ENDOKRİN SİSTEM

Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
ENDOKRİN SİSTEM
Vücutta hücresel homeostazis, sinir sistemi ve endokrin sistem tarafından düzenlenir.
Bu iki sistem hipotalamusta ve çeşitli dokularda bulunan nöroendokrin hücrelerle çok belirgin
olmak üzere yakın ilişkidedir.
Endokrin bezler tarafından salgılanan hormonlar hedef hücredeki etkilerini reseptörler
aracılığı ile yapar. Reseptörlerin çoğunluğu belli hormon için spesifiktir ve 3 temel tipe
ayrılır:
1) Yüzeyde bulunan membran reseptörleri
2) Sitoplazmik reseptörler
3) İntranukleer reseptörler
Polipeptid ve amin yapıdaki hormonlar hücre yüzeyindeki reseptörler aracılığı ile
etkileşir.
Steroid hormonlar hücrelerin lipitten zengin membranını geçerek çoğu kez
sitoplâzmada bazen de nukleustaki reseptörler ile etkileşir.
Endokrin bez fonksiyonu uyarıcı veya inhibe edici hormonlar aracılığı ile veya
feedback mekanizmaları ile kontrol altında tutulurlar. Örneğin kortizol düzeyi düşünce
hipotalamusta CRH üzerinde ve dolayısı ile hipofizden ACTH salgılanması üzerindeki inhibe
edici etki ortadan kalkar ve bu iki hormon salgılanarak daha fazla uyarılan sürrenalden yeterli
kortizol salgılanacaktır.
HİPOFİZ
Vücutta çok az organ hipofiz kadar küçük ve önemlidir. 0.5 gr ağırlıkta, en büyük çapı
10–15 mm arasında olan endokrin bezdir. Beyin tabanında lokalizedir. Sella tursika içinde;
optik kiazma ve kavernöz sinüse komşudur. Gebelikte genişleyebilir. Hipofiz hipotalamusa
hipofiz sapı ile bağlanır. Hipotalamustan başlayarak hipofiz diğer pek çok endokrin organın
regulayonunda kritik rol üstlenir.
Fonksiyonel olarak 2 farklı kısımdan oluşur:
1) Ön Lob (Adenohipofiz) = Salgı yapan kısımdır. Epitelyal hücreler bulunur.
2) Arka Lob (Nörohipofiz) = Nörosekratuar özelliktedir.
Embriyonik olarak ön lob ratke kesesi adı verilen oral kanalın beyin tabanına doğru
oluşturduğu uzantıdan köken alır. Sfenoid kemiğin gelişimi ile bu uzantının orjini ile ilişkisi
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
1
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
kesilir, sfenoid kemik sella tursika adlı çöküntüyü oluşturur ve hipofiz bu çöküntüde yer alır.
Kesenin ilerlediği yolda epitelyum hücre artıkları kalabilir bunlardan etopik hipofiz dokusu
veya tümör gelişir.
Arka lob 3. ventrikülün tabanının aşağıya doğru meydana getirdiği uzantıdan
kaynaklanır. Bu uzantı ön lobun arka kenarı boyunca uzanır. Arka lobun beyin ile bağlantısı
kesilmez hipofiz sapı ile bağlantı devam eder. Duramaterin diafragma cella denen uzantısı
hipofizin üzerini örter. Ön ve arka lob arasında intermedier lob bulunur.
Histolojik olarak ön ve arka lob farklıdır. Arka lob myelinsiz sinir lifleri ile arada
dağılmış olarak bulunan gliya benzeri pitusit adlı hücrelerden oluşur. ADH ve Oksitosin arka
hipofize aittir. Arka hipofiz hormonları hipotalamusta üretilir, sap aracılığı ile arka hipofize
taşınır.
Ön lob, glandın % 80’ini oluşturur ve asıl salgı yapan kısmıdır embriyonik olarak
ratke kesesinden gelişir. Çoğu hipofiz hormonları Hipotalamustan salınan pozitif davranışlı
salgılatıcı hormonlarla kontrol edilir. Prolaktn bunlardan farklıdır. Çünkü prolaktinin primer
hipotalamik kontrolü dopamin hareketi ile inhibisyondur. Rutin histolojik kesitlerde ön
hipofizde eozinofilik sitoplazmalı (asidofil), bazofilik sitoplazmalı (bazofil) veya boya
almayan (kromofob) hücreler görülür.
Hipofiz hormonlarına yönelik antikorlar 5 tip hücre varlığını gösterir:
1) Somototrop: GH üretir. Asidofiliktir.
2) Laktotrop: Prolaktin üretir. Asidofiliktir.
3) Kortikotrop: ACTH ve MSH üretir. Bazofiliktir.
4) Tirotrop: TSH üretir. Soluk bazofiliktir.
5) Gonadotrop: FSH ve LH üretir. Bazofiliktir. FSH overde graf folikülünü uyarırken,
LH ovulasyonu indükler ve corpus luteumun oluşumunu sağlar.
Ön lobun aksine arka lob arterle beslenir ve hormonları vene drene olur. Bu nedenle
hormonları direk sistemik dolaşıma karışır. Dolayısı ile hipofizin arter ve venden oluşan çift
sirkülasyonu vardır. Portal venöz sistem hipotalamus ve hipofiz ön lobunu birleştirir.
Hipofiz hastalığı ikiye ayrılır. ön lob hastalıkları hormon sekresyon azlığı veya
çokluğu ile ortaya çıkar: Hiperpituitarizm veya Hipopituitarizm olarak tanımlanır.
(1) Hiperpituitarizm ön lobda fonksiyonel adenom, hiperplazi veya karsinom sonucu
olur. (2) Hipopitutarizm ise , nonfonksiyone adenomlar, iskemik zedelenmeler ve çeşitli
destruktif olaylar sonucu oluşur. Endokrin etkiler yanı sıra hipofiz hastalıkları (3) lokal kitle
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
2
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
etkisi oluşturur, sella tursikayı genişletir, visuel bozukluk olabilir. Arka hipofiz hastalığı
ADH’ın az veya çok salgılanması ile ortaya çıkar.
HİPERPİTUTARİZM VE PİTUTER ADENOMLARI
Ön hipofiz hormonunun aşırı üretimi çoğunlukla ön lob adenomları sonucu oluşur.
Daha nadir olarak hiperplazi ve CA ile oluşur. Adenomlar non fonksiyonel de olabilir. ve
hipopitutarizme neden olabilir çünkü büyüyerek normal parankimi tahrip eder. Fonksiyonel
adenomlar tek hücre tipinden oluşur ve bir hormon salgılar. Ancak GH ve Prolaktin gibi bazı
istisnalar mevcuttur.
Adenomlar
intrakraniyel
neoplazmların
%10-15’undan
sorumludur
ve
rutin
otopsilerde %27 oranında insidental olarak bulunur. Oplumun 1/5 de MR ile hipofizer
anormallik vardır. Adenomlar pediatrik yaş grubunda nadirdir ve hipofiz
adenomlarının ancak %2 si pediatrik yaşta ortaya çıkar.Adültlerde olduğu gibi
çocukluk çağında da en sık görülen adenomlar prolaktinomalardır. Hipofiz
adenomları; histolojik (asidofilik, bazofilik ve kromofob), immünhistokimyasal,
elektronmikroskopik (granüllerin yoğunluğu, dağılımı ve çapına göre), biyokimyasal,
radyolojik (1 cm den küçük ise mikro, büyük ise makro adenom ve 4 cm den büyük
ise dev adenom) ve cerrahi bulgularına göre sınıflandırılabilir. % 3 multipl endokrin
neoplazilerle birliktedir. Hipofiz adenomları 1 cm den küçük ise mikroadenom, 1
cm’den büyük ise makroadenom olarak tanımlanır. Non fonksiyonel adenomlar daha
geç dönemde fark edilirler.
Hipofiz hormonlarının çoğu monoklomal orjinlidir ve bunların tek somatik hücreden
köken aldığı düşünülüyor. Moleküler çalışmalar mutasyonu göstermektedir. Çoğu moleküler
değişiklik sporadiktir ve diğer hipofiz adenomlarının patogenezi halen bilinmemektedir.
Morfoloji:
Hipofiz adenomları yumuşak iyi sınırlı lezyonlardır ve cella tursikaya sınırlı olabilir.
Daha büyük lezyonlar diafragma sella boyunca üste doğru yayılır, suprasellar bölgeye gelir ve
optik kiazma ve benzeri yapılara bası yapar. Bu adenomlar genişleyerek sella tursikayı harap
edebilir. Kavernöz ve sfenoid sinüse uzanabilir. %30’u gros olarak kapsülsüzdür, bitişik
kemik, dura ve nadiren beyni infiltre edebilir. Bu lezyonlar invaziv adenom olarak tanımlanır.
Hemoraji ve nekroz odakları büyük adenomlarda görülebilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
3
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Nadiren adenom içine akut hemoraji olur klinik olarak hızlı büyüyen kitledir ve
hipofiz apopleksisi olarak tanımlanır.
Histolojik olarak uniform poligonal hücreler kordon ve kümeler oluşturur.
Destekleyen bağ dokusu ve retikülin azdır. Bu yüzen yumuşak jelatinöz kıvamdadır.
Nukleuslar uniform veya pleomorfik olabilir. Mitoz orta derecededir ve Ki-67 indeksi %3 den
azdır. Sitoplazma asidofilik, bazofilik ve kromofobiktir. Histolojik olarak tanımlanan,
asidofilik, bazofilik ve kromofob özellikler adenomun fonksiyonel ve immünhistokimyasal
özelliklerini yansıtmaz. Selüler monomorfizm ve retikülin yokluğu hipofiz adenomunu, nonneoplastik ön hipofiz parankiminden ayırır. Bazı adenomlarda agresiv davranışı yansıtan
atipik morfolojik özelliklere sahip olabilir. Aitipik morfoloji, invaziv gelişim, nükleer p-53
pozitifliğ ve Ki-67 indeksinin %3 den fazla olması agresiv gidişin göstergeleri olabilir. Bu
özelliklerin tamamı metastaz olmadığı sürece “atipik adenom” olarak tanımlanmasına neden
olur, metastaz tespit edilmediği sürece karsinomdan bahsedilemez.
Klinik:
-
Endokrin anormallik
-
Kitle etkisi
-
Görme Bozukluğu (bitemporal hemiaropti ? )
-
Kafa içi basnç artışı
-
Genişleyen hipofiz adenomları bitişik non-neoplastik ön hipofiz veya hipofiz sapının
fonksiyonunu bozar ve hipopitutarizm ile sonuçlanır.
Hipofiz adenomları:
1) Prolaktin hücreli adenom
% 20 – 30
2) GH hücreli adenom
%5
3) Mixed (GH + Prolaktin)
%5
4) ACTH hücreli adenom
% 10 – 15
5) Gonodotrop hücreli adenom % 10 - 15
6) TSH hücreli adenom
%1
7) Non-fonksiyonel adenom
% 20
8) Diğer
%15
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
4
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
PROLAKTİNOMALAR
Hipofiz adenomlarından en sık görülenidir. Kadınlarda sıktır ve 20-40 yaş arasında
görülür. Küçük mikro adenomlardan büyük espansil tümöre dek gelişmelerine rağmen sıklıkla
mikroadenmlardır. Makroadenomlar özellikle erkeklerde sıktır ve sıklıkla nüks ederler.
Mkroskopta zayıf asidofilik veya kromofobik hücreler görülür. İHK ile prolaktin
sitoplazmada gösterilebilir. PAS (-) ve mikrokalsifikasyonlar ve amiloid stroma içerebilirler.
Prolaktin düzeyi artınca amenore, galaktore, libido kaybı ve infertilite olabilir. 20 – 40
yaş kadında daha sık görülür. Amenore vakalarının ¼ ‘ünden sorumludur.
Hipofizde adenom olmaksızın, hiperprolaktinemi olabilir. Bu durumlar:
* Gebelik (fizyoloji bir süreçtir)
* Laktasyonda
* Streslerde
* Ostr.
* Renal yetmezlik
* Hipotiroidizm
* Laktotrop hiperplazilerde: Hipotalamustaki dopaminerjik nöron harabiyetinde, ilaçlarla
(laktotrop hücrelerde dopamin reseptörünü bloke eden)
* Suprasellar bölgede herhangi bir kitle:
*Stalk etkisi: Suprasellar bölgedeki herhangi bir kitle hipotalamusun prolaktin üzerindeki
inhibitör etkisini bozar ve hiperprolaktinemi ile sonuçlanır.
Bu yüzden prolaktinde hafif artış adenom anlamına gelmez. Dopamin reseptör
antagonistleri, nöroleptikler ve antihipertansif gibi ilaçlarla hiperprolaktinemi ortaya çıkabilir.
GROWTH HORMON ADENOMU
Genç hastalarda jigantizmin en sık nedenidir. Cerrahi olarak çıkartılan hipofiz
adenomlarının %25-30 ını oluşturur. Klinik serilerde insidansı düşüktür. Somatik mutasyona
uğrayan tek hücrenin monoklonal ekspansiyonundan gelişir. % 40’ı onkogen eksprese eder ki
bu G proteinin mutant GTPaz’ı olmayan alfa subunitidir.
Başvurduklarında belli büyüklüğe erişmiştir. Histolojik olarak bu adenomlar granüllü
hücrelerden oluşur. Asidofilik veya kromofobik boyanır. İHK olarak tespit edilir.
GH’un ısrarlı salınımı insülin benzeri GF (IGF-1) hepatik salınımını teşvik eder ve
klinik bulgulara neden olur. Çocukta epifiz kapanmadan önce growth hormon artışı gigantizm
