Kalça ağrısı

Kalça ağrısı
Çeşitli sportif aktivitelerde ve inflamatuar hastalıklarda
kalça eklemi çeşitli şekillerde etkilenebilir. Doğru tanı
koymak ve tedaviyi planlamak için kalça ekleminin
yapılarını ve fonksiyonel anatomisini bilmek gerekir.
İnsanın değişik yaş dönemlerinde (çocukluk, ergenlik ve
erişkin) yaralanmalar ve hastalıklar farklılıklar
göstermektedir. Kalça kendisine gövde tarafından
gönderilen yukarı ve aşağı kuvvetleri dengeleyebilme
özelliğine sahip yegane eklemdir. Omurga sakrum yoluyla
pelvise çeşitli ligaman ve kasların da katkısı ile birleşerek
vücudun ağırlığının dağıtılmasına katkıda bulunur.
Yürürken vücudun ağırlığı her iki kalça eklemine eşit olarak
dağılır. Burada yük femoral sakral yolu izler (Proksimal
femur-asetabulum-ilium-sakroiliak eklem-sakrum ve
omurga). Otururken ise iskial sakral yolu izler (iskial
tüberesitas-iskion-sakroiliak eklem-omurga).
Kalça gövde ile alt ekstremite arasında yüklerin dağılımı
görevinin yanı sıra alt karın boşluğu ve pelviste ki
organların korunmasına da yardımcı olur.
Pelvis ilium,iskion ve pubis olarak adlandırılan 3 parçadan
oluşur ve bunlar sakrum ve simfiz pubis ile eklem yaparlar.
Bu üç kemik birleşerek asetabulumu oluşturur. İlium üst
parçadır iç kısmında iliumun kanadı iliak fossayı oluşturur
ve arka kısımda sakrumla eklem yapar. İskion ise alt kısmı
oluşturur.
Kalça eklemi diartrodial, top-yuva eklemidir. Femurun başı
ve asetabulum tarafından oluşturulur. Asetabulum at nalı
şeklindedir ve femur başını içine alacak şekilde
düzenlenmiştir. Vücudumuzun en kuvvetli eklemlerinden
birisidir. Eklem içerisini döşeyen fibrokartilajenöz yapıda ki
glenoid labrum ekleme ek bir destek sağlar. Asetabılar
boşluğun orta alt kısmında sinovya ile sınırlanmış yağ
yastığı bulunur. Femurun baş kısmı hiyalen kıkırdak ile
kaplanmıştır. Kalça ekleminin kapsülü ise kalın fibröz bir
yapıdadır. Kapsül asetabulum, labrum ve transvers
ligamana yapışıktır. Transvers ligaman labrumda bulunan
boşluğun alt kısmını çaprazlayarak geçer ve ligamentum
teres’i oluşturur. Ligamentum teres intrakapsüler bir
ligamandır ve femur başına yapışır. Beraberinde kan
damarlarını femura taşır. Bu damarlar ligamanların hemen
yanında ki femur başının küçük bir kısmının kanlanmasını
sağlar.
Eklem kapsülünün sağlamlığını ve eklemin stabilitesini 3
ligaman arttırır. Bunlar; önde iliofemoral ligaman (eklemin
ortasında ikiye ayrılıp ters “Y” görünümünü aldığı için
“Bigelow’un Y-şekilli ligamanı adını da alır). Özellikle
bacağın yük taşıma pozisyonu sırasında kalçayı
ekstansiyona zorlamasında etkin duruma gelerek
hiperekstansiyona engel olur ve kendi başına erekt postürü
sağlamaya çalışır. Altta pubofemoral ligaman, özellikle aşırı
abdüksiyonu engeller ve hiperekstansiyonun
kısıtlanmasında iliofemoral ligamana destek olur. Arkada
ise en zayıf ve ince olan iskiofemoral ligaman bulunur.
Ekstansiyonda eklemin stabilitesine katkı sağlar. Her 3
ligamanda kalça ekleminin iç rotasyonu sırasında etkili
duruma gelerek hareketi sınırlarlar. Dış rotasyon hareketi
sırasında etkin değildirler.
Eklem kapsülün iç yüzeyini ise sinovyal membran döşer.
Kalça eklemi etrafında çeşitli bursalar vardır. Bunların
içerisinde en önemli olanları trokanterik bursa, iliopektineal
veya iliopsoas bursası ve iskiogluteal bursadır. Trokanterik
bursa gluteal kasların yapışma yerlerinde bulunur
normalde 3 bursadan oluşmuştur (gluteus maksimus,
medius ve minimus bursaları). İliopsoas bursası önde
psoas kası ile eklem kapsülü arasında bulunur. İskiogluteal
bursa ise iskial tuberesitas üzerinde bulunur. Gluteus
maksimus kasının bu kemik çıkıntı üzerinde rahat hareket
etmesini sağlar.
