Mesane Kanseri Kılavuzu Kas-invaziv ve Metastatik

ği
ne
D
er
Mesane Kanseri Kılavuzu
Kas-invaziv ve Metastatik
Ü
ro
on
ko
lo
ji
G. Jakse, F. Algaba, S. Fossa, A. Stenzl, C. Sternberg
©Avrupa Üroloji Birliği 2006
İÇERİK TABLOSU
SAYFA
1.
GİRİŞ
2.
SINIFLANDIRMA
TNM Evrelemesi
Histolojik Derecelendirme
Kaynaklar
3.
RİSK FAKTÖRLERİ
4.
TANI
4.1
4.2
4.3
4.4
ne
Semptomlar
Fizik Muayene
Sistoskopi ve Transuretral Rezeksiyon (TUR)
Kaynaklar
ği
2.1
2.2
2.3
EVRELEME
5.1
T evrelemesi
5.1.1 TUR ve Bimanuel palpasyon
5.1.2 Görüntüleme
5.1.2.1 İntravenöz pyelografi
5.1.2.2 Ultrasonografi
5.1.2.3 Bilgisayarlı tomografi (BT)
5.1.2.4 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
5.2
N evrelemesi
5.3
M evrelemesi
5.4
Tanı ve evreleme Kılavuzu
5.5
Kaynaklar
6.
PATOLOJİ
6.1
Spemenlerin ürolog tarafından gönderilmesi
6.2
Spemenlerin patolog tarafından değerlendirilmesi
6.3
Kas-invaziv mesane kanseri patolojisi
6.4
Tümör spesmenlerini değerlendirme klavuzu
6.5
Kaynaklar
Ü
ro
on
ko
lo
ji
D
er
5.
7.
TEDAVİ: SİSTEKTOMİ
7.1
Radikal sistektomi
7.1.1 Temel bilgiler
7.1.2 Endikasyonlar
7.1.3 Teknik
7.1.4 Morbidite ve mortalite
7.1.5 Sağkalım oranları
7.2
Tavsiyeler
7.3
Kaynaklar
7.4
Radikal sistekttomi sonrası üriner diversiyon
7.4.1 İleal konduit
7.4.2 Geleneksel üreterosigmoidostomi
TEDAVİ: DEFİNİTİF RADYOTERAPİ
8.1
Eksternal radyoterapi
8.2
İnterstisyel brakiterapi
8.3
Sistektomi öncesi radyoterapi
8.4
Radyoterapi ve kemoterapi
8.5
Radyoduyarlığı arttırıcılar
8.6
Palyatif radyoterapi
8.7
Radyoterapi kılavuzu
8.8
Kaynaklar
9.
TEDAVİ: SİSTEMİK KEMOTERAPİ
9.1
Giriş
9.2
Neo-adjuvan kemoterapi
9.3
Neo-adjuvan kemoterapi ve mesanenin korunması
9.4
Adjuvan kemoterapi
9.5
Metastatik hastalık
9.5.1 Kemoterapi protokolleri
9.5.2 Prognostik faktörler
9.5.3 Sonuçlar
9.6
Kemoterapi kılavuzu
9.7
Kaynaklar
10
YAŞAM KALİTESİ
10.1 Mesane kanserinde yaşam kalitesi için tavsiyeler
10.2 Kaynaklar
11
İZLEM: KÜRATİF AMAÇLI TEDAVİ SONRASI
11.1 İzlemin mantığı
11.2 İlkeler
11.3 İzlem protokolleri
11.3.1 Sistektomi
11.3.2 Radyoterapi
Ü
ro
on
ko
lo
ji
D
er
ne
8.
ği
7.5
7.6
7.4.3 Kontinan poş
7.4.4 Mesane rekonstrüksüyonu
Radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon kılavuzu
Kaynaklar
12.
KISALTMALAR
1.
GİRİŞ
Değişici epitel hücreli mesane kanseri (TCC) olan hastaların üçte biri, kasa invaziv veya
metastatik tümörü varken tanı alır. Ayrıca, ilk önce yüzeyel mesane tümörü tanısı alıp organ
koruyucu tedavi alan hastaların, yaklaşık % 30’u takipler sırasında invaziv tümör geliştirir.
Avrupa Üroloji Birliği’nin (EAU) kasa invaziv ve metastatik mesane kanseri çalışma
grubu, bilimsel kanıtlar temelinde, klinik pratikte birlikteliği sağlamak için, mesane kanserli
hastaları tedavi eden ürologlar ve diğer branşlar için şu tavsiyeleri oluşturmuştur
2.
SINIFLAMA
ne
ği
2.1
TNM evrelemesi
The Union International Contre le Cancer (UICC, Kansere Karşı Uluslar arası Birlik)
tarafından onaylanan tümör nod metastaz (TNM) 2002 sınıflandırması, geniş ölçüde kabul
gördü (1).
Tablo 1: Mesane kanserinin 2002 TNM sınıflandırması (1)
ro
on
ko
lo
ji
D
er
T (Primer Tümör)
TX
Primer tümör değerlendirilemez
T0
Primer tümör kanıtı yok
Ta
Non-invaziv papiller karsinoma
Tis
Karsinoma insitu (düz tümör)
T1
Tümör subepitelial bağ dokusunu tutar
T2
Tümör kası tutar
T2a Tümör yüzeyel kası tutar (iç yarı)
T2b Tümör derin kası tutar (dış yarı)
T3
Tümör perivezikal dokuyu tutar
T3a Mikroskopik olarak
T3b Makroskopik olarak (mesane dışı kitle)
T4
Tümör şu dokulardan herhangi birini tutar: prostat,uterus,vajen, pelvik duvar, abdominal
duvar
T4a Tümör prostat,uterus veya vajeni tutar
T4b Tümör pelvik duvar veya abdominal duvarı tutar
Ü
N-Lenf nodları
NX
Bölgesel lenf nodları değerlendirilemez
N0
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1
En büyük boyutu 2cm veya altında tek bir lenf nodu metastazı
N2
En büyük boyutu 2cm'den büyük ama 5 cm'den küçük tek bir lenf nodu metastazı,veya
hiçbiri 5 cm'den büyük olmayan çok sayıda lenf nodu
N3
En büyük boyutu 5cm’den fazla olan lenf nodu metastazı
M-Uzak metastazlar
MX
Uzak metastazlar değerlendirilemez
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz
2.2
Histolojik derecelendirme
Ek olarak, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) histolojik derecelendirmesi çoğu yerde
kullanılmaktadır (Tablo 2)
Tablo 2: WHO ve Uluslar arası Patoloji Konsensus Komitesi 1988’in histolojik
derecelendirmesi (2)
ne
ği
PTNM patolojik
pT, pN ve pM kategorileri TNM sınıflamasındaki T, N ve M
sınıflama
kategorilerine karşılık gelir
___________________________________________________________________________
G
Histolojik derecelendirme
GX
Diferansiyasyon derecesi bilinmemektedir
G1
İyi diferansiye
G2
Orta derecede diferansiye
G3
Kötü diferansiye / undiferansiye
___________________________________________________________________________
2.3
D
er
Mesane tümörlerinin % 90’dan fazlası değişici epitel kanseridir. Geriye kalanı ise yassı
hücreli kanser veya adenokanserdir (3). Mesane tümörleri sistoskopi, transuretral rezeksiyon
(TUR), görüntüleme çalışmaları ve histopatolojik bulgulara göre, yüzeyel (Tis, Ta, T1) veya
infiltratif (T2, T3, T4) olarak sınıflandırılır.
KAYNAKLAR
ro
on
ko
lo
ji
1. Sobin DH and Witteking Ch (eds.) pp. 199-202. TNM Classification of Malignant
Tumours. 6th edn. Wiley-Liss: New York, 2002.
http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0471222887.html
2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/
International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial
(transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference
Committee. Am J Surg Pathol 1998;22:1435-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9850170&dopt=Abstract
Ü
3. RİSK FAKTÖRLERİ
Mesane kanseri oluşumunda rol alan risk faktörleri kılavuzdaki yüzeyel mesane kanseri
kısmında ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Buna ilaveten, kronik enfeksiyon, rezidü idrar ve
yabancı cisimlerin (örneğin daimi sonda) de invaziv mesane kanseri ile ilişkili olduğu
bilinmelidir. Bununla birlikte, bu tümörler daha çok yassı hücreli karsinom veya
adenokarsinomlardır. Benzer şekilde, bilharzioziste görülen tümörler de çoğunlukla invazivdir
ve yalnızca üçte biri transizyonel hücreli karsinomdur. Urakal kalıntılarda veya mesane
divertiküllerinde tümör görüldüğü zaman, bu tümörler de intramural tutulum ya da ince
mesane duvarı nedeniyle invazivdirler.
4. TANI
4.1. Semptomlar
Ağrısız hematüri sık görülen bir bulgudur. Buna ilaveten, bazı hastalarda sıkışma hissi, dizüri,
sık idrara çıkma ve pelvik ağrı görülebilir. Daha da ilerlemiş olan tümörlerde, pelvik ağrı ve
üriner obstrüksiyona bağlı tüm bulgular görülebilir.
4.2. Fizik Muayene
Fizik muayenede rektal ve vajinal bimauel palpasyon mutlaka yapılmalıdır. Lokal ileri evre
tümörü olan hastalarda ele gelen pelvik kitle bulunabilir.
KAYNAKLAR
D
4.4
er
ne
ği
4.3. Sistoskopi ve TUR
Mesane kanserinin tanısı sistoskopi, TUR ve rezeke edilen lezyonun patolojik
değerlendirmesi ile konulur. Sistoskopi, tümörün yayılım derecesi ile ilgili bilgi verebilir.
TUR örneklemesine muskularis propria da dahil edilmeli ve bu örnek tümör tabanına ayrıca
TUR yapılarak elde edilmelidir. Erkek hastalarda mesane boynundan rezeksiyonla biyopsi
alınmalı, kadın hastalarda da eğer üretra tamamen rezeke edilmemişse veya ortotopik mesane
düşünülüyorsa mesane boynu biyopsisi yapılmalıdır. Buna ilaveten, bimanuel muayene TUR
öncesi ve sonrası tekrarlanarak, ele gelen kitle olup olmadığı ya da tümörün pelvik duvara
yapışık olup olmadığı değerlendirilmelidir.