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
5
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
olarak tanımlanır. Vucut boyutlarında artış olur. Orantısız uzun kol ve baca vardır. Epifiz
kapandıktan sonra olursa Akromegali denir. Bu durumda büyüme deri, yumuşak doku, iç
organlar, yüz kemiği, el ve ayakta olur.
GH aşırı salınımı diğer bozukluklarla birliktedir. Gonodal disfonksiyon, DM, kas
güçsüzlüğü, hipertansiyon, artrit ve artmış GIS kanser riski vardır.
Tedavi: Cerrahidir veya radyoterapi yapılır. GH sekresyonu ilaçla azaltılabilir.
KORTİKOTROP HÜCRELİ ADENOM
Tanı anında küçük mikroadenom şeklindedir. Cerrah tarafından tespiti zordur ancak
patoljik incelemede tespit edilir. İntraoperatif frozen veya smear yöntemlerinin uygulanması
tanıya yardımcıdır. Bazofilik veya kromofobiktir. PAS ile kuvvetli (+) boyanır (ACTH
prekürsör molekülerinde karbonhidrat varlığı nedeniyle.) . Pleomorfizm ve apopitozis olabilir.
Konvansiyonel ve ACTH üreten adenomlara ilave olarak bu grup içerisinde “Crooke hücreli
adenon” ve “sessiz adenom” olaral tanımlanan adenomlarda vardır.
ACTH’ın aşırı salınımı kortizolun adrenal hipersekresyonuna neden olur ve
hiperkortizolizm (Cushing Sendromu) da denir.
Hiperkortizolizm hipofiz tarafından ACTH’ın aşırı salınımı neden ile oluyorsa
Cushing hastalığı olarak tanımlanır.
Prognozu; özellikle mikroadenomlarında hastaların %85 inde postoperatif remisyon olur. Çap
ve invazivliğe bağlı olarak cerrahi başarı düşebilir. Sessiz adenomlar hiperkortizolzm ile
gidenlere göre daha agresiftir.
DİĞER ÖN HİPOFİZ ADENOMLARI
Gonodotrop Adenomlar:
% 10 – 15’ini oluşturur. Hormon salgısı etkisiz veya yetersi olduundan tanınması
güçtür. Orta yaşlı kadında ve erkekte nörolojik semptom, görme kaybı, baş ağrısı, hipofiz
apopleksisi gibi semptomlar görünce farkına varılır. Çoğunlukla LH salınımında bozulma
olur. Enerji azalması, libido ve amenore görülür. Bazofilik ve kromofobiktir.
Tirotirop Adenomlar:
Nadirdir. Bazofilik veya kromofobiktir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
6
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
NONFONKSİYONE (NULL CELL ADENOMA)ADENOMLAR: Genellikle 40 yaş
üzerinde, ortalam 6. dekadda görülür ve erkeklerde daha sıktır. Geç klinik bulgu verdikleri
için çoğunlukla makroadenom şeklindedir. Sıklıkla kavernöz sinüs invazyonu ve suprasellar
geişleme, hatta aşağıya doğru gelişerek nazal kaviteye ulaşabilirler.% 20 civarında görülür.
Kromofobik veya eozinofilik granüler sitoplazmalıdır. Hormonal aktif tümör aksine bu
tümörde granüler sitoplazma mitokondri fazlalığına bağlıdır, sekretuar granüller azdır. Kitle
etkisi ile gelir. Bunlar aynı zamanda geride kalan hipofizi de etkiler, hipopitutarizme neden
olur. Adenomun büyümesine bağlıdır.
Pituiter CA’lar nadirdir ve çoğu fonksiyonel değildir. CA tanısı için lenf bezi, kemik,
karaciğer metastazının olması gerekir.
HİPOPİTUİTARİZM
Hipotalamus veya hipofiz hastalığı sonucu hipofiz hormon salınımında azalma ile
karakterlidir. Ön hipofiz hipofonksiyonu parankimin ~%75’i kaybolduğunda ortaya çıkar.
Konjenital veya akkiz olabilir. Tümör, iskemik nekroz, boş sella sendromu gibi…
1) Tümör ve diğer kitleler: Hipofiz adenomu, primer metastatik maligniteler ve kistler.
Selladaki kitleler bitişik hipofizi hasarlandırır.
2) Hipofiz cerrahisi ve radyasyon: Yeterli normal doku kalırsa hipopit olabilir. Cerrai
sonrası radyasyon residuel tümörün yeniden büyümesini engeller ama adenomlu
olmayan hipofizi de etkiler.
3) Ratke kistleri: Silli kübik epitelyumle döşelidir. Sıvı ile dolunca genişler.
4) Hipofiz apopleksisi
5) Hipofizin iskemik nekrozu ve Sheehan sendromu: Hipofiz yetmezliğinin önemli
nedenidir. Genelde ön hipofiz iskemiyi iyi tolere eder. ½’sinin kaybı klinik belirti
vermez. %75’i hasarlanırsa hipopit meydana gelir. Gebelikte ön hipofiz 2 katına çıkar.
Fizyolojik genişlemeye kan akımındaki artış eşlik etmez. Hipofizde relatif hipoksi
olur. Böylece obstetrik hemoraji veya şok nedeniyle ani enfarktüs olayı presipite eder.
Ani sistemik hipotansiyon damarların vazospazmını arttırır ve ön lobun iskemisi artar.
Arka hipofiz direk arteryal kanlandığından iskemiye daha az duyarlıdır.
Sheehan sendromu ön hipofizin postaprtum nekrozudur. Klinik olarak en sık
görülenidir. Ayrıca dissemine intravasküler koagülasyon, orak hücreli anemi, kafa içi
basınç artışı ve travmada da görülebilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
7
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Yumuşak, soluk, iskemik veya hemorajik özelliktedir. zamanla iskemik alan
resorbe olur fibröz doku gelişir.
6) Boş sella sendromu: Hipofiz bezinin tümi ya da bir kısmını harap eden durumlar boş
sella ile sonlanabilir. Bu durum büyük, hipofizle dolu olmayan boş sellayı anlatır. 2
tipi vardır:
a) Primer: Diafragma sellada kusur vardır. Araknoidmater veya BOS’un
sellaya herniye olmasına neden olur. Hipofizi basıya uğratır. Obez kadınlardır,
multiple gebelik öyküsü vardır. Görme alan bozukluğu, hiperprolaktinemi,
hipopitütarizm olabilir.
b) Sekonder: Hipofiz adenomu gibi kitleler sellayı genişletir fakat
çıkarılmasından sonra tedavi veya sponran enfarktüs sonucu hipopit görülür.
7) Genetik defektler: pit-1 kodlayan gnde defekt vardır. Hipotalamik tümörlerde hipofiz
hipofonksiyonuna neden olabilir. Ön hipofiz hipofonksiyonunun klinik belirtileri
sebep olan etkene, yapısına ve hormon yetmezliğinin derecesine bağlıdır. Adrenal
korteks, tiroid ve gonadlarda fonksiyon azalması ile karakterlidir.
ARKA HİPOFİZ SENDROMLARI
ADH ve oksitosin arka hipofzde depolanır ve yeterli stimulusa cevap olarak dolaşıma
salınır. Oksitosin uterus kasılmasını sağlar. ADH supraoptik nuleusta sentezlenen nonapeptid
hormondur.
*Plazma onkotik basıncın artması
*Sol atriyal distansiyon
*Egzersiz
bu durumlarda ADH dolaşıma salınır.
*Emosyonel stres
Diabetes insipitus; ADH yetmezliği sonucu oluşur. Poliüri olur, böbrekler suyu
yeterince absorbe edemez. Kafa travması, tümörler ve inflamatuar olaylar (hipotalamus ve
hipofizin) sonucu oluşur. Spontan da olabilir. Aşırı miktarda dilue idrar bulunur. Serum
osmolaritesi artar. Polidipsi olur.
Aşırı ADH salınımı; Hiponatremiye neden olur. En sık malign olayların ektopik ADH
salınımı nedeniyle olur. (Akciğer küçük hücreli karsinom) Akciğerin non-neoplastik olayları,
hipotalamus ve hipofiz travması ile olabilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
8
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
HİPOTALAMİK SUPRASELLAR TÜMÖR
Ön hipofizin hipo veya hiperfonksiyonu, diabetes insipitus veya kombinasyonları
şeklinde bulgularla kendni gösterir. En sık gliyom ve kraniofraranjiyom görülür.
Kraniofaranjiyom ratke kesesinin artıklarından gelişir. Yavaş büyür, bir kısmı sellada ama
çoğu suprasellardır. Çocukluk ve adolesanda görülse de %50’si 20 yaş sonrası olur.
Çocuklarda büyüme geriliği, erişkinde görme bozukluğu ile kendini belli eder.
Morfoloji:
Ortalama 3-4 cm çaptadır. kapsüllü olabilir. Solid olabilir ama çoğu kez kistik ve
multilokülerdir. ¾’ünden fazlasında radyolojik olarak da belirlenebilen kalsifikasyon vardır.
Lokalizasyonarı nedeniyle optik kiazma veya kraniyel sinire ulaşabilir. 3. ventrikül tabanına
gidebilir. 2 histolojik tipi vardır:
1) Ademantinomatöz: Bu süngerims retikulum içinde gömülü çok katlı yassı veya
kolumnar epitelyum adacık veya kordonlar bulunur. Keratin formasyonu görülür ve bu
formlar kalsifiye olur. Kolesterolden zengin kist içeriği, fibrozis ve kronk inflamatuar
reaksiyon olabilir. Bitişik beyine uzanabilir. Gliyal reaksiyon oluşturur.
2) Papiller CF: Keratin, kalsifikasyon ve kist içeriği bulundurmaz. Skuamoz hicrelerin
periferinde kolumnar gruplar bulunmaz. iç tabakalarda süngerims retikülum
oluşturmaz.
.
.
.
.
.
Tiroidden önceki sayfanın sonu okunmuyor…
.
.
.
.
.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
9
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
TİROİD
Tiroid bezi embriyonik olarak gelişen, faringeal epitelin aşağıya doğru gelişmesi ile
olur ve ön boyunda normal pozisyona yerleşir. Dil kökünde oluşan kitle aşağıya doğru
tiroglossal duktus adı verilen bir tüp şeklinde uzanarak trakea ve tiroid kıkırdağı önüne
yerleşir. Tiroglossal duktusun duktusun üst ucu dil kökünde foramen çekum denen içeri çökük
küçük bir alan şeklinde görülür. Normalde duktus fetal yaşamda kapanır. Kapanmazsa gelişim
yolu boyunca aberan tiroid dokusu görülebilir. Bu yapılar tiroglossal duktus kistine neden
olabilir. Tiroidin aşağıya doğru aşırı inmesiyle substernal tiroid gland oluşumuna yol açabilir.
Bronşial yarık diferansiyasyonunda malformasyon sonucu timusun veya paratiroid glandın
intratiroidal lokalizasyonuna neden olur. Bu durum tiroidektomi geçiren hastada
hipoparatiroid geliştirince ortaya çıkar.
Tiroid 15-20 gramdır. superior ve inferior tiroidal arterlerle sağlanan zengin kapiller
ağı bulunur. Servikal sempatik gangliyondan gelen sinir lifleri tiroid sekresyonunda etkilidir.
Tiroid düzgün dağılımlı 20-40 folikülden oluşan lobüllerden oluşur. Foliküller kübik alçak
prizmatik epitelyumle döşelidir ki bunlar tiroglobulin ile doludur.
Tirotrop hormon aracılığıyla ön hipofizden dolaşıma salınan TSH, tiroid üzerine
etkilidir. Folikül epitelyum hücrelerinin koloidi pinositozise etmesine ve sonuçta
tiroglobulinin tiroksin (T4) ve daha az triiyodotironin (T3) dönüşmesine neden olur.
Tiroglobulin folikül hücreleri tarafından yapılır ve hücre apeksinden lümene atılır.
Tiroid hücreleri dış kenarları boyunca plazmadan iyodürü alırlar. iyodürün tiroglobin
molekülüne bağlanması hücre kolloid sınırnda gerçekleşmekte böylece T3 ve T4 den oluşan
tiroid hormonları sentezini başlattığı düşünlmektedir. Tiroid hormonlarının serbestleşmesini
sağlayan mekanizma için olası öneriler:
Gerektiğinde kolloid pinositoz olayı ile hücreler tarafından emilir, T4 ve T3 sistemik
sirkülasyona salınır. Bunlar reversible olarak dolaşan plazma proteinlerine bağlanır. Örn.
tiroksin bağlayan globülin (TBG) ve periferal dokulara taşınır. Bağlayan protein, serbest T3
ve T4 serum konsantrasyonunu normal sınırda tutar. Bağlanmayan T3 ve T4 hücrelere girer
ve nükleer reseptörlerle etkileşir. karbonhidrat ve lipid katabolizmasını regüle eder ve değişik
hücrelerde protein sentezini stimule eder. Net etkisi bazal metabolik hızı arttırmaktır.
aktiviteyi etkileyen 2 olay:
iodür + Tiroglobülin = T3 & T4 sentezi başlar.
TSH salgılanması = Tiroid =Epitelyum hücresi koloidi alır, tiroglobini = T3 & T4’e
dönüştürür. = Sistemik dolaşıma verilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
10
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu

İyot eksiklğinde = T3 & T4 azalır = Hiperplazi

Plazmada tiroid hormon düzeyi azalır. = Sonuçta TSH artar.
Puberte, gebelik ve fizyolojik streslerde glandın çapı artar ve daha aktif olur.
Fonksiyonel labillik tiroid epitelyuminin geçici hiperplazisi şeklinde yansır. Tiroglobülin
resorbe olur, folikül epitel hücreleri istirahat halinde alçak kübik iken, uzun kolumnar olur,
bazen papiller yapı oluşturur. Stres geçince involusyon olur, epitelyum yüksekliği azalır.
Kolloid birikmeye başlar. Folikül hücreleri normal görünümüne döner. Hiperplazi involüsyon
dengesizliği norma histolojik paternin sapmasına neden olur.
Tiroid fonksiyonu kimyasal ajanlar, guatrojenle inhibe olur. T3 & T4’ü suprese
ederler. TSH artar, hiperplastik büyüme, guatr olur. Antitiroid ajanla iyot oksidasyonu ve
tiroid hormon üretiminin blokajı söz konusudur. Tiroid hiperfonksiyonlu hastalar iyot
verilince tiroid hormon salınımı bloke olur; bunu iyotun yüksek dozda tiroglobulin
proteolizini inhibe ederek yapar. Böylece tiroid hormonu sentez edilir ve koloide girer, kana
salınmaz.
İnterfoliküler alanda tiroid gland parafoliküler hücreler içerir. C cell de denir.
Kalsitonini sentez ve sekrete eder. Bu hormon Ca’un iskelet sisteminden absorbsiyonunu
teşvik eder, kemikte osteoklastlarla rezorbsiyonunu inhibe eder.
HİPERTİROİDİZM
Serbest T3 & T4 düzeylerinin artışı hipermetabolik bir durumdur ve tirotoksikoz diye
bilinir. Aynı zamanda hipertiroidi de denir.
Tiroid hiperfonksiyonu nedeniyle T3 & T4 artar = Hipertiroidi
Non hiperaktif gland, hormonun aşırı sızıntısı = Tirotoksikoz
Hangi isimle anılırsa anılsın; sinirlilik, palpitasyon, hızlı nabız, kas güçsüzlüğü, kilo
kaybı, diyare, sıcak intoleransı, emosyonel labilite, tremor olabilir. Tirotoksikoz pek çok
nedenle olabilir:
1) Gravesle ilişkili olarak diffüz hiperplazi
2) Ekzojen tiroid hormon verilmesi
3) Hiperfonksiyonel multinodüler guatr
4) Tiroidin hiperfonksiyonel adenomu
5) Tiroidit
Primer hipertiroid = İnstrinsik tiroid anormalliği
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
11
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Sekonder hipertiroid = TSH salan pituiter tümör – Struma ovari
Klinik:
Aşırı tiroid hormonunun oluşturduğu hipermetabolik durum ve sempatik sinir
sisteminin aşırı aktivitesi nedeniyle olabilir. Bazal metabolik hız artar.
1) Kardiyak bulgular: En erken, en basit bulgusudur. Kardiyak output artar. Artmış
kardiyak kontraktilite ve artmış periferal O2 gereksinimi nedeniyledir.
2) İskelet kasında yağlanma ve atrofi
3) Karaciğerde minimal yağlı değişme
4) Osteoporoz
5) Oküler değişiklik: Levatör palpebra süperiorun sempatik aşırı stimulasyonu nedeniyle
gözde propitpzis.
6) Nöromusküler sistemde: Tremor, emosyonel labilite, anksiyete, insomnia
7) Deri: Sıcak, nemli, kırmızıdır. Kan akımı artışı ve periferik vazodilatasyon
nedeniyledir.
8) GIS: Barsak motilite artışı, kilo kaybı.
9) İskelet sistemi: Tiroid hormonu kemik rezorbsiyonunu stimule eder. Bununla kortikal
kemik porositesini arttırarak trabeküler kemik hacmini azaltır. Osteoporoz meydana
gelir.
Şüpheli hipertiroidlerde serum TSH konsantrasyonu ve serbest T4’lerin belirlenmesi
en önemli tanı aracıdır. Serbest T4 artmasıdır. TSH genelde T4’e (serbest) çok duyarlıdır.
primer hipertiroidlerde TSH çok düşer.
TSH düzeyi tirotoksikozun hipotalamik veya hipofiz orjinli olduğunu belirlemede
güvenilir değildir.
TRH stimülasyonu sonrası TSH ‘da normal artış olması sekonder hipotirodi ayırır.
(ekarte ettirir) Radyoaktif iyot alınımını ölçümü de faydalıdır.
Nadir bir varyant olan T3 tirotoksikozda TSH düşük, T3 artmış, T4 normaldir. T3
sekresyon artışından veya T4’ün T3’e (ekstratiroidal) dönüşümünün artması ile olur. Graves
veya primer hipertiroidinin herhangi bir formunda görülebilir.
Tedavi=:
1) β blokörler
2) İodine: Tiroid hormon salınımını önler.
3) T4’ün T3’ dönüşünü engelleyen ilaçlar verilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
12
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
HİPOTİROİDİZM
Tiroid hormonlarının yeterli üretilmesini engelleyen yapısal veya fonksiyonel
bozuklukların neden olduğu durumdur. Hipotalamus – hipofiz – Tiroid aksının
herhangibirinde olan defekt sonucu olabilir. Primer ya da sekonder olabilir ancak çoğu
primerdir. En sık nedeni iyotun yeterli olduğu yerde kronik otoimmun tiroidit veya Hashimoto
tiroiditidir. Hipotiroidin % 15-60’ını oluşturur. Hücresel ve humoral faktörler tiroid
zedelenmesine yol açabilir. Hipotiroidi tiroid ameliyatı veya radyasyonu izleyebilir. İlaçlarla
olabilir veya infiltratif hastalık sonucu görülebilir.

Tiroid ameliyatı (Hipertiroid için)

Radyasyon

İlaçlar (metimazol, tiyourasil, lityum)

İnfiltratif hstalıklar (Amiloidoz, sarkoidoz)l

Hipertiroidide radyoiyodin ile tedavi sonrası
Sekonder Hipotiroidizm: TSH yetmezliği nedeniyle olur.
Tersiyer Hipotiroidizm: TRH yetmezliği vardır.
Sekonder hipotiroidi nedenleri:

Hipofiz tümörü

Postpartum pituiter nekroz

Travma

Hipofize ait olmayan tümörler
Tersiyer hipotiroidi nedenleri:

Hipotalamusu etkileyen olaylar

Travma, tümör, radyasyon, infiltratif olaylar
Hipotiroidin klinik görüntüsü KRETENİZM ve MİKSÖDEM’dir.
Kretenizm:
İnfant ve erken çocuklukta gelişen hipotiroididir. Eskiden iyotun az olduğu yerlerde
daha sık olurdu. Şimdi iyot temini kolaylaştığından daha az görülüyor. nadiren kretenizm
metabolizma bozukluğu sonucu da görülebilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
13
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Klinik özellikleri:

İskelet sistemi gelişiminde bozukluk

SSS gelişiminde bozukluk

Mental retardasyon

Kaba yüz görünümü

Sarkık dil

Umblikal herni
Mental bozukluğun derecesi tiroid yetmezliğinin in utero gelişme dönemine bağlıdır.
Normalde maternal hormonlar (T3 & T4 dahil) plasentayı geçer ve beyin gelişiminde
faydalıdır. maternal tiroid yetmezliği olursa ve bu fetal tiroid gelişiminden önce ise mental
retardasyon ağırdır. Gebeliğin geç döneminde fetal tirid geliştikten sonra olursa beyin gelişimi
etkilenmez.
Miksödem:
Daha büyük çocuk ve erişkinde hipotiroidi gelişirse kullanılan terminolojidir. Kliniği
yetmezliğin başladığı yaş dönemine göre değişir. Daha büyük çocukta kretenizm-hipotiroidi
arası bulgular olur. Adultte ise klinik şüphe olana dek yıllar geçebilir.
TİROİDİTLER
1) Şiddetli tiroid ağrısı ile giden akut hastalıklar

Enfeksiyoz tiroidit

Subakut granülamatöz tiroidit
2) İnflamasyon az, primer tiroid difonksiyonu var.

Subakut lenfositik tiroidit

Fibröz tiroidit (Riedel)
Enfeksiyöz Tiroiditler:

Akut

Kronik
Akut: Hematojen veya glandın direkt etkilenmesi örn: larinkse yakın priform sinüsten fistül
gelişimi. Mycobacterium, fungal, pnömosistis enfeksiyonu…
Gland üzerinde hassasiyet olur. Kendi kendini sınırlayabilir veya tedavi ile geçer.
Tiroid fonksiyonu etkilenmez.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
14
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
HASHİMOTO’S TİROİDİTİ
Struma lenfomatoza = Lenfadenoid Guatr
İyot seviyesinin yeterli olduğu yerlerde hipotiroidinin en sık nedenidir. Tiroidin
otoimmün destrüksiyonu sonucu yavaş yavaş tiroid yetmezliği ile karakterlidir.
-
45 – 65 yaş
-
Kadında daha fazla (10/1)
-
Yaşlı kadında olur ama çocukta nonendemik guatrın en sık sebebi
-
Ailesel olabilir.
-
Bazıları HLA-DR5 ile ilişkilidir. Az bir kısmı HLA-DR3 ile ilişkilidir ve ağır tiroid
atrofisi izlenir. Bu durum iki farklı patogenezi düşündürür.
Klasik şekli ile HT’de tiroid fonksiyonu tedricen kaybolur. Erken dönemde
inflamatuar proçeş tiroid folikül harabiyeti ve geçici hipertiroide neden olabilir. Diğer
otoimmün olaylarla bir arada olabilir. SLA, RA gibi…
Patogenez:
T hücrelerinde primer defekt sonucu olur. Azalan supressör T hücreleri tiroid spesifik
helper T hücrelerinin ortaya çıkmasında rol oynar. Bu aktive T hücrelerinin hastalıkta 2 rolü
vardır:
a) B hücreleri ile etkileşir ve çeşitli antitiroid antikorlarının sekresyonunu stimule eder. Ki bu
da antikor bağımlı sitotoksik mekanizmayı aktive eder.
b) Helper T hücreleri CD8+ hücre oluşumunu indükler ki buda tiroid hücrelerine sitotoksiktir.
B Lenfositleri Hashimoto tiroiditinde aktive olur ve tiroid antijeni (HT)ne karşı çeşitli
otoantikorları sekrete eder.
1) Tiroglobulin ve tiroid peroksidaz: Tiroglobulin folliküler hücreler tarafından sentez
edilir ve folikül lümenine salgılanıp kolloid olarak depolanır. Tiroid peroksidaz tiroid
epitelyum hücrelerinin luminal yüzeyindeki mikrovilluslarda lokalizedir ve tirozin
iyodinasyonunu katalize eder. T3 & T4 oluşturmak üzere iyodotrozil artıklarını bağlar.
Hemen her HT’de hem tiroglobine hem tiroid peroksidaza karşı antikorlar bulunur.
2) TSH reseptör: TSH reseptör antikorları Hashimoto ve Graves hastalığı için spesifiktir,
buna karşın tiroglobulin ve tiroid peroksidaza karşı antikorlar pek çok tiroid
hastalıklarında bulunur.
HT’de TSH reseptör antikorları, TSH hareketini durdurur, hipotiroidi oluşturur
oysa Graves’de antikor aynı zamanda tiroid stimulan aktivite de gösterir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
15
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
3) İyot transportunu sağlayan: Tiroid sentezinin ilk basamağı olan iyotun tiroide
transportunda görevli taşıyıcılar vardır. Bunlara karşı olan antikorlar olabilir ve az bir
hastada hipotiroidi gelişir.
Pek çok tiroid otoantikorları kompleman fiksasyonu yapar. Sonuçta kompleman
bağımlı, antikorun yönlendirdiği sitotoksisite tiroid dokusunu destrükte eder.
Fas-Fas L sistemin yönettiği apoptozis de HT patogenezinde üzerinde durulan bir
konudur. Fas L normal ve HT epitelyum hücrelerinden eksprese edilir. IL 1, IL 1β Hashimoto
glandlarında boldur ve hücrelerdeki Fas ekspresonunu indükler. Bu da Fas-Fas L ilişkisini
başlatır. (epitelyum hücrelerinde) ve apoptotik hücre ölümünü aktive eder.
Tiroid düffüz ve bilateral olarak büyür. Kapsül intaktır. Gland çevre yapılardan iyi
sınırlarla ayrılır.
Kesitleri soluk, gri-açık kahverenkli, sert ve nodülerdir. Ca ile karışabilir. Çevreye
fiksasayon yoktur.
Mikroskopi:
Parankim mononükleer hücrelerle yoğun infiltrasyonu izlenir. Lenfosit, plazma
hücresi ve germinal merkezi belirgin lenfoid folliküller ardır. Tiroid folikülleri küçüktür ve
yoğun eozinofilik, granüler sitoplazmalı, Hurthle (Askanazy) hücresi denilen epitelyal
hücrelerle döşelidir. İntertisyel bağ dokusu artmıştır ve yoğun olabilir. Fibrozis kapsül dışına
taşmaz. Daha nadir olarak yoğun fibrozise bağlı tiroid küçüktür.

Ağrısız tiroid büyümesi

Hipotiroid

Glandın genellikle diffüz ve simetrik büyümesi

Geçici tirotoksikoz olabilir. Tiroid foliküllerinin yıkımına bağlı tiroid hormonlarının
sekonder salınımı nedeniyle. T3 T4 artması TSH’ı azaltır iyot alımı düşer.
Hipotiroidin izlenmesiyle T3 – T4 azalır. TSH ’da kompansatuar artış olur.

Klinik önemi, tiroid bezinde B lenfoma gelişebilir veya tiroid malignitelerine eşlik
edebilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
16
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
SUBAKUT GRANÜLAMATÖZ TİROİDİT (De Qvervain)
-
Granulomatöz tiroidit de denir.
-
HT’den daha az görülür.
-
30 – 50 yaşta
-
Kadında daha fazla görülür (3.5/1)
Patogenez:
Viral enfeksiyon veya postural inflamatuar olay sonucu görülür. Çoğunlukla üst
solunum yolu enfeksiyon hikayesi ardından tiroidit başlama öyküsü vardır. Yazın insidansı
artar. Koksaki, kabakulak, kızmaık ve adenovirus ile ilgilidir. Bazı etnik gruplarda HLA-B35
ile ilişkisi gösterilmiştir.
Viral veya virüsün neden oldu konakçı doku hasarı sonucu oluşan antijen ile tiroiditin
geliştiği düşünülmektedir. Bu antijen makrofaja sunulur ve sitotoksik T lenfositlerin
oluşumunu stimule eder. Otoimmun tiroidt aksine immün cevap kendi kendine devam etmez,
olay sınırlanır.
Morfoloji:
Unilateral veya bilateral gland genişler serttir. Kapsül intaktır. Hafifçe çevreye yapışık
olabilir. Kesitleri: sert sarı-beyazdır ve normal kahverengi tiroid dokusundan daha lastik
kıvamdadır.
Histoloji:
Değişik yama tarzındadır ve hastalığın evresine göre histolojik özellikler değişir.
Erken aktif inflamatuar fazda, az sayıda folikül tamamen tahrip olabilir ve mikroabse
oluşturan nötrofiller izlenir. Sonra lenfosit, hstiyosit ve plazma hücre topluluğu tiroid
folikülünü kollobe eder ve hasarlandırır. (Daha karakteristiktir.) Multinukleer dev hücreler
kolloid parçalarını veya çıplak gölcüklerin kuşatır ve bunlar çevreside granülama benzer
reaksiyon oluşur. Daha geç dönemde; kronik inflamasyon ve fibrozis zedelenmen yerini alır.
Değişik histolojik evreler bir arada bulunabilir. Nekroz yoktur.
Klinik: Başlangış ani veya yavaş olabilir. Ağrı, ateş, halsizlik olabilir. Tiroid inflamasyonu ve
hipertiroidi geçicidir. Geçici hipertiroidi, tiroid foliküllerinin tahribine ve yoğun tiroid
hormon salınımına bağlıdır. Hemen her hastada T3 & T4 yüksektir, TSH düşüktür. Radyoakti
iyot alımı düşüktür çünkü TSH supresyonu vardır. T3 & T4 orta derecede yüksektir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
17
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Hipertiroid durumundan farklı olarak radyoaktif iyot alımı azalır. 6- 8 haftada tiroid
fonksiyonları normale döner.
Geçici hipertiroid (2-6 hafta) = Geçici hipotiroidi (2-8 hafta) = İyileşme
SUBAKUT LENFOSİTİK TİROİDİT
Ağrısız sessiz, lenfositik tiroidit diye tanımlanır. Hafif hipertiroid veya guatröz
büyüme ile klinikte fark edilir.
-
Orta yaşta kadında daha sık
-
%1 – 10
Orjini ve tiroidit spektrumundaki yeri tam bilinmiyor. spesifik HLA haplotiplerle
özellikle HLA DR3 ve DR5 ile ilişkisi genetik duyarlılığı düşündrüyor. Tiroid otoimmun
hastalıkların bir spektrumu olarak düşünülüyor. Her iki hastalıkta da (HT ve SLT) tiroglobulin
ve tiroid peroksidaza karşı antikor bulunmuş. Bazılarında aile hikayesi var ve yıllar sonra
otoimmun tiroidit geliştiriyor. Belirgin viral veya başka ajan bulunmamış.
Morfoloji:
Hafif simetrik büyüme dışında gros olarak bir şey görülmez.
Mikroskopi:
Multifokal inflamatuar infiltrat küçük lenfositlerden oluşur, yama tarzında follikül
harabiyeti bulunur. Plazma hücresi yoktur ve germinal merkez belirgin değildir. Varsa
Hashimotoyu düşündürür.
Klinik:
Ağrısız tiroiditin en büyük bulgusu hipertiroididir. Gland hassas değildir minimal
büyüktür. İnfiltratif oftalmopati ve Graves görülmez.
Laboratuar:
T3 & T4 yüksek TSH düşüktür. (tirotoksikoz süresinde)
Gravesin aksine tiroidite eşlik eden tirotoksikozlarda radyoaktif iyot alımı sabit olarak
azalmıştır.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
18
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Riedel tiroiditi daha nadirdir. Nedeni belli değildir. Yoğun fibrozis tiroidin çevre dokulara
yapışmasına ve çok sert olmasına neden olur. Benign tiroid patolojileri içerisinde çevre
dokuya yapışıklık ve sertliği nedeniyle fizik muayenede maligniteler ile karışır.
GRAVES HASTALIĞI
Endojen hipertiroidin en sık nedenidir. 3’lü triadı:
1) Hiperfonksiyonel, diffüz tiroid büyümesine bağlı HİPERTİROİDİ
2) Ekzoftalmusla sonlanan infiltratif oftalmopati
3) Lokalize, infiltratif DERMOPATİ = bazen pretibial miksödem de denir.

