nisan 2014 dönemi 4. deneme sınavı temel bilimler testi soru ve
advertisement
NİSAN 2014 DÖNEMİ 4. DENEME SINAVI TEMEL BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI Bu testte sırasıyla Anatomi, Fizyoloji - Histoloji - Embriyoloji, Biyokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji, Farmakoloji soruları ve açıklamaları bulunmaktadır. 1. • Ligamentum nuchae: C7’nin processus spinosus’undan, protuberentia occipitalis externa’ya uzanır. Processus spinosus’ların uçlarını birleştiren ligamentum supraspinale’nin bu seviyede karşılığıdır. Başın dik tutulmasına yardım eder ve başın aşırı fleksiyonunu önler. Aşağıdakilerden hangisi fossa pterygopalatina’ya açılmaz? A) Fissura orbitalis superior B) Fissura pterygomaxillaris C) Foramen rotundum D) Foramen sphenopalatinum E) Fissura orbitalis inferior • Membrana tectoria: Vertebraların ve disklerin arka yüzlerini örten ligamentum longitudinale posterius’un axis’ten sonra yukarı doğru devamıdır. Oksipital kemiğin baziler parçasına tutunur ve burada dura mater ile karışır. Doğru cevap: (A) Fissura orbitalis superior Fissura orbitalis superior; orbita ile fossa cranii media’yı birleştiren açıklıktır. FOSSA PTERYGOPALATINA • Foramen rotundum aracılığıyla fossa cranii media, • Foramen sphenopalatinum aracılığıyla cavitas nasi, • Foramen palatinum majus ve minora’lar aracılığıyla ağız boşluğu, • Fissura orbitalis inferior aracılığıyla orbita, • Fissura pterygomaxillaris aracılığıyla fossa infratemporalis ile bağlantılıdır. 2. Dens axis’in fovea dentis’ten uzaklaşmasını önleyen bağ aşağıdakilerden hangisidir? A) Ligamentum apicis dentis B) Ligamenta alaria C) Ligamentum nuchae D) Ligamentum transversum atlantis E) Membrana tectoria Doğru cevap: (D) Ligamentum transversum atlantis Dens axis’i fovea dentis’te tutan bağ, ligamentum transversum atlantis’tir. • Ligamentum transversum atlantis: Dens axis’i pozisyonunda tutan ligamenttir. Atlas’ın massa lateralis’leri arasında uzanır. Ligamentin üst kenarından oksipital kemiğin baziler parçasına uzanan demete fasciculus longitudinalis superior, ligamentin alt kenarından axis’in gövdesinin arka yüzüne uzanan demete fasciculus longitudinalis inferior denir. Bu demetler ve ligament birlikte “haç” şeklinde bir görünüm oluşturur ve bu görünümünden dolayı ligamentum cruciforme atlantis denir. • Ligamentum apicis dentis: Notokord’un üst ucunun kalıntısıdır. Dens axis ile oksipital kemik arasında uzanır. • Ligamenta alaria: Dens axis’in yanlarından condylus occipitalis’lerin medial kenarına uzanan bir çift ligamenttir. Başın aşırı rotasyonunu kısıtlar. 3. Aşağıdaki kaslardan hangisi kola fleksiyon ve addüksiyon yaptırır? A) Musculus latissimus dorsi B) Musculus pectoralis minor C) Musculus teres major D) Musculus subscapularis E) Musculus coracobrachialis Doğru cevap: (E) Musculus coracobrachialis Kola fleksiyon ve addüksiyon yaptıran kas, musculus coracobrachialis’tir. • Musculus coracobrachialis: Scapula’daki processus coracoideus’tan başlar, humerus gövdesinde sonlanır. Kola fleksiyon ve addüksiyon yaptırır. Siniri nervus musculocutaneus’tur. Nervus musculocutaneus, seyri sırasında bu kası deler. • Musculus latissimus dorsi: Vücudun en geniş kasıdır. Humerus’taki sulcus intertubercularis’in tabanında sonlanır. Pelvis’e tutunup, üst ekstremiteye hareket yaptıran tek kastır. Hem derin inspiryumda, hem de kuvvetli ekspiryumda çalışır. Kola addüksiyon, iç rotasyon ve ekstensiyon yaptırır. Kolun en güçlü adduktor kasıdır. Nervus thoracodorsalis tarafından uyarılır. • Musculus pectoralis minor: Processus coracoideus’ta sonlanan tek kastır. Humerus’a tutunmadığı için kola hareket yaptırmaz. Scapula’yı stabilize eder. Omzu öne (protraksiyon) ve aşağıya (depresyon) çeker. Derin inspiryumda aktiftir. Nervus pectoralis medialis tarafından uyarılır. Musculus pectoralis minor, axilla’daki oluşumlar (özellikle arteria axillaris ve plexus brachialis’in fasikülüsleri) için önemli bir anatomik ve cerrahi işarettir. Bu yapılar, musculus pectoralis minor’un arkasından geçer. • Musculus teres major ve musculus subscapularis kola addüksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Her ikisinin de siniri nervus subscapularis’tir. Musculus subscapularis tuberculum minus’ta, musculus teres major ise crista tuberculi minoris’te sonlanır. 4. Aşağıdaki kas gruplarından hangisi trigonum caroticum’u sınırlar? @ Parmakların ekstensör kasları olan musculus extensor digitorum, musculus extensor digiti minimi, musculus extensor pollicis longus ve musculus extensor indicis elin ekstensiyon hareketine yardımcı kaslardır. A) Musculus sternocleidomastoideus, musculus digastricus’un arka karnı ve musculus omohyoideus’un üst karnı B) Musculus sternocleidomastoideus, musculus digastricus’un ön karnı ve musculus omohyoideus’un üst karnı C) Musculus sternocleidomastoideus, musculus digastricus’un arka karnı ve musculus omohyoideus’un alt karnı D) Musculus sternohyoideus, musculus digastricus’un arka karnı ve musculus omohyoideus’un üst karnı E) Os hyoideum, musculus sternocleidomastoideus ve musculus omohyoideus’un alt karnı ELE ADDÜKSİYON (ULNAR DEVİASYON) YAPTIRAN KASLAR: • Musculus flexor carpi ulnaris • Musculus extensor carpi ulnaris ELE ABDÜKSİYON (RADIAL DEVİASYON) YAPTIRAN KASLAR: Doğru cevap: (A) Musculus sternocleidomastoideus, • Musculus flexor carpi radialis musculus digastricus’un arka karnı ve musculus omohyoideus’un üst karnı • Musculus extensor carpi radialis longus • Musculus extensor carpi radialis brevis Trigonum caroticum, boyun ön üçgenlerinden biridir. Sınırlarını; yukarıda musculus stylohyoideus ile musculus digastricus’un venter posterior’u, altta musculus omohyoideus’un venter superior’u, arkada musculus sternocleidomastoideus yapar. @ Abdüksiyon hareketine musculus extensor pollicis longus, musculus extensor pollicis brevis ve musculus abductor pollicis longus yardım eder. Trigonum caroticum’da bulunan önemli yapılar; arteria carotis communis, arteria carotis externa, arteria carotis interna, vena jugularis interna, nervus vagus ve nervus hypoglossus’tur. 5. 6. Nervus fibularis superficialis, aşağıdaki kaslardan hangisinin motor siniridir? A) Musculus flexor hallucis longus B) Musculus fibularis tertius C) Musculus tibialis posterior D) Musculus tibialis anterior E) Musculus fibularis longus Aşağıdaki kaslardan hangisi ele hareket yaptırmaz? A) Musculus brachioradialis B) Musculus palmaris longus C) Musculus extensor carpi radialis longus D) Musculus flexor carpi ulnaris E) Musculus flexor carpi radialis Doğru cevap: (E) Musculus fibularis longus Doğru cevap: (A) Musculus brachioradialis Nervus fibularis (peroneus) superficialis, musculus fibularis (peroneus) longus’un motor siniridir. Musculus brachioradialis, ele hareket yaptırmaz. Musculus (fibularis) peroneus longus, bacağın yan tarafında bulunan kaslardandır ve siniri nervus fibularis (peroneus) superficialis’tir. ELE HAREKET YAPTIRAN KASLAR Nervus ischiadicus’un uç dallarından biri olan nervus fibularis (peroneus) communis, collum fibulae’yi dolandıktan sonra bacağın dış taraf kaslarını uyaran nervus fibularis superficialis ve bacağın ön taraf kaslarını uyaran nervus fibularis profundus denilen iki dala ayrılır. Nervus ischiadicus’un diğer uç dalı olan nervus tibialis ise bacak arka taraf kaslarının siniridir. ELE FLEKSİYON YAPTIRAN ESAS KASLAR: • Musculus flexor carpi ulnaris • Musculus flexor carpi radialis • Musculus palmaris longus @ Parmakların fleksör kasları olan musculus flexor digitorum superficialis, musculus flexor digitorum profundus, musculus abductor pollicis longus ve musculus flexor pollicis longus elin fleksiyon hareketine yardımcı kaslardır. 7. Aşağıdaki venlerden hangisi doğrudan vena brachiocephalica’ya açılır? A) Vena jugularis anterior B) Vena jugularis externa C) Vena facialis D) Vena lingualis E) Vena thyroidea inferior ELE EKSTENSİYON YAPTIRAN ESAS KASLAR: • Musculus extensor carpi ulnaris • Musculus extensor carpi radialis longus Doğru cevap: (E) Vena thyroidea inferior • Musculus extensor carpi radialis brevis 4 Vena thyroidea inferior’lar, kendi tarafındaki vena brachiocephalica’ya açılır. • Arteria lingualis • Arteria facialis: Seyri sırasında musculus buccinator ile musculus levator anguli oris’in üzerinden, diğer mimik kasların altından geçer. Mandibula’nın alt kenarından pulsasyonu alınabilir. Venae thyroideae superiores, venae thyroideae mediae, vena facialis ve vena lingualis, vena jugularis interna’ya açılır. Vena jugularis anterior, vena jugularis externa (bazen vena subclavia)’ya, vena jugularis externa da vena subclavia’ya açılır. • Arteria pharyngea ascendens • Arteria occipitalis • Arteria auricularis posterior @ ARTERIA INFRAORBITALIS Arteria maxillaris‛in dalıdır. Fissura orbitalis inferior‛dan geçip, orbita‛ya gelir. Orbita tabanında (maksiller kemik) bulunan, sulcus infraorbitalis ve canalis infraorbitalis‛te seyreder. Maxilla‛daki foramen infraorbitale‛den dışarı çıkar. 9. Larynx’te, plica vestibularis ile plica vocalis arasında kalan bölüme verilen isim aşağıdakilerden hangisidir? A) Aditus laryngis B) Vestibulum laryngis C) Ventriculus laryngis D) Cavitas infraglottica E) Recessus piriformis Doğru cevap: (C) Ventriculus laryngis Plica vestibularis ile plica vocalis arasında kalan bölüme ventriculus laryngis denir. Şekil (Soru 7): Boyun bölgesinin venleri (Gl.; Glandula, For.; Foramen, V.; Vena, Vv.; Venae) LARİNKS BOŞLUĞU 8. Aditus laryngis’ten, cartilago cricoidea’nın alt kenarına veya trachea’nın başlangıcına kadar uzanan boşluktur. Boşlukta, plica vestibularis’ler ile plica vocalis’ler bulunur. Plica vestibularis’ler arasında kalan yarık şeklindeki aralığa rima vestibuli, plica vocalis’ler arasındaki aralığa da rima glottidis (glottis, mizmar aralığı) adı verilir. Rima glottidis, larinks boşluğunun en dar yeridir. Aşağıdakilerden hangisi arteria carotis externa’nın dallarından biri değildir? A) Arteria temporalis superficialis B) Arteria facialis C) Arteria maxillaris D) Arteria pharyngea ascendens E) Arteria infraorbitalis • Aditus laryngis: Larinks boşluğunun, pharynx’in arkasında kalan üst bölümüdür. Önden epiglottis’in üst kenarı, arkadan aritenoid kıkırdaklar arasında uzanan transvers mukoza plikası ve yanlardan plica aryepiglottica’lar ile sınırlanır. Aditus laryngis ile plica vestibularis’ler arasında kalan bölüme vestibulum laryngis denir. Doğru cevap: (E) Arteria infraorbitalis Arteria infraorbitalis, arteria maxillaris’in dalıdır. ARTERIA CAROTIS EXTERNA • Ventriculus laryngis: Larinks boşluğunun, rima vestibuli ile rima glottidis arasında kalan orta parçası, en küçük bölümüdür. Her iki tarafta, plica vestibularis ile plica vocalis arasında kalan açıklığa ventriculus laryngis (sinus laryngis) adı verilir. Ventriculus laryngis’i dıştan musculus thyroarytenoideus örter. Baş ve yüzü besleyen esas arterdir. Seyri sırasında trigonum caroticum ve trigonum submandibulare’den geçer. Glandula parotidea içinde arteria maxillaris ve arteria temporalis superficialis denilen iki uç dala ayrılır. Arteria carotis externa’yı ve dallarının çoğunu, dıştan nervus hypoglossus çaprazlar. • Cavitas infraglottica: Plica vocalis’ler ile cartilago cricoidea’nın alt kenarı arasında kalan bölümdür. Trachea’nın boşluğu ile devam eder. ARTERIA CAROTIS EXTERNA’NIN DALLARI: • Arteria thyroidea superior: Arterin ilk yan dalıdır. Nervus laryngeus superior’un ramus externus’u ile birlikte seyreder. Larinksi besleyen arteria laryngea superior isimli dalı, nervus laryngeus superior’un ramus internus’u ile birlikte membrana thyrohyoidea’yı deler. 5 Tractus vestibulospinalis lateralis, ipsilateral seyreden (çapraz yapmayan) efferent yoldur. 10. Safra kesesi, aşağıda verilen karaciğer lob çiftlerinden hangilerinin arasında oturur? A) Lobus quadratus-Lobus sinister B) Lobus quadratus-Lobus caudatus C) Lobus dexter-Lobus quadratus D) Lobus caudatus-Lobus dexter E) Lobus caudatus-Lobus sinister Tractus vestibulospinalis lateralis, beyin sapındaki vestibüler çekirdeklerden biri olan nucleus vestibularis lateralis’ten başlar. Tüm medulla spinalis boyunca ipsilateral olarak funiculus anterior’da aşağıya doğru seyreder. Ekstensör kasların motor nöronlarını fasilite, fleksör kasların motor nöronlarını inhibe eder. Vücut pozisyonunda ani olarak meydana gelen değişikliklere (düşme gibi) karşı çabuk hareketlerin oluşmasını sağlar. Yer çekimine karşı olan kaslarýn esas kontrol edici yoludur. Ayaktayken postürün devamlılığı için ekstensör motor nöronları eksite eder. Tractus vestibulospinalis lateralis, başlıca gövde ve ekstremitelerin proksimal kasları üzerinde etkilidir. Bu nedenle duruş ve dengede çok önemlidir. Doğru cevap: (C) Lobus dexter-Lobus quadratus Safra kesesi (vesica biliaris, vesica fellea), lobus dexter ile lobus quadratus arasında, fossa vesicae biliaris (fossa vesicae felleae) denilen çukurunda oturur. KARACİĞER Vestibulospinal yolların lezyonlarında hastalarda denge bozukluğu olur. Visseral yüzün orta bölümünde bulunan porta hepatis’in sol tarafında; birisi önde, diğeri arkada iki yarık bulunur. Lobus caudatus ile lobus hepatis sinister arasındakine fissura ligamenti venosi denir. Buraya ligamentum venosum oturur. Lobus quadratus ile lobus hepatis sinister arasındakine fissura ligamenti teretis hepatis denir ve burada ligamentum teres hepatis yer alır. • Tractus corticospinalis: En büyük efferent yoldur. İstemli, beceri gerektiren hareketlerin yapılmasından sorumludur. Bu yolu oluşturan liflerin yaklaşık %90’ı medulla oblongata’nın alt ucunda (ya da spinomedüller birleşme yakınında), orta hatta çapraz yapar ve karşı tarafa geçer. Bu çapraza decussatio pyramidum denir. Çapraz yapıp karşı tarafa geçen lifler, tractus corticospinalis lateralis adı ile funiculus lateralis’te S4 seviyesine kadar iner. Tractus corticospinalis içindeki çapraz yapmadan aynı tarafta devam eden lifler tractus corticospinalis anterior’u oluşturur. Medulla spinalis’te funiculus anterior’da seyreden bu aksonlar, kendileri ile ilgili segment seviyesinde commissura alba anterior’da çapraz yapar. Porta hepatis’in sağ tarafında bulunan iki alandan, öndekine fossa vesicae biliaris denir ve burada vesica biliaris oturur. Arkadakine sulcus venae cavae adı verilir ve burada vena cava inferior yer alır. Lobus caudatus; sulcus venae cavae ile fissura ligamenti venosi arasında, lobus quadratus ise fossa vesicae biliaris ile fissura ligamenti teretis hepatis arasındadır. • Tractus tectospinalis: Colliculus superior’dan çıkan lifler, hemen decussatio tegmentalis posterior (Meynert çaprazı) denilen çaprazı yapar. Karşı tarafa geçen lifler, funiculus anterior’da seyrederek üst servikal spinal segmentlerde sonlanır. Ani vizüel, oditör ve somatik uyarılarda, baş ve boynun uyarı kaynağına doğru olan refleks hareketlerinden sorumludur (spinovizüel refleks). Baş ve boyun bir tarafa çevrildiğinde gözler de o taraf yönelir. Gözlerin hareketini, colliculus superior’dan ekstraoküler göz kaslarını uyaran kranyal sinirlerin motor çekirdeklerine giden tractus tectobulbaris sağlar. 11. Aşağıdaki efferent yollardan hangisi çapraz yapmaz? A) Tractus tectospinalis B) Tractus vestibulospinalis lateralis C) Tractus corticospinalis lateralis D) Tractus rubrospinalis E) Tractus hypothalamospinalis Doğru cevap: (B) Tractus vestibulospinalis lateralis Şekil (Soru 10): Karaciğerin visseral yüzü ve porta hepatis (LS: Lobus hepatis sinister; LD: Lobus hepatis dexter, Lig.; Ligamentum, A.; Arteria, V.; Vena) 6 • Tractus rubrospinalis: Mesencephalon’da bulunan nucleus ruber’den başlar. Çekirdekten çıkan lifler, hemen çapraz yapıp karşı tarafa geçer. Bu çapraza decussatio tegmentalis anterior (Forel çaprazı) adı verilir. Funiculus lateralis’te aşağıya doğru seyreder. Karşı taraf fleksör kasların motor nöronlarını fasilite, ekstensör kasların motor nöronlarını ise inhibe eder. Fleksör kas gruplarındaki tonusun kontrolü ile ilgilidir. • Cisterna quadrigeminalis (cisterna superior): Mesencephalon’un arkasındadır. İçinde vena magna cerebri (Galen veni), epifiz bezi ve arteria cerebri posterior’lar bulunur. • Cisterna pontis: İçinde arteria basilaris bulunur. • Cisterna fossae lateralis cerebri: Arteria cerebri media’yı içerir. • Cisterna ambiens: Mesencephalon’un yan taraflarındadır. (bazı kaynaklarda hatalı olarak cisterna superior ile aynı kabul edilmektedir.) • Tractus hypothalamospinalis: Hypothalamus’un başta paraventriküler çekirdeği olmak üzere çeşitli çekirdeklerinden başlayan lifler, ipsilateral seyrederek beyin sapındaki parasempatik çekirdeklerdeki nöronlar ile medulla spinalis’te bulunan sempatik ve parasempatik çekirdeklerdeki nöronlarla sinaps yapar. • Cisterna lumbalis: L1-L2 arası diskus ile S2 vertebra arasındadır. İçinde; cauda equina, BOS ve filum terminale (pars pialis) vardır. Kan basıncı, kalp atımı, solunum oranı ve terleme gibi otonom fonksiyonları düzenler. Bu yolun sempatik bölümünün T1 ya da yukarısında lezyona uğraması, Horner sendromuna neden olur. 14. Aşağıdaki kortikal alanlardan hangisi gyrus frontalis inferior’dadır? A) Broca alanı B) Primer somatik duyu alanı C) Primer motor alan D) Primer tat merkezi E) Wernicke alanı 12. Nervus vagus’un içinde aşağıdaki lif tiplerinden hangisi bulunmaz? A) Genel visseral efferent B) Özel visseral efferent C) Özel somatik afferent D) Özel visseral afferent E) Genel somatik afferent Doğru cevap: (A) Broca alanı • Motor konuşma alanı (Broca alanı): Brodmann’ın 44 ve 45 numaralı alanlarıdır. Gyrus frontalis inferior’daki pars triangularis (45) ve buraya komşu pars opercularis’te (44) lokalizedir. Dominant (genellikle sol) hemisferdedir. Bu alan; larinks, yumuşak damak, dil, ağız ve respiratuvar kasların bulunduğu primer motor alan bölümüne komşudur ve bu alanlarla olan bağlantıları ile kelimelerin şekillenmesini sağlar. Motor konuşma alanı, fasciculus arcuatus denilen bir assosiasyon yol ile Wernicke alanıyla bağlantılıdır. Doğru cevap: (C) Özel somatik afferent Diğer kranyal sinirlere göre daha geniş dağılımı olan nervus vagus; genel visseral efferent (GVE), özel visseral efferent (ÖVE), genel visseral afferent (GVA), özel visseral afferent (ÖVA) ve genel somatik afferent (GSA) lifler içerir. Özel somatik afferent (ÖSA) lif, sadece nervus opticus ve nervus vestibulocochlearis’te bulunur. • Primer motor alan: Brodmann’ın 4 numaralı alanıdır. Frontal lobda, sulcus centralis’in hemen önünde yer alan gyrus precentralis’tedir. Beceri gerektiren, istemli hareketlerin başlatılmasında rolü vardır. Bu alanda bulunan kortikal hücrelerin uzantıları, tractus corticospinalis ve tractus corticonuclearis’i oluşturur. 13. Arteria basilaris’in içinde yer aldığı sisterna aşağıdakilerden hangisidir? • Primer somatik duyu alanı: Paryetal lobda, gyrus postcentralis ve lobulus paracentralis’in arka parçasında lokalizedir. Brodmann’ın 3, 1, 2 numaralı alanlarıdır. A) Cisterna pontis B) Cisterna quadrigeminalis C) Cisterna interpeduncularis D) Cisterna fossae lateralis cerebri E) Cisterna cerebellomedullaris • Primer tat alanı: Gyrus postcentralis’in alt ucunda, paryetal operkulum’da lokalizedir; 43 numaralı Brodmann alanıdır. Doğru cevap: (A) Cisterna pontis • Oditör assosiasyon alanı (Wernicke’nin duysal konuşma alanı): Dominant hemisferde, gyrus temporalis superior’daki 22 numaralı Brodmann alanıdır. CISTERNAE SUBARACHNOIDEAE Bazı bölgelerde arachnoidea mater ile pia mater ayrılarak, cisternae subarachnoideae denilen geniş subaraknoidal boşlukları oluşturur. 