EVRELEME
Ü
5.
ro
on
ko
lo
ji
1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the ‘palpable mass’ in patients
with muscleinfiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative
radiotherapy. Br J Urol 1991;67:54-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=1993277&dopt=Abstract
2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation
of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a longterm follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998;81:686-691.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9634042&dopt=Abstract
5.1
T-evrelemesi
5.1.1 TUR ve bimanuel palpasyon
TUR sırasında, derin kas ve perivezikal yağ dokunun gözlenmesi ile tümör yayılımı
değerlendirilebilir. Erkekte prostatik üretra ve bayanda mesane boynu biyopsisi alınmalıdır.
Bununla birlikte, TUR öncesi ve sonrası bimanuel muayene yapılarak ele gelen kitle veya
tümörün pelvik duvara fikse olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir (1,2).
5.1.2 Görüntüleme
Görüntülemedeki amaç, lokal tümör yayılımının değerlendirilmesi ve lenf nodları ve diğer
organlara tümör yayılımının saptanmasıdır. Tedavi kararına yardımcı olacak anatomik ve
fonksiyonel bilgiler farklı görüntüleme yöntemleri kullanılarak elde edilebilir. Eğer lokal bir
tümörün invazif olduğundan şüpheleniliyorsa, invazyonun yaygınlığının değerlendirilmesi
amacıyla TUR’dan önce görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır.
ği
5.1.2.1 İntravenöz pyelografi
İntravenöz pyelografi (IVP) en sık kullanılan inceleme yöntemidir. Hidronefroz saptanması
kötü prognozu gösterir(3).
5.1.2.2 Ultrasonografi
Ultrasonografi, üst üriner sistem obstrüksiyonunun saptanmasında tarama yöntemi olarak
kullanılabilir. Metastazların saptanmasında da kullanılabilmektedir.
5.1.2.3 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Bilgisayarlı tomografi (BT) organa sınırlı yada ekstravezikal yayılımı birbirinden kesin olarak
ayırt edememektedir (4,5). BT bulguları ve sistektomi materyalindeki tümör yayılımı
arasındaki uyum %65-80’dir. Bu görüntüleme yöntemi, neo-adjuvan kemoterapi veya mesane
koruyucu tedavi seçenekleri uygulanacak hastaların takibinde yardımcıdır.
5.1.2.4 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
BT’ye benzer şekilde, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) perivezikal yağ dokudaki
mikroskopik yayılımı saptayamamaktadır. Evreleme hatası yaklaşık %30 civarındadır (6,7).
D
er
ne
5.2 N-Evrelemesi
Hem BT hem de MRG, mikroskopik nodal hastalığı benzer şekilde %70’e varan oranlarda
kaçırabilmektedir (5,8,9). Üç boyutlu MRG’nin daha duyarlı olduğu, ancak bu yöntem ile
ilgili tecrübelerin sınırlı olduğu belirtilmektedir (6). Pozitron emisyon tomografi (PET) ve
laparoskopik lenfadenektomi, mesane koruyucu yaklaşım planlanan hastalarda, prospektif
çalışmalarla tam olarak araştırılmamıştır (10,11).
Lenfadenektomi, lenf nodlarına metastatik yayılımı ekarte ettiren yegane metoddur. Önerilen
lenfadenektomi genişliği prospektif çalışmalarla değerlendirilmemiştir.
ro
on
ko
lo
ji
5.3 M-Evrelemesi
Küratif amaçlı tedavilerden önce, uzak tümör metastazının varlığını değerlendirmek
gereklidir. Bu nedenle, tüm hastalara akciğer grafisi çekilmektedir.
Buna ek olarak, kemik tutulumunu düşündüren semptomları olan her hastaya, tedavi öncesi
kemik sintigrafisi çekilmelidir. Kemik sintigrafisinde görülen şüpheli bulgular MRG ile
doğrulanmalıdır (12). Bunun dışındaki durumlarda, kemik sintigrafisi opsiyonel bir
değerlendirmedir. Serum alkalen fosfataz seviyesinin kemik metastaz varlığını göstermek için
güvenilir bir belirteç olmadığı belirtilmektedir (13).
Ultrasonografi ucuz bir yöntem olduğundan, karaciğer metastazlarının gösterilmesinde
kullanılabilir. Abdominal BT’nin duyarlılığı, bu incelemeyi rutin olarak küratif tedavi öncesi
önerecek kadar, yeterli düzeyde araştırılmamıştır.
5.4 TANI VE EVRELEME ÜZERİNE KILAVUZ
Ü
Zorunlu değerlendirmeler
* Fizik muayene
* Sistoskopi
* TUR ile
- Tümör tabanı biyopsisi
- Prostatik üretra/mesane boynu biyopsisi
* Akciğer grafisi
* IVP veya abdominal ultrasonografi
Opsiyonel Değerlendirmeler
* Abdominal BT/MRG
* Karaciğer ultrasonografisi
* Kemik sintigrafisi
5.5
KAYNAKLAR
1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the ‘palpable mass’ in patients
with muscle infiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative
radiotherapy. Br J Urol 1991;67:54-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=1993277&dopt=Abstract
ği
2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation
of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a longterm follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998;81:686-691.
ne
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9634042&dopt=Abstract
er
3. Haleblian GE, Skinner EC, Dickinson MG, Lieskovsky G, Boyd SD, Skinner DG.
Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients. J Urol 1998;160:
2011-2014.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9817312&dopt=Abstract
4. Herr HW. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management?
Urology 1996;47:324-325.
lo
ji
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8633395&dopt=Abstract
ko
5. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of
computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical
cystectomy. J Urol 2000;163:1693-1696.
on
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10799162&1dopt=Abstract
ro
6. Barentsz JO, Engelbrecht MR, Witjes JA, de la Rosette JJ, van der Graaf MV. MR
imaging of the male pelvis. Eur Radiol 1999;9:1722-1736.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10602944&dopt=Abstract
7. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumor
staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging,
dynamic gadolinium enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging.
Radiology 1994;193:239-245.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8090898&dopt=Abstract
8. Tavares NJ, Demas BE, Hricak H. MR imaging of bladder neoplasms: correlation with
pathologic staging. Urol Radiol 1990;12:27-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=2333672&dopt=Abstract
9. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic adenopathy in
prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TIweighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J
Roentgenol 1996;167:1503-1507.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8956585&dopt=Abstract
10. Elbahnasy AM, Hoenig DM, Shalhav A, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic
staging of bladder tumour: concerns about port site metastases. J Endourol 1998;12:
55-59.
ği
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9531153&dopt=Abstract
ne
11. Denewer A, Kotb S, Hussein O, El-Maadawy M. Laparoscopic assisted cystectomy
and lymphadenectomy for bladder cancer: initial experience. World J Surg 1999;23:
608-611.
er
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10227932&dopt=Abstract
D
12. Davey P, Merrick MV, Duncan W, Redpath AT. Bladder cancer: the value of routine
bone scintigraphy. Clin Radiol 1985;36:77-79.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=4064487&dopt=Abstract
lo
ji
13. Braendengen M, Winderen M, Fossa SD. Clinical significance of routine precystectomy bone scans in patients with muscle-invasive bladder cancer. Br J Urol
1996;77:36-40.
PATOLOJİ
on
6.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8653315&dopt=Abstract
Ü
ro
6.1
Spesimenlerin ürolog tarafından gönderilmesi
TUR spesimenlerinde tümörün derin ve yüzeyel alanları patolojiye ayrı ayrı yollanmalıdır.
Mukozal random biyopsiler yapılmışsa, her bir biyopsi de ayrı gönderilmelidir.
Radikal sistektomide, mesane fiksasyonu mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır.
Patolog spesimeni uretradan mesane kubbesine doğru açmalı ve formalin ile fikse etmelidir;
bazı durumlarda, bu işlem ürolog tarafından yapılabilir.
6.2
Spesimenlerin patolog tarafından değerlendirilmesi
Spesimenlerin değerlendirilmesi, ürolog ve patologların oluşturduğu ortaklaşa bir grup
tarafından belirlenen genel kurallara göre yapılmalıdır(1).
TUR veya kemoterapi sonrası sistektomi spesimenin makroskopik muayenesinde
tümöral lezyonun tanımlanmasının zor olabileceği akılda tutulmalı ve bu yüzden inceleme
bütün ülsere ve retrakte alanları kapsamalıdır.
Sınırlar içinde uretra, ureter, erkekte prostat ve radial sınırların incelenmesi zorunludur
(2).
D
er
ne
ği
6.3
Kas-invaziv mesane kanseri patolojisi
Düşük malign potansiyelli ve düşük grade’li karsinom olguları bu evrede yoktur. Bütün
olgular yüksek grade’li üroteliyal karsinomlardır ( WHO 1973’e göre grade II veya grade
III). Bu nedenle kas-invaziv mesane kanserlerinin grade’lenmesi ile daha fazla prognostik
bilgi sağlanamaz (3).
Bununla birlikte, tedavi kararı ve prognoz için bazı morfolojik alt gruplar daha önemli
olabilir, örneğin:
küçük hücreli karsinom
yassı ve/veya glandüler kısmi farklılaşma ile birlikte olan üroteliyal karsinom
spindle (iğsi) hücreli karsinom
trofoblastik farklılaşma ile birlikte olan bazı uroteliyal karsinomlar
Evrelendirme için, 2002 TNM evrelendirmesi önerilmektedir. Müsküler invazyonun
tipi bazı prognostik bilgiler sağlayabilir. Vakaların çoğunluğu nodüler veya kordonal büyüme
göstermektedir, fakat vakaların yaklaşık % 44 ünde infiltratif patern bulunmaktadır. Bazı
yazarlara göre (3) infiltratif paternde ortanca sağkalım zamanı diğer paternlere göre daha
kısadır (p=0.06). Kan damarı invazyonu ve lenf nodu infiltrasyonunun bağımsız prognostik
önemi vardır (4). pN kategorisi patolog tarafından çalışılan lenf nodu sayısı ile yakından
ilişkilidir. Bu nedenle bazı yazarlar tarafından pN0 denilebilmesi için 9’dan fazla lenf bezinin
incelemesi gerektiği vurgulanmıştır.
