasa askılama cerrahisinde kliniklerinde kullandıkları değişik materyalleri karşılaştırdıkları çalışmalarında allojen fasya latanın daha fazla nüks oranı gösterdiğini bildirmişlerdir.67 Ayrıca Wilson ve Johnson yaptıkları uzun dönem çalışmalarda allojen fasya kullanımı ile 2-3 senelik takiplerde %90 olan başarı oranını 9 yıl sonunda % 50 olarak açıklamışlardır. Gürdal ve arkadaşları otojen ve allojen fasyayı karşılaştırdıkları çalışmaları sonunda uzun dönemde iki materyal arasında hafif bir farklılık bulunduğunu ve banka fasyanın iyi bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir.70 İlerleyen dönemlerde sentetik materyaller denenmiştir. Daha rahat bulunabiliyor olmaları ve enfeksiyon riski taşımıyor olmaları bu materyallerin avantajlarıdır. Ethibond, kollajen, mersilen yama, polipropilen, paslanmaz çelik, ipek, naylon monofilaman, poliamid naylon (supramid ekstra), polyester, politetrafloretilen (PTFE- Gore tex) ve silikon gibi birçok materyalin cerrahi kullanımı bildirilmiştir.67-69 Genişleyebilen PTFE (Gore-tex) ilk olarak 1980’lerin ortalarında oftalmik plastik cerrahlar tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Daha öncesinde damar cerrahisinde ve 77 abdominal cerrahide kullanılan, inert, biouyumluluğu yüksek ve enfeksiyona dirençli bir materyaldir. Ben Simon ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda PTFE ile oldukça düşük nüks ptozis oranları bildirmişlerdir; Wasserman ve arkadaşları ise PTFE kullanımında hiç nüks bildirmemiş fakat kıyasladıkları diğer sentetik materyallere oranla daha yüksek enfeksiyon ve granülom bildirmişlerdir.67,69 Bu durumun PTFE’ nin porlu yapısı dolayısıyla ortaya çıkmış olabileceği hipotezinde bulunmuşlardır.67,68,81 Supramid ekstra (poliamid naylon) 4.0 poliflaman naylondan oluşmuş kablo tipi bir oftalmik sütür materyalidir (Supramid Extra; S. Jackson Inc, Alexandria, Virginia, USA). Kolay bulunabiliyor olması, ucuz olması ve kolay kullanılabilirliği yüzünden özellikle pediatrik oftalmologlar tarafından 3 yaş altı çocuklarda frontal kasa askılama cerrahisinde kullanılmaktadır. Supramid ekstra ile ilgili en önemli dezavantaj % 40 olarak bildirilen nüks ptozis ve granülom oluşumu oranlarıdır.82 Bu durum kısmen sütür ile doku arasında yeterli kuvvette bir bağ oluşmaması ile kısmen de hidroliz yolu ile morfolojik olarak degredasyona uğraması ile açıklanmaktadır.83 Yüksek nüks oranları yüzünden supramid ekstra 3 yaş altı çocuklarda geçici bir askı materyali olarak önerilmektedir. Mersilen mesh’in frontal kasa askılama cerrahisinde alternatif bir materyal olarak kullanımı ilk defa 1989 yılında Downes ve Collin tarafından tanımlanmıştır. Mersilen mesh birbirine sarılı steril polyester liflerden oluşur. Gerilebilme gücü iyidir ve fibrovasküler dokuların büyümesi için iyi bir iskelet oluşturur, böylece uzun dönemde iyi fonksiyonel sonuçlar alınabilir. Otojen fasya lataya alternatif olarak düşünülen mersilen mesh ile fonksiyonel sonuçlar erken ve geç postoperatif dönemlerde tatminkar düzeylerde izlenmiştir. Fakat otojen fasya kullanımında çok nadir rastlanan atılma, granülom oluşumu ve enfeksiyon gibi yumuşak doku komplikasyonları mersilen mesh kullanılan hastalarda sıklıkla ortaya çıkmaktadır.84-86 Cilt insizyonu ile girilerek meshin tars üzerine sütüre edilmesi yolu ile daha derine yerleşim sağlayarak, ayrıca insizyonların sıkıca kapatılması ile yumuşak doku komplikasyonlarının sıklığının azaltılabileceği savunulmaktadır. Yine de ciltten alına uzanan hatta herhangi