225 pediatrik kardiyolojide nükleer tıp uygulamaları

advertisement
Gedik GK, Sarı O. Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları 2014;2(2):225-232
PEDİATRİK KARDİYOLOJİDE NÜKLEER TIP UYGULAMALARI
Gonca Kara Gedik, Oktay Sarı
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya
Yazışma Adresi
Özet
Gonca Kara Gedik
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya
Çocukluk çağındaki kardiyopulmoner hastalıklar nükleer tıpta miyokard perfüzyon sintigrafisi, ilk geçiş çalışmaları ve radyonüklid ventrikülografi gibi tekniklerle
değerlendirilebilmektedir. Bu derlemede nükleer tıbbın pediatrik kardiyolojideki
klinik uygulamalarından bahsedilmiştir.
E-posta: goncakara@yahoo.com
ABSTRACT
Tel : (+90) 332 2415000
Nuclearmedicinetechniquesofferseveralmethodssuch as, myocardialperfusionscintigraphy, first- passradionuclideangiocardiographyandgatedbloodpoolangiocardiographywhichareapplicabletodiagnoseandtoassesthecardiopulmonarydisorders in
children. Thisarticlereviewstheclinicalapplications of nuclearmedicine in pediatriccardiologypractice.
Anahtar Kelimeler
Pediatri, kardiyoloji, nükleer tıp
Key words:
Pediatrics, cardiology, nuclearmedicine
Giriş
Miyokard perfüzyon sintigrafisi, ilk geçiş çalışmaları ve radyonüklid ventrikülografi, pediatrik kalp
hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılabilen nükleer tıp yöntemleridir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi,
miyokardı besleyen kan akımının dağılımının, intravenöz
olarak uygulanan bir radyofarmasötik ile gösterilmesini
sağlar (1) . Perfüzyon görüntüleri, miyokardda tutulan
ve belli bir zaman aralığında miyokardda kalan Tc-99m
MIBI, Tc-99m tetrofosmin ya da Tl-201 kullanılarak SPECT tekniği ile elde edilebilir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi miyokardın iş yükünün arttırılarak iskeminin ortaya
çıkarılması için genellikle egzersiz EKG ya da farmakolojik stres ajanları ile birlikte kullanılır (1). Değerlendirme stres ve istirahat esnasında miyokard perfüzyonunun
dağılımının karşılaştırılması esasına dayanır. Koroner arter hastalığı olan hastalarda düşük düzeyde perfüze olan
alanda azalmış radyofarmasötik konsantrasyonu görülür.
Bu bölgelerde perfüzyon, radyofarmasötik stres sırasında
enjekte edildiğinde istirahattekine göre daha az ise, iskemiye bağlıdır; eğer bu bölgelerdeki perfüzyon istirahat halinde yapılan enjeksiyon sonrasında da değişmiyorsa lez-
yon skara aittir. Miyokard perfüzyonu, pozitron emisyon
tomografisi (PET) ile de değerlendirilebilir ve perfüzyon
ajanları olarak N-13 amonyak ve Rb-82 kullanılmaktadır
(2). N-13amonyak kandan hızlı temizlenir ve miyokard
hücrelerine difüze olur. Miyokardiyal tutulumu kan akımı ile orantılıdır. Ancak yarı ömrü 10 dakika olduğu için,
bu radyofarmasötiğin kullanımı için PET tarayıcıya çok
yakın bir siklotron gerekmektedir. Miyokard perfüzyonunun PET ile değerlendirildiği durumlarda görüntüleme
farmakolojik stresle gerçekleştirilmektedir. PET’in spasiyel rezolüsyonu, konvansiyonel SPECT görüntülemeden
daha yüksek olduğu için miyokardial kan akımının kantifikasyonuda yapılabilmektedir (3).
Erişkin yaş grubunda olduğu gibi pediatrik yaş
grubunda da miyokard perfüzyonu egzersiz ya da farmakolojik stres uygulamasının ardından gerçekleştirilir. Ancak egzersiz testinin pediatrik yaş grubunda uygulanması,
bisiklet ergometre ya da koşu bandı gibi aletlerin çocuklar
için üretilmemiş olmalarından dolayı teknik olarak zordur. Bu nedenle pediatrik yaş grubunda farmakolojik stres
uygulaması sıklıkla tercih edilmektedir (4). Farmakolojik
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
225
stres ajanları olarak dipiridamol (0.56 mg/kg/4 dakikada)
ya da adenozin (0.14 mg/kg/4-6 dakikada) gibi vazodilatörler ya da dobutamin gibi beta agonistler kullanılabilmektedir (4).
İlk geçiş çalışması (“firstpass”), istirahatte ya da
stres esnasında enjeksiyon yapılıp dinamik görüntü alınarak, sağ ve/veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sağdan
sola ve soldan sağa şantların değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir. Radyonüklid ventrikülografide
ise, eritrositlerin Tc-99m perteknetat ile işaretlenmesinin
ardından, multipl gatedakuzisyon (MUGA) yöntemiyle,
gama kamera ile bağlantılı EKG eşliğinde, kalp kan havuzu görüntülemesi yapılır. Bu yöntem ile kalbin bölgesel ve
global duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplanabilir.
KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
Konjenital kalp hastalıkları, 1000 canlı doğumda 8 oranında izlenmektedir (5). Son on yılda, 2 boyutlu
ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ve radyonüklid görüntüleme gibi invazif olmayan yöntemlerin kullanımının artmasıyla, konjenital kalp hastalıklarının değerlendirilmesinde invazif kateterizasyon
yöntemlerine olan gereksinim azalmıştır. Ekokardiyografi
ve MRG, konjenital kalp hastalıklarının morfolojik değerlendirilmesinde kullanılırken; nükleer görüntüleme, kardiyak fizyolojinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
Nükleer tıp yöntemleri, günümüzde nadir olarak kullanılmakla birlikte kalp içi ve kalp dışı şantların ve miyokard
perfüzyonunun değerlendirilmesinde halen önemini korumaktadır.
Soldan sağa şantların değerlendirilmesi:
Soldan sağa şantların varlığının ve şiddetinin
değerlendirilmesinde günümüzde en çok kullanılmakta
olan yöntem Doppler ekokardiyografidir. Konjenital kalp
hastalıklarında, soldan sağa şantların kantifikasyonunun
nükleer tıp yöntemleriyle hesaplanabilmesi 30 yıl öncesine dayanmakta, bugün halen geçerliliğini korumakta ve
klinik olarak kullanışlı yöntemler olarak karşımıza çıkmaktadır.
Soldan sağa şantın radyonüklid yöntemlerle kantifikasyonunun yapılabildiği majör konjenital kalp hastalıkları; atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve pa-
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
226
tent duktus arteriyozustur (6). Atriyal septal defektte, sol
atriumdan sağ atriuma doğru olan şant, sağ ventrikülde
hacim yüklenmesine ve sağ ventrikülde dilatasyona neden
olmaktadır. Ventriküler septal defektte, sol ventrikülden
sağ ventriküle ve buradan pulmoner vasküler yatağa olan
şant, sol ventrikülde hacim yüklenmesine ve dilatasyona
neden olur. Geniş ventriküler septal defektlerde ise pulmoner hipertansiyon gelişebilmekte ve sağ ventrikül hipertrofisi görülebilmektedir. Patent duktus arteriyozusta
şant, yüksek basınçlı aort vasküler yatağı ile düşük basınçlı pulmoner vasküler yatak arasında izlenir. Sol ventrikülde hacim yüklenmesine ikincil dilatasyon görülür. Geniş
ventriküler septal defektelerde olduğu gibi geniş patent
duktus arteriyozuslarda da pulmoner hipertansiyon ve sağ
ventrikül hipertrofisi gelişebilmektedir.
Soldan sağa şantın görüldüğü tüm bu konjenital
anomalilerde, düzeltici cerrahi öncesinde şantın büyüklüğünün bilinmesi önem arz etmektedir. Şant büyüklüğü,
nükleer tıp yöntemleri ile pulmoner akımın (Qp) sistemik
akıma (Qs) oranı olarak ifade edilmekte ve kantifiye edilebilmektedir (Qp/Qs).
Kardiyovasküler şantların tanısında kullanılan
radyonüklid görüntüleme yöntemi ilk geçiş çalışmasıdır.
Kısa sürede tamamlanması, immobilizasyon ve sedasyona gerek duyulmaması nedeniyle pediatrik yaş grubunda
ideal bir yöntemdir. Bu yöntemde radyoaktif madde bolus olarak enjekte edilerek radyoaktif maddenin kalpten
akciğerlere geçişi monitörize edilir. Yenidoğanlarda temporal skalp veni kullanılırken daha büyük yaş grubunda
eksternal juguler ven ya da antekübital ven enjeksiyon
veni olarak kullanılabilir. Şantın doğru analizi için enjeksiyonun tek seferde kompakt ve bolus tarzda olması son
derece önemli olup doğru teknik ile başarı oranı %90’ın
üzerindedir (6). En çok kullanılan radyofarmasötik Tc99m DTPA olmakla birlikte, Tc-99m MAG3 ve Tc-99m
perteknetat da kullanılabilir. Tc-99m DTPA’nın diğer
radyofarmasötiklere olan üstünlüğü hızlı renal ekskresyonu nedeniyle zemin aktivite klirensinin hızlı oluşu olup
bu özellik, bolus enjeksiyonunun kalitesinin arttırılması
amacıyla yapılan mükerrer enjeksiyonlarda önemlidir.