Yeni prognostik belirleyiciler üzerinde halen incelenmektedir. Yalnızca p27 ile
birlikte kullanılan p53 yararlı olabilir, ancak hastalığın seyri ile ilişkisi tam kanıtlanmamıştır
(6).
ko
lo
ji
6.4
TÜMÖR SPESİMENLERİNİ DEĞERLENDİRME KLAVUZLARI
Zorunlu değerlendirmeler
* İnvazyonun derinliği (pT2 vs pT3a, pT3b veya pT4 kategorileri)
* Radial sınırlara özel dikkat göstererek cerrahi sınırlar
* Klinik uygulamaları varsa histolojik alt tipler
* Yaygın lenf nodu örneklemesi (sekizden fazla)
KAYNAKLAR
1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R, European Society of
Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of
specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint
proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working
Group. Vichows Arch 2004;445:103-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Ab
stract&list_uids=15185074&query_hl=1&itool=pubmed_docsum
2. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer
2002;95:668-669.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12209761&dopt=Abstract
Ü
6.5
ro
on
İsteğe bağlı değerlendirmeler
* Mesane duvarı kan damarı invazyonu
* Kas invazyon modeli (paterni)
7.
TEDAVİ: SİSTEKTOMİ
ji
D
er
ne
ği
3. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P, Tiguert R, Sakr W, Wood DP Jr, Pontes JE,
Grignon DJ. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder
and its relationship with progression free survival. Am J Surg Pathol 2000;24:980987.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10895820&dopt=Abstract
4. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK. Prognostic significance of vascular and perineural
invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol
2003;169:955-960.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12576821&dopt=Abstract
5. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the
number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder
cancer. J Urol 2002;1671295-1298.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11832716&dopt=Abstract
6. Tiguert R, Lessard A, So A, Fradet Y. Prognostic markers in muscle invasive bladder
cancer. World J Urol 2002;20:190-195.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12196903&dopt=Abstract
Ü
ro
on
ko
lo
7.1.1
Radikal sistektomi
7.1.1 Temel bilgiler
Genel olarak, çoğu ülkede radikal sistektomi kas invaziv mesane kanserlerinde altın standart
tedavidir. Bununla birlikte yaşam kalitesine olan ilginin yeniden artmasıyla mesane koruyucu
yaklaşımlara da ilgi artmıştır (1,2). ABD ve Almanya gibi ülkelerdeki ürologlar erken
sistektomiyi tercih ederken, örneğin İngiltere gibi kimi ülkelerde ilk tercih radyoterapi
ve/veya kemoterapi olmakta, sistektomi kurtarma tedavileri için saklanmaktadır. Keza,
performans durumu ve yaş tedavi seçimini etkileyebilmekte, sistektomi, eşlik eden herhangi
bir hastalığı olmayan genç hastalar için düşünülmektedir. Geniş kapsamlı bir analizde, kas
invaziv tümörlü hastaların % 60 ından fazlasının radikal sistektomi için uygun olmadığı
yorumu yapılmıştır (4). Neoadjuvan veya adjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile birlikte
yapılan mesane koruyucu cerrahi, radikal sistektomiye karşı uygun bir alternatif olabilir.
7.1.2 Endikasyonlar
Sistektominin primer endikasyonu, kas invaziv mesane kanserleridir (T2-T4a, N0-NX, M0).
Diğer endikasyonlar yüksek riskli yüzeyel tümörler (T1G3 ve BCG rezistan Tis) ve
konservatif yöntemlerle kontrol edilemeyen yaygın papiller hastalıktır. p53’ün erken radikal
sistektomiden yarar görebilecek pT1 hastaların seçiminde yardımcı olup olamadığı hala
tartışmalıdır (5,6). Salvaj sistektomi; radyoterapi ve kemoterapiye genellikle TCC’den daha
az yanıt veren değişici epitel hücreli karsinom dışı tümörlerde olduğu kadar; cerrahi dışı
tedavilere yanıt vermeyenlerde ve mesane koruyucu yaklaşımlardan sonra nüks edenlerde de
endikedir. Sistektominin kontrendikasyonları, major komorbidite ve cerrahinin risklerini
kabul etmeyen hastalardır. Klinik ve patolojik evrelendirmeler arasındaki genel evrelendirme
hatası bir seride % 44 lere kadar çıkmaktadır (7) ve en yüksek hatalı evrelemenin T2
evresinde olduğu bulunmuştur (8). Bölgesel lenf nodu metastazı sıklığı T1 evresinde % 10
dan az, T3-T4 de ise yaklaşık olarak % 33 olup T evresine göre değişmektedir.
ro
on
ko
lo
ji
D
er
ne
ği
7.1.3 Teknik
Radikal sistektomi, erkekte prostat ve veziküla seminalis ile kadınlarda uterus ve adneksler
gibi komşu organlarla birlikte mesanenin çıkarılmasıdır. Ureterlerin distal kısmı genellikle
rezeke edilmektedir ve Cis’lu vakalarda üreter cerrahi sınırlarının frozen kesisi tavsiye
edilmektedir. Uretrektomi endikasyonları tartışmalıdır ve muhtemelen mesane
substitisyonlarının devreye girmesiyle uretrektomi azalmıştır. Günümüzde, tümör kadınlarda
mesane boynunu (8) ve erkeklerde prostatik uretrayı tutmuşsa uretrektomi önerilmektedir.
Yeni yayınlar uretrektomi yapma kararının uretra cerrahi sınırından yapılan frozen kesi
sonuçlarına göre alınması gerektiğini iddia etmekle birlikte bu çalışmalar kısa izlem
zamanlarından ötürü eleştirilmektedirler (10,11). Keza uretra ikinci bir prosedür ile de
çıkarılabilir. Araştırmalar sistektominin bazı erkeklerde seksüel işlevin korunması ile birlikte
yapılabileceğine işaret etmektedirler (12)
Radikal sistektomi aynı zamanda değerli prognostik bilgiler veren bölgesel lenf
bezlerinin çıkarılmasını da kapsamaktadır. Bu prosedüre ilişkin olarak lenfadenektominin
amacı, anatomik yaygınlığı ve cerrahinin geri kalan kısmına etkileri gibi bazı konular
bulunmaktadır. Bu prosedürün amacı tanısal mı yoksa küratif midir? Tanısal olarak kullanımı
lenf pozitif hastalardaki kötü prognoz ile ilişkilendirilmektedir. Tedavi edici etkisi henüz tam
olarak dökümante edilmemiştir. Çok sınırlı lenf nodu tutulumlu vakalarda göreceli olarak iyi
prognoza ilişkin bazı yayınlar bulunmaktadır ve bu küratif disseksiyonu destekleyenleri
harekete geçirmiştir (13). Sınırlı lenf nodu diseksiyonu obturator fossadaki dokuların
çıkarılmasını içerir. Genişletilmiş lenfadenektomi ise obturator, internal, eksternal ve common
iliak lenf nodları presakral ve aort bifurkasyonundaki lenf nodlarının çıkarılmasını
kapsamaktadır (14,15). Genişletilmiş lenfadenektomiyi savunanlar, bu tip lenfadenektominin
mesaneye sınırlı tümörlerde sağkalımı artırdığını bildirmişlerdir.
Lenf nodu evrelendirmesinin sonuçları, işlemin nasıl tamamlanacağını
etkileyebilmektedir. Buradaki görüşlerden biri frozen kesi sonrası lenf nodu pozitifliği
bulunursa sistektomi yapılmaması ya da daha basit bir üriner diversiyon yönteminin
seçilmesidir. Bir diğer grup ise frozen kesinin açmazlarını ve tümör kitlesini küçültmenin
yaşam kalitesine olan katkılarını tartışmaktadır. Lenf nodu diseksiyonunun küratif değerine
ilişkin kontrollü çalışmalar olmadığından, yalnızca sınırlı lenf nodu diseksiyonu
önerilmektedir.
Ü
7.1.4 Morbidite ve mortalite
Son birkaç dekattan beri cerrahi mortalite düşmektedir; bu oranEuropean Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) Medical Research Council (MRC)
çalışmalarında (16) % 3.7 ve Nordic Cystectomy I ve II çalışmalarında (17) sırasıyla % 2.3 ve
% 1.2 dir. Erken morbidite % 30 civarında (18,19) ve genellikle geçicidir. Geç morbidite esas
itibariyle üriner diversiyonlara bağlıdır. İmpotans riski yüksek ve yaşa bağlıdır (20).
7.1.5 Sağkalım oranları
Beş yıllık sağkalım oranı genellikle % 40-60 arasında bildirilmiştir ve son yıllarda önemli
oranda artmamıştır. Cerrahi öncesi radyo-veya kemoterapinin kullanımı prognozu
değiştirmemektedir. Son yayınlardan birinde, cerrahi öncesi tedavi olmaksızın 5 yıllık
sağkalımın pT1 için % 75, pT2 için % 63, pT3 için % 31 ve pT4 evresi için % 21 olduğu
bildirilmiştir (21). Sistektomi spesimenlerinin yaklaşık % 10 nunda radikal TUR dan dolayı
tümör bulunmamaktadır (evre pT0). Bunun bir sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı
tartışmalıdır (22,23). Tümör evresi ve lenf tutulumu sağkalımı belirleyen yegane bağımsız
göstergelerdir (24). p53 overekspresyonu ve mutasyonu bir prognostik marker olarak evreden
üstün görünmemektedir (25,26)
7.2
TAVSİYELER
1.
2.
3.
4.
7.3
T2-T4a, N0-NX, M0 ve rekürren T1G3 ve Tis’e radikal sistektomi
Cerrahi öncesi radyo-veya kemoterapi gereksiz
Sınırlı lenf nodu diseksiyonu
Sınırlar negatifse uretranın korunması
KAYNAKLAR
ne
ği
1. Herr HW, Bajorin DF, Scher HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing
surgery for invasive bladder: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998;16:1298-1301.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9552029&dopt=Abstract
er
2. Zietman AL, Shipley WU, Kaufman DS. Organ-conserving approaches to muscle
invasive bladder cancer: future alternatives to radical cystectomy. Ann Med
2000;32:34-42.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10711576&dopt=Abstract
lo
ji
3. Bower M, Ma R, Savage P, Abel P, Waxman J. British urological surgery practice: 2.
Renal, bladder and testis cancer. Br J Urol 1998;81:513-517.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9598618&dopt=Abstract
on
4. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C, Johansson SL. Long-term followup of all
patients with muscle invasive (stages T2, T3 and T4) bladder carcinoma in a
geographical region. J Urol 1997;158:389-392.
ro
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9224309&dopt=Abstract
5. Herr HW, Bajorin D, Scher H, Cordon-Cardo C, Reuter VE. Can p53 help select
patients with invasive bladder cancer for bladder preservation? J Urol 1999;161:20-22.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10037358&dopt=Abstract
6. Toktas G, Turkeri LN, Unluer E, Atug F, Murat C, Ozveren B, Caliskan M, Akdas A.
Prognostic significance of p53 protein accumalation in stage pT1 transitional cell
carcinoma of the bladder. Int Urol Nephrol 1999;31:437-441.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10668937&dopt=Abstract
7. Frazier HA, Robertson JE, Dodge RK, Paulson DF. The value of pathologic factors in
predicting cancer specific survival among patients treated with radical cystectomy for
transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer 1993;71:3993-4001.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8508365&dopt=Abstract
8. Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA, El-Attar IA, Ashamallah A. Radical
cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026
cases. J Urol 1997;158:393-399.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9224310&dopt=Abstract
9. Coloby PJ, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M. Urethral involvement in female
bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J
Urol 1994;152: 1438-1442.
