Perioperatif Sıvı Yönetimi

Perioperatif Sıvı Yönetimi
Rıza Hakan Erbay
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Giriş
Perioperatif sıvı yönetimi hasta sonuçlarını etkileme potansiyeline sahip, anesteziyologlar için temel bir uygulamadır. Majör cerrahi önemli morbidite ve mortaliteye
nedeni olabilen ciddi bir fizyolojik hasardır. Bir veya daha fazla postoperatif komplikasyon oluşması kısa ve uzun dönem hayatta kalmayı olumsuz etkiler ve sağlık gi- 263
1
derlerini artırır. Optimum perioperatif sonuçları elde etmek için intravasküler volüm
yönetimi önemlidir. Uygulanan sıvı bileşimi ve hacmi için değişken öneriler ile intraoperatif sıvı yönetiminde tartışmalar vardır. Bu değişkenliğin olası nedeni klinik olarak en iyi sıvı yönetimine ilişkin kanıtların sınırlı ve düşük kalitede olmasıdır. Uygulamada bireyler ve kurumlar arasında çok değişkenlik vardır. Perioperatif morbidite,
çoğunlukla intravenöz sıvı miktarı ile ilişkilidir ve postoperatif komplikasyonları artırır. Postoperatif morbiditenin önlenmesi yüksek kalite ve değerde sağlık hizmeti için
önemli bir faktördür [1, 2].
Yaş ve vücut kompozisyonu ile büyük ölçüde değişen su, toplam vücut ağırlığının yaklaşık %60’ıdır. Endotelial glikokaliks damar çevresine proteinden-fakir intravasküler bir sıvı tabakası oluşturur. Bu tabaka kapiller dolaşımı etkilerken, sıvı yönetiminden de etkilenmektedir. İntravenöz sıvıların bir dizi fizyolojik etkileri vardır ve endikasyonları, doz aralıkları, uyarılar ve yan etkileri olan ilaçlar olarak kabul edilmelidir.
Perioperatif dönemde sıvı ve elektrolit dengesinde bozukluklar çeşitli olumsuz fizyolojik etkilere yol açabilir.
Perioperatif sıvı yönetiminin amaçları, erken perioperatif dönemde kan hacmini korumak, dehidratasyonu önlemek, etkin dolaşım hacmini korumak veya geri yüklemek
ve hasta oral sıvı alabilene kadar yetersiz doku perfüzyonu önlemek olmalıdır. Dolaşan etkin kan hacmini ve basıncı sürdürmek organ hipo-veya hiperperfüzyon ilişkili
risklerden kaçınarak yeterli organ perfüzyonunu sağlayan anahtar bileşenlerdir. Doku
hipoperfüzyonuna yol açacak yetersiz sıvı ile aşırı sıvının olumsuz etkileri ve toksisite arasında bir denge bulunması gerekir. Farklı sıvıların klinik etkileri hakkında bilgi
son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Çeşitli klinik durumlarda akılcı sıvı seçimi mevcut klinik çalışma verileri ile birlikte çeşitli kristalloid ve kolloid solüsyonların fizikokimyasal ve biyolojik özelliklerinin bilinmesiyle mümkündür. Hangi sıvının ve ne kadar
verileceği klinik kararın en önemli ögeleridir. Yeni çeşitli klinik çalışmalar bu soruların cevaplarını biraz değiştirmiştir, ancak, yeni yüksek kaliteli çalışma sonuçları perioperatif soruna tam çözüm olmamıştır. En iyi klinik sonuçlarla ilişkili perioperatif sıvı
tedavisi için net bir fikir birliği yoktur [1, 3].
Perioperatif sıvı tedavisine rehberlik edecek klinik kanıtlar için kristalloid, kolloid ve
dengeli sıvıların birçok klinik ortamda karşılaştırılma çalışılmaları yapılmaktadır, ancak kesin sonuçlar genellikle eksiktir ve doğrudan genel yoğun bakım çalışmalarından yola çıkılarak da elde edilemez. Hedefe yönelik sıvı tedavisinin perioperatif fazda
etkili, ancak yoğun bakımda kritik hastada etkisiz olması buna iyi bir örnektir. Bu ve
diğer olası ayrımlar bizi uyarmalıdır. Hedefe yönelik sıvı tedavisi hasta bazında perioperatif sıvı dengesi sağlamakta yardımcı olabilir. Sıvı ve elektrolit yönetimine yaklaşım çok sayıda hasta ve cerrahi faktörlere uyum gerektirir [3].
Perioperatif sıvı tedavisi ile ilgili üç kaçınılmaz sonuç vardır: aşırı hidrasyon
kötüdür, hidrasyon yetersizliği kötüdür, bizim hastaların sıvı durumu hakkında varsayımımız yanlış olabilir. Uygulamada bireyler ve kurumlar arasında oldukça fazla değişkenlik vardır. Elektrolitler ve asit-baz dengesi de sıvı tedavisiyle ilgilidir ve bunun
ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak, bu bölümde vücut sıvı fizyolojisi, sıvıların çeşitleri ve
farmakolojisi, perioperatif sıvı seçiminin risk ve yararları, genel ve çeşitli özel tıbbi
durumlarda ve cerrahilerde sıvı yönetiminin özelliklerine değinilecektir.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Fizyoloji
Ortalama bir erişkin vücut ağırlığının yaklaşık % 60’ı sudur ve yaş, cinsiyet ve vücut
kompozisyonu ile değişir. Adipoz doku daha az su içerdiğinden toplam vücut sıvısı zayıf kişilerde %75, şişmanlarda %45 kadardır.
264
2
Hücre dışı sıvı; interstisyel sıvı (lenf sıvısı, proteinden fakir hücrelerarsı sıvı), intravasküler sıvı (plazma volümü, subglikokaliks tabakayı da içerir), transsellüler sıvı (GİS
sıvısı, safra, idrar, BOS, göz içi, eklem içi, plevral, peritoneal ve perikardial sıvı), kemik ve bağ dokusundaki sıvılar (yavaş kinetikli) olarak sınıflandırılır.
Total kan volümü hücre dışı (plazma ve subglikokaliks tabaka) ve hücre içi (kan hücreleri) sıvılardan oluşur. İşlev dışı sıvı hariç hücre içi: hücre dışı sıvı oranı yaklaşık
2:1’dir [3].
Sıvı ve elektrolit hareketleri çeşitli fizikokimyasal yasalar çerçevesinde gerçekleşir
[3]:
Difüzyon: Çözünen parçacıkların yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyon
bölgelerine doğru hareketidir. Difüzyon Fick yasası uyarınca, geçirgen membranlar
boyunca oluşabilir.
Ozmoz: Suyu geçiren, solütleri geçirmeyen yarı-geçirgen bir membran ile saf su ayrılırsa su molekülleri yüksek konsantrasyonlu bölgeye membran boyunca yayılır. Çözücü moleküllerin hareketine karşı gerekli hidrostatik basınç osmotik basınçdır. Plazma total ozmotik basıncı yaklaşık 5545 mmHg’dır.
Ozmolalite: Molalite 1 kg solvent içindeki mol sayısıdır. Osmolalite solüsyonlardaki
farklı parçacıkları tarif etmek için kullanılabilir ve çözücünün 1 kg’daki osmol sayısıdır. Normal vücut ozmolalitesi 285-290 mOsm/kg’dır, hücre içi ve hücre dışında benzerdir. Plazma osmolalitesine en büyük katkı sodyum, klorür ve bikarbonat ile olur.
Osmolarite çözeltinin litresi başına çözünen ozmol sayısıdır.
Tonisite: Belirli bir yarı-geçirgen membrandan bir çözeltinin etkin ozmolalitesini ifade eder. Örneğin, Na+ ve Cl hücre zarlarını serbestçe geçemez ve bu nedenle membran boyunca etkin bir ozmotik kuvveti uygular, üre ise hücre zarını serbestçe geçer ve
burada bir ozmotik etki oluşturmaz. Benzer şekilde, glükoz, insülin etkisinde kolaylaştırılmış difüzyon ile hücrelere alınır ve bu nedenle etkisiz bir ozmoldür. Tonisite hücre
membranı boyunca sıvıların in vivo dağılımını belirlemede önemlidir ve hipotalamik
ozmoreseptörler tarafından algılanır.
Onkotik Basınç: Onkotik basınç kolloidlerce (büyük molekül ağırlıklı parçacıklar,
esas olarak protein (albümin, globulinler ve fibrinojen)) oluşturulur ve toplam ozmotik basıncın bir bileşenidir. Toplam 5545 mmHg plazma ozmotik basıncının, 25-28
mmHg kadarı plazma onkotik basınca bağlıdır. En fazla bulunan plazma proteini olan
albümin plazma onkotik basıncının %65-75 kadarını oluşturur.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Sıvı kompatman bariyerleri ve dağılımı [3]
Hücre Membranı: Hücre zarı hücre içi ve hücre dışı bölmeleri ayıran çift katmanlı
bir lipid tabakadır, büyük hidrofilik moleküller ve serbest iyonlar gibi yüklü parçacıklar için geçirgen değildir. Bazı moleküller pasif difüzyonla geçerken solütler taşıyıcı
proteinler aracılığı ile primer ve sekonder aktif transport, solüt kanalları, endositoz
ve eksositoz gibi çeşitli yollarla geçer.
Vasküler Endotel. Bunun bariyer fonksiyonu preoperatif dönemde özellikle önemlidir
çünkü intravasküler sıvı hacmini korumada önemli bir rol oynar. Cerrahi doku travması nedeniyle kan kaybı veya inflamasyon ile ilişkili doku kompartmanları arasına
sıvı geçişi intravasküler hacim kaybına yol açar. Bu kayıpları yerine koymak ve yeterli doku oksijen sunumunu sağlamak için uygulanan intravenöz sıvıların fizyolojik etkisi büyük oranda kapiller düzeyde sıvı dağılımına bağlıdır.
Kapiller yapı organ fonksiyonuna bağlı olarak değişir. Penceresiz kapiller tipi en yaygındır, sürekli bazal membran ve tek bir tabaka endotel hücreleri ve birleşim yerlerinde yarıklar içerir. Bu hücreler arası yarıklar transkapiller sıvı akışı için birincil ka3
naldır. Endotel hücrelerinin damar lümeni yönü sürekli bir glikozaminoglikan zincirleri 265
ağı ile kaplıdır. Bunlar syndecan-1, hyaluronik asit ve glypican içerir, membrana bağlı
proteoglikanlar ile ilişkilidir ve glikoprotein ile birlikte endotelial glikokaliks tabakayı oluşturur. Trombosit ve lökosit yapışmasını önler, su ve elektrolit vasküler endotel
boyunca serbestçe hareket eder. Subglikokaliks tabaka hacmi 700-1000 mL kadardır, damar içi volümün bir parçasını oluşturur. Dengeli bir elektrolit bileşimine sahiptir. Ancak glikokaliksin protein konsantrasyonu düşüktür. Kapillerin arterioler ucunda
hidrostatik basınç farkı iç onkotik basınç farkından daha fazladır ve interstisyel sıvının net filtrasyonuna yol açar. Kapillerlere absorbe olmayan su lenfatiklerce interstisyel alandan kaldırılır.
Sıvı Dengesinin Fizyolojik Kontrolü [3]
Sağlıklı bir kişide günlük su kaybının %60 kadarı idrar ile olur, terleme ve insensibl
kayıplar arttığında bu oran daha azdır. Kardiyovasküler ve böbrek kaynaklı nöroendokrin mekanizmalar, oral sıvı kısıtlama, bağırsak hazırlığına bağlı alt GİS’ten kayıp,
kan kaybı ve sıvıların İV infüzyonu gibi perioperatif zorluklarda sıvı hacmi homeostazını korumaya çalışır.
Total vücut sıvısı, sensör sistemleri, merkezi kontrol ve efektörler ile kontrol edilir. Sensörler hücre dışı tonisite değişikliklerine yanıt oluşturan hipotalamik ozmoreseptörler, santral venöz basınca duyarlı sağ atriumda ve büyük venlerde düşük basınç baroreseptörleri ve karotid sinüs ve aortik arkta yüksek basınç baroreseptörleridir. Duyusal uyarılar hipotalamusta düzenlenir. Susuzluk hissi su alımını artırır, ADH
(ADH, arginin vazopressin) salgılanması yoluyla modüle edilir ve efektör mekanizmaları tetikler. Susuzluk ve ADH salınımı artmış plazma tonisitesi, hipovolemi, hipotansiyon ve anjiotensin II tarafından tetiklenebilir.
Akut dolaşım volümü bozuklukları: Damar içi volümde akut değişiklik olduğunda, düzeltmek için dakikalar ve saatler içinde kompansatuar mekanizmalar devreye girer. Hızlı kan kaybında ortaya çıkan homeostatik süreçler etkin kan hacminde-
Perioperatif Sıvı Yönetimi
266
4
ki değişimi en aza indirmeyi amaçlar. Bunun için vazokonstriksiyon oluşur, venöz rezervler dolaşıma verilir, idrar üretimi azaltılır, ayrıca taşikardi, inotropik etki artışı ve vazokonstriksiyon ile kalp debisi ve arter basıncı yükseltilir. Akut değişim algılayıcıları, düşük basınç ve yüksek basınç baroreseptörleridir ve ilk değişiklikler artan sempatik etki ile düzenlenir. Renal vazokonstriksiyon ile filtrasyon hacmi azalı ve
renin-anjiyotensin-aldosteron aksı harekete geçer. Sonuçta, böbrekte tuz ve su tutulumu, periferik vasküler direnç ve kalp debisi artar. Kayıp devam etmezse, majör kan
kaybına geç tepkiler ile 12-72 saatte plazma hacmi restore olur, hepatik plazma protein sentezi artar ve 4-8 hafta içinde eritropoezis ile eritrosit normal düzeye ulaşır.
Normovolemik sağlıklı bir kişiye hızlı sıvı infüzyonu ise önce venöz ve arteriyel basınç ve kalp debisinde artışa yol açar. Basınç reseptör aracılı venodilatasyon, venöz
kan göllenmesi sistemik vasküler direnç azalması gibi çeşitli mekanizmalar, bu kardiyovasküler parametreleri normale getirmek için hızla hareket eder. Doku düzeyinde,
otoregulatuar yanıtlar arterioler vazokonstriksiyon ile kan akımını sürdürür ve perfüzyon basıncını artırır.
Sağlıklı bir kişide, kan hacminde kısa sürede değişimler çok küçüktür ve kardiyovasküler sistem arter basıncı, periferik direnç, vasküler komplians ve Starling eğrisine
göre çalışan “kapalı” bir sistemdir. Uzun süreçte veya kan volümünde akut değişiklikler olduğunda, kronik sıvı tutulması veya dehidratasyonu önlemek için dolaşımdaki
volüm restore edilmelidir; bu durumda ise dolaşım “açık” bir sistem haline gelir. Böbrekler de natriürez ve diürez yoluyla, sıvı dengesini düzenleyen temel organdır.
SIVILARIN FARMAKOLOJİSİ
Perioperatif uygulanan sıvıların fizyolojik etkilerinin çeşitliliği göz önüne alındığında,
spesifik endikasyonlar, uyarılar, doz aralıkları ve yan etkileri olan ilaçlar olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle farmakolojilerine değinmek yerinde olacaktır. Volüm durumunu optimize etmek için kullanılan sıvılar kristalloid ve kolloidlerdir ve volüm etkileri farklıdır [2, 3].
Kristalloidler
Kristalloidler elektrolit ve steril su çözeltileridir (örn, tuzlu su, Ringer Laktat) ve plazmaya göre izotonik, hipotonik ya da hipertonik olabilirler. Bileşimine veya uygulama sonrası tonisitelerine göre sınıflandırılır. Plazmada da bulunan bir dizi elektrolitler, laktat ya da asetat gibi bir tampon da içerirse dengeli bir solüsyon elde edilir.
