Bifazik karışım insülin tedavisi

İNSÜLİN TEDAVİSİ
ARŞ. GÖR. DR. AHMET KAR
KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM
DALI
22.11.2016
Sunum Planı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amaç
Öğrenim hedefleri
Genel ilkeler
İnsülin tedavisi endikasyonları
İnsülin tedavisi komplikasyonları
İnsülin preperatları
İnsülin tedavi protokolleri
Diyabette glisemik kontrol hedefleri
Tip 1 DM’de insülin tedavisi
Tip 2 DM’de insülin tedavisi
Amaç
• Diyabette insülin tedavisi ile ilgili bilgi
vermek
Öğrenim Hedefleri
• İnsülin başlama endikasyonlarını
sayabilme
• İnsülin preperatlarını sayabilme
• İnsülin tedavisinin komplikasyonlarını
sayabilme
• Tip 1 DM ve Tip 2 DM’de insülin tedavi
kriterleri hakkında bilgi sahibi olma
İNSÜLİN TEDAVİSİ İLKELERİ
• GENEL İLKELER
İNSÜLİN ENDİKASYONLARI
. Klasik tip 1 diabetes mellitus ve LADA (Latent
autoimmune diabetes of adults) olguları
. Hiperglisemik aciller [Diyabetik ketoasidoz (DKA) ,
Hiperglisemik Hiperozmolar Durum (HHD)]
. Bazı durumlarda tip 2 diabetes mellitus
. Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM (Gestasyonel
Diabetes Mellitus)
TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN
ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OAD ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
Aşırı kilo kaybı
Ağır hiperglisemik semptomlar
Akut miyokard infarktüsü
Akut ateşli, sistemik hastalıklar
Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) veya ketotik
koma (DKA)
Major cerrahi operasyon
Gebelik ve laktasyon
Böbrek veya karaciğer yetersizliği
OAD’lere alerji veya ağır yan etkiler
Ağır klinik insülin rezistansı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İNSÜLİN TEDAVİSİNİN
KOMPLİKASYONLARI
Hipoglisemi
Kilo artışı
Masif hepatomegali
Ödem
Anti-insülin antikorları ve alerji
Lipoatrofi
Lipohipertrofi
Kanama, sızma ve ağrı
Hiperinsülinemi ile ateroskleroz ve kanser riski
İNSÜLİNİN ETKİ MEKANİZMASI
•
•
•
•
Glukozun hücre içine girişini sağlar.
Glikojen depolanmasını artırır.
Hepatik glukoz çıkışını baskılar.
Yağ ve proteinlerin yıkımını inhibe eder.
İNSÜLİN KAYNAKLARI
• Recombinant DNA tekniği (insan insülini,
insülin analogları)
• Sığır ve domuz insülini ile domuzdan elde
edilen semisentetik insülin (Ülkemizde
kullanılmamaktadır)
İNSÜLİNİN ABSORPSİYONU
• Aşağıda sıralanan nedenlerle insülin
absorbsiyonu hastadan hastaya değişebilir:
.İnjeksiyon yeri: En hızlı etkiliden yavaş etkiliye
doğru: abdomen, kol, uyluk ve kalçaya s.c.
injeksiyon yapılabilir.
.Ortam ısısı: Sıcakta insülin absorpsiyonu daha
çabuk, soğukta daha yavaştır.
.Egzersiz, sistemik ateş veya injeksiyon
bölgesine masaj uygulanması insülinin emilim
hızını artırır.
İNSÜLİN PREPERATLARI
İNSÜLİN PREPERATLARI
İNSÜLİN KULLANIM YOLLARI
• Genel kullanımda insülinler cilt altına
injekte edilir.
• Hızlı/kısa etkili insülinler, acil durumlarda
intramüsküler ve intravenöz infüzyon
şeklinde de verilebilir. Orta/uzun etkili
insülinlerin i.v. kullanımı kontrendikedir.
BAZAL İNSÜLİNLER
• Açlık plazma glukozunu kontrol eder.
• Her öğünde günlük insülin ihtiyacının %1020’sini oluşturur.
Orta Etkili (NPH) İnsülinler
Uzun Etkili (Analog) İnsülinler
İnsülin Glargine, İnsülin Detemir
BOLUS İNSÜLİNLER
• Postprandial glisemiyi kontrol eder.
• Günlük ihtiyacın yaklaşık %50’sini
oluşturur.
