Tip 2 D.M`ta İnsülin Tedavisi (Humalog Mix 50 ile deneyimler)
advertisement
Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin Dr. Füsun Törüner Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D, Ankara 22-23.Kasım.2013 -TEKİRDAĞ Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Glukoz (mg/dl) Tip 2 DM progresif bir hastalıktır TANI 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 Postprandiyal Glukoz Açlık Glukozu insülin Direnci insülin Düzeyi Beta-hücre Yetersizliği Obezite IGT Kontrolsüz hiperglisemi Diyabet Önleme OAD Klinik Bulgular insülin Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Yıllar -10 -5 0 5 10 15 D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center 20 25 30 Glisemik kontrol hedefleri (TEMD) • A1C ≤ % 6.5 • APG ve öğün öncesi PG < 70-120 mg/dl • Öğün sonrası 2.saat PG < 140 mg/dl Yaşlılar ve yaşam beklentisi kısa olanlarda hedef A1c • Yaşam beklentisi > 15 yıl ve majör komorbidite yok A1C ≤% 6.5 • Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve majör komorbidite var A1C ≤%7.5 • Yaşam beklentisi< 5 yıl ve majör komorbidite var A1C ≤% 8.5 T2DM Tedavisinde İnsülinin Yararları • Diyabet ilerleyici bir hastalıktır • OAD’ler geçici bir süre boyunca etkilidir • İnsülinin OAD tedavisine daha erken eklenmesi, optimum glisemik kontrol sağlamayı kolaylaştırır • İnsülin direncini azaltır • Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir • Yüksek plazma glukoz düzeylerine maruz kalma süresini kısaltır • Uzun dönem komplikasyonları azaltır Uygun hastaya, uygun insülin seçimi !!! İnsülinin olumsuz etkileri • Kilo alma • Hipoglisemi NE !? INSULIN Mİ ?! • Enjeksiyon korkusu • İnsüline bağımlılık gelişeceği endişesi • İnsülinin diyabeti kötüleştireceği endişesi • İnsülin gerekliliğini algılayamama • Hipoglisemi korkusu • Uygulama zorluğu Ülkemizde Diyabet Kontrolü Tip 2 DM HbA1c (%) 8.3 (±0,9) HbA1c <%7 olanlar % 30.1 HbA1c <% 6,5 % 20.7 1990-2010 yılları,67 yayında 16378 hastada Ilkova ve ark.Turk JEM, 2011; 15:77-105 UKPDS Çalışması İyi glisemik kontrol = Daha az komplikasyon Diyabete bağlı ölümler % 37 Mikrovasküler komplikasyonlar % 14 Miyokard infarktüsü 9 % 21 A1C %1 Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. TEMD Tip 2 Diabetes Mellitusta Tedavi Algoritması 2013 Olgu-1 • 62 Y, E • 1-2 yıl önce metformin 1x850 mg başlanmış. Kan şekeri ölçümü yapmıyor. (4 ay önce AKŞ: 135 mg/dl) • 1 aydır sık idrara çıkma nedeniyle doktora başvuruyor • TİT: glukoz +++ • Ağız kuruluğu, kilo kaybı + • • • • AKŞ: 381 TKŞ: 625 A1c: % 15.2 Trigliserid: 350 Şiddetli hiperglisemi • Açlık kan şekeri >250 mg/dL • Rastgele ölçülen kan şekeri >300 mg/dL • HbA1c > % 10 • Ketonüri • Semptom varlığı • Poliüri, polidipsi, kilo kaybı Diabetes Care 2009 Tip 2 Diabetes Mellitus’ta insülin endikasyonları • • • • • • • • • • • OAD’ler ile metabolik kontrolun sağlanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ateşli, sistemik hastalıklar Hiperozmolar hiperglisemik durum veya ketotik koma Major cerrahiler Gebelik ve laktasyon Karaciğer veya böbrek yetmezliği OAD’lere allerji veya ağır yan etkiler Ağır insülin direnci İnsülin dışı rejimler Bazal insülin (Genellikle oral ajanlarla) Bazal insülin +1 doz (öğün öncesi) hızlı etkili insülin Düşük 1 Hazır karışım insülin İki doz Bazal insülin +≥2 doz (öğün öncesi) hızlı etkili insülin Esnek Rejimin Karmaşıklığı ve Enjeksiyon sayısı Orta 2 Yüksek 3+ Daha az esnek Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012 İnsülinler Plazma İnsülin Düzeyleri İnsülin etki profilleri Süre (saat) İnsülinlerin Etki Başlangıcı Ve Etki Süreleri Hızlı etkili analog 0 4 6 12 24 Kısa etkili insülin (regüler) 4 0 8 12 24 Orta etkili insülin (NPH) 0 8 12 18 20 22 24 Uzun etkili analog 0 4 0 0 24 8 4 8 12 18 20 18 20 22 24 24 Karışım analog Karışım insan insülini NPH = neutral protamine Hagedorn Turkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Calışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2009 Olgu-2 61 yaşında kadın hasta,13 yıldır DM ve HT 6 aydır kan şekerleri yüksek (açlıklar 180-190, tokluk ölçmemiş) Kan basıncı iyi seyrediyor İştah iyi, diyete uymaya çalışıyor Egzersiz düzenli değil, ancak yüzme ve yürüyüş yapıyor İlaçlar • glimepride 4 mg 1x1 • vildagliptin 50mg 2x1 • metformin1000 mg 2x1 • ramipril 10mg 1x1 • amlodipin 5mg 1x1 • FM: N:84/dk, KB:120/80 mmHg • Lab: AKŞ:185 mg/dl, TKŞ: 215 mg/dl, LDL-Kol: 105mg/dl A1c: % 8.9 • • • • • • Bazal İnsülin Tedavisi • Açlık kan şekeri yüksek, tokluk kan şekeri OAD ile kontrol edilebilen, gün içi glukoz oynamaları az olan kişilerde • Hepatik glukoneogenezin baskılanması • Bazal insülinler: • NPH: Gece • Detemir ve Glarjin: Gece veya sabah • Başlangıç dozu: 0.1-0.2 U/kg/gün • Doz ayarlaması: 3 günde bir AKŞ düzeyi, hedef AKŞ değere ulaşana kadar +2 Ü, (>180 mg/dl +4Ü) NPH-Glarjin-Detemir İnsülinin Zaman-Etki Profilleri Glukoz İnfuzyon Oranı 24 16 glargine 8 S-insulin (pM) NPH µmol/Kg/dak detemir 5000 3000 1000 0 0 8 16 24 0 Lepore M et al, Diabetes 49: 2142-2148, 2000 16 24 Zaman (saat) Zaman (saat) sc inj 8 sc inj Haak T et al, Diabetologia 46: A273, 2003 Bazal İnsülinlerde Farklar • Etkinlik (glisemik kontrol): • Belirgin fark yok • Etki süresi: • Glarjin en uzun • Hipoglisemi: • NPH ile nokturnal ve sabah hipoglisemi riski fazla • Vücut ağırlığı: • Detemir kilo aldırıcı özelliği en az • Günlük değişkenlik: • Detemirde en az, NPH’da en fazla Olgu-3 58 Y, E, 12 yıldır DM Açlık kan şekerleri iyi (100-120 mg/dl) 3-4 aydır akşam toklukları yüksek ( 180-210 mg/dl) A1c: % 7.8 İnsülin glarjin 24 Ü/gün Metformin1000 mg 2x1 Sitagliptin 100 mg/gün Egzersiz haftada 3 gün, düzenli Diyete uyuyor AKŞ hedefte, ancak HbA1c hedefte değil HbA1c’ye PPG ve APG katkısı 80 % 70 70 70 53 Katkı (%) 60 50 48 50 40 60 58 40 30 PPG 30 30 APG 20 10 0 < 7.3 7.4-8.4 8.4-9.2 9.3-10.2 > 10.2 HbA1c (%) Monnier L, Diabetes Care 2003;26: 881 – 885. Bazal-Plus insülin tedavisi • APG hedefe yakın veya hedefte ancak A1C ≥%7 • APG kontrol altında ancak PPG sürekli olarak yüksek • Bazal insülin titrasyonu sırasında çok sık veya şiddetli hipoglisemi • Kısa etkili insülin başlangıç dozu: ≥4-6 Ü (0.1Ü/kg) • Prandiyal insüline başlanan hafta hedef öğün PPG düzeyleri izlenmeli • Takipte HbA1c halen yüksekse diğer postprandiyal glukoz kontrolü • Gerekirse 2. ve 3. prandiyal insülin dozlarının eklenmesi Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257 Hazır karışım (premix) insülin tedavisi • Günde 2-(3) kez • 30/70, 25/75, 50/50 • Bazal insüline göre A1c düşürme etkisi fazla, ancak hipoglisemi ve kilo alımı da daha fazla • Kısa etkili-uzun etkili doz oranı sabit • Başlangıç dozu: 0.3-0.5 U/kg/gün • 2/3 sabah + 1/3 akşam veya 1/2 sabah +1/2 akşam Bazal bolus – En fizyolojik insülin tedavisi İnsülin etkisi Endojen insülin Bolus insülin Bazal insülin Kah. ÖY AY Yatarken McCall A. Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193 Kısa etkili insülin- insülin analogları Regüler insülin etki başlangıcı daha geç -(öğünden 30 dk önce uygulama) etki süresi daha uzun -geç postprandiyal hipoglisemi riski Kısa etkili analoglar regüler insüline göre postprandial glukoz düzeyinde daha fazla düşme (2. st KŞ değeri 36 mg/dl daha düşük) Hipoglisemi sıklığı biraz daha az Uygulama daha rahat (yemekten hemen önce) Total günlük doz önceki total insülin dozunun ~%70-75 Yeni başlangıç dozu: 0.3 - 0.5 ü/kg/gün ~ %50 ~ %50 Bazal* Bolus* * % 40 - 60 Bazal: NPH, Glargin, Detemir Bolus: regüler, aspart, lispro, glulisin 3 Öğün öncesi insülin TEMD İnsülin yoğunlaştırma önerileri Sonuç •İyi bir insülin tedavi protokolü bireyin diyet, egzersiz, kişiye göre hedeflenen A1c, KŞ değerlerine, kendi kendine ölçtüğü KŞ düzeyleri durumuna bağlıdır •Eğitim ve yakın takip önemlidir •Hastaya özgü, bireyselleştirilmiş insülin tedavisi gereklidir
