Sempozyum Kitabı - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No:
79
RADYASYON ONKOLOJÝSÝNDE
TEMEL YAKLAÞIMLAR
Editörler
Prof. Dr. Ýsmet Þahinler, Uz. Dr. Þefika Arzu Ergen
12 Yazar Katýlýmýyla
2012
ÝSTANBUL
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No: 79
Radyasyon Onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Editörler: Prof. Dr. Ýsmet Þahinler, Uz. Dr. Þefika Arzu Ergen
2012 © Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna
içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir
bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz.
Kaynak olarak belirtilmesi koþuluyla alýntý yapýlabilir.
Birinci Basým • Kasým 2012
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu
Baþkan Prof. Dr. Barýþ Ýlerigelen
Kardiyoloji Anabilim Dalý
Üyeler Prof. Dr. M. Rýza Altýparmak
Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý
Prof. Dr. Ertuðrul H. Aydemir
Dermatoloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Salim Çalýþkan
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý
Prof. Dr. Oktay Demirkýran
Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalý
Prof. Dr. Nur Ahmet Erözenci
Üroloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Ertuðrul Gazioðlu
Genel Cerrahi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Emel Taþdelen Gür
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý
Prof. Dr. Meral Erdemir Kýzýltan
Nöroloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Haþim Mutlu
Kardiyoloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Gül Öngen
Göðüs Hastalýklarý Anabilim Dalý
Prof. Dr. Recep Öztürk
Klinik Bakteriyoloji ve
Enfeksiyon Hastalýklarý Anabilim Dalý
Prof. Dr. Sabahattin Saip
Nöroloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Hakký Oktay Seymen
Fizyoloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz
Ýç Hastalýklarý ve Týp Eðitimi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Öner Süzer
Týbbi Farmakoloji Anabilim Dalý
Prof. Dr. Yakup Tuna
Anatomi Anabilim Dalý
Baský öncesi hazýrlýk • Kapak tasarýmý •
Baský ve Cilt • Doyuran Matbaasý
Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Caðaloðlu / Ýstanbul
Tel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91
2
500 Adet basýlmýþtýr.
ÖNSÖZ
Günümüzde kanser en sýk görülen hastalýklardan birisidir. Teknolojik
geliþmelere baðlý olarak modern radyoterapi yöntemlerinin oluþturulmasý,
yeni anti-kanser ilaçlarýn bulunmasý ve erken tanýnýn öneminin anlaþýlmasý sonucunda tedavi sonuçlarýnda düzelme ve sað kalýmda uzama
elde edilmiþtir. Bundan dolayý uzun sað kalým döneminde bu hastalarda
normal popülasyondakine benzer baþka saðlýk problemleri de geliþebilmektedir. Kanser tanýsý, tedavisi ve takibi onkoloji dýþý diðer branþlarla
sýký iþbirliðini gerektirmektedir. Radyoterapi teknikleri, uygulamalarý, yan
etkiler ve geç komplikasyonlar hakkýnda bilgi sahibi olmak hastalara
yardýmcý olmayý kolaylaþtýracaktýr.
Bu nedenle sürekli týp eðitimi komisyonu etkinlikleri kapsamýnda düzenlediðimiz 79.sempozyumda katýlýmcýlara Radyasyon Onkolojisi ve
Radyoterapi hakkýnda temel bilgiler vermek amaçlanmýþtýr.
Toplantýnýn düzenlenmesinde, kitabýn basýlmasýnda emeði geçen
konuþmacý ve yazarlara teþekkürlerimizi sunar, meslektaþlarýmýza yararlý
olmasýný ümit ederiz.
Editörler
Prof. Dr. Ýsmet Þahinler
Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen
3
4
Yazarlar
Prof. Dr. Sedat Koca
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaþ
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Fiz. Servet Ýpek
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Ömer Uzel
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Gülyüz Atkovar
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Prof. Dr. Ýsmet Þahinler
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Uzm. Dr. Halil Cumhur Yýldýrým
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Dr. Dt. Hüseyin Afþin
Adli Týp Kurumu
Uzm. Hemþire Gülistan Karagöz
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Hem. Fatma Müjdeci
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Doç. Dr. Didem Çolpan Öksüz
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
12 yazar katýlýmýyla
5
6
ÝÇÝNDEKÝLER
Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar ...................... 9
Prof. Dr. Sedat KOCA
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri ...................................... 1 7
Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý ........................... 2 8
Fiz. Servet ÝPEK
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi ........................ 4 8
Prof. Dr. Ömer UZEL
Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði .......................... 5 9
Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
Brakiterapi ...................................................................................... 6 9
Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR
Aciller ve Palyatif Radyoterapi ...................................................... 7 7
Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler ............................................. 9 3
Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý ....................................... 1 0 7
Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý 1 4 1
Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý ..................................... 1 6 5
Hem. Fatma MÜJDECÝ
7
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý ................. 1 7 8
Hem. Fatma MÜJDECÝ
Radyasyondan Korunma ............................................................. 1 9 7
Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
8
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 9 - 16
RADYASYON HAKKINDA BÝLÝNEN DOÐRULAR VE YANLIÞLAR
Prof. Dr. Sedat Koca
Radyasyonla kanser tedavisi, radyoaktif maddelerin bulunmasýndan
hemen sonra, bizzat bu maddelerle uðraþan araþtýrmacýlarýn üzerinde
oluþan etkilerin ortaya çýkmasý ile gündeme gelmiþtir. Radyasyonun cilt
üzerinde oluþturduðu tahribatýn kanserli dokularda da benzer etkileri
meydana getirip kanseri ortadan kaldýrabileceði öngörüsü bu bilim dalýnýn
temellerini atmýþtýr.
Uzun yýllar boyunca biyolojideki geliþmelere paralel olarak radyasyonun organsal, dokusal ve hücresel düzeydeki etkileri açýklanmaya
çalýþýlmýþtýr. Keçi testislerinin ýþýnlanmasý ile baþlayan bu süreç, günümüzde radyasyonun hücreler arasýnda ve içinde sinyal iletimi ile iliþkisinin
gösterildiði noktaya gelmiþtir.
Basit olarak bakýldýðýnda radyasyon en temel etkisini, tedavide kullanýlan bir çok kimyasal maddenin etkin yolunu kullanarak (yani iyonize
olmuþ atomlarýn hücresel döngülerde ve yapýlarda oluþturduðu deðiþikliklerle) yapar. Bu iyonizan radyasyonun taþýdýðý enerjinin karþýlaþtýðý
moleküllere aktarýlmasý ile oluþur.
Elektromanyetik radyasyon, foton adý verilen ve dalga hareketi ile
yayýlan enerji paketleri olarak tanýmlanabilir. Dalga hareketinin tepesi ile
dalganýn dibi genliðini, peþ peþe oluþan iki tepe veya dip noktasý arasýndaki uzaklýk dalga boyunu tanýmlar (Resim 1). Belli bir zaman birimi
içinde (saniye) ardý ardýna gelen dalga boylarýnýn sýklýðý frekans olarak
tanýmlanýr. Dalga boyunun kýsalmasý dolayýsý ile sýklýðýnýn artmasý taþýnan enerjinin yükselmesi sonucunu doðurur.
9
• Prof. Dr. Sedat KOCA
Resim 1: Elektromanyetik dalga
Günlük yaþamýmýz elektromanyetik radyasyonla iç içe geçer. Görünür
ýþýk, radyo yayýnlarý, uzaktan kontrol aygýtlarý, evimizdeki ampuller vs.
birer elektromanyetik radyasyon kaynaðýdýr (Resim 2). Bu kaynaklarýn
insan vücuduna, daha genel tanýmla tüm canlý dokulara etkili olabilmeleri
enerjilerine yani dalga boylarýna baðlýdýr. Madde ile etkileþimleri için
atomlarda eksitasyon, asýl önemli olarak iyonizasyon yapmalarý gereklidir.
Bu nedenle týpta tedavi amacý ile kullanýlan elektromanyetik radyasyon,
ÝYONÝZAN RADYASYON adý ile tanýmlanýr.
Týbbi tedavide yalnýz fotonlar deðil, elektron, nötron, proton vb.
subatomik parçacýklar da kullanýlabilir.Bu parçacýklar uzayda veya madde
içinde dalga hareketi ile yol alýr ve fotonlardan farklý olarak enerjilerini
transfer ederler. Bu özellikleri kullanýlarak, fotonlardan farklý biçimde
madde ile interaksiyona girerler bu da biyolojik etkilerin deðiþmesi
sonucunu doðurur.
10
Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar •
Resim 2: Elektromanyetik dalga spektrumu
Tanýmlar:
Radyoaktivite / Radyoaktif Bozunma:
Yüksek numaralý (aðýr) atomlarda çekirdekteki protonlar ve nötronlar
çok küçük bir hacim içinde gündelik hayatýmýzda farkýnda olmadýðýmýz
"güçlü çekirdek kuvveti " tarafýndan bir arada tutulur. Öte yandan "elektromanyetik kuvvet" benzer yüklü parçacýklarý birbirinden ayýrmaya çalýþýr.
Bu bir arada tutulma hali çekirdekleri dengesiz hale getirir. Çekirdek
subatomik parçacýk ve foton yayýnlayarak dengeli hale geçmeye çalýþýr.
Atýlan subatomik parçacýklar veya salýnan enerji sonucunda yeni bir
çekirdek kompozisyonu oluþur. Bu yeni oluþan element kimyasal
11
• Prof. Dr. Sedat KOCA
özellikleri tamamen farklý bir atomdur. Kaybedilen ya da salýnan enerji
iyonizan radyasyondur. Olaya bozunma, radyoaktiflik adý verilir.
Curie:
Saniyede oluþan bozunma sayýsý o maddenin radyoaktifliðini ölçme
zorunluluðunu doðurur. 1 curie saniyede 3.7*10 üzeri 10 bozunmayý ifade
eder.
Becquerel:
Saniyede 1 bozunmaya eþittir, dolayýsý ile 1 Ci =37 Giga
Becquerele’dir.
Absorbsiyon Birimleri (Gray-rad):
Ýster doðal radyoaktivite isterse aygýtlar tarafýndan üretilen iyonizan
radyasyon madde ile interaksiyona girdiði zaman farklý yollardan taþýdýðý enerjiyi maddeye verir. Günümüzde 1 kg maddeye 1 joule enerji
absorblanmasý 1 Gray (Gy) olarak tanýmlanýr. Rad eski absorbsiyon
birimidir. 100 rad = 1 Gy’dir.
Röntgen ise havada absorblanan enerji miktarý birimidir. Radyoterapide hasta ýþýnlamasý için uygun deðildir.
α) ýþýný:
Alfa (α
2 proton ve 2 nötrondan (helyum çekirdeði) oluþur.
Beta (ß) ýþýný:
Elektron veya pozitronun parçalanmasý sýrasýnda çekirdekten atýlmasý ile oluþur.
Gama (γγ) ýþýný:
Enerji seviyesi yüksek bir çekirdek fazla enerjisini yaptýðý elektromanyetik ýþýma ile boþaltýr.Bir radyoaktif parçalanma serisi içinde atýlan
parçacýklarýn peþisýra oluþur.
X ýþýný:
Radyoaktivite ile bir ilgisi yoktur. Elektron uygun bir þekilde hýzlandýrýlýp
bir hedefe çarptýrýlýr. Bu çarpma olayý sýrasýnda elektron çarpýþtýðý madde
ile interaksiyona girer ve frenlenir. Elektronun yol boyunca kazandýðý
12
Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar •
kinetik enerjinin çok büyük bir bölümü ýsý enerjisine dönerken küçük bir
kýsmý elektromanyetik dalga oluþturur. Bu oluþan dalgaya X ýþýný denir.