Pratik olarak, dozimetrik nedenlerden dolayı 2’den fazla
enjeksiyon önerilmemektedir. Görüntüleme, enjeksiyonun ardından supin pozisyonda, görüntü alanı kardiyopulmoner bölgeyi içine alacak şekilde gerçekleştirilmeli-
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
dir. Normal anatomik yapılanmada, sağ kalp yapılarının
izlenmesinin ardından ana pulmoner arter, akciğerler ve
hemen ardından sol ventrikül (levofazı) ve inen aort izlenir. Orta-büyük soldan sağa şant varlığında, pulmoner
yatakta persistan radyoaktivite izlenir ve keskin levofazı
izlenmez. Bu durum, radyoaktif maddenin şant yoluyla
kalpten tekrar pulmoner yatağa resirkülasyonu sonucu
gelişir ve genel olarak pulmoner akımın sistemik akıma
oranının en az 1,6 olduğunu gösterir (6).
Kantifikasyon amacıyla ilgi alanları çizilerek
zaman aktivite eğrileri oluşturulabilmektedir. Bu amaçla, süperior vena kava üzerine ilgi alanı çizilmesiyle elde
edilen zaman aktivite eğrisi ile bolus kalitesi değerlendirilebilirken, sağ akciğer periferinden çizilen ilgi alanından
oluşturulan zaman aktivite eğrisi ile şantın varlığı ve şiddeti değerlendirilebilir. Normal pulmoner zaman aktivite
eğrisinde; radyoaktivitenin pulmoner sirkülasyona geçmesiyle ilk yukarı eğimli komponent, pulmoner sistemden radyoaktivitenin ayrılıp sol kalbe geçişiyle ikinci aşağı
eğimli komponent ve radyoaktivitenin sistemik sirkülasyona geçişiyle geç pik olmak üzere toplam üçüncü komponent izlenir (Resim 1). Soldan sağa şantı olan hastalarda, ilk komponentten sonra ikinci komponentin üzerinde,
şant nedeniyle tekrar akciğerlere dönen radyoaktivitenin
neden olduğu hörgüç görünümü izlenir (Resim 2). Şantın
büyüklüğünün kantitatif olarak değerlendirilmesinde, bilgisayar yardımıyla pulmoner akım sistemik akıma oranlanır. Bu akımların hesaplanmasında pulmoner zaman aktivite eğrisinin ilk iki komponentinin oluşturduğu eğrinin
altında kalan alan, bu eğrinin ve hörgüç görünümündeki
şant eğrisinin altında kalan alanın farkına oranlanır. Bu
oranın 1,2’nin altında olması soldan sağa şantın yokluğunu gösterir (6). Bu kantifikasyon, 1,2-3,0 gibi geniş bir
aralıkta şant büyüklüğü ile mükemmel bir korelasyon göstermekte olup, genel olarak 2,0’nin üzerindeki oranlarda
cerrahi önerilmektedir (6).
Sağdan sola şantların değerlendirilmesi:
İlk geçiş çalışması, sağdan sola şantların değerlendirilmesinde de kullanılabilen bir görüntüleme
yöntemidir. Sağdan sola şantın varlığında radyoaktivite,
enjeksiyonun ardından sol kalp ve aortada izlenir. Sol
ventriküle çizilen ilgi alanı ile geliştirilen zaman aktivite
eğrisinde, sağdan sola geçişten kaynaklanan ilk geçiş piki
ve daha sonra akciğerlerden dönen kandan kaynaklanan
2.bir pik izlenir. 1.pikin 2 pik altındaki toplam alana oranı
ile şant kantifiye edilebilir. İnert radyoaktif gazlardan Xenon-133 ve Krypton-81’in enjeksiyonu ile de sağdan sola
şant gösterilebilmekte olup, maddenin total olarak akciğerler tarafından ekstrakte edilip ekshale edilmesi gerekirken sistemik yatakta aktivite izlenmesi sağdan sola şant
varlığının işaretidir (7).
Resim 1:A. Normal pulmoner zaman aktivite eğrisi. B.Soldan sağa şantlı bir hastada pulmoner zaman aktivite eğrisi.
Resim 2: A. Pulmoner zaman aktivite eğrisi kullanılarak
pulmoner akımın (Qp) sistemik akıma (Qs) oranlanması.
A1: Radyoaktif maddenin akciğerlerden ilk geçişi ile oluşan eğrinin altında kalan alan. A2:Radyoakivitenin soldan
sağa şant nedeniyle akciğerlerden prematür dönüşünden
kaynaklanan eğrinin altında kalan alan.
Sağdan sola şantın değerlendirilmesinde en sık
ve uygulaması kolay olan yöntem, Tc-99m işaretli makroagrege albümin (MAA) kullanılarak yapılan görüntülemedir. Bu yöntemde, Tc-99m MAA, intravenöz olarak
enjekte edildikten sonra normal şartlarda maddenin tamamının pulmoner yatakta mikroembolizasyon ile tutulması beklenir. Sağdan sola şantın varlığında radyoaktif
işaretli partiküller sistemik dolaşıma geçmekte, böbrek ve
beyin dokusu gibi sistemik organların kapiller ve prekapiller yatağında lokalize olarak tüm vücut görüntülemede bu
yapıların izlenmesine neden olmaktadır.