Kalça ekleminin hareketleri güçlü kaslar tarafından
sağlanır. Fleksiyon hareketi başlıca iliopsoas kası
tarafından yaptırılırken rektus femoris, pektineus, sartorius
ve adduktor longus tarafından da desteklenir.
Ekstansiyon hareketi ana kas gluteus maksimus olup,
hamstring kasları ve adduktor magnusun iskion dalı
tarafından da destek alır.
Abduksiyon hareketi gluteus medius kası tarafından
oluşturulur ve gluteus minimus kası destek olur.
Adduksiyon hareketinden orumlu olan kas adduktor
magnustur ancak adduktor longus, adduktor brevis,
pektineus ve grasilis kasları bu hareketin oluşmasına
yardım ederler.
Dış rotasyon hareketi kombine bir hareket bu nedenle çok
sayıda kas bu hareketin içinde yer alır. Bunlar; gluteus
maksimus, quadratus femoris, piriformis esas kaslar ve
sartorius ve grasilis de yardımcı kaslardır.
İç rotasyon asıl hareketi sağlayan kas gluteus minimustur.
Gluteus maksimus, gluteus medius, adduktor longus,
adduktor brevis, adduktor magnus pektineus, iliakus ve
psoas kasları da yardımcı kaslardır.
Normal kalça hareket açıklığı muayene pozisyonuna göre
değişir. Diz eklemi fleksiyonda iken kalça eklemi 115-125
dereceye kadar fleksiyon yapabilirken diz eklemi
ekstansiyonda iken ancak 90 derece yapabilir (hamstring
kaslarının gerilmesi bu hareketin sınırlı kalma nedenidir).
Kalça eklemi 115-125 derece ekstansiyon , 45 derece
abduksiyon, 20-30 derece adduksiyon, 30-45 derece iç
rotasyon ve 30-45 derece dış rotasyon hareketi yapar.
Kalça ekleminin innervasyonu femoral ve obturator sinirler
tarafından sağlanır. Kan dolanımını ise medial ve lateral
circumfleks arterlerden kaynaklanan retinaküler arterlerce
sağlanır.
KALÇA EKLEMİNİN AĞRILI DURUMLARI
Kalça ağrısı oldukça yaygın olarak toplumda görülür.
Ayırıcı tanıyı yapmak oldukça zor olabilir çünkü bu ağrıyı
oluşturabilecek çok sayıda neden bulunmaktadır. Ağrıya
neden olabilecek çok sayıda yerel ve bölgesel neden
olabileceği gibi lomber omurga ve iç organlarda ki patolojik
değişikliklere bağlı yayılan ağrıda olabilir. Kalça eklemine
özgü en sık görülen ağrılı durum kalça ekleminin
osteoartritidir. Bu kısım osteoartritler bölümünde
inceleneceği için kalça ekleminde ağıya neden olan diğer
hastalıkları burada aktaracağız.
Femoral Nöropati
Femoral nöropati, femoral sinirin fokal yaralanması sonucu
uyluğun ön yüzünde ağrı, kuvvet kaybı ve duyu bozukluğu
ile karakterize bir patolojik durumdur. Diabetik amyotrofi ve
antikoagülan tedaviye bağlı olarak sık görülebilen
kanamalar sıklıkla femoral nöropatiye neden olabilir. Diğer
nedenler arasında kalça ve batın operasyonlarına bağlı
olarak veya kurşun, bıçak veya diğer kesici aletlerle
femoral sinirin yaralanması sayılabilir.
Femoral sinir, lomber 2,3 ve 4. sinir köklerinin ön
dallarından oluşur. Sinir oluştuktan sonra şu yolu izler
psoas kasının anterolateral tarafından geçerek psoas ve
iliak kaslarının arasından karın arka duvarına gelir. Femoral
arterle birlikte inguinal ligamanın altında buluşana kadar
pelvisin arkasında seyreder. Daha sonra uyluğun ön
tarafında bulunan kasları da innerve ederek aşağı doğru
yoluna devam eder. Femoral sinir pelviste psoas ve iliak
kasları, uyluğun ön tarafında ise sartorius, pectineus,
rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis ve vastus
intermedius kaslarını innerve eder. Aynı zamanda uyluğun
ön kısmının duyusunu sağlar. Femoral sinirin aşağı doğru
uzantısı olan saphenous siniri ise patellanın ön tarafının,
bacağın ön iç tarafının ve ayağın orta kısmının duyusunu
sağlar.