Fiziksel özellikleri ve etkileri açýsýndan ayný enerjideki gama ýþýný ile ayrým
yapýlamaz.
Radyoterapide Kullanýlan Aygýtlarýn Sýnýflandýrýlmasý
1- Teleterapi aygýtlarý
• Ortavoltaj tedavi (x ýþýný)
• Superfisial - 50 kV
• Derin – 250-500 kV
• Megavoltaj tedavi
• Co 60
• Lineer akseleratörler ( 4-22 MV)
- X ýþýný
- Elektron
• Siklotron
• Nötron
• Proton
2- Brakiterapi aygýtlarý
• Ön yüklemeli sistemler (kullanýmdan kalkmýþtýr):
Kaynak olarak genellikle radyum kullanýlmaktaydý. Radyumun
metalik deðil tuz þeklinde bulunmasý nedeni ile özel cam, çelik vb.
konteynýrlar içinde saklanmasý kazalara yol açmaktaydý. Ayrýca
zaman içinde radyumun disintegrasyonu sýrasýnda oluþan radon
gazý kapalý sistemde kaçaklara neden olup inhalasyon tehlikesi
yaratmaktaydý. Bu sistemlerde kullanýcýnýn, yüklü kaynaðý doðrudan
hastaya uygulamasý radyasyondan korunma sorunlarýný da
beraberinde getirmekteydi.
• Sonradan yüklemeli sistemler:
Bu sistemde temel özellik hastaya boþ aplikatörlerin yerleþtirilip
gerekli geometrinin en uygun biçimde saðlanmasýndan sonra radyo13
• Prof. Dr. Sedat KOCA
aktif kaynaðýn yüklenmesidir. Bu yöntemle kullanýcýlar çok düþük
doza, hatta hiç radyasyona maruz kalmazlar. Günümüzde manuel
sistemler terk edilmekte uzaktan kumandalý sistemler kullanýlmaktadýr. Uygulamalar 2 boyutlu veya 3 boyutlu olarak yapýlmaktadýr.
Ýyonizan Radyasyonun Biyolojik Etkileri
Radyasyonun hücrelerde etkili olmasý, elektriksel interaksiyonla
elektron kopartýlmasý, sonrasýnda kimyasal süreçlerin baþlamasý ve
bunun sonucunda biyolojik etkinin görülmesi aþamalarýndan oluþur.
Sürecin biyolojik etkiler dýþýndaki kýsmý saniyenin çok küçük bir kesirinde
oluþur. Biyolojik etki ise yýllar sonra bile ortaya çýkabilir.
Direkt etki:
Hücrenin yaþamýný devam ettirebilmesi için kritik yapý bilindiði gibi
çekirdeðin içindeki DNA’dýr. DNA’da oluþturulacak hasar hücrenin metabolizmasý, bölünmesi gibi süreçleri aksatýr. Yeterli enerjiye sahip radyasyon, yolu üzerinde bulunan DNA’nýn bir veya iki kolundaki elektron baðlarýný kýrýp ( iyonizasyon) kimyasal bütünlüðünü kaybettirir. Hücrenin tamir
süreçleri bu kýrýklarý düzeltemez ise hücre ölümü gerçekleþir. DNA’nýn
hücre içinde kapsadýðý hacim göz önüne alýndýðýnda fotonlarla yapýlan
ýþýnlamalarda bu olay, diðer etki mekanizmasý olan indirekt etkiye göre
daha az oluþur. Elektron dýþýnda nötron, proton vb. büyük kütleye sahip
parçacýklarýn biyolojik etkilerinde direkt etki daha fazladýr.
Ýndirekt etki:
Memeli hücrelerinin % 75’i sudan oluþur. Fotonlar biyolojik etkilerini
daha çok suyun radyolizisi yolu ile yaparlar. Su molekülünü bir arada
tutan baðlarda elektron kopmasý ile oluþan kýrýk H ve OH ‘den oluþan
iyonize fragmanlarý ortaya çýkartýr. Bu iyonize olmuþ parçalar çevrelerindeki baþka su veya oksijen molekülleri ile interaksiyona girip hücre
için zararlý serbest radikalleri oluþtururlar. Bunlarýn baþlattýðý kimyasal
olaylar DNA hasarýna ya da hücre metabolizmasýnýn durmasýna yol açar.
14
Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar •
Hasarlý hücre
Radyasyon tarafýndan etkilenen hücrelerin tamiri mümkündür. Tamir
olamayan ya da yaþamsal bozukluklarý olan hücreler (mutant) hemen
ya da birkaç mitoz sonunda ölür. Bölünme yeteneðini tamir eden bazý
hücreler ise karsinogenezi baþlatabilir.
Oluþan sublethal hasar ya da hasarlarýn tamirinin engellenmesi veya
tamiri, hücrenin o an içinde bulunduðu siklusun evresine, oksijen miktarýna ve pH gibi kimyasal koþullara baðlýdýr.
Serbest radikallere ayný zamanda Reactive Oxygen Species (ROS)
adý verilir. ROS hücre içinde yað asitleri ile reaksiyona girip lipid peroksidazlarý oluþturur. Bu oluþan maddeler plazma membranýnda ve
organellerde bozulmalara yol açarlar. Proteinlerde oluþan oksidasyon
ise enzimatik aktiviteyi engeller, kimyasal yapýlarýnda katlanma, kývrýlma
gibi etkiler yapar. DNA oksidasyonu sonucunda yukarýda bahsedildiði
gibi mutasyon ve kýrýklar oluþur.
Serbest radikaller mitokondrilerde ve peroksizomlarda, elektron verici
veya serbest elektronlarý ortamdan uzaklaþtýran elektron afinik maddeler
tarafýndan nötralize edilir. Süper oksid dismutaz (SOD), Glutatyon ve
benzeri kimyasallar bir anlamda detoksifikasyon yapar, radyasyonun
biyolojik etkilerini azaltýr.
Ýyonizan radyasyonun biyolojik sonuçlarýný belirleyen etkenleri
aþaðýdaki gibi sýnýflandýrabiliriz:
1- Iþýn dozunun verilme hýzý: Ayný fiziksel büyüklükteki ýþýn dozu
bölünerek aralýklý olarak verildiðinde oluþturulan tahribatýn tamiri
mümkündür. Normal hücrelerin tamir kapasitesi kanser hücrelerine
göre daha hýzlýdýr. Bu toplam dozun etkisinde normal hücreler açýsýndan avantaj saðlar.
2- Alan büyüklüðü: Küçük radyasyon alanlarý/hacimleri yüksek radyoterapi dozlarýný büyük alan/ hacimlere göre daha iyi tolere eder.
Iþýnlanan vücut hacmi arttýkça daha düþük dozlar ölümcül sonuçlar
doðurabilir.
3- Hücre proliferasyon hýzý: Hýzlý bölünen hücrelerde DNA tahribatýnýn sonuçlarý, hücre siklusunun kontrol mekanizmalarý tarafýn15
• Prof. Dr. Sedat KOCA
dan " growtharrest, apoptosis " gibi olaylarý tetikler. Yüksek hýzla
bölünen kemik iliði, gastrointestinalepitel gibi dokularda hýzla ortaya çýkar.
4- Hipoksi: Radyasyonun etkisinin büyük bir kýsmý oluþan reaktif oksijen yapýlarý ile iliþkilidir. Ortamda yeterli miktarda oksijen olmamasý iyonize olmuþ suyun oluþturacaðý kimyasal süreçlerin sýklýðýný
azaltýr. Tümörlerin hemen hepsinde oluþan hipoksi radyasyona
direncin baþlýca nedenlerinden biridir.
5- Vasküler hasar: Vasküler endotelial hücrelerin tamiratý ile oluþan
damarsal kalýnlaþma giderek týkanma oluþumu, fibrozis ve iskemiye
neden olup yýllar sonra ciddi yan etkilere yol açabilir.
KAYNAKLAR:
1- Faiz M.Khan. " The Physics of RadiationTherapy " Third edition.Lippincott Williams
&Wilkins 2003; p:3-58
2- Michael Joiner and Albert van der Kogel. " Basic Clinical Radiobiology " 4th edition.
Hodder Education, 2009. Chapter:1-2 ; p:1-26
3- Bruce G. Hafftyand Lynn D. Wilson"Handbook of RadiationOncology: Basic Principles and Clinical Protocols" Jones and Bartlett Publishers, LLC 2009.p:1-32
16
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 17 - 27
RADYASYONUN ERKEN VE GEÇ YAN ETKÝLERÝ
Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaþ
Radyoterapinin amacý, tümörlü doku/organ veya hedef hacime tedavi
edici dozu verirken, normal saðlýklý dokularýn maksimum düzeyde
korunmasýný saðlamaktýr. Buna karþýlýk, radyoterapi uygulamalarý sýrasýnda tümör hücreleri ile birlikte çevresinde bulunan saðlam hücrelerin
de radyasyona maruz kalmasý çoðu zaman kaçýnýlmazdýr. Bu da çoðu
zaman bu dokularda çeþitli derecelerde erken ve geç etkilere neden
olacaktýr. Erken ve geç etkiler uygulanan radyoterapi tekniði, radyoterapi
fraksiyon dozu ve toplam doz, ýþýnlanan organ miktarý, uygulanan
radyoduyarlaþtýrýcýlar ve sitostatiklere baðlý olarak çeþitli düzeylerde
gözlenmektedir. Ayrýca kiþiye özgü genetik özellikler, doku kinetiði ve
doku içindeki hücrelerin organizasyonu yan etki geliþiminde önemli rol
oynamaktadýr. Hastanýn yaþý, komorbid hastalýklar (ör. diyabet vb.), sigara
kullanýmý, enfeksiyonlar da bu etkilerin oluþum düzeyini etkileyen diðer
faktörlerdir. Güncel bilgilerimize göre sitokin uyarýmlarýna baðlý olarak
ýþýnlanan hacim dýþýnda da organ hasarlarý gözlenebilmektedir.
Radyoterapiye baðlý yan etkiler erken (akut) ve geç etkiler olarak
tanýmlanmaktadýr. Erken yan etkiler genellikle tedavi sýrasýnda ve hemen
sonrasýnda ortaya çýkmaktadýr. Tedaviyi takiben birkaç hafta-ay içinde
görülen yan etkilere ise subakut etkiler denmektedir. Radyoterapiden
birkaç ay (ortalama 90 gün), yýl sonra görülen yan etkiler de geç yan
etkiler olarak tanýmlanmaktadýr. Erken yan etkiler bölünme hýzý yüksek
olan hücre ve dokularda, kök hücrelerde daha fazla görülürken (kemik
iliði, ince barsak vb.), geç etkiler daha fazla yavaþ bölünme hýzý olan
dokularda görülmekte olup, belli bir latent dönemden sonra gözlenirler.
Geç etkilerde daha çok endotel hasarý ve fibroz doku geliþimi rol
oynamaktadýr. Dokularýn erken ve geç cevap veren dokular olarak
tanýmlandýðý lineer kuadratik model ile bu etkiler daha belirgin olarak
ortaya konmuþtur. Buna göre geç etkilerin geliþmesinde fraksiyon do17
• Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
zunun büyüklüðü erken yan etkilere göre daha fazla rol oynarken, erken
etkide tedavi toplam süresi daha fazla önem kazanmaktadýr.
Radyasyona maruz kalan hücrelerde öncelikle vasküler etkiler ve
endotel, makrofajlar, fibroblastlar ve parankim hücrelerinden salýnan
sitokinlerle inflamasyon geliþir, bunu hücre kaybý takip eder bu dönemde
sekonder infeksiyonlar da gözlenebilir.