15. Hatalı kıvrılmış ya da virüs tarafından kodlanmış proteinlerin, yıkım için proteazomlara aktarılmasını sağlayan protein aşağıdakilerden hangisidir? • Cisterna cerebellomedullaris (cisterna magna): En büyük sisternadır. Cerebellum ile bulbus arasındadır. BOS, dördüncü ventrikülden apertura mediana (foramen Magendie) aracılığıyla bu sisternaya gelir. Aşağıda, medulla spinalis’in subaraknoidal boşluğu ile devam eder. İnfantlarda ve çocuklarda BOS alımında kullanılır. A) Klatrin B) Kuinin C) Ubikuitin D) Treonin E) Telomer • Cisterna interpeduncularis: Dorsum sellae ile pedunculus cerebri’ler arasındadır. Willis halkası (circulus arteriosus cerebri) bu sisterna içindedir. Doğru cevap: (C) Ubikuitin 7 PROTEAZOM 17. Aşağıdaki hormonlardan hangisinin sentezi Sertoli hücresinde gerçekleşmez? • Merkezi bölümlerinde ATPaz ve ubikuitin denilen, protein tanıyan bir parça bulunur. A) Relaksin B) Anti-Müllerian hormon C) Androjen bağlayıcı protein D) İnhibin A E) İnhibin B • Ubikuitin molekülü, hatalı kıvrılmış ya da virüs tarafından kodlanmış proteinlerin, yıkım için proteazomlara aktarılmasını sağlar. • Proteazomlar hücrede ihtiyaç duyulmayan proteinleri uzaklaştırırlar ve spesifik bir proteinin belirli zamandaki aktivitesinin kısıtlanmasını önlemede çok yararlıdırlar. Doğru cevap: (A) Relaksin Sertoli hücresi bilgimizi ölçen bir soru. • Proteazom veya hücrenin protein kontrolünü yapan mekanizmalarda bozulma o hücrede aşırı protein birikimine neden olur. Sertoli hücrelerinin çeşitli işlevleri vardır: • Gelişmekte olan spermatozoonların desteklenmesi, korunması ve beslenmesinin düzenlenmesi • Beyinde bu olay direkt beyin fonksiyonlarını etkiler ve nörodejenerasyon yapar. • Fagositoz • Alzheimer hastalığı ve Huntington hastalığı bu şekildeki protein agregatlarla oluşan nörolojik hastalıklardır. • Sekresyon • Androjen-bağlayıcı protein üretimi • İnhibin protein üretimi 16. Salgılanan maddeyle birlikte bir miktar sitoplazmanın da atıldığı salgılama tipi aşağıdakilerden hangisidir? • Anti-Müllerian hormon üretimi • Kan-testis bariyerine katılım A) Ekrin B) Apokrin C) Holokrin D) Merokrin E) Nörokrin RELAKSİN: • Ovaryum korpus luteumu ve plasentadan salınır. • Relaksin, simfizis pubis ligamentlerini gevşetir. • Ancak bu etki gebe kadında çok zayıf ya da hiç görülmemektedir. Doğru cevap: (B) Apokrin • Gerçekte, pelvis ligamentlerinin gevşemesi, östrojenlerin etkisi altında olmaktadır. • Egzositozla sadece salgılanacak madde atılıyorsa bu, ekrin-merokrin tipte salgıdır. • Bunun yanında, relaksin doğum sırasında serviksin yumuşamasını sağlamaktadır. • Salgıyla birlikte bir miktar sitoplazma da atılıyorsa bu, apokrin tipte salgıdır. • Tüm hücre dejenere olarak salgılanıyorsa bu, holokrin tipte salgıdır. Şekil (Soru 17): Spermatogenez 8 NOTOKORD UZANTISI VE NOTOKORD 18. Primitif çizgi aşağıdaki yapılardan hangisinden gelişir? • Embriyonun primordiyal longitudinal eksenini belirleyen ve sertlik veren; kas, iskelet, intervertebral disk ve merkezi sinir sisteminin gelişimi için gerekli sinyallerin oluşumunu sağlayan bir embriyonik yapıdır. A) Epiblast tabakası B) Hipoblast tabakası C) Sitotrofoblastik hücre tabakası D) Sinsityotrofoblastik hücre tabakası E) Amniyoblast hücreleri • Notokord erken dönemdeki embriyoda primer uyaran olarak görev yapar. Gelişmekte olan notokord üstünde uzanan embriyonik ektodermin kalınlaşmasını ve merkezi sinir sisteminin (MSS) primordiyumu olan nöral plağın oluşumunu uyarır. Doğru cevap: (A) Epiblast tabakası Primitif çizgi oluşumunu sorgulayan bir Embriyoloji sorusu. • Primitif çizgi bölgesinden çıkan Shh sinyalleri notokordal öncül hücreleri, notokordu oluşturmak üzere uyarır. • Gelişimin 3. haftasında primitif çizgi, notokord ve üç germ yaprağı (endoderm, mezoderm ve ektoderm) gelişir. • Notokord dokusunun geride kalan artıklarından hem benign hem de malign tümörler (kordomalar) gelişebilir. • Üçüncü haftanın başlaması ile embriyonik döneme girilmiş olur. • Üçüncü haftada embriyo, gastrulasyon adı verilen periyoda girer. • Kordomaların yaklaşık üçte biri kranyumun tabanında oluşur ve nazofarenkse doğru uzanır. Kordomalar yavaş büyür ve malign formları kemiğe infiltre olur. • Gastrulasyon iki tabakalı embriyonik diskin (hipoblast ve epiblast), trilaminar embriyonik disk denilen 3 germ tabakasının (ektoderm, mezoderm ve endoderm) oluşmasıdır. 20. Kemik iliğinde bulunan en büyük hücre aşağıdakilerden hangisidir? • Gastrulasyon morfogenezin başlangıcıdır ve üçüncü haftada gerçekleşen en önemli olaydır. Gastrulasyon primitif çizginin oluşması ile başlar. Notokord ve üç germ tabakasının oluşması ile tamamlanır. A) Megakaryosit B) Megakaryoblast C) Monoblast D) Miyeloblast E) Proeritroblast • Üçüncü haftanın başında, embriyonik diskin dorsal yüzünde, orta çizginin kaudalinde kalın, şişkin çizgisel bir bant gözlenir. Başlangıçta kısa olan ve gittikçe uzayan bu çizgiye primitif çizgi adı verilir. Doğru cevap: (A) Megakaryosit Kemik iliğindeki kök hücre bilgimizin sorgulandığı bir Histoloji sorusudur. Bu çizgi epiblast hücrelerinin çoğalması ve embriyonik diskin orta bölgesine göçü ile oluşur. • Primitif çizgi üzerindeki hücrelerin bu şekildeki hareketi ile primitif çizgi üzerinde primitif yarık oluşur. TROMBOSİTLERİN FİZİKSEL VE KİMYASAL KARAKTERİSTİKLERİ Primitif düğüm üzerindeki hücrelerin aynı hareketi ile de primitif çukur oluşur. • Trombositler yuvarlak ya da oval disklerdir. Nükleusları yoktur. Primitif düğümden epiblast hücrelerinin göçü ile notokord oluşur. • Kemik iliğinde megakaryoblast � megakaryosit � trombosit şeklinde oluşurlar. • Yani epiblast hücreleri gastrulasyon olayı ile embriyonun üç germ tabakasının gelişimine ve sonuçta tüm doku ve organların primordiumunun oluşumuna öncülük ederler. • Megakaryoblast kemik iliği kök hücresidir. • Megakaryosit kemik iliğindeki en büyük hücredir. • Trombositlerin esas yıkım yeri dalaktır. • Epiblast hücreleri tipik epitelyal hücrelerdir. Belirgin apikal ve bazal yüzleri vardır. Bir bazal lamina üzerine oturmuşlardır. Primitif çizginin içine doğru göç etmeye başladıklarında bu hücreler uzar, bazal laminalarını kaybeder ve özel bir morfoloji kazanırlar ki buna şişe hücresi adı verilir. • Megakaryositler kanda özellikle pulmoner kapillerlerden geçmeye çalışırken parçalanarak trombositleri oluştururlar. 21. İntrauterin ilk üç haftada megaloblastik eritropoezin gerçekleştiği doku aşağıdakilerden hangisidir? 19. Aşağıdakilerden hangisinin embriyonik artığı kordoma gelişimine neden olur? A) Karaciğer B) Vitellus kesesi C) Dalak D) Timus E) Kemik iliği A) Epiblast B) Hipoblast C) Sitotrofoblast D) Notokord E) Primitif çizgi Doğru cevap: (B) Vitellus kesesi İntrauterin dönemde kan yapımı evreleri ile ilgili bilgi düzeyimizi ölçen bir hematopoez sorusu Doğru cevap: (D) Notokord Notokord bilgimizi ölçen bir Embriyoloji sorusu. 9 ACTH’LA BİRLİKTE MELANOSİT - STİMÜLE EDİCİ HORMON, LİPOTROPİN VE ENDORFİN SEKRESYONU KAN YAPIMI 3 EVREDE GERÇEKLEŞİR: 1) Primordial (prehepatik) dönem: Ø İlk üç hafta vitellüs kesesi (Yolk sac) mezoderminden gelişir. • Ön hipofizden ACTH salgılanırken aynı anda benzer kimyasal yapılara sahip başka birçok hormon salgılanır. Nedeni ACTH oluşturan RNA monekülünün başlangıçta oldukça büyük bir protein molekülünü (preprohormon POMC) oluşturmasıdır. Bu preprohormonun alt birimlerinden biri ACTH’dır. Ø Bu dönemde yalnız eritrosit serisi oluşur. Çekirdekli iri hücrelerdir (megaloblastik eritropoez). 2) Hepatosplenotimik dönem: Ø 2. ayda karaciğer ve dalak görev yapar. Tüm seriler oluşur. • Bu preprohormon ayrıca melanosit stimüle edici hormon (MSH), beta-lipotropin ve beta-endorfin içerir. Ø Bu dönemde dalakta kırmızı kan hücreleri, timusta lenfosit üretimi olur. • POMC geni; ön hipofizin kortikotrop hücreleri, hipotalamusta arkuat çekirdekteki POMC nöronları, dermis hücreleri ve lenfoid doku gibi bazı dokularda aktif olarak eksprese edilir. Ø 5. aydan itibaren karaciğerin hematopoetik fonksiyonu azalır. 3) Miyeloid (medüllolenfatik) dönem: • Belli bir dokuda POMC kaynaklı ürünün tam olarak ne olacağı, o dokuda bulunan işlemci enzim tipine bağlıdır. Ø 2-3. aydan itibaren klavikula kemikleşmeye ve içinde ilik oluşmaya başlar. • Hipofizin kortikotrop hücrelerinde; prohormon konvertaz-1 (PC1) bulunduğu ama prohormon konvertaz-2 (PC2) bulunmadığı için peptidin üretimi sonucu N-terminal peptit, bağlantı peptidi (joining peptide), ACTH ve �-lipotropin oluşur. Ø 4. ayda kan yapımı diğer kemiklerde de başlar. Ø Erişkinde kan hücresi yapımı kemik iliğinde devam eder. Ø Kemik iliğinin kanser infiltrasyonu, miyelofibrozis gibi nedenlerle kan yapımını sürdürememesi durumunda karaciğer ve dalak tekrar kan yapımını üstlenir. Buna ekstramedüller hematopoez denir. • Hipotalamusta; PC2’nin eksprese edilmesi α, β, γ - MSH ve β-endorfin yapımını sağlar, ACTH oluşmaz. 24. Eritrosit hücresinde iyon kanalı içeren integral membran proteini aşağıdakilerden hangisidir? 22. Erişkinde lökosit formülünde en az bulunan hücre aşağıdakilerden hangisidir? A) Spektrin B) Ankirin C) Band 3 D) Glikoforin A E) Hemoglobin A) Nötrofil B) Lenfosit C) Monosit D) Bazofil E) Eozinofil Doğru cevap: (D) Glikoforin A Doğru cevap: (D) Bazofil Eritrositin yapısını bilmemizi isteyen bir soru. Hematopoetik sistem ile ilgili klasik ve kolay bir Histoloji sorusu. ERİTROSİT Normal erişkinde lökosit formülü: • Çekirdeği ve organelleri yoktur. • Nötrofil : % 55-60 • Bikonkav diskler şeklindedir. • Lenfosit : % 25-33 • Alyuvarların büyüklüğü 7 µm’dir. • Monosit : % 3-8 • Çapları 9 µm’den büyük olan alyuvarlara makrosit denir. • Eozinofil: % 1-3 • Bazofil : % 0.5 • Çapları 6 µm’den küçük olan alyuvarlara ise mikrosit denir. • Farklı çapta bulunan eritrosit yüzdesi fazla olursa anizositoz denir. 23. Proopiomelanokortin geni tarafından hipofizde prohormon konvertaz-1 işlemci enzimiyle yapılmayan aşağıdakilerden hangisidir? • Eritrositlerin normal biçimlerini kaybetmesine poikilositoz adı verilir. • %33 oranında hemoglobin içeren normal eritrosit için normokrom tanımı kullanılır. A) N-terminal peptit B) Bağlantı peptidi (joining peptide) C) ACTH D) β-lipotropin E) β-endorfin • Oksijen taşıyıcı protein hemoglobindir. • Eritrosit membranı kafes şeklindedir. • Spektrin, ankirin, aktin ve band-4.1 eritrosite şeklini veren iskeleti oluştururlar. Doğru cevap: (E) β-endorfin Hipofiz ve hipotalamusta proopiomelanokortin (POMC) öncül molekülünden neler üretildiğini bilmemizi isteyen bir soru. • Hücre zarındaki spektrin, zarı hücre iskeletine bağlar. • Ankirin, bu kafesi band-3 proteinlerine tutturur. 10 • Bu ağ, hücre zarının esnekliğini de sağlar. 26. Zorlu ekspirasyon sürecine katılan kas aşağıdakilerden hangisidir? • İntegral membran proteinlerinin çoğu iyon kanalları içerir ve glikoforin A adını alır. A) Eksternal interkostal B) İnternal oblik C) Serratus anterior D) Sternokleidomastoid E) Skalen • Bu proteinlerin ekstrasellüler parçaları kan grubu ayrımındaki temel antijenik alanları içerir. 25. Midede enterokromaffin hücrelerden histamin salınımı için en güçlü uyaran aşağıdakilerden hangisidir? A) Gastrin C) Hidroklorik asit Doğru cevap: (B) İnternal oblik Solunum mekaniğinde görev alan temel kas yapılarını sorgulayan bir sorudur. B) Kolesistokinin D) Sekretin E) Asetilkolin • Normal solunum sırasında görev alan temel kas, diyafragmadır. Doğru cevap: (A) Gastrin • Egzersiz gibi durumlarda inspirasyonda diyafragmaya; skalen, sternokleidomastoid, serratus anterior ve eksternal interkostal kaslarda yardım ederler. Midede histamin salınımı bilgimizi ölçen bir soru • Buna karşılık astım gibi durumlarda ya da zorlu egzersizlerde ekspirasyon durumunda da bazı yardımcı kaslar devreye girerler. MİDE SALGISININ SİNİRSEL VE HORMONAL DÜZENLENMESİ • Bunlar; rektus abdominisler, internal ve eksternal oblik karın kasları ve internal interkostal kaslardır. ASETİLKOLİN: • Midedeki salgı hücrelerinin tümünün salgısını artırır. • Pepsinojen, HCl asit ve mukus salgısını uyarır. 27. Aşağıdaki bilgilerden hangisi visseral düz kasların özelliklerinden değildir? HİSTAMİN: • Enterokromafin hücrelerden salgılanır. A) Uterus, gastrointestinal sistem ve üriner sistemde yaygın olarak bulunurlar. B) Spontan pace-maker potansiyelleri vardır. C) Sinirsel innervasyondan bağımsız olarak kasılabilirler. D) Gerilmeye kasılarak cevap verirler. E) Hücreler arasında yoğun zonula okludens bağlantıları vardır. • Histamin, komşuluk nedeniyle paryetal hücrelerle direkt temas halindedir. • Paryetal hücreden HCl asit yapım ve salgı hızı, direkt olarak histamin miktarı ile ilişkilidir. • Histamin salgısını en güçlü uyaran gastrin hormonudur. GASTRİN: Doğru cevap: (E) Hücreler arasında yoğun zonula • G hücrelerinden salgılanır. okludens bağlantıları vardır. • Bu hücreler midenin distal ucundaki pilor bezlerinde yerleşmişlerdir. Düz kas yapısının temel özelliklerinin sorgulandığı bir sorudur. • Protein içeren besinler midenin antrumuna geldiğinde G hücresine etki ederek gastrin salgısını uyarırlar. VİSSERAL DÜZ KASLAR • Mide sıvıları gastrini hızla kromafin hücrelere taşırlar. • Bu yolla histamin doğrudan derin gastrik bezler içine salgılanır. • En çok bulunan düz kas tipidir. • Bağırsak, üreterler, mesane, uterus ve küçük arteriyol düz kasları bu tiptir. • Histamin de hızlı bir şekilde HCl asit sekresyonunu uyarır. • Hücreler arasında neksuslar (gap junction) vardır. Sinsityal bir yapı içerir. @ • Sinirsel innervasyondan bağımsız olarak çalışabilirler. ASİT SALGISINI ARTIRANLAR: • Düz kas membranı kalsiyumu sızdırabilir. Kararlı dinlenim zar potansiyelleri yoktur. Buna bağlı spontan pace-maker aktiviteleri vardır. ü Gastrin ü Asetilkolin ü Histamin • Gerilen visseral düz kas, gerilmeye kasılarak cevap verir. Soğuk da kasılmayı artırır. ASİT SALGISINI AZALTANLAR: ü Atropin ü H2 reseptör blokerleri (Simetidin, Ranitidin, Famotidin) ü Somatostatin ü Prostaglandin ü Proton pompa inhibitörleri (Omeprazol, Lansoprazol) 28. Kalpte atriyum kasılması sonucunda görülen venöz dalga paterni aşağıdakilerden hangisidir? A) a dalgası C) x dalgası 11 B) c dalgası D) v dalgası E) y dalgası • Postgangliyonik otonom sinir lifleri C tipi liflerdendir. Doğru cevap: (A) a dalgası • Preganglionik otonom sinir lifleri ise B tipi liftir. Kardiyak siklusla ilişkili hacim-basınç değişikliklerini bilmemizi ölçen bir soru. 30. Kokleanın yapısı ve işlevi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? JUGULER VENÖZ DALGALAR A) Vestibüler ve medial skalalar Reissner zarı ile birbirinden ayrılır. B) Medial skala ile timpanik skala baziler zar ile birbirinden ayrılır. C) Tüy hücreleri içeren korti organı Reissner zarı yüzeyinde yerleşiktir. D) Korti organı işitmenin reseptör organıdır. E) Skala medyada endolenf vardır ve potasyumdan zengindir. a DALGASI: • Diyastol sonunda atriyum kasılması ile oluşur. c DALGASI: • Ventrikül kasılması (izovolümetrik) fazında, trikuspit kapağın atriyuma bombeleşmesi sonucu oluşur. x DALGASI: Doğru cevap: (C) Tüy hücreleri içeren korti organı • Sistolle birlikte sağ atriyumun gevşemesi ve triküspit kapağın ventriküle doğru sarkması ile oluşur. Reissner zarı yüzeyinde yerleşiktir. v DALGASI: Koklea’nın işlevsel anatomisini bilmemizi isteyen bir soru. • Ventrikül sistolü devam ederken, pasif sağ atriyum dolması ile oluşur. KOKLEANIN İŞLEVSEL ANATOMİSİ y DALGASI: • Koklea kıvrılmış borulardan yapılmış bir sistem olup, yan yana yerleşmiş üç tüpten oluşur: • Diyastolün başlaması ile birlikte, triküspit kapağın ani açılması ve atriyumdan ventriküle hızlı boşalma sonucu atriyum gevşemesi ile oluşur. 1) Skala vestibuli 2) Skala media (kohlear kanal) 3) Skala timpani • Vestibüler ve medial skalalar Reissner zarı (vestibüler zar) ile ayrılırken, 29. Postgangliyonik otonom sinir lifleri aşağıdaki sinir lifi tiplerinden hangi gruba aittir? • Medial skala ile timpanik skala baziler zar ile ayrılmışlardır. A) A-alfa B) A-gama C) A-delta D) B lifi E) C lifi • Baziler zarın yüzeyinde, elektromekanik duyarlı tüy hücreleri içeren korti organı yerleşmiştir. • Korti organı baziler zardaki titreşimlere cevap olarak sinir uyarıları üreten reseptör organdır. Doğru cevap: (E) C lifi • Korti organındaki gerçek duysal reseptörler tüy hücreleridir. Sinir lifi tiplerinin sınıflamasını, hangi tip lifin nerede bulunduğunu bilmeyi ölçen bir soru. Tablo (Soru 29): Sinir lifi tipleri ve fonksiyonları Sinir tipi Çap (mikrometre) İleti hızı (m/s) Fonksiyon A • Alfa 12-20 (miyelinli) 70-120 İskelet kasına motor innervasyon sağlar. - Grup Ia 12-20 (miyelinli) 70-120 Kas iğciğinden bilgi alır. - Grup Ib 12-20 (miyelinli) 70-120 Golgitendon organından bilgi alır. • Beta (Grup II) 5-12 (miyelinli) 30-70 Dokunma, basınç • Gama 1-6 (miyelinli) 2-30 Kas iğciğine motor innervasyon sağlar. • Delta (Grup III) 2-5 (miyelinli) 2-30 Hızlı ağrı, soğuk - sıcak, kaba dokunma B 3 (miyelinli) 3-15 Preganglionik otonom sinir lifleri C 0,5-1 (miyelinsiz) 0,5-2 Yavaş ağrı ve postganglionik otonom sinir lifleri, soğuk -sıcak, kaşınma 12 Şekil (Soru 30): Koklea 31. İnsanda yatar durumdayken denge organı olarak çalışan, vertikal harekete duyarlı olup asansörün aniden hızlanıp yavaşlamasını algılayan reseptör aşağıdakilerden hangisidir? 32. Aşağıdakilerden hangisi böbrekte süzücü zarın yapısına katılmaz? A) Glomerüler kapiller endoteli B) Bazal membran C) İntraglomerüler mezangial hücre D) Pedisel E) Podosit A) Lateral semisirküler kanal B) Süperior semisirküler kanal C) Vertikal semisirküler kanal D) Utrikulus E) Sakkulus Doğru cevap: (C) İntraglomerüler mezangial hücre Böbrek filtrasyon membranına katılan yapıları bilmemizi ölçen bir soru. Doğru cevap: (E) Sakkulus İç kulakta bulunan ve başın dengesini kontrol eden merkezlerin görevlerini bilmemizi ölçen bir soru. FİLTRASYON MEMBRANI YARIM DAİRE KANALLARI: GLOMERÜLER FİLTRASYON MEMBRANINI OLUŞTURAN YAPILAR: • Başın açısal ivmelenmesini algılarlar. 1) Glomerüler kapiller endoteli • Her vestibüler organda ön, arka ve yan (yatay) yarım daire kanalları denen üç yarım daire kanalı, uzayın üç düzlemini temsil etmek üzere birbiriyle dik açı oluşturacak şekilde yerleşmişlerdir. 2) Bazal membran 3) Bowman’ın visseral epitel hücreleri (podosit) 4) Podositlerin ayaksı uzantıları (pedisel) • Her yarım daire kanalının bir ucunda ampulla denen bir genişleme vardır. İntraglomerüler ve ekstraglomerüler mezangial hücreler filtrasyon membranına katılmazlar. • Kanallar ve ampulla endolenf adı verilen visköz bir sıvıyla doludur. Glomerüler kapiller damar yumağı Bowman kapsülü olarak adlandırılan iki tabakalı bir kapsülle sarılmıştır. UTRİKULUS: Kapsülün iç tabakası visseral tabakadır ve glomerüler kapillerleri içine alır. • Makula esas olarak alt yüzeyde yatay plandadır. • Şahıs dik durduğu zaman yerçekiminin yönüne göre başın yönelimini tespit etmede rol oynar. Dış tabaka pariyetal tabakadır ve renal cisimciğin en dıştaki sınırını oluşturur. • Yani horizontal harekete duyarlıdırlar. (Arabanın hızlanıp yavaşlamasını algılama) İki tabaka arasında, kapiller duvardan ve visseral tabakadan süzülen sıvının toplandığı idrar boşluğu bulunur. SAKKULUS: Bowman kapsülünün pariyetal yaprağı tek katlı yassı epitel hücreleriyle döşelidir. • Makula dikey düzlemde yerleşmiştir. • Bu nedenle, insan yatar durumdayken denge organı olarak çalışır. Bowman kapsülünün visseral yaprağını podositler oluşturur. Podositlerin ikincil uzantıları pedisel olarak adlandırılır. • Yani vertikal harekete duyarlıdırlar. (Asansörün hızlanıp yavaşlamasını algılama.) 13 Şekil (Soru 32): Filtrasyon membranı Pediseller çok ince ve kapiller bazal laminayı çevreleyen oluşumlardır. • Selenosistein: Kendi tRNA’sı olan, posttranslasyonel modifikasyonla üretilmeyen bir amino asittir. Selenyum taşır ve serin amino asitinden türetilir. Pedisellerin arasındaki boşluklar filtrasyon yarığı (slit) olarak adlandırılır. 34. Sitrik asit döngüsünde rol alan maddelerden hangisi yüksek enerjili bir bileşik olup substrat düzeyinde fosforilasyon ile GTP oluşumunda görev alır? 33. Elastine esneklik özelliği kazandıran, posttranslasyonel amino asit aşağıdakilerden hangisidir? A) Sitrat C) Oksaloasetat A) γ-Karboksiglutamat B) 3-Metilhistidin C) 4-Hidroksiprolin D) Desmozin E) Taurin B) Fumarat D) Süksinil KoA E) Süksinat Doğru cevap: (D) Süksinil KoA Sorunun amacı; sitrik asit döngüsündeki substrat düzeyinde fosforilasyona uğrayan yüksek enerjili molekül olan süksinil KoA’nın bilinmesidir. Doğru cevap: (D) Desmozin Sorunun amacı; posttranslasyonel modifikasyonla sentezlenen amino asitlerin özeliklerinin hatırlanmasıdır. Krebs döngüsünde, alfa-ketoglutaratın süksinil KoA‘ya dönüşümü, alfa-ketoglutarat dehidrogenaz kompleksi ile katalizlenir. Süksinil KoA, ayrıca tek sayıda karbon atomu taşıyan yağ asitlerinden ve dallı zincirli amino asitlerin metabolizması sonucu meydana gelen propiyonil KoA’dan oluşur. Süksinil KoA, glisin ile birleşerek “HEM” biyosentezinde kullanılır. Süksinat tiyokinaz (süksinil KoA sentetaz), süksinil KoA’nın yüksek enerjili tiyoester bağını parçalar. Bu reaksiyon GDP’nin GTP’ye fosforillenmesi ile birliktedir. Bu olay substrat düzeyinde fosforilasyona bir örnektir. GTP’nin enerji içeriği ATP ile aynıdır ve bu iki nükleotid, nükleozid difosfat kinaz reaksiyonu ile birbirine dönüşebilir. ÖNEMLİ FONKSİYONLARI OLAN POSTTRANSLASYONEL AMİNO ASİTLER • 4-Hidroksiprolin, 4-hidroksilizin: Kollajen gibi fibröz proteinlerin yapısında yer alır. Hidroksiprolin tip I kollajen yapısında bol miktarda bulunur ve kemik yıkımının en eski belirteçlerinden biridir. • �-Karboksiglutamat: Faktör II, VII, IX, X, protein C ve protein S gibi K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonunda ve fonksiyonu gereği Ca++ ile bağlanan diğer proteinlerin örneğin kemik proteinlerinden osteokalsin yapısında yer alır. • 3-Metilhistidin: Miyofibriler proteinler olan aktin ve miyozinin hücre içi yıkımı ile oluşur ve idrarla atılırlar. İdrarda artışı kas harabiyetinin göstergesidir. 