Semptomlar yaralanmanın akut veya kronik oluşu ile
yaralanma nedenlerine göre farklılık gösterir. Hasta sıklıkla
kasık bölgesinde yoğunluğu giderek artan künt, sızı
şeklinde bir ağrıdan yakınır. Daha sonra bacakta
kuvvetsizlik nedeni ile yürümede sıkıntı çeker. Özellikle
sandalyeden kalkmak ve merdiven inip çıkmakta zorlanır.
Uyluğun ön tarafında ve bacağın ön iç tarafında sıklıkla
duyu bozukluğu olabilir.
Fizik muayenede, bel, kalçalar ve her iki alt ekstremitenin
nöromüsküler muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Alt
ekstremiteler asimetri ve atrofi açısından incelenmelidir.
Femoral nöropatili hastalarda qudriceps kasında asimetri
ve atrofi, kalça fleksör ve diz ekstansörlerinde kuvvet kaybı
saptanabilir. Kuvvet testi ağrı nedeni ile
kısıtlanabileceğinden quadriceps kuvveti normal olması
düşünülen adduktor kasların kuvveti ile kıyaslanabilir.
İnguinal ligamanın palpasyonu sırasında ağrının ortaya
çıkarılması olasıdır. Patella refleksinin azalması veya
alınmaması ve uyluğun ön ve bacağın ön iç tarafında duyu
kaybı sık görülen bulgulardır. Kalça ekstansiyonu sırasında
femoral sinirde gerilmeye bağlı olarak uyluğun ön tarafında
ağrı artabilir.
Elektrodiagnostik tanı yöntemleri ( sinir ileti hızı ölçümleri
ve EMG) femoral sinir yaralanması tanısı için altın
standardtır. Ancak yaralanmdan 3-4 hafta sonra
yapılmalıdır. Kanama olduğu düşünülen olgularda
görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Bu amaçla kalçanın
BT veya MIR ı kanama veya kitleyi ortaya koymak amacı ile
acilen çekilmelidir.
Femoral nöropati tedavisi üç noktaya odaklanmalıdır.
Birincisi semptomların azaltılması, ikincisi sinirin
iyileşmesinin hızlandırılması, üçüncüsü ise fonksiyonların
geri döndürülmesidir. Kanama ve travma sonucu veya bir
yer kaplayan kitle(tümör) sonucu oluşan femoral
nöropatilerde cerrahi girişim ilk planda uygulanmalıdır.
Akut, subakut ve kronik devrede ağrı ve duyu kaybını fizik
tedavi yöntemleri ve ilaçlarla tedavi edebiliriz. Bu amaçla
akut devrede soğuk uygulamalar ve subakut devrede sıcak
uygulamalar yararlı olabilir. İnflamasyonun olduğu
durumlarda SOAİİ/COX-2 inhibitörleri ğrı ve inflamasyonu
kontrol edebilir. Dirençli olgularda oral steroidlerde
denenebilir. Carbamezepine ve gabapentin bazı hastalarda
nöropatik ağrı için yararlı olabilir. TENS ağrı kontrolünde
sıklıkla kullanılan bir fizik tedavi yöntemidir.
Sinirin iyileşmesinin hızlandırılması altta yatan hastalığın
tedavisi ile sağlanabilir. Bu amaçla eğer diabetik bir hasta
ise kan glikoz düzeylerinin normal sınırlara getirilmesi, kitle
veya kanamanın ortadan kaldırılması iyileşmeyi
hızlandıracak yöntemlerdir. Nöropraksi olan sinirler saatler
veya haftalar içinde iyileşebilirler. Nörotemezis veya
aksontemezis gibi daha hasarlı olan sinirlerde ise wallerian
dejenerasyonu ve rejenerasyon için gerekli zaman süresi
daha çok uzamaktadır. Bu nedenle hastaya iyileşmenin bir
yıldan fazla sürebileceği ve bazen yakınmalarının
geçmeyebileceği anlatılmalıdır.
Hastalığa eden olan olay ortadan kaldırıldıktan sonra sıra
rehabilitasyona gelir. Bu amaçla kalça fleksör ve diz
ekstansör kasları kuvvetlendirme çalışmaları
başlatılmalıdır. Düşmeleri önlemek ve enerjiyi uygun
kullanmak için yürüyüş çalışmaları egzersiz programına
mutlaka eklenmelidir. Fonksiyonel elektrik stimülasyonu
bazı hastalarda kuvvetlendirme programlarına eklenebilir.