Kısa Etkili (Regüler) İnsülinler
Hızlı Etkili (Analog) İnsülinler
İnsülin Aspart, Lispro, Glulisine
İNSÜLİN DOZUNUN
AYARLANMASI
Amaç :
• Tip 1 diyabette vücudun normal bazalbolus insülin sekresyonunu taklit
etmek (insülin replasmanı)
• Tip 2 diyabette ise bazı durumlarda
(bazal) insülin desteği gerekebilir,
zamanla insülin replasmanına ihtiyaç
ortaya çıkar.
İNSÜLİN TEDAVİ
PROTOKOLLERİ
BAZAL-BOLUS İNSÜLİN REPLASMANI
• Tip 1 diyabetlilerde, diyet ile kontrol
altına alınamayan gebelik diyabetinde ve
endojen insülin rezervi azalmış tip 2
diyabetlilerde uygulanmalıdır. Aşağıdaki
şekillerde uygulanabilir:
BAZAL-BOLUS İNSÜLİN
REPLASMANI
• Multipl doz insülin enjeksiyonları
– Günde 3 kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin +
günde 1 kez (tercihen gece) orta/uzun etkili (bazal) insülin
– Günde 3 kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde
2 kez orta/uzun etkili (bazal) insülin
– Bazal-bolus insülin tedavisini 2 farklı insülin preparatı ile
uygulamakta zorluk çeken bazı tip 2 diyabetli kişilerde günde 3
doz analog karışım insülin seçeneği düşünülebilir.
• Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (insülin pompası)
• Bifazik karışım insülin tedavisi
– Günde 2 doz orta/uzun etkili + hızlı/kısa etkili karışım insülin
İNSÜLİN DESTEK TEDAVİSİ
• Komplikasyonlu veya hipoglisemi riski yüksek
yaşlı tip 1 diyabetlilerde, diyetle kontrol altına
alınamayan hafif GDM’de ve tip 2 diyabette
önerilmektedir.
Bifazik karışım insülin tedavisi :
• Günde 2 doz orta/uzun etkili + hızlı/kısa etkili
karışım insülin: Hazır karışım insülin preparatları
kullanılabilir. Alternatif olarak hasta iki ayrı
insülini injekte edebilir.
Bazal insülin desteği
• Günde 1 veya 2 doz orta (NPH) veya uzun
etkili (glargin veya detemir) bazal insülin
desteği olarak tip 2 diyabetlilerde ve bazı
GDM olgularında (NPH veya detemir)
kullanılmaktadır.
İnsülin injeksiyon zamanı
İnsülin tipine göre değişir.
• Hızlı etkili insülinler yemekten 5-15 dakika önce,
kısa etkililer ise yemekten 30 dakika önce
uygulanmalıdır.
• Kan glukoz düzeylerine göre de insülin
injeksiyon zamanı değiştirilebilir. Örneğin öğün
öncesi plazma glukozu hedeflenen değerden
yüksek ise yemek zamanı biraz geciktirilebilir.
• Mide boşalma zamanı aşırı uzamış diyabetli
bireylerde, hipoglisemilerden korunmak için
insülin injeksiyonu yemekten sonraya
geciktirilebilir.
İNJEKSİYON YÖNTEMLERİ
Kalem
4, 5, 6, 8, 12.7 mm
İnjektör
Pompa (Sürekli cilt altı insülin infüzyon pompaları)
İNSÜLİNİN SAKLANMA
KOŞULLARI
• Açılmamış insülin flakon ve kartuşları son kullanım
tarihine kadar buzdolabında 2-8 °C’de saklanabilir.
• Açılmış kartuş ve flakonlar, aşırı sıcak olmamak koşulu
ile oda ısısında 30 güne kadar kullanılabilir. Ancak
ülkemizdeki hava şartları, daha önce soğuk zincire ne
kadar uyulduğu ve hastaların algı düzeyi de göz önüne
alınarak +4°C’de saklanmaları daha güvenlidir.
• Orta/uzun etkili veya karışım insülin preparatları
açıldıktan 15 gün sonra biyolojik aktivitelerini hafifçe
yitirmeye başlar. Hasta ve hastalıktan kaynaklanan
şartlar değişmediği halde glisemik kontrol bozulmaya
başlarsa bu faktör göz önünde bulundurulmalıdır.
TEMD TİP 2 DİYABET TEDAVİ
ALGORİTMASI
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ
• Glisemik kontrol hedefleri bireysel olmalıdır.
• Genel olarak tip 2 diyabetli hastalarda
hipoglisemi riskini artıran özel bir durum yoksa,
yaşam beklentisi yeteri kadar uzun ise,
mikrovasküler komplikasyonların azaltılması için
A1C hedefinin ≤%7 (53 mmol/mol) olarak
belirlenmesi tercih edilmelidir. Bununla beraber,
hipoglisemik atak yaşanmaması koşulu ile
bilinçli hastalarda ve bazı özel durumlarda
(örneğin riskli gebelikte) A1C hedefi %6-6,5 (4248 mmol/mol) olarak belirlenebilir.