20 – 40 yaşlarda pik yapar.

Kadınlarda 7 kez daha fazla görülür.

Genetik faktörler önemlidir.

HLA-B8 ve DR3 (major histokompatibilite kompleks) varlığı
Patogenez:
TSH’ya karşı gelişen otoantikorlarla oluşan otoimmun hastalıktır. Bu antikorlardan bazıları:
1) TSH reseptörüne veya tiroid stimule eden IG’e karşı gelişen antikorlar; gravesli
hastalarda long acting tiroid stimulatör olarak tanımlanan(LATS) tiroid fonksiyonunu
TSH’dan daha yavaş stimule eden IgG özelliğinde bir protein bulunmuş. LATS TSH
reseptörüne bağlanarak adenilat siklazı aktive ederek tiroid hormonlarının salınımında
artışa neden olur. Hemen her hastada TSH reseptörine karşı otoantikor bulunur.
Graves’e spesifiktir.
2) Tiroid büyümesini stimule eden Ig: Aynı zamanda TSH reseptörüne karşıdır. Tiroid
foliküler epitelyumunun proliferasyonuna neden olur.
3) TSH bağlanmasını inhibe eden Ig: TSH’nın normalde troid epitelyum hücrelerine
bağlanmasını engeller. TSH’nın hareketini taklit eder epitelyum hücrelerini aktive
eder.
Otoimmun reaksiyonu başlatan olay bilinmemektedir. 2 olay düşünülüyor:
1) Moleküler taklitçilik: Bazı enfeksiyöz veya diğer ekzojen ajanlarla insan hücre
proteini arasında yapısal benzerlikleri ifade eder. Ekzojen ajanlara karşı oluşan
antikorlar bir veya daha fazla tiroid proteini ile etkileşir. Bugüne kadar enfeksiyon
veya diğer ajanların direkt otoimmun tiroid hastalığı oluşturduğuna dair kanıt yoktur.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
19
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
2) Primer T hücre otoimmünitesi: Tiroid epitelyum hücreleri spesifik MHC proteinleri
eksprese eder, bazıları HLA DR4 gen ürünleriyle ilişkilidir. T hücreleri bunları tiroid
antijenlerinden köken alan peptit eşliğinde tanır. Bu aktive T hücreleri B hücreleri ile
birleşir ve B hücrelerinden otoantikor yapılmasını sağlar. (TSH reseptörüne karşı da)
Otoimmun cevap Graves’in karakteristiği olan oftalmopatide de önemlidir. Gravesde
oftalmopati hem retroorbital bağ dokusu hacim artışı hem ekstra okuler kas artışına bağlıdır.
Bu da inflamasyon ve ekstraselüler metriks kompanent birikimi nedeniyledir. Göz küresinin
öne çıkmasına neden olur.
Hem T hücre hem otoantikor oftalmopatide önemli rol oynar. T hücreler inflamatuar
infiltratta boldur ve bu T hücreleri ekstra okuler göz kaslarıyla etkileşir. Yine retroorbital
dokulara karşı otoantikor bulunmuştur.
Tiroidin
otoimmun
spektrumu
geniştir.
Buna
göre
GRAVES
tiroidin
hiperfonksiyonunu, HASHIMOTO hipofonksiyonunu temsil eder. Tiroid antijenine karşı
otoantikor her ikisinde de bulunur. İkisi üst üste bulunabilir. Buna hashitoksikozis denir.
Morfoloji:
Tiroid simetrik büyümüştür çünkü folikül epitelyum hücresinde diffüz hipertrofi ve
hiperplazi vardır. 80 gr’ı geçebilir. Gland genelde düzgün, yumuşaktır, kapsül intaktır.
Kesitleri: parankim yumuşak, etsi görünümde olup normal kasa benzer.
Histolojisi:
Dominanat özellik çok fazla hücre olmasıdır. Tedavi edilmemiş alanda folikül epitel
hücreleri normalden daha kalabalıktır ve uzundur. Foliküler lümene papiller projeksiyon olur
koloide uzanır. Lümendeki kolloid soluk ve kenarları yeniktir (taraklanma). Papillaların
fibrovasküler koru yoktur eya tiroid folliküleri içeren ödemli, hyalenize papillalar
görünümündedir. Nadiren papillalar tüm koru doldurur. İnterfoliküler stromada lenfoid doku
artar.
Preoperatif tedavi: Gravesde tiroid morfolojisini değiştirir. İyot epitelin involusyonuna
ve kolloid birikimine neden olur. Kolloid birikimini tiroglobulin sekresyonunu bloke ederek
yapar. Alternatif olarak antitiroid ajanlar epitelyal hiperplaziyi arttırır bunu TSH’nın
sekresyonu stimule ederek yapar. Histolojik olarak cerrahi öncesi tedavinin fonksiyonel
aktivitesini değerlendirmek çok zor.
Ekstratiroidde: genel lenfois hiperplazi vardır. Kalp hipertrofiktir. iskemik deişiklik
olabilir.
Orbital kaslar ödemlidir. Sonradan fibrozis olur.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
20
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Klinik:

Tirotoksikoz derecesi değişkendir.

Diffüz tiroid glandı büyümesi vardır.

Tiroide gelen kan akımı artar.