Miyokardiyal perfüzyonun değerlendirilmesi:
Koroner arter hastalıkları çocuklarda nadir olarak izlenmekte olup, konjenital yada edinilmiş koroner
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
227
arter hastalığı olan çocuk ve adölesanlar, miyokard iskemisi, aritmi ve ani kardiyak ölüm açısından risk altında
bulunmaktadır. Miyokard perfüzyon sintigrafisi, bilinen
koroner anomalisi olan ve koroner arter hastalığı olma
riski olan çocuklarda hemodinamik anlamlılığın değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilmektedir. Miyokard
perfüzyon sintigrafisinin çocukluk çağında kullanıldığı
başlıca durumlar; Kawasaki hastalığı, büyük arterlerin
transpozisyonu, sol koroner arterin pulmoner arterden
köken alması, kardiyomiyopatiler ve kardiyak transplantasyon sonrası komplikasyonların değerlendirilmesidir.
Kawasaki Hastalığı (mukokutanöz lenf nodu
sendromu)
Persistan ateş, adenopati, döküntü ve müköz
membran bozuklukları ile karakterize olan bu sendrom,
infant ve erken çocukluk döneminde görülen bir akut vaskülittir. İlk olarak Japon çocuklarında tanımlanmış olup
etyolojisi bilinmemektedir. Vakaların %85’i, 5 yaş altında
izlenmekte olup; infarktüs, kronik koroner arter yetmezliği ve ani kardiyak ölüme neden olan koroner arter anevrizmaları, vakaların %5’inde görülmektedir (6). Anevrizmaların yaklaşık %30-50’si hastalığın ilk 2 yılı içinde
spontanregrese olmakta, kalan kısmında ise daha sonraki
dönemde tromboz gelişebilmektedir (6). 80’li yılların ortasından itibaren intravenöz immünglobulin tedavisinin
kullanılması ile beraber Kawasaki hastalığında koroner
arter tutulumunun insidansı 4 kat azalmıştır (6).
Kawasaki hastalığında miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner arter tutulumu olduğu bilinen hastalarda stres perfüzyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmakta olup yapılan çalışmalarda koroner stenozun
saptanmasında miyokard perfüzyon sintigrafisinin duyarlılık ve özgüllüğü %90 olarak bildirilmektedir (8). Fukuda
ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada Kawasaki
hastalarında dipiridamol stres miyokard perfüzyon sintigrafisi, efor testi ile karşılaştırılmış; tek damar lezyonu olan
hastalarda sintigrafi ve efor testinin duyarlılıkları sırasıyla
%80 ve %33 olarak bildirilmiş, birden çok damar hastalığı olan hastalarda duyarlılıkta fark saptanmamıştır (9).
Muzik ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, koroner arter tutulumu olmayan Kawasaki hastalarında miyokard kan akımı ve akım rezervi, 10 Kawasaki
hastası ve kontrol grubu kullanılarak istirahat esnasında
ve farmakolojik stres sonrasında N-13 kullanılarak po-
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
228
zitron emisyon tomografisi (PET) ile değerlendirilmiştir.
İstirahat kan akımlarında Kawasaki hastaları ile kontrol
grubu arasında fark saptanmazken, adenozinin füzyonu
sonrasında Kawasaki hastalarında kan akımı daha düşük
ve total koroner rezistans daha yüksek olarak rapor edilmiştir. Bu bozulmuş kan akımı, akım rezervi ve vazodilatatör kapasitenin, koroner mikrosirkülasyondaki hasara
bağlı gelişmiş olabileceği, Kawasaki hastalığının difüz bir
proses olduğu, ekokardiyografik olarak gösterilemeyen ve
hastalığın iyileşme safhasında görülen fibrozisin neden olduğu intimal kalınlaşmanın bozulmuş kan akımına neden
olabileceği bildirilmiştir (10).
Büyük Arterlerin Transpozisyonu
“Miyokard perfüzyon sintigrafisi, aorta ve koroner arterlerin sağ ventrikülden, pulmoner arterin sol
ventrikülden köken aldığı büyük arterlerin transpozisyonu anomalisinde arteriyel düzeltme (arterial switch ) operasyonu geçiren çocuklarda, operasyon sonrası dönemde
takip amaçlı kullanılabilir”. Büyük arterlerin transpozisyonu (BAT), siyanotik konjenital kalp hastalıkları grubunda olup sistemik ve pulmoner venöz dönüşün normal,
atriyum ve ventriküllerin normal konumda izlendiği bir
konjenital kalp hastalığıdır. Sistemik venöz dönüşle gelen
oksijeni alınmış kan sağ atriyumdan sağ ventrikül yoluyla
aortaya geçerken oksijenlenmiş pulmoner venöz dönüşle
gelen kan, sol atriyumdan sol ventrikül yoluyla pulmoner
artere geçer. Doğumdan sonra patent duktus arteriozusun kapanması nedeniyle, paralel dolaşım ile olan karışım
azalmakta, hipoksemi, asidoz ve ölüm gerçekleşmektedir.