bir yerde enfeksiyon, granülom veya atılma görülebilmektedir. Meshin çıkarılması ile ptozis tekrar etmektedir.84-87 78 Günümüzde fasya latadan sonra frontal kasa askılama cerrahisinde en sık kullanılan materyallerden bir tanesi de silikon çubuklardır. Sentetik ve elastik bir materyal olması, kolay bulunabilir olması, operasyon süresini kısaltması, çevre doku ile reaksiyon vermeyip kendi halinde kalıyor olması, yıllar sonra bile çıkartılabilir olması, nükslerde alın insizyonundan gerilerek ayarlama yapılabilmesi, elastikiyeti sayesinde kapakların rahat kapanması-açıkta kalma veya lagoftalmi olmaması- en önemli avantajlarıdır.89 Tüm bu özellikleri ile yalnızca basit konjenital ptozis hastalarında değil, Bell fenomeni zayıf olan KPEO’li, MG’li ve 3. sinir paralizli hastalarda da kullanım alanı bulmuştur.90,91 Yapılan çeşitli çalışmalarda silikon kullanımı ile nüks oranı %7-% 44 arasında bildirilmiştir.69 Fakat tüm bu çalışmalarda değişik uzunlukta takip süreleri mevcuttur; değişik askılama metodları kullanılmış ve değişik materyaller ile karşılaştırma yapılarak oranlar verilmiştir.92 Hersh ve arkadaşları 2006 yılında yayınlanan bir çalışmalarında silikon ile allojen fasya latayı karşılaştırmış ve fonksiyonel başarı oranlarını silikon için % 67.2, allojen fasya lata için %60 olarak bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada nüks oranları silikon ile % 13, allojen fasya lata ile %35,2 olarak bildirilmiştir.93 2009 yılında yayınlanan daha yeni bir çalışmada Lee ve arkadaşları sadece basit konjenital ptozis tanısı ile opere ettikleri ve silikon ile allojen fasya lata kullandıkları hastalarda 3 yıllık takiplerini sunmaktadırlar.94 Bu çalışmada silikon ile nüks oranını çift taraflı vakalarda %29.7 tek taraflı vakalarda %11.1; allojen fasya lata nüks oranlarını çift taraflı vakalarda %63.2, tek taraflı vakalarda %41.2 olarak bulmuşlardır. Bu oranlar daha önceki çalışmalarda bildirilen silikon ile yüksek nüks oranlarına göre daha iyidir. Yine aynı çalışmada yara yerinde enfeksiyon, granülom oluşumu, açılma gibi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Alında yeterli büyüklükte bir cep oluşturulması ve cilt insizyonunun sıkı bir şekilde kapatılması ile bu tür komplikasyonların önlenebileceği öne sürülmektedir. Morris ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmalarında pediatrik populasyonda silikon ile frontal kasa askılama cerrahisinin etkinliğini ve güvenilirliğini incelemiş, nüks oranını %9, komplikasyon oranını % 9 olarak bildirmişlerdir.95 Görüldüğü gibi silikon oldukça iyi bir alternatif olması ümidi ile frontal kasa askılama cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu süre içerisinde değişik askılama tipleri ile ve değişik materyaller ile karşılaştırılarak denenmiş; fonksiyonel ve kozmetik başarı, operasyon sırasında ve operasyon sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar, 79 nüks ptozis oranları, erken ve geç dönem sonuçları ile açıklığa kavuşturulmaya uğraşılmıştır. Bizim çalışmamızda erken dönem revizyonlar da dahil edildiğinde silikon ile frontal kasa askılama cerrahisi ile fonksiyonel ve kozmetik başarı oranı % 88.3 olarak bulunmuştur. 43 gözün 39’unda (% 88.4) başarılı veya tatminkar sonuç; düzgün kapak konturu, düzgün ve simetrik cilt kıvrımı izlenmiştir. 5 (% 11.6) hastada revizyon yapılmasına rağmen istenilen başarıya ulaşılamamıştır. 