ği
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=7933179&dopt=Abstract
er
ne
10. Stein JP, Esrig D, Freeman JA, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Cote RJ, Groshen S,
Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Prospective pathologic analysis of female
cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology
1998;51:951-955.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9609632&dopt=Abstract
lo
ji
11. Lebret T, Herve JM, Barre P, Gaudez F, Lugagne AM, Barbageletta M, Botto H.
Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder. Predictive value of
preoperative latero-montanal biopsies and urethral frozen sections during
prostatocystectomy. Eur Urol 1998;33:170-174.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9519359&dopt=Abstract
on
12. Mundy AR, Nurse DE, Dick JA, Murray KH. Continence and potency preserving
cystoprostatectomy and substitution cystoplasty for patients with bladder cancer. Br J
Urol 1986;58:664-668.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=3801825&dopt=Abstract
Ü
ro
13. Lerner SP, Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD, Groshen SL, Ziogas A, Skinner E,
Nichols P, Hopwood B. The rationale for en bloc pelvic lymph node dissection for
bladder cancer patients with nodal metastases: long-term results. J Urol 1993;149:758765.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8455238&dopt=Abstract
14. Poulsen AL, Horn T, Steven K. Radical cystectomy: extending the limits of pelvic
lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to
the bladder wall. J Urol 1998;160:2015-2020.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9817313&dopt=Abstract
15. Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK. Lymphadenectomy in patients with
transitional cell carcinoma of the urinary bladder, significance for staging and
prognosis. BJU Int. 2000;85:817-823.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10792159&dopt=Abstract
16. EORTC-GU Group. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine
chemotherapy for muscle invasive bladder cancer: a randomised controlled trial.
Lancet 1999;354:533-540.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10470696&dopt=Abstract
ne
ği
17. Hellsten S, Rintala E, Wahlqvist R, Malmstrom PU. Nordic prospective trials of
radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy. The Nordic Cooperative Bladder
Cancer Study Group. Eur Urol 1998;33(Suppl 4):35-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9615209&dopt=Abstract
er
18. Johnson DE, Lamy SM. Complications of a single stage radical cystectomy and ileal
conduit diversion: review of 214 cases. J Urol 1977;117:171-173.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=833960&dopt=Abstract
lo
ji
19. Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Complications of radical cystectomy and
urinary diversion: a retrospective review of 675 cases in 2 decades. J Urol
1992;148:1401-1405.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=1433537&dopt=Abstract
on
20. Bjerre BD, Johansen C, Steven K. Sexological problems after cystectomy: bladder
substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire study of male
patients. Scand J Urol Nephrol 1998;32:187-193.
ro
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9689697&dopt=Abstract
Ü
21. Pagano F, Bassi P, Galetti TP, Meneghini A, Milani C, Artibani N, Garbeglio A.
Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a
clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and
metastases classification. J Urol 1991;145:45-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=1984097&dopt=Abstract
22. Thrasher JB, Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Does stage pT0 cystectomy
specimen confer a survival advantage in patients with minimally invasive bladder
cancer. J Urol 1994;152:393-396.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8015078&dopt=Abstract
23. Waehre H, Ous S, Klevmark B, Kvarstein B, Urnes T, Ogreid P, Johanson TE, Fossa
SD. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscleinvasive bladder cancer. Cancer 1993;72:3044-3051.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8221572&dopt=Abstract
24. Bassi P, Ferrante GD, Piazza N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F.
Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a
retrospective study of a homogeneous patient cohort. Urology 1999;161:1494-1497.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10210380& dopt=Abstract
ne
ği
25. Bernardini S, Adessi GL, Billery C, Chezy E, Carbillet JP, Bittard H.
Immunohistochemical detection of p53 protein overexpression versus gene sequencing
in urinary bladder carcinomas. J Urol 1999;62:1496-1501.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10492244&dopt=Abstract
D
er
26. Gao JP, Uchida T, Wang C, Jiang SX, Matsumoto K, Satoh T, Minei S, Soh S,
Kameya T, Baba S. Relationship between p53 gene mutation and protein expression:
clinical significance in transitional cell carcinoma of the bladder. Int J Oncol
2000;16:469-475.
Radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon
ko
7.4
lo
ji
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10675477&dopt=Abstract
Ü
ro
on
Sistektomi sonrasında dört tedavi seçeneğinden söz edilebilir: ileal konduit, kontinan poş,
mesane rekonstrüksiyonu veya üreterosigmoidostomi. Bu yöntemlerden öncelikli olarak
kullanılan ilk üçünün, hastaların uzun süreli yaşam kalitesine etkisi yakın geçmişte
çalışılmıştır (1-3). Üriner diversiyon tipinden bağımsız olarak, hastaların çoğu iyi genel
yaşam kalitesi ve az oranda duygusal gerginlik fiziksel, fonksiyonel veya sosyal aktivitelerle
ilgili az sayıda problemden yakınmaktadırlar. En sık cinsel fonksiyon ve üriner diversiyonla
ilgili problemler görülmektedir. Tarif edilen temel tedavi seçeneklerini kıyaslayan prospektif,
randomize, kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Mesane rekonstrüksiyonu pek çok
merkezde birinci tedavi seçeneği olarak görülmektedir.
Hastaları güçsüzleştiren nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar, yaşam beklentisinin kısa olması
karaciğer veya böbrek fonksiyon bozuklukları, daha kompleks cerrahiler için kontrendikasyon
oluştururlar. Kontinen üriner diversiyon uygulanan hastalar kendi kendilerine kateterizasyon
yapabilme motivasyon ve yetisine sahip olmalılardır. Prostatik üretrada değişici hücreli
karsinom (TCC) varlığı, yaygın karsinoma in situ (CIS), preoperatif dönemde yüksek doz
radyasyon uygulanması, komplike üretral darlıklar ve hastanın inkontinansa toleransının
olmaması ortotopik mesane cerrahisi için kontrendikasyonları oluşturmaktadır.
7.4.1 İleal konduit
İleal konduit etkinliği kanıtlanmış güvenilir bir tedavi seçeneğidir. Bununla beraber, uzun
dönem izlemde %20 olguda stoma komplikasyonları görülür ve %30 renal ünitede dilatasyon
saptanır (4). İleal konduitin dezavantajı temel olarak kozmetiktir.
7.4.2 Geleneksel ureterosigmoidostomi
Üst üriner sistem enfeksiyonlarının çok sık görülmesi ve barsakta malignite gelişme riski
nedeniyle yöntem güncelliğini yitirmiştir. Barsak hareketliliğinde artma ve urge inkontinans
da sık görülmektedir. Bununla birlikte, sözedilen komplikasyonların sıklığını azaltmaya
yönelik yeni modifikasyonlar tanımlanmış bazı seçilmiş merkezlerde, bu cerrahi teknik
standart seçenek haline gelmiştir (5, 6).
er
ne
ği
7.4.3 Kontinan poş
Son 2 dekadda kontinan poş operasyonu rutin bir işlem haline gelmiştir. Tekniğin gelişimine
temel oluşturan üç ana etmen:
• Barsak detubülerizasyonunun temeli balon şeklinde düşük basınçlı bir rezervuar
oluşturmaktır.
• Antireflü ve kontinans mekanizması
• Kendi kendine kateterizasyonun kullanımıdır
lo
ji
D
Çeşitli kontinan rezervuarlar tanımlanmıştır; büyük çoğunluğunda ileal segmentler, ileoçekal
segmentler veya sigmoid kolon kullanılmaktadır (7). Kontinen üriner diversiyon sonrası
gelişen erken ve geç komplikasyon oranları sırasıyla %12 ve %37 düzeyindedir (8). Geç
komplikasyonlar; üreteral darlık/tıkanma, inkontinans, kateterizasyonda zorluk ve üriner
taşlardır. Metabolik komplikasyonlar sık görülmesine rağmen, olguların çoğunda doğru hasta
seçimi ve eğitim, uygun barsak kullanımı ve erken girişim ile bu problemler en aza
indirilebilir (9). Yöntemin diğer bir dezavantaj ise hala bir stoma gerektirmesidir.
Ü
ro
on
ko
7.4.4 Mesane Rekonstrüksiyonu
On yılı aşkın bir süredir erkeklerde uygulanan mesane rekonstrüksiyonu veya ortotopik
mesane operasyonu, son zamanlarda kadınlarda da uygulanmaktadır. Rezervuar üretranın
proksimaline anastomoze edilir ve yöntemin temel avantajı stoma gerektirmemesidir. Hasta
mesanesini karın kaslarını kasarak veya temiz aralıklı kateterizasyon aracılığıyla boşaltır.
Geceleri idrar kaçırma ve temiz aralıklı kateterizasyon gerektiren idrar yapma zorlukları
yöntemin dezavantajlarıdır (10). Gündüzleri hasta mesanesini abdominal ıkınma ile boşaltır
ve genellikle gündüzleri kuru kalırsa da, geceleri idrar kaçırma bir problem olarak
kalmaktadır. Miksiyon sonu rezidü idrar miktarında artma başlangıçta nadirdir, ancak uzun
süreli izlemlerde hastaların hemen yarısında rezidü idrar söz konusudur (11). Bu sorun temiz
aralıklı kateterizasyonla çözülür.
7.5
RADİKAL SİSTEKTOMİ SONRASI ÜRİNER DİVERSİYON KILAVUZU
1. Tedavinin, major tipte diversiyon tekniklerinde deneyimi olan merkezlerde yapılması
önerilmektedir. Bu operasyonlar sistektomiyi düzenli olarak uygulayan merkezlere
yoğunlaştırılmalıdır.
2. Sistektomi planlanan hastalar olası seçenekler konusunda bilgilendirilmeli ve kesin
karar hasta ve doktorun görüşbirliği ile alınmalıdır.