Tedavi edilmediği takdirde hastalığın prognozu kötü olup,
hastaların %90’ı 1 yıl içinde kaybedilmektedir (6). Günümüzde BAT anomalisinde gerçekleştirilen ameliyat, arteriyel düzeltme tekniği olup bu cerrahide, koroner arterler
aort tabanından düğme şeklinde bir doku ile beraber çıkarılır, arkaya pulmoner arterlerin üzerine kaydırılır. Büyük
arterler eksize edilir ve yerleri değiştirilir. Operasyonun
başarısı fonksiyon gören koroner arterlerin varlığına ve
reimplantasyon sonrası gelişimlerine bağlıdır. Operasyon
sonrası dönemde cerrahi travmaya bağlı iskemi ve koroner reimplantasyon sonrası koroner yetersizlik gelişebilir.
İskemi ve koroner yetersizliğin patofizyolojisinde; koroner manipülasyon ve reimplantasyon sonucu oluşan skar
dokusu, sempatik liflerin arteriyel vasküler yapıları takip
etmesi nedeniyle, koroner arterlerin aortadan eksizyonunun sempatik denervasyona neden olabileceği, dener-
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
vasyon sonrası reinnervasyonun tam olmayabileceği, bu
durumun vazoreaktif kapasiteyi bozup reimplante olmuş
koronerlerin gelişimine engel olabileceği tartışılmaktadır
(11). Ayrıca cerrahi manipülasyondan bağımsız olarak,
BAT’si olan çocuklarda koroner vazoreaktivitenin konjenital olarak bozulmuş olabileceği de bildirilmektedir.
Bengel ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada,
adenozinN-13 PET kullanarak, büyük arterleri değiştirme operasyonu geçiren 22 hastada miyokardialkan akımı
kantitatif olarak değerlendirilmiş, istirahat ve adenozinin
füzyonu sonrasında miyokardiyal kan akımı ölçülerek
kontrol grubu hastaları ile karşılaştırılmıştır. Maksimum
miyokard kan akımı ve adenozin infüzyonu sonrası koroner akım rezervinin operasyon geçiren hastalarda kontrol
grubuna göre daha düşük olduğu bildirilmiştir(11).
Sol koroner arterin pulmoner arterden köken alması
Sol koroner arterin pulmoner arterden köken alması nadir görülen bir konjenital anomali olup mortalite
ve morbiditesi yüksektir. Cerrahi onarım yapılmadığı takdirde miyokardiyal disfonksiyon, konjestif kalp yetmezliği ve mitral regürjitasyonla sonuçlanabilir .Miyokard
perfüzyon sintigrafisi tanıda, hipoperfüzyonun ciddiyetini göstermede ve operasyon sonrası perfüzyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Pek çok cerrahi yöntem
denenmiş olmasına rağmen en çok tercih edilen yöntem
anormal çıkışı olan sol koroner arterin aortaya reimplantasyonudur. Miyokard perfüzyon sintigrafisi tanı amaçlı
kullanıldığında, radyoaktif madde istirahat esnasında enjekte edilmekte ve sonrasında görüntü alınmaktadır. Pulmoner arterdeki düşük perfüzyon basıncı nedeniyle sol
ventrikülde bölgesel iskemik alanlar gelişebilir ve infarktüse ilerleyebilir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi bölgesel
perfüzyon bozukluklarının varlığını ve yaygınlığını göstermede faydalı olabilmektedir (6). Operasyon sonrasında
uzun dönem hayatta kalan hastalarda, reimplante edilen
sol koroner arter tarafından beslenen anterior ve anterolateral duvarlarda perfüzyon kayıpları gelişebilmekte, bu
tür hastalarda miyokard perfüzyon sintigrafisi fiziksel
aktivitelerin regülasyonuve antiiskemik önlemlerin alınabilmesi açısından klinisyenlere yardımcı olabilmektedir.
Singh ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada,
ortalama yaşları 17 olan 11 hastanın, bazal ve adenozin
stres uygulaması sonrası miyokardiyal kan akımları, N-13
amonyak kullanılarak PET ile değerlendirilmiş, miyokar-
diyal kan akımları 3 koroner arter yatağında karşılaştırılmıştır. Bazal kan akımları ve vazodilatör cevap; reimplante edilen sol inen koroner arter ve sol sirkumfleks arterde
sağ koroner arterden daha düşük olduğu rapor edilmiştir
(12).