Erken yan etkilerde, tedavi sýrasýnda veya hemen tedavi bitimini takiben kök hücrelerin çoðalmasý sonucu düzelme görülürken geç yan etkilerde çoðunlukla geriye dönüþ söz konusu deðildir. Bunun nedeni geç
hasarýn vasküler hasar ve konnektif doku deðiþiklikleri ve parankimal
hücre kaybýna baðlý olmasýdýr. Parankim hasarý geliþtikten sonra çeþitli
düzeylerde fonkiyon kaybý gözlenebilir. Örneðin damar dilatasyonuna
baðlý telenjiektazi geç hasarlardandýr. Erken ve geç yan etkiler birbirinden
baðýmsýz geliþir. Yani erken yan etki görülmesi geç hasara dönüþmesini
gerektirmez. Ancak erken yan etkiye baðlý olarak kök hücre sayýsý tamir
etmeye yeterli düzeyin altýna düþerse, erken yan etki geç yan etkiye
dönüþebilir. Ciddi akut ülserasyonlardan sonra gözlenen nekroz ve
fibrozis buna en iyi örnektir.
Radyasyonun erken ve geç etkilerinin standart olarak skorlanmasý
ve bildirimi için çeþitli skorlama sistemleri geliþtirilmiþtir. RTOG, LentSoma skorlama sistemi ve CTC skorlama sistemleri en sýk kullanýlan
skorlamalardandýr.
Cilt ve ciltaltý dokular
Cilt reaksiyonlarý dýþtan ýþýnlamaya baðlý olarak çeþitli derecelerde
ve en sýk gözlenen erken yan etkilerdendir. Temelde etkilenen doku epitel
dokusudur. Eritem, ödem, kuru deskuamasyon, yaþ deskuamasyon, ülserasyon ve nekroz þeklinde gözlenebilir. Modern aygýtlar ve teknolojiler
ile ýþýnlamalarda eritem dýþýndaki yan etkiler, cilt katlantýsý olan bölgelerin
ýþýnlandýðý (build-up etkisi) ve bazý sitostatiklerin (ör.docetaksel) duyarlýlýðý artýrdýðý durumlar dýþýnda çok az görülmektedir (Resim 1). Cilt ýþýnlamasý sýrasýnda kýl foliküllerinin hasarý sonucu ýþýnlanan bölgede kýl
dökülmesi de görülen diðer yan etkilerdir.
18
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri •
Resim 1: Popliteal bölgede geliþen cilt reaksiyonu
Ciltte görülen geç yan etkiler ise daha çok cilt altý dokuda fibroblastlarýn
uyarýlmasý ve TGF-betanýn salýnýmý ile de oluþan kollajen doku artýþý ile
oluþan deðiþiklikler ve fibrozise baðlýdýr. Fibrozise baðlý olarak ekstremite
ödemi, hareket ve eklem fonksiyon kýsýtlýlýðý vb. gözlenebilir (Resim 2).
Resim: 2 Alt ekstremitede fibrozise baðlý fonksiyon kýsýtlýlýðý
Hematopoetik Sistem
Kemik iliði hücreleri gibi kök hücreler radyasyona çok hassastýr. Tüm
vücudun maruz kaldýðý 1Gy’den düþük dozlarda bile sýrasýyla lenfopeni,
granülopeni, trombopeni ve eritrosit sayýsýnda düþmeye baðlý anemi gözlenebilir. Tüm vücut ýþýnlamasý yapýlan kiþilerde 1. hafta sonunda kan
deðerlerinde hýzlý bir düþüþ görülürken, bu süre sonunda hýzlý bir reje19
• Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
nerasyon baþlar. Kemik iliði çocuklarda daha aktif olduðu için radyasyona
daha duyarlý olmakla beraber hasar tamiri çok daha hýzlý görülür. 40 Gy
ýþýnlanan kemik iliðinin %85’i normale döner. Kemik iliði fonksiyonlarýnýn
geri dönüþü 1-5 yýl arasýnda deðiþebilir.
Santral Sinir Sistemi
Santral sinir sistemi ýþýnlamalarýnda erken dönemde geliþen inflamasyon ve ödeme baðlý olarak kafa içi basýncýnýn artmasý nedeniyle
baþ aðrýsý, bulaný kusma, uyku eðilimi, halsizlik gibi bulgular gözlenebilir.
Santral sinir sistemi hasarýnda endotel ve glial hücrelerde meydana gelen
deðiþiklikler rol oynamaktadýr. Endotel ve düz kaslarda meydana gelen
düz kas hasarýna baðlý olarak 1-10 yýl içinde geliþen vaskülopati, 6-12
ayda geliþen beyaz cevher nekrozu görülür. Oligodendrositlerin apoptozu
sonucu ise 1-3 ayda demiyelinizasyon, O-2A progenitör hücrelerde oluþan
kalýcý hasar sonrasý 2 yýldan sonra glial atrofi gözlenebilir. Bu hasar
kalýcýdýr. Boyun bölgesi spinal ýþýnlamalarda boyunu fleksiyona getirince
tariflenen elektrik çarpmasý gibi þikayetle tanýmlanan L’hermitte bulgusu,
demiyelinizasyona iyi bir örnektir. Genellikle yaklaþýk 2 ay sonra baþlar
ve 6 ay içinde kendiliðinden düzelir. Medulla spinalisin 45-50 Gy’in
üstünde doz almasý ile kronik myelit geliþebilir. Ýntra meduller vasküler
hasar ve demiyelinizasyon sonrasý oluþtuðu düþünülmektedir. Radyoterapiden aylar (9-15 ay) sonra baþlar ve progresyon gösterir. Myelit
geliþim riski yüksek fraksiyon dozu, toplam doz, kýsa tedavi süresi ve 10
cm’den uzun medulla segmentinin ýþýnlanmasý ile artar. Hastalarda 612 ayda parezi, uyuþma hissi, sfinkter kontrol problemleri gözlenebilir.
Santral sinir sistemi ýþýnlamasý yapýlan çocuklarda nörokognitif fonksiyonlarda bozulmaya baðlý okuma yazmada bozulma, IQ düþüklüðü,
dikkat ve düþünmede azalma, el göz koordinasyonunda bozulma geliþebilir. Bu bulgular aylar sonra görülmeye baþlar ve yýllar içinde progresyon gösterebilir. Radyoterapinin 5 yaþýndan önce yapýlmasý tüm beyne
yüksek dozda ýþýn verilmesi bu hasarýn artmasýna neden olur. Lökoensefolopati myelin ve oligodendrogliositlerin kaybý ile karakterize olup,
serebral atrofi, sulkus ve ventriküllerde geniþlemeye neden olur. Yüksek
dozda ýþýnlamadan sonra nadir de olsa nekroz geliþebilir. Hastada baþ
aðrýsý ve kitle etkisi ile karakterizedir.
Çocuklarda santral sinir sistemi ýþýnlamalarýndan sonra hipotalamus
20
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri •
ve hipofiz alan içinde ise büyüme hormonu ve diðer hormonlarýn yetmezliðine baðlý olarak büyümede gerilik gözlenebilir. Bu dönemde 18 Gy’den
fazla alan çocuklarda yaklaþýk 5 yýl içinde büyüme hormonu yetersizliði
ortaya çýkmaktadýr. 40 Gy ve üstünde beyin ýþýnlamasý sonucunda
hipotiroidi (%5), hiperprolaktinemi, östradiol yetmezliði gözlenmektedir.
Büyüme hormonu ve tiroid hormon replasmaný gerekebilir.
Tiroid
Santral sinir sistemi veya baþ-boyun ýþýnlamalarý sýrasýnda hipotalamus, hipofiz veya tiroid bezi hasarýna baðlý tiroid fonksiyon bozukluklarý
geliþebilir. Tiroid bezinin 20 Gy ve üzerinde doz almasý veya tüm vücut
ýþýnlamalarý sýrasýnda 7,5 Gy doz almasý fonksiyon bozukluðuna yol
açabilir. Folliküler, vasküler ve stromal hasarlar nedeniyle çoðunlukla
hipotiroidi daha az oranda da hipertiroidi geliþebilir. Total radyoterapi
dozu ve altta yatan malignite tipi önemlidir. Radyoterapi sonrasý 2-3 yýlda
en yüksek düzeyde gözlenir. Hipertiroidide T4 salýmý artarken TSH düzeyi
azalýr. Tirotoksikoz bulgularý genellikle 2-5 yýl içinde görülür daha sonra
hastalar hipotiroidiye döner.
Akciðer
Akciðer de radyasyona en duyarlý organlardandýr. Iþýnlanan volüm,
fraksiyon dozu, yaþ ve kullanýlan bazý sitostatikler (taxanlar ,tamoksifen
vb.) hasar geliþiminde ve derecesinde rol oynamaktadýr. Her iki akciðerin
aldýðý ortalama doz 10-20 Gy’i geçmemelidir.
Akciðer ýþýnlamasýna baðlý olarak erken dönemde öksürük, nefes
darlýðýnda artýþ, balgam artýþý gibi bulgular görülebilir. Ýlk 24 saatte
baþlayan bu faza eksüdatif faz denir. Tedaviden yaklaþýk 6-8 hafta sonra
alveoler alanlarda tip 2 hücrelerin ve proteinlerin birikmesi sonucunda
proliferasyon fazý baþlar, ardýndan interstisyel ödem, alveoler septalarýn
bozulmasý ve sürfaktan sentezinde bozulma olmasý üzerine pnömoni
bulgularý geliþebilir. Bu bulgular kodeinli preparatlar ve superinfeksiyon
var ise antibiyotiklerle düzelir. Akciðerde tip I-II pnömonisitler, endotel
hücre hasarý ve fibroblast aktivasyonu sonrasýnda fibrosis geliþir. Hastalarýn bir kýsmý asemptomatik iken diðerlerinde dispne, kor pulmonale
vb. gözlenebilir. Erken ve geç etkilerin geliþimi sýrasýnda pek çok sitokin
ve büyüme faktörü (TGF-beta1, IGF-1,2, IL-1) rol oynadýðýndan radyoterapi alaný dýþýnda da pnömoni veya fibrosis görülebilir.
21
• Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
Kalp
Kalp radyasyona orta düzeyde duyarlý olan organlardandýr. Perikard,
miyokard, kalp kapaklarý, iletim sistemi ve koroner arterlerde meydana
gelen deðiþiklikler sonucunda çeþitli klinik durumlarla karþýlaþýlabilir. Tüm
kalbin aldýðý doz 40 Gy’i geçmemelidir. Antrasiklinli kemoterapi alan
kiþilerde bu etkiler daha fazla görülebilmektedir. Radyoterapiden sonraki
6 ayda perikard hasarýna baðlý olarak %10-15 oranýnda konstrüktif
perikardit, perikardiyal effüzyon görülebilir. Halsizlik, egzersiz dispnesi,
periferik ödem, venöz distansiyon geliþebilir. Genellikle kendiliðinden
düzelir. Miyokardda geliþen intersitisyel ve perivaskuler fibrozise baðlý
olarak miyokardiyal hasar ve kalp kapaklarýnýn fonksiyonunun bozulmasý
sonucu kardiyak yetmezlik meydana gelebilir. Kalp yetmezliði tedavileri
uygulanmaktadýr. Kardiyak bölgeye 35 Gy ve üzerinde doz alanlarýn
önemli bir kýsmýnda fibröz kapak hastalýklarý da gözlenmektedir. Efor
dispnesi, öksürük, üfürümlerle karakterize bulgular olabilir. Atrioventriküler (AV) sinüsün fibrozuna baðlý AV bloklar meydana gelebilir.