35. Yağ asit sentezinde mitokondriyal asetil KoA’ların karbonlarını sitoplazmaya, yıkımında ise açil birimlerini sitoplazmadan mitokondriye taşıyan taşıyıcılar aşağıdakilerden hangisinde doğru şekilde verilmiştir? • �-N-metillizin: Karnitin sentezinde yer alır. • Desmozin ve izodesmozin: Dört lizinin çapraz bağlarla tutunması ile meydana gelir ve elastinin esnekliğini sağlar. A) Karnozin - Anserin B) Karnozin - Sitrat C) Asetil KoA - Süksinil KoA D) Karnitin - Anserin E) Sitrat - Karnitin • �-Alanin: Pantotenik asit ve Koenzim A yapısında yer alır. Protein yapısına katılmaz. Doğru cevap: (E) Sitrat - Karnitin • Taurin: Safra asitlerinin konjugasyonunda kullanılır. Sisteinden elde edilir. Protein yapısına katılmaz. Sorunun amacı yağ asidi sentezinde kullanılan, asetil KoA’ları mitokondriden sitozole, yıkımda ise yağ asitlerini, sitoplazmadan mitokondriye götüren taşıyıcıların bilinmesidir. • �-Aminobütirat (GABA): Glutamattan oluşan inhibitör etkili bir nörotransmitterdir. 14 Şekil (Soru 34): Sitrik asit siklusu Sentezde mitokondride bulunan asetil KoA’nın koenzim A kısmı mitokondri membranından geçemez, sadece asetil kısmı sitrat şeklinde sitozole taşınır. Sitozole geçen sitrat, sitrat liyaz enzimi aracılığı ile ATP kullanarak koenzim A ile birleşir, böylece sitozolde okzaloasetat ve asetil KoA elde edilmiş olur. Doğru cevap: (A) Fruktoz Sorunun amacı; karbonhidratlardaki fonksiyonel gruplar olan aldehit ve keton grubu taşıyan monosakkaritlerin bilinmesidir. Monosakkaritlerin birçok sınıflama şekli vardır; örneğin karbon sayılarına ya da taşıdıkları fonksiyonel gruplara göre sınflama gibi. Aldehit grubu taşıyan karbonhidratlara aldoz (örneğin glukoz), keton grubu taşıyanlara ise ketoz (örneğin fruktoz) denir. Doymuş yağ asitlerinin yıkımı �-oksidasyon olarak bilinen ve temel olarak mitokondride gerçekleşen bir yoldur. Bu yol mitokondri matriksinde gerçekleştiği için yağ açil KoA mitokondri iç zarını geçmelidir. Mitokondri iç zarı koenzim A gibi büyük ve polar moleküllere geçirgen değildir. Bu yüzden açil gruplarını mitokondri iç zarından mitokondri matriksine taşıyan sistem karnitin mekiğidir. Önce bir açil grubu koenzim A’dan karnitine, karnitin açil transferaz I tarafından transfer edilir ve açilkarnitin meydana gelir. Bu enzim, mitokondri dış membranında yerleşmiştir. Oluşan açilkarnitin, mitokondri iç zarından geçerek mitokondri matriksine ulaşır. Açilkarnitin mitokondri iç membranı iç yüzünde bulunan karnitin açil transferaz II tarafından başka bir koenzim A molekülüne transfer edilir. Tablo (Soru 36): Monosakkaritlerin fonksiyonel gruplarına göre sınıflandırılmaları ALDOZLAR (aldehid grubu taşırlar) Glukoz Fruktoz Galaktoz Ribuloz Mannoz Ksiloz Riboz 36. Aşağıdakilerden hangisi bir aldoz şeker değildir? A) Fruktoz B) Galaktoz C) Glukoz D) Mannoz E) Riboz 15 KETOZLAR (keton grubu taşırlar) 37. Hemoglobin yapısında hidrojen ve 2,3 bifosfogliseratın bağlanmasında görev alan, ayrıca fizyolojik pH’da tamponlama yeteneği en yüksek olan amino asit aşağıdakilerden hangisidir? Tablo (Soru 38): Membran anormallikleri sonucu gelişen patolojiler Hastalık A) Lizin B) Histidin C) Arginin D) Glutamik asit E) Aspartik asit Doğru cevap: (B) Histidin Sorunun amacı, fizyolojik pH’ta tamponlama özelliği en yüksek amino asit olan histidin amino asitinin önemli bazı özelliklerinin vurgulanmasıdır. Histidin: İmidazol halkası içeren, bazik bir amino asittir. Histidin, pKa değeri ve izoelektrik pH değeri (pI) fizyolojik pH’ya en yakın (7,59) değerde olan, aynı zamanda bulunduğu ortama ve iyonik çevreye göre yükünü en kolay değiştirebilen amino asittir. Bu özelliklerinden dolayı fizyolojik pH’ya yakın bölgelerde tamponlama kapasitesi en fazla olan amino asittir. Histidin aynı zamanda hemoglobin yapısında fonksiyonel açıdan önemli işlevleri olan bir amino asittir. Örneğin hemoglobin periferik dokularda oksijeni bıraktıktan sonra deoksi hemoglobine dönüşür. Bu sırada hemoglobin yapısında yer alan histidin ortamdaki hidrojeni bağlar. Ayrıca hemoglobindeki histidin ve lizin kalıntılarına 2,3 bifosfogliserat bağlanır. Böylece hemoglobinin taut formu stabilize olur. Dokular pH azalması veya yüksek karbondioksit basıncına maruz kaldığında oksijenin hemoglobinden ayrılması kolaylaşır. Her iki halde de hemoglobinin oksijene ilgisi azalır ve eğri sağa kayar. Bu etkiye Bohr etkisi denir. Bohr etkisi hemoglobinin deoksi formunun hidrojen iyonlarına ilgisinin daha fazla olduğunu açıklar. Sonuç olarak hemoglobinin iki önemli görevi bulunur; dokuları oksijenlendirmek ve tamponlama sağlamak. Anormallik Akondroplazi Fibroblast büyüme faktörü reseptör-3’ü kodlayan gende mutasyon Ailevi hiperkolesterolemi LDL reseptörünü kodlayan gende mutasyonlar Kistik fibrozis Klor taşıyıcı proteinini kodlayan gende mutasyonlar Doğumsal uzun QT sendromu Kalpte iyon kanallarını kodlayan gende mutasyonlar Herediter Sferositoz Spektrin ve ankirini kodlayan gende mutasyonlar Metastaz Zar glikoproteinleri ve glikolipidlerinin oligosakkarid yan zincirlerindeki anormallikler Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri (PNH) Eritrosit zarlarındaki GPI kancalarını kodlayan PİG-A genindeki mutasyonlar 39. Aşağıdakilerden göstergedir? hangisi osteoblastik bir A) Asit fosfataz B) C-terminal telopeptid C) Hidroksiprolin D) Piridinyum çapraz bağları E) N-terminal prokollajen I Doğru cevap: (E) N-terminal prokollajen I Diğer amino asitlerden lizin ve arginin bazik, aspartık ve glutamik asitler ise asidik amino asitlerdir. Sorunun amacı; osteolitik ve osteoblastik göstergelerin bilinmesidir. OSTEOLİTİK GÖSTERGELER: 38. Spektrin ve ankirini kodlayan gende mutasyon sonucu oluşan membran hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? • Asit fosfataz • Telopeptidaz • İdrar kalsiyumu A) Herediter sferositoz B) Kistik fibrozis C) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri D) Akondroplazi E) Ailesel hiperkolesterolemi • İdrar hidroksiprolin • İdrar hidroksilizin • Glikozid-hidroksilizin • C-terminal telopeptid (idrar-serum) Doğru cevap: (A) Herediter sferositoz • Piridinyum çapraz bağları Sorunun amacı; membran hastalıklarından herediter sferositozun bilinmesidir. • N-terminal telopeptid (Ntx) (idrar). Son üç bileşik hidroksiprolin düzeylerine göre daha değerli birer göstergedir. Spektrin ve ankirini kodlayan gende mutasyonla oluşan membran hastalığı herediter sferositozdur. Hücre zarındaki spektrin ve ankirin proteinlerinin yapısal hasarı sonucunda eritrositlerde yüzey hacim ilişkisi bozulur. Normal koşullarda esnek olan eritrosit zarı, hücrenin küre şeklini alması ile gerilmeye dayanıksız (zar kırılganlığı artar, ozmotik direnci azalır) hale gelir. Sferositik ve kırılgan hale gelen eritrositlerin dalak sinüzoidlerindeki asidik ve anoksik ortamda tutularak yıkılmaları ile hemolitik anemi tablosu ortaya çıkar. OSTEOBLASTİK GÖSTERGELER: • Kemikte en fazla bulunan nonkollajen protein olan osteokalsin • Total alkalen fosfataz ve bunun kemik izoenzimi • C-terminal ve N-terminal prokollajen I 16 40. Aşağıdakilerden hangisi şilomikron molekülünün yapısında yer almaz? 41. Glukoz ve galaktozun emiliminde görev alan sodyummonosakkarit kotransport sisteminin spesifik inhibitörü olan madde aşağıdakilerden hangisidir? A) Serbest yağ asitleri B) Fosfolipidler C) Trigliserid D) Apo B-48 E) Kolesterol esterleri A) Sitokalazin B B) Florizin C) Tunikamisin D) Deoksinojirimisin E) Swainzonin Doğru cevap: (A) Serbest yağ asitleri Doğru cevap: (B) Florizin Sorunun amacı; diyetsel lipidlerin katabolizması sonucu bağırsakta oluşan şilomikronların içeriğinin bilinmesidir. Sorunun amacı; galaktoz ve glukozun bağırsaktan emiliminde görev yapan sodyum-monosakkarit kotransport sisteminin inhibitörlerinin bilinmesidir. Bağırsak mukoza hücrelerinde emilen lipitler yeniden esterleşme ve şilomikron oluşumunda rol alır. Yağ asitleri, yağ-açil KoA sentetaz (tiyokinaz) tarafından aktif formu olan yağ-açil KoA şekline dönüştürülür. Yağ asitleri aktive olurken bir ATP reaksiyona girerken ürün olarak AMP çıktığı için yaklaşık 2 ATP eşdeğeri iki adet fosfat bağı enerjisi gereklidir. Tiyokinaz enzimi, endoplazmik retikulum, peroksizom, mitokondri dış zarı ve mitokondri içinde bulunur. Duodenum ve üst jejunumda besinsel şekerlerin çoğu emilir. Glukozun bağırsak hücreleri tarafından alımı için insüline gerek yoktur. Şekerlerin değişik emilim mekanizmaları vardır. Örneğin galaktoz ve glukoz mukoza hücresi içine aktif transportla alınırken bu işlemi ileri derecede özgün bir protein (sodyum glukoz taşıyıcı-1 = SGLT-1) kompleksi olan Na+ - monosakkarit kotransport sistemi sağlar. Bağırsak hücreleri tarafından emilmiş olan 2monoaçilgliserol‘ler, yağ-açil-KoA’lar kullanılarak açiltransferazlar tarafından triaçilgliserollere dönüştürülür. Fosfolipitler ve kolesterolde benzer şekilde esterleşir. Yeniden esterleşme düz endoplazmik retikulumda meydana gelir. Fruktozun bağırsaklardan emilimi ise Na+ - bağımsız kolaylaştırılmış diffüzyon ve glukoz taşıyıcı-5 (GLUT-5) ile olur. Monosakkaritlerin bağırsak hücrelerinden portal dolaşıma geçişte ise, glukoz taşıyıcı-2 (GLUT-2) görev alır. Na+ - monosakkarit kotransport sistemi bitkisel bir glikozid olan florizin ve oubainle (Na/K ATPaz inhibitörü), Na+bağımsız kolaylaştırılmış diffüzyon ise sitokalazin B ile inhibe edilmektedir. Yeni sentezlenen triaçilgliserol ve kolesterol esterleri oldukça hidrofobik olduklarından fosfolipitler, serbest kolesterol, yağda çözünen vitaminler ile birleşerek Apolipoprotein B-48 ile sarılır, nassent (olgunlaşmamış) şilomikron adı verilen 0.2-1 μ çapında paketler oluştururlar. Tunikamisin glikoprotein sentezini engelleyen bir inhibitördür. Tunikamisin, dolikol fosfata oligosakkaritlerin bağlanmasını engelleyerek N-glikozid oluşumunu bozar. Deoksinojirimisin, glikozidazı inhibe ederek glikoprotein sentezini bozar. Swainzonin; mannozidazı inhibe ederek glikoprotein sentezini bozar. Şilomikron, yapısında ester şeklinde bağlı halde bol miktarda yağ asiti içermesine karşın, serbest yağ asitleri içermez. Şekil (Soru 40): Şilomikron sentezi 17 Sorunun amacı; methemoglobin ile ilgili özelliklerin bilinmesidir. 42. Niasin ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? Hemoglobin (Hb) molekülünün yapısındaki Ferro demir yerine ferri (Fe+3) demir gelirse oluşan molekül methemoglobindir. Fe+3, tirozin kalıntısı ile güçlü bir kompleks yapar ve hemoglobinin oksijen bağlama kapasitesini oldukça düşürürler. Hb’deki demirin okside olması ile Fe+3’ün 6. pozisyonunda oksijen yerine su taşınmaktadır. Hb yapısındaki demirin rastlantısal olarak oksidasyonunu eritrosit yapısında bulunan NADH-Sitokrom b5 redüktaz (methemoglobin redüktaz) önlemektedir. Normalde bu enzim hemoglobin demirinin redükte (ferro) halde tutulmasını sağlar. Sonuç olarak hemoglobinin methemoglobine dönüşümünü engelleyen enzim NADH sitokrom b5 redüktazdır. Konjenital methemoglobinemiye neden olan durumlardan biri bu enzimin kalıtsal eksikliğidir. A) Biyolojik olarak aktif olan koenzim şekilleri, nikotinamid adenin dinükleotid ve nikotinamid adenin dinükleotid fosfattır. B) Tirozinden sentezlenebilir. C) Hiperlipidemi tedavisinde kullanılır. D) Eksikliğinde Pellegra hastalığı görülür. E) Yüksek dozda kullanılan Niasin / nikotinik asit, hormon sensitif lipazı baskılar. Doğru cevap: (B) Tirozinden sentezlenebilir. Sorunun amacı, niasin ile ilgili özelliklerin bilinmesidir. Niasin veya nikotinik asit bir piridin türevidir. Biyolojik olarak aktif olan koenzim şekilleri, nikotinamid adenin dinükleotid (NAD+) ve onun fosforile şekli olan nikotinamid adenin dinükleotid fosfattır (NADP+). Methemoglobin, Hb’in tersine siyanür zehirine karşı daha ilgili olup, onu sıkıca bağlar. Onun için, siyanür zehirlenmesinde Hb yapısındaki Fe+2 amil nitrit verilerek Fe+3 haline getirilir ve methemoglobin oluşumu sağlanır. Methemoglobin siyanürü bağlar ve siyanomethemoglobin oluşur. Hemen arkasından hastaya tiyosülfat verilir ve tiyosiyanat oluşturarak siyanürün vücuttan atılması sağlanır. Methemoglobinemiyi düzeltmek için redüktan bir madde olan Metilen Mavisi kullanılır. Burada temel amaç, siyanürün methemoglobine bağlanması ile sitokrom oksidazı inhibe etmesini engellemektir. Siyanür detoksifiye edilmezse, sitokrom oksidazın (kompleks IV) oksijene elektron akışını, yani elektron transportunu inhibe eder ve ölüme yol açar. Niasinin öncüsü tirozin değil triptofandır. Sınırlı miktarda niasin, triptofan metabolizmasından sağlanır. 60 mg triptofandan sadece 1 mg kadar nikotinik asit oluşur. Piridoksal fosfat ve riboflavin triptofandan niasin sentezinde koenzim olarak yer alır. Buna bağlı olarak piridoksin ve riboflavin eksikliklerinde de niasin eksikliği ortaya çıkabilir. Niasin veya nikotinik asit (1.5 g/gün veya RDA�nın 100 katı dozda), dolaşımdaki serbest yağ asitlerinin kaynağı olan yağ dokusundan lipolizi güçlü bir şekilde baskılar. Karaciğer, dolaşımdaki yağ asitlerini triaçilgliserol sentezi için substrat olarak kullanır. Böylece niasin, karaciğerde, çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) üretimi için gerekli olan triaçilgliserol sentezinde azalmaya neden olur. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL), plazmada VLDL‛den türer. Sonuçta, hem plazma triaçilgliserol (VLDL�de) düzeyi hem de kolesterol (VLDL ve LDL�de) düzeyi azaltılır. Bu nedenle niasin, VLDL ve LDL�nin birlikte yükseldiği tip II b hiperlipoproteinemi tedavisinde kullanışlıdır. 44. Aşağıdaki enzimlerinden hangisi pankreatik zimojenlerin ortak proteolitik aktivatörüdür? A) Pepsin B) Kimotripsin C) Elastaz D) Tripsin E) Aminopeptidaz iasin eksikliğinde deri, mide-bağırsak kanalı ve merkezi sinir sistemini etkileyen ve 3D harfiyle belirtilen (Dermatit, Diare, Demans) + tedavi edilmezse ölümle (4D) sonuçlanan Pellegra görülür. Dermatit (keskin sınırlı, simetrik, eritemli). Dermatitin boyundaki görünümü “Casal gerdanlığı” olarak adlandırılır. Genel belirtiler büyümenin durması, kilo kaybı ve anemidir. Lieberkühn kriptalarında kistik genişleme şeklinde bağırsak lezyonları karakteristiktir. Doğru cevap: (D) Tripsin Sorunun amacı; proteolitik enzimlerin inaktif hallerinin tripsin ile aktif hallerine dönüştürüldüğünün bilinmesidir. Zimojenlerin salınımı: Pankreatik zimojenlerin salınımı ve aktivasyonu sindirim kanalının iki polipeptid hormonu olan kolesistokinin ve sekretin tarafından düzenlenir. Zimojenlerin aktivasyonu: Enteropeptidaz (eski adıyla enterokinaz) enzimi ince bağırsak yüzeyindeki mukozal hücrelerde sentezlenir. Bu enzim pankreatik zimojen tripsinojeni, tripsinojenin NH2-terminal kısmından bir heksapeptidi kaldırarak tripsin haline dönüştürür. Tripsin daha sonra diğer tripsinojen moleküllerini tripsine dönüştürür. Böylece enteropeptidaz bir çağlayan reaksiyonlar zinciri olarak ilerleyen proteolitik aktiviteyi başlatır, çünkü tripsin tüm proteolitik zimojenlerin ortak aktivatörüdür. Pepsin, tripsin, kimotripsin ve elastaz endopeptidaz, karboksipeptidaz ve aminopeptidaz ise ektopeptidazdır. 43. Methemoglobin ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir? A) Hem molekülünün yapısındaki Fe+2 demir, yerine Fe+3 demirin gelmesiyle oluşur. B) Hemoglobinin, methemoglobine dönüşümünü engelleyen enzim NADH sitokrom b5 redüktazdır. C) Oksijeni güçlü bir şekilde bağlar. D) Siyanüre ilgisi yüksek olduğundan, siyanür zehirlenmelerinde tedavi amacıyla kullanılır. E) Hemoglobinden, methemoglobinemi meydana getirmek için amil nitrit, methemoglobinemiyi düzeltmek için metilen mavisi kullanılır. Doğru cevap: (C) Oksijeni güçlü bir şekilde bağlar. 18 Şekil (Soru 44): Zimojenlerin aktivasyonu Sorunun amacı; steroid hormonlarının öncülü olan kolesterolü sitozolden mitokondriye taşınmasını sağlayan steroidojenik akut regülatör (StAR) proteininin bilinmesidir. 45. Aşağıdaki lipidlerden hangisi gliserol içermez? A) Sfingomiyelin B) Fosfatidil etanolamin C) Lesitin D) Kardiyolipin E) Fosfatidik asit • Steroid hormonlar adrenal kortekste kolesterolden sentezlenmektedir. Kolesterolün en büyük kaynağı plazmadan gelen kolesteroldür. Kolesterol genellikle adrenal hücre sitoplazmasında kolesterol esterleri halinde ve lipid damlacıkları içerisinde bulunur. Steroid hormon sentezinin ilk basamağı olan sit P450 scc (sitokrom P450 yan zincir parçalayıcı enzim) veya diğer adı ile 20,22-desmolaz enzim kompleksi mitokondride bulunduğundan kolesterolün mitokondriye geçmesi gerekmektedir. Adrenallerde ACTH arttığı zaman sitozolik kolesteril esteraz, kolesterol yapısında yer alan yağ asitini ayırır. Serbestleşen kolesterol, ACTH’a bağımlı steroidojenik akut regülatör (StAR) protein ile sitozolden mitokondriye taşınır. Doğru cevap: (A) Sfingomiyelin Sorunun amacı; fosfolipidlerin gliserol, sfingolipidlerin sfingozin amino alkolünü içerdiklerinin bilinmesidir. Fosfolipidler gliserol aminoalkolü içeren lipidlerdir. Fosfatidik asit, triaçilgliserol sentezi sırasında da oluşan bir ara ürün olup gliserolden türeyen en basit fosfolipittir. Fosfatidik asit üzerine gliserol, inozitol, etanolamin, serin ve kolin gibi birimler eklenerek değişik fosfogliseridler sentezlenir. Gliserol yerine bir amino alkol olan sfingozin içeren maddelere sfingolipitler denir. Sfingozin üzerinde değişik moleküllerin bağlanacağı iki bölge bulunur. Sfingozinin 1. bölgesine bir yağ asidi, 2. bölgeye bir hidrojenin bağlandığı en basit yapıya “seramid” adı verilir. Seramid, sfingomiyelin, glukoserebroid, galaktoserebrozid, sülfatid, globozid ve gangliyozidler başlıca sfingolipidlerdir. • Albümin, tek bir polipeptid zincirinden oluşan albüminin yapısında 585 aminoasit bulunmaktadır. Plazma proteinlerinin yaklaşık %40-60’ını oluşturur. Karaciğerde sentezlenen albümin, vücudumuzda çeşitli moleküllerin transportunda rol oynar. Bu protein; bakır, kalsiyum, magnezyum ve çinko gibi iyonları, bilirubini, hem gurubunu, hormonları (steroid hormonlar, kortizol, aldosteron, T 3 ve T 4 vb.), yağ asitlerini (oleat ve palmitat) ve çeşitli ilaçları (salisilat, warfarin, sülfonamidleri) taşımaktadır. 46. Steroid hormon sentezinde kolesterolün sitoplazmadan mitokondriye taşınmasına aracılık eden protein aşağıdakilerden hangisidir? • Kortikosteroidler transkortin de denilen kortikosteroid bağlayıcı globülin (CBG) ile taşınır. A) Kortizol bağlayıcı globülin B) Steroidojenik akut regülatör protein C) Albümin D) Seks hormon bağlayıcı protein E) Karnitin • Seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG): Cinsiyet hormonlarının taşınmasından sorumludur. • Karnitin; Yağ asitlerini (açil grupları) sitozolden mitokondri matriksine (mitokondri iç zarından matrikse doğru) geçişini sağlar. Doğru cevap: (B) Steroidojenik akut regülatör protein 19 Şekil (Soru 45/1): Fosfogliseridlerin sentezi Şekil (Soru 45/2): Sfingolipidlerin sentezi Birçok canlı, D-glukronik asitten, L-askorbik asit sentezleyebilir. Ancak insanda bu reaksiyonda görev alan L-gulonolakton oksidaz enzimi bulunmadığı için C vitamini insanlar için esansiyel olup, diyetle alınması gerekmektedir. Vitamin C’nin aktif formu, direkt olarak askorbik asit olup, aktivasyonu için herhangi bir işleme uğramaz. 47. Hidroksilasyon tepkimelerinde koenzim olarak rol oynayan vitamin aşağıdakilerden hangisidir? A) Folik asit B) Niasin C) Tiyamin pirofosfat D) Pantotenik asit E) Askorbik asit Vitamin C, kollajenin prolin ve lizin birimlerinin hidroksilasyonu gibi hidroksilasyon reaksiyonlarında, koenzim olarak rol oynar. Oksidasyon- redüksiyon tepkimelerine katılır (askorbat-dehidroaskorbat). Dopamin’den norepinefrinin sentezinde rol alır (Dopamin � hidroksilazın koenzimidir). Ferritin sentezi için gereklidir. Lizinden karnitin sentezinde rol alır. Adrenal korteksde steroid hormon sentezinde rol oynar. Tirozin yıkımında homojentisik asit oksidaz basamağında (Fe+2 kofaktörü) gerekir. Doğru cevap: (E) Askorbik asit Sorunun amacı hidroksilasyon tepkimelerinde C vitamininin koenzim olarak görev yaptığının bilinmesidir. 