Kardiyomiyopatiler:
Dilate ya da hipertrofik kardiyomiyopatisi olan
çocuklarda, PET ya da miyokard perfüzyon sintigrafisi,
koroner arter anomalisini ekarte etmek amacıyla kullanılabilir. Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan çocuklarda sol
ventrikül hipertrofisinin şiddeti ile ilişkili olarak koroner
arter kompresyonu görülebilir (13). Dilate kardiyomiyopatisi olan çocuklarda sintigrafi, ciddi hipokinetik miyokard segmentlerindeki perfüzyon kayıplarını gösterebilir.
Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan çocuklar,
indüklenebilen miyokard iskemisi nedeniyle ani ölüm
açısından risk altındadırlar. Bu çocuklarda kardiyak
semptomların yatışması ve sol ventrikül çıkım obstrüksiyonunun giderilmesi için yapılan septal miyektomi
ameliyatı sonrasında perfüzyon bozuklukları görülebilir
ve egzersiz miyokard perfüzyon sintigrafisi ile değerlendirilebilir (13). Yine bu grup hastalarda, anterior, septal
ve apikal bölgelerde ya da sintigrafide geçici iskemik sol
ventriküldilatasyonu olarak izlenen subendokardiyal
bölgelerde perfüzyon bozuklukları görülebilir. Hipertrofik kardiomiyopatisi olan çocuklarda ani ölüm ve senkop ventriküler aritmiden çok indüklenebilen miyokard
iskemisi nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu hastalardaki
iskeminin mekanizmasında intramural küçük damar abnormalitesi, miyokard hipertrofisi ve miyoselüler yapı bozukluğu tartışılmaktadır (13).
Duchenne musküler distrofisi miyokard dejenerasyonu ve fibrozisle karakterize bir hastalıktır. Miyokard
lezyonlarının dağılımı segmental olup ilk zamanlarda
posterobazal kesimde lokalizedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde apikal, midinferior ve anterior segmentlerde
de transmural fibrozis ve yağ infiltrasyonu nedeniyle perfüzyon kayıpları görülebilir (13).
Kardiyak transplantasyon:
On iki yaş altında gerçekleştirilen pediatrik kardiyak transplantasyonların %78’inin nedeni konjenital
kalp hastalıklarıdır (5). Transplant sonrası dönemde 1
yıllık sağ kalım %85,5 yıllık sağ kalım ise %70’in üzerinde
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
229
olup, uzun dönemde bekleyen kardiyak tehditler allograft
rejekiyonu ve transplant vaskülopatisidir (5). Nükleer tıp
yöntemleri bu komplikasyanların değerlendirilmesinde
kullanılabilmektedir.
Akut allograft rejeksiyonu, ilk 12 ayda transplant
sonrası mortalitenin en sık nedenidir. Rejeksiyon atakları
en çok transplant sonrası ilk 3 ayda gözlemlenmekte olup
cerrahi sonrası 6 ayda insidans azalmaktadır (5). Çoğu rejeksiyon asemptomatik olmakla birlikte, ateş, laterji gibi
nonspesifik semptomlarla karakterize de olabilir (5). Fiziksel olarak taşikardi, takipne, supraventrikülertaşiaritmiler ve hipotansiyon görülebilir.
Tanıda altın standart endomiyokardiyal biyopsidir (5). Akut rejeksiyonda erken fazda ilk olarak diyastolik fonksiyonlar, daha sonra sistolik fonksiyonlar etkilendiği için ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi
tanı ve takipte kullanılabilir.
Rejeksiyonun lenfosit infiltrasyonu ve aktif lenfositlerin somatostatin reseptörleri içeriyor olmalarından
dolayı literatürde In-111oktreotid sintigrafisinin, akut rejeksiyondaki rolü ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır (5).
Aparici ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada,
transpant sonrası dönemde rejeksiyon şüphesi olan hastalarda kardiyak bölgede In-111oktreotidtutulumu, vizüel
ve semikantitatif olarak kalp/akciğer oranı hesaplanarak
değerlendirilmiş, tutulum oranı rejeksiyonu destekleyen
8 hastanın 3’ünde simültane biyopsi ile rejeksiyon doğrulanırken, kalan 5 hastanın 4’ünde rejeksiyon 1 hafta sonra tekrarlanan biyopsi ile doğrulanmış, In-111 oktreotid
tutulumunun düşük olduğu 2 hastada simultane yada
takip biyopsilerinde rejeksiyon bulgusuna rastlanmamıştır. Tanısal biyopsi bulgularının geç gelişmesi ise, lenfosit
aktivasyonu ile miyozit hasarının indüksiyonu arasındaki
gecikme süresine bağlanmıştır(14).