Oftalmopati

Dermopati
Laboratuar: T4 ve T3 artmıştır. TSH azalmıştır.
Tiroid stimulan Ig’in tiroid folikül epitelinin stimulasyonuna devam etmesi nedeniyle
radyoaktif iyot tutulumu artar. Radyoiyot görüntülemesi iyodinin diffüz uptake’ini gösterir.
DİFFÜZ VE MULTİNODULER GUATR
Tiroid glandını büyüten en sık sebeptir ve en büyük çapa ulaştıran patolojidir. Tiroid
hormon sentezinde bozukluğu yansıtır ve çoğunlukla diyetteki iyot yetmezliği nedeniye olur.
Tiroid hormon sentezinde bozulma serum TSH’da kompansatuar artışa yol açar. Bu da tirod
foliküler hücrelerinde hipertrofi ve hiperplaziye neden olur.
Diffüz Nontoksik Guatr:
Nodularite olmaksızın diffüz büyüme olur. Genişleyen foliküller kolloidle dolar
koloidal guatr da denir. Endemik veya sporadik olabilir.
Endemik: Toprak, su ve yiyecekte iyotun az olduğu yerlerde sıktır. Toplumun %10’dan
fazlasının herhangi bir hastalıktan etkilenmesi durumunda kullanılan tanımlamadır. İyot
yetmezliği Tiroid hormon sentezini azaltır ve TSH’da kompansatuar artışa neden olur ve TSH
nın sürekli stimülasyonu sonucu, foliküler hücrede hipertrofi ve hiperplazi ve guatröz büyüme
olur. Guatrojenle de olur. Tiroid, hormon sentezi ile bu guatrojenler etkileşir. Karnabahar,
şalgam vb. guatrojendir.
Sporadik: Daha nadirdir. Enzim defektleri ile yiyeceklerle olabilir. 1) İyot transport defekti 2)
organifikasyon defekti 3) Dehallogenaz defekti 4) İyodotrozin bağlama defekti
Morfoloji: 2 safhası bulunur:
1) Hiperplastik dönem
2) Kolloid involusyonu
Hiperplastik dönemde Tiroid glandı diffüz ve simetrik büyür. Büyüme orta
derecededir. Foliküler kalabalık kolumnar hücrelerle döşelidir ve papiller yapı oluturabilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
21
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Tüm glandda brikim aynı ölçüde değildir. Bazı foliküller çok genştir, diğerleri küçüktür.
Diyette iyot yeterli olunca veya hormon ihtiyacı azalınca stimule olan folikül epiteli
involusyona uğrar ve follikül lumeni kolloidle dolar.
Bu durumda kesit yüzeyi kahverengi, camsı veya translusen görünümdedir.
Histolojisi:
İnvolüsyon döneminde folikül epiteli yassılaşır ve kübiktir, lumendeki kolloid
yoğundu, hiperplazi döneminde ise epitel yüksekliği artarak kolumnar şekil alır, kolloid daha
açık renkli boyanır ve ince görünümlüdür.
Klinik:
Sporadik guatr konjenital biyosentetik defekt sonucu olur ve kretenizme yol açar.
Buna karşın nontoksik diffüz guatrın klinik bulgusu adultlerde ötroid düzeye gelme
kabiliyetini yansıtır.
MULTİNODÜLER GUATR
Hiperplazi ve involusyonun rekuren epizotlarla olması sonucu
tiroidin irregüler
büyümesi olur ve multinodüler guatr denir. Genelde uzun süren guatrlar MNG’a döner.
Nontoksik veya toksik olabilir.
Troidde en fazla büyümeye neden olan durumdur. Neoplazmla karışır. Sporadik veya
endemik formda olabilir. Yaşlıda daha fazladır.
Nodüllerin gelişim patogenezinde tiroidin beningn tümörde etkili moleküler olaylarla
benzerdir. Normal Tiroid dokusu TSH’ya cevap veriken heterojendir. Nodüllerin gelişimi
farklı proliferatif potansiyele sahip hücrelerin klonal proliferasyonunu yansıtır. Yüksek
büyüme potansiyelli Tiroid hücreleri onkogenlerin aktivasyonundan etkilenir, otonom olarak
büyüyen hücreler genişler ve nodül oluşturur. hem klonal hem de poliklonal nodüller aynı
nodüler guatrda bulunabilir. Her 2 tip nodul varlığı simultane olarak farklı patogenetik
mekanizmanın simultane olduğunu veya poliklonal noduldan sekonder olarak oluşabileceğini
…….???
Düzensiz foliküler hiperplazi, gelişen yeni foliküller kolloid birikimi, gerilim
foliküllerin rüptürüne neden olur. Hemoraji, skar ve kalsifikasyon izler
Morfoloji:
Asimetrik, büyük gland olur. 2000 gr’a ulaşabilir. Trakea ve özefagus’a bası yapabilir.
Guatr sternum arkasında gelişir. Intratorasik veya plonjön guatr denir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
22
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Kesit: Irreguler noduller kahverengi jelatinöz kolloid bulundurur. Hemoraji, fibrozis,
kalsifikasyon ve kistik değişiklikler gibi regresif değişiklikler olur.
Mikroskopi:
Kolloidden zengin yassı inaktif epitelyumle döşeli bir kısmı kistik foliküllerin
oluşturduğu, kalın fibröz bantlarla çevrelenmiş farklı büyüklüklerde nodüller olur. Eski ve
yeni kanama odakları, hyalinizasyo ve kalsifikasyonlar ve kistik alanlar gibi defeneratif
değişiklik eşlik eder. Folikül epitelyum hücresinde hipertrofi, hiperplazi de olabilir.
Klinik:
Kitle etkisi vardır. Çoğu ötroiddir. Guatrda hiperfonksiyone nodül olabilir. Hipertiroid,
toksik multinoduler guatr ile sonuçlanır. Plummer sendromu denir. Daha az hipotiroid eşlik
eder. Radyoiyot tutulumu düzensizdir. Değişik bölgelerin reaktivitesinin farklılığına bağlıdır.
TİROİD TÜMÖRLERİ
Tiroid nodülü:
1) Soliter nodül: Genellikle neoplastik olmaya meyillidir.
2) Gençlerde nodül:
“
“
“
“
3) Erkekte nodül:
“
“
“
“
4) Radyasyon hikayesi: Malignite riski artar.
5) Radyoaktif iyotu alan nodül sıcak nodüldür ve benign olmaya meyillidir.
ADENOMLAR
Belirgin, tek soliter kitlelerdir. Çoğu folikül epitelyumundan gelişir ve foliküller
adenom şeklinde tanımlanır. Büyüklüğüne, folikül varlığına ve selülaritenin tipi ve derecesine
göre sınıflandırılır. Basit kolloid (makrofoliküler) adenomlar en sık görülenidir. Normal
Tiroid dokusuna benzer. Bir kısmı embriyogenezis evrelerini yansıtır.
Patogenez:
TSH reseptör fonksiyonu ile ilgilidir ki bu transmembran reseptördür. TSH reseptörü
stimulan guanin nukleotid bağlayan protein GS’nin α subunitine bağlanır ki bu adenilat siklazı
aktive eder. cAMP düzeyi hücre içinde artar. Tiroid hormon üretimini kontrol eden ve epitel
hücrelerin proliferasyonunu kontrol eden geni aktive eder. Bu iletici sistemin herhangi bir
düzeyinde veya kompanentinde oluşan mutasyon
cAMP’nin
kronik stimulasonuna ve
hücrelerin büyüme avantajı elde etmesine neden olur. Bu da spesifik epitelyum hücrelerinin
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
23
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
klonal genişlemesine monoklonal Tiroid adenomunun otonom fonksiyon sürdürmesine yol
açar. GS α’da somatik mutasyon %12-38 tiroid adenomlarında belirlenmştir. Bu mutasyon
Tiroid folikül hücrelerinde aşırı TSH stimulasyonunu taklit ederek
cAMP
kaskadının
aktivasyonu ile sonuçlanır.
% 50-75 otonom fonksiyon gören Tiroid adenomlarının temel nedeni olarak
cAMP
aktivasyonuna yol açan mutasyonlar kabul edilmektedir.
Morfoloji
-
Soliter, küresel, kapsüllü, çevreden iyi sınırla ayrılır.
-
~3 cm çaplıdır. En fazla 10 cm olabilir.
-
Taze dokuda; kesit yüzeyinden çıkıntı oluşturur ve bitişik tiroidi basıya uğratır.
-
Gri beyazdan, kırmızı kahverengiye kadar değişir. Selularite ve kolloid içeriğine
bağlıdır.
-
Hemoraji, fibrozis, kalsifikasyon, kistik değişiklik olabilir, ancak bu bulgular daha çok
MNG’ın morfolojik özellikleridir..
-
Neoplastik hücreler çevreden iyi sınırla ayrılır.
-
Kapsül bütünlüğü önemlidir.
Mikroskopi: Kolloid içeren uniform görünümde foliküller vardır. Folikül formasyonu ve
kolloid içeriğine göre histolojik subtipleri bulunur.
1) Makrofoliküler (basit kolloidal)
2) Mikrofoliküler (Fetal)
3) Embriyonel (Trabekuler)
4) Hurtle hücreli (oxyphil, onkositik)
5) Atipik adenom
6) Papilla içeren adenom
Kolloid adenom: Büyük kolloidle dolu adenomlar bulunur, yassılaşmış epitelyumle döşeldir.
Fetal adenom: Sayısız, küçük, yassı epitelle döşeli foliküller birbirinden gevşek miksoid
stroma ile ayrılır.
Embriyonel: Birbirine sıkıca yapışmış hücreler, kordonlar, trabekül yapıları oluşturur, az
sayıda abortif folikül var.
Tümünde sitolojik olarak hücre ve nükleer morfolojide hafif değişiklik var.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
24
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Atipik adenom: Eskiden iğsi hücreden oluşan nukleer morfoloji ve seluler boyutta hafif
değişiklikle karakterli adenomlara spindle hücreli veya atipik adenm denirdi. Aslında atipik
adenom genelde pleomorfizm ve hücre ve nukleus boyutunda hafif farklılık gösteren foliküler
adenom için kullanılır ve iyi diferansiye foliküler Ca’yı temsil edebileceği söyleniyor.
Hurtle hücreli adenom: Geniş eozinofilik granüler sitoplazmalı, belirgin nükleol içeren,
santralde lokalize yuvarlak nükleuslara sahip hücrelerden oluşur.
Papiller adenom: Bazıları buna papiller hiperplazili foliküler adenom diyor. Büyük folikül
veya kistik boşluğa papiller yapılar geliştirmesi ile karakterli. Papiller değişiklik adenomlarda
mutad değil. Kapsüllü papiller CA’yı ekarte ettirir.
Klinik:
Çoğu normalden az radoaktif iyot tutar. %10 soğuk nodül malign olarak kabul edilir.
Sıcak nodulde malignite nadirdir.
Az bir kısmı hiperfonksiyone olabilir. Tirotropini suprese ederek tiroid hormonlarnın
otonom salgılanır.
Tiroid Ca’larını de novo geliştiği, adenomların malignleşmediği kabul ediliyor.
Diğer benign tümörler:
1) Kistlerde soliter nodül ile gelir. Bunların çoğu foliküler adenomun bir kısmı MNG’ın
kistik dejenerasyonu sonucudur.
2) Dermoid kist
3) Lipom
4) Hemangiyom
5) Teratom
KARSİNOMLAR
Erken ve orta adultte kadında sıktır; neoplastik Tiroid epitelyuminde östrojen reseptör
ekspresyonu ile ilişkilidir.
Çocukluk – Geç erişkin dönemde Kadın = Erkek
1) Papiller CA
2) Foliküler CA
3) Medüller CA
4) Anaplastik CA
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
25
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
PAPİLLER KARSİNOM
En sık görülen karsinomdur. Her yaşta olabilir. 20-40 yaşlarda sıktır. Radyasyon
hikayesi çoğunlukla vardır. Gardner sendromu ve Cowden hastalığında (multiple
hamartomatöz sendrom) yüksek oranda bulunmuştur.
Morfoloji:
-
Tiroid içinde soliter veya multifokaldir.
-
Bazıları iyi sınırlı ve hatta kapsüllü olabilir ancak diğerleri bitişik parankimi infiltre
eder. Sınırları belirgin değildir.
-
Fibrozis, kalsifikasyon ve kist içerebilir.
-
% 10’u kapsüllüdür.
-
% 10’u kistik değişiklik içerebilir.
-
% 20’sind nekroz olabilir.
Kesitleri: granüler olabilir ve papiller yapı içerebilir. Kesin tanı mikroskopta konur.
Papiller neoplazmların kesin kriterleri:
1) Fibrovasküler sap ve bunu döşeyen tek multipl tabakalı kübik epitelyum hücreleri
vardır. Epitelyum hücreleri iyi differansiyeden anaplastik görünüme dek değişebilir.
Hiperplastik papiller lezyon aksine neoplastik papillada fibrovasküler sap bulunur.
2) Düzgün dağılan kromatini olan nukleusa sahip yani berrak ve boş görünümlüdür.
Buzlu cam veya Orphan Annie nukleusu da denir. Papiller Ca tanısı papiller özellikten
çok nukleer özelliklerle konur.
3) Eozinofilik İntranukleer pseudoinklüzyon veya groove(çentiklenme) Sitoplazmik
invaginasyonları yansıtır.
4) Psammom cismi: Papilla ucunda bulunur. diğer tiplerde görülmez.
Varyantları bulunur:
1) Kapsüllü varyantı: % 10 oranında görülür. Tiroide sınırlıdır, iyi kapsülü bulunur.
Nadiren lenf-kan metastazı yapar. Eskiden papiller adenom denirmiş.
2) Foliküler varyant: Yapısal olarak foliküllerden oluşuru ancak papiller Ca’nın nukleer
özelliğini taşır. Kapsülsüz ve infiltratiftir. Gerçek folliküler Ca kapsüllüdür. Vasküler
kapsüler invazyon gösterir, prognozu daha kötüdür.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
26
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
3) Kapsüllü folliküler varyant: Kapsül intakt veya fokal tümör permeasyonu olabilir.
Papiller CA’un foliküler varyantının sitolojik ve yapısal özelliklerini taşıyan ancak
kapsülle çevrili varyant.
4) Diffüz sklerozan varyant: Yoğun skleroz, bol psammom ve yoğun lenfosit içerir.
Hashimoto ile karışır.
5) Oksifilik varyant
6) Uzun / kolumnar hücreli: Yoğun eozinofilik sitoplazmalı hücrelerle döşeli (uzun
kolumnardır). papiller yapılar tümörün en az yarısında olmalıdır. Büyüktür belirgin
vasküler invazyon gösterir. Yaşlıda görülür en kötü prognozludur. Eozinofilik
sitoplazma nedeniyle Hurtle hücreli adenomla karışır.
7) Papiller Mikrokarsinom: Papiller Ca çapı 1 cm’den az ise bu terim kullanılır. Kapsülül
yoktur. Uzak metastaz nadirdir.
Çoğunda lenfatik invazyon odağı vardır. Damar invazyonu nadirdir. ½ vakada lenf
nodu metastazı vardır.
Prognoz tipe bağlı. 10 yıllık yaşam papiller karsinom için %98, folliküler karsinom
için % 92.
FOLLİKÜLER KARSİNOM
2. en sık görülen tümördür. Kadında, yaşlıda daha fazla görülür. (papiller ca’ya oranla)
İyot eksikliğinin olduğu yerlerde daha fazla görülür. Bu yüzden nodüler guatrın bu neoplazm
gelişiminde rolü olabileceği düşünülüyor.Metastazalarını hematojen yol ile uzak organlara
yapar, en sık metastazını kemiğe yapar. (papiller karsinom ise lenfatik metastaz yapar ve
sıklıkla blgesel boyun lenf bezlerine metastaz yapar)
Morfoloji:
Tek nodüldür. İyi sınırlı veya infiltratiftir. Gros görünümde foliküler adenomdan
ayırmak güç olabilir. Büyük lezyonlar kapsülü penetre edebilir ve hatta kapsülü geçip bitişik
komşu tiroid dokusuna gidebilir.
Gri kahverengi pembe kesiti vardır. Bazen parlak görünümdedir. eğer kolloidle dolu
folikül varsa dejeneratif değişiklikler olabilir.
Mikroskobi:
Kapsül invazyonunun yaygınlığına göre 2 grupta incelenir
a- Minimal invaziv folliküler karsinom
b- Yaygın invaziv folliküler karsinom
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
27
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Normal tiroide benzer uniform hücrelerden oluşan foliküller vardır. Bazen ise foliküler
diferensasyon daha az belirgindir. arasında Hurtle hücreleri ile döşeli folliküler olabilir.
Papiller karsinoma ait nükleer özellikler içeriyor ise foliküler Ca bile olsa papiller karsinom
gibi tedavi edilmeli. Çevreye Tiroid parankimine yaygın invazyon karsinom tanısını
kesinleştirir. Tiroid glandında tek, kapsüllü nodül varlığında folliküler neoplzm tanısı
düşünülebilir, fakat folliküler adenom ve folliküler karsinom tanısı ancak nodülün tüm
kapsülünün histolojik olarak incelenmesi, bunun sonucunda kapsül ve/veya gerek kapsülde
gerekse kapsül dışı çevre dokuda vasküler invazyonun varlığı durumunda folliküler karsinom
tanısı koymak mümkündür. Dolayısı ile folliküler karsinom tanısı sadece ve sadece
histopatolojik inceleme ile mümkün olan bir lezyondur. Bazen folliküler adenoma benzeyen
ancak kapsül ve damar invazyonundan emin olamadığımız durumlarda ise “malign potansiyli
bilinemeyen iyi differansiye folliküler tümör” tanımı kullanılır.
Hem kapsül hem damar invazyonu varsa % 50 uzak metastaz da vardır.
Daha nadiren trabeküler yapı veya solid adacıklar şeklinde poligonal ve iğsi hücreler
izlenir. Abortif foliküller de izlenebilir. Bunlarda hücre boyutları farklılık gösterir ama
anaplazi olağan değildir. Bazen de Hurtle hücreleri ile döşeli olabilir.
Klinik:
-
Yavaş büyür.
-
Soğuk nodüldür.
-
Vasküler invasyon sıktır.
-
Prognoz tümör çapına kapsiler ve vasküler invazyona, anaplazi derecesine bağlıdır.
MEDÜLLER KARSİNOM
Parafoliküler hücre veya C hücresinden gelişen nöroendokrin neoplazmdır. Kalsitonin
salgılar. Bazı vakalarda CEA, somatostatin, seratonin ve vazoaktif intestinal peptit salgılar. %
80 sporadiktir. Biensi MEN sendrom II A veya II B zemininde olur veya MEN’e eşlik
etmeden ailesel olabilir.
RET proto onkogende germ çizgi mutasyonu MEN II A sendromu ile ilgili meduller
CA’da rol oynar. Son yıllarda RET protoonkogen mutasyonu bazı sporadik vakalarda da
bulunmuş.
Morfoloji:Soliter nodül veya her ki lobu etkileyen multipl lezonlar olabilir. Sporadik olanlar
bir lobtan gelişmeye eğilimli iken, familyal olanlar multisentrik ve bilateral olur. Büyük
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
28
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
lezyonlar nekroz ve hemoraji odağı içerir. Kapsül dışına çıkabilir. Her ki tipte de tümör; sert,
soluk, gri kahverengidir ve infiltratiftir.
Mikroskopi:
Poligonal iğsi hücrelerin oluşturduğu adacık, trabekül ve hatta folikül yapıları izlenir.
Küçük anaplastik hücreler predominant olabilir. Aselular amiloid depozitleri kalsitonin
moleküllerinden köken alır ve stromada bulunur. Kalsitonin İHK olarak gösterilir. çevre tiroid
dokusunda C cell hiperplazisi görülür.
Klinik:
Sporadik = Boyunda kitle, disfaji, ses kısıklığı.
bazen paraneoplastik sendrom ile başlar.
Familyal = Asemptomatiktir. Aile taramasında kalsitonin artmıştır. MEN le ilişkisi yoktur.
Sporadik + MEN IIB = prognoz kötü
ANAPLASTİK KARSİNOM
Tiroid folikül epitelinin undiferansiye tümörüdür. Agresiftir. % 5’den az görülür. Daha
yaşlı ve erkek hastalarda sıktır. ½’sinde guatr % 20’sinde differansiye tiroid karsinomu
(papiller
veya folliküler karsinom)öyküsü vardır. Sıklıkla hastada daha önce papiller
karsinom vardır. p53 supressor gen mutasyonu ile geçtiği veya başka genetik değişikliklerle
olduğu düşünülüyor.
Morfoloji:
Anaplastik hücrelerden oluşur. 3 formda olabilir.
1) Büyük pleomorfik dev hücreler
2) İğsi sakomatöz görünüm
3) Küçük anaplastik hücreler (Bunlar meduller Ca olabilir)
Küçük hücreli olanlar lenfomadan ayrılmalıdır. Prognozu daha iyi olduğundan
ayrılabilir. Papiller veya foliküler diferensiasyon olabilir.
Hızlı gelişir. Bası bulguları ile klinik verir. Hasatalar genellikle 6 ay ile 1 yıl içerisinde
ex olur. İleri yaşta, erkek hasta, boyunda ani büyüyen ve çevre dokulara yapışıklık gösteren
kitle varlığında anaplastik karsinom düşünülmelidir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
29
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
ADRENAL KORTEKS (4- 6 GR)
Korteks ve medulla olmak üzere iki bölümü vardır. Korteks ürogenital kabartıdan
gelişir ve mezoderm kökenlidir. Bu nedenle bu bölüm gonadlar ve diğer ürogenital organlarla
yakından ilişkilidir. Medulla ise nöral krest (yarık) kökenlidir ve sempatik sinir hücreleri
içerir.