20 Bu vitamin plazmadaki en iyi antioksidan olup sağlık için yararlı etkileri bulunmaktadır. Ancak unutulmaması gereken, Vit C, hem antioksidandır, ancak fazla alındığı takdirde aynı zamanda pro-oksidan etkili olan bir maddedir. Fazla alınan vit C ferri formundaki (+3) değerlikli demiri, ferro (+2) haline indirger. Bilindiği üzere serbest haldeki ferro demir, hidrojen peroksit ile reaksiyona girerse (Fenton reaksiyonu) en tehlikeli radikal olan hidroksil radikali oluşur. Sorunun amacı; üre döngüsündeki hız kısıtlayıcı enzimin aktivatörü olan N-asetilglutamatı vurgulamaktır. Üre sentezinin (bkz şekil: soru 48) ilk iki reaksiyonu mitokondride gerçekleşir. Karbamoil fosfat oluşumu; karbamoil fosfat sentaz I’in kataliziyle iki molekül ATP harcanarak gerçekleşir. Karbamoil fosfata katılan amonyak glutamatın oksidatif deaminasyonu ile elde edilir. Bu amonyaktan elde edilen azot atomu daha sonra üre molekülünün azotlarından birini oluşturur. Karbamoil fosfat sentaz I’in aktivitesi için N-asetilglutamata ihtiyaç vardır. 48. Üre döngüsünde düzenleyici enzimin aktivitesi için gerekli olan molekül aşağıdakilerden hangisidir? N-asetilglutamat, karbamoil fosfat sentetaz I’in esas aktivatörüdür. Bu reaksiyon üre döngüsü reaksiyonlarının hız kısıtlayıcı aşamasıdır. N-asetilglutamat, asetil KoA ve glutamattan sentezlenir. Bu bileşiğin karaciğer içi konsantrasyonu proteinden zengin bir yemekten sonra artar ve üre sentezinin artmasına yol açar. Bu molekül, arginin tarafından sentezi aktive edilir. A) Fosforibozilpirofosfat B) Pridoksal fosfat C) N-asetil glutamat D) Tiyamin pirofosfat E) Argininosüksinat Doğru cevap: (C) N-asetil glutamat Şekil (Soru 48): Üre siklusu 21 49. Heterojen nükleer RNA’daki intronların çıkartılıp ekzonların birleştirilmesini sağlayan protein aşağıdakilerden hangisidir? 50. İodoasetat ve florid iyonlarının bulunduğu bir ortamda aşağıdaki reaksiyonlardan hangisi inhibe olur? A) Glikoliz B) Glukoneogenez C) Glikojenoliz D) Glikojenez E) Lipoliz A) Küçük nükleer RNA B) Mesajcı RNA C) Ribozomal RNA D) Taşıyıcı RNA E) Prokaryotik RNA Doğru cevap: (A) Küçük nükleer RNA Doğru cevap: (A) Glikoliz Sorunun amacı, olgun m-RNA oluşumundaki yardımcı faktörün bilinmesidir. Sorunun amacı; glikolizi inhibe eden antikoagülan maddelerin bilinmesidir. RNA polimeraz II tarafından çekirdekte sentezlenen RNA molekülüne primer transkript veya heterojen nüklear RNA (hnRNA) da denilmektedir. hnRNA’lar sitozolik mRNA’da bulunan dizeleri de içerir. Bir seri modifikasyon sonrası olgun sitoplazmik mRNA’lar oluşur. hnRNA’da intronlar (protein kodlamayan bölgeler) ve eksonlar (protein kodlayan dizeler) diye adlandırılan iki kısım bulunur. Primer transkriptten intronlar uzaklaştırılır, ekzonlar birleştirilir ve olgun mRNA oluşur. Glikoliz toplam 10 reaksiyondan oluşur. 6. Reaksiyon gliseraldehid-3-fosfatın, gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenaz ile 1,3-bifosfogliserata dönüşmesi glikolizdeki oksido-redüksiyon reaksiyonudur. Bu reaksiyonda sitozolik NADH üretilmektedir. Gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenaz, iodoasetat ile inhibe olur. 9. Reaksiyonda ise 2-fosfogliserat, enolaz tarafından katalizlenen bir reaksiyon ile dehidrate olarak yüksek enerjili bir bileşik olan fosfoenolpirüvat (PEP) meydana gelir. Enolaz, florid iyonu ile inhibe olur. Glukoz ölçümünde sodyum florid içeren antikoagulanlar kullanılırsa tüp içinde meydana gelebilecek glikoliz bloke edilmiş olur. Splicing: Ekzonların birleştirilmesine splicing denir. Bu işlemde, genellikle snRNA’ların proteinlerle birleşmiş hali olan snRNP’ler (small nüklear ribonükleoprotein partikülleri) aracılığı ile iki ekzon birbirine birleştirilir. Şekil (Soru 50): Glikoliz 22 51. Pürinlerin katabolizmasında yer alan enzimlerden hangisinin eksikliği kombine immün yetmezliğe neden olur? 52. Prokaryotik hücrelerde protein sentezinde ATP’nin kullanıldığı basamak aşağıdakilerden hangisidir? A) Aminoaçil-tRNA’nın A bölgesine bağlanması: B) Peptid bağı oluşumu C) Translokasyon D) Sonlanma E) Protein sentezine katılacak olan amino asidin tRNA’ya bağlanması A) Guanaz B) Pürin nükleozid fosforilaz C) Adenozin deaminaz D) Ksantin oksidaz E) 5’nükleotidaz Doğru cevap: (C) Adenozin deaminaz Doğru cevap: (E) Protein sentezine katılacak olan amino Sorunun amacı; pürinlerin yıkımındaki adenozin deaminaz (ADA) enziminin özelliğinin bilinmesidir. asidin tRNA’ya bağlanması Protein sentezinde ATP ve GTP kullanılmaktadır. Sorunun amacı; ATP’nin kullanıldığı basamağı vurgulamaktır. Pürin nükleotidleri, nükleotidi oluşturan bileşenlerin sırayla ayrılması sonucu yıkılır. İnsanlarda pürinlerin katabolizması sonucu oluşan son ürün “ürik asit”tir. Primatların dışındaki memelilerde ürik asit allantoine oksitlenir. Allontoin ise bazı memelilerde üre hatta amonyağa kadar parçalanabilir. Ürik asit insanlarda pürin yıkımı son ürünüdür. Ürik asit idrarla atılır. Protein sentezinde bir aşamada ATP gereklidir. Diğer aşamalarda GTP kullanılır. • Amino asitlerin kendi tRNA’larına bağlanması: Aminoaçil-tRNA sentetaz enzimi sağlar. Her amino asit ve tRNA’sı için kendine özgü bir aminoaçil-tRNA sentetaz enzimi vardır. İki aşamalı bir reaksiyonla amino asidin tRNA’sına 3’-ucundan kovalan olarak bağlanması sağlanır. Bu reaksiyon için ATP gereklidir ve ATP → AMP + PP olacak şekilde parçalanır. Adenozin deaminaz eksikliğinde hem hücresel hem de hümoral immünite bozulur (T ve B lenfosit fonksiyonu) ve kombine immün yetmezlik tablosu ortaya çıkar. ADA eksikliğinde hastalar 2 yaş altında masif infeksiyon nedeni ile kaybedilirler. • Aminoaçil-tRNA’nın A bölgesine bağlanması: Doğru aminoaçil-tRNA’nın A noktasına bağlanması, uygun kodon tanınmasını gerektirir. Bağlanma için eEF-1α ve GTP gereklidir. Puromisin, aminoaçil-transfer RNA’ya (tirozinil-tRNA) benzer ve A bölgesine bağlanarak protein sentezini uzama fazında durdurur. Adenozin deaminaz eksikliğinde, T-lenfositlerde dATP 50100 kat artar. PNP (pürin nükleozid fosforilaz) eksikliğinde ise dGTP artışı izlenir. dATP ve dGTP ribonükleotid redüktazı inhibe eder ve diğer deoksiribonükleotidlerin (dCTP vb.) oluşumunu engeller. DNA sentezi ve hücre bölünmesi engellenir. PNP eksikliği sadece T lenfosit bozukluğu ile beraberdir. PNP eksikliği genellikle hipoürisemi ve hipoürikozüri nedenidir. Hastalarda inozin, guanozin, deoksiinozin ve deoksiguanozinin idrarla atılımları artmıştır. • Peptid bağı oluşumu: Peptid bağlarının oluşumu peptidil transferaz tarafından katalizlenir. Peptidil transferaz aktivitesi, 50S ribozomal alt birimin 23S rRNA’sında bulunur. Kloramfenikol prokaryotik 50S ribozomal subünitteki peptidil transferazı inhibe ederken, siklohekzimid ökaryotik hücrelerdeki 60S ribozomal subünitteki peptidil transferazı inhibe eder. Pentostatin (2-deoksikoformisin), adenozin deaminaz enzimini inhibe ederek etki gösteren bir kemoterapötik ajandır. • Translokasyon (yer değiştirme): Peptid bağı oluştuktan sonra ribozom, mRNA üzerinde 3’ucuna doğru 3 nükleotid (bir kodon) boyunca ilerler. Şekil (Soru 51): Pürin nükleotidlerinin yıkımı 23 Bu olaya translokasyon denir. E.coli’de translokasyon için EF-2 (UF-2) ve GTP gereklidir. Ökaryotlarda da yer değiştirme için eEF- 2‘ye gereksinim vardır. Difteri toksini ve Pseudomonas aeruginosa ekzotoksin A, eEF-2’yi (eUF-2) inhibe ederek translokasyonu engeller. 55. Aşağıdakilerden hangisi, bakteri hücrelerinde kromozomdan ayrı olarak bulunan plazmidlerin bir özelliği değildir? A) F-plazmidlerin kendilerini bakteriler arasında transfer edebilmeleri B) R-plazmidlerin antibiyotik direnç genleri içermeleri C) Bazı plazmidlerin ekzotoksin kodlayan gen taşımaları D) Kendi kendilerine replike olamamaları E) Bazı plazmidlerin organik bileşikleri parçalayan enzimleri kodlamaları 53. İnsülin aşağıdaki olaylardan hangisini hızlandırmaz? A) Kanda dolaşan triaçilgliserollerin yıkımı B) Keton cisimlerinin sentezi C) Kasta protein sentezi D) Karaciğerde yağ asitlerinin sentezi E) Yağ dokusuna glukoz alınması Doğru cevap: (D) Kendi kendilerine replike olamamaları Sorunun amacı, plazmidlerin genel özelliklerini sorgulayan klasik bir soru. Ancak, soruda plazmidlerle transpozonların replikasyon farklarını bilmek, soruyu cevaplamada yeterli olmaktadır. Doğru cevap: (B) Keton cisimlerinin sentezi Sorunun amacı; İnsülinin temel etkilerinin bilinmesidir. Çoğu bakteri sitoplazmasında bulunan çift iplikçikli, çember şeklinde ve kendi kendine çoğalabilen DNA yapılarıdır. Bir hücrede 10 – 40 kadar plazmid bulunabilir. Bulunduğu hücreye zarar vermezler. Başka hücrelere aktarılabilirler. Hücrede kendiliğinden ya da akridin boyalarıyla kaybedilebilirler. Bakteri kromozomu ile birleşebilenlere epizom adı verilir. Esansiyel bilgiler plazmidle aktarılamaz. Keton cisimlerinin sentezi (ketojenez), katabolik bir yol olup; glukagon etkisi ile uzamış açlık, diyabetik ketoasidoz sırasında karaciğerde meydana gelir. İnsülin, lipojenezi uyaran bir hormon olduğu için, karaciğer ve yağ dokusunda yağ asitlerinin sentezini arttırır. Kasta ve diğer dokularda protein sentezi, insülin tarafından uyarılır. @ İnsülin, lipoprotein lipazın aktivitesini artırarak, kanda dolaşan trigliseridlerin yıkılmasını ve yağ dokusuna girerek depolanmalarını arttırır. ü Antibiyotik direnci ü Dezenfektanlara direnç ü Redüktaz enzimi ile civa, gümüş gibi ağır metallere direnç ü UV ışınlarına direnç ü Virülans faktörleri (pili vb.) ü Toksin yapımı (E.coli labil ve stabil enterotoksinleri, S. aureus eksfolyatif toksini, C. tetani tetanospazmini vb.) ü Bakteriyosin yapımı ü Biyokimyasal özellikler ü Bitkilerde farklı etkilere yol açan (tümör oluşumu, azot tutulumu vb.) Yağ dokusuna glukoz alınması; Kas ve yağ dokusuna glukozun girişi, insülin gerektiren tek taşıyıcı olan GLUT 4 sayesinde artar. 54. Bağırsaklarda safra asitlerini bağlayıp kolesterol düzeylerini azaltan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Lovastatin C) Avasimib E) Heparin PLAZMİDLERİN KODLADIĞI ETKİNLİKLER B) Ezetimib D) Kolestiramin Doğru cevap: (D) Kolestiramin Sorunun amacı, kolesterolü azaltan ilaçlardan kolestiraminin etki mekanizmasını vurgulamaktır. • F-plazmidleri kendilerini bakteriler arasında transfer edebilirler. • R-plazmidleri antibiyotik direnç genlerini taşırlar. • Bazı plazmidler ekzotoksin kodlayan gen taşıyabilirler. • Plazmidlerin tümünün ortak özelliklerinden birisi; kendi kendilerine replike olmalarıdır. • Bazı plazmidler organik bileşikleri parçalayan enzimler kodlayabilirler. • Kolestiramin: Bir safra reçinesi olup bağırsaklarda safra asitlerini bağlayıp, enterohepatik dolaşıma katılmasını engeller. Böylece geri emilemeyen safra asitleri dışkı ile atılır. Sonuç olarak vücutta safra asitleri azalınca, kolesterolün büyük kısmı karaciğerde, safra asit sentezine katıldığından kandaki kolesterol düşer. • Ezetimib: Kolesterolun bağırsaklardan emilimini azaltarak etki eden bir ilaçtır. 56. Karbapenem direnci nedeniyle hastane infeksiyonlarının tedavisinde sorun oluşturan bakteri aşağıdakilerden hangisidir? • Lovastatin, simvastatin, fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin ve atorvastatin gibi statin grubu ilaçlar HMG KoA redüktaz enziminin geri dönüşümlü ve yarışmalı inhibitörleridir. I. Streptococcus pneumoniae II. Stenotrophomonas maltophilia III. Pseudomonas aeruginosa IV. Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus • Avasimib: Hücre içinde kolesterolü esterleştiren ACAT enziminin inhibitörüdür. • Heparin: Lipoprotein lipaz enzimini aktive eder. A) Yalnızca II C) II, III ve IV E) Yalnızca III Doğru cevap: (B) II ve III 24 B) II ve III D) I ve II Sorunun amacı, son yıllarda geniş spektrumu nedeniyle hem gram pozitif hem de gram negatif bakterilerde seçkin tedavi olan karbapenemlerin kullanım alanlarını sorgulamaktır. Bakteriler ve mantarlar hücre duvarı yapısı içermektedirler. Gram pozitif bakterilerin duvarında peptidoglikan, teikoik asit gibi komponentler bulunurken; gram negatif duvarında dış membran, periplazmik aralık, peptidoglikan yapısı bulunmaktadır. Mantarların duvar yapısında ise kitin, glukan, mannan ve galaktomannan yapıları bulunabilmektedir. Karbapenemler, etki spektrumları en geniş beta laktamlardır. Stenotrophomonas cinsi bakteriler doğal olarak karbapenemlere dirençlidir. Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii karbapenemlere kazanılmış direnç geliştirebilmektedir (dış membran porin direnci). Karbapenemlere direnç, metallobetalaktamazlar (özellikle çinko içerenler) ve OXA cinsi beta laktamazlarla ortaya çıkabilmektedir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Sitoplazmik membranda ergosterol içerme özelliği mantarlara ait bir özelliktir. • Bakteriler ve mantarlar hücre duvarı yapısı içermektedirler. • Mantaların mitokondrisi bulunmasına rağmen bakterilerin mitokondrisi yoktur. Seçeneklerde adı geçen diğer iki bakteri gram pozitif koklardır. Bunlardan Streptococcus pneumoniae’de penisilin bağlayan protein değişimi ile doğal penisilinler ve sefalosporinlere direnç gelişimi görülse de bu durum karbapenemler için söz konusu değildir. Metisiline dirençli stafilokoklar karbapenemlere de dirençlidir. Bununla birlikte, seçeneklerde bulunan metisilin duyarlı stafilokoklarda karbapenem direnci yoktur. • Çekirdekçik varlığı; mantarlara ait bir özelliktir. • Ribozomal ünitelerin büyüklüğü; bakteri ve mantarlarda farklıdır. Bakterilerde ribozomal ünite büyüklüğü 70S iken, mantarlarda 80S büyüklüğündedir. 57. Aşağıdakilerden hangisi bakteri hücresi ile mantar hücre yapısının ortak özelliklerinden biridir? A) Sitoplazmik membranda ergosterol içermeleri B) Hücre duvarı içermeleri C) Mitokondrilerin yapı ve fonksiyonu D) Çekirdekçik varlığı E) Ribozomal ünitelerin büyüklüğü Şekil (Soru 57/1): Gram (+) ve (-) hücre duvarı yapısı Doğru cevap: (B) Hücre duvarı içermeleri Sorunun amacı, bakteri ve mantarların ortak ve farklı özelliklerini vurgulamaktır. Bu soru, son yıllarda sıkça sorulmaya başlanan “mikroorganizma karşılaştırmalarının” benzeri olan bir örnektir. Şekil (Soru 57/2): Mantar hücre yapısı 25 58. Bir anaokulunda altı öğrencide ateş, kanlı ishal, peteşi ve purpura ile seyreden bir klinik tablo meydana gelmiştir. Çocuklardan ikisinde hemolitik anemi ve böbrek yetmezliği tabloya eklenmiştir. Dışkı incelemesinde fekal lökosit ve parazit saptanmamıştır. Doğru cevap: (A) Borrelia burgdorferi/Kene ısırığı Sorunun amacı, artropodla bulaşan mikroorganizmaların kliniğini sorgulamaktır. Sık sorulan bir soru olmamakla birlikte, son yıllarda namı artıyor. Borrelia burgdorferi, kene ısırığı ile bulaşan bir spirokettir. Hastalık kene ısırığından yaklaşık 7 gün sonra ısırık yerinde tipik bir lezyon gelişmesi ile başlar. Bu lezyon oldukça geniş boyutlara ulaşabilen ortası soluk bir deri döküntüsüdür ve tanı koydurucudur (eritema migrans). Bakteri bu lezyondan gösterilebilir ve izole edilebilir. Lezyon kendiliğinden iyileşebilir. Bu vakalardan sorumlu en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Entamoeba histolytica B) Bacillus cereus C) Salmonella enteritidis D) Enterohemorajik Escherichia coli E) Shigella dysenteriae İkinci dönemde, nörolojik tutulum (Bell paralizisi vb.), ensefalit, miyozit, KVS tutulumu (AV bloklar, perikardit, miyokardit) görülebilir. Bannwarth sendromu (Bell paralizisi + meningoradikülonevrit) en sık nörolojik bulgudur. Hafif bulgularla giden bir menenjit belirlenebilir. Doğru cevap: (D) Enterohemorajik Escherichia coli Sorunun amacı, klinik ve basit dışkı değerlendirmesi ile ishal etkenlerini sorgulamaktır. Hemolitik üremik sendrom (HÜS)’a neden olan etkenleri bilen hekimlerin kolayca cevaplayabileceği bir sorudur. Üçüncü evrede, kronik atrofik dermatit (akrodermatitis kronika atroficans), artrit, morfea lezyonları oluşabilir. Büyük eklemlerde kronik oligo ya da poliartritler (arteritli artrit) gelişir. Artralji tipik olarak aspirine yanıt vermez. ENTEROHEMORAJİK ESCHERICHIA COLI (EHEC, KOLON) SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: Verositotoksin (Shiga-like toksin) oluşturur. Sitotoksik etkilidir. Bağırsak ve böbrek hücrelerinde Gb3 (globotriasilseramid) reseptörlerine bağlanır. Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. Besinler ve süt ile yayılabilir. İyi pişmemiş hayvan etleriyle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır. Kanlı-sulu ishal oluşturur. Asıl önemli nokta, bu toksinin etkisiyle HÜS ve trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En sık suşu, O157- H7 serotipidir; fakat başka serotipler de hemorajik ishal oluşturabilirler. • Borrelia burgdorferi; kene ısırığı ile bulaşı takiben, deride eritema migrans adı verilen lezyonlar ve artritler sıklıkla kliniğe eşlik etmektedir. • Rickettsia prowazekii; bit ısırığı ile bulaşarak epidemik tifüs adı verilen peteşi ve kanamalarla seyreden, yaygın klinik tabloya neden olabilir. • Leptospira interrogans; fare gibi kemirgenlerin idrarıyla kirlenmiş su teması ile bulaşan, hepatit ve skleral hemorajiye neden olan bir spirokettir. Laboratuvarda, hücre kültürlerine toksik etki, serolojik tanımlama ya da sorbitolü fermente etmemeleriyle (sorbitollü Mac Conkey besiyeri) belirlenebilirler. Tedavisinde antibiyotik kullanımı kontrendikedir. • Francisella tularensis; kene ısırığı, ormanda kirli su içme, inhalasyon gibi pek çok yolla bulaşan ve glandüler tutulumlara neden olan bir bakteridir. • Babesia microti; kene ısırığı ile bulaşan ve ateş nöbetlerine neden olan bir protozoondur. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Entamoeba histolytica; ampli dizanteri etkenidir. Kanlı ve mukuslu ishalle gelen hastalarda akla gelmelidir. Dışkıda az lökosit görülmesi tipiktir. 60. Elli altı yaşında, böbrek transplantasyonlu bir hasta ateş, konfüzyon, baş ağrısı, ishal, öksürük ve balgam ile hastaneye başvuruyor. Yapılan tetkiklerde, hastada akciğer grafisinde lober infiltrasyon, hiponatremi saptanıyor; ancak balgamdan yapılan Gram boyamada ve rutin bakteriyolojik kültürlerde bakteri saptanamıyor. • Bacillus cereus; ısıya duyarlı toksini sulu ishal etkenidir. • Salmonella enteritidis; hayvan kaynaklı lökositli ishal etkenidir. • Enterohemorajik Escherichia coli; verositotoksini ile kanlı ve sulu ishale neden olan ayrıca; HÜS ve trombotik trombositopenik purpuraya neden olabilir. Yukarıda tanımlanan olguya neden olan bakterinin en önemli virülans faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Kapsül B) Kord faktör C) Ekzotoksin D) Piyosiyanin E) Hücre içi üreme • Shigella dysenteriae; kanlı ve mukuslu ishal etkenidir. HÜS’e neden olabilir. 59. On yaşında bir çocuk ateş, kas ve eklem ağrıları ile polikliniğe başvurmuştur. Yapılan muayenede bacağının ön yüzünde halka şeklinde yayılan, ortası hedef tahtası şeklinde koyulaşmış eritematöz döküntü saptanmıştır. Doğru cevap: (E) Hücre içi üreme Sorunun amacı, Legionella pnömonisini klinik olarak tanımlayıp fakültatif hücre içi patojen olduğunu sorgulamaktır. Bu tabloya neden olabilecek en olası etken ve bulaş yolu aşağıdakilerden hangisidir? Legionella pneumophila; havalandırma sistemlerini kolonize eder, kontamine su partikülleri ile hava yolundan bulaşma ile hastalık oluşturur, insandan insana bulaşma olmaz. Soğutma kuleleri, duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon A) Borrelia burgdorferi/Kene ısırığı B) Rickettsia prowazekii/Bit ısırığı C) Leptospira interrogans/Kemirgen ısırığı D) Francisella tularensis/Kene ısırığı E) Babesia microti/Kene ısırığı 26 açısından uygun ortamlardır. Hastalık Lejyoner hastalığı adını alır. Virülansında; kompleman (C3b) reseptörlerine bağlanarak hücreye girmesi ve Mip proteini adı verilen ve fagosit içinde çoğalarak makrofajı öldürmeye yardım eden bir yapı sorumludur. Özellikle immünitesi bozuk kişilerde hastalık oluşur. Ağır, mortalitesi yüksek bir atipik pnömoni kliniğine yol açar. Baş ağrısı olması; yaşlı, alkolik veya sigara içen hasta grubunda ciddi seyretmesi, hiponatremi, ishal, beta laktam antibiyotiklere yanıtsızlık, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi bulgular uyarıcı olmalıdır. Tanıda; balgamda Gram boyama ile bakteri görülmemesi ve rutin kültürlerde ürememesi önemlidir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Bruselloz; hayvanlardan genellikle temas, inhalasyon ve süt ürünleri ile bulaşan, ateş titreme ve eklem ağrıları ile seyreden bir klinik tablodur. • Bağırsak şarbonu; kontamine besinlerin alınmasıyla oluşur. En nadir formdur. İleum ve çekumda toksin etkisi ile ülserler toksik tablo, akut batın, kanlı kusma ve diyare ile olguların 1/3-2/3’ü kaybedilir. • Lejyonelloz; genellikle su partikülleri ile havalandırma sistemleri ve duşlardan bulaşan ve ağır ölümcül pnömonilere neden olan bir etkendir. • Tetanoz; kirli bir yaralanma sonrası toksini ile yüzden trismus gibi bulgularla başlayan ve aşağı doğru yayılan spazmlara neden olan bir bakteridir. • Botulizm; konservelerle bulaşan ve yüzden başlayan ve aşağı doğru yayılan paralizilere neden olan bir klinik tablodur. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Kapsül; pnömokok gibi bakterilerin en önemli virülans faktrüdür. • Kord faktör; Mycobacterium tuberculosis’in fagositozu önleyen en önemli virülans faktörlerinden birisidir. • Ekzotoksin; Bordetella pertussis gibi bakterilerin virülans faktörleridir. 62. Aşağıdakilerden hangisi sifiliz tanısında kullanılan floresan treponemal absorbsiyon testi için bir kullanım endikasyonu değildir? • Piyosiyanin; Pseudomonas aeruginosa’nın virülans faktörüdür. • Hücre içi üreme; Legionella ve Mycobacterium gibi bazı solunum yolu patojenlerinin en önemli virülans faktörüdür. A) Konjenital sifiliz tanısı B) Sifiliz tanısının doğrulanması C) Sifilizin erken tanısı D) Sifiliz tedavisinin takibi E) Gom dönemi sifiliz tanısı Doğru cevap: (D) Sifiliz tedavisinin takibi 61. Yirmi beş yaşında bir kadın hasta ev yapımı konserve yedikten 18 saat sonra kusma, yaygın flask paralizi, diplopi, dizartri, solunum bozukluğu ve mekanik ventilasyon gereksinimi nedeniyle hospitalize edilmiştir. Sorunun amacı, sifiliz tanısında kullanılan testlerin kullanım amacını sorgulamaktır. Spesifik testlerin kullanılmadığı üç yeri bilmeliyiz. Bunlar tarama, tedavi takibi ve nörosifilizdir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Bruselloz C) Lejyonelloz SİFİLİZ TANI B) Bağırsak şarbonu D) Tetanoz E) Botulizm Primer, sekonder ve konjenital sifilizdeki lezyonlardan karanlık saha incelemesi faydalıdır; ama bunun için ağız içi lezyonlar uygun değildir. Serolojik tanıda non-treponemal testler ve trepanomal testler kullanılır. Doğru cevap: (E) Botulizm Sorunun amacı, gıda ile bulaşan ve paralizilerle seyreden botulismusu klinik olarak sorgulamaktır. 1) Non-spesifik testler: Bunlar RPR, VDRL testleridir. Uygulanmaları kolay, hızlı ve ucuzdur. Tarama testi olarak kullanılırlar. Bu testler primer ve sekonder sifilizde pozitiftir. Tedavi ile primer sifilizden 1 yıl, sekonder sifilizden ise 2 yıl sonra negatifleştikleri için tedavinin takibinde kullanılırlar. Nörosifiliz tanısında BOS’ta VDRL araştırılabilir. Sifilizli bir anneden doğan bir bebeğin RPR testinin pozitif bulunması kesin hastalık anlamına gelmez. Titre giderek düşerse antikorlar anneden geçmiştir. Sebat eder veya artarsa yenidoğanın hasta olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, RPR sonucu ne olursa olsun sifilizli anneden doğan bütün yenidoğanlar tedavi edilmelidir. Clostridium botulinum; botulismus etkenidir. Toprakta yaygın olan sporların besinlere bulaşmasıyla, bunlarla uygun olmayan tarzda yapılan konservelerle, sucuk ve jambon ile bulaşır. Konserve gıdalar bu konuda en büyük riski oluştururlar. Sporlar yüksek tuz yoğunluğunda ölürler ve toksin kaynatma ile 10 dakikada etkisini kaybeder. Bu koşullar sağlanamıyorsa risk var demektir. Bu besinlerde çoğalan bakteriler toksin üretir ve bu toksin alındığında hastalık ortaya çıkar. Toksin gastrointestinal sistemden emilerek periferik sinirlere ulaşır. Nöromusküler bileşkedeki kolinerjik reseptörlere, postganglionik parasempatik sinir uçlarına, otonom ganglionlara bağlanır, sinir hücresine girer ve dönüşümsüz olarak asetil kolin salınımını inhibe eder. Sonuçta paralizi (özellikle kafa çiftlerinde) gelişir. 2) Spesifik testler: TPHA (T.pallidum hemaglütinasyon), MHATP (T.pallidum mikrohemaglütinasyon) FTA-ABS (Floresan T.pallidum antikor absorbsiyon), TPI (T.pallidum immobilizasyon) primer sifiliz döneminde pozitifleşir (en erken yükselen) ve ömür boyu pozitif kalır. Konjenital infeksiyon tanısında kullanılan testlerdir. Rutinde kullanılan testler içinde en spesifik olanı FTA-ABS testidir. Spesifik testler ömür boyu pozitif kaldığından tedavinin takibinde ya da yeniden infeksiyonun tanısında kullanılamaz. Son yıllarda rutin tanıda TP-PA ve EIA testleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Tablo genelde salgınlar halinde ortaya çıkar. Bulgular genelde besin alınmasından 18-36 saat sonra ortaya çıkar. İlk bulgular ağız kuruluğu, pupiller dilatasyon, bulanık görme ve diplopidir. Yumuşak damak felci (burundan su/ besin gelmesi), konuşma bozuklukları ve takiben solunum yetmezliği gelişir. Şuur açıktır; ateş, duyu kaybı yoktur. 27 Tanısında; hücre kültüründe üretilmesi altın standart olsa da kolay olmadığından ve duyarlılığı düşük olduğundan fazla önerilmez. Antijen varlığı, ELISA ve DFA ile aranabilir. Günümüzde spesifik ve duyarlı olması nedeniyle nükleik asit testleri sıklıkla kullanılmaktadır. Antikor yanıtı ve iyotla boyayarak hücre sitoplazmasında tipik inklüzyon cisimlerini aramak tanıda yardımcı olabilir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Konjenital sifiliz tanısında en hızlı pozitifleşen test FTAABS testidir. • Sifiliz tanısının konfirmasyonunda (doğrulanmasında) en spesifik test FTA-ABS testidir. • Sifilizin erken tanısında en ızlı pozitifleşen FTA-ABS testidir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Sifiliz tedavisinin takibinde VDRL ve RPR testi kullanılır. • Candida albicans; vulvovajinite neden olmaktadır. Hasta genel olarak beyaz akıntı ile gelir ve akıntıda pseudohifalar görülmesi tipiktir. • Chlamydia trachomatis; genital infeksiyonlarda en sık saptanan etkendir. Gram boyama ile boyanmaz ve in vitro yapay kültürlerde üremez. Akıntıda sitoplazmik inklüzyon cisimciği görülmesi tipiktir. • Adenovirüs; üretrit gibi genital infeksiyonlara neden olan bir virüstür. Tanıda çekirdekte inklüzyon görülür. • Treponema pallidum; genitalde ağrısız lezyonlara neden olan ve daha sonra deri, lenf bezleri ve karaciğer, kalp, beyin gibi organlara da yayılabilen bir bakteridir. Tanısında, şankr lezyonundan alınan örnekte karanlık alanda spiroketler görülebilir. • Neisseria gonorrhoeae; genitalde üretrit, servisit gibi pek çok klinik tabloya neden olmaktadır. genital akıntıda Gram boyamada bol lökosit ve gram negatif diplokoklar görülmesi ve Thayer-Martin besiyerinde üremesi tipiktir. • Gom dönemi sifiliz tanısında da FTA-ABS testi kullanılabilir. Tablo (Soru 62): Sifiliz için diyagnostik testler Diyagnostik Test Kullanılan Metod Mikroskop Karanlık alan mikroskobisi, Fluoresan antikor testi (FAT) Kültür Üretilemez Nontreponemal testler • Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) • Rapid plasma rengin (RPR) Seroloji Treponemal testler • Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) • T.pallidum için mikrohemaglutinasyon testi (MHA-TP) • TP-PA (partikül aglütinasyon) • EİA 64. Otuz yedi yaşında AIDS’li bir hasta; kognitif, motor ve görme ile ilgili bozukluklar nedeniyle başvurmuş ve hastada progressif multifokal lökoensefalopati saptanmıştır. Yukardaki tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Sitomegalovirüs B) İnsan immünyetmezlik virüsü C) İnsan herpes virüs 6 D) Toksoplasma gondii E) JC virüs 63. Üretral akıntı yakınmasıyla gelen bir hastada, akıntı yaymasından yapılan Gram boyamada bol nötrofil saptanıyor, ancak bakteri görülemiyor. Sitolojik incelemede intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri saptanıyor. Doğru cevap: (E) JC virüs Bu hastada etken olarak öncelikle aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi düşünülmelidir? Sorunun amacı, HIV infeksiyonunda gelişebilen ensefalopatilerin ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Soruda, bilinmesi en zor ensefalopatilerden birisi sorulmuştur. Doğrudan bilgi gerektiren bir soru. A) Candida albicans B) Chlamydia trachomatis C) Adenovirüs D) Treponema pallidum E) Neisseria gonorrhoeae JC virüsü, immünsüpresse, özellikle HIV infekte konakta progressif multifokal ensefalopati oluşturur. Astrositlerde transformansyon, oligodendrositlerde yıkımla demiyelinizasyona yol açar. In situ hibridizasyon ve PCR ile tanı konulabilir, özgül tedavisi yoktur. Doğru cevap: (B) Chlamydia trachomatis Sorunun amacı, genital infeksiyonların ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Chlamydia türlerinin birçok özellikleri açısından virüslere benzediğini bilen bir meslektaşımız soruyu kolayca cevaplayabilir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Sitomegalovirüs; AIDS’lilerde ventrikülitin de eşlik ettiği nekrotizan ensefalite neden olabilir. • İnsan immün yetmezlik virüsü; demansın eşlik ettiği ensefalopatiye neden olabilir. • İnsan herpes virüs 6;AIDS’lilerde ağır süperinfeksiyonlara neden olabilmekle birlikte ensefalopatiye neden olması beklenmez. • Toksoplasma gondii; AIDS’lilerde en sık görülen ensefalit etkenidir. • JC virüs; AIDS’lilerde progressif multifokal lokoensefalopatiye neden olabilir. Chlamydia trachomatis; özellikle gelişmiş ülkelerde cinsel temasla bulaşan hastalıkların önemli etkenlerinden biri konumuna gelmiştir. Erkekte non-gonokoksik üretrit, postgonokoksik üretrit ve epididimitin en sık nedenidir. Ayrıca bu infeksiyonlarla Reiter sendromu da gelişebilmektedir. Kadınlarda çoğu asemptomatiktir. Pürülan servisit ve akut üretral sendromun en sık nedenidir. Pelvik inflamatuvar hastalık (PIH) ve Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit) sendromunda da önemli etkendir. PIH’nin en sık saptanan etkenidir. PIH sonrası infertilite gelişebilir. 28 66. Yirmi bir yaşında bir hastaya Herpes simpleks virüs tip 2 infeksiyonu nedeniyle virüsün erken protein sentezini inhibe eden bir antiviral tedavi başlanmıştır. 65. Aşağıda birlikte verilen virüslerden hangileri alt solunum yolu infeksiyonuna neden olabilir? A) Solunum sinsityal virüs, Sitomegalovirüs, Rhabdovirüs, Flavivirüs B) Parainfluenza virüs, Kızamık virüsü, Varicella zoster virüsü, İnsan papilloma virüs C) İnfluenza virüs, Solunum sinsityal virüs, Adenovirüs, Metapneumovirüs D) Coronavirüs, Metapneumovirüs, JC virüs, Nairovirüs E) Rotavirüs, Astrovirüs, Arenavirüs, İnfluenza virüs Erken proteinlerin Herpes virüslerin replikasyonundaki rolü aşağıdakilerden hangisidir? A) Toparlanma B) Kapsid sentezi C) Çekirdeğe penetrasyon D) Viral DNA sentezi E) Viral peplomer sentezi Doğru cevap: (C) İnfluenza virüs, Solunum sinsityal virüs, Doğru cevap: (D) Viral DNA sentezi Adenovirüs, Metapneumovirüs Sorunun amacı, viral replikasyonu sorgulamaktır. Son yıllarda sorulmasını beklediğimiz mantık gerektiren bir Temel Viroloji sorusudur. Virüsler önce viral genom ve enzimlerini, daha sonra kapsid proteinlerini sentezlerler. Sorunun amacı, solunum yolu virüslerini sorgulmaktır. Soruyu zorlaştıran faktörler, her seçenekte 4 virüsün verilmesi ve birçoğunun solunum yolu infeksiyonuna neden olmasıdır. • Adenovirüs → Alt ve üst solunum yolu infeksiyonu Bir virüs hücreye girdikten sonra infeksiyon başlangıcından ilk hücre içi infeksiyöz viral partikülün görülmesine kadar geçen süre “eclipse” (tutulma periyodu), ilk hücre dışı olgun virüsün görülmesine kadar geçen süre latent periyod olarak tanımlanır. • Metapneumovirüs u Özellikle çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonu HERPES VİRÜS REPLİKASYON BASAMAKLARI • İnfluenza virüs → Alt solunum yolu infeksiyonu • Solunum sinsityal virüs → Özellikle çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonu • Solunum sinsisyal virüs → Alt solunum yolu infeksiyonu • Virüs taneciğinin hücre zarına tutunması • Sitomegalovirüs → Alt solunum yolu infeksiyonu • Virüsün hücre içine penetrasyonu • Rhabdovirüs → MSS infeksiyonu • Viral genomun kapsitden sıyrılması • Flavivirüs → MSS infeksiyonu • Viral ürünlerin sentezi • Parainfluenza virüs → Nadiren alt solunum yolu, genellikle ÜSYİ Ø Erken viral mRNA sentezi Ø Erken viral protein (replikasyon enzimleri) sentezi • Kızamık virüsü → Alt solunum yolu infeksiyonu Ø Viral genom replikasyonu • Varicella zoster virüsü → Alt solunum yolu infeksiyonu Ø Geç viral mRNA sentezi • İnsan papilloma virüs → Deri ve mukoza infeksiyonu Ø Geç viral protein (kapsit) sentezi • Coronavirüs → Alt ve üst solunum yolu infeksiyonu • Progeni (viryon derlenmesi) • JC virüs → MSS infeksiyonu • Hücreden viryonun salınması • Nairovirüs → Yaygın infeksiyon • Rotavirüs → Gastrointestinal infeksiyon • Astrovirüs → Gastrointestinal infeksiyon • Arenavirüs → Yaygın infeksiyon A- Zarflı virüs hücre yüzeyine tutunur. B- Virüs füzyonla hücre içine alınır C- Virüs kapsitinden sıyrılır. D- Nükleik asid ve kapsit molekülleri ayrı ayrı sentezlenir. E- Her bir kapsit bir nükleik asildle birleşir (progeni) F- Virüs hücre zarından aldığı lipidlerle kendine zarf yapar ve tomurcuklanarak atılır. Şekil (Soru 66): Zarflı virüs replikasyon şeması 29 67. Dördüncü sınıfta staj yapan bir tıp öğrencisinin eline bir hastaya ait iğne batmıştır. Aynı gün içerisinde öğrencinin hepatit paneli çalışılmış ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir: HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM Anti HBc IgG Anti-HCV Anti-HAV IgG SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Akut HAV infeksiyonunda anti-HAV IgM pozitifliği saptanmaktadır. • Akut HBV infeksiyonunda anti-HBc IgM pozitif, HBsAg pozitif, HBeAg pozitif olabilir. : Negatif : Pozitif : Negatif : Negatif : Negatif : Pozitif • Kronik HBV infeksiyonunda; HBsAg pozitif, anti-HBc IgG pozitiftir. • Geçirilmiş HBV infeksiyonunda anti-HBs antikoru pozitif ve anti-HBc IgG pozitiftir. • HAV ve HBV’ye karşı aşılanmada anti-HAV IgG ve anti-HBs pozitif diğer antijen ve antikorlar negatif olarak saptanmaktadır. Yukardaki sonuçlara göre en uygun değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut hepatit A virüsü infeksiyonu B) Akut hepatit B virüsü infeksiyonu C) Kronik hepatit B virüsü infeksiyonu D) Geçirilmiş hepatit B virüsü infeksiyonu E) Hepatit A virüsü ve hepatit B virüsü için aşılanmış 68. Aşağıdakilerden hangisi Candida albicans’a ait bir patojenite faktörü değildir? A) Fosfolipaz sentezi B) Toksin sentezi C) Sferül oluşumu D) Küf-maya dimorfizmi E) Biyofilm üretimi Doğru cevap: (E) Hepatit A virüsü ve hepatit B virüsü için aşılanmış Sorunun amacı, hepatit profilinin yorumlanmasını sorgulamaktır. Klasikleşmiş bir soru formatı. Doğru cevap: (C) Sferül oluşumu HBsAg, hepatit B virüs infeksiyonu sırasında ilk ortaya çıkan antijendir. Klinik bulgular belirmeden yaklaşık 1 ay önce serumda saptanabilir. Akut olgularda 2-6 ayda kaybolur. AntiHBs gelişir ve ömür boyu pozitif kalır. Anti-HBs bağışıklığı gösterir. İkisi bir arada kanda bulunmaz. HBsAg 6 ay sonrasında kaybolmazsa ve anti-HBs gelişmemesi, kronik infeksiyonu gösterir. Sorunun amacı, Candida albicans’ın patogenezinde rol alan virülans faktörlerini sorgulamaktır. Candidia albicans; floralarımızda bulunan ve genellikle immün süpresse hastalarda deri ve mukoza infeksiyonlarına neden olan bir maya mantarıdır. Adezyon, biyofilm oluşumu, fenotipik değişim, hidrofobisite, toksinler, hemoliz, enzimler gibi pek çok virülans faktörü bulunmaktadır. Özellikle kapsül yapısı ve melanin üretimi gibi özelliklerinin bulunmaması ile Cryptococcus neoformans’tan ayrılır. HBsAg kaybolup anti-HBs ortaya çıkana kadar bir süre serumda ikisi de saptanamayabilir; bu döneme pencere dönemi adı verilir. HBcAg hepatositlerde saptanırken, rutin metotlarla serumda belirlenemez. Anti-HBc IgM, akut HBV infeksiyonunun göstergesidir. Akut infeksiyonun pencere döneminde anti-HBc IgM saptanarak tanı konulabilir. Anti-HBc IgG varlığı ömür boyu devam eder fakat koruyucu değildir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Fosfolipaz sentezi; Candida albicans’ın patogenezinde rol oynamaktadır. • Toksin sentezi Candida albicans’ın patogenezinde rol oynamaktadır. HBeAg viral replikasyon ve bulaştırıcılığın bir göstergesidir. HBeAg kaybolur, anti-HBe gelişirken klinik ve laboratuvar bulgularda geçici bir kötüleşme olabilir. Replikasyonun göstergeleri HBV DNA, DNA polimeraz ve HBeAg’dir. Duyarlılığı en yüksek olan HBV DNA, duyarlılığı en düşük olan ise HBeAg’dir. • Sferül oluşturulması; patogenezinde rol alır. Coccidioides immitis’ın • Küf-maya dimorfizmi; Candida albicans’ın patogenezinde rol oynamaktadır. • Biyofilm üretimi; Candida albicans’ın patogenezinde rol oynamaktadır. Tablo (Soru 67): Hepatit B serolojisi yorumları HBs Ag Anti HBc G Anti HBc M HBe Ag Anti HBe Anti HBs Yorum + + + + - - Akut HBV hepatiti + + - +/- +/- - Kronik enfeksiyon - + + - + - Pencere dönemi - + - - + + Geçirilmiş HBV inf. - - - - - + Aşı ile bağışıklama - + - - - - ? izlenmeli 30 @ • Pneumocystis jirovecii; bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömonilere neden olabilir. Giemsa ve Gomori Metenamin boyamada akciğerde rozet benzeri kistik yapıların görülmesi tanısaldır. Candida albicans virülans faktörleri • Adezyon • Biofilm ( slime) oluşumu • Histoplasma capsulatum; primer, sistemik ve fakültatif hücre içi patojendir. Mağara araştırıcıları ve bağışık sistemi baskılananlarda pnömoni ve hepatosplenomegaliye neden olabilir. Tanıda hücre içi maya ve kültürlerde tüberküllü makrokonidi görünümü tanısaldır. • Fenotipik değişim • Hidrofobisite • Toksinler • Hemoliz • Enzimler (proteinaz, fosfolipaz, asit fosfataz, esteraz, glukoamilaz) • Morfolojik değişim (Germ tüp oluşumu / dimorfizm) 70. Kırk beş yaşında HIV (+) bir erkek hasta pnömoni benzeri semptomlarla hastaneye başvuruyor. Yapılan bronkoalveolar lavaj sonucu elde edilen materyalin Gomori Metenamin boyası ile boyanmasında 5-12 μm boyutlarında, 4-8 nükleuslu, rozet şeklinde yapılar saptanıyor. 69. Sarkoidozu olan bir hasta öksürük, dispne ve hemoptizi ile hastaneye başvurmuştur. Yapılan manyetik rezonans görüntüleme tetkikinde broşektazi ve kavitasyonu düşündüren bulgulara rastlanmıştır. Alınan balgam örneğinin direkt mikroskopik incelemesinde hiyalin, septalı, dallanan hifler görülüyor. Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Aspergillus fumigatus B) Crytococcus neoformans C) Pneumocystis jirovecii D) Histoplasma capsulatum E) Penicillium marneffei Bu hastada etken olarak aşağıdaki mantarlardan hangisi düşünülmelidir? A) Aspergillus B) Fusarium C) Rhizopus D) Pneumocystis E) Histoplasma Doğru cevap: (C) Pneumocystis jirovecii Sorunun amacı, bağışıklık sistemi baskılanan hastalarda alt solunum yolu infeksiyonu etkenlerinin ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Soruyu cevaplarken bazı anahtar kelimeler işinize yarayacaktır: Septalı dallanan küf mantarından bahsedilmesi Aspergillus’u; kapsüllü maya Cryptococcus neoformans’ı, boyamada rozet şeklindeki yapılar Pneumocystis jirovecii ve gül kırmızısı renkte üreyen dimorfik küf mantarı Penicillium marneffei’yi akla getirmelidir. Doğru cevap: (A) Aspergillus Sorunun amacı, invaziv aspergillozu vaka olarak sormaktır. Soruyu cevaplamada altın kelime, mantarın dar açılı ve septalı hifler içermesidir. Pneumocystis jirovecii, en sık akut, hipoksinin ön planda olduğu, yaygın, interstisyel bir pnömoniye neden olur. Alveollerin içinin köpüklü bir mayi ile dolu olduğu gözlenir. En sık AIDS, yenidoğanlar ve ALL hastalarında rastlanır. Tanıda örnekte kistler ve trofozoitler gösterilebilir. Uygun örnek, BAL ve akciğer biyopsisi ile alınabilir. Uyarılmış balgam örneği kullanılabilir. Kistler Giemsa, Gomori Metenamin Gümüşleme, Gomori yöntemleriyle boyanabilir. Pneumocystis jirovecii tanısında uygulanan Giemsa boyamada Pneumocystis jirovecii’nin trofozoitleri ve intrakistik cisimcikleri gözlenebilir; fakat kist duvarı görülmez. DFA (floresan antikor) yöntemi oldukça iyi bir tanı yöntemidir. ASPERGİLLOZ, AKCİĞER TUTULUMU Kronik gidişli bir pnömoni yanında özellikle nötropenik, hematolojik maligniteli hastalarda gelişen, hızlı ilerleyici, hızla damar duvarı invazyonu ile karakterize ve mortalitesi yüksek (> %50) bir klinik tablo da oluşturabilir (invazif aspergilloz). Bilgisayarlı tomografide akciğerde “halo bulgusu” gözlenir. Bu hastalarda en sık etken A. fumigatus’tur. Ayrıca en sık akciğer infeksiyonu ve allerjik reaksiyon da bu mantar tarafından gerçekleştirilir. Tanıda örneklerde düzgün, bölmeli, 45 derece açı ile dallanan hifler görülür (dikotom dallanma). Kültürden üretildiğinde kontaminasyon olabileceği hatırlanmalı ve birkaç kez tekrar üretilmeye çalışılmalıdır. İmmün süpressif hastalarda galaktomannan antijeni ile tanıya katkı sağlanabilir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Aspergillus fumigatus; febril nötropenik hastalarda invaziv aspergilloza neden olabilir. Tanıda dar açılı ve septalı küf mantarı tanısaldır. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Rhizopus; genellikle rinoserebral mukormikoz etkenidir. Mikroskopide dik açılı ve septasız hifa yapıları tipiktir. • Crytococcus neoformans; bağışıklık sistemi baskılananlarda menenjit ve ayrıca pnömoni etkenidir. Kapsüllü maya hücreleri tanısaldır. • Fusarium; genellikle göz ve deri infeksiyonlarına neden olan bir fırsatçı küf mantarıdır. Mikroskopide septalı dallanan hifa yapıları ile birlikte fusiform yapıda makrokonidilerin görülmesi tipiktir. • Pneumocystis jirovecii; bağışıklık sistemi baskılanan hastalarda alt solunum yolu infeksiyonu etkenidir. Tanıda boyamalarda akciğerde rozet benzeri kistik yapılar grülmesi tanısaldır. • Aspergillus; bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda invaziv aspergilloz etkenidir. Mikroskopide septalı dallanan hifa yapıları önemlidir. • Histoplasma capsulatum; sağlıklı insanlar ve bağışıklık sistemi baskılanan hastalarda alt solunum yolu infeksiyonu etkenidir. Tanıda Giemsa boyamada hücre içi maya hücreleri tanısaldır. 31 • Penicillium marneffei; bağışıklık sistemi baskılanan hastalarda nadir alt solunum yolu infeksiyonu etkenidir. Tanıda kültürde gül rengi koloniler, dimorfizm ve hücre içi maya görünümü tipiktir. • Echinococcus granulosus; köpeklerden bulaşan ve hidatik kiste neden olan bir parazittir. • Schistosomia mansoni; serkarya olarak bulaşan ve bağırsağa yerleşen bir trematoddur. Yumurtalarının dikenli olması tanısaldır. 71. İyi pişmemiş koyun karaciğeri tüketimi ve takiben hazımsızlık yakınması ile hastaneye başvuran hastanın dışkısının Lugol boyası ile parazitolojik incelemesinde koyu boyanan fasülye tanesi benzeri kapaklı yumurtalar görülmüştür. 72. Aşağıdaki parazit ve neden olduğu klinik tablo eşlemelerinden hangisi yanlıştır? Parazit Klinik tablo A) Ascaris lumbricoides ...............Loeffler pnömonisi B) Trichuris trichuria ....................Rektal prolapsus C) Ancylostoma duodenale .........Anemi D) Wuchereria bancrofti ..............Körlük E) Clonorchis sinensis.................Kolanjiyokarsinom Bu hastadaki klinik tablodan aşağıdaki helmintlerden hangisi sorumludur? A) Fasciola hepatica B) Trichinella spiralis C) Diphyllobothrium latum D) Echinococcus granulosus E) Schistosoma mansoni Doğru cevap: (D) Wuchereria bancrofti............Körlük Sorunun amacı, bilinen parazitlerin en sık saptanan klinik tablolarını sorgulamaktır. Doğru cevap: (A) Fasciola hepatica WUCHERERIA BANCROFTI Sorunun amacı, helmint vaka sorularında ayırıcı tanıyı sorgulamaktır. Soruda yalancı parazitizme neden olan 2 etkenden Fasciola hepatica isteniyor. Diğeri ise Dicrocoelium dendriticum’dur. Unutulmaması gereken şey, trematodların larvaları infektiftir. Yumurtaları infektif değildir. Sivrisineklerin sokması ile bulaşır. Larvalar lenf dokusuna ulaştıklarında buraya yerleşir ve vivipar dişiler mikrofilaryaları kan dolaşımına bırakırlar. Erişkinlerin 10 yıl kadar canlı kalabildikleri bilinmektedir. Genelde dolaşıma geceleri bırakılan mikrofilaryalar bir sivrisinek tarafından alınırsa döngü devam eder. Erişkinin yerleşimine bağlı olarak gelişen lenfatik hasar sonucu fil hastalığı (elefantiyazis) gelişebilir. FASCIOLA HEPATICA Karaciğer kelebeği olarak da adlandırılır. Ülkemizde koyun, keçi ve sığırlarda çok sıktır. Yumurtalar dışkıyla atılır ve suda miracidium’lar gelişimini sürdürerek salyangoza (ülkemizde Lymnea truncatula) ulaşırlar. Salyongozda sporokist, redia ve bunlar içinde çok sayıda serkaryalar oluşarak salyangozdan ayrılır ve su bitkileri üzerinde kistleşerek metaserkarya formuna döner. Bu bitkilerle ya da kirli suların içilmesi ile metaserkaryalarla son konaklara bulaşabilir. Bazıları salyangozda yaz uykusuna girebilir ve bekleyebilir. Tanıda özellikle geceleri yapılan yaymalarda mikrofilaryalar araştırılmalıdır. Tedavide dietilkarbamezin ve ivermektin kullanılabilir. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Ascaris lumbricoides; ishal, bağırsak tıkanması ve Loeffler pnömonisine neden olabilir. • Trichuris trichuria; anemi ve rektal prolapsusa neden olabilir. Metaserkaryalar bağırsakta açılır ve periton boşluğuna geçerek, buradan karaciğer kapsülünü delerek karaciğere ulaşır. Burada kapsül altında, sonra safra yollarında yerleşerek uzun yıllar yaşayabilir. İnfeksiyondan yaklaşık 3 ay sonra dışkıda yumurtalar görülmeye başlanır. Klinik bulgular akut olarak karaciğer tutulumu bulguları (ateş, hepatomegali, karın ağrısı), akciğer infeksiyonu, deri altında ya da diğer ektopik yerleşim alanlarına ulaşma ile ilgili olabilir. Kronik dönemde kolanjit ataklarına neden olabilir. Eozinofili ile asemptomatik bir form şeklinde izlenebilir. Tanıda dışkıda yumurtalar araştırılabilir. İlk üç ayda yumurtalar saptanamayacaktır. İnfekte hayvan karaciğeri yendiğinde de dışkıda yumurta görülebileceği unutulmamalıdır (yalancı parazit). • Ancylostoma duodenale; demir eksikliği anemisine neden olabilir. • Wuchereria bancrofti; elefantiyaza neden olabilir. Oncocerca volvulus körlüğe neden olmaktadır. • Clonorchis sinensis; kolanjiyokarsinoma neden olabilir. 73. Toxoplasma gondii’nin gebelerde düşüğe neden olan formu aşağıdakilerden hangisidir? A) Takizoit B) Bradizoit C) Ookist D) Merozoit E) Sporozoit SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Diphyllobothrium latum; balıklardan procercoid larva ile bulaşanve bağırsağa yerleşerek anemiye neden olan bir sestoddur. Doğru cevap: (A) Takizoit • Trichinella spiralis; domuz eti ile bulaşan ve kaslara yerleşerek kas ağrılarıne neden olan nematoddur. Sorunun amacı, parazitlerin yaşam döngüsünde önemli rol oynayan formlarını sorgulamaktır. Toxoplasma gondii’nin 3 yaşam formu önemlidir: Kedi dışkısı ile atılan form ookist, gebelerde bebeğe bulaşan form takizoit ve dokularda kistleşen form ise bradizoit. • Fasciola hepatica; metaserkarya olarak bulaştığı zaman karaciğere yerleşen ve hepatite neden olan ancak yumurta olarak alındığında ise yalancı parazitizme neden olan trematoddur. 32 5) C2 ve C4 eksikliği: SLE ve diğer otoimmün hastalıklar sık görülür. TOXOPLASMA GONDII Tüm omurgalıları ve tüm çekirdekli hücreleri infekte edebilir. Makrofajları da infekte eden zorunlu hücre içi parazitidir. Son konak kedigillerdir. Toxoplasma’nın 3 şekli vardır: Ookist, trofozoit (takizoit) ve doku kisti (bradizoit). 6) Properdin eksikliği: Properdin alternatif yolu aktive eder. Eksikliğinde Neisseria infeksiyonları sık görülür. 7) İmmun komplekslerle oluşan nefrit ve SLE tablosunda kompleman miktarları azalır. Özellikle miktarlarındaki azalmalar klasik yol aktivasyonu bozukluğuna yol açmaktadır. C2 ve C4 yetmezliği olan hastaların hemen hemen yarısında SLE görülür. İnsana kedilerin dışkılarından çıkan ookistlerle ya da çiğ etlerdeki yalancı kistlerle bulaşır. Anneden bebeğe (takizoit) ve transplantasyon (bradizoit) ile de bulaşabilir. Alınan ookistlerden çıkan sporozoitler makrofajlara girerek kan ve lenf yoluyla tüm dokulara yayılabilir. İnsanda muz şeklinde trofozoit (takizoit) ya da bradizoit (kist) formunda görülür. İlk infeksiyon sırasında çoğu parazit ortadan kaldırılırken bazıları beyin, kalp ve çizgili kaslarda kistler içinde canlı kalabilir. Kist içinde yavaş çoğalırlar (bradizoit) ve çoğalma sonucu kist içinde binlerce bradizoit oluşabilir. Bu kistlerin rüptürüyle relapslar gelişebilir. 8) Kronik karaciğer hastalıklarında komplemanlar da yeterince sentezlenememektedir. Piyojenik infeksiyonlara yatkınlığın bir nedeni de budur. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Komplemanın C3 komponenti eksikliğinde; opsonizasyon fonksiyonu bozulur. • Komplemanın C9 komponenti eksikliğinde; hücre lizisi gerçekleşmez. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Komplemanın properdin komponenti eksikliğinde; alternatif yolun aktivasyonu • Takizoit; Toxoplasma infeksiyonlarında gebelerde aktif olan formdur. • Komplemanın C5a komponenti eksikliğinde; kemotaksis gerçekleşmez. • Bradizoit; Toxoplasma infeksiyonlarında dokularda kistleşen formdur. • Komplemanın C1q komponenti eksikliğinde; klasik yolun aktivasyonu gerçekleşmez. • Ookist; Toxoplasma infeksiyonlarında kedi dışkısı ile atılan formdur. • Merozoit; Plasmodium infeksiyonlarında karaciğerden salınan ve eritrositleri infekte eden formdur. 75. Nötrofillerin ekstrasellüler bakteri infeksiyonu bölgesine göçünde en etkin rol alan kemotaktik maddeler aşağıdakilerden hangisidir? • Sporozoit; Plasmodium türlerinde ve Toxoplasma’da insana giren formdur. A) Bakteriyel mannoz, LPS B) C5a, interlökin-8 C) Histamin, C3b D) İnterlökin-7, İnterlökin-12 E) C3a, C5a 74. Genetik olarak properdin eksikliği olan bir hastada aşağıdaki olaylardan hangisi gerçekleşmez? A) Opsonizasyon B) Hücre lizisi C) Alternatif yolun aktivasyonu D) Nötrofil kemotaksisi E) Klasik yolun aktivasyonu Doğru cevap: (B) C5a, interlökin-8 Sorunun amacı, sitokinlerin ve komplemanların fonksiyonunu sorgulamaktır. Sınavlarda sorulan iki kemokin C5a ve interlökin-8’dir. Doğru cevap: (C) Alternatif yolun aktivasyonu Sorunun amacı, kompleman aktivasyonunun fonksiyonlarını ve dolayısıyla eksikliğinde oluşan klinik tabloyu sorgulamaktır. @ Kompleman sisteminin aktivasyonu ile • C3b opsonizasyonu sağlar Serumda en çok bulunan kompleman C3’tür. Kompleman sistemi ile ilgili olarak en sık C2 eksikliği görülür. • C5a ve C567 karması kemotaksi yapar 2) C3 eksikliği: Piyojenik sinüs infeksiyonları, özellikle S.aureus infeksiyonları sık görülür. • C3a, C4a ve özellikle C5a anafilotoksin olarak rol oynarlar. Bu yapılar mast hücre degranülasyonu, bronş düz kaslarına doğrudan bağlanma ve bronkospazm ile sonuçta anafilaksi gelişimine neden olabilirler. Bu fonksiyon inflamasyonda da rol alır. 3) C1 inhibitör eksikliği: Komplemanın aşırı aktivasyonu ve sonuç olarak anafilatoksinlerin (C3a, C4a, C5a) aşırı yapımı nedeniyle ödem, özellikle laringeal ödem meydana gelir (Herediter anjiyo-nörotik ödem). • Membran saldırı kompleksi (C5b6789) etkisiyle lökositler, bakteriler, tümör hücreleri sitoliz ile ortadan kaldırılabilirler. En etken yapısı C9‛dur. 4) Bozunma hızlandırıcı faktör: Normalde hücre yüzeylerinde bulunan bu faktör komplemanın aşırı aktivasyonunu engeller. Eksikliğinde kompleman aşırı aktive olarak eritrositlerde hemolize neden olur. (Paroksismal noktürnal hemoglobinüri) • C3b etkisi ile antikor yanıtı arttırılabilir. • Klasik yol ve C3b etkisiyle immün kompleksler temizlenir. 1) C5, 6, 7, 8 eksikliği: Gonokok ve meningokok bakteriyemilerine yatkınlık artar 33 SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: B hücrelerinin IgE sentezini uyarır, böylece tip1 aşırı duyarlılığa yatkınlık oluşturur. • Bakteriyel mannoz, LPS; TLR-4 reseptörlerini uyararak gram negatif bakterilerde inflamasyon oluşumunu sağlar. IL-4 T helper hücreleri • C5a, İnterlökin-8; nötrofillerin inflamasyon bölgesine göçünde rol oynamaktadır. • Histamin; inflamasyonda vazodilatasyon ve permeabilite artışı gibi anaflaktoid olaylarda etkindir. • C3b; kompleman sistemi opsonizasyondan sorumludur. aktivasyonunda IL-5 T helper hücreleri • İnterlökin-7; lenfositlerin gelişiminde rol oynar. İnterferon-γ‘yı baskılar. IL-4 yardımcı T hücrelerinin alt grubu olan Th2 hücrelerinin sayısını artırarak hümoral bağışıklığı şiddetlendirir. Eozinofillerin büyüme ve farklılaşması (özellikle parazitlere karşı konakçı savunmasında ve allerjik tepkimelerde önemlidir.) B hücresi büyüme faktörü IgA sentezini arttırır. • İnterlökin-12; hücre içi bakterilere karşı gelişen immünyanıtı başlatır. • C3a, C5a; anaflaktoid olaylarda rol oynarlar. 77. Aşağıdakilerden hangisi apoptozisin intrensek yolunda görevli faktörlerden biri değildir? 76. Aşağıdaki sitokin ikililerinden hangisi helmintlere bağışık yanıtta en etkin rol oynar? A) p53 B) Bax C) Sitokrom c D) Kaspaz 9 E) FADD A) İnterlökin-1, TNF-alfa B) İnterlökin-4, İnterlökin-5 C) İnterlökin-10, TGF-beta D) İnterlökin-12, IFN-gamma E) IFN-alfa, IFN-beta Doğru cevap: (E) FADD Doğru cevap: (B) İnterlökin-4, İnterlökin-5 Apoptozisin ekstrensek ve intrensek mekanizmalarını detaylıca sorgulayan bir soru! Sorunun amacı, sitokinlerin fonksiyonlarını sorgulamaktır. IL-4; IgE’yi artırarak, IL-5 ise eozinofilleri artırarak parazit cevabında etkilidir. FAS reseptörü, apoptozisi ekstrensek yoldan başlatan ölüm reseptörüdür. FAS uyarılınca FADD sitoplazmaya geçer ve prokaspaz 8 aktifleşir. Kaspaz hücreyi yıkar. IL-4 (B LENFOSİT GELİŞME FAKTÖRÜ): @ Yardımcı T-lenfositlerin Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-lenfositlerin üreme ve farklılaşmasını kamçılar. Th2 hücrelerini uyararak IL-4 ve IL-5 salgısını artırır. Antikorların izotip (anahtar) çevrimini sağlar ve özellikle IgE ve IgG artışını uyarır. Tip I aşırı duyarlık reaksiyonlarında rol oynar. Flip, prokaskaz 8 inhibitörüdür. İntrensek yol DNA hasarı ile başlar. Bim, bid, bad proteinleri kodlanır. Bu proteinler bax genini uyarır. Bax mitokondriden sitokrom c salınımına neden olur. Sitokrom c APAF-1 ile bağlanarak kaspaz 9’u aktifleştirir. Kaspaz hücreyi yıkar. IL-5 (EOZİNOFİL ÜRETİMİ): Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-lenfosit farklılaşmasını uyararak özellikle IgG artışını uyarır. IgA yapımını artırır. Eozinofil üretim ve etkinleşmesinde rolü vardır. @ Diablo/smac proteinleri, kaspaz 9‛u inhibe eder. SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: P53 bir tümör süpressör gendir. Apoptozu aktive eder, mitozu durdurur. Bunu bir CDK inhibitörü olan p21 proteini üzerinden yapar. • İnterlökin-1, TNF-alfa; makrofajlardan salınan ve doğal bağışık yanıtta oluşan inflamasyon, septik şok gibi klinik tablolarda rol oynayan iki önemli sitokindir. • İnterlökin-4, İnterlökin-5; özellikle B lenfositlerden salınan ve antikor sentezinde rol oynayan sitokinlerdir. Ayrıca IL-4 IgE’yi artırarak, IL-5 ise eozinofilleri artırarak parazit cevabında etkilidir. Bcl-2 apoptozu sitokrom c’nin mitokondriden engelleyerek ve APAF-1’i bağlayarak inhibe eder. • İnterlökin-10, TGF-beta; özellikle B lenfositlerden salınan antiinflamatuvar özelliği olan sitokinlerdir. 78. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) aşağıdaki mekanizmalardan hangisi ile geçirgenlik artışına neden olur? • İnterlökin-12, IFN-gamma; hücre içi bakteriyel patojenlere karşı oluşan granülomatöz inflamasyonun oluşumunda rol oynayan sitokinlerdir. çıkışını A) Endotelyal kontraksiyon B) Endotelyal kontraksiyon ve hafif endotelyal hasar C) Endotel hasarı, nekrozu ve ayrılması D) Lökosit aracılığı ile endotel hasarı E) Transitozis • INF-alfa, IFN-beta; virüs infeksiyonlarında ilk salınan ve virüslerin replikasyonunu inhibe eden; ayrıca NK hücreleri aktive ederek sitotoksisite sağlayan sitokinlerdir. Doğru cevap: (E) Transitozis 34 Damarsal geçirgenlik artışı etiyolojilerini sorgulayan bir soru. mekanizmaları • Kan monositleri dokulara giderek irileşirler ve makrofajlara dönüşürler. Makrofajlar MHC class II‘yi ekspresse eder ve antijen prezantasyonu yaparlar. Fagosite ettikleri mikroorganizmalara ait peptidleri MHC class II molekülleri ile CD4+ T lenfositlere sunarlar. T lenfositler bu şekilde aktivite kazanırlar. ve • Endotelyal kontraksiyona sekonder endotel hücre aralarının açılması: Histamin, bradikinin, lökotrienler, substans-P tarafından gerçekleştirilir. Buna acil geçici yanıt denir. 15-30 dakila sürer. Özellikle venüllerde oluşur. Makrofajlar; tüberküloz, sarkoidozis, lepra, berilyozis gibi hastalıklarda CD4+ T lenfositten salgılanan IFN-γ etkisi ile epiteloid hücrelere ve Langhans tipi dev hücrelere dönüşürler. • Endotelyal kontraksiyon ve hafif endotelyal hasar: Yanıklar, radyasyon, UV, bakteriyel toksinlere maruziyette geçirgenlik 2-12 saatte başlar ve birkaç saat ya da günler sürebilir. Buna gecikmiş uzamış sızıntı denir. Güneş yanığıda buna örnektir. • CD8 (+) T lenfosit: MHC class I’e bağlanarak etki eder ve özellikle virüs ile enfekte hücreleri öldürür. • Plazma hücreleri: Antikor salgılayarak opsanizasyon ve fagositozu kolaylaştırırlar. • Endotel hasarı, nekrozu ve ayrılması: Yanıklar ve infeksiyonlarda meydana gelir. İnflamasyonda nötrofiller endotele adeze olur ve hasara katkıda bulunurlar. Bu damar onarılana ve trombositler yapışana kadar geçirgenlik artışı devam eder. Arteriyol, kapiller ve venüllerde meydana gelir. Saatler-günler sürer. Arteriyol, kapiller ve venülleri tutar. • Nötrofil lökositler: Fagositoz yaparlar, lizozomal sindirim ve toksik radikaller ile hedef organizmaları öldürürler. • Bazofil lökositler: Histamin salgılar ve tip 1 hipersensitiviteyi etkiler. • Lökosit aracılığı ile endotel hasarı: Özellikle venüllerde ve pulmoner kapillerlerde ortaya çıkar. 81. Aşağıdakilerden hangisi romatoid artit gibi kronik inflamatuvar hastalıkların seyrinde görülen sekonder amiloidoziste (reaktif sistemik amiloidoziste) biriken amiloid öncü proteinidir? • Transitozis: Sıvı ve proteinlerin endotelden taşınmasına denir. Bu taşımada kullanılan organel, vezikülovakuoler organeldir ve intersellüler aralıkta bulunur. VEGF bu kanalların sayısını arttırarak damar geçirgenliğini arttırır. Özellikle venüllerde oluşur. A) Serum amiloid asosiye protein B) Transtiretin C) β2 mikroglobülin D) Amiloid β2 protein E) Amilin 79. Aşağıdakilerden hangisi primer yara iyileşmesinin özelliklerinden biridir? A) İnflamasyon daha fazladır B) Epitelizasyon en erken 24. saatte başlar C) Skar dokusu daha fazladır D) Doku kaybı çatısı bozulduğu zaman oluşur E) Yara gerimi genellikle makroskopiktir. Doğru cevap: (A) Serum amiloid asosiye protein Amiloidoz TUS’un neredeyse her sınavında sorulan bir konusudur. Tüm detayları ile bilinmelidir. • AA Tipi Amiloidozis (Sekonder/Reaktif Sistemik Amiloidozis): AL tipi sistemik primer amiloidozdan sonra ikinci sıklıktaki majör amiloidoz gurubudur. Bu grupta da amiloid depolanması sistemik dağılımdadır. Genellikle kronik iltihabi durumlara sekonder olduğundan “sekonder amiloidozis” olarak da isimlendirilir. AA fibrilleri serumdaki SAA isimli (serum amiloid asosiye protein) 8500 dalton ağırlıklı, nonimmünglobülin bir proteinin proteoliz ile oluşur. SSA, akut faz reaktanı olarak davranır, bir iltihabı stimulusta serum konsantrasyonu 24 saatte 1000 misline çıkar. AA proteini kronik iltihabi hastalıklarda dokularda depolanıp amiloidozise neden olur. Doğru cevap: (B) Epitelizasyon en erken 24. saatte başlar Primer ve sekonder yara iyilemesini karşılaştıran bir soru! Eğer bir dokuda hasar büyükse (doku çatısı bozulmuşsa) sekonder yara iyileşmesi (organizasyon ile iyileşme) meydana gelir. Burada primer yara iyileşmesine göre defekt büyüktür, inflamasyon daha fazladır, yara gerimi genellikle makroskopiktir ve epitelizasyon en erken 3. günde ortaya çıkar. Doku çatısı bozulmamışsa defekt küçüktür, skar pek izlenmez, inflamasyon azdır ve epitelizasyon en erken 24 saatte ortaya çıkar. Buna primer yara iyileşmesi (rejenerasyon) denir. Reaktif (Sekonder) Amiloidozis Nedenleri Kronik iltihaplar • • • • • • • • 80. CD4+ T lenfositlere antijen sunan hücreler aşağıdakilerden hangisidir? A) CD8+ T lenfosit B) Makrofajlar C) Plazma hücreleri D) Nötrofil lökositler E) Bazofil lökositler Tüberküloz Kronik osteomiyelit Bronşektazi Romatid artrit (en sık) Ankilozan apondilit Ülseratif kolit Crohn hastalığı FMF Malign tümörler Doğru cevap: (B) Makrofajlar • • İmmün sistem hücreleri ve fonksiyonları hakkındaki temel bilgileri sorgulayan bir soru. 35 Hodgkin hastalığı Böbrek kanseri • Transtiretin: Otozomal dominant geçişli familyal amiloidik nöröpatilerde periferik ve otonom sinirlerde mutasyonlu transtiretin (ATTR) birikimi olur ve nöronlarda hasar ve polinöropati gelişir. Ayıca senil kardiyak amiloidozda da birikir. • 83. Aşağıdakilerden hangisi poliarteritis nodosa (klasik PAN)’nın özelliklerinden birisi değildir? A) Küçük ve orta çaplı musküler arterlerin transmural nekrotizan inflamasyonudur B) Aynı damarda ya da farklı damarlarda hastalığın farklı evreleri bir arada görülebilir C) Yüksek oranda p-ANCA pozitifliği görülür D) Böbrek, kalp, karaciğer, iskelet kası, sinir sistemi tutulumu olabilir E) Anevrizmal dilatasyon, rüptür, kanama gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir �2-mikroglobülin: Kronik böbrek yetmezlikli hemodializ hastalarında el bileğinde karpal tünel ligamentlerinde birikir. • Amiloid �2 protein: Yaşlılarda ve Alzheimer hastalarında beyinde birikir. • Amilin: Tip 2 diyabet hastalıklarında pankreasta birikir. Doğru cevap: (C) Yüksek oranda p-ANCA pozitifliği görülür 82. Plastik boru üreten bir fabrikada çalışan 51 yaşındaki erkek hastanın kilo kaybı, bulantı, kusma yakınmaları oluşuyor. Batın tomografisinde karaciğer sağ lobunda 10 cm’lik kitle görülmüş, biyopsi yapılmış, sonuç anjiyosarkom olarak rapor edilmiştir. Vaskülitlerden hemen her TUS’ta soru çıkmaktadır… Poliarteritis nodosa; küçük ve orta çaplı arterlerin akut transmural nekrotizan inflamasyonu ile karakterize birçok organ sistemini etkileyen, sistemik yaygın nekrotizan vaskülit tipidir. En sık orta yaşlarda görülür. Her bir lezyon segmenterdir; tutulan damarda değişik segmentler aynı anda farklı (kimi akut, kimi kronik) evrelerde olabilir. Hastalığın 2 fazı vardır: Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Asbest B) Benzen C) Polivinil klorid D) Radon E) Kadmiyum 1) Akut faz: Nötrofil lökositler, eozinofil lökositler ve makrofajların infiltrasyonu bulunur. Damar duvarının iç kısmının 1/2’sini tutan fibrinoid nekroz ve mikroanevrizma oluşabilir. 