Kristalloidler hem serbest su ve elektrolit replasmanı hem de volüm genişletici olarak kullanılabilir. Klasik bilgiye göre infüze edilen elektrolitler hücre dışı sıvı boyunca
dağılır ve damar içinde %20 kadarı kalır. Yeni geniş klinik çalışmalarda kristalloidlerin özellikle kapiller hidrostatik basıncı düşük hastalarda daha büyük bir intravasküler volüm genişletme etkisine sahip olabileceğini düşündürmektedir.
Salin Solüsyonları: İzotonik (%0.9 NACL), Hipertonik (%1.8, %3, %7.5, Plasma volüm genişletici, hipoozmolar hiponatremi tedavisi, artmış kafa içi basınç tedavisi).
Dengeli Elektrolit Solüsyonları: Sudaki elektrolit çözeltisi laktat, glükonat veya
asetat gibi bir organik stabil anyonik tampon eklenerek dengelenir. Osmolalite 265
mOsm/kg kadardır ve plazmadan hafifçe düşüktür, bu nedenle de hafifçe hipotoniktir. Sıvı kompartmanlarına dağılımı diğer kristalloidler gibidir.
Dekstroz Solüsyonları: Perioperatif serbest su kaynağı ve metabolik substrat olarak kullanılabilir.
Büyük miktarda normal salin (%0.9) hiperkloremik asidoza neden olabilir. Dengeli çözeltilerin kullanımı ile postoperatif komplikasyonlar daha düşüktür [2, 3].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Kolloidler
Kolloidler insan plazma türevleridir (örn, insan albümin, taze donmuş plazma) veya
yarı sentetiktirler (örn, dekstranlar, jelatinler ve hidroksietil nişasta). Kolloidler izotonik tuzlu su içinde ya da dengeli bir elektrolit çözeltisi (plazma benzeri elektrolit konsantrasyonu) içinde çözülebilir. Kolloidler büyük moleküller veya serum fizyolojik ya
da dengeli bir kristalloid gibi ikinci bir homojen madde içinde dağılmış ultramikroskopik parçacıklar olarak tanımlanmaktadır. İnsan plazma türevleri ya da yarı sentetik
kolloidler vardır. Yarı-sentetik kolloidlerin (jelatinler, iydroksietil nişasta), albümin çözeltisinin aksine molekül boyutları farklıdır (polidispers). Albumin çözeltisi >%95 albümin molekülleri (monodispers) içerir. Kolloid moleküller >70 kDa ise endotel glikokaliksinden geçemez, subglikokaliks tabakasının dışında tutulur ve plazmada dağılır.
Elektrolit solüsyonların aksine, kolloidlerin yüksek bir kolloid onkotik basınçları vardır ve özellikle düşük kapiler hidrostatik basınçta transkapiller filtrasyonu en aza indirir. Bu intravasküler plazma hacim genişlemesi etkisini artırır. Ancak, normal ya da
aşırı kapiller basınçlarda, hidrostatik basınç artar ve transkapiller filtrasyon oluşabilir. Ayrıca, bariyer olarak endotelyal glikokaliksin bozulması, inflamasyon veya diğer stres durumları, küçük kolloid moleküllerin böbrekten filtrasyonu veya metabolize olarak dolaşımdan uzaklaştırılması ile kolloidler dolaşımdan çıkabilir. Kolloidlerin
plazma yarı ömürleri değişkendir. Kolloidler kan reolojisini değiştirir, hemodilüsyon
etkileri ile kan akımını artırır, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltır. Yararlı etkileri yanısıra fazla verilirse (40-60 g/L), bağışıklık, pıhtılaşma ve böb5
rek fonksiyonları üzerine istenmeyen etkiler oluşabilir. Bu toksisiteyi sınırlamak ama- 267
cıyla, çoğu kolloidler için maksimum doz önerisi vardır ancak hala küçük dozlarda da
yan etkiler görülebilir [2, 3].
Plazma ve plazma türevleri: Plazma bileşenleri (örn, taze donmuş plazma, kriyopresipitat) tam kan ya da plazmanın santrifüjü ile hazırlanan biyolojik ürünlerdir. Plazma türevleri plazma fraksiyonlarına ayırma işlemi (örn, albümin, pıhtılaşma proteini
konsantreleri) ile hazırlanır. Plazma kaynaklı mı veya sentetik albümin mi kullanılmalı
konusu tartışmalıdır. İnsan albümini pahalıdır ve sentetik kolloidlerden daha güvenli veya daha etkili olmayabilir.
Kan: Tercihen intraoperatif kan kaybını yerine koymak için kullanılır.
Jelatinler: Jelatinlerin %70-80 volüm etkisi vardır, ucuzdur ve pıhtılaşma ya da böbrek fonksiyonu üzerine etkisi azdır. Ancak, hızla idrar ile atılır ve bu nedenle etki süresi (2-3 saat) kısadır, ABD’de kullanımı yoktur ve anafilaksi oluşturma potansiyeli vardır.
Hidroksietil nişastalar (HES) konsantrasyon, molekül ağırlığı ve molar durumuna karşılık gelen üç sayı ile tanımlanır. Örneğin, Hespan HES %6’dır (600/0.75). Konsantrasyon başlangıç volüm etkisini belirler (örn, %6 HES izo-onkotiktir, kan kaybını eşit
hacimde yerine koyar, %10 HES hiperonkotiktir, volüm etkisi %145 kadardır). Molekül ağırlığı molekül büyüklüklerinin bir ortalamasıdır, parçalanır ve böbrekten atılır. Molar ikame (glukoz molekülü başına hidroksietil grubu sayısı) klinik olarak en anlamlı sayıdır ve nişasta polimerinin enzimatik yıkım oranı ile ilgilidir. HES’in birçok
versiyonu vardır; teorik olarak yeni nesillerin molar ikamesi daha düşük olduğundan
daha yavaş yıkılan ve plazmada biriken eski kuşaklara göre daha az toksiktir. Az miktarda HES alan cerrahi hastalarda böbrek toksisitesi düşüktür. Karma hasta gruplarında, HES alan hastalarda böbrek yetmezliği riski yüksek bulunmuştur, ancak, böbrek sonuçları açısından HES ürünleri arasındaki farklılıkları değerlendirmek için yeterli klinik kanıt yoktur. HES ürünleri, pıhtılaşma faktörü VIII ve von Willebrand faktörü plazma konsantrasyonlarını azaltır ve trombosit reaktivitesini bozar, ancak az
miktarda HES (pentastarch ve tetrastarch) verilmesi hemostaz üzerine minimal klinik etki yapar [2, 4] .
Perioperatif Sıvı Yönetimi
KLİNİK SIVI YÖNETİMİ
Sıvı Desteğinin Fizyolojik Prensipleri
Belirli hemodinamik hedefler yeterli kan hacmini korumak ve kalp debisi, doku kan
akımı ve yeterli oksijen sunumunu sağlamak amacıyla perfüzyon basıncının sürdürülmesini içerir. Genellikle hemodinamik desteğin ilk adımı sıvı tedavisidir çünkü dolaşan etkin kan hacminin azalması anestezi indüksiyonuna ve cerrahi travmaya eşlik
eder. Ancak, sıvı tedavisi kalp ve damar fonksiyonunu sadece dolaylı etkiler. Oksijen
dağılımının optimize olması ve metabolik atıkların temizlenmesi için bireyselleştirilmiş sıvı tedavisi, farmakoterapi ve bazen kardiyovasküler destek gerekebilir.
Sıvı infüzyonu doğrudan damar volümünü artırır, ardından genel ve bölgesel perfüzyonu ve eğer kalp preloada yanıtlı ise kan basıncını artırır ve sıklıkla oksijen sunumunu ve doku oksijenasyonu iyileştirir. Bununla birlikte, bu değişiklikler kalp ve periferik
vasküler durumdan çok etkilenir. Böylece, aynı sıvı tedavisi, kardiyovasküler durumu
çok farklı etkileyebilir ve bazen zıt değişiklikler olabilir. Bu nedenle, kör sıvı infüzyonu ya da hastanın kardiyovasküler rezervini anlamadan vazopresörlerin kullanılması
önerilmez. Bu fizyolojik prensipler göz önüne alındığında, hemodinamik optimizasyon
için anestezist her hastada üç özel terapiyi dikkate almalıdır: 1) Yetersiz dolaşan kan
hacmi ve oksijen taşınması ile ilgili volüm açıklarının düzeltilmesi için sıvı tedavisi, 2)
268
6
arter basıncı ve damar tonusu için vazopressörler ve vazodilatörler, 3) volüm optimizasyonuna rağmen kalp debisi yetersiz kaldığında inotropik destek [1, 5].
Sıvıların iv infüzyonu, sıvının kolloid osmotik özellikleri, kan akımının dağılımı, anestezi tipi ve düzeyi, vasküler endotelyal bütünlük ve fizyolojik duruma bağlı olarak
plazma hacmini artırır. Plazma hacminin genişlemesi ortalama sistemik basıncın artmasına neden olur ve eğer sağ atrium basıncından daha fazla ise venöz dönüş için
basınç farkı artar. Eğer sağ ve sol ventrikül volüme yanıtlı ise kalp debisi de artacaktır. Perioperatif optimum basınç, debi ve oksijenlenmede fizyolojik hedeflere ulaşmak
için kullanılabilecek plazma hacminin nasıl ölçülebileceğini tanımlayan bir araç yoktur. Uygun enstrümante edilen hastalarda ortalama sistemik dolum basıncının tahmin edilebilmesine rağmen bu tür ölçümlerin tedavi ya da sonucu değiştirip değiştirmeyeceği belli değildir, çünkü plazma hacmini ve hatta dolaşan etkin kan volümünü
bilmek kalp debisi belirleyicilerinden sadece bir kısmıdır. Tek başına ve birlikte etki
ederek kardiyovasküler yanıtı değiştirebilen diğer kritik faktörler kan akım dağılımı,
vazomotor tonus, sağ ventrikül fonksiyonu ve PEEP düzeyidir. Perfüzyon için kolayca elde edilebilen bölgesel önlemler yoksa, anesteziyolog seçilen girişimlerin etkisini
netleştirmek için baz açığı, laktat, santral ve mikst venöz oksijen satürasyonu ile genel perfüzyon değerlendirmesi yapmayı düşünebilir [1].
Kan hacmindeki değişiklikleri perioperatif değerlendirmek zordur ve majör cerrahiye
eşlik eden birçok klinik ve fizyolojik olayların değerlendirilmesini gerektirir. Standart
hemodinamik izleme cihazları ameliyat sırasında sık sık meydana gelen ve yetersiz
doku perfüzyonu ve postoperatif komplikasyonlar gelişimine katkıda bulunan gizli hipovolemiyi saptamada yetersizdir. Yüksek riskli hasta hipotansiyon varlığı ile saptanabilir; ancak, şoktaki tüm hastalar hipotansif değildir ve hipotansiyon beklenirken doku hipoperfüzyon zaten oluşmuştur. Örneğin, sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalar %20-30 kan kaybı olduğunda kan basıncında fazla değişiklik olmazken doku
perfüzyonunda ölçülebilir bozukluk oluştuğunu göstermiştir. Dahası, tüm hipotansif
olaylar hipovolemi nedenli olmadığı için hipotansiyonda otomatik olarak sıvı uygula-
Perioperatif Sıvı Yönetimi
ma yapılmamalıdır [1].
Taşikardi hipovoleminin klasik işareti kabul edilir, ama kalp hızına dayalı intravasküler volümün değerlendirilmesi duyarlılık ve özgüllükten yoksundur, yaşlı cerrahi hastalarda beta-adrenerjik reseptör blokeri ajanların yaygın kullanımı da söz konusudur [1].
Perioperatif hipovolemi organ fonksiyonu için zararlıdır çünkü normal adaptif mekanizmalar kalp ve beyine kan akımını sürdürmek için periferik vazokonstriksiyona yol
açarak diğer organlarda ve iyileşmek için kan akımı gereken cerrahi dokularda iskemiye neden olur. Cerrahi hastalarda, ameliyat öncesi açlık, hipertonik bağırsak hazırlıkları, anestezik ajanlar ve pozitif basınçlı ventilasyon gibi birçok faktör dolaşan etkin kan hacminin azalmasına katkıda bulunur. Anestezi altındaki hastalarda sıklıkla
fonksiyonel intravasküler volüm açığı vardır. Diğer yandan, damar içine büyük miktarlarda sıvı verilmesi doku ödemi oluşumuna bağlı komplikasyonlara neden olabilir. Liberal (serbest) sıvı uygulaması pulmoner, kardiyak, GİS ve böbrek fonksiyonlarını bozarak postoperatif komplikasyonlara ve iyileşmenin uzun sürmesine yol açabilir [1].
Kısıtlayıcı ya da serbest sıvı uygulamaya yönelik literatürden klinik pratikte uygulamak için herhangi bir sonuç çıkarmak zordur, çünkü uygulanan mutlak sıvı miktarları çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir. Uygulanan sıvı miktarı perioperatif sonuçların önemli bir belirleyicisi olmayabilir. Hemodinamik hedefe göre
sıvı titrasyonu perioperatif sonuçların iyileştirilmesi için önemlidir. Bazı çalışmalar7
da, ‘kısıtlayıcı’ veya ‘sınırlı’ sıvı tedavisi yönergeleri ile GGİS cerrahisinde ve akciğer 269
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda standart tedaviye göre daha iyi sonuçlar bildirilmiştir [7]. Kısıtlayıcı sıvı çalışmaları ve hedefe yönelik sıvı tedavisi çalışmaları güçlü bir perioperatif sıvı planı oluşturmuştur. Bir bütün olarak ele alındığında, hedefe
yönelik tedavi ve kısıtlayıcı sıvı stratejileri, perioperatif sıvı planlarının sadece açık
bir sıvı tedavisi endikasyonu varsa uygulanması gerektiğini düşündürmektedir. Fonksiyonel hemodinamik parametreler sıvı ihtiyaçlarını belirlemek ve gereksiz sıvı yüklemeyi önlemek için sıvıya yanıt hakkında değerli bilgiler sunar. Sınırlamalar ve karıştırıcı faktörlere rağmen, bu bilgiler cerrahi hastaların sıvı tedavisi planlanmasında önemli olabilir. Dolaşım volümü, basınç ve perfüzyon optimizasyonu ve restorasyonuna kesin ayar noktaları ve hedef değerler her hasta için hesaplanmalıdır [1, 6].
Perioperatif Patofizyolojik Sıvı Değişiklikleri
Perioperatif eksojen sıvı ve elektrolit ihtiyacı ve bu sıvıların özelliklerine göre vücutta
dağılımlarına yönelik patofizyolojik süreçleri dikkate almak önemlidir. Hastada preoperatif damar içi sıvı volümü ve dağılım anormallikleri bulunabilir. Cerrahi travma bir
dizi nörohumoral ve inflamatuar değişikliklere neden olur, sıvı ve elektrolit dağılımı
bu stres yanıta göre değişebilir. Stres yanıt, uygun büyüklükte ve sürede olursa yararlı bir süreç olabilir; ancak abartılı veya uzun süreli olursa ya da sınırlı fizyolojik rezervleri olan hastalarda patolojik hale gelebilir.
Preoperatif: Hastalarda mevcut sıvı ve elektrolit dengesi bozuklukları bulunabilir.