Allograft rejeksiyonunda rol oynayan bir diğer
olay programlanmış hücre ölümü olan apopitozistir. Annexin V, moleküler ağırlığı 36.000 olan ve eksternalize
olmuş fosfatidilserin varlığında platelet ve hücre membranlarına yüksek afinitesi olan bir proteindir. Fosfatidilserinin eksternalizasyonu, apopitozisin morfolojik görüntülerinden nükleer ve sitoplazmik kondensasyon ve
DNA degredasyonu henüz gerçekleşmeden izlenen bir
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
230
değişiklik olup, Tc-99m Annexin V sintigrafisi ile değerlendirilebilir. Tc-99m Annexin V sintigrafisi, tanıda kullanılabileceği gibi tedaviye cevabın değerlendirilmesinde de
kullanılabilir. Vriens ve arkadaşları tarafından yapılan bir
hayvan çalışmasında, akut rejeksiyonun hisopatolojik bulguları ve Tc-99m AnnexinV tutulumunun korele olduğu
ve siklosporin tedavisi sonrasında tutulumun izlenmediği
rapor edilmiştir (15).
Transplant koroner arter hastalığı:
Transplant koroner arter hastalığı (transplantvaskülopatisi), transplant sonrası 1. yılda en sık ölüm nedeni olup, çocuklarda insidansı erişkinlerden daha azdır.
Transplant yapılan hastaların %50’sinde görülmekte olup
etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (5). Klasik aterosklerozdan farklı olarak, hiperkolesterolemi, yaş, cinsiyet ve
hipertansiyonla ilişkisizdir. Koroner endotel hücrelerine
karşı immünolojik bir gelişim olduğu düşünülerek kronik
rejeksiyon ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir (5). İntramiyokardiyal ve epikardiyal koroner sirkülasyonu etkileyen, progresif konsantrik miyointimal proliferasyonla
karakterizedir (16). Klinik olarak, sessiz miyokard infarktı, konjestif kalp yetmezliği ve ani ölümle kendini gösterebilir. Ancak transplante kalpte innervasyon yokluğundan
dolayı anjina tanısı zordur. Ayrıca transplant koroner arter
hastalığının difüz bir doğası olması nedeniyle koroner anjiyografi tanıda ve hastalığın ciddiyetini belirlemede yetersiz kalabilmektedir. Tanıda anjiyografi ve intravasküler
USG kullanımı önerilmekle birlikte pahalı, riskli ve invazif yöntemlerdir. Zhao ve arkadaşları tarafından yapılan
bir çalışmada, transplant yapılmış 35 hastayaN-13 PET
kullanılarak istirahat miyokardiyal kan akımı ve anjiyografi karşılaştırılmıştır. Anjiyografik olarak vaskülopati
saptanan hastalarda miyokardiyal kan akımındaki düşüşün daha fazla olduğu, transplant sonrası vaskülopatinin
takibinde PET’in anjiyografiden daha duyarlı bir yöntem
olduğu bildirilmiştir (17). Verhoeven ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, transplantasyon yapılmış 47 hastada, stres miyokard perfüzyon sintigrafisi,
ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi yapılmış
ve hastalar 5 yıl takip edilmiştir. 5 yıllık sağ kalımda en
önemli belirleyicinin normal sonuçlanmış miyokard perfüzyon sintigrafisi olduğunu rapor etmişlerdir (18).
Ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesi:
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Günümüzde ventrikül fonksiyonlarının kantitatif olarak değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler
ekokardiyografi ve kardiyak kateterizasyondur. Ekokardiyografinin ana limitasyonu, ventriküllerin normal anatomik lokalizasyonda, sayıda ve normal boyutta olmaları
gerekliliğidir. Hem ilk geçiş çalışmaları hem de MUGA
yöntemi, pediatrik yaş grubunda ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanmasında kullanılabilen yöntemlerdir. İnfantlarda, uzaysal rezolüsyon ve duyarlılığın arttırılması için
“pin hole” kolimatör kullanılarak görüntü alınmalıdır.
Konjenital kalp hastalıklarında cerrahi öncesi ve sonrası dönemde, ventrikül boyutu ve fonksiyonu, istirahat ve
stres sonrası görüntü alınarak bu iki yöntemle de değerlendirilebilmektedir. MUGA yöntemi, kompleks kardiyak
problemi olan hastalarda kardiyak kateterizasyon istenmediğinde tercih edilecek bir yöntemdir. Triküspit atrezisi olan çocuklarda, yapılan Fontan tekniği ile sağ atriyum
ile pulmoner arterler arasına bağlantı yapıldığı ve fonksiyonel tek bir ventrikülün kanı vücuda pompalar hale
getirildiği operasyonun öncesi ve sonrasında, MUGA
yöntemi ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
kullanılabilmektedir (19).
KAYNAKLAR
SONUÇ
Ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme ve multidedektör BT, pediatrik kardiyolojide invazif
olmayan yöntemler olarak günümüzde kullanılmaktadır.
Nükleer tıp yöntemleri, kompleks konjenital kalp lezyonlarının tam karakterizasyonunda, rezolüsyon problemi
nedeniyle yetersiz kalabilmektedir. Ancak, nükleer tıp
yöntemleri pediatrik yaş grubunda, yapısal ve edinilmiş
kalp hastalıklarının fizyolojisinin vizüel ve kantitatif değerlendirilmesinde yardımcı olabilmektedir.