7.6 KAYNAKLAR
Ü
ro
on
ko
lo
ji
D
er
ne
ği
1. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Liekovsky G, Skinner DG. Quality of
life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit,
cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999;162:77-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10379744&dopt=Abstract
2. Kitamura H, Miyao N, Yanase M, Masunori N, Matsukawa M, Takahashi A, Itoh N,
Tsukamoto T. Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or
orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999;6:393399.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10466451&dopt=Abstract
3. Mansson A, Mansson W. When the bladder is gone: quality of life following different
types of urinary diversion. World J Urol 1999;17:211-218.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10460403&dopt=Abstract
4. Neal DE. Complication of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for
at least five years. BMJ 1985;290:1695-1697.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=3924218&dopt=Abstract
5. Fisch M, Wammack R, Hohenfellner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch II).
World J Urol 1996;14:68-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8731120&dopt=Abstract
6. El Mekresh MM, Hafez AT, Abol-Enein H, Ghoneim MA. Double folded
rectosigmoid bladder with a new ureterocolic antireflux technique. J Urol
1997;157:2085-2089.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9146586&dopt=Abstract
7. Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am
1999;26:125-147.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10086055&dopt=Abstract
8. Lampel A, Fisch M, Stein R, Schulz-Lampel D, Hohenfellner M, Eggersmann C,
Hohenfellner R, Thüroff JW. Continent diversion with the Mainz pouch. World J Urol
1996;14:85-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=8731123&dopt=Abstract
9. Mills RD, Studer UD. Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol
1999;161:1057-1066.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10081838&dopt=Abstract
10. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The
ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of
followup. J Urol 1999;161:422-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=9915417&dopt=Abstract
11. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results,
urodynamoic features, complications and survival in 166 men. J Urol 2000;164:288295.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids
=10893568&dopt=Abstract
8. TEDAVİ: DEFİNİTİF RADYOTERAPİ
D
er
ne
ği
Radyoterapi sonrası sağkalımla total sistektomi sonrası sağkalımı kıyaslarken, mesane
kanserli iki hasta tipinin mutlaka birbirinden ayrılması gerekir.
• İlk olarak, total sistektomi adayı olmasına rağmen mesanenin korunması amacıyla
birincil radyoterapi önerilen ve dirençli hastalık durumunda da kurtarma sistektomisi
önerilen hastalar. Bugüne kadar bu yaklaşımı, birincil total sistekomiyle karşılaştıran
modern bir çalışma gerçekleştirilmemiştir.
• İkinci olarak, lokal ileri hastalığı olan (T4b, aşikar T3b) veya ileri yaş, ya da eşlik
eden önemli sağlık sorunları ve/veya azalmış performans durumu nedeniyle
sistektominin tedavi edici bir seçenek olamayacağı hastalar. Bundan başka, tedavi
amacıyla uygulanan radyoterapiyle elde edilen sonuçların, palyasyon amaçlı
radyoterapi sonuçlarından ayrılması zorunludur.
Ü
ro
on
ko
lo
ji
8.1
Eksternal radyoterapi
Tedavi alanı mesane ile birlikte kaçınılmaz organ hareketlerine bağlı 1.5-2cm’lik güvenlik
sınırını hedeflemektedir. Daha büyük pelvik alanlara yapılan ışınlamanın herhangi bir ek
yararı gösterilmemiştir. Mesane kanserine yönelik tedavi edici radyoterapide hedef doz 6066Gy düzeyindedir ve sonradan uygulanacak ek eksternal radyoterapi veya interstisyel
brakiterapi ile buna ulaşılır. Günlük tedavi dozu genellikle 1.8-2Gy kadardır ve kanser
hücrelerinin yeniden oluşumuna olanak vermemek için, radyoterapi süresi 6-7 haftadan daha
uzun olmamalıdır (1, 2).
Kas invazif mesane kanseri olan hastalarda genel 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık olarak
%40-60, mesane kanserine özgü yaşam oranı %35-40 arasında olup ve lokal nüks oranı %30
düzeyindedir. Daha eski bir çalışmanın sonuçları esas alınarak Cochrane analizi
uygulandığında (3), kas invazif mesane kanserli hastalarda radikal cerrahinin radikal
radyoterapiye göre sağkalım avantajı sağladığı öne sürülmektedir.
Radyoterapinin sonuçlarını öngörmede T kategorisi kadar değerli olan diğer önemli
belirteçler, tümörün boyutu, hidronefrozun varlığı, radyasyon öncesi, mesane tümörünün
transüretral rezeksiyonunun tam yapılması ve radyoterapiye tam yanıttır (4). Modern standart
radyoterapi teknikleri kullanıldığında mesane ve barsaklardan kaynaklanabilecek, radyasyonla
ilişkili, geç morbidite oranları tümörsüz hale gelen hastalarda %5 düzeyinden azdır.
8.2
İnterstisyel brakiterapi
Küçük T1/T2 tümörü olan olgular, radyoaktif kaynakların (kaseium, iridyum)
implantasyonuyla birlikte eksternal radyoterapi ve mesane koruyucu cerrahi ile tedavi
edilebilirler (5). T kategorisine göre bildirilen sağkalım oranları %60-80 düzeyindedir.
8.3
Sistekomi öncesi radyoterapi
Sistektomi öncesi radyoterapi planlanmasının üstünlüğü yoktur (6).
8.4
Radyoterapi ve kemoterapi
Radyoterapi ile birlikte uygulanan sisplatin temelli kemoterapi çalışmalarında, tedaviye yanıt
oranı %60-80 ve 5 yıllık sağkalım oranı %50-60 olarak bildirilmektedir (7-11). Hastaların
%50 kadarında mesanenin korunması mümkün olabilmektedir. Bununla beraber, randomize
çalışmaların uzun dönemli sonuçları bulunmamaktadır.
ği
8.5
Radyoduyarlılığı arttıcılar
Hiperbarik oksijen veya misonidazol ile mesane radyoterapisini birleştirme çabaları kısmen
teknik zorluklar nedeniyle başarılı olamamıştır. Karbogen (ARCO) veya karbogen
nikotinamid (ARCON) ile hızlandırılmış radyoterapinin beraber kullanımının sonuçları daha
umut vericidir (12, 13) ve tek başına radyoterapi uygulandığında elde edilen %30 düzeyindeki
3 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %60 düzeyine ulaşmaktadır (12).
er
ne
8.6
Palyatif radyoterapi
Büyük mesane tümörlerinden kaynaklanan kontrol edilemeyen semptomlarda (hematüri,
urgency, ağrı) kısa süreli radyoterapiyle (7Gy x 3; 3-3.5Gy x 10) palyasyon sağlanabilir (14).
Ancak, bu tip bölerek uygulama abdominal kramplar ve diare gibi akut intestinal morbidite
riskini artırır.
on
8.8 KAYNAKLAR
ko
lo
ji
D
8.7 RADYOTERAPİ KILAVUZU
* Kemoterapi veya radyoduyarlılaştırıcılarla birlikte ya da onlarsız uygulansın, modern üç
boyutlu (3D) radyoterapi, mesanesinin korunmasını isteyen hastaların tedavisinde akılcı bir
tedavi seçeneğidir.
* Bu tip bir uygulamada başarılı olmak için gerekli olanlar:
- Ürolog, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog ve patoloğun sorumlu kurum
içerisinde multidisipliner çalışması
- Nüks gelişen hastalara hızla kurtarma sistektomisi uygulanabilmesi için düzenli
izlem programının uygulanmasıdır.
ro
1. Maciejewski B, Majewski S. Dose fractionation and tumour repopulation in
radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 1991;21:163-170.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=1924851&dopt=Abstract
2. De Neve W, Lybeert MLM, Goor C, Crommelin MA, Ribot JG. Radiotherapy for T2
and T3 carcinoma of the bladder: the influence of overall treatment time. Radiother
Oncol 1995;36:183-188.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8532904&dopt=Abstract
3. Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason MD. Surgery versus radiotherapy for muscle
invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002079.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11869621&dopt=Abstract
4. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM,
Sauer R. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive
bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002;20:3061-3071.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12118019&dopt=Abstract
5. Moonen LM, Horenblas S, van der Voet JC, Nuyten MJ, Bartelink H. Bladder
conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2-T3a bladder carcinoma using
combination therapy of surgery and iridium-192 implantation. Br J Urol 1994;74:322327.
ği
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=7953264&dopt=Abstract
ne
6. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in
muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res
1998;18:1931-1934.
er
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9677446&dopt=Abstract
D
7. Housset M, Maulard C, Chretien Y, Dufour B, Delanian S, Huart J, Colardelle F,
Brunel P, Baillet F. Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional
cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 1993;11:2150-2157.
ji
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8229129&dopt=Abstract
ko
lo
8. Kachnic LA, Kaufmann DS, Heney EM, Althausen AF, Griffin PP, Zietman AL,
Shipley WU. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder
cancer. J Clin Oncol 1997;15:1022-1099.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9060542&dopt=Abstract
ro
on
9. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, Wittekind C, Schrott KM, Martus P. Efficacy of
radiochemotherapy with platin derived derivatives compared to radiotherapy alone in
organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:121127.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9422567&dopt=Abstract
10. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, Donnelly
BJ, Venner PM, Perez CA, Murray KJ, Doggett RS, True LD. Phase III trial of
neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with
selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy:
initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J Clin Oncol
1998;16:3576-3583.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9817278&dopt=Abstract
11. Coppin CML, Gospodarowicz MK, James K, Tannock IF, Zee B, Carson J, Pater J,
Sullivan LD. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin
and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1996;14:2901-2907.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8918486&dopt=Abstract
12. Kaanders JH, Bussink J, van der Kogel AJ. ARCON: a novel biology-based approach
in radiotherapy. Lancet Oncol 2002;3:728-737.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12473514&dopt=Abstract
ği
13. Hoskin PJ, Saunders MI, Dische S. Hypoxic radiosensitizers in radical radiotherapy
for patients with bladder carcinoma; hyperbaric oxygen, misonidazole, and accelerated
radiotherapy, carbogen, and nicotinamide. Cancer 1999;86:1322-1328.
ne
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10506720&dopt=Abstract
er
14. Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths OG, Trevor Roberts J, Graham JD, Hoskin PJ,
Fossa SD, Uscinska BM, Parmar MK. A randomized trial of hypofractionated
schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results
of medical research council trial BA09. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2000;47:379-388.
ji
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10802363&dopt=Abstract
lo
9. TEDAVİ: SİSTEMİK KEMOTERAPİ
ro
on
ko
9.1
Giriş
Kas invazif mesane kanseri nedeniyle sistektomi uygulanan olguların %50 kadarında metastaz
gelişebilir. Büyük akademik merkezlerden yapılan sistektomi serilerinde 5 yıllık yaşam süresi
%36-54 arasında bildirilmektedir (1-4). pT3-pT4 ve/veya pN+M0 mesane kanseri olan
yüksek riskli hastalarda ise 5 yıllık yaşam süresi oranları sadece %25-35 kadardır. Hastalarda
1/3 oranında nüks sadece pelvis içerisinde gelişirken çoğu hastada uzak metastaz
sözkonusudur. Sisplatin içeren kombine kemoterapi rejimlerinde %40-70 düzeyinde cevap
oranları görülmektedir. Bu yanıt düzeyi, lokal invazif hastalıkta sistektomi veya radyoterapi
ile neo-adjuvan veya adjuvan tedavinin birlikte uygulanmasını gündeme getirmiştir.