Karaciğer, böbrek ve kalp disfonksiyonları hücre dışı sıvı üzerinde sekonder etkiler
yapar. Oligürik son dönem böbrek hastalığı olanlarda cerrahi öncesi diyaliz zamanlaması kritik öneme sahiptir. Kronik diüretik tedavisi de elektrolit bozukluklarına neden
olabilir. Hipertansif hastalarda göreceli hipovolemi intraoperatif hipotansiyona yol
açabilir. Sıvı dengesi üzerindeki etkileri abartılmış olmasına rağmen ameliyat öncesi
açlık da göz önüne alınmalıdır. Modern perioperatif uygulama elektif cerrahiden sadece 2 saat öncesi berrak oral sıvı (su) alımı kısıtlamaktadır, ayrıca ameliyat öncesi
gece boyunca yaklaşık 10 saatlik açlık sonrasında kan volümü normal bulunmuştur.
Ancak, mekanik bağırsak hazırlığı gastrointestinal kanaldan 1.5-1.7 kg kadar bir ozmotik sıvı kaybına neden olabilir ve zorunlu olmadıkça yapılmamalıdır. Bu potansiyel
zararlı etkileri önlemek için 1-2 L kristalloid verilir. Kanama, GİS kayıpları, inflamasyon ilişkili damar dışına sızma, ödem, plevral efüzyon ve asit gibi üçüncü boşluğa kayıplar olduğunda hasta daha ciddi sıvı elektrolit dengesizliği ile karşımıza gelecektir.
Bağırsak tıkanıklığı veya pankreatit gibi bozukluklar interstisyel ödem ve inflamasyon ile volüm kaybına neden olabilir, büyüklüğü hastalık süreci ve resüsitatif çabalara bağlıdır. Ciddi kanaması olan hipovolemik hastalarda volüm replasmanından önce
cerrahi kanama kontrolü gerekebilir [3, 8].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
İntraoperatif. Birçok faktör, intraoperatif sıvı dengesi etkiler:
1. İntravasküler volüm dağılımında değişiklik: Anestezik ajanlar venöz ve arteriyel vazodilatasyona neden olarak kalbin ön ve ardyükünü azaltabilir. Bu azalma, nöroaksiyel bloğa bağlı sempatik blokajla şiddetlenebilir ve anestezik negatif inotrop
etki ile kalp debisi de düşebilir. Ayrıca anesteziye bağlı oto-yanıtlar da körelir. Anestezi ve cerrahiye inflamatuar yanıta bağlı mikrosirkulasyonun bozulması oksijen dağılımı ve doku oksijen sunumunu bozabilir.
2. Kanamaya bağlı damar içi volüm azalması: Cerrahi kanama miktarı ve süresi klinik bulguları belirler.
3. İnsensibl kayıplar: Cerrahi alandan, mukozalardan evaporatif kayıp sözkonusu270
8
dur, ancak miktarını tahmin etmek zordur. Major laparatomik cerrahide bile 1 mL/kg/
saat gibi düşük bir rakam saptanmıştır.
4. İnflamasyon-ilişkili redistribüsyon: Major cerrahi inflamatuar yanıt oluşturur
ve sıvı damar dışına doğru çıkar. Bu özellikle postoperatif dönemde belirgin hale gelir.
5. İdrar çıkışı: İdrar azalması perioperatif ADH sekresyonuna ve pozitif basınçlı ventilasyona bağlı olabilir. İntratorasik basınç artışı venöz dönüşü ve kalp debisini azaltır, ayrıca sempatik aktivasyon ve atrial natriüretik peptid supresyonu gibi nörohumoral yanıtlar da idrar miktarını azaltır. Sonuç olarak, intraoperatif idrar çıkışının İV
sıvı verilmesi ile ilişkisi sınırlıdır.
6. Stres yanıtın erken fazı majör cerrahi sırasında tetiklenir. İntraoperatif mutlak
veya göreceli hipovolemi koruyucu yanıtları harekete geçirir ve kan akımı hayati organlara doğru yönlendirilir. Doku travması inflamatuar ve immun yanıtları da başlatır ve postoperatif dönemde sürer. İnflamatuar yanıt hipotansiyon ve doku hipoperfüzyonu ile artar [3].
Doku perfüzyonu, dokunun aldığı kan akımı miktarını ifade eder. Doku perfüzyonunda
azalma hipovolemi, normovolemi veya hipervolemi ile birlikte olabilir. Dokularda kan
akımı, kalp debisi azalması veya debi yeterli olsa bile dokulara kan sağlayan damarlarda vazokonstriksiyona bağlı olabilir. Doku oksijen talebi artışı da (hipermetabolik koşullar) doku perfüzyonu yetersizliğine yol açabilir. Bozulmuş kalp fonksiyonu ile
birlikte doku perfüzyonunda azalma çoğu kez kompensatuar sıvı retansiyonuna bağlı hipervolemi ile ilişkilidir.
Doku perfüzyonu azalması her zaman kan basıncında bir azalma ile birlikte değildir,
sempatik sinir sistemi ve renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu mevcut olabilir.
Anjiotensin ve norepinefrin gibi vazokonstriktör hormonlar kan basıncını artırır. Periferik vazokonstriksiyon ile böbrekler, GİS ve cilt gibi organlara perfüzyon genellikle azalsa da, kalp ve beyin perfüzyonu korunur. Ameliyat sırasında, bu azalmış perfüzyona kompansatris vasokonstriktif tepki anestezi altında körelebilir. Azalan genel
Perioperatif Sıvı Yönetimi
doku perfüzyonu veya dolaşım şoku için anaerobik metabolizma sonucu oluşan laktik
asidoz önemli bir göstergedir.
Hipovolemi, düşük kalp debisi ve doku perfüzyonu azalmasına neden olur ve eğer şiddetli ise şok ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Ameliyat sırasında hipovoleminin başlıca nedenleri preoperatif dehidratasyon ve cerrahi kanamadır.
Akut böbrek hasarı belirteci bağımsız intraoperatif değişkenler vazopressör infüzyonu, uygulanan toplam vazopressör ve diüretik dozudur. Ancak intraoperatif hipovolemi dışındaki faktörler akut böbrek hasarı gelişmesine katkıda bulunabilir ve normotansif hastalarda akut böbrek hasarı oluşabilir.
Splanknik vazokonstrüksiyon ile splanknik yataktan kan kalp ve beyin gibi hayati organlara yönlendirilir ve doku perfüzyonu azalmasına erken yanıttır. Splanknik perfüzyon azalması genellikle diğer vasküler yataklarda görülenden daha fazladır. Böylece,
bağırsak mukozal hipoperfüzyonu perioperatif hipovolemi ve yetersiz kardiyak debinin erken sonucudur ve sistemik kan basıncı ve idrar çıkışında azalmadan önce gösterilebilir. Barsak mukoza perfüzyonu izlemi erken yetersiz doku perfüzyonunu tanımlamak için bir yol olabilir [2].
Ameliyat sırasında verilen sıvının tutulmasına bağlı hipervolemi sıktır. Preoperatif
ağırlığın üstünde %10’dan fazla kilo artışı olarak tanımlanan belirgin postoperatif
sıvı yükü morbidite, yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite artışı ile ilişkilidir. Hipervoleminin prognoza bazı olumsuz etkileri olabilir. Bunlar; kalp yetmezliği öyküsü
olan hastalarda, pulmoner ödem gelişebilir; akciğerde artan ekstravasküler sıvı ok9
sijen alışverişini bozar, postoperatif solunum yetmezliği ve pnömoni riskini arttırır; 271
barsakta hücre dışı sıvının artışı GİS ödemi, motilite azalması ve ileusa yol açabilir;
ayrıca, barsak ameliyatı geçiren hastalar için, barsak ödemi, anastomoz gerginliği ve
anastomoz açılmasına yol açabilir; masif sıvı resüsitasyonu barsak ödemi ile birlikte
abdominal kompartman sendromuna ve akut asite neden olabilir; belirgin doku ödemi yara iyileşmesini bozabilir; aşırı intravasküler sıvı pıhtılaşma faktörlerini seyrelterek pıhtılaşma anormalliklerine neden olabilir [2].
İntraoperatif damar içi sıvı volümünü etkileyen faktörler
Anesteziye bağlı faktörler:
Nöroaksiyel anestezi ile oluşan sempatik blok artan venöz kapasitans ve/veya arterioler rezistans damarlarının genişlemesine bağlı hipotansiyona yol açabilir.
Bazı anestezik ve analjezik ilaçlar vazodilatasyon ve buna bağlı hipotansiyona neden olur. Böbrekler üzerine inhaler anestezik etkisi vazodilatasyon ile bir ölçüde sıvı
retansiyonunu hafifletir. Anestetiklere bağlı hipotansiyona karşı aşırı sıvı vermemek
için gereksiz derin genel anesteziden kaçınılır ya da anestetik kaynaklı vazodilatasyona karşı farmakolojik (örn, fenilefrin) ajan kullanılabilir. Ancak, anestezinin yüzeyel tutulması intraoperatif farkındalık riskini artırabilir ve vazopresörler barsak ve
böbrekler gibi bazı organlarda perfüzyonu bozabilir. Mekanik ventilasyon sıvı kaybı
ile sonuçlanır, bu nemlendirici solunum devresi ya da ısı-nem değiştiriciler ile azaltılabilir [2].
Cerrahiye bağlı faktörler:
Cerrahi sırasında ani bir kanama intravasküler volümü akut olarak düşürür. Dilüsyon
veya hipotermiye bağlı koagülopati kan kaybını ağırlaştırır. Özellikle açık cerrahide
uzun operasyon süresi barsak ödemine yol açabilir. Açık, batından evaporatif su kaybı, bağırsakların maruz kalma süresi ve dışarıya alınan barsak miktarına göre klinik
öneme sahiptir. Karın veya göğüs boşluğu açıklığı azaldıkça daha az olmakla birlikte
genellikle en az <1 ml/kg/saat evaporatif kayıp oluşur. Yaraların açılması ile oluşan
evaporatif kayıplar ihmal edilebilir. İnferior vena kava veya diğer büyük venlere bası
(spanç veya ekartör) venöz dönüşü dramatik azaltır ve belirgin bir hipovolemik duruma yol açar. Venöz dönüş laparoskopi sırasında da abdominal insuflasyona bağlı geçici olarak azalabilir [2, 9].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
SIVI STRATEJİLERİ - İntraoperatif sıvı gereksinimleri hastanın ameliyat öncesi volüm durumu, ameliyat öncesi komorbidite, yaş, anestezi tekniği ve cerrahinin doğası gibi birçok faktöre bağlıdır. Sıvı tedavisi normovolemiyi korumak ve restore etmeyi hedefler. Ameliyathanede sıvı tedavisi geleneksel olarak sıvıların önemli miktarda
uygulandığı sabit volümlü algoritmalar ile yapılır, ancak majör cerrahiler için giderek
artan kanıtlar intraoperatif kısıtlı sıvı yönetimi ve/veya hedefe yönelik yaklaşımı önerir ve muhtemelen perioperatif morbidite mortaliteyi azaltır [1-3, 10].
Sıvı yönetimine dengeli bir yaklaşım istenen etkiye uygun bir sıvıyı (kristalloid veya
kolloid) seçmektir. Örneğin, hemodinamik stabilite için plazma kayıplarının kolloid ile
bire bir yerine konması sağlanabilir, idamede kristalloidler ile ölçülebilen ve insensibl
kayıplar dengeli bir elektrolit çözeltisi verilebilir veya hedefe yönelik yaklaşım kullanılabilir. Anatomik olmayan üçüncü boşluk kayıplarını yerine koymaktan ve istenmeyen aşırı kristalloid verilmesinden kaçınılmalı ancak intraoperatif hemodinamik instabilite veya idrar çıkışı azalması (<0.5 mL/kg/saat) önlenmelidir.
Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp dolum basınçları gibi “statik” değişkenlerin sıvı te10 davisini yönlendirmede sınırlılıkları vardır. Dolayısıyla, atım hacmi veya sistolik ya
272
da nabız basıncı varyasyonu olarak “dinamik” değişkenlerin kullanılması tercih edilir.
Birden fazla değişken izlemek ve zaman içindeki değişimini değerlendirmek önemlidir.
Sabit volüm tedavisi: Sabit volümlü sıvı yönetim algoritmaları sıvı yüklenmesi eğilimi nedeniyle giderek terk edilmektedir. Sabit volüm algoritmaları nöroaksiyel blok
için ön yükleme, üçüncü boşluk kayıplarının sıvı replasmanı, insensibl kayıplar ve idrar da dahil olmak üzere önceden belirlenmiş sıvı yönetim algoritmaları kullanır. Sabit volüm rejimleriyle, başlangıç kan kaybı (genellikle 500-1000 mL) kristalloidlerin
üç katı ile yerine konur (yani 1500-3000 mL). Ancak, bu rejim için gerekçe net değildi.
Anestezik ajanlara ve/veya nöroaksiyel bloğa bağlı hipotansiyon için sıvı önyükleme
yerine vazopresör ajanlar daha iyi bir yaklaşımdır. Ancak, hipotansiyondan sıvı kaybı
ya da anestezinin sorumlu olup olmadığını belirlemek zor olabilir [2].
Kısıtlayıcı sıvı tedavisi: Majör elektif cerrahilerde, sıvı vermeyi en aza indirmek
sabit volümlü sıvı rejimlerinden daha uygun olabilir. Kısıtlayıcı sıvı tedavisi sadece
ameliyatta kaybedilen sıvıyı yerine koyarak sıvı yüklenmesini önler. Kısıtlayıcı sıvı tedavisinde vazopresörler daha sık uygulanabilir. Olası bir dezavantajı klinik olarak anlaşılmayan hipovolemiye yol açabilmesidir. Majör abdominal cerrahi geçiren hastalarda kısıtlı sıvı tedavisinin pnömoni riski ve pulmoner ödem riskini azalttığı, barsak
hareketlerinin düzelmesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalar, denek sayısı azlığı ve kullanılan sıvı türleri çeşitliliği ile çalışma tasarımında tutarlılık eksikliği (yani, kolloidlere karşı kristalloidler) ve perioperatif yönetimi nedeniyle sınırlıdır .
Radikal sistektomi geçiren 166 hastalık randomize bir çalışmada cerrahinin başlangıç periyodunda kısıtlayıcı sıvı tedavisi (1 ml/kg/saat) düşük doz norepinefrin ile
kombine edilmiş, cerrahinin daha sonraki sürecinde 3 mL/kg/saat sıvı uygulanmış ve
6 mL/kg/saat’lik daha serbest bir sıvı tedavisi ile karşılaştırılmıştır [11]. Bu norepinefrin ile kombine edilmiş “kısıtlayıcı ertelenmiş hidrasyon” yaklaşımı, daha liberal
sıvı rejimine göre hastanede kalış süresini kısaltmış, majör komplikasyonlar iki grup-
Perioperatif Sıvı Yönetimi
ta da benzer bulunmuştur [2, 12].
Hedefe yönelik sıvı tedavisi: Belirli bir hedefi elde etmek için sıvı yönetimini ifade
eder (örn, maksimum atım hacmi, kalp debisi). Bir izleme cihazı sürekli kalp performansını değerlendirmek ve sıvı yönetimini titre etmek için gerekli bilgileri sağlamada kullanılır; vazoaktif ajanlar da verilebilir.
Hedefe yönelik tedavi genellikle majör cerrahi girişim uygulanan ya da önemli kardiyovasküler hastalığı olanlarda kullanılır. Anestezi başlangıcında, bir intra-arteriyel
hat yerleştirilir ve atım volümü izlenecek bir monitör bağlanır; temel atım volümü
elde edilir. 200-250 mL sıvı bolus verilir ve temel atım volümü değişikliği hesaplanır.
Değişiklik >%10-15 ise tekrar bir bolus verilir, ama atım volümü değişikliği <%10-15
olursa atım volümünün yeni bir temel değeri olur. Atım volümü sürekli olarak izlenir; %10-15 düşmesi halinde, bir bolus verilir. Sürekli izlem ilave sıvı bolus ihtiyacını
belirler. Mutlak değerler yerine atım hacmi eğimlerinin kullanılması daha önemlidir.