Nadir gözlenir ve 10 yýldan fazla bir latent süresi mevcuttur. Kalp damarlarýnda oluþan endotel hasarý, mikrovasküler obliterasyon ve büyük
damarlarda ateroskleroza baðlý olarak iskemik kalp hastalýðý geliþebilir.
Fraksiyon dozu ve total doz koroner damar hasarýnda önemlidir. Sol
ana arter, sol inen arter ve sað inen arter sýklýkla etkilenmektedir. Özellikle
sol meme ýþýnlamasý yapýlan olgularda sol inen arter dozuna dikkat
edilmelidir.
Gastrointestinal Sistem
Sindirim sistemi mukozasýný kaplayan epitel hücreleri radyasyona
en duyarlý hücrelerdendir. Bu nedenle ilk tedavilerden itibaren gastrointestinal semptomlardan bulantý, kusma, diyare vb. þikayetleri geliþmektedir.
Oral bölge ýþýnlamalarýnda mukozit bulgularý görülmektedir. Bu bulgular
tedaviye ara verildiðinde veya tedavi bitiminden kýsa bir süre sonra düzelir.
Akut mukozit ve diðer þikayetlerin þiddeti geç yan etkilerin þiddetiyle
orantýlý deðildir. 40 Gy ve üstündeki dozlarda barsaklarda yapýþýklýk ve
perforasyonlar meydana gelebilir. Bu komplikasyonlar geçirilmiþ barsak
operasyonlarý varsa daha yüksek oranda gözlenebilir. Barsak serozasýnda telanjiektazi, submukozal arteriollerin endotelinde dejenerasyon,
damarlarda trombüs, barsak kriptlerinde atrofi geliþebilir. Ülserasyon ve
fistül oluþumu da gözlenen diðer bulgulardandýr. Geç etkiler 6 aydan
22
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri •
baþlayarak yýllar sonra da ortaya çýkabilir. Bu dönemde de bulantý, kusma,
distansiyon, obstrüksiyon bulgularý ve kilo kaybý dikkate alýnmalýdýr.
Tükürük bezleri de belirli dozlarýn üzerinde etkilenen diðer organlardandýr. Her iki tükürük bezinin aldýðý doz 20 Gy’in üstünde ise asiner
hücre hasarý ve bað dokusu kaybý nedeniyle çeþitli düzeylerde aðýz kuruluðu, tat almada bozukluk, diþlerde çürüme gibi bulgular gözlenir. Baþ
boyun ýþýnlamalarý sýrasýnda tükürük bezlerinin aldýðý dozlarýn tolerans
dozlarý içinde kalmasýna dikkat edilmelidir.
Karaciðer
Hepatik lobüllerin santral venlerinde meydana gelen oklüzyona baðlý
retrograd konjesyon ve hepatositlerin sekonder nekrozu sonucunda
karaciðer hasarý görülür. Bu olaylar ýþýnlanan karaciðer hacmi ve toplam
dozla iliþkilidir. Radyoterapiden 2-4 ay sonra hepatomegali, sað
hipokondrium aðrýsý ve asit vb. gibi bulgular gözlenir. Tüm karaciðer
dozu 20-30 Gy ‘i aþmamalýdýr. Küçük alan ýþýnlamalarýnda daha yüksek
dozlara çýkýlabilir. Kemoterapi alan hastalarda dozlar daha düþük tutulmalýdýr. Subakut dönemde radyasyon hepatiti bulgularý geliþirken, geç
dönemde veno-oklüziv hastalýk bulgularý ortaya çýkar.
Böbrekler
Böbreklerde radyasyon etkisiyle pek ciddi akut yan etki gözlenmez
iken geç hasarlar açýsýndan önemlidir. Bu hasar yavaþ geliþir ve fraksiyon
dozu ile iliþkilidir. Hastalarda akut radyasyon nefriti, kronik nefrit, benign
hipertansiyon, malign hipertansiyon, hiperreninemik hipertansiyon geliþebilir. Mikroskopik hematüri, proteinüri gözlenebilir. Böbreklerin belli bir
volümünün aldýðý doz miktarý hasarýn derecesinde önemlidir. Emami ve
arkadaþlarýnýn bir çalýþmasýnda böbreklerin almasý gereken ortalama
dozun 17.5 Gy’i geçmemesi gerektiði söylenmektedir. Nefrotoksik sitostatiklerden Sisplatin, BCNU, Aktinomisin-d kullanýldýðý durumlarda
böbreðin aldýðý dozlar daha aþaðýda tutulmalýdýr. Böbrek erken hasarlarý
radyoterapiden 6-12 ay sonra baþlar, geç hasarlar ise 12 aydan sonra
gözlenir. Öncelikle glomeruler endotel hasarý bunu takiben glomeruloskleroz ve ardýndan tubuler fibroz geliþir. Patogenezde renin-anjiotensin düzey ve mekanizmalarýnda geliþen deðiþiklikler rol oynamaktadýr.
23
• Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
Mesane
Mesane radyasyona orta derecede duyarlý organlardandýr. Radyoterapinin ilk 4 haftasýnda mukoza ödemi ve hiperemi sonucunda sistit
bulgularý ve hematüri geliþebilir. Geç etkiler ise 2-20 yýl gibi büyük bir
zaman aralýðý içinde ürotelyal ve endotelyal deðiþikliklere baðlý geliþen
fibrozis sonucu olur ve hemorajik sistit, mesane kapasitesinde azalma
gözlenebilir.
Gonadlar
Spermatositler ve oositler radyasyona en hassas hücrelerdendir.
Birlikte kemoterapi uygulamasý da varsa bu etkiler daha fazla görülebilir.
Radyoterapiye baðlý olarak folikül sayýsýnda azalma, kortikal atrofi, hipoplazi, matürasyon bozukluklarý gözlenir. Overler 4 Gy gibi çok düþük
dozlara bile duyarlýdýr. Saçýlan dozlar da göz önüne alýnmalýdýr. Çocuk
hastalarda hormon replasmaný gerekebilir. Overlerin alan dýþýna çýkartýlmasý için askýya alýnmasý veya oosit dondurma iþlemleri de bazý hastalarda iþe yarayabilir.
Spermatositler ise 15-30 cGy’den bile etkilenirler. Bu etki radyoterapi
baþlangýcýndan 3-6 hafta sonra baþlar ve doza göre 1-3 yýl sürebilir.
Hasar tamiri 4-6 Gy’den sonra geriye döndürülemez. Testislerde de
saçýlan dozlardan etkilenme gözlenmektedir. Testis korumasý yapýldýðýnda dahi geçici azospermi gözlenebilir. Gerekli durumlarda sperm
dondurma iþlemleri hastalara önerilmelidir
Ýskelet sistemi
Radyoterapiye baðlý olarak %10 hastada avasküler kemik nekrozu
gözlenebilir. Alkolizm, hiperürisemi, vaskülit, travma ve steroid, tiroid preparatlarý gibi bazý ilaçlarý kullananlarda daha fazla görülür. Osteositler,
prekürsör hücreler veya damar hasarýna baðlý geliþirler. Doz cevap iliþkisi
bilinmemekle birlikte >40 Gy’den yüksek dozlarda daha fazla görülürler.
Femur ve humerus baþýnda, ileri yaþta ve erkeklerde daha fazla gözlenmektedir. Yetersizlik fraktürleri de gözlenen diðer yan etkilerdendir (Resim
3). Özellikle pelvik ýþýnlama yapýlan olgularda daha çok sakroiliak ve
iskiopubik bölgede görülürler.
24
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri •
Resim 3: Pelvis bölgesine uygulanan radyoterapi sonrasý
geliþen yetersizlik fraktürü örneði
Radyoterapinin kemiklerin beslenmesi ve kemik büyümesi üzerine
önemli etkileri mevcuttur. Büyüme çaðýndaki çocuklarýn ýþýnlanmasý sýrasýnda uzun kemiklerde kemik boyunun kýsalmasý, düz kemiklerde hipoplazi, skolyoz, kifoz, oturma yüksekliðinde azalma gözlenebilir (Resim
4-5).
Resim 4-5: Radyoterapiye baðlý çocuklarda
geliþen iskelet sistemi deformiteleri
Kemik büyüme hýzý, proliferatif zondaki proliferasyon hýzý ve kýkýrdak
bölümündeki en son hücre sayýsýnýn büyüklüðü ile doðru orantýlýdýr.
25
• Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ
Proliferatif zondaki hücreler ve endotel hücreleri radyasyona en duyarlý
hücrelerdendir. Epifizyel kan damarlarý avasküler epifiz kýkýrdaðýnýn tüm
katlarýna oksijen taþýr. Tek doz ýþýnlamadan sonra 3-6 gün içinde büyüme
hýzý %15 düþer, daha sonraki 7 gün içinde %60-70 eski hýzýna döner.
Tek fraksiyonda verilen 2-20 Gy doz bile kartilaj üretimini engelleyebilir.
Büyüme kýkýrdaðýndaki hücre sayýsýnýn azalmasý, matriks sentezinin azalmasý sonucunda kýkýrdak yapýmý yavaþlamasýna baðlý olarak gözlenirler.
Oluþan hasar derecesi fraksiyon dozu, toplam doz, ýþýnlanan kemik,
epifiz hattýnýn alan içinde olup olmamasý, ýþýn enerjisi, ýþýnlanan bölge,
yaþ ve diðer faktörlere göre deðiþiklik göstermektedir. Özellikle femur
epifizinin korunmasýna özel dikkat gösterilmelidir. Tüm bunlar oturma
yüksekliðinde oransýzlýk, 10-20 Gy’de vertebra epifiz plaðýnda çizgilenme,
20-30 Gy’de vertebra yükseklik kaybý, skolyoz, intraklaviküler daralma,
kuðu boynu gibi sonuçlara neden olabilir. Skolyoz vertebranýn tamamýnýn
ýþýnlanmadýðý durumlarda, daha çok çocukluk çaðýndaki ýþýnlamalarda
ve 20Gy’in üzerindeki dozlarda gözlenir. Ortaya çýkýþý 1-15 yýl içinde
olabilir. Bazý çocuklarda internal fiksasyon, osteotomi, cerrahi düzeltme
vb. gerekebilir.
Kas dokusunda da radyasyona baðlý geç hasarlar gözlenebilir. Tek
doz 20 Gy’den 2-4 ay sonra fokal kas dejenerasyonlarý, kapiller damar
kaybýna baðlý vakuolizasyon geliþir. Tek doz ve yüksek dozlardan sonra
fibrosis, kas nekrozu, atrofi gözlenebilir. Burada anahtar sitokin TGFbeta rol oynamaktadýr. Diðer sitokinler (PDGF, IL-1, IGF-1, TNF-alfa) de
fibrozis geliþiminde rol oynamaktadýr. Fibrozise baðlý kontraktür, ödem,
aðrý, hareket güçlüðü görülebilir.
Periferik sinirler radyasyona daha dirençli dokular olmalarýna raðmen
sinir liflerinin fibrozisi, sinir kýlýfýnda demyelizasyon sonucunda demiyelinizasyon ve nöropati geliþir. Pelvik ýþýnlamalarda lumbosakral, meme
ýþýnlamalarýndan sonra brakiyal pleksopati nadir de olsa gözlenebilir.
Ýkincil kanserler
Radyoterapi gören kiþilerde hem var olan genetik yatkýnlýk, hem de
radyasyon nedeniyle ikincil tümörlere normal populasyondan daha sýk
rastlanmaktadýr. Bunda primer tümörün tipi, tedavi yaþý (erken yaþ önemli), tedavinin þekli-tekniði ve cinsiyet önemlidir. Ýkincil kanserlerin etyolojisi
tam olarak bilinmemekle birlikte sarkomlar ve kemik tümörlerinin oluþumu
26
Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri •
verilen dozlarla iliþkilidir. Bu tümörler genellikle ýþýn alaný içinde geliþirler.