Ü
9.2
Neo-adjuvan kemoterapi
Neo-adjuvan kemoterapi, kas invazif hastalığı olan opere edilebilecek T2-T4a evresindeki
olgularda uygulanır. Sistektomi veya radyoterapi öncesinde mikrometastazların kemoterapiyle
tedavisinin yapılarak hastaların yaşam süresinin uzatılması hedeflenmektedir (5). Sistemik
tedavi, metastatik hastalığın yaygınlığının en az olduğu ve cerrahi veya radyoterapi öncesinde
daha iyi tolere edilebileceği erken dönemde verilir. Olgular genelde daha iyi performans
durumuna ve lokalize hastalığa sahip oldukları için neo-adjuvan tedavinin toksik etkisi
metastatik hastalıkda daha azdır.
Neo-adjuvan kemoterapi çalışmaları uygulamanın yararsız ya da çok az yararlı
olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni, çalışmaların çoğunluğunun sağkalım üzerine
istatistiksel olarak olumlu katkıyı belirleyebilecek yeterlilikte hasta sayısı içermemesi olabilir.
İngiltere’ de Medical Research Council (MRC) ve Eurepean Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) büyük bir randomize neo-adjuvan kemoterapi
ne
ği
çalışmasını tamamlamışlardır. Çalışmada hastalar erken sistektomi veya radyoterapi ya da
sisplatin, metotreksat ve vinblastin (CMV) uygulaması sonrasında sistektomi veya radyoterapi
ile tedavi edildiler (6). Hastaların 7.4 yıllık izlemleri sonucunda (7) CMV kemoterapisi
alanların yaşam sürelerinde belirgin iyileşme belirlendi (p=0.048); ve olguların 5 yıllık yaşam
süreleri % 44 ve % 50 oranında iken, 8 yıllık yaşam süreleri % 37 ve % 43 olarak saptandı.
Neo-adjuvant kemoterapi uygulanan 10 çalışmanın meta-analizi yapıldı (8). Tüm
gruplar için genel yaşam süresinin neo-adjuvan kemoterapiden etkilenmediği belirlendi.
Sisplatin ile tek ilaç tedavisi alan hastalar uygulamadan yarar görmemektedir. Kombine
kemoterapi alan alt grupların değerlendirilmesinde neo-adjuvan kemoterapi lehine %5 (CI:
%1.7) aktivite görülmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu EORTC/MRC çalışmasına ait
olduğu için bu avantaj şaşırtıcı değildir.
Amerika Birleşik Devletleri, South West Oncology Group (SWOG) çalışmasında
hastalar sistektomi öncesi 3 kür neo-adjuvan metotreksat, vinblastin, adriyamisin ve sisplatin
(M-VAC) kemoterapisi aldıktan sonra sistektomi uygulananlar ve sadece sistektomi ile tedavi
edilenler olarak benzeri şekilde randomize edildiler (9). Beklenen ölüm riski %25 oranında
azaldı (HR 1.33) (9). Ortanca yaşam süresi sadece cerrahi uygulanan gruba giren hastalarda
46 ay, M-VAC tedavisi alanlarda 77 ay olarak belirleni (p= 0.06).
lo
ji
D
er
9.3
Neo-adjuvan kemoterapi ve mesanenin korunması
Oldukça tartışmalı bir yaklaşım olmasına karşın, neodjuvant tedavi sonrası seçilmiş invazif
mesane tümörlü hastaların mesaneleri korunabilir (5). Radyoterapi ve kemoterapinin birlikte
kullanımıyla mesane korunması mümkün olabilir. Bu kombine tedavi yaklaşımları sonrasında,
olgularda 5 yıllık sağ kalım %42-63 düzeyine ulaşırken, %40 olguda mesane
korunabilmektedir (10). Lokal tedavi edilebilirlik için prognostik faktörler, tümör boyutunun
küçük olması, hidronefroz bulunmaması, papiller histoloji, görülebilir tam transüretral tümör
rezeksiyonu yapılması ve induksiyon kemoterapisine tam yanıt alınmasıdır. Bu sonuçların
randomize çalışmalarla doğrulanmaya ihtiyaçı vardır.
Ü
ro
on
ko
9.4
Adjuvant kemoterapi
Kombine kemoterapi uygulanan birçok çalışmada kemoterapi lehine olumlu sonuçlar
alınmaktadır. Bununla birlikte, hasta sayısının az olması ve akıl karıştıran analiz ve
metodolojinin kullanılması nedeniyle sonuçlar tartışmalıdır (11). Gerçek anlamda yüksek risk
altında olan hastaları tedavi etme amacıyla, diğer bazı uluslararası gruplar ve EORTC’ nin
birlikteliği ile dünya çapında 1344 hastanın alınacağı büyük bir adjuvan tedavi çalışması
başlatıldı. Bu çalışmada, pT3-pT4 veya lenf nodu tutulumu olan yüksek riskli hastalarda 4 kür
kemoterapi uygulamasının hemen ya da nüks saptanmasından sonra verilmesinin etkinliği
karşılaştırılmaktadır. MVAC, yüksek doz MVAC (HD-MVAC) ve Gemsitabin + Sisplatin
(GC) olmak üzere 3 farklı kemoterapi protokolü uygulanabilmektedir (12-14).
Doku örneklerinin histolojik olarak dikkatle incelenmesi ve her patolojik evreye göre
nüks oranlarının belirlenmesinden hastaya özgü kararlar verilmelidir.
9.5
Metastatik Hastalık
9.5.1 Kemoterapi protokolleri
Yapılan iki prospektif randomize çalışma M-VAC rejiminin (metotreksat, vinblastin,
doksorubisin ve sisplatin) tek ajanlı kemoterapiye kıyasla daha üstün olduğunu ortaya
koymuştur (15,16). Ne yazık ki, sisplatin içerikli kemoterapi kombinasyonları ile uzun süreli
sağkalım hastaların sadece %15-20’sinde görülür. Ortanca sağkalım süresi sadece 13 aydır.
Uzun süreli sağkalım; organ metastazlı hastaların yaklaşık %15’inde, nodal tutulumu olan
D
er
ne
ği
hastaların %30’unda sağlanabilmektedir. Başka terapötik seçeneklere ve stratejilere olan
ihtiyaç açıktır.
EORTC GU grubu iki haftalık yüksek doz MVAC protokolü ile standart MVAC
uygulamasını karşılaştırmıştır (13). Komplet cevap oranı ve progresyonsuz sağkalım oranları
açısından HD-MVAC rejiminin lehinde istatistiksel farklılık saptanmıştır. Ortanca sağkalımda
fark olmamasına karşın, iki yıllık sağkalım yüksek doz MVAC grubunda daha iyi olarak
bulunmuştur. Tüm sağkalım eğrileri HD-MVAC tedavi kolu lehine dönmüştür. Ancak, bu
fark eğrinin uçlarındaki hastaların sayısının düşük olmasına da bağlı olabilir.
Gemsitabin ve taksan’lar gibi yeni çıkan kemoterapötik ajanlar, günümüzde
kullanılabilen ve en çok ilgiyi çeken tedavi alternatifleridir (17). Uluslararası bir çalışmada
GC kombinasyonu ile MVAC kombinasyonu kıyaslanmıştır (14). Her iki kolda da,
progresyona kadar geçen süre, tedaviye yanıtsızlığa kadar geçen süre, cevap oranları ve genel
sağkalım oranları benzer bulunmuştur.
GC verilen hasta grubunda MVAC verilenlere göre daha yüksek oranda grade 3/4
anemi ve trombositopeni görülmüştür. MVAC verilen grupta ise GC grubuna göre daha
yüksek oranda grade 3/4 nötropeni, nötropenik ateş, grade 3/4 mukozit ve alopesi izlenmiştir.
Yaşam kaliteleri her iki grupta da tedavi süresince korunmuştur. GC tedavisi MVAC
tedavisine göre daha az toksisite profiline sahip olarak bulunmuştur. Bu çalışma GC’nin
MVAC’a sağkalım açısından eşdeğer olduğunu ortaya koyacak istatistiki güçte olmayıp
bunun yanı sıra, GC yüksek doz MVAC ile de karşılaştırılmamıştır. Yine de pek çok klinisyen
diğer bir standart rejim olarak GC’i kullanmaya başlamıştır.
lo
ji
Gemsitabin ve taksol kombinasyonunun, MVAC tedavisinin başarısız olduğu
hastalarda, oldukça etkin olduğu gösterilmiştir (18). Sisplatin, gemsitabin ve taksol protokolü,
tedavi edilmemiş hastalara verildiğinde yüksek yanıt oranları gözlenmiştir (19). EORTC
tarafından bu üçlü tedavi protokolü ile GC protokolü karşılaştırılmaya başlanmıştır.
Prognostik Faktörler
Kemoterapiye yanıtı öngören prognostik faktörler; alkalen fosfataz, yaşın 60’ın
üzerinde olması, performans durumu ve visseral metastazı içerir (16,20,21). Bağımsız kötü
prognostik faktörler Karnofsky performans durumunun % 80’in altında olması, ve visseral
(akciğer, karaciğeri kemik) metastaz varlığıdır (21). Ortanca sağkalım süreleri bu iki kötü
prognostik faktörin ikisine sahip hastada 9 ay, sadece bir kötü prognostik faktörü olanda 13 ay
ve ikisinin de olmadığı hastalarda ise 33 ay olarak bildirilmektedir (p= 0.0001). Faz II
çalışmalar sadece tedavinin etkili olup olmadığı ve uygun olup olmadığını değerlendirebilir.
Dikkatli prognostik faktör analizi önemlidir, fakat faz III randomize çalışmalar, risk
faktörlerinin sayısına göre hastaları sınıflandırdıkları ve tedavi kolları arasındaki
uyumsuzlukları ortadan kaldırdıkları için daha güvenilir çalışmalardır.