Lateral Femoral Cutaneous Nöropati
Bir diğer ismi ile “Meralgia Paresthetica”, lateral femoral
cutaneous sinirin yaralanması sonucu uyluğun yan
tarafında ağrı ve duyu kaybı olmasıdır.
Lateral femoral cutaneous siniri L2-L3 den saf duyusal sinir
dalları alır. Oluştuktan sonra psoas major kasından geçerek
pelvisin kenarını dolaşarak inguinal ligamanın dış kenarına
gelir burada inguinal ligaman ve anterior süperior iliak
spine tarafından oluşturulan bir tünel ile pelvisten çıkar. Bu
tünelden çıktıktan yaklaşık 12 sm. aşağıda ön ve arka
dallara ayrılır. Uyluğun yan tarafının yüzeyel duyusunu
sağlar. Sıklıkla şişman kişilerde otururken uyluğun
fleksiyonda olması ve karnın sarkması sonucu sinirin
sıkışması ile ortaya çıkar. Bunun dışında operasyon,
retroperitoneal kitle veya fibrozis, spinal tümörler,
infeksiyon, hamilelik, travma, sıkı elbise giymek ve emniyet
kemerine bağlı olarakta oluşabilir. Bazı olgularda hiçbir
neden ortaya konamamıştır.
Hastalar genellikle uyluğun yan tarafında ağrı ve
uyuşukluktan yakınırlar. Uzun süren bir otomobil yolculuğu
veya uzun süreli bir oturmayı takiben başlayabilir. Ağrı ve
uyuşukluğa diğer nörolojik semptomlar eşlik etmez.
Fizik muayenede uyluğun yan tarafında sinirin innervasyon
alanı ile sınırlı bir duyu kaybı saptanır. Bu bölgenin
palpasyonu ağrıyı artırabilir. Fizik muayene özellikle bel,
kalça ve alt ekstremitelerde benzer semptomları
oluşturabilecek patolojileri ekarte etmek için yapılmalıdır.
Tedavide amaç altta yatan nedenin ortadan kaldırılması,
semptomları azaltmak ve sinirin iyileşmesini
hızlandırmaktır. Femoral nöropati tedavisine benzer bir
tedavi burada da geçerlidir. Burada ek olarak inatçı
durumlarda lokal steroid ve anestezik enjeksiyonları
yapılabilir.
Piriformis Sendromu
Piriformis kasının siyatik sinire basması sonucu siyatik
nöropati oluşması ile ortaya çıkan patolojik bir durumdur.
Piriformis kası ve siyatik sinir pelvisi büyük siyatik
notchden birlikte terk ederler. Bu terk edişin çeşitli
anatomik varyasyonlarla olabileceği gösterilmiştir. Siyatik
sinirin piriformis kasının altından, üstünden, kasın
içinden,sinirin iki parça halinde bir parçanın kasın içinden
diğerinin üzerinden veya bir parçanın kasın içinden
diğerinin altından geçebildiği gösterilmiştir.
Bu hastalar bacağa yayılımı olan veya olmayan kalça
ağrısından yakınırlar. Akut veya kronik olabilir. Genellikle
kalça üzerine oturur şekilde düşmek olayı başlatabilir. Sert
yüzeylere oturmak semptomları artırabilir. Kalça
adduksiyon ve iç rotasyonunu gereksindiren aktiviteler
ağrıyı artırabilir. Piriformis kasının yan pelvis duvarı ile
komşuluğu nedeni ile hastalar barsak hareketleri sırasında
ağrıdan ve kadınlar dispareniadan yakınabilirler.
Fizik muayenede nörolojik muayene normaldir. Sakrumda
büyük trokantere doğru yapılan palpasyonda duyarlık
saptanır. Bu bölge siyatik sinir çok yüzeyelleşeceği için
kalça ve diz fleksiyonda iken palpe edilirse duyarlık daha
belirginleşebilir. Kalçanın pasif olarak abdüksiyon ve iç
rotasyona getirilmesi siyatik siniri baskı altına alacağı için
ağrının artmasına neden olur ( Freiberg belirtisi ). Dirence
karşı yapılaca aktif kalça dış rotasyonu ve abdüksiyon
hareketi piriformis kasının kasılmasına neden olacağı için
ağrı ve kuvvet kaybına neden olabilir (Pace belirtisi ). Düz
bacak kaldırma testi bazen pozitif olabilir.