2 hastada (% 4.6) alın insizyonu bölgesinde karşılaşılan ve cerrahi olarak düzeltilen granülom dışında komplikasyon görülmemiştir. Hiçbir hastada açıkta kalma keratopatisi izlenmemiş fakat erken dönemde görülen korneal punktat epitel değişiklikleri antibiyotikli pomad ve suni gözyaşı damlaları ile giderilmiştir. Ptozis etyolojisi tüm hastalarda değerlendirilmiştir ancak burada amacımız etyolojisi ne olursa olsun esas olarak 4 mm altında levator kas fonksiyonu bulunan hastalarımızda uyguladığımız silikon ile asma tekniğinin fonksiyonel ve kozmetik başarısını görmektir. Çalışma geniş bir zaman dilimine yayılan tüm silikon ile frontal kasa askılama cerrahilerimizi içermektedir ve ortalama takip süremiz 16.89 aydır. Tüm hastalarda aynı cerrahi teknik (modifiye fox pentagonal yaklaşım) uygulanmıştır. Ayrıca tüm vakalarda Wright’ ın fasya iğnesine alternatif olarak tanımladığımız ve literatürde de yer alan basit bir insülin enjektörü üzerine takılı 18 g’ lik kan iğnesi silikonunun tars üzerinden alına taşınması için kullanılmıştır.76 Kolay bulunabilir olması, nispeten ucuz fiyatı, geri dönüşümlü olması ayrıca; bacakta ikinci bir insizyona gerekliliği ortadan kaldırdığı için operasyon süresini kısaltması, bacakta olası komplikasyon veya deformasyon riskini ortadan kaldırması, nispeten kolay cerrahi teknik, alından gerilerek ayarlanabilmesi, elastik doğası nedeniyle post operatif kapakların kapanmasına engel olmaması ve yıllar sonra bile rahatlıkla bulunup çıkarılabilmesi gibi avantajları mevcuttur. Allojen fasyada olduğu gibi enfeksiyon bulaştırma riski silikon için söz konusu değildir. Mersilen mesh ve PTFE’ de yüksek oranlarda bildirilen yara yeri enfeksiyonu, granülom oluşması ve atılma gibi komplikasyonlar silikon ile daha az bildirilmiştir.86,87,88 Supramid ile % 40 civarında bildirilen nüks oranları ise özellikle son dönem çalışmalarda silikon ile bildirilenlere göre oldukça yüksektir.82,83 Başlangıç çalışmalarda doku entegrasyonu göstermemesi dolayısı ile silikonun tars üzerindeki yerinden kayması bir dezavantaj olarak bildirilmiştir fakat yeni yayınlarda cilt insizyonu ile girilerek orbikülarislerin iyice 80 derinine tars üzerine absorbe olmayan sütürler ile silikonun sabitlenmesi ile bu sorunun aşılabileceği öne sürülmektedir.94,95 Bizim çalışmamızda da erken dönem kapak düşüklüğü izlenen bir hastada kapak cildi insizyonu revizyon amaçlı açılmış, silikonun tars üzerinden kurtulduğu görülmüştür. Yerine sabitlenen silikon sonrası uzun dönemde ilave komplikasyon izlenmemiştir. Ayrıca alında frontal kas altındaki cebin iyi oluşturulması, silikonun son yerinde periost ile frontal kas arasına derine gömülmesi yara yeri enfeksiyonları ve granülom oluşumunu engellemek için önemlidir.94,95 Bizim çalışmamızda 43 gözün 2’sinde (% 4.6) alında yara yerinde granülom oluşumu izlenmiştir. Bunun dışında ciddi bir komplikasyon izlenmemiştir. Silikonun bir diğer avantajı da elastik yapısıdır; böylece hasta postoperatif dönemde orbiküler kasları ile gözlerini kapatabilmektedir. Bu özelliği sayesinde zayıf Bell fenomeni olan hastalarda bile dikkatli takipler ile silikon başarıyla kullanılabilir. 92-95 Bizim çalışmamızda da Bell fenomeni zayıf olan KPEO’li, MG’ li ve 3. Kranyal sinir paralizli hastalarımızda başarılı sonuçlar alınmıştır. Sonuç olarak silikon ile frontal kasa askılama cerrahisinin levator fonksiyonu 4 mm altında olan tüm ptozis hastalarında başarı ile uygulanabileceğini savunmaktayız. 81 SONUÇ 1- Zayıf levator fonksiyonu (< 4 mm) olan myojenik ptozislerin tedavisinde tercih edilen cerrahi yöntem frontal kasa askılamadır. 