Son yıllarda, uygun tedavi seçiminde ve kemosensitiviteyi öngörmede yardımcı olması
amacıyla p53, Rb ve p21 gibi moleküler belirleyicilere olan ilgi artmıştır (22).
9.5.2
Sonuçlar
Ü
ro
on
ko
9.5.2
Kas invazif mesane kanseri kemoterapi ile tedavi edilebilir. Neo-adjuvan
kemoterapiye cevap önemli bir prognostik faktördür, ancak bu hasta seçim faktörlerinin
belirlenmesi ile ilişkili olabilir.
Kemoterapinin verilmesinde neoadjuvan veya adjuvan bazlı uygulamaların hangisinin
en iyi olduğu henüz net olarak belirlenememiştir. Literatürdeki adjuvan kemoterapi sonuçları
neoadjuvan kemoterapi çalışmalarına göre daha az kesinlik içermektedir.
P53 gibi moleküler prognostik belirleyicilerin değerlendirimi, yeni
kemoterapi çalışmalarına yol açmıştır.
adjuvan
9.7
er
ne
ği
9.6 KEMOTERAPİ KLAVUZU
• Sisplatin içeren kemoterapi kombinasyonu % 40-70 hastada tam remisyon ve seçilmiş
vakalarda da kür ile sonuçlanır.
• MVAC ve GC protokollerinin ikisi de metastatik hastalığın tedavisinde uygulanmaktadır.
Ortanca sağkalım 12 – 14 ay kadardır.
• Sistektomi veya radyoterapi öncesi neoadjuvan kemoterapi uygulamasının minimal bir
sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir.
• Mesane koruma amaçlı olarak neoadjuvan kemoterapinin radyoterapi ile kombinasyonu
araştırmasal bir yaklaşımdır.
• Adjuvan kemoterapinin yararı ile ilgili ikna edici veriler henüz yeterli değildir. Adjuvan
kemoterapi ile ilgili randomize çalışmaların sonuçları gereklidir.
KAYNAKLAR
ji
D
1. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, Bochner B,
Thangathurai D, Mikhail M, Raghaven D, Skinner DG. Radical cystectomy in the
treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol
2001;19:666-675.
ko
lo
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11157016&dopt=Abstract
2. Dalbagni G, Genega E, Hashibe M, Zhang ZF, Russo P, Herr H, Reuter V.
Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001;165:1111-1116.
on
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11257649&dopt=Abstract
ro
3. Bassi P, Ferrante GD, Piazza N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F.
Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a
retrospective study of a homogeneous patient cohort. J Urol 1999;161:1494-1497.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10210380&dopt=Abstract
4. Ghoneim MA, el-Mekresh MM, el-Baz MA, el-Attar IA, Ashamallah A. Radical
cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026
cases. J Urol 1997;158:393-399.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9224310&dopt=Abstract
5. Sternberg CN. Current perspectives in muscle invasive bladder cancer. Eur J Cancer
2002;38:460-467.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11872337&dopt=Abstract
6. [No authors listed.] Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine
chemotherapy for muscleinvasive bladder cancer: a randomised controlled trial.
International collaboration of trialists. Lancet 1999;354:533-540. Erratum in: Lancet
1999;354:1650.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10470696&dopt=Abstract
7. Hall RR, on behalf of the Intl Collaboration of Trialists of the MRC Advanced
Bladder Cancer Group, MRC Clinical Trials Unit, London, UK Updated results of a
randomised controlled trial of neoadjuvant cisplatin (C), methotrexate (M) and
vinblastine (V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. 2002 ASCO
Annual Meeting; abstract no. 710.
ne
ği
http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01
d/?vgnextoid=76f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=ab
st_detail_view&confID=16&index=y&abstractID=710
er
8. Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in
invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:
1927-1934.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12801735&dopt=Abstract
lo
ji
9. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, Speights VO, Vogelzang NJ, Trump DL,
deVere White RW, Sarosdy MF, Wood DP Jr, Raghavan D, Crawford ED.
Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for
locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003;349:859-866.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12944571&dopt=Abstract
on
10. Shipley WU, Kaufman DS, Tester WJ, Pilepich MV, Sandler HM; Radiation Therapy
Oncology Group.
11. Overview of bladder cancer trials in the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer
2003;97(8Suppl):2115-2159.
ro
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12673704&dopt=Abstract
Ü
12. Sylvester R and Sternberg C. The role of adjuvant combination chemotherapy after
cystectomy in locally advanced bladder cancer: what we do not know and why. Ann
Oncol 2000;11:851-856.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10997813&dopt=Abstract
13. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, Watson RC, Geller N, Herr HW, Morse MJ,
Sogani PC, Vaughan ED, Bander N, et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and
cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and
patterns of response and relapse. Cancer 1989;64:2448-2458.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=2819654&dopt=Abstract
14. Sternberg CN, de Mulder PHM, Schornagel JH, Theodore C, Fossa SD, van Oosterom
AT, Witjes F, Spina M, van Groeningen CJ, de Balincourt C, Collette L; European
Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer
Cooperative Group.Randomized phase III trial of highdose-intensity methotrexate,
vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant
human granulocyte colony-stimulating factor versus classic MVAC in advanced
urothelial tract tumours: European Organization for Research and Treatment of Cancer
Protocol no. 30924. J Clin Oncol 2001;19:2638-2646.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11352955&dopt=Abstract
ne
ği
15. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Dogliotti L, Oliver T, Moore MJ, Bodrogi
I, Albers P, Knuth A, Lippert CM, Kerbrat P, Sanchez Rovira P, Wersall P, Cleall SP,
Roychowdhury DF, Tomlin I, Visseren-Grul CM, Conte PF. Gemcitabine and
cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or
metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter,
phase III study. J Clin Oncol 2000;18:3068-3077.
er
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11001674&dopt=Abstract
D
16. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, Sella A, Amato RJ, Ayala AG, Kilbourn RG. A
prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients
with metastatic urothelial tumours. J Clin Oncol 1990;8:1050-1055.
lo
ji
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=2189954&dopt=Abstract
on
ko
17. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, Crawford ED, Kuebler P, Tannock I, Raghavan
D, Stuart-Harris R, Sarosdy MF, Lowe BA, et al. A randomized comparison of
cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in
patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol
1992;10:1066-1073.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=1607913&dopt=Abstract
ro
18. Sternberg CN. Gemcitabine in bladder cancer. Semin Oncol 2000;27:31-39.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10697034&dopt=Abstract
19. Sternberg CN, Calabro F, Pizzocaro G, Marini L, Schnetzer S, Sella A. Chemotherapy
with an every-2-week regimen of gemcitabine and paclitaxel in patients with
transitional cell carcinoma who have received prior cisplatin-based therapy. Cancer
2001;92:2993-2998.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11753976&dopt=Abstract
20. Bellmunt J, Guillem V, Paz-Ares L, Gonzalez-Larriba JL, Charles J, Batiste-Alentorn
E, Saenz A, Lopez-Brea M, Font A, Nogue M, Bastus R, Climent MA, de la Cruz JJ,
Albanell J, Banus JM,
21. Gallardo E, Diaz-Rubio E, Cortes-Funes H, Baselga J. Phase I-II study of paclitaxel,
cisplatin, and gemcitabine in advanced transitional-cell carcinoma of the urothelium.
Spanish Oncology Genitourinary Group. J Clin Oncol 2000;18:3247-3255.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10986057&dopt=Abstract
22. Geller NL, Sternberg CN, Penenberg D, Scher H, Yagoda A. Prognostic factors for
survival of patients with advanced urothelial tumours treated with methotrexate,
vinblastine, doxorubicin, and cisplatin chemotherapy. Cancer 1991;67:1525-1531.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=2001540&dopt=Abstract
ne
ği
23. Bajorin DF, Dodd PM, Mazumdar M, Fazzari M, McCaffrey JA, Scher HI, Herr H,
Higgins G, Boyle MG. Long-term survival in metastatic transitional-cell carcinoma
and prognostic factors predicting outcome of therapy. J Clin Oncol 1999;17:31733181.
er
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10506615&dopt=Abstract
D
24. Stein JP, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Esrig D, Freeman JA, Figueroa AJ, Skinner
DG, Cote RJ. Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the
literature. J Urol 1998;160:645-659.
lo
ji
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9720515&dopt=Abstract
ko
10. YAŞAM KALİTESİ
Ü
ro
on
Kanserli hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (HRQL), kanser tedavisinin fonksiyonel
değerlendirilmesi (FACT-G) (1), EORTC QLQ-C30 (2) veya Kısa Form (SF)-36 (3) gibi
onaylanmış anketleri kullanarak fiziksel (en azından), duygusal ve sosyal fonksiyonların
değerlendirilmesi temeline dayanır. HRQL, mesane kanserleri için kullanılan FACT-BL gibi
psikometrik testleri de kullanarak, kanser tipine göre subjektif morbidite değerlendirimini de
içerir. Mesane kanserli hastalarla ilgili yayınlanmış çalışmaların çoğu retrospektif araştırma
şeklinde olup, bunlar çapraz-bölümleme kullanılarak düzenlenmiştir ve global HRQL ile
spesifik prostatektomi (miksiyon problemi, idrar kaçağı, cilt problemleri, vucut görünüm
problemi ve cinsellik) arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir. Zamanlama (4), kişilik,
hastanın yaşı, üstesinden gelebilme yeteneği ve kültürel geçmiş gibi önemli karışıklıklar
nadiren değerlendirime alınmıştır (5).
Kas invazif mesane kanseri nedeniyle sistektomi yapılan hastalarda ürologların genel
beklentisi , HRQL’lerin kontinan mesane substutisyonu yapılan grupta inkontinan diversiyon
yapılanlara göre daha iyi olacağı şeklindedir (5-14). Mesane substitusyonlarında en azından
oluşacak spesifik sekellerle ilgili olarak inkontinan diversiyonlara göre nispi iyilik olmasına
rağmen muhtemelen metodolojik problemlere(10) ve/veya “cevap kayması” fenomenine (15)
bağlı olarak HRQL ile ilgili beklentiler her zaman istatistiksel olarak anlamlı olmamaktadır.
Yine de, vücut görünümü, sosyal aktivite ve fiziksel fonksiyonlar dikkate alındığında,
kontinen mesane substitusyonu yapılan hastalarda, inkontinan diversiyon yapılanlara göre
genel olarak yaşam kalitesi skoru daha iyidir (6,14). Bir çalışmada klinik açıdan yeni mesane
yapılan grupta HRQL’ nin istatistiksel olarak daha iyi olduğu gösterilmiştir (13).