Birkaç meta-analizde, hedefe yönelik sıvı tedavisi alan hastalarda diğer sıvı rejimleri
alanlara göre solunum, böbrek ve gastrointestinal komplikasyonlar riskinde azalmış,
barsak fonksiyonları dönüşü ve hastanede kalış daha kısa süre olmuş, postoperatif
enfeksiyon ve hastane mortalitesinde azalma görülmüştür [13]. Ancak, meta-analiz
mevcut uygulamayı yansıtmayan birkaç eski çalışmayı içermektedir. Bu nedenle,
meta-analizin geçerliliği ve sonuçları tartışmalıdır. Aslında, güncel randomize çalışmalarda hedefe yönelik tedavinin yararı gösterilememiştir [14, 15].
Hedefe yönelik sıvı tedavisi ile intravasküler sıvı optimizasyon zamanlaması önemli
11
bir faktör olabilir. Hedefe yönelik tedavinin standart sıvı tedavisi ile karşılaştırıldığı 273
elektif kolorektal rezeksiyonu geçiren randomize 108 hastalık bir çalışmada, hedefe
yönelik tedavi grubunda ameliyat sonrası hastanede kalışta (7’ye karşı 9 gün), orta
veya büyük postoperatif komplikasyonlarda (%2’ye karşı %15) ve oral başlama süresinde (2’ye karşı 4 gün) önemli azalmalar olmuştur. Gruplarda verilen sıvı (kristalloid ve kolloid) toplamı benzer olmasına rağmen, hedefe yönelik yaklaşımda, erken intraop dönemde daha fazla kolloid verilmiştir, bu da erken optimizasyonun önemli olduğunu düşündürmektedir. Erken intravasküler volüm optimizasyonu önemli olabilse
de, normovolemik bir hastada kan kaybı beklentisiyle profilaktik bolus sıvı verilmesi
uygunsuzdur ve hipervolemiye neden olabilir [2, 16].
Hedefe yönelik tedaviyi değerlendiren çalışmaların çoğu intravasküler hacmi optimize etmek için atım volümünü kullanmış olsa da, optimum izleme düzeni bilinmemektedir. Doku perfüzyonu veya doku oksijenasyonu ölçütleri üstün uç noktaları olabilir. Dahası, hangi hastalar hedefe yönelik tedaviden yarar görür, zamanlama (preoperatife karşı intraoperatif) nasıl olmalı, sonuç ölçümleri veya bitiş noktaları optimum olanlar hangileridir, hangi tedavi hedefe ulaşmak için en iyi yaklaşımdır (örn, sıvılar, vazopressörler ve inotropik ajanlar) ve postoperatif dönemde ne kadar süre rejim sürdürülmelidir gibi pek çok soru cevapsız kalır.
Hedefe yönelik tedaviyi değerlendiren çalışmaların çoğu intravasküler volümü optimize etmek için bolus kolloidler kullanmıştır. Ancak, elektif kolorektal cerrahi uygulanan yüksek riskli hastalarda %6 HES ile dengeli kristalloid solüsyonu arasında postoperatif komplikasyonlar açısından fark bulunmamıştır.
Bir strateji seçmek: Randomize çalışmalar, hedefe yönelik sıvı tedavisinin, sabit
volüm rejimleri ile karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, bağırsak fonksiyonlarının geri dönüşü, komplikasyonlarda (örneğin, pnömoni) azalma gibi önemli gelişmeler sağlandığını gösterse de mortalite azalması sürekli olarak gösterilememiştir [2].
Çeşitli sıvı stratejilerini karşılaştıran mevcut çalışmaların kısıtlılıkları yetersiz çalışma tasarımı, küçük örnek boyutu, kontrol grubunun olmaması, ve iyi tanımlanmış uç
Perioperatif Sıvı Yönetimi
noktalarıın (örneğin, belirli bir komplikasyon veya sıvı tedavisine bağlı komplikasyonlar grubu) eksikliği sayılabilir. Ek olarak, anestezi tekniği ve cerrahi ile ilgili bilgi de
sınırlıdır.
İntraoperatif sıvı yönetiminde öncelikle cerrahi prosedürün büyüklüğü temel alınabilir. Erişkin küçük veya orta-invaziv ve nispeten kısa cerrahi girişim geçirecek önemli
sıvı şifti veya kan kaybı olmayan hastalara ameliyat sırasında tipik olarak 30 dk - 2
saat boyunca 1-2 L dengeli bir elektrolit solüsyonu (örn, Ringer laktat) verildiğinde, bu ampirik sıvı yönetimi preoperatif açlık nedeniyle hafif dehidratasyon için iyidir ve daha az postoperatif bulantı-kusma ve postop ağrı ile ilişkilidir. Kalp yetmezliği veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olanlarda, daha az sıvı volümü genellikle uygundur.
Önemli sıvı şifti ve kan basıncı labil olan hastalarda majör cerrahi girişimlerde çok
miktarda kristalloid zararlı olabilir. Kolloidlerin perioperatif güvenliği ve etkinliğini
gösteren daha fazla çalışma gerekmesine rağmen, uygulanan sıvı miktarını sınırlama
amacı ile kristalloid ve kolloid kombine kullanma yaklaşımı tercih edilebilir. Sıvı kısıtlayan bir yaklaşım ya da hedefe yönelik sıvı tedavisi önerilmektedir. Sıvı tedavisini
yönlendirmek için dinamik parametrelerin kullanılması idealdir. Sensibl ve insensibl
kayıplar (0.5-1 mL/kg/saat) için kristalloidler kullanılır. Dengeli elektrolit solüsyonları (örn, Ringer laktat) tercih edilir. Kolloidler, erken intraoperatif dönemde kan endike
olana ve transfüzyon için hazır olana dek kan kaybı (bire bir) yerine kullanılabilir [2].
Postoperatif. Preoperatif ve intraoperatif faktörlerin bir sonucu olarak, damar içi vo274
12 lüm ve sıvı kompartmanları dağılımında önemli bozukluklar ile postoperatif dönem
başlayabilir. Cerrahi ile tetiklenen stres yanıt postoperatif sıvı dengesi üzerinde devam eden bir etkiye sahip olabilir ve katabolik metabolizmaya yol açabilir. Ayrıca,
asit, plevral efüzyon gibi kayıplar, barsak lümenine sıvı sekestrasyonu, kusma, nazogastrik drenaj veya stomadan kayıplar da olabilir. Ayrıca, damar içi sıvı dağılımı,
ısınmaya bağlı vasküler tonus değişimi, epidural sempatik blokaj veya sistemik inflamasyondan da etkilenir [3].
Perioperatif Sıvı Tedavisi Yönetimi
Perioperatif her aşamada, hangi ne tür ve ne kadar IV sıvı gerekli olduğuna karar
verilmelidir. Ne yazık ki, bu sorulara sağlam bir kanıt temeli ile cevaplar her zaman
mevcut değildir. Hastalar arasında sıvı ve elektrolit gereksinimleri açısından büyük
bir değişkenlik olduğundan süreç daha karmaşık hale gelebilir. Pre-, intra- ve postoperatif dönmelerde hastanın kilosu, komorbidite, cerrahinin türü gibi faktörlere bağlı
olarak farklı sıvı gereksinimleri de olabilir. Major cerrahide sıvı tedavisinin amaçları;
hücreye O2 sunumu sağlamak ve hipoperfüzyonun hücresel fonksiyon, inflamasyon
ve nörohumoral yanıtlar açısından zararlı etkilerini önlemek için yeterli dolaşım hacmi sağlamak; aşırı sıvı yükleme, ödem, fizyolojik olmayan elektrolit, laktat, asetat ve
glukonat vermekten sakınmaktır [3].
Ameliyathanede volüm durumunun belirlenmesi ve izlenmesi öncelikle hemodinamik
izleme bağlıdır çünkü volüm durumunu değerlendirmede kullanılan diğer klinik yöntemler anestezi altında kullanılamaz. Ek olarak, volüm durumunda akut değişiklikler
tipik laboratuar parametrelerine hemen yansımaz.
Anestezi pratiğinde, kalp hızı, kan basıncı, santral venöz basınç, periferik oksijen doygunluğu ve idrar çıkışı gibi fizyolojik parametrelerin rutin izlemi intravasküler volüm
durumu değerlendirme ve sıvı tedavisini yönlendirmede sıklıkla kullanılır. Ancak, bu
parametreler perioperatif dönemde yaygın olan subklinik hipovolemik veya hipervolemik durumları saptayamayabilir. Kalp hızı, kan basıncı ve/veya idrar çıkışı normal
olan bir hasta hipovolemik veya hipervolemik olabilir. Kardiyak önyükü belirlemede
santral venöz basınç ve pulmoner arter oklüzyon basıncı yanlış değerler verebilir ve
hipervoleminin göstergesi olarak yaklaşan pulmoner ödemi algılamaz veya tahmin
edemez. Bu nedenle, sıvı tedavisi için bu parametrelerin kullanılması hipovolemi ya
hipervolemiye neden olabilir [2].
Oligüri (idrar çıkışı <0.5 ml/kg) genellikle bir hipovolemi göstergesi olarak görülse
de, bunu destekleyen kanıtlar eksiktir [7] ve intraoperatif oligüri akut böbrek hasarının bir göstergesi değildir. İnhale anestezikler ve cerrahi stres normovolemi ve doku
perfüzyonu yeterli olsa bile idrar çıkışını azaltabilir. Böylece, idrar çıkışını artırmak
amacıyla sadece sıvı verilmesi endike değildir ve sıvı yüklenmesine neden olabilir [2].
Oksijen sunumunu izlemek için sürekli fiberoptik kateter ya da aralıklı kan gazı analizi ile elde edilen miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2) veya santral venöz oksijen
satürasyonu (ScvO2) gibi ölçümler sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmıştır. Ancak, perioperatif dönemde oksijen tüketimi değişken olduğundan bu göstergeler her
zaman oksijen sunumu değişikliklerini yansıtmaz. SvO2 ve ScvO2 kalp debisi veya
doku oksijen sunumu ile doğru orantılı ve doku oksijen tüketimi ile ters orantılıdır [2].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Sıvıya tepki, dinamik indeksler ve gri bölge
Dinamik parametreler: Rutin kullanılan “statik” parametrelerin sınırlamaları göz
önüne alındığında, sıvı tedavisini yönlendirmek için dinamik endeksler kullanılmaktadır ve bir sıvı sorununa hemodinamik cevabı saptamada daha üstün olabilir. Düzenli
13
RR aralıklı kalp ritimi ve 8-10 ml/kg tidal volüm ile kontrollü mekanik ventilasyon uy- 275
gulanan hastalarda sıvıya yanıt en etkili olarak dinamik indeksler ile değerlendirilir.
Bu sıvı verilmesi öncesi ve hemen sonrası aynı şekilde ölçülmelidir. Güncel kullanılan
dinamik indeksler sistolik basınç değişimi (SPV), nabız basıncı değişimi (PPV), arteriyel dalga formundan türetilen atım volümü değişimi (SVV) ve pletismografik dalga
değişimi (PWV), arter dalga analizi veya atım hacmini hesaplamak için bir özofagus
Doppler cihazı kullanılmasını içerir. Dinamik parametrelerin klinik yararı onları kullanan klinisyenin iyice anlaması ve pek çok karıştırıcı faktörlerle sınırlıdır. Dinamik parametreler, statik parametrelerden daha iyi görünmesine rağmen, intraoperatif sıvı
tedavi planlamasında diğerinden daha iyi olduğunu gösteren bir kanıt yoktur [1,2].
Arteriyel dalga formu analizi veya transözofajiyal Doppler ile ölçülen atım volümü
sıvı tedavisini yönlendirmede kullanılabilir. Intravenöz sıvı (kolloid veya kristalloid) ile
atım volümünde artışlar volüme yanıtın göstergesidir. Maksimal atım volümü elde
edilene kadar intravenöz sıvılar verilebilir [2].
Sıvı yanıtı ve kalp fonksiyonlarını değerlendirmede transtorasik ve transözofageal
ekokardiyografinin (TEE) rolü önemlidir. Ayrıca, dinamik indekslerin belirleme yeteneğinin azaldığı açık göğüs cerrahisi uygulanan hastalarda volüme yanıtı değerlendirirken ekokardiyografi özellikle kullanılır. TEE ile elde edilen statik parametreler (örneğin, sağ veya sol ventrikül diyastolik çap) volüme yanıtı öngörmede yararlı değildir. Öte yandan, dinamik indeksler olarak türetilmiş delta IVC ve pozitif basınçlı ventilasyon sırasında delta SVC çapları sıvıya yanıtı değerlendirmede etkilidir. Tüm ekokardiyografik tekniklerde olduğu gibi, görüntü elde etme ve yorumlama önemli eğitim ve deneyim gerektirir. Dahası, ekipman gideri hala yaygın kullanıma engeldir [1].
Solunum değişimine dayalı indeksler intraoperatif sıvı tedavisini yönlendirmede kullanılır. Ventilatörü tetiklemeyen mekanik ventilasyon hastasında, inspirasyon intratorasik basıncı artırır ve ardışık olarak sağ ventrikül dolum hacmi, sağ ventrikül atım
hacmi ve sol ventrikül atım hacmini azaltır. Ekspirasyonda tersi olur. Böylece, venöz dönüşte değişiklikler (örn, intravasküler volüm), atım volümünde değişiklikler (ör,
Perioperatif Sıvı Yönetimi
atım volümü varyasyonu), sistolik kan basıncı (ör, sistolik basınç varyasyonu), nabız
basıncı (ör, nabız basıncı varyasyonu) ve pletismografik dalga formuna neden olur,
arteriyel vazomotor tonus ve kalp fonksiyonunun sabit kaldığı varsayılır. Sistolik basıncın, nabız basıncının veya atım hacminin normal solunum varyasyonu %10’dan azdır. Daha büyük varyasyonlar sıvıya yanıtını gösterir. Böylece, solunum değişimleri
>%10-15 ise sıvı bolusları verilir. Pron pozisyonundaki hastada nabız basıncı ve atım
hacmi değişimleri de sıvı yanıtı belirteçleridir [3].
Dinamik indeksler volüme yanıtı belirlemede çok iyi olsa da, kalp debisi (ΔCO) veya
atım hacminde (ΔSV) ölçülen değişiklikler bolus sıvı etkinliğini göstermek için gerekebilir. Dinamik indeksler ne zaman sıvı tedavisi uygulanması ve ne zaman durdurulması gerektiğini belirlemek için kullanılabilir. Daha fazla volüm ile kalp atım volümünün artmadığı (dinamik indeksi <% 10, ΔSV veya ΔCO <% 10) Frank-Starling eğrisi
noktasına ulaştığında bolus volüm tedavisi kesilmelidir.
Dinamik indekslerin sıvıya yanıtı doğru şekilde yansıttığı gösterilmiştir ve yaygın
olarak kullanılan statik hemodinamik parametrelerden daha iyidir. Bu parametreler
onaylanmıştır ve büyük karın, kardiyak, nöroşirürji ve vasküler girişimler gibi çeşitli cerrahiler geçirecek hastalarda sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmaktadır.