2) Kronik (geç) faz: Akut iltihabi infltrasyon azalır, mononükleer kronik iltihabi infiltrasyonu ile beraber damar duvarında fibröz kalınlaşma başlar. Fibröz reaksiyon adventisyaya ilerleyerek sert nodüllerin oluşmasına yol açar. Doğru cevap: (C) Polivinil klorid Kanser etiyolojisi ve çevresel karsinojenler bilgisini ölçmeye yönelik kolay bir soru Plastik malzeme (boru, kapı pencere vb.) üretiminde çalışanlar polivinil klorite maruz kalırsa karaciğerde anjiyosarkom gelişir. Klasik PAN’da mikroskopik poliarteritisten farklı olarak p-ANCA pozitifliği görülmez. %30 olguda HBsAg (+)’tir. PAN immün kompleks vasküliti olup, etkilenen damarların duvarında ve diğer dokularda HBsAg ve anti-HBs ile oluşan immün kompleksler bulunur. Tablo (Soru 82): Mesleki karsinojenler Karsinojenler Kanser gelişen organ Meslek Arsenik ve arsenik bileşenleri Akciğer ve deri hemanjiyosarkomu Metal eritme, metal alaşımları, elektrikli iletken aletler, ilaç, herbisid, fungusit, yeraltı suları Asbest ve erionid Malign mezotelyoma Akciğer, larenks, özefagus, mide, kolon kanserleri Isı yalıtımı, ateşe dirençli tekstil, fren balataları, inşaat, gemi endüstrisi Benzen Lösemi Hodgkin hastalığı Solventler, uçucu yağlar, boya ve kuru temizleme işleri Yapıştırıcı, lastik ve deterjan üretimi Berilyum ve berilyum bileşikleri Akciğer kanseri Füze yakıtı, hava-uzay araçlarının ve nükleer reaktörlerin sertleştirilmesi Kadmiyum ve kadmiyum bileşikleri Prostat kanseri Sarı pigment ve fosforla kullanılır Batarya sanayi Metal kaplamalar-alaşımlar Krom bileşikleri Akciğer kanseri Metal alaşım, boya sanayii Lösemi Meyve - fındık olgunlaştırıcıdır Gıda sanayii, roket yakıtı, sterilizasyon Etilen oksit Nikel bileşikleri Burun, nazal sinüsler, akciğer kanseri Nikel kaplama, seramik, pil, paslanmaz çelik üretimi Radon ve radon gazları Akciğer kanseri Uranyum tozları kazalar, yeraltı ma denleri, taş ocakları Vinil klorid (PVC) Karaciğer anjiyosarkomu Soğutucu, plastik yapıştırıcıları, plastik malzeme üretimi 36 84. Aşağıdakilerden hangisi nonbakteriyel trombotik endokardit nedenlerinden birisi değildir? Tablo (Soru 85): Miyeloproliferatif hastalıklar ve özellikleri A) Sisitemik lupus eritematozus B) Hipertansiyon C) Adenokarsinomlar D) Hiperöstrojenizm E) Gebelik Miyeloproliferatif hastalıklar Kronik miyeloid lösemi Doğru cevap: (B) Hipertansiyon Nonbakteriyel trombotik endokardit nedenleri bilgisini ölçen kolay bir soru. NONBAKTERİYEL TROMBOTİK ENDOKARDİT (NBTE) Polistemia vera Kalp kapaklarının yapraklarında fibrin, platelet ve diğer kan elemanlarından oluşan küçük depozitler (vejetasyonlar) oluşması ile karakterizedir. İnfektif endokarditin aksine bu valvüler birikimler sterildir, bakteri içermezler. Kanserli, sepsisli, debilizan hastalarda sık olduğu için marantik endokardit olarak da adlandırılmaktadır. Kapaklarda önemli bir patolojik değişikliğe neden olmaz. Nadiren organize olup fibröz dokuya dönüşebilir. Rekürren embolilere neden olarak beyin, kalp ve başka organlarda infarkta neden olabilir. Esansiyel trombositemi NONBAKTERİYEL TROMBOTİK ENDOKARDİT NEDENLERİ: Önemli özellik • BCR-ABL füzyon geni, ABL kinaz aktivasyonu (En sık burada) • İmatinib tedavide kullanılabilir. • JAK2 nokta mutasyonu (En sık burada) • Semptomlar polistemi ve hematokrik artışıma bağlı • Eritromelalji, plethore-siyanoz, kanama-tromboz, gut, portal ven tıkanıklığı, miyokart infarktüsü, Budd-Chiari sendromu • Primer miyelofibrozise dönüşebilir • JAK2 nokta mutasyonu, MPL nokta mutasyonu • Platelet disfonksiyonu yüzünden kanama-tromboz/ DVT, portal hepatik tromboz/ • Eritromelalji (küçük damarların tıkanmasına sekonder el ve ayakta yanma-ağrı) • JAK2 nokta mutasyonu, MPL nokta mutasyonu • Anemi, splenomagali, hiperürisemi, sekonder gut, kanama bozuklukları, infeksiyon • Az oranda AML dönüşümü (Bu AML yumuşak doku-lenf nodundan ortaya çıkabilir) • c-KİT nokta mutasyonu • c-KİT kinaz aktivasyonu (En sık burada) • PDGFR alfa-beta mutasyonu • Loeffler endokarditi ile ilişkili • Çeşitli FGFR1 füzyon genleri (En sık burada) • Lenfoblastik lösemi-lenfoblastik lenfoma ve miyeloproliferatif hastalık birlikte olabilir. • Hiperkoagülobilite durumları (en sık neden) • Pankreatik adenokanser ve mukus salgılayan diğer adenokanserler • Kaşeksi (marantik endokardit) • Venöz trombozis, pulmoner tromboembolizm Primer miyelofibrozis • Promiyelositik lösemi • Hiperöstrojenik durumlar • Geniş yanıklar • Sepsis • Kardiyak ve pulmoner kateterizasyon 85. Aşağıdakilerden hangisi hastalıklardan biri değildir? Sistemik mastositoz miyeloproliferatif Kronik eozinofilik lösemi A) Kronik miyeloid lösemi B) Kronik eozinofilik lösemi C) Sistemik mastositoz D) Kök hücre lösemi E) Akut miyeloblastik lösemi Kök hücre lösemi Doğru cevap: (E) Akut miyeloblastik lösemi Miyeloproliferatif hastalıkların mutasyonları bilinmelidir. isimleri ve gen 86. Postoperatif mukus tıkaçları ile ortaya çıkan atelektazi tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kompresyon atelektazisi B) Rezorpsiyon atelektazisi C) Mikroatelektazi D) Kontraksiyon atelektazisi E) Relaksasyon atelektazisi Doğru cevap: (B) Rezorpsiyon atelektazisi 37 ATELEKTAZİ Hızlı ilerleyen glomerülonefriti sorgulayanbasit bir soru. Soru basit ama şıkları dikkatli okumak gerekliJ Yenidoğanlarda hava boşluklarının yetersiz genişlemesine, yetişkinlerde ise bu boşlukların kapanmasına/sönmesine (kollaps) bağlı olarak akciğerlerde gelişen hacim kaybıdır. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (kresent) Bowman kapsülünün paryetal hücresinin çoğalması ile ortaya çıkar! Visseral epitel (podosit) zaten çoğalamaz. Ancak podositin çoğaldığı tek hastalık FSGS’nin kollapsing varyantıdır. Bu hastalık ise AIDS’li kişilerde HIV etkisiyle meydana gelir. 1. Rezorpsiyon veya obstrüksiyon atelektazisi: Hava yollarının tıkanması sonucunda havanın distal kısımlara ulaşmasının engellendiği durumlarda oluşur. Distalde hapsolan hava rezorbe olur ve kollaps gelişir. En sık nedeni postoperatif mukus veya mukopürülan tıkaç ile hava yolunun tıkanmasıdır. Diğer sebepler: Astım, bronşektazi, kronik bronşit, bronş karsinomu, anevrizma, LAP, postoperatif durum, çocuklarda yabancı cisim aspirasyonudur. Bazal membranda subendotelyal immünkompleks birikimi nefritik sendromda, subepitelyal immünkompleks birikimi nefrotik sendromda, lamina densa’da birikim MPGN tip 2’de görülür. 88. Aşağıdakilerden hangisinin peptik ülsere neden olması beklenmez? Tablo (Soru 86): Rezorpsiyon veya obstrüksiyon atelektazisi nedenleri Aşırı mukus salgısına neden olanlar • • • • • Astım Kronik bronşit Bronşiyolit Bronşektazi Postoperatif mukus sekresyon ve birikimi A) Hipertiroidizm B) Alkolik siroz C) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı D) Kronik renal yetmezlik E) Aspirin Bronşları tıkayan lezyonlar • • • Yabancı cisim aspirasyonu Tümörler Dışarıdan bronşu sıkıştıran kitleler Doğru cevap: (A) Hipertiroidizm Peptik ülser etiyolojik faktörleri bilgisini ölçmeye yönelik kolay bir soru. Tablo (Soru 88): Peptik ülsere neden olan ve ülser oluşumunu engelleyen faktörler 2. Kompresyon atelektazisi: Plevral boşluk içerisine sıvı, kan, hava, tümör ve lenf dolması ve akciğerde kollaps olması ile oluşur. En sık konjestif kalp yetmezliğine bağlı plevral effüzyonla oluşur. Ülserojen etkenler • Diğer nedenler; neoplastik infiltrasyonlar, batında asit olması, diyafragmanın peroperatif veya postoperatif yükselip akciğere bası yapması, subdiyafragmatik abselerdir. • • • • • • • • 3. Mikroatelektazi (nonobstrüktif atelektazi): Akciğerin tam ekspanse olamamasıdır. En sık sürfaktan kaybı ile meydana gelir. Yenidoğan ve erişkin akciğer respiratuvar distress sendromunda, interstisyel inflamasyonla birlikte akciğer hastalıklarında ve postoperatif olarak da görülebilir. 4. Kontraksiyon atelektazisi: İrreversibldir. Lokal veya genel fibrotik değişikliklere bağlı akciğerin genişlemesi engellenir. En sık nedeni iltihap ve tümörlere bağlı oluşan skar dokularıdır. * Gastrit oluşturan nedenler* 0 kan grubu olanlarda duodenal ülser %30 sıktır Alkolik siroz KOAH Kronik renal yetmezlik** Hiperparatiroidizm** Sigara Emosyonel stres Kortikosteroid tedavisi Antiülser etkenler • • • • • Gastrik mukus Mukus içerisindeki bikarbonat Gastrik epitelin rejenerasyon kapasitesi Güçlü kan akımı Mukozal prostaglandinler Kronik gastrit etkeni olan Helicobacter pylori, peptik ülser için de majör bir risk faktörüdür. ** Hiperkalsemi, gastrin salınmasında artış ve hiperasiditeye neden olur. Mide boşalmasının gecikmesi asit sekresyonu için bir stimulus oluşturarak ülser gelişmesini kolaylaştırır. 87. Aşağıdaki patolojik bulgulardan hangisi glomerüler hastalığın hızlı ilerleyeceğini gösterir? A) Yarımay şeklinde Bowman kapsülünün visseral hücresinin çoğalması B) Bazal membranda subendotelyal immünkompleks birikimi C) Bazal membranda subepitelyal immünkompleks birikimi D) Lamina densada kompleman birikimi E) Yarımay şeklinde Bowman kapsülünün paryetal hücesinin çoğalması 89. Aşağıdakilerden hangisi kolonda adenoma - karsinoma ilişkisi ile ilgili olarak doğru değildir? A) Adenomatöz poliplerin sık olduğu toplumlarda kolon kanseri de sıktır B) Adenomatöz polipler ve kolon kanserleri bağırsakta benzer lokalizasyonda oluşurlar. C) Adenomatöz poliplerde küçük kanser odakları oldukça sıktır. D) Malignite şüphesi olan adenomatöz poliplerin eksizyonu kanser gelişme riskini azaltmaz. E) Kanser gelişme riski adenomatöz poliplerin sayısı ile direkt ilişkilidir. Doğru cevap: (E) Yarımay şeklinde Bowman kapsülünün paryetal hücesinin çoğalması 38 Doğru cevap: (D) Malignite şüphesi olan adenomatöz Doğru cevap: (E) İnsülitis Bağırsak polipleri sık sorulmaktadır. Bu soru ise poliplerin genel özelliklerini sorgulamaktadır. Tip 1 diabetes mellitus’ta β hücreleri belirgin olarak azalır ve hastalık belirti verdiğinde tümü yok olur. İnflamatuvar hücreler, çoğunlukla da T hücreleri, diyabet klinik olarak belirti vermeden önce tip l diabetes mellitus’lu hastaların adacıklarında izlenebilir. poliplerin eksizyonu kanser gelişme riskini azaltmaz. • Adenomatöz poliplerin sık olduğu batılı toplumlarda kolon kanseri de sıktır. • Adenomatöz poliplerin gelişme yeri kolon kanseri lokalizasyonu ile aynıdır. • Adenomatöz poliplerde ağır displazi, mikroinvazyon gibi küçük kanser odakları oldukça sıktır. • Kanser geliştirme riski adenomatöz poliplerin sayısı, polibin büyüklüğü (çapı), histolojik tipi ve displazi derecesi ile ilgilidir. Kanserleşme villöz adenomda %40, tübüler adenomda <%5’tir. • Poliplerin görülme yaşı kanserlerin görülme yaşından 5-10 yıl daha erkendir (kansere progresyon zamanı). • Malignite şüphesi olan adenomatöz poliplerin eksizyonu kanser gelişme riskini belirgin olarak azaltmaktadır. • Total eksize edilemeyen sesil poliplerden kanser gelişme riski yüksektir. • Kolon kanserlerinin komşluğundaki bağırsak mukozasında sıklıkla adenomatöz polipler bulunur. • Kalıtsal adenomatöz polip sendromlarında kolon kanseri oluşması mutlaktır. Tablo (Soru 91): Tip 1 ve tip II diyabet karşılaştırması TİP I TİP II Başlangıç erken (<20) Kilo normal İnsülin düzeyi düşük Ketoasidoz var ß-hücrelerine karşı antikor var Geç başlangıç (>20) Obezite var Kan insülin düzeyleri normal Beta-hücrelerine karşı antikor yok Nonketotik hiperozmolar koma Genetik İkizlerde %50 uyum HLA-D ile ilişkili İkizlerde %60-80 uyum HLA-D ile ilişkisiz Patogenez Otoimmünite İmmünopatolojik mekanizmalar Ağır insülin eksikliği Yerleşim Erken insülitis Belirgin atrofi, fibrozis Belirgin beta hücre eksikliği Adacıkların kaybı Klinik 90. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde oluşan siroz direkt makronodüler başlar? A) Sekonder biliyer siroz B) Primer sklerozan kolanjit C) Primer biliyer siroz D) Postviral siroz E) Hemokromatozis İnsüline direnç relatif insülin eksikliği İnsülitis yok Fokal atrofi ve amiloid birikimi Hafif beta hücre eksikliğİ Doğru cevap: (D) Mikronodüler-makronodüler siroz nedenleri konusundaki bilgiyi ölçmeye yönelik orta zorlukta bir soru. 92. Schiller - Duval cisimleri aşağıdaki germ hücreli tümörlerden hangisinin histopatolojik özelliğidir? Sirozdaki parankimal nodüllerin çapları 3 mm’den daha küçükse buna mikronodüler siroz, daha büyük veya birkaç cm olursa makronodüler siroz denir. Mikronodüler sirozlar ileride makronodüler siroza dönebilirler. Postviral sirozlar direkt makronodüler başlar. A) Embriyonel karsinom B) Koryokarsinom C) Yolk sac tümörü D) Seminom E) Teratokarsinom DİREKT MİKRONODÜLER SİROZ OLARAK BAŞLAYANLAR: Doğru cevap: (C) Yolk sac tümörü • Primer biliyer siroz Yolk sac tümörü morfolojisi bilgisini ölçmeye yönelik kolay bir soru. • Sekonder biliyer siroz • Primer sklerozan kolanjit Yolk sac tümörü 3 yaş öncesinde en sık görülen testis tümörüdür. İnfantil embriyonel karsinom/endodermal sinüs tümörü de denir. Mikroskopik incelemede küboidal hücrelerin döşediği kistik yapılar, bez yapıları, damarlar çevresinde dizilen hücrelerden oluşan primitif glomerüloid yapılar (Schiller - Duval cisimleri) bulunur. Tümör hücrelerinin sitoplazmasında yuvarlak eozinofilik hyalin cisimler vardır. Bu cisimler immünhistokimyasal olarak AFP ile pozitif boyanırlar. • Alkolik sirozun erken evresi • Hemokromatozis • Wilson hastalığı 91. Tip 1 diyabeti olan hastanın pankreasında bulunma olasılığı en yüksek morfolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir? A) Adacıkların amiloid ile yer değiştirmesi B) Kronik pankreatit C) Adacıklarda eozinofil lökosit infiltrasyonu D) Pankreas kanal obstrüksiyonu E) İnsülitis 39 Tablo (Soru 92): Bazı testis tümörlerinin özeti Tümör adı Yaş Salgı Morfolojik özellikleri Ağrısız, iyi sınırlı kitle Seminom 40-50 hCG İri çekirdekli, 1 veya 2 nükleollü, geniş, yuvarlak, polihedral, berrak sitoplazmalı neoplastik hücreler. Sitoplazmik glikojen birikimi, arada bol T lenfositler. %15 vakada sinsityotrofoblastik dev hücreler. Ağrılı, düzgün sınırlı, kanamalı-nekrotik kitle. Embriyonel karsinom 20-30 AFP+ hCG Glandüler, alveoler, papiller patern yapan hiperkromatik, iri nükleollü atipik epitelyal hücreler. Undiferansiye hücre tabakaları. Sarı beyaz müsinöz görünümlü, kapsülsüz tümör. Yolk sac tümörü 3 AFP Kübik veya yassı hücrelerin yaptığı alveol benzeri yapılar. Damar çevresinde glomerüloid (Schiller-Duval) cismi. AFP (+) eozinofilik hyalen globüller. En malign testis tümörüdür. Koryokarsinom 20-30 hCG Malign sitotrofoblastlar ve sinsityotrofoblastlardan oluşur. Testiste büyüme olmaksızın küçük bir odak olarak bulunur. Çok sık olarak kanama ve nekroz oluşturur. 93. Elli yaşında kadın hastanın vulvasında labia major’da kaşıntılı, kırmızı, erozyonlu, belirgin sınırlı, harita görünümlü bir lezyon görülmüştür. Biyopsi yapılmış, epidermis ve deri eklerinin içerisinde, tek tek duran ya da küçük kümeler oluşturan, sitoplazmalarında PAS (+) mukopolisakkarit sekresyon bulunan atipik tümöral hücreler izlenmiştir. 94. Endometriyal hiperplazi ve karsinom oluşmasında aşağıdaki süpressör genlerden hangisinde delesyon veya inaktivasyon olması rol oynar? A) p53 C) P16 Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? E) APC B) Rb D) PTEN Doğru cevap: (D) PTEN A) Kondiloma aküminata B) Vulvar intraepitelyal lezyon (VIN) C) Vulvanın Paget hastalığı D) Vulva distrofsi E) Lökoplaki Endometriyal karsinomda oluşan sitogenetik değişiklikler konusundaki bilgiyi ölçen orta zorluk derecesinde bir soru. • Fosfata tensin (PTEN) geni: IP3 yolu ile sinyal iletimini engeller ve apoptozisi başlatır. PTEN süpressör geninde oluşan delesyon veya inaktivasyon endometriyal hiperplazi ve karsinom gelişmesinde anahtar rol oynar. PTEN’den yoksun endometriyal hücreler östrojen stimulusu ile çoğalmaya çok duyarlıdır, bu durum endometriyal kanser ve hiperplaziye neden olur. Doğru cevap: (C) Vulvanın Paget hastalığı TUS’ta çok benzeri sorulmuş, orta zorluk derecesinde bir soru. • Vulvanın Paget hastalığı: Vulvada düzensiz, kırmızıbeyaz, pürtüklü veya plak şeklinde, harita görünümlü lezyonlar vardır. Görünüm memenin Paget hastalığına benzer. Palpasyonda submukozal fibröz kalınlaşma veya nodüler kitle ayrımı yapılamayan imaj elde edilir. • p53 geni: Kanserlerde en sık hasarlanan süpressör gendir. • Rb süpressör geni: Kalıtsal mutasyonunda retinoblastom ve osteosarkom oluşur. Mikroskopide; epidermis ve deri eklerinin içerisinde, tek tek duran ya da küçük kümeler oluşturan, sitoplazmalarında PAS (+) mukopolisakkarit sekresyon bulunan atipik tümöral hücreler izlenir. Memede görülen Paget hastalığının aksine vulvadaki Paget hastalığının büyük çoğunluğunda altta invaziv kanser görülmez. • p16 süpressör geni: Rb genini aktifleştirerek hücre siklusunda G1-S geçişini yavaşlatır. Kalıtsal mutasyonlarında malign melanom oluşur. Edinsel mutasyonları HPV ile oluşan servikal karsinomlarda sık görülür. • Kondiloma aküminata (genital siğil): Epidermiste papillomatözis hiperplazi, keratinositlerde (skuamöz epitel hücreleri) koilositozis gelişir. • APC geni: Kalıtsal mutasyonu ile doğanlarda familyal polipozis koli sendromu oluşur ve kolon karsinomu gelişir. • Vulvar intraepitelyal lezyon (VIN): Skuamöz epitelin tüm katlarında ağır displazi (in situ karsinom) bulunur. 95. Nottingham histolojik skorlaması (Scarff-BloomRichardson) aşağıdaki hastalıkların hangisi için kullanılır? • Vulva distrofisi: Vulva distrofileri menapozdan sonra oluşan distrofik değişiklikler olup bunlar; liken sklerozis (atrofik distrofi) ve vulva hiperkeratozisidir. A) Meme kanseri B) Prostat kanseri C) Kronik viral hepatit D) İnfertilite testis biyopsi skorlaması E) Pankreatit • Lökoplaki: Vulvada skuamöz epitelde hipeplazi ve displazi bulunan %10 skuamöz karsinoma dönüşen lezyondur. 40 Doğru cevap: (A) Meme kanseri GRAVES HASTALIĞINDA PATOGNOMONİK MİKROSKOPİK BULGULAR: Sorulmamış, kısmen zor bir soru! Hangi skorlama hangi tümörde kullanılır? 1. Folliküllerin sayısında artış (folliküler hiperplazi) 2. Follikül epitelinde papiller hiperplazi Nottingham histolojik skorlaması (Scarff-BloomRichardson) meme kanserinde kullanılır. Burada nükleer grade, tübül formasyonu ve mitoz oranına bakılarak invaziv kanserler 3 gruba ayrılır. 3. Kolloitte azalma (soluklaşma), stromada lenfosit infiltrasyonu HASHIMOTO TİROİDİTİNDE PATOGNOMONİK MİKROSKOBİK BULGULAR: @ 1. Tiroid stromasında yaygın lenfoplazmositer infamasyon ve aktif genişlemiş germinal merkezli lenfoid folliküller. ü Prostat kanserinde Gleason skorlaması kullanılır. ü Kronik viral hepatitte Knodell skorlaması kullanılır. 2. Tiroid follikül epitel hücrelerinin sitoplazmalarında genişleme ve granüler eozinofilik görünüm, çekirdeklerinde irileşme olması (Hurthle hücresi / Onkositik hücre / Oksifilik hücre / Askanazi hücresi) ü İnfertilitede testis biyopsi skorlaması: Johnson skorlaması Pankreatitte ise Ranson kriterleri vardır. Bu, histolojik bir skorlama değildir. • Nodüler guatr: Folliküller gruplar (nodüller) oluştururlar ve ayrı bir kitle gibi dururlar. Bu kitle benzeri hiperplastik follikül guruplarına nodül denir. Nodüllerin çevresinde fibröz kapsül yoktur. 96. Hipertiroidisi ve egzoftalmusu olan 35 yaşındaki kadın hastanın muayenesinde tiroid bezinde diffüz simetrik büyüme bulunuyor. Bilateral subtotal tiroidektomi yapılıyor. Mikroskobik incelemede foliküllerin sayısında artış, folikül epitelinde papiller hiperplazi, kolloitte azalma ve soluklaşma, stromada yoğun lenfosit artışı bulunuyor. • Papiller karsinom: Karsinom hücreleri papiller yapılar oluştururlar. Bu hücrelerin çekirdeklerinde; buzlu camsı boyanma, intranükleer inklüzyon ve kahve çekirdeğine benzer yarıklanmalar görülür. Tümör dokusunda Psammoma cisimleri bulunur. • Hurthle hücreli adenom: Fibröz kapsül ile çevrili, Hurthle hücrelerin oluşturduğu folliküllerden meydana gelen tümör dokusu bulunur. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hashimato tiroiditisi B) Graves hastalığı C) Nodüler guatr D) Papiller karsinom E) Hurthle hücreli adenom 97. Aşağıdakilerden hangisi anaplazi gösteren ve grade 4 olan beyin tümörüdür? A) Pilositik astrositom B) Diffüz astrositom C) Anaplastik astrositom D) Glioblastom E) Oligodendrogliom Doğru cevap: (B) Graves hastalığı Graves hastalığının mikroskopik özellikleri ile ilgili bilgiyi ölçen orta zorluk derecesinde bir soru. Doğru cevap: (D) Glioblastom Graves hipertiroidinin en sık nedenidir. Triadı: Hipertiroidi, egzoftalmus ve pretibial miksödemdir. Astrositomların grade ve prognozu ile ilgili bilgiyi sorgulayan tipik TUS formatlı bir soru. Graves hastalığında tiroid bezinde diffüz simetrik büyüme oluşur. Makroskopik incelemede bezin kesiti yumuşak, görünümü sığır etine benzer. Şekil (Soru 96): Sol; Graves hastalığında tiroid folliküllerinin boyutlarının büyümesi, follikül epitelinde papillomatöz hiperplazi, kolloitte soluklaşma. Sağ; normal tiroid dokusu histolojisi. 41 • Pilositik astrositom: Grade I olup; çocuklarda sıktır, en iyi prognozlu astrositomdur. SİTOKİN RESEPTÖRLERİ: • Reseptörlerin tirozin kinaz aktivitesi yoktur. • Diffüz astrositom: Grade II olup; yetişkinlerde görülür, mikroskopisi normal beyin dokusuna benzer. • Fosforilasyonu sitoplazmik janus kinaz yapar. • Örnekler: Sitokin, interferon, büyüme hormonu, leptin, eritropoetin. • Anaplastik astrositom: Grade III astrositomdur, ileri yaşlarda görülür, agressiftir. • Glioblastom (glioblastome multiforme): Grade IV’tür; en kötü prognozlu astrositomdur. • Oligodendrogliom: Grade II’dir. Orta-ileri yaşlarda görülür, sıklıkla kalsifikasyon gösterir. 100. Aşağıdakilerden hangisi kalp hızı üzerinde atropinin fizyolojik antagonisti, dobutaminin farmakolojik antagonistidir? A) Metoprolol B) Dopamin C) İsoproterenol D) Ksamaterol E) Edrofonyum 98. Kırık iyileşme aşamaları aşağıda verilmiştir. I. Hematom II. Fibröz kallus III. Osseöz kallus IV. Remodeling Doğru cevap: (A) Metoprolol Oluşma zamanına göre sıralama aşağıdakillerin hangisinde doğru olarak verilmiştir? Atropin antimuskarinik etkilidir, taşikardi yapar. Dobutamin beta agonisttir, taşikardi yapar. Propranolol beta blokördür bradikardi yapar. Propranolol kalp hızı açısından atropinin fizyolojik, dobutaminin de farmakolojik antagonistidir. Edrofonyum ise atropinin farmakolojik, dobutaminin ise fizyolojik antagonistidir. A) I, II, III ve IV B) I, III, II ve IV C) IV, III, II ve I D) I, IV, II ve III E) II, I, III ve IV • Metoprolol: Beta blokördür, kalbi yavaşlatır. • Dopamin: Beta agonisttir, kalbi hızlandırır. Doğru cevap: (A) I, II, III ve IV • İsoproterenol ve ksamaterol: Beta agonisttir, kalbi hızlandırır. Kırık iyileşme aşamalarını soran bir soru! Kırıkta ilk önce hematom oluşur. Sonra iyileşme dokusu olan kallus meydana gelir. İlk önce yumuşaktır yani fibröz kallustur. Sonra osseöz kallus meydana gelir. Sonra ise osteoklastlar tarafından meydana getirilen remodeling safhası oluşur. • Edrofonyum: Muskarinik etkilidir, kalbi yavaşlatır. 101.Parsiyel agonist ile ters agonistin ortak özelliği aşağıdakilerden hangisidir? A) Reseptör aktivitesini arttırmaları B) Tam agonistin etkisini azaltmaları C) Farmakolojik antagonistin etkisini arttırmaları D) Reseptör aktivitesini azaltmaları E) Tek başlarına reseptörde uyarı oluşturmamaları 99. Aşağıdaki reseptörlerden hangisinin intrensek tirozin kinaz aktivitesi vardır? A) Eritropoetin reseptörü B) Büyüme hormonu reseptörü C) Vasküler-endotelyal büyüme faktörü reseptörü D) Sitokin reseptörü E) Leptin reseptörü Doğru cevap: (B) Tam agonistin etkisini azaltmaları Hem parsiyel agonistin hem de ters agonistin intrensek alfa aktivitesi, tam agonistten düşüktür. Bu nedenle her iki agonist de, tam agonistin etkisini azaltır. Doğru cevap: (C) Vasküler-endotelyal büyüme faktörü reseptörü • Ters agonist reseptör aktivitesini arttırmaz • Parsiyel agonistler reseptör aktivitesini azaltmaz Soru kendine ait tirozin kinaz aktivitesi olan reseptörü sorgulamaktadır. İnsülin reseptörlerinin sitokin reseptörlerinden farkı vurgulanmaktadır. • Parsiyel ve ters agonistler tek başlarına reseptörde etki oluşturur • Antagonistle aynı aktif bölgeye bağlanıyorlar ise, her ikisi de antagonistin etkisini azaltır TİROZİN KİNAZ AKTİVİTESİ OLAN RESEPTÖRLER: • Reseptör dış kısımda, enzimatik aktivite ise iç kısımdadır. 102. Aşağıdaki reseptörlerden hangisi uyarıldığında gözde akomodasyon oluşturur? • Uyarılınca; reseptör sahip olduğu tirozin kinaz aktivitesi ile hücre içinde fosforilasyon yapar. • Örnek: İnsülin reseptörü, büyüme faktörleri (EGF, PDGF, NGF, FGF, VEGF, Nefrin, IGF-1 vb.). A) Adrenerjik alfa1 reseptör B) Adrenerjik beta2 reseptör C) Muskarinik M1 reseptör D) Muskarinik M3 reseptör E) Musküler nikotinik reseptör 42 Doğru cevap: (D) Muskarinik M3 reseptör @ Akomodasyon parasempatik uyarı ile oluşur. Parasempatik sistemin hedef dokudaki reseptörü asetilkolin ile uyarılan muskarinik reseptörlerdir. NİKOTİN BAĞIMLILIK TEDAVİSİNDE KULLANILAN ILAÇLAR ü Bupropiyon: Atipik antidepressan ü Vareniklin: Nikotinik reseptör parsiyel agonisti • İristeki alfa1 reseptörler, radial kası kasarak midriyazis oluşturur. ü Sitisin (= Bafitoksin, Soforin): Nikotinik reseptör parsiyel agonisti • İristeki muskarinik reseptörler, sirküler kasları kasarak miyozis oluşturur. • Metadon ve buprenorfin, opioid bağımlılık tedavisinde kullanılır. • Siliyer kastaki muskarinik M3 reseptörler, akomodasyona neden olur. • Ramelteon, melatonin MT reseptör agonistidir, insomnia tedavisinde kullanılır. • Siliyer epiteldeki beta 2 reseptörler, aköz humor sekresyonunu sağlar. • Rimonabant, alkol bağımlılığında kullanılan kannabinoid reseptör antagonistidir. 103. Aşağıdakilerden hangisi santral sinir sistemine daha yüksek oranda geçebilen kolinesteraz enzim reaktivatörüdür? 105.Aşağıdakilerden hangisi antiandrojenik etkisi olabilen ilaçların kullanılabildikleri durumlardan biri değildir? A) Pralidoksim B) Fomepizol C) Skopolamin D) Doksisiklin E) Diasetilmonoksim A) Prostat kanseri B) Kadında hirşutizm C) Benign prostat hiperplazisi D) Erkekte kellik E) Erkek hipogonadizmi Doğru cevap: (E) Diasetilmonoksim Doğru cevap: (E) Erkek hipogonadizmi Klasik kolinesteraz reaktivatörlerinin (pralidoksim, obidoksim) polar hidrofilik yapılarından dolayı santral sinir sistemine geçişleri kısıtlıdır. Kolinesteraz reaktivatörleri organofosfat zehirlenme tedavisinde kullanılırlar. Erkek hipogonadizminde antiandrojenik değil, androjenik ilaçlar kullanılır. Tablo (Soru 105): Anti-androjenik ilaçlar • Yeni üretilen bir kolinesteraz reaktivatörü olan diasetilmonoksim santral sinir sistemine yüksek oranda geçebilmektedir. Mekanizma Testosteron sentez inhibitörü • Pralidoksim polar hidrofilik yapıdadır; santral sinir sistemine geçişi kısıtlıdır. • Fomepizol alkol dehidrogenaz inhibitörüdür, metanol zehirlenmesinde kullanılır. • Skopolamin hareket antimuskariniktir. hastalığında kullanılan Androjen reseptör antagonistleri • Doksisiklin tetrasiklin türevi antibiyotiktir. 104. Aşağıdakilerden hangisi nikotin bağımlılık tedavisinde kullanılan nikotinik reseptör parsiyel agonistidir? A) Bupropiyon B) Sitisin C) Buprenorfin D) Ramelteon E) Rimonabant GnRH agonistleri (yüksek doz) GnRH antagonistleri Doğru cevap: (B) Sitisin Nikotin bağımlılık tedavisinde kullanılan ilaçları, etki mekanizması ile bilmek gerekir. Soru kökünde nikotinik reseptör agonisitinin sorgulandığına dikkat ediniz. 43 İlaç Endikasyon Ketokonazol Adrenal hiperplazi Fungus tedavisi Flutamid, Nilutamid, Bikalutamid Bikalutamid, Nilutamid Metastatik prostat kanseri Kadında hirşutizm Spironolakton Kadında hirşutizm Hipertansiyon Siproteron Kadında hirşutizm Simetidin (H2 reseptör blokörü) Gastrik ülser Leuprolid, Naferelin, Buserelin Uterin fibrinoid Meme kanseri Prostat kanseri Ganireliks, Setroreliks Abareliks, Degareliks Kontrollü over stimülasyon prosedürleri Prostat kanseri 106.Diyabetik nöropatisi ve sklerodermaya bağlı renal krizi bulunan 55 yaşındaki bir kadın hastanın hipertansiyon tedavisinde aşağıdakilerden hangisi en uygun seçenektir? 108. Aşağıdaki antiaritmik ilaç ve kontrendike olduğu durum eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir? A) Disopiramid – Dar açılı glokom B) Adenozin – Atriyal fibrilasyon C) Amiodaron – Akciğer hastalığı D) Prokainamid – Artrit E) Bretilyum – Aort stenozu A) Nadolol B) Dorzolamid C) Kaptopril D) Diazoksit E) Hidroklorotiazid Doğru cevap: (B) Adenozin – Atriyal fibrilasyon Adenozin kardiyak transplant hastalarında kontrendikedir. Negatif dromotropik etkisi olduğu için supraventriküler aritmilerin (atriyal fibrilasyon) tedavisinde tercih edilir. Doğru cevap: (C) Kaptopril Soru antihipertansif ilaçların öncelikli oldukları yerleri sorgulamaktadır. Soru diyabette ve sklerodermada kimin öncelikli olduğunu soruyor. Her iki ek patolojide de anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri öncelikle tercih edilen antihipertansiftir. @ Tablo (Soru 109): Antiaritmiklerin kontrendikasyonları Ek patoloji ACE İNHİBİTÖRLERİNİN (KAPTOPRİL) ÖNCELİKLE TERCİH EDİLDİKLERİ DURUMLAR Kontrendike olan ilaç Kalp yetmezliği Disopiramid, flekainid SA/AV disfonksiyonu, WPW Negatif dromotropikler Aort stenozu Bretilyum Miyokart infarktüs hikayesi Flekainid Uzun QT Kinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid Astım, hipoglisemi, periferik damar hastalığı Beta blokör, propafenon Kardiyak transplant Adenozin Diyare Kinidin Kabızlık Verapamil Prostat hiperplazisi, glokom Disopiramid Doğru cevap: (C) Dekompanze sistolik kalp yetmezliği Artrit Prokainamid Beta blokörler kalbin hafiften yavaşlamasını tolere edebilecek hastalarda, kalp yetmezliğinde kullanılabilir. Dekompanze kalp yetmezliğinde kullanılmamaları gerekir. Akciğer hastalığı Amiodaron Tremor Meksiletin ü Diyabetik hasta ü Sklerodermalı hasta ü Kalp yetmezliği olan hasta • Nadolol nonselektif beta blokördür. • Dorzolamid karbonik anhidraz enzim inhibitörüdür. • Diazoksit potasyum kanal aktivatörüdür. 107. Aşağıdakilerden hangisi beta endikasyonlarından biri değildir? blokörlerin A) Glokom B) Migren C) Dekompanze sistolik kalp yetmezliği D) Fallot tetralojisi E) Hipertiroidi BETA BLOKÖRLERİN HİPERTANSİYON DIŞINDAKİ ENDİKASYONLARI 109. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan anjiyotensin reseptör blokörleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir? • Kalp yetmezliği • Anjina pektoris/Miyokart infarktüsü (MI) A) Plazma renin konsantrasyonunu arttırırlar B) Gebelerde kullanılmamalıdırlar C) Oral yoldan kullanılabilirler D) AT2 reseptörünü selektif bloke ederler E) Plazma renin aktivitesini arttırırlar • Fallot tetralojisi: Propranolol • Dissekan aort anevrizması • Anksiyete/Alkol yoksunluk sendromu • Portal hipertansiyon • Hipertiroidi: Propranolol Doğru cevap: (D) AT2 reseptörünü selektif bloke ederler • Glokom: Timolol, karteolol, levobunolol, betaksolol Anjiyotensin II’nin iki adet reseptörü bulunır: AT1 ve AT2. Anjiotensin II AT1 reseptörünü uyararak sistemik kan basıncını yükseltir. Losartan gibi anjiyotensin reseptör blokörleri AT1 reseptör antagonistleridir. • Migren profilaksisi: Propranolol, metoprolol 44 ANJIYOTENSIN RESEPTÖR BLOKÖRLERI SEROTONERJİK RESEPTÖRLER İLE İLİŞKİLİ İLAÇLAR • Hiperkalemiye neden olabilirler. • Plazma renin konsantrasyonunu ve aktivitesini arttırırlar. SEROTONİN 5-HT1A RESEPTÖRÜ: • Gebelerde teratojen oldukları için kullanılmamalıdırlar • Etkisi: Anksiyolitik etki oluşturur. • Oral yoldan kullanılabilirler (Peptid yapıdaki saralazin hariç). • Agonisti (Buspiron, Gepiron): Anksiyete tedavisinde kullanılır. • AT1 reseptörünü bloke ederler. SEROTONİN 5-HT1D RESEPTÖRÜ: • Bradikinin birkimine neden olmazlar, öksürük oluşturmazlar. • Etkisi: Serebral damarlarda vazokonstriksiyondur. • Agonisti (Sumatriptan, Naratriptan, Frovatriptan): Migren kriz tedavisinde kullanılır. 110. Aşağıdakilerden hangisi sadece intravenöz yolla uygulanan ve hipertansif kriz tedavisinde tercih edilen ve plazmada esterazlar ile yıkıldığı için çok kısa etkili olan kalsiyum kanal blokörüdür? SEROTONİN 5-HT2A , 5-HT2C RESEPTÖRÜ: • Etkisi: Trombositlerde agregasyon ve vazokonstriksiyon, SSS’de hallüsinasyondur. • Antagonistleri (Ketanserin, Klozapin): Reynauld sendromunda, şizofrenide kullanılır. A) Minoksidil B) Nifedipin C) Klevidipin D) Verapamil E) Nimodipin SEROTONİN 5-HT3 RESEPTÖRÜ: • Etkisi: Bulantı-kusma merkezinde bulunur. Emezise neden olur. Doğru cevap: (C) Klevidipin • Antagonisti (Ondansetron, Granisetron): Kemoterapiye bağlı gelişen emezis tedavisinde kullanılır. Klevidipin sadece intravenöz yoldan uygulanır. Nifedipin gibi hipertansif kriz tedavisinde tercih edilir. SEROTONİN 5-HT4 RESEPTÖRÜ: • Minoksidil ve diazoksit potasyum kanal aktivatörü antihipertansiftir. • Etkisi: Gastrointestinal sistemde peristaltizmi hızlandırmaktır. • Verapamil kardiyoselektif kalsiyum kanal blokörüdür, oral yoldan uygulanabilir. @ • Agonisti (Metoklopramid, Sisaprid): Diyabetik gastroparezide gelişen kabızlıkta kullanılır. ÖZELLİKLİ KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ 112.Aşağıdakilerden hangisi, antidepresan etkisi de olan, agorafobide ve panik atakta öncelikle tercih edilen bir ilaçtır? ü Potasyum kanallarını da bloke eden, uzun QT yapabilen: Bepridil ü Sadece IV kullanılan, en kısa etkili olan: Klevidipin A) Triazolam B) Lorazepam C) Bupropiyon D) Alprazolam E) Tiyopental ü Hipertansif acil tedavide kullanılan hızlı etkililer: Nifedipin, klevidipin Doğru cevap: (D) Alprazolam 111. Aşağıdaki reseptörlerden hangisinin uyarılması santral sinir sisteminde anksiyolitik etki oluşturur? Bupropiyon, nikotin bağımlılık tedavisinde kullanılan antidepresan bir ilaçtır. Tiyopental kısa etkili barbitürat türevidir. Alprazolam hızlı ve antidepresan etkili olduğu için panik atakta öncelikle tercih edilen benzodiazepin türevi bir ilaçtır. A) Serotonin 5-HT1A B) Serotonin 5-HT1D C) Adrenerjik alfa1 D) Serotonin 5-HT3 E) Serotonin 5-HT4 BENZODİAZEPİN ENDİKASYONLARI Doğru cevap: (A) Serotonin 5-HT1A • Epilepsi (status epileptikusta intravenöz, febril konvülsiyonda rektal yoldan): Diazepam tercih edilir. Serotonerjik reseptörler çeşitlidir. Etki mekanizmaları ve vücuttaki etkileri bilinmelidir. • Kas spazmları: Diazepam (Santral etkili kas gevşeticidir) • Anksiyete: Ø Kronik anksiyete: Diazepam, klorazepat (Uzun etkili oldukları için) Ø Panik atakta/Agorafobide (Antideprasan etkisi de olan): Alprazolam tercih edilir. 45 • Anestezi premedikasyonu: Midazolam ve diazepam tercih edilir. 115. Aşağıdakilerden hangisi methemoglobinemiye neden olabilen lokal anesteziktir? • Genel anestezi indüksiyonu/Kısa süreli cerrahi işlem: Midazolam (Kısa etkili) A) Dapson B) Nitroprussid C) Nitrogliserin D) Prilokain E) Nitröz oksit • Alkol yoksunluk sendromu: Diazepam, klordiazepoksit (Uzun etkili oldukları için) • Akut mani ve hareket bozuklukları: Klorazepat • İnsomnia tedavisi: Temazepam, estazolam, flurazepam, kuazepam, triazolam Doğru cevap: (D) Prilokain Methemoglobinemi nedenlerini sorgulayan bir soru. Soru kökünde “lokal anestezik” ilacın sorgulandığına dikkat ediniz. 113. Aşağıdakilerden hangisi antipsikotiklerin endikasyonlarından biri değildir? METHEMOGLOBİNEMİ A) Manik epizod B) Bulantı-kusma C) Obsesif kompulsif hastalık D) Akut distoni E) Post-travmatik stres bozukluğu Elektron atomunu kaybederek oksijen taşıma kapasitesini kaybeden ferrik (Fe+3) durumda bulunan hemoglobindir. ETİYOLOJİ: Doğru cevap: (D) Akut distoni • Antihipertansif: Nitroprussid Distoni antipsikotiklerin antidopaminerjik etkisinin oluşturduğu yan etkidir. Distoni tedavisinde antipsikotik kullanımı düşünülmemelidir. • Antianjinal: Nitrit, nitratlar, nitrogliserin • Genel anestezik: Nitröz oksit • Antiinflamatuvar: Sulfasalazin • Lokal anestezik: Prilokain ANTİPSİKOTİKLERİN DİĞER ENDİKASYONLARI • Antibiyotik: Dapson, sülfasalazin • • • • • • • • • • • Akut mani Huntington koresi Otizm Emezis (antidopaminerjik etkileri nedeniyle) Tourette’s bozukluğu Postravmatik stres bozukluğu Obsesif-kompulsif bozukluk Bipolar affektif bozukluk Alzheimer hastalığında gelişen davranış bozuklukları Kaşıntı (antihistaminik etkileri nedeniyle) Nöroleptik analjezi veya nöroleptik anestezi oluşturulması • Psikiyatrik aciller • Antimalaryal: Primakin TEDAVİ: Metilen mavisi + Askorbik asit (Vitamin C) 116. Yirmi beş yaşında kadın hasta sabahları işe hep geç kaldığını ve bu nedenle işini kaybetmek üzere olduğunu belirtmektedir. Hasta işe geç kalma nedeninin, açık kalma ihtimaline karşı evinin ve arabasının kapısını tekrar tekrar kontrol etmek olduğunu söylemektedir. Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisi en iyi seçenektir? A) Buspiron B) Klorpromazin C) Klomipramin D) Klorpropamid E) Bupropiyon 114. Aşağıdakilerden hangisi fenitoinin yan etkilerinden biridir? A) Diş etlerinde atrofi B) Hipoglisemi C) Polisitemi D) Ataksi E) Hipokrom mikrositer anemi Doğru cevap: (C) Klomipramin Soru isim benzerlikleri kullanılarak zorlaştırılmaya çalışılmıştır. Hastada obsesif kompulsif bozukluk (OKB) bulunmaktadır. OKB tedavisinde serotonin düzeyini yükseltmek için klomipramin veya SSRI’lar kullanılır. Doğru cevap: (D) Ataksi Fenitoin yaygın kullanılan bir antiepileptiktir. Yan etkileri TUS tarihinde pek çok kez sorgulanmıştır ve tekrar sorulmaya adaydır. • Buspiron: 5-HT1A parsiyel agonisti yalın anksiyolitik ilaçtır. • Klorpromazin: Sedatif etkisi fazla olan antipsikotiktir. FENİTOİNİN YAN ETKİLERİ • Klorpropamid: Sülfonilüre grubu antidiyabetiktir. • Jinjiva hiperplazisi • Bupropiyon: Nikotin bağımlılık tedavisinde kullanılan antidepresandır. • Hirşutizm • Ataksi • Megaloblastik anemi • Hiperglisemi 46 İNTERFERONLARIN ENDIKASYONLARI 117. Aşağıdaki hangisi migren krizinde kullanılan en uzun etkili serotonin 5-HT1D reseptör agonistidir? İNTERFERON-ALFA: A) Frovatriptan B) Rizatriptan C) Sumatriptan D) Ergotamin E) Propranolol • Hairy cell lösemi • İnterferon-alfa + Lamivudin: Kronik HBV infeksiyonu • İnterferon-alfa + Ribavirin: Kronik HCV infeksiyonu • Kondiloma aküminata (HPV) Doğru cevap: (A) Frovatriptan • Kaposi sarkomu Seçeneklerde bulunan en uzun etkili ilaç frovatriptandır. Ergotamin ergot türevidir, migren kriz tedavisinde yeri vardır. Propranolol beta blokördür, migren profilaksisinde yeri vardır. • Malign melanom İNTERFERON-BETA: • Multipl skleroz SEROTONİN 5-HT1D AGONİSTLERİ (TRİPTANLAR) İNTERFERON-GAMA: • Aynı zamanda 5-HT1B’yi de uyararak serotonerjik etkiyi azaltabilirler. • Kronik granülomatöz hastalık • MAO ile metabolize olurlar. MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdırlar. 120.Aşağıdaki ilaçlardan hangisi meme kanseri tedavisinde kullanılan mikrotübül inhibitörüdür? • Hızlı etkili olan: Sumatriptan • En uzun etkili olanlar: Frovatriptan > Naratriptan A) Klomifen sitrat C) İksabepilon 118. Aşağıdakilerden hangisi ksantin oksidazı inhibe ettiği için gut tedavisinde faydalıdır? B) Fulvestrant D) Lapatinib E) Tamoksifen Doğru cevap: (C) İksabepilon A) Kolşisin B) İndometazin C) Probenesid D) Merkaptopurin E) Febuksostat Meme kanseri tedavisinde kullanılan pek çok ilaç vardır. Bu ilaçlar etki mekanizmalarındaki farklılıklar ile bilinmelidir. • Fulvestrant meme kanserinde kullanılan östrojen reseptör antagonistidir. Doğru cevap: (E) Febuksostat • Lapatinib meme kanserinde kullanılan tirozin kinaz inhibitörüdür. Ksantin oksidaz ürik asit sentezinde önemlidir. Bu enzimin inhibitörleri gut tedavisinde kullanılır. Pürin yapıdaki ksantin oksidaz inhibitörü allopurinol, nonpürin yapıda olan ise febuksostattır. • Tamoksifen meme kanserinde kullanılan östrojen reseptör parsiyel agonistidir. MİKROTÜBÜL ÜZERİNE ETKİLİ İLAÇLAR • Kolşisin ailevi Akdeniz ateşi ve gut hastalığında kullanılabilen mikrotübül ihibitörüdür. MİKROTÜBÜL POLİMERİZASYONUNU İNHİBE EDENLER: • İndometazin vazokonstriktif etkisi de olan NSAİİ’dir. • Probenesid ürikozürik etkili gut ilacıdır. • Vinkristin, vinblastin, vinorelbin: • Merkaptopurin antiinflamatuvar etkisi de olan antineoplastik ilaçtır. Ø Akut lenfoblastik lösemi tedavisinde kullanılırlar. • Kolşisin, demekolsin: Ø Reküren gut atak ve profilaksi tedavisinde kullanılır. 119. Aşağıdakilerden hangisi interferon-alfa’nın endikasyonlarından biri değildir? Ø Ailevi Akdeniz ateşi tedavisinde kullanılır. Ø Hepatik siroz tedavisinde kullanılır. A) Kronik granülomatöz hastalık B) Kronik Hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonu C) Kondiloma aküminata D) Kaposi sarkomu E) Kronik Hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonu • Albendazol, mebendazol: Ø Helmint tedavisinde kullanılırlar. MİKROTÜBÜL POLİMERİZASYONU ARTTIRANLAR: Doğru cevap: (A) Kronik granülomatöz hastalık • Paklitaksel (= Taksol), doketaksel İnterferonların endikasyonlarını sorgulayan bir soru. Soru kökündeki “alfa” kelimesine dikkat etmek gerekir. MİKROTÜBÜL İNHİBİTÖRÜ: • İksabepilon: Ø Metastatik meme kanseri tedavisinde kullanılır. 47