6. Dae MW. Pediatricnuclearcardiology. Semin NuclMed
2007; 37: 382-390.
1. Akıncıoğlu Ç, Atasever T, Caner B, Kaya GÇ, Kıraç S ve
Ünlü M. Nükleer kardiyoloji uygulama kılavuzu. Turk J
NuclMed 2001; 10: S41-56.
2. Machac J. Cardiacpositronemissiontomographyimaging. Semin NuclMed 2005; 35(1): 17-36.
3. Singh TP, Muzik O, Forbes TF, DiCarli MF. Positronemisisontomographymyocardialperfusionimaging
in
childrenwithsuspectedcoronaryabnormalities.
Pediatr
Cardiol 2003; 24 :138-144.
4. Kondo C. Myocardialperfusionimaging in pediatriccardiology. AnnNuclMed 2004; 18(7): 551-561.
5. Dicarli MF, Gerbaudo VH, Singh TP ve Treves ST.
Cardiopulmonarystudies in pediatricnuclearmedicine.
In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, WackersFJTh ve
Gottschalk A eds. Lippincott Williams &Wilkins, Phidelphia, 2003; ss: 1161-1177.
7. Long R, Braunwald E, Morrow A: Intracardiacinjection
of radioactivekrypton. Clinicalapplications of newmethodsforcharacterization of circulatoryshunts. Circulation
1960; 21: 1126-33.
8. Kondo C, Hiroe M, Nakanishi T, Takao A. Detection of
coronaryarterystenosis in childrenwithKawasakidisease.
Usefulness of pharmacologicstress 201Tl myocardialtomography. Circulation 1989; 80(3): 615-24.
9. Fukuda T, akagi T, Ishibashi M, Inoue O, Sugimura T,
Kato H. Noninvasiveevaluation of myocardialischemia
in Kawasakidisease: comparisonbetweendipyridamolestressthalliumimagingandexercisestresstesting. Am Heart J
1998; 135(3): 482-7.
10. Muzik O, Paridon SM, Singh TP, Morrow WR, Dayanıklı F, DiCarli MF. Quantification of myocardialbloodflowandflowreserve in childrenwith a history of
Kawasakidiseaseand normal coronaryarteriesusingposit-
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
231
ronemissiontomography. J Am CollCardiol 1996; 28(3) :
757-62.
19. Parikh SR, Hurwitz RA, Caldwell RL, Girod DA. Ventricular function in the single ventricle before and after
Fontan surgery. Am J Cardiol 1991; 67(16): 1390-5
11. Bengel FM, Hauser M, Duvernoy CS, Kuehn A, Ziegler SI, Stollfuss JC ve ark. Myocardialbloodflowandcoronaryflowreservelateafteranatomicalcorrection of transposition of thegreatarteries. J Am CollCardiol 1998; 32(7):
1955-61.
12. Singh TP, DiCarli MF, Sullivan NM, Leonen MF, Morrow WR. Myocardialfloereserve in longtermsurvivors of
repair of anomalousleftcoronaryarteryfrompulmonaryartery. J Am CollCardiol1998 ;31: 437-43.
13. Sundaram PS, Padma S. Role of myocardialperfusionsinglephotonemissioncomputedtomography in pediatriccardiologypractice. Ann Pediatr Cardiol 2009; 2(2):
127-39.
14. Aparici CM, Narula J, Puig M, Camprecios M, Martin
JC, Tembl A ve ark. Somatostatinreceptorscintigraphypredictsimpendingcardiacallograftrejectionbeforeendomyocardialbiopsy. Eur J NuclMed 2000; 27(12): 1754-9.
15. Vriens PW, Blankenberg FG, Stoot JH, OhtsukiK ,Berry GJ, Tait JF ve ark. Theuse of technetiumTc 99m annexin
V for in vivoimaging of apoptosisduringallograftrejection.
J ThoracCardiovascSurg 1998; 116(5) :844-53.
16. McGiffin DC, Savunen T, Kirklin JK, Naftel DC, Bourge RC, Paine TD ve ark. Cardiactransplnatcoronaryarterydisease. A multivaribaleanalysis of pretransplantation risk factorsfordiseasedevelopmentandmorbidevents. J
ThoracCardiovascSurg 1995; 109(6) :1088-9.
17. Zhao XM, Delbeke D, Sandler MP, Yeoh TK, Votaw
JR, FristWh. Nitrogen-13-ammonia and PET todetectallograftcoronaryarterydiseaseafterhearttransplantation
:comparisonwithcoronaryangiography. J NuclMed 1995;
36(6): 982-7.
18. Verhoeven PP, Lee FA, Ramahi TM, Franco KL, Mendes de Leon C, Amatruda J ve ark. Prognostic value of
noninvasive testing one year after orthotopic cardiac
transplantation. J Am Coll Cardiol 1996; 28(1): 183-9
Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232
232
Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
Download