2- Amaç üst göz kapağı tarsı ile frontalis kasını birbirine bağlayarak göz kapağının kaldırılması işinin doğrudan frontal kasa aktarılmasıdır. 3- Özellikle otojen fasia lata bu konuda “altın standart” haline gelmiştir. 4- Bunun yanında silikon şeritlerin de bazı avantajları vardır: a. İkinci bir yara yeri olmaması, b. Kolay elde edilebilir ve ucuz olması, c. Elastik olması, d. Vücut tarafından kolay kabullenilmesi, e. Dokuya entegre olmaması. 5- Levator fonksiyonu 4 mm’ nin altında olan tüm hastalarda etyoloji ve yaş ne olursa olsun silikon ile frontal kasa askılama kabul edilebilir fonksiyonel ve kozmetik başarı oranlarına sahip; düşük komplikasyon ile uygulanabilecek iyi bir cerrahi seçenektir. 82 ÖZET Amaç: Zayıf levator fonksiyonlu (< 4 mm) üst göz kapağı ptozislerinde silikon çubuklar ile frontal kasa askılama cerrahisi uygulanmış hastalarda etkinliğin ve güvenilirliğin incelenmesi. Gereç ve Yöntem: Ağustos 2001 ile Ekim 2008 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği’ ne göz kapağı düşüklüğü ile başvuran ve levator fonksiyonu 4 mm’ den daha zayıf bulunarak silikon çubuklar ile frontal kasa askılama cerrahisi uygulanan 31 hastanın 43 gözü çalışma kapsamına alındı. Uygulamalar sonucu fonksiyonel ve kozmetik başarı; postoperatif kapak seviyeleri, kapak kontur düzgünlüğü, cilt kıvrımı düzgünlüğü ve simetrisi bakılarak değerlendirildi. Gerekli görülen vakalarda düzeltme amaçlı ikinci bir girişim uygulandı. Operasyon sırasında ve sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar not edildi. Bulgular: Hastaların en küçüğü 2 en büyüğü 62 yaşında idi. Ortalama yaş 16.26 idi. Operasyon sonrası takip süresi en az 2.7, en fazla 47.3, ortalama 16.89 aydı. Hastaların operasyon öncesi ortalama kapak aralıkları miktarı 3.93 mm, operasyon sonrası kapak aralıkları miktarı ortalama 8.53 mm olarak hesaplandı. Düzeltme miktarı ortalama 4.60 mm olarak bulundu. 5 gözde (%11.6) yetersiz düzeltme, 3 gözde (% 6.9) aşırı düzeltme nedeni ile operasyon sonrası 1. haftada revizyon uygulandı. Operasyon sonrası 12. ayda kapak düşüklüğü şikayeti ile başvuran 1 (% 2.3) hastaya bu tarihte revizyon uygulandı fakat başarı sağlanamadı. Erken revizyon uygulanan gözlerin 4’ünde (% 9.3) başarılı veya tatminkar sonuç alınırken 4’ünde (% 9.3) başarısız sonuç alındı. Revizyonlar da uygulandıktan sonra; fonksiyonel sonuç 31(% 72.0) gözde başarılı, 7 (% 16.2) gözde tatminkar, 5 (% 11.6) gözde başarısız olarak değerlendirildi. 38 (% 88.7) gözde kozmetik sonuç başarılı olarak bulunurken 5 gözde (%11.6) başarısız olarak bulundu. Hastaların 2’ sinde (% 4.6) alında enfeksiyon ve granülom oluşumu izlendi, cerrahi ile düzeltildi. Hastaların hiçbirinde açıkta kalma keraropatisi izlenmedi. Sonuç: Silikon ile frontal kasa askı cerrahisi levator fonksiyonu 4 mm altında olan tüm hastalarda etyoloji ve yaş ne olursa olsun güvenle uygulanabilecek, geri dönüşümlü ve başarılı bir cerrahi seçenektir. 83 KAYNAKLAR: 1- Kaufman PL, Alm A. Adler’s physiology of the eye-10th ed. Mosby, 2003;2:16-29. 2- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 7: Orbit, eyelids and lacrimal system. San Francisco, 2008. 3- Chen WP. Oculoplastic Surgery the Essentials. Thieme Medical Publishers, New York, 2001;6:75-88. 4- McCord CD, Codner MA. Eyelid and periorbital surgery. Quality Medical Publishing, Missouri, 2008;19:399-460. 5- Collin JRO. Ptosis, A manual of systematic eyelid surgery 2nd. edition, ChurchillLivingstone Edinburg, 1989;4:41-72. 6- Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 2nd edition, Butterworth- Heinemann, Oxford 2001. 