Yaşamın sürdürülmesi

Su – tuz metabolizması

Protein karbonhidrat metabolizması

İkincil cinsiyet karakter gelişimi ve sürdürülmesi

Vucudun iç ve dış çevreye uyabilmesi için gereklidir.
Medulla sempatik uyarıyı sağlayan epinefrin salgılar. Medulla olmazsa yaşamın
sürdürülmesi mümkün değildir.
Adrenal bez doğumda büyüktür. Böbreğin 1/3’ü kadardır. Doğumdan sonra dejenere
olmaya başlar. Yaşamın ilk yılında fetal korteks dokusunda belirgin gerileme olur. Erişkinde
böbreğin 1/13 kadardır.
Adrenalden pek çok steroid elde edilmesine rağmen 3’ü çok önemlidir. Kortizol –
kortikosteredion – aldosteron. Kortizol ve kortikosteron= Karbonhidrat metabolzmasında
etkilidir. Glukokortikoid diye bilinir.
Aldosteron= Su tuz tutar, Mineralokortikoid
Korteks dıştan içe doğru:

Glomeruloza

Fasiculata

Retikularis
Glomerülosa yuvarlak hücre kümesinden oluşur. Dar bir tabakadır. Aldosterondan
sorumludur. Aldosteron iltihabi tepkimeleri önler, eozinofilde azalmaya yol açar.
Hidrokortizonun ters etki yapar.
Orta bölüm fasikulata lipitten zengin hücrelerin oluşturduğu paralel kordonlardan
yapılı kalın bir bölgedir. karbonhidrat metabolizmasına etki eden glukokortikoidlerin
yapıldığı yerdir. ACTH’ın kontrolü altındadır.
Bu hormonlar:

Proteinden glukoz yapımını hızlandırır. (Glikoneogenez)

Karaciğerde glkojen toplanmasına neden olur.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
30
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu

İltihap yanıtını baskılar, eozinofil azalmasına, lenfosit lizisi ve lenfoid dokuda atrofiye
neden olur.

Aldosteronun az da olsa glikokortikoid etkisi vardır ama bunların mineralokortikoid
etksi yok.
Retikülaris: derin bölge, eozinofil boyanan fosfataz ve ribonukleik asit içeren yoğun
(kompakt) hücrelerin oluşturduğu ağ şeklinde ince bölümdür. Androjenik cinsiyet
hormonlarının yapıldığı bölümdür. Aynı zamanda anaboliktir. Aminoasit ve protein yapımını
arttırır. Bir görüşe göre olağan dışı uyarı olunca glukokortikoidler fasikulata yanı sıra
retikularisde de yapılır.
Adrenal korteksin her bölümünde lipid maddesi var ama, en yoğun zona fasiculatadır.
Korteksin lipit içeriğindeki oynamalar adrenal korteksinin hipofizin adrenotrop hormon ile
uyarılması hakkında bilgi verir. ACTH verilince fasiculatanın alt kısımları lipit içeriğini
kaybeder retikularise benzer, kompakt alan oluşturur. ACTH ile uyarının artması tüm
fasiculatayı içine alabilir. Buradaki lipit içeriği kolesterol + nötral lipit + steroidlersen oluşur.
Bezin aşırı uyarılması sonucu tükenirse lipit içeriği kaybolur.
ADRENAL KORTEKS HİPERFONKSİYONU
1) Cushing Sendromu
2) Hiperaldosteronizm
3) Adrenogenital Sendrom
CUSHING SENDROMU
Patogenez:
Glokokortikoid düzeyinde artış nedeniyle olur. 4 muhtemel sebep aşırı kortizola neden
olur.

Pituiter Cushing (ACTH artar)

Adrenal Cushing (Adenom, karsinom, Nodüler hiperplazi)

Paraneoplastik Cushing (neoplazm)

İatrojenik Cushing
Klinikte en sık ekzojen glukokortikoid verilmesi ile (iatrojenik)Cushing sendromu
olur.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
31
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
ACTH’ın aşırı sekresyonu endojen hiperkortizolizmin yarısının nedenidir. Bu
I.
hipofize bağlı olan tipe aynı zamanda Cushing Hastalığı da denir. Kadında sık, 2030 yaşta görülür. Hipofizde ACTH salan adenom bulunur. (bazofilik veya
kromofob). Diğer yarısı ise kortikotrop hücre hiperplazisi oluşturur (adenom
olmadan). Az bir lısımda hipotalamustan aşırı ACTH salınımının stimulasyonu ile
olur. Kısaca:
Hipofiz kaynaklı olanlar:
II.
1)
Hipofizer fonksiyonel adenom
2)
Kortikotrop hücre hiperplazisi
3)
Hipotalamus orjinli
Primer adrenal tümörler: Adenom, karsinom, kortikal hiperplazi % 15 - 30
vakadan sorımludur. ACTH bağımsız veya adrenal Cushing sendromu denir.
Adrenaller otonom çalışır. Karsinom daha çok kortizol üretir. Bu durumda
unilateral neoplazm olduğunda diğer gland ve adenom çevesinde ki adrenal
parankim atrofiye gider. Sonuçta adrenal Cushingde: Kortizol artar, ACTH düşer.
Ektopik ACTH salınımı; hipofizer olmayan nedenlerle ACTH yüksekliğidir.
III.
Akciğer küçük hücreli karsinom, karsinoid tümör, tiroid medullar Ca, pankreas
adacık hücre tümörü gibi tümörlerde görülür. Bazende ektopik kortikotrop
salgılayan faktör ile ACTH artar.
Morfoloji:
Cushing sendromunun temel lezyonu: Hipofiz ve adrenaldedir. Hipofizde sebep ne
olursa olsun değişiklikler olur.
En sık yüksek glukokortikoid düzeyine bağlı; crooke hyalin dejenerasyonu görülür.
Burada ACTH üreten normal granuler bazofilik sitoplazma homojen açık bazofilik materyalle
yer değiştirir. Bu durum sitoplazmadaki intermediate keratin filamanlarının birikimi
nedeniyledir.
Adrenal bezde morfoloj hiperkortizolizm nedenine bağlıdır. Şunlardan biri görülebilir:
1) Kortikal atrofi
2) Diffüz hiperplazi
3) Nodüler hiperplazi
4) Adenom, nadiren karsinom
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
32
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Ekzojen glukokortikoid varsa = ACTH suprese olur. = Bilateral kortikal atrofi olur. Z:
fasiculata ve retikularisin ACTH ile stimulasyonunun olmamasına bağlıdır.
Endojen hiperkortikozolizm varsa = Adrenaller hiperplastiktir veya neoplazm içerir.
Diffuz hiperplazi, Cushing sendromunun % 60-70’inde görülür. Glandlar büyümüştür. (Hafif
veya fazla) 25-40 gr’a ulaşır. Korteks kalınlaşır, sarıdır. Fasiculata ve retikulariste lipit yüklü
hücrelerin artışına bağlıdır. Noduler hiperplazide nodularite belirgindir. Bilateraldir. 0.5-2
cmdir. Kortekse dağılmış sarı noduler bulunur. Arada genşlemiş korteks ile noduller
birbirinden ayrılır. Etkilenmeyen korteks ve noduller lipit yüklü ve lipit fakir kompakt
hücrelerden karışıktır. Nukleer büyüklük farklı olabilir. Binukleer de olabilir. Adrenal 30-50
gr’a ulaşablir. Hiperplazilerin çoğu ACTH yüksekliğ ile karakterlidir. (pituiter veya ektopik
orjne bakmaksızın). Çok nadir ACTH artmaz. Bunun nedeni ACTH reseptörüne karşı
atoantikor vardır. Hiperplazinin nedeni budur.
Noduler hiperplazinin nadir nedeni çacukta daha dık görülen ailesel durum olup
belirgin lipofuksin depoziti hücrelerde izlenir. (Z. fasiculata) Adrenaller kahverenkli olur.
Pigmente mikronoduler hastalık da denir.
Primer adrenokortikal neoplazm Cushinge neden olur. Benign veya malign olabilir.
Adrenal korteksde makroskopik olarak nonfonksiyonel adrenal neoplazmdan ayırt edilemeyen
kitle şeklindedir. Kadında 30-50 yaşta sıktır. Adenomlar sarı tümörlerdir. İnce iyi kapsülle
çevrilidir. 30 gr’dan azdır.
Mikroskopi: Normal Z. fasikulata hücrelerine benzer hücreler bulunur. Morfolojiler
nonfonksiyonel adenomlar gibidir.
Karsinom ise daha büyüktür, kapsülsüzdür. 200-300 gramı geçebilir. Anaplastik
özellik taşır. Fonksiyonel benign ve malign tümörlerde bitişik adrenal korteks ilekarşı adrenal
glandda atrofi vardır. Yüksek kortizole bağlı ACTH supresyonu nedeniyledir.
Klinik:

Hipertansiyon, kilo alımı

Adipoz dokunun santralde birikimi

Myofibrilde selektif atrofiye neden olur. Kas kitlesi azalır. Proksimal ekstremite
zayıflığı olur.

Glikoneogenezi indükler. Glikoz alınımı inhibe edilir. Hiperglisemi oluşur.

Katobolik etkiyle kollojen kaybı kemik rezorbsiyonu, osteoporoz…
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
33
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu

Deri ince, fragildir.

Yara iyileşmesi zayıftır.

Immunsupresyon yapar.

Mental bozukluk
Laboratuvar bulguları:
1) 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi artar.
2) Kortizolün diurnal sekresyonu bozulur.
Cushing sendromunun belirlenmesi serum ACTH düzeyi ve deksametazon
uygulanması sonrası idrar Steroid atılımına bakarak yapılır. 3 patern elde edilir.
a) Pituiter Cushing’de = ACTH yüksek olup düşük doz deksametazon ile suprese olmaz
ve idrarda 17 hidroksi Steroid azalmaz. Yüksek doz deksametazon ile pituiter cevap
oluşur. ACTH azalır ve uriner Steroid sekresyonu azalır.
b) Ektopik ACTH ile ACTH artar. deksametazonla inhibe olmaz.
c) Adrenal tümör nedeniyle olursa, ACTH hafif düşüktür, çünkü hipofizin feed back
inhibisyonu söz konusudur.
Deksametazon ile kortizol sekresyonu suprese olmaz.
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM
Aldosteronun aşırı salınımı olur. Na retansiyonu K ekspresyonu ile hipertansiyon ve
hipokalemi olur. Primer sekonder olabilir.
Primer = Aldosteronun otonom üretimi söz konusudur. Renin – Angiotensin suprese olur.
Renin düzeyi azalır. Nedeni:
a) Adenom b) Adrenokortikal Hiperplazi
%80 adenom ile olur. Conn sendromu denir. Adult orta yaş kadında görülür.
Sekonder = Renin – angiotensine aktivasyonuna sekonderdir. Renin artar. KKY, renal
perfüzyon azalması ve hipoalbuminemi nedeniyle olur.
Morfoloji:
Aldosteronu üreten adenom tek, küçüktür. (2 cm’den küçüktür.) Kapsüllüdür, solda daha fazla
görülür. Kadında 30 – 40 yaşta daha sıktır. Glanda gömülüdür ve belirgin büyüme olmaz.
Kesiti açık sarıdır. İlginçtir ki hücreler lipitle yüklü fasikulata hücrelerine benzer.
Hücreler uniform çap ve şekillidir. Nukleer pleomorfizm olabilir anaplazi olmaz.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
34
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Bilateral idiopatik hiperplazi, diffuz ve fokal hiperplazi vardır. Hücreler glomeruloza
hücrelerine benzer arada lipid yüklü hücrelerden oluşan noduller bulunur. Cushingdeki
noduller hiperplaziye benzer.
Glukokortikoid suprese edebilen Hiperaldestronizm; nadirdir. Aileseldir. Adrenal
korteks zonlaşmasında bozukluk olur. Mutasyon söz konusudur. Hibrit hücreler Z
glomeruloza ile fasiculata arasındadır. Hibrid steroidlerinin de artışına neden olur.
(Glukokortikoid ve mineralokortikoidlere ek olarak)
Aldostronun uzun süreli sekresyonu ACTH etkisindedir ve deksametazonla suprese
olur.
Klinik:

Hipertansiyon – hipokalemi

Renin azalması

Hipokalemi= nöromuskuler bulgular, zayıflık, parestezi, görme bozukluğu

Na retansiyonu ile ekstraselüler volüm artışı (ESS)

ESS artışı ve hipokalemi kalpte hasar yapar.
Neden bilinmeli; adenom ise cerrahiden yararlanır, hiperplazi medikal tedavi uygulanır.
ADRENOGENİTAL SENDROM
Seksüel diferensiasyon bozukluğu örneğin virlizasyon primer gonodal bozukluk ve
adrenal hastalarda olabilir. Adrenokortikal neoplazm ve kong. adrenal hiperplazi.
I.
Adrenokor. Neoplazm: Androjen salgılayan karsinomlarda adenomlara oranla
daha sıktır.
II.
Kong. Adrenal Hiperplazi: otozomal resesif, metabolik bozuklukla olur. Kortikal
Steroid biyosentezinde (özellikle kortizol) belirli enzimde total yokluk söz
konusudur. Steroidogenezis yol değiştirir ve androjenlerin aşırı üretimine neden
olur. Yine kortizol yokluğu = ACTH sekresyonunu arttırır ve adrenal hiperplazi ile
sonuçlanır.
21 Hidroksilaz yetmezliği:
Progestronun 11 deoksikortikosterona 21 hidroksilaz ile dönüşümü olmazç % 90
CAH’den sorumlu.
3 tip tanımlanmış.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
35
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
1) Tuz kaybettiren adrenogenitalizm
2) Basit virilizan adrenogenitalizm
3) Klasik olmayan adrenogenitalizm
Tuz kaybettiren: Progesteronun deoksikotikosterona dönüşü yetersizdir. Hidroksilaz yoktur.
Mineralokortikoid sentezi olmaz, kortizol sentezinde de defekt olur. Doğum sonrası ortaya
çıkar. Tuz kaybı, hiponatremi, hiperkalemi olur. Asidoz, hipotansiyon, kardiyovasküler
kollaps ölüm olur.
Kortizol sentezinde de blok olması ile aşırı androjen üretimi olur ve virilizasyona yol
açar. Kız çocukta doğumda görülür. Virilizasyon değişik derecelerde olabilir. Hafif klitoral
büyümeden labioskrotal birleşme, belirgin klitoral büyüme (üretraya ulaşan) olabilir.
Erkekler doğumda fark edilmez. 5 – 15 gün sonra tuz kaybı ile ortaya çıkar.
Basit virilizan adrenogenital sendrom: (tuz kaybı yok) Az miktarda 21 hidroksilaz defekti
vardır. Minerokortikoid az kayıp vardır. Tuz absorbsiyonu için yeterlidir fakat glukokortikoid
düzeyinin düşmesi ACTH sekresyonunun feed back inibisyonunda yetersiz kalır. Aldosteron
hafif düşer, testesteron artar ve ACTH artarak adrenal hiperplaziye neden olur.
Klasik olmayan geç başlangışlı adrenal virilizm; Asemptomatik olabilir. Hirsutizm olur.
Genetik çalışma ile tanınır.
Morfoloji:
Kong. Adrenal Hiperplazi: Adrenaller bilateral iperplastiktir. 10 – 15 kes normal
ağırlığından
ağırdır.
Korteks
kalındır,
nodulerdir.
Kesitlerinde
genşlemiş
korteks
kahverenklidir. Lipit kaybı olduğundan. Adrenal hücreler diğer kortikal hiperplazi hücrelerine
benzer normal büyüklük ve çaptadır.
Klinik:
-
Androjen fazlalığı
-
Na yetmezliği
-
Glikokortikoid yetmezliği
Enzimatik defekte bağlı semptomlar perinatal period, geç çocukluk ve erişkinde olur.