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ
• A1C’nin düşük tutulması ile sağlanacak yarar, özellikle
KVH riski yüksek olan hastalarda hipoglisemi ve
mortalite risklerini artırmamalıdır. Hastanın yaşam
beklentisi düşük ve hipoglisemi riski yüksek ise glisemik
kontrol hedefleri daha esnek tutulmalıdır.
• Tedavi seçiminde, konu hakkında yeterince
bilgilendirilmiş olması koşulu ile hastanın tercihleri de
dikkate alınmalıdır. Ayrıca daha önceki kötü glisemik
kontrolün süresi de önemlidir. Örneğin 10 yıldan uzun
süredir A1C değeri yüksek seyreden bir hastada agresif
tedavi ile A1C’nin kısa zamanda düşürülmesi hastayı
ekstra hipoglisemik ve KV risklere sokabilir.
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ
• Genel olarak A1C >%7 (53 mmol/mol) ise veya hastanın
bireysel glisemik hedefleri sağlanamıyorsa öncelikle
yaşam tarzı sorgulanmalıdır. Yaşam tarzı
düzenlemelerine rağmen A1C >%7 (>53 mmol/mol) ise
tedavide yeni düzenlemeler yapılması gereklidir.
• A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir, hedefe
ulaşıldıktan sonra ise 6 ayda bir ölçülmelidir.
• Glisemik kontrolün sağlanmasında öncelikle açlık ve
öğün öncesi PG yükselmelerinin düzeltilmesi
hedeflenmeli, öğün öncesi ve APG 80-130 mg/dl
olmalıdır.
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ
• Açlık ve öğün öncesi PG hedefleri sürdürülemiyorsa
veya hedeflere ulaşıldığı halde A1C >%7 (53
mmol/mol) ise tokluk PG kontrolü gereklidir. Tokluk PG,
öğünün başlangıcından 2 saat (gebelerde 1 saat),
sonra ölçülmelidir.
• Tokluk PG hedefi <160 mg/dl olmalıdır.
TİP 1 DM’DE İNSÜLİN TEDAVİ
• Açlık kan glukozu yüksek olanlarda bazal
insülinler, tokluk kan glukozu yüksek olanlarda
öğün öncesi bolus insülinler artırılmalıdır.
• Önce hipoglisemiler düzeltilmelidir. Her
hiperglisemi pikinden önce akut hipoglisemi
atağı olup olmadığı araştırılmalıdır.
• Kan glukozuna göre insülin düzenlenmesi üç
günde bir yapılmalıdır.
• Bir öğünde insülin değişimi genellikle 1-2
ünitenin üstüne çıkmamalıdır. Özel
durumlarda değişebilir.
• Açlık kan glukozu 65-80 mg/dl olan
hastalarda bolus insülin yarı doz ve
yemekten sonra yapılmalı, 65 mg/dl’nin
altında olan kişilerde bolus insülin dozu
yapılmamalıdır.
• İnsülin tedavisinden sonra iki-dört hafta
sonra glukotoksisitenin kırılmasını takiben
insülin ihtiyacı azalabilir.
• Bu nedenle yeni başlangıç T1DM’de
glisemi regülasyonu sağlandıkrtan sonra,
hasta izlemi sürdürülmelidir. Remisyon
sürecine giren diyabetlilerde sıkı bir izlem
programı ile insülin dozu azaltılmalıdır.
Bazal ve Bolus İnsülin Tedavi
Kriterleri
• Bolus insülin tedavisinde, aktif yaşamı olan ya da
glisemik indeksi yüksek besinlerle beslenen kişilerde
(çocuk/adolesan) ağırlıklı olarak analog, sedanter
yaşam şekli olan ve/veya glisemik indeksi düşük
besinlele beslenen kişilerde (orta-ileri yaş) regüler
insülin tercih edilmelidir.
• Bazal insülin tedavisinde uzun etkili analoglar tek ya da
ikili doz verilebilir. Tek doz uzun etkili analog, günün
herhangi bir saatinde önerilebilir. Eğer, tek doz uzun
etkili analog dozu 0.5 İÜ/kg/gün üzerine çıkarsa, insülin
dozu ikili doz olarak verilmelidir.
• Brittle (oynak) seyirli ya da endojen insülin
rezervi olmayan (C-peptid<0.1 ng/ml)
hastalarda bazal insülin ikili doz olarak
verilmelidir.