7- Moore KL, Persaud TVN. The developing human-5th ed. W.B. Saunders Company, 1993;19:423-433. 8- Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Basic Histology. Appleton and Lange, 1995; 24:464-466. 9- Aydın P, Akova YA. Temel GözHastalıkları. Güneş Kitabevi, 2001. 10- Maden A. Anatomi Fizyoloji. Oküloplastik Cerrahi, Özden Ofset, İzmir 1995; 5- 16 191-207. 11- Türk oftalmoloji derneği eğitim yayınları no:1 Oküloplasti, 2003; 193-207. 12- Kanski JJ. Disorders of the eyelids.Clinical Ophthalmology. 5th edition ButterworthHeinemann, 2003;Chapter:1:20- 26. 13- Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 2nd editon, Mosby, 2004. 14- Ettl A, Daxer A, Priglinger S, Kramer J, Koornneef L. Dynamic magnetic resonance imaging of the levator palpebrae superioris muscle. Ophthalmic Res 1998;30:54-58. 15- Esmaeli-Gutstein B et al: Distribution of adrenergic receptor subtypes in the retractor muscles of the upper eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15(2):92-9. 16- Skibell B, Harvey J, Oestreicher J, et al. Adrenergic receptors in the ptotic human eyelid: correlation with phenylephrine testing and surgical success in ptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:367-371. 84 17- Goldberg RA, Lufkin R, Farahani K, Wu JC, Jesmanowicz A, Hyde JS. Physiology of the lower eyelid retractors:tight linkage of the anterior capsulopalpebral fascia demonstrated using ultrafine surface coil MRI. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;10:87-91. 18- Hammond G, Thompson T, Proffitt T, Driscoll T. Functional significance of the early component of the human blink reflex. Behav Neurosci 1996;110:7-12. 19- J.-G. Gehricke, E.M. Ornitz and P. Siddarth, Differentiating between reflex and spontaneous blinks using simultaneous recording of the orbicularis oculi electromyogram and the electro-oculogram in startle research, Int J Psychophysiol 44 (2002);pp. 261–268. 20- Abell KM, Cowen DE, Baker RS, Porter JD. Eyelid kinematics following blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:236-42. 21- Zide BM. Surgical Anatomy Around the Orbit. Lippincott Williams&Wilkins, 2006. 22- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 2: Fundamentals and principles of ophthalmology. San Francisco, 2008. 23- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 8: External diseases and cornea. San Francisco, 2008. 24- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco, 2008. 25- Cahill RA, McGreal GT, Crowe BH. Duration of increased bleeding tendency after cessation of aspirin therapy. J Am Coll Surg 2005;200:564-573. 26- Kaye AD, Kucera I, Sabar R. Perioperative anesthesia clinical considerations of alternative medicines. Anesthesiol Clin North America 2004;22:125-139. 27- Finsterer J. Ptosis: Causes, presentation and management. Aesth. Plast. Surg 2003;27:193–204. 28- Baroody M, Holds JB, Vick VL. Advances in the diagnosis and treatment of ptosis. Current Opinion in Ophthalmology 2005;16:351—355. 29- Wong JF, Theriault JF, Bouzouaya C, Codere F. Marcus Gunn jaw-winking phenomenon: anew supplemental test in the preoperative evaluation. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:412-418. 30- Walton KA, Lawrence MB. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:357– 363. 85 31- Lee MS, Kosmorsky GS, Cook JR, Barton JJS, Briemberg HR. My, What Asthenia You Have. Surv Ophthalmol 2008;53:506—511. 32- Çetinkaya A, Brannan PA. Ptosis repair options and algorithm. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:428-434. 33- Çakar PM, Sargon MF, Göka Ş, Aktekin M, Fırat E. Doğumsal ptoziste levator palpebra superior kasının histopatolojisi. T Oft Gaz 1998;28:71-73. 34- Nissman SA. Surgical management of complete blepharoptosis with no levator function from a compressive third nerve palsy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008;39:508-510. 35- Press UP, Hubner H. Maximal levator resection in the treatment of unilateral congenital ptosis with poor levator function. Orbit 2001;20:125–9. 36- Goldey SH, BaylisHI, Goldberg RA, Shorr N. Frontalis muscle flap advancement for correction of blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:83-93. 37- İbrahim HA. Use of levator muscle as a frontalis sling. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:376-380. 38-Taylor A, Strike PW, Tyers AG. Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome: objective analysis of surgical outcome in patients from a single unit. Clin Exp Ophthalmol 2007;35:262-269. 39-Li H, Li D, Jie Y. Multistage correction of blepharophimosis: our rationale for 18 cases. Aesth Plast Surg. 2009 (epub) 40-Lim KH, Engle EC, Demer JL. Abnormalities of the Oculomotor Nerve in Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles and Congenital Oculomotor Palsy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 April ;48(4):1601–1606. 41-Khwarg SI, Tarbet KJ, Dortzbach RK, Lucarelli MJ. Management of moderate-tosevere Marcus-Gunn jaw-winking ptosis. Ophthalmology 1999;106:1191–6. 42-Caballero PEJ, Candela MS, A´ lvarez CIC, Tejerina AA. Chronic Progressive External Ophthalmoplegia A Report of 6 Cases and a Review of the Literature. The Neurologist 2007;13: 33–36. 43-Papageorgiou G, Vlachos S, Tentis D. Blepharoptosis due to Kearns-Sayre syndrome. JPRAS 2008;61:573-574. 44-Daut PM, Steinemann TL, Westfall CT. Chronic exposure keratopathy complicating surgical correction of ptosis in patients with chronic progressive ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol 2000;130:519 –521. 86 45-Evoli A, Batocchi AP, Minisci C, et al. Therapeutic options in ocular myasthenia gravis. Neuromusc Disord 2001;11:208–216. 46-Morales J, Brown SM, Abdul–Rahim AS. Ocular effects of apraclonidine in Horner syndrome. Arch Ophthalmol 2000;118:951–954. 47-Garibaldi DC, Hindman HB, Grant MP, Iliff NT, Merbs SL. Effect of 0.5% Apraclonidine on Ptosis in Horner Syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22:5254. 48-Hosal BM, Ayer NG, Zilelioglu G, Elhan AH. Ultrasound Biomicroscopy of the Levator Aponeurosis in Congenital and Aponeurotic Blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 200;20(4):308-11. 49-Ahmadi AJ, Saari JC, Mozaffarian D, et al. Decreased carotenoid content in preaponeurotic orbital fat of patients with involutional ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:46—51. 50-Wasserman BN, Bigler B, Nipper K. Unexpected outcomes associated with laser in situ keratomileusis: ptosis, anisocoria, and ‘curing ’ of exotropia. J Cataract Refract Surg 2005;31:1238—1241. 51-Altieri M, Truscott B, Kingston AE, Bertagno R, Altieri G. Ptosis Secondary to Anterior Segment Surgery and Its Repair in a Two-Year Follow-Up Study. Ophthalmologica 2005;219:129–135. 52- Watanabe A, Araki B, Noso K, Kakizaki H, Kinoshita S. Histopathology of blepharoptosis induced by prolonged hard contact lens wear. Am J Ophthalmol 2006;141:1092-1096. 