Santral venöz basınç gibi statik ölçümler hasta bakımında çok değerli olabilir; ancak,
volüme yanıtın bir göstergesi olarak santral venöz basınç kullanışlı değildir. Dinamik
parametreler, doğru ölçülebilen hastalarda, hedefe yönelik tedavi protokollerinin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Geri kalan hastalarda ΔCO veya ΔSV kullanılabilir. Sıvı
14 tedavisi kararları alırken sıvıya yanıt durumu dikkate alınmadığında hedefe yönelik
276
tedavi kullanılıyor olsa bile uygunsuz sıvı yönetimine neden olur. Ayrıca, dinamik parametreler sürekli ölçülen kalp debisi, kalp hızı ve kan basıncından önce hipovolemi
gelişimini uyarabilir ve erken ve uyugun bir sıvı yönetimini tetikleyebilir. Ancak, sıvıya yanıt varlığı sıvıları vermek için mutlak endikasyon değildir. Sıvı tedavisi uygulanması kararı volüme yanıtın kanıtlanması, hemodinamik iyileştirme ihtiyacı ve ek risk
getirmemesi ile desteklenmesi gerekir. Sıvı yükleme tek başına her zaman hemodinamik instabilite için doğru tedavi değildir [1, 3].
Pulse oksimetre standart bir noninvaziv monitör olduğundan, pletismografik dalgadaki solunum varyasyonu (PWV) aneztezi altında mekanik ventile edilen hastalarda
potansiyel en sık kullanılabilir dinamik bir parametredir. PWV klinik kullanımında en
önemli sorun pletismografik dalga formu üzerine vazokonstriksiyonun (örneğin, hipotansiyon, hipotermi) önemli bir etkisi olmasıdır. Ancak, PWV’de bir artış gizli bir hipovolemi gelişiminin ilk işareti olabilir ve anesteziste derhal sıvıların uygulanması gerektiğini düşündürebilir [1].
Mikrosirkülasyon izlemi: Hemodinamik izlem makrosirkülasyondan mikrosirkülasyona genişlemiştir. İntravital mikroskopi, lazer Doppler flowmetri, dilaltı kapnometri,
yakın-kızılötesi spektroskopi ve yansıma spektrofotometri gibi bazı izleme cihazları
araştırılmaktadır. Böyle kızılötesi oksimetre ve dilaltı PCO2 ve arteriyel PCO2 farklılıklar gibi doku oksijenasyonu ölçümleri subklinik hipoperfüzyonu saptamak için rapor
edilmiştir. Ancak, ardefakt nedeniyle bu izleme cihazların kullanımı sınırlıdır. Daha
ileri klinik değerlendirmeler gereklidir [2].
Dinamik indekslerin sınırlamaları [1, 2]:
Dinamik indeks türlerinin (sistolik basınç, nabız basıncı ve atım hacmi varyasyonları)
her birinin avantajları ve dezavantajları vardır. Sıvıya yanıt ölçümleri tüm hastalarda her zaman kullanılamaz. Dinamik indeksler sıvıya yanıtın belirlenmesinde yüksek
bir öngörü değerine sahiptir; ancak, sıvıya yanıtı değerlendirmede bu indeksleri kul-
lanmak için belirli kriterlerin yerine getirilmesi gerekir. İntraoperatif hareket, elektrikli cerrahi ekipmanları ve fizyolojik ardefakt (gürültü) dinamik indekslerin doğru yorumlanması engelleyebilir.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Dinamik indekslerin kullanılmasında primer 4 sınırlama olabilir.
1. Alt ve üst vena kava değişkenliği doğru kalırken, aritmiler (örn, atrial fibrilasyon)
sıvıya yanıtın belirlenmesinde SPV, PPV, SVV ve PWV kullanımını engelleyebilir. SPV,
PPV, SVV ve PWV’de aynı sınırlama değişken inspiratuar çabaları olan kişilerde de
görülür.
2. Solunum varyasyon indeksleri hesaplanabilmesine rağmen, sıvı tedavisini yönlendirmek için görsel tahmin yeterli olabilir. Sıvı tedavisi yönetiminde solunum varyasyonu kullanımının bazı kısıtlılıkları vardır. Spontan solunumu, kalpte aritmisi, >8 ml/
kg tidal volümü, yüksek PEEP olan, açık torakal işlemler sırasında vazoaktif ilaçlar
kullanılan, karın içi basıncı yüksek veya sağ ventrikül yetmezliği olan hastalarda solunum varyasyonu kullanılamaz.
3. Göğüs duvarı kompliansında belirgin düşüşler tüm indekslerin pozitif prediktif değerini azaltırken karın içi hipertansiyon hipovolemiyi maskeleyebilir ama bu indekslerin volüme yanıt tahmini değerini değiştirmez.
4. Belirgin ventriküler bağımlılık bulunan akut kor pulmonale zemininde, sıvı resüsitasyonunu artıran paradoksal pozitif SPV, PPV, SVV veya PWV görülür. Böylece, sıvı
tedavisini yönlendirmek için dinamik indeksler kullanıldığında artırılmış perfüzyon et15
277
kinliğinin bazı ölçümleri dikkate alınmalıdır.
Bu indeksler >%20 ise açıkça volüme duyarlılık vardır, ancak, %9-13 arası değerler
‘gri bölgeyi’ temsil edebilir ve daha az pozitif ve negatif öngörü değerleri ve hastadan hastaya değişkenlik vardır. Bu durumlarda ve yukarıdaki sınırlamalardan herhangi biri bu parametrelerin kullanımını engeller, o zaman sıvı yükleme ya da pasif bacak
kaldırma manevrası düşünülebilir.
Dinamik parametrelerin hedefe yönelik tedavi protokollerinin ayrılmaz bir parçası
olarak kullanılması önerilmektedir. Her dinamik indeksin sınırlamaları ve gri bölge
kavramı dikkate alınmalıdır. Dinamik parametreler ne sıvı bolus etkinliğinin bir ölçüsü ne de sıvı vermek için bir göstergedir. Sıvıları yönetmek için son karar bariz hemodinamik iyileşme ihtiyacı, sıvıya yanıt varlığı ve ek risk olmaması ile desteklenmelidir.
Sıvı Miktarı: Hastanın kilosu, cerrahi ve kayıpların niteliğine göre gereksinimler tahmin edilerek sıvı verilebilir veya hedefe yönelik tedavi olarak adlandırılan kişinin fizyolojik değerlerinin ölçümü ile gerekli doz belirlenerek yeterli sıvıyı uygulaması şeklinde iki farklı yol izlenebilir.
Genel sıvı dengesini hedefleme: perioperatif sıvı yönetimi geleneksel olarak açlık,
sıvı kaybı ve kanama sırasında gereken sıvı gereksinimlerinin tahminine dayanır. Genel olarak 4-2-1 kuralı uygulanmıştır.
Hedefe yönelik tedavi: Doku perfüzyonu ve klinik sonuçları iyileştirmek için kalp
debisi veya O2 dağılımına ilişkin temel fizyolojik değişkenlerin ölçümüne, sıvı, inotrop, vazopressör, vazodilatör ve eritrositlerin verilmesine dayanır. Sıvı yönetime bu
yaklaşım daha rasyonel, sürekli ve dinamik bir süreçtir. Perioperatif ve yoğun bakım
süreçlerinde kullanılır ve yüksek riskli hastaların O2 dağılım ve kullanımından hareket edilmiştir. Fizyolojik değerleri pulmoner arter kateteri kullanımı ile sol ve sağ kalp
dolum basınçları, miks ve santral venöz saturasyon, kalp debisi, DO2, ve VO2 ölçülür.
Özafageal Doppler ile inen aorta kan velositesi, aort çapı ölçülebilir. Diğer ölçümler pik velosite, düzeltilmiş akım süresi (FTc), kalp hızı için düzeltilmiş sistolik aortik
kan akımı olabilir. Ayrıca arteriel kan basıncı ve dalga formu analizi, torasik bioimpedans, santral venöz basınç, ekokardiografi, laktat ölçümü, O2 ekstraksiyonu ve venöz O2 satürasyonu (SvO2) veya santral venöz satürasyon (ScvO2) ölçümleri kullanılabilir. Yeni meta-analizler hedefe yönelik tedavinin potansiyel yararlarını ileri sürmekte, postoperatif morbidite ve hastanede kalış süresinin kısaldığını göstermektedir. Ancak, hedefe yönelik tedavinin gösterilen belirgin yararlarına rağmen, çok merkezli daha fazla araştırma gerektiği de vurgulanmaktadır.
UYGUN SIVI SEÇİMİ
Damar genişletici olarak kristalloidler ve kolloidler: İdame, hücre dışı sıvı hacminin genişletilmesi ve evaporatif kayıpların yerine konmasında en rasyonel seçimin
kristalloid ya da kolloid sıvılar olması tam açık değildir. Bu iki sıvı türünü perioperatif
süreçte karşılaştıran çalışmalar yeterli değildir. Hedefe yönelik tedavi çalışmalarının
çoğunda intravasküler volüm genişlemesi için kolloid kullanmasına rağmen, bu çalışmalarda kılavuz eşliğinde olmayan sıvı yönetimi kullanılmıştır. Aynı klinik volüm etkisini elde etmek için genel olarak kristalloid sıvıların kolloidlere göre %40-50 daha
fazla kullanılması önerilmektedir. Kolloidlerle karşılaştırıldığında, kristalloidler gecikmiş postoperatif GİS fonksiyonu, bakteriyel translokasyon potansiyeli ve artan GİS
mukoza ödemine yol açabilir. Nişasta bazlı bazı kolloid sıvılar da enfeksiyonu olan
kritik hastalarda böbrek yetmezliği riskini artırdığından önerilmemektedir [3].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
278
16 Sıvı Tedavisi Kombinasyonu: Kristalloid ve kolloid
Belirli türde sıvıların risk ve yararlarını değerlendirmek, etkin dolaşım hacmini restore etmek ve kapiller dolaşımı artırmak için alternatif çözümler geliştirmeye yönelik kapsamlı araştırmalara rağmen, ideal resüsitasyon sıvısı veya kombinasyonu belirlenememiştir.
Terleme, solunum ve idrar çıkışı ile olan ekstraselüler volüm kayıpları yerine kullanılan en iyi seçenek kristalloid ve elektrolit solüsyonlarıdır. Kristalloidler damar hacmini artırması ve hemodinamiyi iyileştirmesine rağmen, etkinliği geçici ve kolloidlere göre daha azdır. Kristalloidler, bileşimleri ve ozmolalitelerine göre sınıflandırılabilir. Plazma osmolalitesine kıyasla serum fizyolojik hafifçe hipertonik (308 mOsm/l) ve
laktatlı Ringer ise hafifçe hipotoniktir (273 mOsm/l).
Kolloidler makromolekülerler içerir ve mikrovasküler doku bariyerinde kolloid osmotik
basınç oluşturarak sıvıyı damar içinde tutar. Kolloidler volüme yanıtlı hastalarda damar içi volümü, önyükü (preload), kalp debisi ve doku perfüzyonunu etkin şekilde artırır. Hemodinamik ve volüm restorasyonu karşılaştırıldığında kolloid eş-etkili hacimler
kristalloide göre daha küçüktür; böylece kolloid kullanımı daha iyi sonuçlara katkıda
bulunabilen küçük toplam hacimlerde, sınırlayıcı bir yaklaşım olarak kabul edilebilir.
Plazma ile karşılaştırıldığında yaygın olarak kullanılan intravenöz sıvılar ozmolalite,
iyonik bileşim ve pH açısından önemli ölçüde değişiklik gösterir. Kristalloid seçimi bu
bileşenler dikkate alınarak hastanın klinik bireysel ihtiyacına dayalı olmalıdır. Farklı gruplarda kolloid ve kristalloid ile sıvı resüsitasyonunu karşılaştıran klinik çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Meta-analiz ve sistematik derlemelerde, girişimler ve hasta özelliklerinin genellikle karşılaştırılabilir olmadığı ve bu nedenle, etki hesaplamanın zor olduğunu belirtmektedir. Belirli cerrahi girişim geçirecek hasta gruplarında
uygun güçte, farklı sıvıları karşılaştıran prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır Sıvıların seçimi, büyük ölçüde geleneksel inançlar, pratik, yer ve maliyete dayanmaktadır.
Örneğin, hipovolemi tedavisi için kristalloid ve kolloid kullanımı karşılaştırılmış, İngiltere, Çin ve Avustralya’dan klinisyenlerin tercihi öncelikle kolloid (%55- 75), ABD’de
de ise yalnızca %13 olmuştur [17]. Genel olarak, kısa süreli rutin cerrahi için kristalloid solüsyonları, ancak, majör cerrahide, kolloid ve dengeli-tuz solüsyonları içeren
amaca yönelik bir sıvı rejiminin kullanılması önerilmektedir. Nişasta solüsyonları için
ABD’de bir uyarı var olsa da, perioperatif kullanımda zararına ilişkin veri sınırlıdır. Bilinen böbrek disfonksiyonu ve/veya sepsisli hastalarda nişasta solüsyonları uygulanması öncesinde dikkatli olunmalıdır.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
SIVI UYGULAMA YAKLAŞIMI
İntraoperatif volüm yönetiminde öğretilen ve uygulanan güncel yöntemler ile intravenöz sıvılar birim zamanda vücut ağırlığına ve cerrahi ‘travma’ büyüklüğüne göre
genellenebilir bir formüle dayanarak uygulanmaktadır ancak bu bilinen fizyolojik
prensipler tarafından desteklenmez. Kan akımı artışı gereken ve sıvı vermeye duyarlı hastalara sıvı tedavisi düşünülmelidir. Sıvı uygulaması hasta bazında ve cerrahi özelliklere göre bireysel olmalıdır; mL/kg olarak hesaplanabilir ya da nesnel olarak
ölçülen fizyolojik değişkenlere göre titre edilebilir. Perioperatif dönem boyunca sıvı
gereksinimi sürekli değişkenlik gösterir ve sık sık yeniden değerlendirilmelidir [1, 3].
Preoperatif: Elektif cerrahiden 2 saat öncesine kadar ağızdan berrak sıvı alınabilir
ve uzun açlık sürelerinden kaçınılmalıdır. Preoperatif barsak hazırlığı seçilmiş vakalar
ile sınırlı olmalıdır ve bu durumlarda potasyum takviyesi ile 1-2 L dengeli kristalloid
solüsyonu preoperatif dönemde verilmelidir. Kronik komorbiditelerin sıvı ve elektrolit
dengesi üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Acil cerrahi hastalarının sıvı kompart17
manlarında akut bozukluklar olması muhtemeldir. Bunlar kan basıncı ve kalp hızı, lak- 279
tat, idrar çıkışı ve miks veya santral venöz O2 satürasyonu ile rasyonel değerlendirilmeli, zamanında resüsite edilmelidir.
İntraoperatif: Cerrahi boyunca dengeli bir kristalloid infüzyonu ile su ve elektrolit
kayıpları yerine konmalıdır. Genel veya bölgesel anesteziden kaynaklanan hipotansiyon, vazodilatasyon ve inotropi azalması ile ilgili olduğundan ameliyat öncesi faktörlere bağlı hipovolemi olmadıkça küçük dozlarda vazopressörler ve/veya inotrop kullanılmalıdır. Yüksek riskli hastalar hipovolemi ve doku perfüzyonunun belirteçleri olan
laktat ve asit-baz durumu açısından değerlendirilmeli, kan basıncı invaziv yöntemle izlenmelidir. Kan kaybı kolloid veya kan ve kan ürünleri ile yerine konmalıdır. Kristalloid intravasküler plazma volüm genişlemesi için bir alternatif olarak kullanılabilir,
ama daha yüksek volüm gereklidir ve ekstravasküler volümü genişletme potansiyeli
dikkate alınmalıdır. Genel amaç ameliyat sonunda veya erken postoperatif dönemde
normovolemiyi elde etmek olmalıdır [3].
Postoperatif: Yüksek riskli cerrahi hastalar ameliyat sonrası erken dönemde O2 sunumu için hedefe yönelik sıvı tedavisinden yarar görebilir. Majör cerrahi sonrası tüm
hastalarda, sıvı durumu klinik olarak değerlendirilmeli ve mümkünse laktat, santral
veya miks venöz satürasyon ve kalp debisi gibi fizyolojik ölçümlerle desteklenmelidir.