Uzun süreli oturmalar, tek bacak üstünde aktiviteler ve
özellikle kadınlarda seksüel temas sırasında ağrı ortaya
çıkması piriformis sendromu için belirleyici olabilir.
Yardımcı tanı yöntemleri tanıyı koymak için yararlı değildir.
Ancak ayırıcı tanı amacı ile yapılabilir. Ayırıcı tanıda Sup.
Ve İnf. Gluteal arter anevrizması, lomber faset sendromu,
benign pelvik tümörler, L5/S1 radikülopati, endometriosis
değerlendirilmelidir.
SOAİİ ve COX-inhibitörleri ağrıyı ve inflamasyonu kontrol
edebilir. Nöropatik semptomlarda eklenmişse gabapentin
tedaviye eklenebilir. Semptomları ortaya çıkaran veya
artıran aktivitelerden mümkün olduğunca kaçınmak ve
otururken yastık kullanmak yararlı olabilir. Fizik tedavi
yöntemlerinden ultrason ve fonoforez kullanılabilir.
Ultrason uygulamasını piriformis kasının hafif germe
egzersizlerinin takip etmesi önerilmektedir. Bu şekilde
kasta esnekliğin ve kuvvetin artışı sağlanabilir.
Egzersizlerin ve masajın ağrıya neden olmamasına
çalışmak gerekir. Egzersizler bel ve kalçanın esnekliği ve
kuvvetine yoğunlaşmalıdır. Piriformis kası kalçanın 90
derecenin üstünde fleksiyon pozisyonundayken iç
rotasyona ve kalçanın 90 derecenin altında fleksiyon
pozisyonundayken dış rotasyona getrilmesi ile gerilebilir.
Kalça abdüktörleri özellikle gluteus medius kasının
kuvvetlendirilmesine çalışılmalıdır.
Eğer var ise bacak uzunluk farkları, ayakta belirgin
pronasyon deformitesi ve hamstringlerde gerginlik
düzeltilmelidir. Dirençli olgularda siyatik sinir çevresine
sterid enjeksiyonları yapılabilir.
Trokanterik Bursit
Kalçada ve uyluğun yan tarafında en sık ağrıya neden olan
olaydır. Genellikle 40-60 yaş gurubunda ve özelliklede
kadınlarda çok görülür. İkisi büyük biri küçük olmak üzere
üç bursa büyük trokanter ile ilişkili olarak bu bölgede
bulunur. Büyük brsalardan biri gluteus maksimus kasının
altında ve büyük trokanterin dış yan tarafında bulunur
diğeri gluteus medius kasının tendonunun altında ve büyük
trokanterin dış kenarının ön-üst kısmında bulunur. Küçük
olan bursa ise gluteus minimus kası tendonu altında ve
büyük trokanterin ön kısmının iç tarafında bulunur. Bu
bursaların inflamasyon veya irritasyonu trkanterik bursite
ilişkin semptomlara neden olur.
Hastalar genellikle trokanterik bölgede ve uyluğun yan
tarafında ağrıdan yakınırlar. Akut durumlarda batıcı ve
yoğun kronik durumlarda ise yaygın bir ağrıdır. Ağrı ara
sıra uyluğun yan tarafından dizin altına kadar yayılabilir.
Karakteristik olarak ağrı geceleri ve uzun süreli oturuştan
veya yatmadan sonra ayağa kalkıp ilk adımları atarken
şiddetlidir. Uzun süreli yürüyüşler, diz çökmeler ve
merdiven çıkma ağrıyı artıran aktivitelerdir.
Fizik muayenede büyük trokanter ve etrafında palpasyonla
ağrı ve duyarlığın ortaya çıkmasıdır. Kalçanın dirence karşı
abdüksiyon ve dış rotasyon hareketi yapması ağrıyı
artırabilir.
Görüntüleme yöntemleri eğer kalsifikasyon var ise yararlı
olabilir.
Ağrıyı ve inflamasyonu azaltmak için SOAİİ ve COX-2
inhibitörleri kullanılabilir. Akut dönemde buz masajları
ağrıyı azaltabilir. Kronik dönemde nemli sıcak paketler
yararlıdır. Ağrıya neden olan veya artıran durumlardan
kaçınması hastaya anlatılmalıdır.
Kalça kaslarını özelikle gluteus medius kasının
kuvvetlendirmek için egzersizler önerilmelidir. Eğer var ise
sert kasların esnetilmesi özellikle sartorius kasının
öğretilmelidir.
Lokal steroid enjeksiyonları genellikle yararlı olur.