• Gebe T1DM’lerde, bolus insülin olarak
regüler human, bazal insülin olarak ikili
doz NPH insülin önerilmelidir.
TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN
TEDAVİSİ
• Tip 2 diyabetli hastalarda araya giren ve insülin ihtiyacını
artıran diğer hastalıklar, ağır insülin direnci, akut
metabolik dekompansasyon (DKA, HHD), cerrahi,
gebelik veya diyabet komplikasyonlarının ilerlemesi gibi
durumlarda hiç vakit kaybedilmeden bazal bolus insülin
tedavisine başlanmalıdır.
TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN
TEDAVİSİ
• Yukarıdaki durumlar dışında, tip 2
diyabette insülin tedavisine başlarken
öncelikle bazal insülin tercih edilir.
• İnsülin ihtiyacı yüksek bazı hastalarda
başlangıçtan itibaren ikinci bir doz bazal
insülin kullanılması (veya günde 2 doz
hazır karışım insan veya analog bifazik
insülin) uygulanması gerekebilir.
TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN
TEDAVİSİ
• Bazal insülin olarak gece, akşam ya da sabah
uzun etkili analog (glargin veya detemir)
insülin 0.1-0.2 (obez hastalarda 0.3-0.4) IU/kg
dozunda başlanır. Bazal insülinlere erişimin
kısıtlı olduğu durumlarda gece tek doz NPH
insülin 0.1-0.2 IU/kg verilebilir. Semptomatik
hipoglisemi ve gece hipoglisemisi riski biraz
daha düşük olduğu için, hipoglisemi riski yüksek
olan hastalarda NPH yerine, uzun etkili insülin
analogları (glargin, detemir) tercih edilmelidir.
• Bazal insülin, APG≤120 mg/dl olana kadar 3 günde bir 2
IU artırılır (APG >180 mg/dl ise 4 IU artırılır).
• Hipoglisemi olursa veya gece insülin kullanan hastalarda
APG <80 mg/dl ise insülin dozu 4 IU azaltılır (insülin
dozu 60 IU’den fazla ise %10 oranında azaltılır). Ayrıca
koroner sorunu olan, demanslı veya yaşlı hastalarda
APG <100 mg/dl ise gece veya akşam insülin dozları
azatılmalıdır.
• Bazal insülin gereksinimi yüksek (>0.5 IU/kg) olan
hastalarda, bazal dozun bölünmesi veya bazal-bolus
insülin rejimine geçilmesi tercih edilmelidir
• Bazal insülinin yetersiz kaldığı hastalarda kısa etkili
analog veya kısa etkili insan insülinleri postprandiyal
kan glukoz düzeyi en yüksek olan öğünden
başlayarak kademeli olarak artırılmak suretiyle glisemik
kontrol sağlanabilir.
• Bazal insülin tedavisine başlandıktan 3 ay sonra A1C
>%7.5 (58 mmol/mol) ise öğle, akşam ya da gece PG
ölçümüne göre 4 IU hızlı/kısa etkili insülin başlanır,
akşam PG ≤120 mg/dl (ya da gece PG ≤140 mg/dl)
olana kadar 3 günde bir 2 IU artırılır.
• Üç ay sonra A1C >%7.5 (58 mmol/mol) veya
bireysel hedefe ulaşılamamış ise 2. doz bazal
insülin eklenebilir. Böylece kademeli olarak 2.st
PPG düzeyine göre hızlı/kısa etkili (aspart,
glulisin, lispro veya regüler) insülin
injeksiyonlarının sayısı artırılarak bazal-bolus
insülin tedavisi yoğunlaştırılabilir.
• Özellikle hızlı/kısa etkili insülinler kullanıldığında
insülin salgılatıcı ilaçlar (sulfonilüre veya
glinid) kesilmelidir.
• İnsülin tedavisi ile birlikte mümkünse insülin
duyarlılaştırıcı metformin verilmesi tercih
edilmelidir. İntensif insülin tedavisi ile birlikte
pioglitazon kullanılması, ödem ve konjestif kalp
yetersizliği riskini artırır. Bununla beraber, çok
yüksek doz insülin gerektiren hastalarda insülin
direnci kırılana kadar, kısa bir dönem (6-12 ay)
için, insülin tedavisine pioglitazon eklenebilir. Bu
grup hastaların yakından takip edilmesi
gereklidir.
KAYNAKLAR
• Türkiye Endokrin Metabolizma Derneği
Diyabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının
Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu (2016)
• Ulusal Diyabet Kongresi Konsensus
Grubu Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi
(2011)