Ortaya çýkýþ zamanlarý genellikle radyoterapiden 5-20 yýl sonradýr. Ýkincil
tümörler içinde sarkomlar en sýk görülen tümörlerdendir. Genellikle
yüksek doz ýþýn alan bölgelerde görülürler. Hodgkin lenfoma nedeniyle
ýþýn tedavisi gören kiþilerde 15-20 yýl sonra meme kanseri geliþebilir.
Risk doz ile artar ve tümör genellikle alan içi ve kenarýnda geliþir. Boyun
bölgesine radyoterapi alan kiþilerde de tiroid kanseri görülme sýklýðý
artmaktadýr. Erken yaþta ýþýnlannanlarda ve kýz çocuklarýnda görülme
sýklýðý daha fazladýr. Prostat kanseri nedeniyle ýþýnlanan ve 5 yýldan fazla
yaþayan hastalarda %15 oranýnda rölatif risk artýþý mevcuttur. Çocuk
yaþta ýþýnlanan hastalarýn geç dönemlerde ikincil kanser oluþumu
yönünden de takip edilmeleri gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1- Dörr W. Pathogenesis of normal-tissue side-effects. In: Joiner M, Van der Kogel A,
editors. Basic clinical radiobiology. 4th eds. Edward Arnold; 2009, p: 169-190.
2- Cured I-Lent Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues. Ed.P Rubin, LS
Constine, LB Marks, P Okuniefe. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.
3- Early and late effects of radiation in normal tissues and organs; treshold doses for
tissue reactions and other non-cancer effects of radiation in a radiation protection
context. Annals of the ICRP Jan,2001pub The International Commission on Radiological Protection.
4- Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Resarch and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 31:1341-1346,1995
5- Clinical Response of normal tissue. In: Hall EJ, Giaccia AJ, editors. Radiobiology
for the radiologist. 6th eds. Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p: 327-348.
27
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 28 - 47
RADYOTERAPÝ AYGITLARI VE MODERN UYGULAMALARI
Fiz. Servet Ýpek
Radyasyon Onkolojisi, iyonizan radyasyon kullanarak radyasyonun
kansere etkilerini, tümörlerin davranýþlarýný inceleyen ve bu alanda araþtýrma ve uygulama yapan bilim dalýdýr. Radyoterapide geliþen teknolojiye
paralel olarak kullanýlan cihazlarýn geliþmesi; tedavi tekniklerine ve
planlama sistemlerine doðrudan yansýmýþtýr. Hýzlý teknolojik geliþmeler
sonucunda konvansiyonel tedavi yöntemlerinden 3 Boyutlu Konformal
Radyoterapi (3BKRT) ve Yoðunluk Ayarlý Radyoterapi (IMRT) ye doðru
büyük geliþmeler kaydedilmiþtir.
Radyoterapide temel hedef kanser hücresi ve dokusudur. Kanserli
dokuyu tedavi ederken, çevresindeki normal dokulara en az zarar verme
ilkesinden hareketle deðiþik radyoterapi teknikleri geliþtirilmiþtir.
Günümüzde eksternal radyoterapi en sýk kullanýlan yöntemdir. Ayrýca
brakiterapide tedavi seçenekleri arasýnda önemli bir yere sahiptir.
Eksternal tedavide hastaya tek bir alandan ýþýn verilebildiði gibi, karþýlýklý
paralel iki alandan veya üç-dört alandan uygulanabilir. Bunun yanýnda
ark ya da döndürme tekniði ve ayrýca 3 boyutlu planlamalar, stereotaksik yöntemler de kullanýlabilmektedir.
28
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
RADYOTERAPÝ AYGITLAR
1. Kilovoltaj Aygýtlarý
• Kontak Tedavi Aygýtlarý
- 40 – 50 kV
- 0,5-1.0 mm aliminyum ile filtre edilebilir
- SSD = 2 cm
- %50 derin dozlarý 5 mm dedir
• Superfisiyal Tedavi Aygýtlar
- 50 – 150 kV
- 1-4 mm aliminyum ile filtre edilebilir
- SSD = 20 cm
- %50 derin dozlarý 1- 2 cm’ dedir
• Ortavoltaj Tedavi Aygýtlar
- 150-500 Kv
- 1- 4 mm bakýr ile filtre edilebilr
- SSD = 50 cm
- %50 derin dozlarý 5-7 cm’ dedir
29
• Fiz. Servet ÝPEK
2. Süpervoltaj Aygýtlarý
- 500-100 kV
- 4-6 mm bakýr ile filtre edilebilir
- %50 derin dozlarý 5-7 cm’dir
3. Megavoltaj Aygýtlarý
1- Radyoaktif kaynaklarla çalýþan teleterapi cihazlarý;
• Co-60 Tedavi Aygýtlarý
Radyasyon kaynaðý olarak Co-60 radyoizotopu kullanýlan teleterapi
aygýtýdýr. Co-60; radyoaktif olmayan Co-59 maddesinin, nükleer reaktörlerde nötron bombardýmanýyla elde edilir. (Resim.1)
Resim 1: Co-60 tedavi cihazý
Ýlk kobalt cihazý 1951 yýlýnda Kanada’da kullanýlmýþtýr. Co-60 radyoizotopundan salýnan gamma ýþýnlarýnýn enerjisi ortalama 1,25 MeV
kadardýr.
Co-60, yarý ömrü 5,3 yýl olan bir radyoizotoptur (Þekil.1). Yarý ömrü
süresince ýþýn salýnýmý sürekli olduðundan, Co-60 kaynaðý wolfram ve
kurþun gibi maddelerden özel yöntemlerle zýrhlanmýþtýr
30
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
Þekil 1: Co 60 bozunma þemasý
• Bozunma sonucu oluþan gamma ýþýnlarý tedavide kullanýlýr.
• Gamma ýþýnlarýnýn kalitesi 11 mm kurþun (Pb) dir.
• Ortalama enerjisi 1.25 MeV’dir.
• Beta (b) ýþýnlarý kaynak kapsülü ve kolimatör tarafýndan absorbe
edilir.
Co-60 kaynaklarý (Þekil.2)
• 1 cm kalýnlýðýnda 1-2 cm çapýnda daire þeklinde diskler veya
• 2 cm uzunluðunda 1 cm çapýnda tüfek kurþunu veya
• Bir kaç hap þeklinde kaynaklarýn gruplanmasýyla oluþan 1-2 cm
çapýnda küre þeklindedir.
Þekil 2: Co-60 Kaynaðýnýn Yapýsý
31
• Fiz. Servet ÝPEK
Co-60 izotopunda her ay %1, bir yýlda %13 ve 5 yýlda %50 aktivite
azalmasý olur. Bu kaynakta SSD 80 cm olan noktaya dakikada yaklaþýk
120-200 cGy gamma ýþýný ulaþýr.
Co-60 teleterapi cihazlarý; beyin tümörleri, baþ-boyun kanserleri,
kemik ve yumuþak doku metastazlarýnýn tedavisinde kullanýlýr.
Gamma Knife:
Beyin tümörlerinin cerrahi iþleme gerek kalmaksýzýn tedavisi için kullanýlan Gamma Knife, denenmiþ ve baþarýsý bilimsel olarak ispatlanmýþ
bir radyocerrahi tekniðidir. Gamma Knife ile 3-4 cm’den küçük olan beyin
tümörleri, hassas ve riskli cerrahi iþleme gerek kalmaksýzýn, kansýz ve
hýzlý bir þekilde tedavi edilebilmektedir. Genel anestezinin uygulanmadýðý
Gamma Knife tedavisi, birkaç saat içinde tamamlanmaktadýr.
Resim 2: Gamma-knife
Gamma Knife cihazýnda homojen daðýlmýþ 201 adet Kobalt 60 kaynaðý bulunmaktadýr. Seçilebilen 4 farklý kolimatör büyüklüðünde radyasyon demetleri hedefe yönlendirilmektedir. Fiksasyon için metal bir
çerçeve kranyuma takýlýr. Tedavide bu çerçeve tedavi masasýna sabitlenir. Genellikle %50’ lik izodoz hattýna normalizasyon yapýlýr. Keskin
doz düþüþü ve kusursuz immobilizasyon avantajýna sahiptir. Ancak belirli
bir tümör büyüklüðüne kadar hedefler için uygun olmasý, invaziv bir iþlem
gerektirmesi nedeniyle çoðunlukla tek fraksiyonluk tedavilerin uygulanabilmesi ve zamanla kaynak aktivitesinin düþmesine baðlý olarak tedavi
sürelerinin uzamasý cihazýn dezavantajý olarak gösterilebilir
32
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
2. Lineer hýzlandýrýcýlar; Hem proton, hem de elektron hýzlandýrmak
amacýyla planlanan x- ýþýný veya elektron demetini elektrik enerjisi
yardýmýyla kendisi üreten, düzenleyen ve hastaya gönderen uzak mesafe
teleterapi cihazýdýr.
Lineer hýzlandýrýcýlarda ýþýnýn enerjisi deðiþtirilebilmekte ve hem
megavoltaj düzeyinde x-ýþýný, hem de elektron demeti üretilebilmektedir.(Þekil.3-4)
Lineer hýzlandýrýcýlarýnýn çalýþma prensibi;
Elektron
Tabancasý
Þekil 3: LINAC Hýzlandýrma Tüpü
• Bu sisteme göre güç kaynaðý modülatöre elektriksel güç saðlar.
• Modülatörde pals oluþum network’ü ve anahtarlama tüpü olarak
thayratron bulunur.
• Thayratrondan oluþup giden palslar klystron veya magnetron ve
ayný anda elektron tabancasýna gider.
• Magnetron veya klystronda oluþan pals halindeki mikrodalga
akseleratör tüpüne dalga kýlavuz sistemiyle iletilir.
• Uygun bir anda elektron tabancasýndan çýkan elektronlar da
akseleratör tüpüne iletilir.
• Elektronlarýn tabancadan çýkýþ enerjisi yaklaþýk 50 keV’dir.
• Elektronlar akseleratör tüpünden çýkýþta yaklaþýk 3 mm çapýnda
çýkarlar.
Þekil 4: Bir lineer
hýzlandýrýcýya ait blok þema
33
• Fiz. Servet ÝPEK
Farklý firmalar tarafýndan üretilen lineer hýzlandýrýcýlar ;
• RapidArc
Hacimsel Yoðunluk Ayarlý Arc tedavisi yapabilen bir radyoterapi
cihazýdýr. Bu cihazda Volümetrik Ayarlý Arc Terapi (VMAT) tedavinin yaný
sýra IMRT ve IGRT tedavi teknikleri de uygulanabilmektedir.(Resim.3)
Resim 3: Rapid arc
Görüntü eþliðinde yapýlan, 15-30 dakikalýk tedavi süresini 2 dakikaya
kadar indirerek hasta tedavisinde büyük konfor saðlar. Cihaz; elektron
ýþýnlamasý ile foton ýþýnlamasý yapabilmektedir.