Klitoris ipertrofisi

Psödohermafrodizm

Oligomenore
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
36
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu

Hirsutizm

Erkekte eksternal genital büyüklüğü

Oligospermi
Tedavi: Glukokortikoidler
ADRENAL GLAND YETMEZLİĞİ
Primer
adrenal
hastalığa
veya
ACTH
yetersizliğine
bağlı
adrenal
gland
stimulasyonunun olmaması sonucu gelişir (sekonder). Başlıca adrenokortikal yetmezliği:
1) Primer akut adrenokortikal yetmezlik (adrenal kriz)
2) Primer kronik adrenokortikal yetmezlik (Addison Hastalığı)
3) Sekonder adrenokortikal yetmezlik
Primer Akut Adrenokortikal Yetmezlik
Akut adrenal kortikal yetmezlik değişik klinik durumlarda olur.
a) Kriz: Kronik adrenokortikal yetmezliği olanda stres söz konusu olunca ani Steroid
deşarjı olur.
b) Ekzojen steroid alanda aniden steroid kesilirse veya akut strese cevap olarak steroid
dozu yetersiz artarsa adrenal kriz meydana gelir.
c) Masif adrenal hemoraji; adrenal korteksi tahrip eder ve akut adrenokortikal
yetmezliğine neden olur. Bu durum:

Yeni doğanda uzun ve ağır doğumu, travma veya hipoksiyi takip eder.
Medullada hemoraji başlar, kortekse yayılır.

Antikoagülan tedavi alan hastada

Cerrahi sonrası DIC gelişen hastada

Bakteriyel enfeksiyon komplikasyonu olarak eklenebilir. WaterhouseFriedricson sendromu
Waterhouse Friesrichsen Sendromu

Klasik olarak N. menenjitis septisemisi ile nadiren pseudomanas, pnömokok,
hemophilus influenza veya stafilokoklarla olabilir.

Hızlı gelişen hipotansiyon şoka yol açar.

Deride yaygın purpura ile karakterli DIC
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
37
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu

Hızla gelişen adrenokortikal yetmezliğe eşlik eden masif bilateral adrenal
hemoraji
Herhangi bir yaşta olabilir, en sık çocukluk çağında görülür. Adrenal hemorajinin
temeli bilinmiyor. Tahmin edilen adrenal damarlarına direk bakterinin ekilmesi, DIC gelişimi,
endotoksin bağımlı vaskülit veya hipersen. vaskuliti. Temel ne olursa olsun adrenaller kanla
dolu keseye döner. Alttaki detay ortadan kalkar.
Histoloji:
Hemoraji medulladan başlar ince duvarlı venöz sinuzoidlerden başlar. Kortekse ilerler.
Hemen tanınırsa tedavi olabilir.
PRİMER KRONİK ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK
(ADDISON HASTALIĞI)
Adrenal korteksin progresif destrüksüyonudur. Genel olarak AK’ın %90’ı harap
olunca ortaya çıkar. Kadında, beyazlarda biraz daha fazladır.
Patogenez:
Adrenal korteks lenfoma, amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, fungal enfeksiyon,
adrenal hemoraji nedeniyle harab olabilir. Ancak %90’dan fazlası otoimmun adrenalit, tbc
veya metastatik Ca nedenli olabilir.
Otoimmun adrenalit %60-70 vakadan sorumludur. Sporadik veya ailesel olabilir.
Dolaşan antiadrenal antikorlar bulunur. otoimmun adrenalit bazı histokompatibilite antijenleri
ile ilişkilidir ki en sık HLA-B8 ve DR3’tür. Genetik predispozisyonu düşündürür.
Tbc ve fungusla olan enfeksiyonlar da primer kronik adrenokortikal yetmezliğe neden
olabilir. Antitbc. ilaçlardan sonra azaldı. Tbc adrenalit varsa başka bir odakta aktif hastalık
vardır. H. kapsulatum, Coccidies imitis de adrenokortikal yetmezlik nedeni olabilir.
Metastatik tümörler de adrenokortikal yetmezlik nedenidir. Bazı hastalarda adrenal
fonksiyon korunsa da, yeterince harap edecek kadar adrenale zarar verir. Akc. meme çoğu
metaztasdan sorumludur.
Morfoloji:
Primer otoimmün adenalitte glandlar irreguler şekilde büzüşür, tanınması zorlaşır.
Histolojisi: Kortekste az sayıda reziduel kortikal hücreler bulunur. Bunlar yağ dokusu içinde
kollabe görünümdedir. Korteksde lenfositik infiltrat medullaya uzanabilir.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
38
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Tbc ve fungal hastalıkda granulamatöz reaksiyon olur. Metastaz varsa adrenaller büyür
ve neoplazm nedeniyle normal yapı bozulur.
Klinik:
Korteksin %90’ı harab olana kadar klinik bulgu vermeyebilir. Glukokortikoid ve
mineralokortikoid belirgin şekilde azalır. Halsizlik olablir. GIS bulguları olur.
Primer adrenal hastalığında artan ACTH prekursör hormonları melanositleri uyarır ve
hiperpigmentasyon olur. Özellikle güneş gören yerlerde olur. Buna karşın pituiter veya
hipotalamik nedenli adrenokortikal yetmezlikte hiperpigmentasyon olmaz. Mineralokortikoid
azalır. K ve Na kaybı olur. Bunu takiben hiperkalemi, hiponatremi, hipertansiyon gelişir.
kronik hipovolemi nedeniyle kalp küçülür. Hipoglisemi olur.
SEKONDER ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK:
Hipotalamusun veya hipofizin metastatik CA, enfeksiyon, enfarktüs, radyasyon gibi
herhangi bir hastalığı ACTH salınımını azaltarak hipoadrenalizme neden olur. Buna benzer
ekzojen
glukokortikoidin
uzun
uygulanması
ACTH
salınımını
suprese
eder.
Hiperpigmentasyon olmaz çünkü melanotropik hormonlar düşüktür. Yine sekonder
hipoadrenalizmde kortizol ve androjen çıkışı normal değilken aldosteron sentezi normaldir.
Bu nedenle sekonder AK yetmezlikte hiponatremi ve hiperkalemi belirgin değildir.
ACTH yetmezliği tek başına olabilir veya multiple tropik hormon yetmezliği olur.
Sekonderi primerden ayıran en önemli özellik ACTH düzeyi sekonderde düşüktür. Primer
hastalıkta adrenal korteks destrüksüyonnu ekzojen ACTH uygulanmasına kortizol düzeyinde
artışla cevap vermez. Sekonderde ise plazma kortizol düzeyi hızla artar.
Morfoloji:
Sekonder adrenokortikal yetmezlikte ACTH yokluğunun düzeyine bağlı olarak
adrenaller orta veya belirgin şekilde büyüklüğü azalır. Yassılaşmış bir hal alır. Sarı rengini
kalan az miktarda lipidiyle devam ettirir. Periadrenal dokuda bulmak zor olabilir. Korteks
incelir, ağır fibröz kapsül ve dağınık subkapsüler kortikal hücreler (çoğu glomerulozadan
oluşan) görülür. Medulla etkilenmez.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
39
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
ADRENOKORTİKAL TÜMÖRLER
Adrenal tümörler hiperadrenalizmin herhangi bir tipinden sorumludur. Fakat tüm
neoplazmlar steroid hormonları arttırmaz. Fonksiyonel nonfonksiyonel neoplazmlar
morfolojik özelliklerle ayırt edilmez. Kortikal neoplazm fonksiyonel mi değil mi anlamak için
klinik ve lab. gerekir.
Morfoloji:
Çoğu adrenokortikal tümörler fonksiyonel değildir ve otopside insidental bulunur.
Fonksiyonel veya nonfonksiyonel olsun tipik adenom iyi sınırlıdır. Noduler 2.5 cm çaplı
lezyon olup adrenali genişletir. Bazısı kortekse sınırlıdır diğerleri medulla içindedir. Bir kısmı
kapsüle çıkıntı oluşturabilir. Büyük boyuta ulaşırsa hemoraji- kistik dejenerasyon ve
kalsifikasyon olabilir. Fonksiyonel adenomn aksine nonfonksiyonel alanda bitişik korteks
normaldir. Fonksiyonelde ise atrofiktir.
Kesitleri: Sarı, sarı kahvedir.
Mikroskopi: Normal adrenal korteks hücresi bulunur. Nukleus küçüktür. Pleomorfizm
olabilir. Mitoz belirsizdir.
Adrenokortikal Karsinom; nadirdir. Daha sıklıkla fonksiyonel olurlar. Virilizmle bir
aradadır veya hiperadrenalizmin diğer semptomlarını gösterir. Çok maligndir. 20 cm çapı
geçebilir.
Kesit: Sarıdır ama hemoraji, kist nekrotik alanla olabilir. Çoğu az çok kapsüllüdür.
Ayırıcı tanı da: Feokromositoma, ranal hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom
metastazları.
Metastazı: En sık meme ve akc karsinomları adrenale metastaz yapar.
Histoloji: Hafif atipiden anaplastik lezyona dek gelişir. Dev hücreler olabilir. İğsi hücreler
olabilir. Bronkojenik Ca metastazını ayırmak bazen güçtür.
Adrenal kanserler ven, VC ve lenfatiğe metastaz yapar.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
40
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Benign – malign ayırımındaki kriterler:
-
Diffüz yapı, ağırlığın 100 gr ↑
-
Geniş fibröz bant
-
Nukleus polimorfizmi
-
Vasküler invazyon
-
Nukleus grade ↑
ADRENAL MEDULLA
Adrenal medulla nöral krest hücrelerinden köken alır. Kromofin hücre olarak
tanımlanan nöroendokrin hücrelerden oluşur ve destekleyici hücreleri sustanteküler
hücrelerdir. Retiküler lif ağı ile destekli kordonlar gruplar oluşturan polihedrik parankim
hücrelerinden kuruludur. Kordonlar arasında kapiller donanımı ve az sayıda parasempatik
gangliyon hücresi bulunur. Kromafin hücreler oval, yuvarlak, katekolamin depolayan belirgin
sitoplazmik, membran sarılı granüller bulunduran hücrelerdir. Destekleyen stroması
vaskülarize, seyrek spindle ve substanteküler hücre içerir. Bu hücrelere kromafin denmesinin
nedeni potasyum dikromat (zenker) ile muamele edildiğinde makroskopik olarak bu hücreleri
içeren dokunun kahve- siyah renkli olması ve sempatik sinir sistemindeki pregangliyonik sinir
liflerinden gelen uyarılara karşı katekolaimn sentez ve salgılama işini yapmaları nedeniyledir.
Sitoplazmik granüler katekolaminlerden birisini (epinefrin veya norepinefrin) içerir.
Bu granüller aynı zamanda ATP, kromogranin denen proteinleri(katekolaminler için bağlayıcı
protein gibi iş görür) ve afyona benzer (enkefalin) içerir. Norepinefrin salgılayan hücrelerin
daha büyük ve daha yoğum granülleri bulunur. Lokal nörotransmitter olarak fonksiyon görür.
(özellikle sempatik postgangliyonik nöronların içi). α adrenarjik β adrenarjik reseptörlerle
etkileşir, 2. messengerı aktive eder. Ayrıca epinefrini düzenleyen enzimatik reaksiyonu aktive
eder. Sekretuar hücreler nöroendokrin sistemin bir parçası olduğu için çeşitli bioaktif aminleri
ve peptitleri sentez etme yetenekleri vardır. (histamin, seratonin, kromogranin A, renin vb.)
Epinefrin salgılayan hücreler küçük ve içeriği granülü dolduran az elektron yoğun
granül taşır. Epinefrin ve norepinefrin aşırı heyecanlı durumlara karşı fazlaca salgılanırlar.
Salınımları medula hücrelerin sinirleri olan pregangliyoner fibriller aracılığı ile olur.
Vazokonstruksiyon, hipertansiyon, kalbe bağlı değişiklik, kan şekeri yükselmesi v.b. etkilere
neden olabilirler. Bunlar organizmanın strese karşı savunma mekanizmasının bir bölümüdür.
Normalde bu hormonlar az miktarda sürekli salgılanırlar.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
41
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Nöroendokrin hücreler (kromaffin hücresine benzeyen) exadrenal sistem dışında da
grup ve nodüller halinde dağılım gösterir ve adrenal medulla ile birlikte paragangliyon
sistemini oluşturur. Bu exstraadrenal paragangliyon otonom sinir sistemi ile ilişkidedir ve
anatomik lokalzasyona göre 3’e ayrılır.
1) Bronkiometrik
2) İntravagal
3) Aortikosempatik
Bronkiometrik ve intravagal paraganglio parasematik sistemle ilişkili olup major arter ve
kraniyal sinirlerde (baş-boyunun) komşuluk gösterir. (karotid arteri de içeren) Intravagal
paragangliya vagus siniri boyunca dağılım gösterir. Aortikosempatik paragangliya sempatik
sistemin segmental gangliyonları ile ilişkili olup abdominal aorta boyunca dağınıktır. Aortik
bifurkasyona bitişik Zuckarkandl bu gruba aittir. Viseral paragangliyolar mesane gibi viseral
organda bulunur. Histolojik olarak tüm paragangliyon hücreleri adrenal medullaya benzer
hücrelerden oluşur. Çoğu fonksiyonel olmakla birlikte bir kısmı nonfonksiyoneldir.
Kromaffin reaksiyonu ile ve katekolamin düzeyi ile ilişkisizdir.
Bazı bronkiometrik paragangliyolar, özellikle karotid body kemoreseptördür. kandaki
O2 – CO2 düzeylerini ayarlamada rolleri vardır.
Tüm
adrenal
medulla
hücreleri
sempatik
nöronların
kolinerjik
uçları
ile
sinirlendirilmiştir. Steroidleri depolamayan korteksin aksine medulla hücreleri hormonlarını
granüllerde biriktirir ve depo eder.
FEOKROMASİTOMA
Kromaffin hücrelerinden oluşan (katekolamin salımı ve sentez eden ve bezen peptiid
hormonlarıda) nadir neoplazmdır. Cerrahi olarak tedavi edilebilir. Hipertansiyon oluştururlar.
Hipertansiyon fark edilmezse feokromasitoma ölümcüldür. nadiren bu tümörden birisi diğer
steroid ve peptitleri üretir ve Cushing sendromu ile ilgisi olabilir. % 85’i adrenal medulladan,
kalanı ekstraadrenal paragangliyalardan köken alır. (diyaf. altı) Kromafin negatif
ekstraadrenal tümörler bazen paragoangliyon olarak tanımlanır. (ki fonksiyonel feokromadan
ayırabilmek için).Feokromasitomaların
%90 sporadiktir. % 10 aileseldir. (Otozomal
dominant). Familyal olanlar Tip IIA MEN Sendromu: Sipple S. Ve Tip IIB MEN Sendromu:
Gorlin S. A eşlik eder.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
42
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Familyal
Nonfamilyal
% 70 bilateraldir.
% 10 – 15 bilateraldir
Çocuklarda olabilir.
Erişkinde (40-60yaş)
Erkekte ↑
Kadında ↑
Ekstraadrenallokalizasyonlu, bilateral ve MEN ile birlikte olan feokromasitomalarda
malignite insidansı daha yüksek
Morfoloji:
Küçük, iyi sınırlı, adrenalle sınırlı kitleden, büyük hemorajik kitlelere kadar değişir.
Ortalama 100 grdır. 1 gr – 4000 gr arasında değişebilir. Büyük tümörler iyi sınırlıdır. Bağ
dokusu veya kortikal medüller doku ile basıya uğramıştır. damardan zengin fibröz trabekül
tümör arasında dağılır, lobuler patern oluşturur. Pek çok tümörde adrenal gland kalıntıları
bulunabilir.
Kesitleri küçük alanlarda sarı-kahverenkli, büyük lezyonlar, hemorajik, nekrotik ve
kistik olabilir.
Taze dokunun potasyum dikromat solusyonu tümörü koyu kahverengine döner.
Nedeni depolanan katekolaminin oksidasyonuna bağlıdır. Bu yüzden kromaffin adını alır.
Histolojisi: Değişkendir. Tümörler poligonal iğsi şekilli kromaffin hücrelerden oluşur
destekleyici hücrelerle birlikte kümeler adacıklar veya alveolar patern (zellballen) oluşturur.
Tümöral hücrelerde intranükleer inklüzyonlar ve intrasitoplazmik hyalen globüller sıktır.
Bu adacıkları ayıran stromada amiloid değişim olabilir.Tümöral hücreler nöroendokrin
belirleyiciler ile, adacık çevresinde ki destekleyici sustanteküler hücreler ise S-100 proteini ile
pozitif boyanırlar. Zengin vasküler ağ bulunur. Nadiren dominant hücreler iğsi veya küçük
hücredir. Sitoplazma granülerdir ve katekolamin içeriğine bağlı olarak gümüş boyaları ile
gösterilir.
EM membranla çevrili elektron yoğun granülleri bulunur. Selluler ve nukleer
pleomorfizm sıklıkla görülür. Özellikle alveolar gruplarda izlenir. Dev ve bizar hücre olabilir.
kapsüler ve vaskuler invazyon benign lezyonlarda bile ortaya çıkabilir.Bu yüzden malignite
kriterleri metastazdır. Lenf nodu, karaciğer, akciğer, kemik metastazı (kosta ve vertebralara)
görülür.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
43
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Klinik:
-
Hipertansiyon
-
Karın ve göğüs ağrısı
-
2/3’de kronik HT var.
-
Paroksismal nöbetler, stres ve egzersiz ile çoğalır.
-
Basıncın artışı, katekolaminlerin ani salınmına neden olur. KKY, pulmoner ödem, MI,
ventrikül fibrilasyona neden olur.
-
Myokardiyal değişiklikler katekolaminin yol açtığı myokardiyal dolaşımın vazomotor
konstraksiyonuna sekonder olarak görülür.
Histolojik olarak myositoliz, myofibril nekrozu ve interstisyel fibrozis bazen mononukleer
inflamasyon olur. Bazen ACTH ve somatostatin gibi hormonlar da salgılanır.
Laboratuar:
Serbest katekolamin ve metabolitlerinin idrarda artmış ekskresyonu söz konusudur. İzole
benign tümörler cerrahi ile tedavi edilir. Adrenarjik bloke edici ajanlarla tedavi edilir.
ADRENAL DIŞI PARAGANGLİYA
Adrenal medulla dışında gelişen feokromasitoma “paragangliyom” olarak bilinir.
Bazıları nonfonksiyonel tümörle sınırlıdır. Paragangliyomik doku içeren herhangibir organdan
köken alabilir. Carotid cisim tümörleri “carotid body tümörü” olarak bilinir. Jugulotimpanik
bölgeden köken alana “Kemodektoma” da denir. Çünkü bu tümörler kanın O2ve CO2
düzeylerine duyarlıdır. Karotid body tümörleri tipik paragangliyomdur ve boyunda papabl
kitle oluşturur.
Paragangliyomlar
nadirdir.
Adrenal
feokromasitomaların
1/10’i
oranında görülür. 10 – 20 yılda saptanır. Adrenal tümöre oranla daha multisentriktir. Nadir ve
küçük boyutta olmasına rağmen % 10 – 40 oranında malign potansiyeli ve rekürrensi söz
konusudur.
Morfoloji:
1-6 cm çap arasında değişir. Sert, kahve kırmızıdır. kapsül olmasına rağmen bitişik
dokulara yapışıktır ve eksizyonu güç olabilir.
Histolojisi:
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
44
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
İyi diferansiye nöroendokrin hücrelerden oluşur. Sınırları belirsizdir. Sinsityal yapı
oluşturur. Fibrovasküler stroma ie birbirindn ayrılan küçük kümeler ve kordonlar oluşturur.
Bazı tümörler adrenal feokromasitomayı taklit eder. Belirgin özelliği koyu nörosekretuar
granüller (katekolamin içeren) içermeleridir. iğsi şekilli hücreler de olabilir. Nadiren
anaplastik, pleomorfik, mitotik olabilir. Malignite hızı %40’a varan oranda olabilir.
Anaplastik olanlar yayılır ve ölüme yol açar.
MULTİPLE ENDOKRİN NEOPLAZİ
Çeşitli endokrin organların hiperplazisi veya neoplazmları ile ilgili bir grup familyal
hastalıktır. OD geçer.
MEN I, Wermer Sendromu, Paratiroid, pankreas ve pituiter glandları etkiler. 3P
Sendromu olarakta bilinir. Nadirdir. Primer hiperparatiroidizm en sık bulgusudur. Hiperplazi
ve adenom nedeniyle olabilir. Pankreas lezyonu adacık hücre tümörü şeklinde olabilir.
İnsulin, glukagon, gastrin, somatostatin salgılar. Ön hipofiz tümöründen en sık görüleni
prolaktinomadır. Bazen bu hastalığın spektrumu 3Psendromundan öteye gidebilir. Duedonum
gastrinoma, karsinoid tümör, Tiroid ve adrenokortikal neoplazm için en sık yerdir.
MEN I’de klinik bulgular rekurren hipoglisemi (insulinomada) ve gastrin sekrete eden
neoplazmda (Zolinger El.) peptik ülser şeklinde olabilir. Bunlar dominant bulgu olabilir.
MEN II, 3 belirgin sendroma ayrılır. MEN IIA, IIB ve familyal medüller tiroid
kanser.
MEN IIA: (Sipple Sendromu): feokromasitoma, meduller CA, paratiroid hiperplazisi. MEN II
klinik ve genetik olarak MEN I’den farklıdır. Kromozom 10’daki RET protoonkogende germ
çizgi mutasyonu bulunur.
MEN IIB: (MEN III) MEN II A’ya klinik olarak benzer. RET protoonkogen mutasyonu ile
IIA’dan farklıdır.
Meduller CA, feokromasitomaya ek nöroma veya gangliyonöroma olabilir. Bu ek
özellik ile IIA’dan ayrılır.
Familyal meduller Tiroid Ca: MEN IIA’nın varyantıdır. Meduller Tiroid Ca ile
kuvvetli ilişki varken MEN IIAnın diğer bulguları olmaz. RET mutasyonu söz konusudur.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
45
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
NÖROBLASTOM
Çocukluk çağının en sık tümörlerinden biridir ve 1 yaştan daha küçük çocuklarda daha
sık tanı alan tümördür. Her yıl 500 yeni vaka çıkıyor. Değişik klinik biyolojik davranışı
vardır. Nadiren öldürebilmesi yanı sıra aniden ölüme yol açabilir. Çoğu sporadik, nadiren
familyaldir.
Morfoloji:
Çocukluk çağında %25-35’i adrenal medulladadır. Geri kalan sempatik zincirin
herhangibir yerinde olabilir. 2. sıklıkla arka mediastenin paravertebral bölgesi, 3. sıklıkta ise
alt abdomende paravertebral bölgededir.
Pelvis, boyun ve beyinde de görülebilir. Tersi olarak erişkinde nadiren baş, boyun ve
ayakta görülür.
Makroskopik; Küçük nodülden büyük kitleye dek değişebilir. İn situ nöroblastomlar 40 kez
fazla görülür. Bunların büyük kısmı spontan geriler. Fibrozis veya kalsifikasyon odağı kalır.
bazı belirgin nöroblastomlar regresyon gösterebilir veya alternatif olarak daha benign olan
gangliyonöromaya differensiasyon gösterir. Bazı nöroblastomlar keskin sınırlıdır, kapsüllü
olabilir, fakat diğerleri infiltratif olup çevreyi invaze edebilir. (böbrek, renal ven, VC)
Kesitleri yumuşak, gri, beyin benzeri dokuya sahiptir. Büyük tümörde nekroz, kistik
yumuşama ve hemoraji vardır. Nadiren kalsifikasyon olabilir.
Histoloji: Çoğu NB küçük primitif görünümde, koyu nukleuslu, dar sitoplazmalı ve sınırları
belli olmayan hücrelerin solid gruplar oluşturduğu görülür. Bu Tümörü diğer küçük, mavi
yuvarlak tümörlerden (lenfoma, rhabdomyosarkoma, osteosarkom, Ewing’s sarkomu, PNET)
ayırmak zordur. Karakteristik lezyonda Homer Wright (pseudorozet) bulunur. Tümör
hücreleri santral boşluk çevresinde dizilir bu boşluğu hücrelerin fibriler uzantısı oluşturur.
Mitoz, karyorektik hücreler ve schwan benzeri stroma miktarı tümörün iyi veya kötü
histolojiye sahip olduğunu ayırt ettirir. Büyük hücreler (gangliyon hücresine benzeyen)
kümeler yapar ve geniş sitoplazmalı büyük veziküle nukleuslu belirgin nukleollü hücreler
tamamen primitif nöroblastlardan oluşan tümörlerde bulunabilir. İyi diferansiye hücreler daha
fazla gangliyon hücresi içerir. en iyi differansiye tümörde gangliyon hücre ve schwann
hücresi bulunur. Nöroblastlar artık bulunmaz ve neoplazm gangliyonörom olarak tanımlanır.
Metastaz olursa erken ve yaygın olur. Kan damarı ile de yayılır.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
46
Dönem III V. Komite Prof. Dr. Şahande ELAGÖZ’ün Ders Notu
Stage:
1) Orjin alınan organa sınırlı
2) Orjin aldığı organdan öteye geçer, orta hattı geçmez. İpsilateral lenf nodu tutulabilir
veya tutulmayabilir.
3) Orta hat devamlılığında bu hat geçer, orta hat ötesinde ipsilateral lenf nodu tutulabilir
de tutulmayabilir.
4) Viseral organa metastaz yapar.
5) Küçük adrenal tümör ve yaygın hastalıkla karakterizedir.
Nöroblastomda stageleme önemlidir.
Klinik Gidiş – Biyolojik Davranış:
2 yaştan genç çocukta büyük kitle vardır. Ateş kilo kaybı. Daha büyükte metastaz olana dek
klinik vermez. Bu tümörün gidişi, seyri değişkendir.
Bu değişkenler:
1) Yaş ve stage: Sonucu etkileyen önemli parametredir. 1 yaş altı olanda prognoz
mükemmeldir. Stage I veya IIdir. Bu erken evrede metastaz olsa da karaciğer, kemik
iliği ve deriye sınırlıdır. 5 yıllık yaşam %80 dir. 1 yaş üstü çocukta stage III – IV’de
%10 yaşam şansı var.
2) Tümör piloidisi önemli: Hiperdiploid veya triploid tümörler iyi prognozludur. Diploid
tümörler ise kötü prognozludur. Kromozom anomalileri diploid tümörlerde daha
çoktur.
3) p36 band bölgesinde kromozom 1’in distal kısa kolunda delesyon nöroblastomda en
sık sitognetik anormalliktir ve diploid veya diploide yakın DNA içeriği olanlarda
gösterilmiştir. Genetik materyalin kaybı bu bölgede bu tümörün gelişmesinde tümör
supressör genlerin varlığına delalettir. Kromozom 1 delesyonu olanda kötü prognoz
vardır. Kromozom 14’ün uzun kolunda delesyon daha kötü prognozludur.
4) N*myc onkogeni amplifikasyonu %25 primer tümörde bulunur. Nmycin 300’e yakın
kopyası bazı tümörde gözlenmiş daha fazla kopya daha kötü prognozdur. kromozom 1
p delesyonunda daha sık görülmüş.
5) Nöroblastomun diferensiyasyonu ve regresyonu sinir büyüme faktörü ile en azından
parsiyel olarak etkileşir. TrkA ekspresyonu yüksek düzeyi iyi prognozdur ve hemen
her zaman Nmyc amplifikasyon yokluğunda görülür.
Şahande Hocanın notu:
Ders notlarını düzelttim, ancak ders sırasında ki CD de anlattıklarımdan
sorumlusunuz.
Dönem III Başkanı - Gökçe DÜNDAR
cutf@cumhuriyet.edu.tr
47