Küratif tedaviye uygun olmayan lokal ileri mesane kanserli olgularda miksiyon ve
uyku problemleri ile, sosyal ve seksüel yaşam bozuklukları sonucu HRQL bozulmaktadır
(16). Mesaneye bağlı semptomların giderilmesi palyatif cerrahi, radyoterapi ve/veya
kemoterapi ile elde edilebilir (17). Bununla birlikte palyatif tedavi alan mesane kanserli
hastalarda ki HRQL ile ilgili literatür verileri sınırlıdır (18-20).
HRQL parametrelerini son zamanlarda bağımsız prognostik bir faktörü yansıttığı
gösterilmiştir (21).
er
ne
ği
10.1 MESANE KANSERİNDE YAŞAM KALİTESİ İÇİN TAVSİYELER
* Mesane kanserine bağlı uzun dönem spesifik morbidite ile cevap kayması,
yapabilirlik ve kişilik arasındaki etkileşmenin aydınlatılması için mesane kanserli hastalarda
HRQL ile ilgili prospektif çalışmaların başlatılması gereklidir. Bu çalışmalar klinisyenler ve
HRQL ölçümünde deneyimli uzmanlar arasındaki işbirliğinden fayda sağlar.
* Mesane kanserli hastalarda operasyon sonrası optimal HRQL elde edilmesi için,
tedavi öncesi hastanın ve eşinin bireyselleştirilmiş ve gerçekçi düşünceleri ile, uygulanacak en
etkin ve toksisiteden uzak tedavilerin kararlarına katılması gereklidir.
D
10.2 KAYNAKLAR
lo
ji
1. Cella DS, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, Silberman M, Yellen
SB, Winicour P, Brannon J, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy
(FACT) scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol
1993;11:570-579.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8445433&dopt=Abstract
on
2. Aaronson NK, Ahmedazi S, Bergmann B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A,
Flechtner H, Fleishman SB, de Haes JC, et al. The European Organization for
Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in
international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-376.
ro
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8433390&dopt=Abstract
Ü
3. Ware J. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Boston: The Health
Institute, 1993.
4. Kulaksizoglu H, Toktas G, Kulaksizoglu IB, Aglamis E, Unluer E. When should
quality of life be measured after radical cystectomy? Eur Urol 2002;42:350-355.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12361900&dopt=Abstract
5. Mansson A, Caruso A, Capovilla E, Colleen S, Bassi P, Pagano F, Mansson W.
Quality of life after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution: a
comparison between Italian and Swedish men. BJU Int 2000;85:26-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10619940&dopt=Abstract
6. Dutta SC, Chang SS, Coffey CS, Smith JA Jr, Jack G, Cookson MS. Health related
quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with
continent orthotopic neobladder. J Urol 2002;168:164-167.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12050514&dopt=Abstract
7. van der Veen JH, van Andel G, Kurth KH. Quality-of-life assessment in bladder
cancer. World J Urol 1999,17:219-224.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10460404&dopt=Abstract
ği
8. Gerharz EW, Weingartner K, Dopatka T, Kohl UN, Basler HD, Riedmiller HN.
Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective
interdisciplinary study. J Urol 1997;158:778-785. Erratum in : J Urol 1997;158:2253.
ne
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9258080&dopt=Abstract
er
9. Okada Y, Oishi K, Shichiri Y, Kakehi Y, Hamaguchi A, Tomoyoshi T, Yoshida O.
Quality of life survey of urinary diversion patients: comparison of continent urinary
diversion versus ileal conduit. Int J Urol 1997;4:26-31.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=9179663&dopt=Abstract
lo
ji
10. Mansson A, Davidsson T, Hunt S, Mansson W. The quality of life in men after radical
cystectomy with a continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution: is
there a difference? BJU Int 2002;90:386-390.
ko
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12175394&dopt=Abstract
on
11. Hara I, Miyake H, Hara S, Gotoh A, Nakamura I, Okada H, Arakawa S, Kamidono S.
Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison
of ileal and orthotopic bladder replacement. BJU Int 2002;89:10-13.
ro
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11849152&dopt=Abstract
Ü
12. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Lieskovsky G, Skinner DG. Quality of
life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit,
cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999;162:77-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10379744&dopt=Abstract
13. Hobisch A, Tosun K, Kinzl J, Kemmler G, Bartsch G, Holtl L, Stenzl A. Life after
cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion. Semin
Urol Oncol 2001;19:18-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=11246729&dopt=Abstract
14. Hardt J, Filipas D, Hohenfellner R, Egle UT. Quality of life in patients with bladder
carcinoma after cystectomy: first results of a prospective study. Qual Life Res
2000;9:1-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10981202&dopt=Abstract
15. Schwartz CE and Sprangers MAG. Methodological approaches for assessing response
shift in longitudinal health-related quality-of-life research. Soc Sci Med
1999;48:1531-1548.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=10400255&dopt=Abstract
16. Fossa SD, Aaaronson N, Calais da Silva F, Denis L, Newling D, Hosbach G, Kaalhus
O. Quality of life in patients with muscle-infiltrating bladder cancer and hormoneresistant prostatic cancer. Eur Urol 1989;16:335-339.
ği
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=2476317&dopt=Abstract
er
ne
17. Sengelov L and von der Maase H. Radiotherapy in bladder cancer. Radiother Oncol
1999;52:1-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_
uids=10577680&dopt=Abstract
D
18. Mommsen S, Jacobsen A, Sell A. Quality of life in patients with advanced bladder
cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1989;125:115-120.
ji
19. Caffo O, Fellin G, Graffer U, Luciani L. Assessment of quality of life after cystectomy
or conservative therapy for patients with infiltrating bladder carcinoma. A survey by a
self-administered questionnaire. Cancer 1996,78:1089-1097.
lo
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=8780548&dopt=Abstract
ko
20. Henningsohn L, Wijkstrom H, Pedersen J, Ahlstrand C, Aus G, Bergmark K, Onelov
E, Steinbeck G. Time after surgery, symptoms and well-being in survivors of urinary
bladder cancer. BJU Int 2003;91:325-330; discussion 330.
on
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12603405&dopt=Abstract.
ro
21. Roychowdhury DF, Hayden A, Liepa AM. Health-related quality-of-life parameters as
independent prognostic factors in advances or metastatic bladder cancer. J Clin Oncol
2003;21:673-678.
Ü
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_u
ids=12586805&dopt=Abstract
11. İZLEM:
KÜRATİF AMAÇLI TEDAVİ SONRASI
11.1 İzlemin Mantığı
İnvazif mesane kanserlerinde sistektomi ve radyoterapi sonrası izlemin amacı, lokal nüks ve
uzak metastazı mümkün olduğu kadar erken dönemde ve eğer mümkünse ve endikasyonu
varsa, ek tedavi uygulamasına izin verecek zamanda yakalamaktır. Bu ek tedaviler kurtarıcı
sistektomi, üretrektomi, nefroüreterektomi ve/veya rezidü tümörün ikincil cerrahisi ile birlikte
veya onsuz sistemik kemoterapi gibi tedavileri içerebilir. Hatta, üriner diversiyona bağlı yan
etkiler erkenden belirlenmeli ve mümkünse düzeltilmelidir.
11.2 İlkeler
Uygun izlem protokolünün belirlenmesinde en önemli unsurlar prognostik faktörler ve
tedavinin tipi (sistektomi, radyoterapi) dir. pT ve pN evresi en önemli prognostik faktörlerdir
ve pTis gibi ek risk faktörleri takip protokolünde yol gösterici olacaktır.
11.3 İzlem Protokolleri
D
er
ne
ği
11.3.1 Sistektomi
İlk değerlendirme postoperatif 3 ayda yapılır ve aşağıdakileri içerir;
• Cerrahi komplikasyonları ekarte etmek için fizik muayene
• Böbrek fonksiyonu değerlendirmek için serum kreatinin ve kan gazı analizi
• İdrar analizi
• Retroperiton, karaciğer ve böbrek ultrasonografisi
• Akciğer grafisi
Dikkate değer bir bulgu yoksa 4 aylık aralıklarla izlem uygundur. pN+ varlığında ek olarak
düzenli BT ve kemik sintigrafisi gereklidir. PTis olan hastalarda düzenli olarak üst üriner
sistemin değerlendirilmesi gereklidir. Geride kalan üretranın takibi için yıkama sitolojisi
önerilir.
Ü
ro
on
ko
lo
ji
11.3.2 Radyoterapi
Radroterapi sonrası ilk değerlendirme postoperatif 3. ayda yapılır ve aşağıdakileri içerir;
• Cerrahi komplikasyonları ekarte etmek için fizik muayene
• Böbrek fonksiyonu değerlendirmek için serum kreatinin ve kan gazı analizi
• İdrar analizi
• Retroperiton, karaciğer ve böbrek ultrasonografisi
• Pelvik BT
• İdrar sitolojisi ve sistoskopi
• Akciğer grafisi
Yüksek orandaki lokal başarısızlık oranından dolayı, izlem sürecinde esas odaklanılan yer
mesanedir.
12. KISALTMALAR
lo
ji
D
er
ne
karbojen ile hızlandırılmış radyoterapi
karbojen nikotinamid ile hızlandırılmış radyoterapi
Amerikan Klinik Onkoloji Topluluğu
karsinoma in situ
sisplatin, siklofosfamid ve adriamisin
sisplatin, metotreksat ve vinblastin
Avrupa Üroloji Birliği
Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu
Kanser Tedavisinin Fonksiyonel Değerlendirimi
gemsitabin ve sisplatin
yüksek doz metotreksat, vinblastin, adriamisin
Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi
Medikal Araştırma Konseyi (İngiltere)
metotreksat, vinblastin, adriamisin ve sisplatin
yassı hücreli kanser
Kısa Form-36
Güneybatı Onkoloji Grubu
değişici epitel kanseri
Tümör, Nod, Metastaz
transuretral rezeksiyon
mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu
Uluslararası Kanser birliği
Dünya Sağlık Örgütü
Ü
ro
on
ko
ARCO
ARCON
ASCO
CIS
CISCA
CMV
EAU
EORTC
FACT
GC
HD-MVAC
HRQL
MRC
MVAC
SCC
SF-36
SWOG
TCC
TNM
TUR
TURB
UICC
WHO
ği
Bu liste çok sık kullanılan kısaltmaların tamamını içermemektedir.