Kliniðimizde bulunan Rapid Arc cihazý,
- Deðiþken doz hýzý: max doz hýzý (600MU/min)
- Deðiþken gantri rotasyon hýzý: 0.2-4.8 deg/s (65s/360deg)
- Derece baþýna doz: 0.1-20 MU
- MLC Lif hýzý: 0-2,25 cm/s
- 120 MLC
- OBI (On Bord Imaging) özelliklerine sahiptir
Cihazda; OBI (Varian Medical Systems) bulunmaktadýr. OBI sistemi
düþük dozda yüksek çözünürlüklü radyografi, floroskopi ya da volümetrik
görüntü alabilen (CBCT) 150 KV X- ýþýný tüpü ve 39,7 cm X 29,8 cm
boyutlarýnda amorphous silikon flat-panel x- ýþýn imaj dedektöründen
34
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
oluþur. Tedavi cihazýnda hasta set-up’ýnýn planlama uygunluðunu saðlayabilmek amacýyla bu ek görüntüleme ekipmanlarý kullanýlarak CT
görüntüsü ile eþleþtirme yapýlmasýna olanak saðlamaktadýr.
Rapid Arc cihazýnda KV-KV, KV-MV ya da CBCT görüntü alýnabilmesi
mümkündür. CBCT, yumuþak doku ve target pozisyonunda içeren üç
boyutlu görüntü olanaðý saðlamasý sebebiyle oldukca avantajlýdýr.
Baþ-boyun tümörleri, Kraniyospinal ýþýnlamalar, Spinal tümörler, Tüm
vücut ýþýnlamasý, Meme Ca, Beyin tümörleri, Prostat Ca, Akciðer tümörleri, Malign mezotelyoma, Özefagus tümörleri, Anal kanal tümörü,
ve çoklu metastazlar olmak üzere çeþitli hastalýk gruplarýnda kullanýlmaktadýr. Kritik organ ve dokularda etkili doz sýnýrlamasý ile özellikle
ikincil ýþýnlamalarda güvenlidir.
Stereotaktik radyocerrahi (SRS), Stereotaktik vücut radyoterapisi
(SBRT) gibi farklý tekniklerin uygulanabilme seçenekleri sunmaktadýr.
Cihaz Simültane Entegre Boost Tekniði (SIB) ile farklý hedef volümlere
eþ zamanlý olarak farklý fraksiyon dozlarýný uygulayabilmektedir.
Son yýllarda teknolojideki ilerlemelerle ayný cihaz üreticisi tarafýndan
yeni jenerasyon Truebeam cihazý piyasaya çýkmýþtýr. TrueBeam, görüntüleme, hasta konumlandýrma, hareket yönetimi ve tedaviyi dinamik olarak senkronize etmek için yeniden yapýlanmýþ bir kontrol sistemine sahiptir. TrueBeam sistemi, konvansiyonel ve 3- Boyutlu konformal radyoterapinin yanýnda görüntü eþliðinde radyoterapi ve radyocerrahi (IGRT
ve IGRS), yoðunluk ayarlý radyoterapi (IMRT), hacimsel yoðunluk ayarlý
arc terapi (RapidArc) ve stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) dahil
tüm ileri radyoterapi tekniklerinde kullanýlabilir. Bu sistem ile milimetrenin
altýnda kafa içi ve dýþý radyocerrahi uygulamalarý yapýlmaktadýr.
Konvansiyonel foton demetlerinden farklý olarak 6 MV ve 10 MV da
mevcut olan FFF (Flattening Filter Free- Filtresiz Demet) modu ile
2400 MU/dakika’ya kadar doz hýzýyla, tedavi sürelerini kýsaltarak hastaya
daha fazla rahatlýk sunar. Normalde 10-15 dakika süren standart bir
IMRT tedavisi iki dakikadan daha az zamanda tamamlanabilir.
TrueBeam; radyoterapi gerektiren tüm kanser türlerinin tedavisinde
kullanýlabilir. Özellikle senkronize hareket yönetimi sayesinde, akciðer,
meme prostat ve spinal bölge kanserlerinin tedavisinde avantajlýdýr.
35
• Fiz. Servet ÝPEK
Ayrýca hasta etrafýnda sürekli dönerek verdiði doz ile görüntülemeye
senkronize eder ve tümör hareketini takip eden “Gated RapidArc”
teknolojisini de olanaklý kýlar.
• Tomoterapi:
6 MV enerji ile görüntü rehberliðinde (IGRT) yoðunluk Ayarlý Radyoterapi (IMRT) imkaný saðlamaktadýr. Stereotaktik uygulamalardan tüm
vücut ýþýnlamasýna kadar geniþ bir kullaným alaný vardýr. Tomoterapi
cihazý, hastanýn etrafýnda 3600 dönerek ve sarmal bir hareketle ýþýn
demetinin yoðunluðunu ayarlayarak ýþýnlama yapar. Iþýnlama sýrasýnda
tedavi masasý, gantri ve çoklu yapraklý kolimatör (MLC) gibi bileþenlerin
hareket halinde olmasý tedavi bölgesindeki ýþýnlamanýn hassasiyetini
artýrýr ve bölgeye homojen doz daðýlýmý ile tümörü ýþýnlarken çevre normal dokular olabildiðince korunur. Ayrýca Tomo direct seçeneði olan
cihazlar ile sabit gantri açýlarýnda ýþýnlama imkaný mevcuttur.
Resim 4: Tomoterapi
Cihaz kapalý gantri þeklinde dizayn edilmiþtir. Linak, magnetron gibi
parçalar gantri’ ye sabitlenmiþ olup birlikte hareket etmektedir. Jaw geniþlikleri 1 cm, 2.5 cm ve 5 cm dir. 64 adet ikili MLC sistemi vardýr.
Cihazda iki tip lazer vardýr. Yeþil lazerler (sabit); Bore’un 70 cm dýþýnda
oluþtuðu varsayýlan tedavi cihazýnýn sanal izomerkezini gösterir ve otomatik olarak yerleþtirilir. Kýrmýzý lazerler (hareketli); Set-up sýrasýnda
oluþturulan hasta üzerindeki iþaretleyicileri gösterir ve planlama sýrasýnda
yerleþtirilir.
36
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
Cihazýn içinde linak’ýn tam karþýsýnda ve ýþýn durdurucunun önünde
tek kesitli 640 kanallý BT dedektör düzlemi bulunur. Megavoltaj
görüntüleme sistemi (MVCT) ile set – up bilgileri yönetilmektedir. MVCT
görüntü alaný (FOV) 40 cm.’dir. Kilovoltaj planlama görüntüleri ile MVCT
görüntüleri çakýþtýrýlarak set - up pozisyon doðruluðu saðlanmaktadýr.
Cihazýn diðer bir özelliði de, çekilen MVCT görüntülerinin planlama için
kullanýlabilmesidir. Böylece MVCT görüntüleri üzerinden adaptif plan
kolaylýkla yapýlabilmektedir.
Standart fraksiyonasyon dýþýnda stereotaktik radyocerrahi (SRS),
stereotaktik vücut radyoterapisi (SBTR) ve simultane entegre boost
tekniði gibi (SIB) gibi farklý tedavi uygulamalarýda uygulanabilmektedir.
Tomoterapi cihazý; baþ-boyun tümörleri, spinal tümörler, beyin
tümörleri, prostat kanserleri,akciðer tümörleri, mezotelyoma, anal kanal
tümörleri ve çoklu metastazlarda olmak üzere çok çeþitli hastalýk
gruplarýnda kullanýlmaktadýr
Tedavi masasý karbon fiber malzemeden yapýlmýþ olup, hareket etme
özelliði bilgisayarlý tomografi (BT) masasýna benzemektedir. Tedavi
sýrasýnda masa longitudinal yönde içeri doðru sabit hýzla hareket
etmektedir. Masanýn oblik alan hareketi mevcut deðildir.
• Cyber Knife:
Vücutta daha hassas doðrulukta kanser tedavisi yapmak için tasarlanmýþ radyocerrahi cihazýdýr. Bu cihaz sayesinde ýþýn demetleri odaksal
olarak kullanýlarak, özellikle beyin ve vücuttaki kanserli bölgeler yüksek
dozlarla tedavi edilebilmekte ve normal dokular da maksimum oranda
korunabilmektedir (Resim.5).
Resim 5: Cyber-knife
37
• Fiz. Servet ÝPEK
Bu cihaz hasta etrafýnda her açýdan hareket ederek ýþýnlama yapma
yeteneðine sahiptir.
Bu cihaz, içerisinde bir çok geliþmiþ yüksek teknolojiyi barýndýran alt
sistemlerden oluþur. Bu sistemler; görüntüleme kýlavuzluðunda tümörün
yerini saptayan sistem, ileri derece hassas bilgisayar kontrollü robot
sistemi ve modern robotik hasta pozisyonlandýrma sistemleridir. Bu sistemler yardýmý ile yüksek hassasiyetli tümör tedavisi yapýlabilmektedir.
Cyber knife; beyin tümörleri, akciðer kanserleri, prostat kanserleri,
vertabra tümörleri, pankreas kanserleri, diðer yöntemlerle tedavi edilemeyen sayýca az olan metastazlarda, solunum ya da barsak hareketleri
ile tümörün yer deðiþtirdiði akciðer ve karaciðer tümörlerinde ve ýþýnlanmýþ bölgelerde nüks eden tümörlerde etkin bir þekilde kullanýlabilen
bir radyoterapi cihazýdýr.
3. Partikül Tedavisi
a) Nötron Tedavisi: Vücudun her hangi bir yerindeki inoprable ve
radyorezistans tümörlerin tedavisinde etkindir. En büyük klinik avantajý
radyobiyolojik etkisidir (Resim.6)
Resim 6: Nötron tedavisi
Nötronlar;
• D-T Jeneratörleri;
17.6 MeV luk enerji He çekirdeði ve nötron arasýnda paylaþýlýr.
Ortalama nötron enerjisi 14 MeV dir
38
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
• Siklotron; ortalama nötron enerjisi, döteron enerjisinin %40-50 si
kadardýr.
Build-up ve %DD karakteristikleri 4MV – 8 MV X- ýþýnlarýna, penubra
maksimum derinlikte 4 MV X- ýþýnýna benzer. Ýzosantrik tedavi yapýlabilir.
Bor Nötron Yakalama Tedavisi (BNCT)
Çeþitli tümörlerin, özellikle glioblostama ve melanoma gibi tümörlerinin
tedavisinde kullanýlýr. Bor kullanýlarak yapýlan bu tedavide; Bor’un ilaç
formu olan p-bronofenilalinin tümörlü dokuya verildikten sonra, nötron
bombardýmaný yapýlmaktadýr
Bu yöntemde Bor hücrelere yerleþip, nötron kaynaðýndan gelen nötronlarý (0.4keV-10 veya 20 keV) yakaladýktan sonra parçalanmakta ve
açýða çýkan yüksek enerji yüklü parçacýklar (Li7 ve He4) sadece tümör
hücrelerine zarar vermektedir. Böylece DNA’sý parçalanan hücre bölünme döngüsüne girmeyeceði için, tümörlü doku ameliyata gerek olmaksýzýn BNCT ile tedavi edilmiþ olmaktadýr. Çoðunlukla etraftaki normal
hücreler zarar görmemektedir.
b) Proton tedavisi: Saðlýklý dokulara gelebilecek zararý ve yan etkileri
asgari düzeyde tutarken, mümkün olan en giriþken kanser tedavisine
olanak verir. En büyük klinik avantajý daha iyi bir doz daðýlýmý (Özellikle
kritik organlara yakýn lezyonlarda) saðlamasýdýr.
Proton tedavi karakteristikleri
- 938 MeV’luk kütleye sahip (elektrondan 1836 kat daha aðýr)
- Orbital elektronlarla sürekli etkileþme sonucu dokuda enerji depolar.
- Terapötik proton huzmesi enerji kademesi: 70-250MeV
Proton huzme enerji depolamasý
- Protonun birim yolu baþýna kinetik enerji kayýp oraný (stopping
power)
- Enerji kayýp oraný protonun hýzýyla ters orantýlý
- Protonlar yavaþlarken, orantýlý olarak enerjilerini kaybederler.