Hastalar normovolemik ve oral sıvı alımına dönebilirlerse, bu ameliyat sonrası sıvı
yönetiminin iatrojenik etkilerini önlemede en iyi yoldur. Erken oral alım genelde iyi
tolere edilir, güvenli ve erken oral beslenme postoperatif komplikasyonları azaltabilir. Elektrolitler de değerlendirilmeli ve gereken tedavi uygun şekilde düzenlenmelidir.
İdame, devam eden kayıplar ve yeni gereksinimler dikkatle karşılanmalıdır. Postoperatif oligüri, özellikle ilk 24 saatte dikkatle değerlendirilmeli, sonda tıkanması, intraabdominal hipertansiyon gibi diğer oligüri sebepleri düşünülmelidir [3].
Perioperatif hedefe yönelik tedavi klinik sonuçları etkiler
Bazı klinik çalışmalar ve meta-analizler, farklı sıvı tedavisi rejimlerinin önemli ölçüde
farklı klinik sonuçlar ürettiğini ve en iyi yaklaşım konusunda önemli tartışmalara neden olduğunu göstermiştir. Yüksek riskli cerrahi hastalarda perioperatif aşırı sıvı yüklenmesi pulmoner ödem ve ölüm gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. İlginç bir şekilde, belirli bir hedefe yönelik tedavi protokolünün uygulanması özellikle kolloidler olmak üzere sıklıkla sıvıların yüksek daha az sıklıkla da düşük miktarda verilmesi ile ilişkilidir.
Perioperatif standardize sıvı tedavisi protokollerinin yararına yönelik güçlü kanıtlara
rağmen kullanımı sınırlıdır. Sıvı tedavisi için standart kriterlerin olmaması uygulanan
sıvı türü ve volümüne göre önemli klinik değişkenlikler gösterir. Bu değişkenlik farklı
sonuçlarla bağlantılıdır ve farklı yaklaşımların etkinliğinin değerlendirilmesini zorlaştırır. Sıvı tedavisine yanıtlar hastalar arasında büyük değişkenlik gösterdiğinden ve
tüm hastalar sıvı tedavisinden yarar görmediğinden etkili bir sıvı yönetimi için evrensel bir formül oluşturmak zordur. Karmaşıklığı ve insan fizyolojisi, cerrahi öncesi morbidite ve farklı cerrahi girişimlerin etkisinin bireysel değişkenliği sıvı uygulama için
genel, tüm hastalara uyan tek bir formülün neden kolay olası olmadığını gösterir [1].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Perioperatif sıvı planı
Doku perfüzyonunu artıran perioperatif hemodinamik destek protokolleri ile organ
yetmezliği, mortalite ve HLOS azaldığı meta-analizler ile gösterilmiştir. Özellikle ağır
hastalara uygulandığında bu sonuçlar belirgindir. Herhangi bir perioperatif protokolün temel bir yönü fizyolojik prensipler, kanıta dayalı tıp ve yerel merkezli sıvı tedavi18 si planının kullanılmasıdır. Uluslararası kabul gören bir sıvı protokolü veya kapsam280
lı sıvı tedavisi yokluğunda, yerel standartlar oluştururken kılavuzlar zorunlu hale gelir. Anestezistin aşağıdaki gibi her cerrahi hasta için bireysel perioperatif sıvı optimizasyon ve hemodinamik izleme planı olmalıdır:
1) Hastanın durumu (sağlığı, yaş, fizyoloji ve ko-morbiditeler);
2) Cerrahi risk (işlem, yaklaşım ve cerrahi uzmanlık);
3) Hasta ve cerrahi risk yanı sıra anestezistlerin klinik yönetim ihtiyaçları (sürekli kan
basıncı, kardiyak performans, volüme yanıt, asit-baz yönetimi, ventilasyon, SVB ve/
veya pulmoner arter basıncı, oksijenasyon optimizasyonu ve miks venöz oksijenasyon). Şekil 3 intraoperatif izlemde rasyonel bir yaklaşım gösterir [1].
Hemodinamik monitörizasyon. Monitörizasyon tek başına sonuçları iyileştirmez, ancak elde edilen verilere göre tedavide değişiklikler yapılmalıdır. Noninvaziv veya minimal invaziv yaklaşımların avantajları açıktır. Spesifik monitörizasyon hasta özelinde düşünülmelidir.
Düşük riskli hastalar ve cerrahiler için ASA standart izlemlerini kullanmak genellikle
yeterlidir. Ancak, risk veya cerrahi büyükse ya da hastada beklenmedik instabilite gelişirse ek izlem gerekir. İleri monitörizasyon risk ve maliyet artışı getireceğinden dokuda malperfüzyon ve potansiyel organ disfonksiyonunu tespit ve tedavi etmek gerekiyorsa uygulanmalıdır. Sıvı tedavisi perioperatif tıp için bir temel taşıdır, ancak sıvıların ne zaman verileceği kadar ne zaman verilmeyeceği de önemlidir. Hemodinamik ve diğer gelişmiş monitörizasyon genellikle damar içi hacim, basınç, perfüzyon
ve oksijenasyonu değerlendirmek ve sağlamak için en iyi yoldur.
İnvaziv kardiyovasküler monitörler organ hasarını önlemek için sıkı hemodinamik
kontrol gereken önemli kalp veya beyin hastalığı olanlarda ve aort ve kalp cerrahisi gibi yüksek riskli cerrahi hastalarda düşünülebilir. Yaygın olarak kullanılan invaziv
monitör indeksleri bir arteriyel kateter ile arter basıncı, sağ ve sol kalp dolum basınçlarını ve sırasıyla santral venöz veya pulmoner arter kateterleri, santral ya da miks
venöz oksijen satürasyonlarını içerir.
Arteriyel nabız kontur analizi, biyoempedans veya bioreaktans ve sürekli kardiyak
output sağlayan, dinamik indeksler ve sistemik vasküler rezistans sağlayan piyasada
noninvaziv veya minimal invaziv teknolojiler vardır. Son olarak, transtorasik ve transözofageal (TEE) ekokardiyografi riskli hastalarda giderek daha çok kullanılır hale
gelmektedir.
Her bölüm, kurum veya sağlık sisteminin bir perioperatif sıvı planı geliştirmesi ve
tüm anestezistlerin kullanması önerilmektedir. Monitörizasyon için klinik ihtiyaçlar,
invazivlik, doğruluk ve kesinlikte mevcut teknolojiler düşünülmelidir [1].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Hedefe yönelik tedavi
Yakın zamana kadar, perioperatif sıvı replasmanı öncelikle bilinen veya beklenen sıvı
açıkları ve intravenöz sıvı idaresi için bu sabit hesaplamalar ile yönlendiriliyordu. Son
yaklaşımlar cerrahinin tipine ve aşağıdaki faktörlere odaklanmıştır: 1) sıvının tipi; 2)
sıvı verilme zamanı; 3) verilen sıvı miktarı; 4) Uygulanan toplam sıvı miktarı; 5) en iyi
yaklaşım perioperatif sıvı tedavisi optimizasyonu ve bireyselleştirmektir.
Etkin sıvı tedavisi algoritmaları hedefe yönelik tedavide birleşir. Algoritmalar sıvı tedavisi, komorbiditeler ve yanıt vermeyen hastalar için stratejiler ve klinik yollar içermelidir.
Sıvı optimizasyonu için iki genel sorun: 1) hipovolemi ve doku hipoperfüzyonunun
en iyi nasıl belirleneceği; 2) vasküler hacim, kalp dolum, genel ve bölgesel perfüzyon
ve doku oksijenlenmesinin en iyi nasıl optimize edileceği.
19
Hemodinamik destek ihtiyacını belirleme. Hemodinamik destek ve perioperatif sıvı 281
ihtiyacına rehberlik için kullanılan en yaygın parametreler klinik deneyim, idrar çıkışı, ortalama arter basıncı ve SVB’dir. Kullanılabilecek diğer değişkenler kalp debisi,
sistemik vasküler direnç, serum laktat ve santral veya miks venöz oksijen doygunluğudur. Periferik nabız, deri sıcaklığı, görünüm ve turgor etkin kullanılması için önemli
klinik deneyim gerektiren subjektif değerlerdir. Sıvıya kalp debisi yanıtı önyük durumu ve sağ ve sol ventrikülün fonksiyon eğrisine yani kasılma durumuna bağlıdır. Kritik ve yüksek riskli cerrahi hastaların sadece yarısında, sıvı yükleme gerçekten endikedir ve sıvı yüklemeye yanıt ile kalp debisi artar, hastaların diğer yarısında ise sıvılar ile gereksiz yüklenebilir. Sıvı uygulama hakkında karar verirken, önyük artışına
yanıt olarak sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde kalp debisi değişikliğine güvenmek
en iyisidir. İntraoperatif sıvı resüsitasyonuna kılavuz olarak kalp debisi hedefleri kullanıldığında postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresinin azaldığı görülmüştür.
Perioperatif hedefe yönelik sıvı tedavisinin yararı henüz kanıtlanmamış olsa da,
anestezi indüksiyonundan hemen sonra iki aşamalı hedefe yönelik tedavi planı uygulanmasını desteklemektedir. Birincisi, hastaya hemodinamik destek veya kardiyovasküler fonksiyonun artırlmasının gerekip gerekmediği tanımlanır. İkincisi, eğer gereksinim açık ve hasta sıvıya tam yanıtlı ise sıvı bolus tedavisi düşünülmeli ve sıkça rehberlikle ve eğer mümkünse sürekli, sıvı yanıt değerlendirilmesi yapılmalıdır [1].
Sıvı yönetiminde sıvı tipi ve tam doz için görüş birliği olmamasına rağmen, fizyolojik
yanıtın değerlendirilmesi için sıvı testi olarak boluslar hızla (5-10 dk) verilir. Bu yanıtın büyüklüğü sıvı testi etkinliği yanı sıra ek sıvı tedavisi için gereksinimleri belirlemede yardımcı olur. Birlikte ele alındığında, bu yaklaşım sıvı yüklenmesinin zararlı
sonuçlarını önler. Bir sıvı bolus sonrası dinamik ve statik değişkenlerin iyileşmesi ve
sürekliliği fizyolojik durum ve sıvı bileşimine bağlıdır. Dahası, bolus dozundan sonra
yanıtın desteklemesi devam eden kanamayı azaltılabilir.
Sıvı yüklemeye bağlı atım volümünde artışı doğru belirleyen volüm durumunun ayar-
lanması karmaşıktır. Ancak, hipovolemi ve yetersiz perfüzyon halinde, normal volüm,
basınç ve perfüzyonu korumak için fizyolojik kompansatuar mekanizmalarla infüze
edilen volüme daha fazla vasküler retansiyon vardır. Bu kompansatuar mekanizmalar; yükselmiş vazopressin, anjiotensin ve aldosterona böbrek yanıtı; azalan venöz ve
kapiller basınca bağlı kapiller filtrasyon azalması; sıvı bileşimi ve azalmış atriyal natriüretik peptid (ANP) düzeyleri nedeniyle kapiller hidrolik iletkenliğin azalmasıdır. Belirli volümlerde sınırlı bir seçim ve ayarlanmış infüzyon hızı oran(lar)ının kullanılması
volüme yanıt ve daha iyisi volüme yanıt değişikliklerinin karşılaştırmalı değerlendirilmesi için standart bir test sağlar.
Amaç basınç, perfüzyon ve oksijen sunumunun iyileştirilmesi olduğunda bolus tedavisi yerine sürekli infüzyon önerilmektedir. Sıvı bileşimi, volümü, infüzyon hızı ve bolus sonrası değerlendirmesi ile sıvı bolusu için standardizasyon yapılmalıdır. Sıvı bolus etkinliğini değerlendirmek için kullanılan değişkenler kalp debisi ve atım volümündeki uygun değişiklikleri içermelidir [1].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Sıvı İdamesi
Geleneksel perioperatif sıvı yönetimi preoperatif sıvı açığı tahminleri ve devam eden
açık ve hissedilmeyen intraoperatif sıvı kayıpları ile yönlendirilir. Uzun süreli açlık,
bağırsak hazırlığı, terleme ve idrar çıkışına bağlı devam eden kayıplar ile tüm cerrahi hastaların hipovolemik olduğu fikri temelsizdir. Ameliyat öncesi volüm durumu genellikle bilinmez ve yeterli veya yetersiz olduğu şeklinde değerlendirilmemelidir. Kan
282
20 hacmi cinsiyet, ağırlık ve oksijen tüketimine bağlı olarak hastalar arasında önemli farklılıklar gösterir. Dahası, anestezi altında hastalarda etkin dolaşım hacmi değişikleri olur. Ayrıca, sıvı şifti anlayışı değişmiş ve ‘üçüncü boşluk’ terimi de çoğunlukla terk edilmiştir. Ek olarak, perioperatif açıklar ve hissedilmeyen kayıplar genellikle
abartılır. Yaklaşık 40 yıl önce, majör abdominal cerrahi sırasında deri, solunum yolu
ve açık geniş bağırsak alanından buharlaşma ile sıvı kaybı 0.5-1.0 ml/kg/saat olarak
ölçülmüştür. Buna rağmen pek çok güncel ders kitabı ve perioperatif sıvı yönetimi kılavuzları majör abdominal cerrahide intraoperatif dolaşım volümü idamesi için büyük
miktarlarda kristalloidler (5-7 ml/kg/saat) önermektedir. Hastaların çoğunda ameliyat öncesi küçük bir fonksiyonel intravasküler açık (200-600 ml) vardır ve klinik önemi yoktur. Ameliyat öncesi 6 saat katı gıda ve 2 saat sıvılar için açlığın güvenli olduğunu göstermiştir. Ayrıca, güncel ERAS kılavuzları elektif kolon cerrahisi için rutin
mekanik bağırsak hazırlığını da artık önermemektedir [1].
Düşük riskli, ayaktan cerrahi hastalarında, daha liberal bir sıvı stratejisi yararlı olabilir. 20-30 ml/kg/saate kadar kristalloid infüzyonu postoperatif baş dönmesi, uyuşukluk, ağrı, bulantı, kusma ve hastanede kalış süresini azaltır. Majör cerrahi için ise
daha kısıtlayıcı bir sıvı rejimi önerilir, özellikle uzun cerrahi girişimlerde (> 6 saat) aşırı sıvı yüklenme ile belirgin interstisyel ödem artar. Cerrahi travma sonrası 3-4 saatte mikrovasküler geçirgenlik en üst noktaya ulaştığından, uzun girişimler, kapiller sızıntı ve ödem oluşumu ile ilişkilidir. Uzun süreli ya da büyük girişim geçiren hastalar
için sıvılar 1-2 ml/kg/saat hızda uygulanabileceği belirtilmektedir.
Kanıta-dayalı kılavuzlar ve bireyselleştirilmiş algoritmalar [1, 3, 18]
Optimal perioperatif sıvı tedavisi anlaşmazlık, standart, kısıtlayıcı ve ek sıvı verilmesi için uniform tanımların eksikliği ile daha da kötüleşmektedir. Sıvı rejimlerinin daha
iyi tanımlanmaları yerel kılavuzlar ve algoritmalar geliştirmek için yardımcı olacaktır.