53- Massry GG. Ptosis repair for the cosmetic surgeon. Facial Plast Surg Clin North Am 2005;13:533-9. 54- Takahashi Y, Kakizaki H, Mito H, Shiraki K. Assessment of the predictive value of intraoperative eyelid height measurements in sitting and supine positions during blepharoptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007:23;119-121. 55- McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR, Feuer WJ. Outcome and influencing factors of the external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003:19;388-393. 56- Bernardini FP, de Conciliis C, Devoto MH. Mini-Invasive Ptosis Surgery. Orbit 2006; 25:111–115. 57- Baroody M, Holds JB, Sakamoto DK, et al. Small incision transcutaneous levator aponeurotic repair for blepharoptosis. Ann Plast Surg 2004;52:558—561. 87 58- Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a smallincision, minimal dissection procedure versus a traditional approach for correcting aponeurotic ptosis. Ophthalmology 2004;111:2158—2163. 59- McCord CD, Seify H, Codner MA. Transblepharoplasty ptosis repair: three-step technique. Plast Reconstr Surg 2007:120;1037-1044. 60- Singh D. Orbicularis plication for ptosis: a third alternative. Ann Ophthalmol (Skokie) 2006;38:185-193. 61- Patel S, Linberg J, Sivak-Callcott J, Gunel E. Modified tarsal resection operation for congenital ptosis with fair levator function. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:1-6. 62- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. External levator advancement versus Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005;140:426-432. 63- Dresner SC. Further modifications of the Muller's muscle-conjunctival resection procedure for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-122. 64- Ha SW, Lee JM, Jeung WJ, Ahn HB. Clinical effects of conjunctiva-Muller muscle resection in anophthalmic ptosis. Korean J Ophthalmol 2007;21:65-69. 65- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg 2007;9:413-417. 66- Ichinose A, Tahara S. Transconjunctival Levator Aponeurotic Repair Without Resection of Müller’s Muscle. Aesth Plast Surg 2007;31:279-284. 67- Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comprasion of materials used in frontalis suspension. Arch. Ophthalmol 2001;119:687-691. 68- Ünal M.,Bozan E.,Konuk O.,Hasanreisoglu B.,Frontal Askılama Materyalinin Seçimi On Yıllık Deneyimlerimiz,T.Oft.Gaz 2005;35:271-279. 69- Ben Simon GJ, Macedo AA, Schwarcz RM, Wang DY, MCcann JD, Goldberg RA. Frontalis Suspension for Upper Eyelid Ptosis: Evaluation of Different Surgical Designs and Suture Material. Am J Ophthalmol 2005;140:877-885 70- Gürdal C, Erdener U, Orhan M, Irkeç M. Autogenous versus allograft fascia lata in frontal sling surgery-long term results. Eur J.Ophthal 2003;13(2):202-6. 71- Yip CC, Goldberg RA, Cook TL, McCann JD. Incision-less frontalis suspension. Br J Ophthalmol 2004;88:585—586. 88 72- Yu CC, Chen SG, Chen TM. Frontalis slings with palmaris tendon as an adjuvant treatment for myasthenic blepharoptosis: a case report. Ann Plast Surg 2007;58:577579. 73- Baker RH, de Silva JD, Henderson HW, et al. A novel technique of harvesting temporalis fascia autografts for correction of recurrent blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:298-300. 74- Cates CA, Tyers AG. Outcomes of anterior levator resection in congenital blepharoptosis. Eye 2001;15:770-773. 75- Park DH, Choi WS, Yoon SH, Shim JS. Comparison of levator resection and frontalis muscle transfer in the treatment of severe blepharoptosis. Ann Plast Surg 2007;59:388-392. 