39
• Fiz. Servet ÝPEK
- Ortamdaki en büyük enerji depolamasý partikül durduðunda oluþur.
- Partikülün durduðu anda oluþan pike BRAGG PÝKÝ denir.
- Protonun enerjisini ayarlamayla dokuya nüfuz edecek ve tümör
içinde duracaktýr. Tümöre ulaþmak için geçilen normal doku geniþ
þekilde korunurken radyasyon hasarýnýn çoðu tümörün kendinde
olacaktýr (Þekil.1-2).
Þekil 1: Proton enerjisinin fonksiyonu olarak DD% eðrileri
Energy
(MeV)
100
126
155
186
200
225
250
Range in
Water (cm)
3.50
10.00
13.35
20.00
21.15
29.00
33.90
Þekil 2: Foton ve proton derin doz daðýlýmlarý
d) Van de Graaff’ jeneratörü:
Yüklü parçacýklarý hýzlandýrmak için tasarlanmýþ elektrostatik hýzlandýrýcýdýr. Klinik uygulamada daha çok 2 MV a kadar x ýþýný üretebilen
elektronlarý hýzlandýrabilmekle beraber 10 MV a kadar x-ýþýný üretebilecek
kapasiteye sahiptir. Teknik üstünlükleri fazla olan Co 60 ve Lineer
hýzlandýrýcý cihazlarýnýn geliþimi ile birlikte uzun süreli kullanýlamamýþtýr.
40
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
Resim 7: Van de Graaff Jenaratörü
4. Betatron hýzlandýrýcýlar
Isýtýlan flamandan yayýlan elektronlara dairesel olarak hýz kazandýran,
hem elektron ve hem de x- ýþýnlarýyla tedavi yapmaya uygun eksternal
radyoterapi cihazýdýr. Betatron cihazlarýnda hýzlandýrýlan elektronlar,
tüpten dýþarý çýkarak doðrudan doðruya yüzeysel ve orta derinlikte bulunan tümörlerin tedavisinde kullanýlabileceði gibi, bu elektronlarýn anottaki
hedefe çarptýrýlmasý ile oluþturulan çok sert x – ýþýnlarý ile de tedavi
yapýlabilir. Ancak; x – ýþýný randýmanýnýn düþük oluþu ve ýþýn alan boyutlarýnýn dar olmasý gibi nedenlerle tedavide eski önemini yitirmiþtir
(Þekil.3).
Þekil 3: Betatronun kesit görünümü
41
• Fiz. Servet ÝPEK
BRAKÝTERAPÝ
Radyoaktif kaynaklarýn vücut yüzeyine, vücut boþluklarýna ve doku
içine yerleþtirilerek, malign tümörlerin ve malign olmayan lezyonlarýn
tedavisinde kullanýlan bir kýsa mesafe radyasyon tedavisidir. Eksternal
radyoterapiye kýyasla daha fazla normal doku korumak mümkündür
(Resim.8).
3D
HDR
Resim 8: Ayný dozda 3D eksternal ýþýnlama ile
brakiterapi ýþýlamanýn izodoz karþýlaþtýrmasý
Brakiterapide farklý doz hýzlarýnda tedavi uygulanabilir. Doz hýzý verilen
dozun tedavi süresine oranýna verilen isimdir. Düþük doz hýzlý (LDR:
Low dose rate) tedavide saatte 0,4-2 Gy, orta doz hýzlý (MDR: Medium
dose rate) tedavide saatte 2-12 Gy, ve yüksek doz hýzlý (HDR: High
dose rate) tedavide saatte 12 Gy’in üzerinde doz verilir. Ayrýca saatte 13 Gy doz veren 0,5-1 Ci’lik (15-37 GBq) Ir-192 kaynaklarýyla yapýlan
PDR (pulsed dose rate) tedavi de uygulanmaktadýr. LDR uygulamalarda
tedavi sýklýkla tek fraksiyonda uygulanabilirken HDR uygulamalarda
toplam doz fraksiyonlara bölünerek verilir. Son yýllarda LDR brakiterapi
yerine HDR brakiterapi teknikleri yaygýn olarak tercih edilmektedir.
Brakiterapi uygulamalarýnda kullanýlan kapalý radyoaktif kaynaklar:
1. Doku arasý tedavide (interstisyel tedavi) iðne, tel, firkete ve tanecik
þeklindeki radyoaktif izotoplar doku içine implante edilir. Kýsa yarý
ömürlü olanlar doku içinde býrakýlýrken uzun yarý ömürlü olanlar
belli bir doz verildikten sonra çýkarýlýr. Co-60, Cs-137, Ir-192, I-125,
Ta-182, Au-198, Cf-252, Pd-103 gibi radyoizotoplar kullanýlýr.
42
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
2. Kaynaklarýn vücut boþluklarýna konulmasýyla yapýlan tedavide
(Ýntrakaviter tedavi) genellikle uzun yarý ömürlü radyoizotoplar tercih
edilir.
Kaynaklar belli bir doz verilinceye kadar hastada býrakýldýktan sonra
çýkarýlýr. Bu uygulamada sonradan yüklemeli (Afterloading) uzaktan
kumandalý Co-60, Cs-137 ve Ir-192 kaynaklarýyla çalýþan yüksek
doz hýzlý (HDR), orta doz hýzlý (MDR) ve düþük doz hýzlý (LDR)
cihazlarý kullanýlmaktadýr. (Resim.9)
Resim 9: Uzaktan kumandalý Gammamed brakiterapi cihazý
3. Yüzeysel tedavide (Süperficial) plak ve mould þeklindeki aplikatörler
cilt kanserlerinin tedavisinde kullanýlýr. Aplikatörler Co-60, Cs-137,
P-32 ve Sr-90 radyoizotoplarýndan yapýlmýþtýr.
43
• Fiz. Servet ÝPEK
RADYOTERAPÝDE SON UYGULAMALAR
Üretilen son teknolojik cihazlar sayesinde; 2 boyutlu (2D) planlamadan, 3 boyutlu (3D) planlamaya ve IMRT’ ye geçiþte büyük kolaylýklar
saðlanmýþtýr (Resim.10)
Resim 10: Doz daðýlýmlarýnýn ve kritik organ korumalarýnýn 2D tedavi planlamalardan
3D, IMRT tedavi planlama tekniklerine göre nasýl deðiþtiði görülmekte.
2D planlamada; hasta konturu elle girilir, ýþýn geometrisi gantri açýsý
ile ya da izomerkez ile daha çok simülasyon sýrasýnda belirlenir, ýþýnlarýn
merkezi eksen derinliði hesap için kullanýlýr, heterojenite düzeltmesi yapýlmaz, basit hesaplama algoritmasý kullanýlýr ve doz daðýlýmlarý merkez
düzlemde oluþturulur ve deðerlendirilir. Buna karþýn, 3D planlamalarda;
tedavi bölgesinde hedef üç boyutlu tanýmlanýr, ýþýn geometrisi üç boyutlu
hedef volüme göre tespit edilir, doz hesabý üç boyutta yapýlýr, doz hesap
algoritmasý; ýþýn diverjansýný ve heterojenite düzeltmesini bütün yönlerde
hesaba katar. Tedavi plan üç boyutta analiz edilir ve deðerlendirilir.
Tedavi planlama algoritmalarýndaki yeniliklerle birlikte IMRT ile kritik
organ korumalarýnýn daha iyi yapýlmakta ve ýþýnlanacak bölgeye yani
tümöre istenilen doz daha iyi verilmektedir.
IMRT ve Volumetric Modulated Arc Therapy ( VMAT) tedavi teknikleri
ile kritik organlarýn korumalarýnýn zor olduðu ýþýnlamalarda daha iyi
sonuçlar alýndýðý ve kritik organlarýn daha iyi korunduðu görülmüþtür.
Aþaðýdaki resimlerde bazý uygulamalar gösterilmektedir (Resim.11).
44
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
Resim 11: IMRT ve VMAT planlama örnekleri
ÖZEL TEDAVÝ TEKNÝKLERÝ
Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)
Konformal radyoterapinin bir üst basamaðýdýr. Uniform olmayan doz
daðýlýmýna olanak saðlar. Doz yoðunluklarý farklý optimizasyon teknikleri
kullanýlarak saðlanýr. Farklý doz yoðunluklarý MLC’ lerce oluþturulan
segmentlerle tümörlü doku ve saðlýklý dokularýn pozisyonlarýna göre
hesaplanýr. Böylece kabul edilebilir homojen doz ve tümöre yakýn saðlýklý
dokularda ise maksimum koruma saðlanýr. IMRT kompleks doz hesaplamalarýný içerir. Tedavi planlama bilgisayarlarýnda daha fazla hesaplama
zamanýna ihtiyacý vardýr. Bu noktada daha kuvvetli algoritmalara ihtiyaç
duyulur.
Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)
Tedavide gantri hasta etrafýnda tekli ya da çoklu ark açýlarýyla sürekli
hareket halindedir. Gantri’ nin bu hareketi sýrasýnda MLC’ler de sürekli
hareket eder. Gantri ve MLC hareketleri sýrasýnda doz hýzý da sürekli
deðiþir. Bu sistemin çalýþabilmesi için yüksek kapasiteli ve çok karmaþýk
algoritmalarýn olduðu tedavi planlama bilgisayarlarýn kullanýlmasý gerekmektedir. VMAT tedavisinde kullanýlan cihazlar görüntü rehberliðinde
45
• Fiz. Servet ÝPEK
radyoterapiye (IGRT) olanak saðlar. IGRT ile tümör lokalizasyonu daha
doðru tespit edilebilmektedir. Görüntü rehberliðinde yapýlan radyoterapi
ile IMRT ve VMAT sayesinde çok küçük volümlere çok yüksek dozlar
verilebilmektedir. Özellikle VMAT tedavisi; daha az monitor unit (MU) ve
daha kýsa tedavi süresi ile tedaviye kolaylýk saðlamaktadýr.
Ýmage Guided Radiotherapy (IGRT)
Tümörün stabil olmamasý ve tedavi süresince organ hareketleri, görüntü eþliðinde radyoterapiye ihtiyaç duyulmasýna sebep olmuþtur. IGRT,
günlük görüntüleme tekniklerinin kullanýlmasý ile tedavi sýrasýnda tümörün
gerçek boyutunu, yerleþiminin ve koordinatlarýnýn doðru olarak belirlenmesine olanak saðlamaktadýr. Tümörün daha iyi belirlenmesi yanýnda,
yumuþak doku görüntülenmesi avantajý ile tümör ve normal dokular arasýndaki zamana baðlý deðiþiklikler belirlenebilmektedir. Genel olarak
konvansiyonel tedavi yöntemlerinde, hedef hacim ve risk altýndaki organlara belirli emniyet sýnýrlarý verildikten sonra tedavi planlanmakta ve geniþ
tedavi alanlarý kullanýlarak tümör hareketi kontrol edilmeye çalýþýlmaktadýr. Geniþ emniyet sýnýrlarýnýn kullanýlmasý durumunda gereðinden
fazla saðlýklý doku radyasyona maruz kalmakta, ya da dar emniyet
sýnýrlarý kullanýldýðýnda hedefin kaçýrýlma riski ortaya çýkarken, tümörün
kontrol olasýlýðý azalabilmektedir. IGRT tüm bu problemlerin çözümü
olarak görülmektedir. VMAT, IMRT ve IGRT gibi yeni tedavi tekniklerin
devreye girmesi ile konvansiyonel radyoterapiye göre daha dar emniyet
sýnýrlarý verilebilmekte ve istenilen doz artýþlarý saðlanabilmektedir. Bu
da IGRT ’nin gerekliliðini artýrmaktadýr.