Kılavuzlar kanıta dayalı bulgular ve uzlaşmalardan çıkarılan olgu bazlı ilkelere dayalı
genel önerilerdir. Algoritmalar kullanılan değişkenleri, hedef değerleri ve bunların be-
ÖZEL DURUMLAR
Kalp yetmezliği. Kalp yetmezliği ve tedavisi patofizyolojik etkileri ile perioperatif sıvı
yönetimini özellikle zor hale getirebilir. Kronik kalp yetmezliğinin hemodinamik etkileri sol, sağ ya da ikincil uyumsuz nörohumoral yanıtlar ile her iki ventrikül sistolik
ve diyastolik disfonksiyon şeklindedir. Bunlar taşikardi ve vazokonstriksiyon sonucu
tuz ve su tutulması ve kronik sempatik sinir sistemi aktivasyonunu içerir. Tedavi yetersiz ise akciğer ve periferik dokularda ödem ve artmış santral kan hacmi söz konusu olabilir.
Kalp yetmezliği tedavisi ile nörohumoral yanıtlar düzeltilmeye çalışılır ve kalp yetmezliğinin uzun süreli prognozu iyileşir. Perioperatif evrede kronik hacim azalması
normal sempatik tepkilerde küntleşme ve elektrolit bozuklukları da dahil olmak üzere, sıvı yönetime zorluklar getirebilir. Tedavide yer alan ilaçlar β-adrenoseptör antagonistleri, diüretik, digoksin ve aldosteron ve anjiyotensin antagonistleridir.
Kalp yetersizliği olan hastalarda perioperatif sıvı tedavisi iki hedefi vardır. Birincisi
preload, kontraktilite ve afterload etkilerini aklıda tutarak kalp debisini korumaktır.
Ventriküllerin kompliansı genellikle kötüdür ve nispeten yüksek CVP ve kalp debisini sürdürmek için yeterli diyastolik doluş zamanı gerektirir. Ancak, kalbin basık Starling eğrisi ile aşırı sıvı infüzyonuna kontraktilite cevabı bozuktur ve kalp debisinin kötüleşmesine neden olabilir. Bu, özellikle anormal tuz ve su atılımı varlığında yetersiz
organ perfüzyonu ve periferik ödem olarak karşımıza çıkar. İkinci amaç artmış kardiyak O2 talebi, yetersiz O2 sunumu ve miyokard fonksiyonu kötüleşen bir kısır döngüyü önlemek için kalp işini en aza indirmektir. Özellikle, hipovoleminin tetiklediği taşikardiden kaçınılmalıdır. Kalp yetmezliğinde hipovolemi-hipervolemi arasında denge
özellikle önemlidir, ancak klinik olarak değerlendirmek zor olabilir.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
lirli adımları gibi oldukça spesifiktir. Bir kılavuz ve algoritma arasındaki fark önemlidir. Kılavuzlar bakım varyasyonunu azaltmak için yeterli ayrıntı vermez. İki anesteziyolog bir kılavuza kesinlikle uygun, ancak aynı hastaya sıvı tedavilerinde oldukça
farklı olabilirler. Hatta bunlardan bir anestezistin uygulamaları iki belirli hasta için
bir günden diğerine farklı olabilir. Değişkenliği azaltmak için kalite iyileştirme programları uygulandığında sonuçlar daha iyi olmuş, yatışlar azalmış ve maliyetler düşmüştür. Klinik varyasyonu azaltmada, rutin anestezi bakımı için algoritmaların veya
detaylı protokollerin uygulanması kılavuzlara bağlılıktan çok daha önemlidir. Ameliyattan sonra gelişmiş derlenme protokolleri cerrahi stres yanıt, komplikasyonlar ve
hastanede kalış süresinde önemli azalmalar ile ilişkili görünen multidisipliner perioperatif bakım yolları sunar.
Algoritmalar sabit olmamalı, fizyolojik ihtiyaç, sıvı ve ilaç tedavisine yanıta dayalı tedaviyi bireyselleştirmeye izin vermelidir. Algoritmalar çok detaylı olabilir ve bilgisayarlı karar destek sistemi ile uygulanması daha iyi olabilir. Kılavuz ve algoritmalar
akış şemasında veya bilgisayarla görüntülenebilir. Algoritmalardan sapma gerektiren birçok perioperatif olaylar olacaktır. Tıp eğitimi ve uzmanlığın yerini tutacak birşey yoktur; ancak, herhangi bir protokolden sapmanın rasyonel bir temeli olmalıdır.
Dahası, uyumsuzluk genellikle kılavuz ve algoritmaları daha iyi anlamak ve geliştirmek için bir fırsattır.
Bilgisayarlı karar destek ve kapalı devre sıvı yönetimi uygulaması tarif edilmiştir. Kapalı döngü bir sıvı yönetim sisteminin ilk klinik kullanımı bildirilmiştir. Bu yaklaşımla,
21
fizyolojik hedeflerin % 91’i elde edilmiştir. Yazarlar bu sistemin, algoritmaların uygu- 283
lanmasını kolaylaştırabileceğini, en iyi uygulamalar ile uyumu artırabileceğini ve tekrarlayan yoğun görevler için klinisyenlerin rahatlatabileceğini belirtmiştir.
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Kalp yetersizliği olan hastalarda dikkatli bir preoperatif değerlendirme yapılmalı,
kalp yetmezliği tedavisi optimize edilmelidir. Orta ve büyük cerrahilerde transözefageal ekokardiyografi veya diğer yöntemlerle kalp debisi izlenmelidir. İntraoperatif hipotansiyon (azalmış preload, kontraktilite, ya da afterload), özellikle bu grupta, körü
körüne sıvı bolusu ile tedavi edilmemelidir, kalp dolum ve kontraktilite ölçümü özellikle önemlidir. Kan ve ürünleri dahil herhangi bir sıvı, geniş hacimli infüzyon, sadece
objektif kanıtlarla intravasküler volüm kaybı varsa yapılmalıdır.
Perioperatif dönemde kalp yetmezliği tedavisi dikkate alınmalıdır. Diüretiklerin kronik volüm kontraksiyonu anesteziye bağlı hipotansiyonu kötüleştirir. Loop diüretikleri
sıklıkla hipokalemi ve hipomagnezemiye neden olur, aldosteron antagonistleri hiperkalemiye yol açabilir, ACE-inhibitörü veya kronik böbrek hastalığı ile birlikte ise şiddeti artar. Elektrolitlerin normalleştirilmesi digoksin alan hastalarda özellikle önemlidir, hipokalemi digoksin toksisitesini artırabilir. ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin
reseptör antagonistleri anestezi ile ilgili vazodilatasyonu artırabilir. Bu hipotansiyon
vazopressin analogları, inotrop ve vazopresörlerin küçük dozları ile tedavi edilmelidir.
Böbrek Hastalığı. Diyalize bağımlı kronik böbrek hastalığı olanlarda perioperatif sıvı
tedavisi dikkate alınmalıdır ve patolojik özelliklere sahiptir. Organ O2 sunumu, kronik anemi, endotel disfonksiyonu ve mikrovasküler perfüzyon anormallikleri gibi çeşitli faktörler tarafından bozulabilir. Kalp yetmezliği, sistemik veya pulmoner hipertansiyon ve trombosit disfonksiyonu nedeniyle kanama eğiliminin sık birlikteliği perioperatif tehditleri daha da artırır [3].
284
22 Preoperatif değerlendirme diyaliz ile normovolemi sağlanmasının yeterliliğine odaklanmalıdır. Komorbiditeler değerlendirilir ve optimize edilir. Elektif cerrahide, preoperatif diyaliz intraoperatif faz girildiğinde kan hacmi normal olacak şekilde zamanlanmalıdır. Hipervolemik hastada cerrahi pulmoner ve periferal ödeme, hipertansiyona, yara iyileşmesinin bozulmasına neden olurken, hipovolemide ise anestezi ilişkili hipotansiyon ve yetersiz doku perfüzyonu riski vardır. Pratik olarak sıvı ve elektrolit denges açısından cerrahi öncesi gün diyaliz uygundur [3].
Üst Gastrointestinal Kayıplar. Geniş volümde gastrik sıvı kaybı sıvı ve asit-baz dengesi bozukluklarına neden olabilir. Dehidrasyon, hipokloremi, alkaloz görülebilir. Cerrahi öncesi sıvı ve elektrolitler dengelenmelidir.
Sepsis ve Akut Akciğer Hasarı. Kardiyovasküler instabilite, endotel disfonksiyonu ve
damar içi sıvı kaybı dengesiz sıvı dağılımı ile birlikte vazodilatasyon, periferik dolaşım kan hacminin sempatik redistribüsyonu sorun olabilir. Sepsis tedavisinin ilk 6 saatı içinde yeterli uç organ perfüzyonunu sürdürmek amacı ile sıvı resüsitasyonu çok
önemlidir.
Yanıklar. Geniş yanıklar dolaşımdan bol sıvı kaybı yanısıra aşırı sıvı verilmesinin etkilerine de özellikle hassastır. Termal yaralanma iskemik alanları çevreleyen ile nekrotik doku bir alanı oluşturur. Histamin, prostaglandin, reaktif O2 türleri ve sitokin salınması ile iskemi ve reperfüzyon hasarı sistemik enflamatuar reaksiyona yol açar.
Endotel bariyer fonksiyonunda bozulma deri bütünlüğünün kaybı sonucu interstisyel
kapiller filtrasyon oncotik basıncı artırarak plazma bileşenlerinin kaybı ile ödem ve
evaporatif transkutanöz sıvı kaybına yol açar. Sonuçta sistemik inflamatuvar yanıt
sendromuna yol açabilir [3].
Çocuk Hastalar. 4-2-1 volüm ile sıvı gereksinimi hesabı yapılır, insensibl ve idrar kayıpları hipotonik kristalloidlerle sağlanır. Uzun açlık süresini karşılamak için glukozlu
solüsyonlar tercih edilmiştir. Üç yaş ve altındaki çocuklar için intraoperatif 25 mL/kg
izotonik tuz solüsyonu veya 4 yaş ve üstü çocuklar için 15 mL/kg önerilmektedir. Birçok faktör nedeniyle bu yaklaşımlar yeniden ele alınmıştır. Öncelikle, preoperatif aç-
Perioperatif Sıvı Yönetimi
lık için modern yaklaşım cerrahi öncesi 2 saate kadar karbonhidrat da içerebilen berrak sıvıların alımına izin verir ve preoperatif dehidrasyona bağlı hemodinami bozulması engellenir. Preoperatif hipoglisemi aslında çok sık değildir (<%2.5) ve daha çok
uzun açlık süresi, prematürite, düşük gestasyonel yaş gibi faktörlere bağlıdır. Dahası cerrahi kan glukoz seviyesini yükseltir ve glukozlu sıvıların kullanılması hiperglisemiye yol açabilir. Hipoglisemi riski yoksa glukoz içermeyen sıvılar önerilmektedir. Ayrıca 4-2-1 volüm hesabı ile tedavide çocuklarda postoperatif hiponatremi olabildiği görlmüştür. Günümüzde 4-2-1 formülünün yarısı ya da üçte ikisinin kullanılmasından sakınılması, hipotonik sıvılardan (%4 dekstroz+%0.18 NaCl) önerilmektedir [3].
Karaciğer yetmezliği. Progresif karaciğer hastalığı ve sirozda anormal sıvı dengesi söz konusudur. Periferik vazodilatasyon ve rölatif intravasküler kayıp kombinasyonu intravasküler hacminde azalmayı taklit edebilir. Oysa, total vücut sodyumu ve su
asit ve ödem ile korunur.
Yaklaşım, volüm durumunu dikkatli değerlendirmek, kalp debisini izleyerek uygun hacimlerde izotonik kristalloid, kolloid veya kan ile kayıpları karşılamak, klinik endikasyon olmadan aşırı tuzlu su yüklenmesini önlemek olmalıdır. Büyük volümlerde (> 6 L)
asit drenajı hemodinamik instabilite riski taşır. Albümin daha etkili bir profilaktik tedavidir. Karaciğer yetmezliği nedeniyle metabolizmaları yavaşlasa da laktat ve diğer
tamponlu sıvılar verilebilir.
Ensefalopati eşlik eden dekompanze karaciğer hastalığında intrakranial basınç yükselebilir ve hipertonik salin ile plazma sodyumu normalize edilmeye çalışılabilir [3].
23
Obstetrik hastalar. Preeklampsi. Hipertansiyon, proteinüri ve böbrekler, karaciğer, 285
akciğer ve merkezi sinir sistemini içeren multiorgan patoloji ile seyreden bir durumdur. Normal gebelerin aksine, preeklampside plazma volümü azalmıştır, endotel fonksiyonu bozulmuştur ve hipoalbuminemi vardır. Hastalarda %5-30 oranında
akut akciğer ödemi vardır ve hastanede kalış süresi uzamıştır ve ölüm nedenlerinin
başında gelir. Preeklamptik hastalarda IV kristalloidler kısıtlanmalı (80 mL/saat) ve
sıvı dengesi dikkatli gözlenmelidir. Renal fonksiyonları normal olan hastalarda oligüri fazla volüm verilerek tedavi edilmeye çalışılmamalıdır. Kan kaybı uygun volümde
kristalloid, kolloid veya kan ile yerine konmalıdır. Ağır preeklamside invaziv monitörizasyon ile sıvı tedavisi uygulanmalıdır [3].
CERRAHİ FAKTÖRLER
Nöroşirürji. İntrakranial patolojilerin perioperatif yönetiminde birçok fizyolojik faktör
sıvı ve elektrolit tedavisini önemli bir bileşen haline getirir. Bu yönetim su ve sodyum
dengesi bozuklukları ile komplike olabilir.
Sağlam kan beyin bariyeri suyun geçişine izin verirken elektrolitler ve büyük molekülleri geçirmez. Ekstravasküler beyin suyu bu nedenle plazma osmolalitesi ile ilişkilidir ve beyin ödemi hipoosmolar hiponatremi ile birliktedir. İntrakranial hastalıklarda kan beyin bariyeri bütünlüğünü tehlikeye girebilir ve ödeme yatkınlık artar. Sistemik kan basıncı, özellikle otoregülasyonun bozulmuş olduğu patolojik durumlarda,
artmış kafa içi basıncı serebral perfüzyonu da bozabilir. Nöroşirürji hastalarında rasyonel sıvı yönetimi bazal kan hacmini sürdürmek, serebral perfüzyonu korumak ve
serum sodyum, osmolalite ve onkotik basıncında önemli azalmalardan kaçınmak ile
başlamalıdır.
Serum osmolalite artışı total beyin suyunu ve böylece beyin-kan ozmotik gradientinden kaynaklanan intrakranial basıncı azaltabilir. Mannitol ve hipertonik salin bu alanda farmakolojik dayanaklardır. Bu ilaçların ozmotik etkisi sıklıkla beyin hasarında görülen kan beyin bariyeri disfonksiyonu ile değişik derecelerde azalabilir. Bununla bir-
Perioperatif Sıvı Yönetimi
likte, basit ozmotik etkileri aşan terapötik etkilere sahiptir.
Hemodinamik ve hematokrit manipülasyon subaraknoid kanama sonrası vazospazm
tedavisinde kullanılmaktadır. Bu “üçlü H” tedavisi (hipervolemi, hemodilüsyon, hipertansiyon) basit küçük çalışmalarla kliniğe girmiştir.
Bir intrakranial patolojik durumun kendisi diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, ya
da SIADH yoluyla su ve sodyum dengesi bozukluklarının nedeni olabilir. Uygun şekilde tedavi edilmelidir.
Nöroşirürjide çeşitli kristalloid ve kolloidler için net karşılaştırmalar eksiktir. Mevcut
kanıtlar, travmatik beyin hasarında albüminin izotonik saline göre mortalite artışı ile
ilişkilidir. Daha sağlam kanıt olmadığı için nöroşirürjide, bir izotonik kristalloid ve kolloid karışımı kullanılması savunulmaktadır [3].