76- Karslıoğlu Ş, Serin D, Ziylan Ş. Simple Alternative to the Wright Needle in Frontalis Sling Surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:231-232. 77- Jeong S, Ma YR, Park YG. Histopathological study of frontalis suspension materials. Jpn J Ophthalmol 2000;44:171–174. 78- Leibovitch I,Leibovitch L,Dray JP. Long-term Results of Frontalis Suspension Using Autogenous Fascia Lata for Congenital Ptosis in Children Under 3 Years of Age. Am J Ophthalmol 2003;136:866–871. 79- Maden A,Söylev MF. Ptoziste fasia lata ile frontal askı uygulamalarının kozmetik ve islevsel açıdan geç dönem değerlendirilmesi. T. Klin. Oftalmol 1996;5:28-31. 80- O’Reilly J, Lanigan B, Bowell R, O’Keefe M. Congenital ptosis: longterm results using stored fascia lata. Acta Ophthalmol Scand 1998:76;346–348. 81- Bajaj M, Sastry SS, Ghose S, et al. Evaluation of polytetrafluoroethylene suture for frontalis suspension as compared to polybutrylate-coated braided polyester. Clin Exp Ophthalmol 2004;32:415– 419. 82- Lui D. Blepharoptosis correction with frontalis suspension using a nylon monofilament sling: duration of effect. Am J Ophthalmol 1999;128:772-773. 83- Wagner R, Mauriello JA Jr, Nelson LB et al. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: acomprasion of suspensory materials. Ophthalmology 1984;91:245-8. 84- Kook KH, Lew H, Chang JH, Kim HY, Ye J, Lee SY. Scanning Electron Microscopic Studies of Supramid Extra From the Patients Displaying Recurrent Ptosis After Frontalis Suspension. Am J Ophthalmol 2004;138:756-763. 89 85- Kemp EG, MacAndie K. Mersilene mesh as an alternative to autogenous fascia lata in brow suspension. Ophthal Plastic Reconstruct Surg 2001;17:419–22. 86- El-Toukhy E, Salaem M, El-Shewy T, et al. Mersilene mesh sling as an alternative to autogenous fascia lata in the management of ptosis. Eye 2001;15:178–82. 87- Mehta P, Patel P, Olver JM. Functional results and complications of Mersilene mesh use for frontalis suspension ptosis surgery Br J Ophthalmol 2004;88:361–364. 88- Mehta P, Patel P, Olver JM. Management of Mersilene mesh chronic eyelid complications—a systematic approach. Eye 2004;18:640–642. 89- Carter S, Meecham FJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology 1996;103:623-30. 90- Bernardini F, de Conciliis C, Devoto MP. Frontalis suspension sling using a silicone rod in patients affected by myogenic blepharoptosis. Orbit 2002;21:195–198. 91- Kersten RC, Bernardini FP, Khouri L, Moin M, Roumeliotis AA, Kulwin DR. Unilateral Frontalis Sling for the Surgical Correction of Unilateral Poor-Function Ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(6):412-6. 92- Bagheri A, Aletaha M, Saloor H, Yazdani S. A randomized clinical trial of two methods of fascia lata suspension in congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:217-221. 93- Hersh D, Martin FJ, Rowe N. Comparison of silastic and banked fascia lata in pediatric frontalis suspension. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006;43:212– 8. 94- Lee MJ, Oh JY, Choung HK, Kim NJ, Sung MS, Khwarg SI. Frontalis sling operation using silicone rod compared with preserved fascia lata for congenital ptosis. A threeyear follow-up study. Ophthalmology 2009;116:123–129. 95- Morris CL, Buckley EG, Enyedi LB, Stinnett S, Freedman SE. Safety and efficacy of silicone rod frontalis suspension surgery for childhood ptosis repair. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45(5):280-8. 90