Travma. Büyük travmatik kanama bulguları olan hastalarda temel amaç, kesin kanama kontrolü yapana kadar pıhtı bozulmasını önlemek, travma akut koagülopati tedavisi, erken eritrosit transfüzyonu ile doku O2 sunumunu maksimize etmek, hipotermi
ve asidozu önlemektir. Hastane öncesi dönemde, özellikle penetran travmada kısıtlayıcı sıvı tedavisi yararlı olabilir. Yaklaşım başlangıçta, hipovolemiye izin vermek olmalıdır, uyanık hastalarda normotansiyon yerine beynin çalışması için sıvı uygulanmalı, delici travma için 70-80 mmHg, künt travma için 90 mmHg sistolik kan basıncı elde edilmeye çalışılmalıdır.
Bu yaklaşımda hızlı transfer ile organ hipoperfüzyon süresi minimize edilmeli, kanamayı durdurmak için radyolojik veya cerrahi hasar kontrolü yapılmalıdır. Geniş volüm286
24 de kristalloid veya kolloidler erken resüsitasyon IV hemodilüsyon ve pıhtılaşma faktörleri dilüsyonuna yol açar ve salin tabanlı sıvılar ile major kan kaybı ilişkili asidoz
şiddetlendirebilir. Eritrosit süspansiyonu, pıhtılaşma faktörleri (örn, TDP) ve trombositler ise hemen verilmelidir. Hasta ve sıvılar ısıtılmalı ve pıhtı stabilitesi traneksamik
asit ile iyileştirilmelidir. Hemostaz sağlandıktan sonra, devam eden kan, pıhtılaşma
faktörleri, trombosit ve sıvı infüzyon ile dolaşım volümü restorasyonu ve doku perfüzyonu hedeflenir, kalp debisi, O2 sunumu, laktat düzeyleri ve kan pıhtılaşması normalize edilmeye çalışlır. Az sayıda çalışma acil perioperatif travmada hedefe yönelik
sıvı tedavisini destekler, ancak kontrollü büyük çalışmalar gereklidir.
Travmatik beyin hasarlı ve ek olarak majör kanamalı hastalarda kafa içi basınç artışı nedeniyle yeterli serebral kan akımı için yükseltilmiş serebral perfüzyon basıncı hipotansif resüsitasyon yaklaşımı ile ters düşmektedir. İzole kafa travmasında sıvı ve
vazopressörler kullanarak 90 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı ve beyin ödemini azaltmak için hiponatremi ve hipoosmolaliteden kaçınma önerilir. İntrakranial ve
ekstrakranial travmalı hastalar için kanıt yetersizdir, klinik kararda uzlaşma olmalıdır. Hızlı kanama kontrolü ile sistemik kan basıncı düzeltilerek yeterli serebral perfüzyonu sağlamak çok önemlidir [3].
Serbest Fleb Cerrahisi. Sıklıkla onkoplastik cerrahide yapılan, tipik olarak meme rekonstrüksiyonu ya da baş-boyun tümörleri rezeksiyonu sonrası yapılan arteriyel ve
venöz akımlı otolog doku transplantasyonudur. Nakledilen damarlar denervedir ve
intrensek sempatik tonus yoktur. Soğuk ve aşırı dozda vazopressör bu damarlarda
perfüzyonu tehdit edebilir, vazokonstriksiyondan kaçınılmalıdır. Flap kan akımı sistemik kan basıncı ve kan viskozitesine bağlıdır ve bu gereksinimlerini karşılamak için
geleneksel olarak hipervolemik hemodilüsyon kullanılır. Ancak, bunun gerektirdiği O2
taşınmasında ve fleb ödemi potansiyeli göz önüne alındığında, bir daha koruyucu bir
sıvı stratejisi kullanılmalıdır. Dekstranların kullanımı günümüzde tercih edilmemektedir. Geniş volümlerde kristalloidlerden sakınılmalıdır, kan hacmi genişlemesi için kolloidler kullanılabilir [3].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
İntratorasik Girişimler. Üst GİS ve göğüs cerrahisi de dahil olmak üzere toraks içi
herhangi bir girişim, ARDS ve akut akciğer hasarı gibi postoperatif solunum sorunlarına yol açabilir. ARDS ve ALI gelişimi hasta ve cerrahi risk faktörleri ile tek akciğer ventilasyonunun proinflamatuar doğasından kaynaklanmaktadır. Özofagogastrektomilerde, kısıtayıcı sıvı stratejileri ile pulmoner komplikasyonların azaldığı
bildirilmiştir. Bu hastalarda gerekli sıvı dengesi yaklaşımları için kontrollü çalışmalar
gereklidir. Yeterli doku perfüzyonunu korurken, akciğer komplikasyonlarını en aza indirmek ve anastomoz ödemini önlemek için sıvı yönetimine dikkatli bir yaklaşım önerilmektedir [3].
Hepatik Rezeksiyon. Karaciğer parankim rezeksiyonunda kan kaybı kötü sonuç için
bir risk faktörüdür ve kapaksız hepatik damarlarda yüksek venöz basınç ve kanın geri
akışı ile ilişkilidir. Santral venöz basınç ≤ 5 cmH2O olduğunda kan kaybı ve transfüzyon gereksinimi daha az görülmüştür. Santral venöz basıncı düşük tutmak için konservatif sıvı yönetimi de dahil olmak üzere çeşitli teknikler kullanılır. Karaciğer rezeksiyonu tamamlandıktan sonra, yeterli dolaşım volümü sağlamak için daha cömert bir
sıvı yaklaşımı kullanılabilir. Bu aşamada invaziv hemodinamik ve minimal invaziv kalp
debisi izlemi sıvı tedavisine rehberlik edilebilir [3].
Major İntraabdominal Cerrahi. Özellikle tümör için çoklu organ rezeksiyonu içerenler
dikkatli perioperatif sıvı yönetimi gerektirir. Pelvik ekzenterasyon, ovarian kitle çıkarılması gibi major jinekolojik operasyonlar ve sistektomi, radikal nefrektomi ve büyük
retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu gibi ürolojik girişimler perioperatif dramatik
25
sıvı şifti içerebilir. Ameliyat sırasında sıvı kayıpları uzun süreli periton açıklığı, önem- 287
li kan kaybı ve tümörle ilişkili akut asit drenajından kaynaklanır. Toplam kabı ölçmek
zordur, bu nedenle kalp debisi, seri kan gazı analizi, santral venöz basınç ve tansiyon
izlemi yararlıdır. İntraoperatif asit drenajı vasküler alandan sıvı kayma takip eder ve
devam eden kaybı yerine koymak için büyük hacimlerde sıvı vermek gerekebilir. Sıvı
redistribüsyonunun başka bir sonucu hipokalemi ve hipomagnezemi gibi sık görülen
elektrolit anormallikleridir [3].
Renal Transplantasyon. Böbrek nakli perioperatif yönetiminde sıvı tedavisinin temel
hedefleri erken greft fonksiyonu için yeterli böbrek perfüzyonunu sağlamak ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda duyarlı olabilecekleri sıvıların yan etkilerini önlemektir. Geleneksel olarak, santral venöz basınç-kılavuzluğunda sıvı tedavisi ile
reperfüzyon öncesi 10-12 mmHg santral venöz basınç elde etmek için geniş hacimli kristalloid (60-100 mL/kg) kullanımı savunulmuştur. Son zamanlarda, 7-9 mmHg
santral venöz basınç amaçlayan ve 15 ml/kg/saat kristalloid infüzyonuna sınırlayan
daha konservatif hedefler önerilmektedir. Ek olarak santral venöz basınç-güdümlü
sıvı tedavisi yerine özofagus Doppler veya nabız kontur analizi gibi alternatif araçların rolü de öne sürülmüştür. Nakil sırasında serum fizyolojik infüzyonu sırasında böbrek yetmezliği ilişkili asidoza bağlı hiperkalemi gelişebilir, dengeli bir şekilde kristalloid veya potasyum içermeyen, tamponlu diyalizat çözeltileri kullanılmalıdır. Nişasta çözeltilerinin renal toksisite kaygıları kullanımlarını kısıtlayabilmesine rağmen bu
hastalarda kolloidlerin rolünün belirlenmesi için daha fazla çalışma gerektirmektedir.
Postoperatif sıvı tedavisi dikkate bazal gereksinimleri ve idrar üretiminden kaynaklanan kayıpları içermelidir [3].
Karaciğer Transplantasyonu. Sıvı ve elektrolit yönetimini doğrudan ilgilendiren bir
dizi büyük fizyolojik dengesizlik içerir. Tedavi pulmoner arter kateterizasyonu da dahil, invazif izleme verilerine göre yönlendirilmelidir. Faz I (Preanhepatik), büyük hacimli kan kaybı ve sıvı şifti oluşturabilecek asit drenajı söz konusudur. Faz II (anhepatik) cerrahi tekniğe bağlı olarak inferior vena kava, portal ven ve hepatik arter kros
klemplenmesi sırasında önemli bir venöz dönüş ve buna bağlı kalp debisi azalması
oluşabilir. Klemp kaldırıldığında aşırı volüm verilmesine bağlı sağ kalp yetmezliği riski olsa da, bu aşamada arter basıncı korumak için vazopresörlerle birlikte kristalloid ve kolloid infüzyonu gerekebilir. sitrat ve laktat metabolizması olmayan bu aşamada asidoz, hipokalsemi ve hipomagnezemi görülebilir. Klemp kaldırılması ve reperfüzyon ile soğuk, asidotik ve hiperkalemik sıvı dolaşıma salınır. Faz II esnasında
pH normalleştirilmeli ve plazma potasyumu normalin alt sınırında tutulmalıdır. Bu
kalsiyum, insülin-dekstroz, hiperventilasyon ve NaHCO3 tedavisi gerektirebilir. Faz
III’de (reperfüzyon), muhtemelen karaciğer tıkanıklığı ve sağ kalp gerilmesi ile santral venöz basınç akut artar. Sistemik vazodilatasyon ve kardiyak supresyon oluşabilir, vazopressör veya inotrop desteği gerektiren hipotansiyona yol açabilir. Hiperkalemi ilişkili aritmileri önlemek için daha önce verilmemiş ise CaCl2 bolus kullanılmalıdır. Klinik kan kaybı, devam eden sıvı, eritrosit ve kan ürünlerinin infüzyonu ile yerine konmalıdır. Hematokrit %26-32 olmalı, koagülopati pıhtılaşma testleri ile yönlendirilmelidir [3].
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Özet ve Sonuç
Perioperatif sıvı tedavisi oldukça tartışılan bir konu olmasına rağmen, veriler hemodinamik optimizasyon amacı ile hedefe yönelik sıvı tedavisinin majör cerrahi sonrası komplikasyonları azaltabileceğini gösterir. Hemodinamik hedefler yeterli dolaşım
hacim, perfüzyon basıncı ve oksijen sunumunu sürdürmektir. Perioperatif sıvı teda288
26 visi için standart kriterlerin olmaması sıvı klinik uygulamada çok farklılıklara yol açmaktadır.
Sıvı durumu anormallikleri (fazla veya eksik) organ fonksiyonunu olumsuz etkiler ve
böylece ameliyat sonucuna etki eder. İntraoperatif sıvı tedavisinin temel amacı intravasküler volüm durumu ve atım hacmini optimize etmek ve ekstravasküler sıvı yüklenmesinden kaçınarak doku perfüzyonunu sağlamaktır. Volüm durumu ve sıvı tedavisine dikkat tüm perioperatif (pre-, intra- ve postoperatif) dönemi içermelidir. Sıvı
tedavisi planında hastada yandaş hastalıklara, altta yatan hastalıklara ve cerrahinin
özelliklerine de yer verilmelidir.
Cerrahi hastalarda intravenöz sıvı olarak serum fizyolojikten çok dengeli elektrolit
solüsyonları (örn, Ringer laktat) önerilmektedir.
Kısa süreli, düşük riskli ve küçük-orta cerrahi girişim uygulanacak çoğu erişkin hastada yeterli intravenöz hidrasyonu sağlamak için 1-2 L dengeli kristalloid elektrolit solüsyonu (örn, Ringer laktat) verilebilir.
Büyük cerrahi girişimler için, sabit volüm rejimi yerine kısıtlı veya hedefe yönelik bir
sıvı yaklaşımı önerilmektedir. Geleneksel sabit volüm rejimi terk edilmelidir. Karmaşık girişimler için en iyisi kristalloid ve kolloid kombine tedavisidir. Kristalloid (0.5-1
mL/kg/saat) sensibl ve insensibl kayıpları ve kolloid de kan kaybını yerine koymak için
kullanılabilir. Nişasta içeren solüsyonların uygulanması düşünüldüğünde, anestezist
önce hastaya özel risk varlığını değerlendirmelidir.
Dinamik parametreler volüm replasmanı kılavuzu olarak kullanılabilir. İntravasküler
volümü izlemek için kullanılan parametreler ekipmana bağlıdır. Atım hacmi, sistolik
veya nabız basıncı değişimi gibi dinamik indeksler volüme yanıtın belirlenmesi ve hedefe yönelik sıvı tedavisinin yönlendirilmesinde kullanılabilir.
Uygulanan sıvılar başka intravenöz ilaç tedavileri gibi uygulanmalı ve bu yüzden, zamanlama ve dozajda dikkatli olunmalıdır. Bir grup, kurum veya sağlık sistemi içindeki
tüm anestezistler tarafından kullanılan kolay anlaşılır bir perioperatif sıvı planı geliştirilmelidir. Uygunsuz sıvı yönetimini önlemek için sıvı tedavisine karar verirken per-
füzyon artışı ve sıvıya yanıt ihtiyacını belirlenmesi esastır. Perioperatif sıvı planın bir
parçası olarak algoritmaların kullanımı yararlıdır.
289
27
Perioperatif Sıvı Yönetimi
Kaynaklar
1. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015 10;4:3. doi: 10.1186/s13741-015-0014-z. eCollection 2015.
2. Joshi GP, Intraoperative fluid management. Section Editor: Avidan M. Deputy Editor: Nussmeier NA. Literature review
current through: Sep 2015. This topic last updated: Apr 10, 2015. http://www.uptodate.com/contents/intraoperativefluid-management
3. Edwards MR, Grocott MPW. Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy. Miller 8th edition, Chapter 59, Sayfa 17671808. 2015.
4. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern starches used during surgery. Anesth Analg
2013; 116:35.
5. Chawla LS, Ince C, Chappell D, Gan TJ, Kellum JA, Mythen M, et al. Vascular content, tone, integrity, and haemodynamics for guiding fluid therapy: a conceptual approach. Br J Anaesth. 2014;113:748–55.
6. Corcoran T, Rhodes JEJ, Clarke S, Myles PS, Ho KM. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg. 2012;114:640–51.
7. Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG. Systematic review and meta-analysis of oesophageal Dopplerguided fluid management in colorectal surgery. Br J Surg. 2013;100:1701–8.
8. Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:522.
9. Jacob M, Chappell D, Rehm M. The ‘third space’--fact or fiction? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:145.
10. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011;
112:1392.
11. Wuethrich PY, Burkhard FC, Thalmann GN, et al. Restrictive deferred hydration combined with preemptive norepinephrine infusion during radical cystectomy reduces postoperative complications and hospitalization time: a randomized clinical trial. Anesthesiology 2014; 120:365.
12. Lobo SM, Ronchi LS, Oliveira NE, et al. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization
of oxygen delivery decreases major complications after high-risk surgery. Crit Care 2011; 15:R226.
13. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals
and outcomes following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004082.
14. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA 2014; 311:2181.
15. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by
the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth 2012; 109:191.
16. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized
fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg 2006; 93:1069.
17. Finfer S, Liu B, Taylor C, Bellomo R, Billot L, Cook D, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010;14:R185.
18. TARDTürk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Perioperatif Hedefe Yönelik Tedavi (PGDT) Kılavuzu. 2014.