4D Radiotherapy (Dört Boyutlu radyoterapi)
IGRT’ ye zaman boyutunu entegre eden radyoterapi yöntemidir.
Solunuma baðlý olarak hem göðüs kafesi hem de karýn içindeki hareket
eden organlarý, planlama içine katmak ve organ ile tümörün hareketini
izlemek bu tedavinin temel prensibidir. Solunum hareketini izlemek için
özel bir blok, kemer ya da yelek üzerine yerleþtirilen kýzýl ötesi belirteçler
özel kameralarla izlenmektedir. Bunu bir tomografi ile birleþtirmek ve
solunumu fazlara ayýrarak her fazda organ ve tümörün nerede olduðunu
belirleyebilmek, üç boyutlu olarak rekonstrüksiyonunu deðerlendirerek
planlama yapabilmektedir (Resim.12). Bu doðrultuda iki temel uygulama
46
Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý •
olasýdýr, tümörü izleyerek solunum fazýna karar vermek veya her solunum
fazýnda tümörü ýþýnlamaktýr. Solunum kontrollü ve dört boyutlu planlama
iki alternatif sunmaktadýr; nefes alýrken veya nefes verirken radyoterapi
uygulayabilmek ya da küçük ve az hareketli tümörlerde tüm solunum
fazlarýnda hareketi kapsayan entegre tümör hacmini tedavi etmektir.
Resim 12: 4 boyutlu radyoterapi esnasýnda solunum hareketleri takibi
Stereotaktik Radyoterapi
Tedavi edilecek hedef tümöre maksimum, çevresindeki normal dokulara ise minumum doz uygulamak için bir çok farklý açýdan ayný merkeze
yönelen ýþýn demetleri prensibine dayanmaktadýr. Tedavi birden fazla
uygulamada gerçekleþtirilirse Stereotaktik Radyoterapi, tek seferde
uygulanýr ise Stereotaktik Radyocerrahi olarak adlandýrýlmaktadýr. Radyocerrahi beyinde ve vücutta bulunan farklý tümörlerde uygulanabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. ACR- ASTRO Practice Guideline For Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)
2. Schubert L.A., Gondi V., Sengbusch E., ve arc. ‘’Forward-planed IMRT, inverseplaned IMRT, helikal tomotherapy’’, Radiotherapy and Onkology.
3. Estro booklet 9, Guidelines For The Verification of IMRT 2008.
4. Bortfeld T., IMRT: a review and preview, Phys. Med. Biol., 51, R363, 2006
5. Handbook of Radiotherapy Physýcs, Theory and Practice.
47
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 48 - 58
KÜRATÝF, PREOPERATÝF VE POSTOPERATÝF RADYOTERAPÝ
Prof. Dr. Ömer Uzel
Wilhelm Conrad Röntgen’in X ýþýnlarýný keþfinden kýsa bir süre sonra
radyoterapinin tümör tedavisinde kullanýmý baþlamýþtýr. Ampirik olarak
baþlayan uygulamalar zamanla radyobiyolojik temellere dayandýrýlarak
geliþmiþ ve kanser tedavisinde kullanýlan etkili bir yöntem olarak yerini
almýþtýr. Teknolojinin geliþimiyle tedavi volümü ve normal dokulardaki
radyoterapi doz daðýlýmý belirlenen kriterler içerisinde tutularak çok daha
güvenle kullanýlýr hale gelmiþtir.
Radyoterapi lokal bir tedavi yöntemidir. Cerrahide olduðu gibi primer
tümör ve yaný sýra bölgesel lenfatik hastalýðý ortadan kaldýrmayý amaçlar.
Öte yandan kür þansý olmayan metastatik veya lokal ve bölgesel ileri
hastalýkta semptomlarý azaltarak hastanýn yaþam kalitesini arttýrmaya
yönelik olarak kullanýlýr.
Radyoterapide temel amaç tümör hücrelerini ortadan kaldýrmaktýr,
bunu baþarýrken normal doku hasarýný yani komplikasyon olasýlýðýný
mümkün olan en az seviyede tutmayý hedefler. Küratif radyoterapi tümör
kontrolunu saðlamak için yüksek radyasyon dozlarýna çýkmayý gerektirir
buna karþýlýk pre ve postoperatif radyoterapide daha düþük dozlarla
mikroskopik hastalýðý kontrol etmek mümkündür.
Bu bölümde hastalýðýn primer tedavisinde küratif, cerrahiye yardýmcý
pre-operatif ve cerrahi sonrasý lokal ve bölgesel nüks açýsýndan yüksek
riske sahip olgularda post-operatif radyoterapi kullanýmý incelenecektir.
KÜRATÝF RADYOTERAPÝ
Lokal ve bölgesel hastalýðýn baþka lokal tedavi yöntemi kullanýlmaksýzýn tek baþýna veya bazý ilaçlarla birlikte radyoterapi ile kontrolunu
amaçlar. Kanserin tedavisinde kullanýlacak yöntemin seçimi temel olarak
histolojik tip ve hastalýk evresine baðlý olduðu gibi vücutta yerleþim yeri
48
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi •
de özellikle tedavi komplikasyonlarý açýsýndan belirleyicidir. Tümörleri
histolojik tipine göre kabaca ýþýna çok duyarlý, duyarlý ve dirençli olarak
üç gruba ayýrmak mümkündür. (Tablo I)
Tablo I. Histolojik tipe göre radyasyona duyarlýlýk
——————————————————————————————————————
Radyasyona
Çok Duyarlý
Tümörler
Radyasyona Duyarlý
Tümörler
Seminom
Seminom dýþý
testis tümörleri
Lenfomalar
Lösemiler
Kaposi sarkomu
Bazal hücreli karsinom
Skuamoz hücreli
karsinomlar (cilt, baþ-boyun,
serviks uteri, anal kanal..)
Adenokarsinomlar
(Akciðer, Prostat, pankreas..)
Ürotelyal karsinom
Ewing Sarkomu
Radyasyona
Dirençli Tümörler
——————————————————————————————————————
Malign melanom
Renal hücreli karsinom
Fibrosarkom
——————————————————————————————————————
Iþýna duyarlý tümörlerin primer tedavisinde kullanýlan radyasyon dozu
düþük olduðu için beklenen radyoterapi yan etkileri daha azdýr. Ýkinci
grupta radyoterapi ile kür saðlanabilen tümörler yer alýr. Bu tip tümörlerin
tedavisinde cerrahi ile radyoterapi birbirinin alternatifidir ve tedavi
sonuçlarý birbirine eþittir. Tedavi kararý hastalýk evresi, her iki tedavi
yöntemi ile meydana gelebilecek yan etkiler, organ kaybý, hastanýn tercihi
gibi unsurlar göz önüne alýnarak multidisipliner olarak hasta ile tartýþýlarak
alýnmalýdýr. Üçüncü grupta ise tek baþýna radyoterapi ile kontrol oranlarý
cerrahi tedaviye oranla düþük olan tümörler yer alýr. Bu tümörlerde
radyoterapi genellikle cerrahiye yardýmcý olarak operasyon öncesi veya
sonrasý kullanýlabilir.
Baþ boyun tümörleri:
Metastatik olmayan nazofarenks karsinomunun tek tedavi yöntemi
radyoterapidir. Küratif rezeksiyonun mümkün olmamasý ve radyasyona
duyarlý bir tümör olmasý nedeniyle radyoterapi ile tedavi edilir ve baþarý
þansý yüksektir. Lokal ve bölgesel ilerlemiþ hastalýðýn tedavisinde eþ
zamanlý kemoterapinin saðkalýmý arttýrdýðý gösterilmiþtir.
Nazofarenks dýþý skuamöz hücreli baþ-boyun kanserlerinde tedavi
seçimi, tümörün yerleþimi, evresi ve tedavinin yaratacaðý morbidite göz
önüne alýnarak hastanýn da tedavi seçimine katýlmasýyla multidisipliner
49
• Prof. Dr. Ömer UZEL
olarak alýnmalýdýr. Paranazal sinüs tümörleri, nazal kavite tümörlerinde
ilk seçilecek yöntem cerrahidir. Ancak cerrahi rezeksiyonun mümkün
olmadýðý veya fazla mütilasyon yaratacaðý durumlarda radyoterapi
uygulanýr. Oral kavite, orofarenks, larenks ve hipofarenks tümörlerinin
erken evrelerinde çoðunlukla cerrahi ve radyoterapi sonuçlarý birbirine
benzerdir.
T1 glottik larinks tümörlerinde ses fonksiyonu daha iyi olduðundan
radyoterapi cerrahiye tercih edilir.
Lokal ileri tümörlerde cerrahi ve postoperatif radyoterapi, primer
kemoradyoterapi seçenekler arasýndadýr. Organ ve fonksiyon kaybý,
hastanýn tercihi, tedavinin yapýlacaðý yerdeki tecrübe tedavi seçiminde
rol oynar. Özellikle larenks ve hipofarenks kanserlerinde cerrahi alternatifin total larinjektomi olduðu durumlarda kemoradyoterapinin sað
kalýmda fark yaratmaksýzýn yüksek oranda organ korumasý saðladýðý
bir çok çalýþmada gösterildiði için tercih edilmelidir.
Santral sinir sistemi tümörleri:
Santral sinir sistemi tümörlerinin tedavisinde cerahinin rolü büyüktür,
bununla birlikte tümör yerleþimi her zaman güvenli cerrahi rezeksiyona
izin vermez. Rezeksiyonu yaþamla baðdaþmayan veya ciddi nörolojik
sekel olasýlýðý varlýðýnda radyoterapi sýk baþvurulan bir yöntemdir. Optik
gliomlar, kranyofaringiom, germ hücreli tümörler, santral sinir sistemi
lenfomalarý, beyin sapý gliomlarý sýklýkla küratif amaçla radyoterapi ile
tedavi edilirler. Öte yandan stereotaksik radyoterapi intrakranyal yerleþimli
akustik nörinom, meningiom, hipofiz adenomu gibi bir çok selim tümörün
tedavisinde etkinliði gösterilmiþ bir tedavi yöntemi olarak yerini almýþtýr.
Akciðer kanserleri:
Akciðer kanserleri histolojik olarak küçük hücreli (KHAK) ve küçük
hücreli dýþý (KHDAK) olmak üzere iki gruba ayrýlýr. Her iki grubun tedavisi
farklýdýr. KHDAK’lerinin erken evrelerinde cerrahi primer tedavi yöntemidir. Bununla birlikte erken evre olmasýna karþýn medikal nedenlerle
inoperabl olarak deðerlendirilen hastalarda radyoterapi iyi bir seçenektir.
Bu olgularda uygun yerleþim olduðu takdirde stereotaksik vücut
radyoterapisi ile yüksek (ablatif) dozlara çýkmak ve yüksek oranda lokal
50
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi •
kontrol saðlamak mümkün olmaktadýr. Lokal ve bölgesel ilerlemiþ tümörlerde ise cerrahi uygulanmamakta bu hastalar primer kemoradyoterapi
ile tedavi edilmektedir.
KHAK’inde cerrahinin yeri sýnýrlýdýr. Toraksa sýnýrlý veya yaygýn hastalýk olarak sýnýflandýrýlarak tedavi edilir. Toraksa sýnýrlý hastalýkta kemoterapi ile eþ zamanlý radyoterapi standart tedavidir.
Akciðer kanserinde üç boyutlu konformal radyoterapi, Yoðunluk Ayarlý
Radyoterapi, solunum kontrollu radyoterapi gibi teknolojik geliþmeler
sayesinde çok daha iyi normal doku korumasý ve tümör kontrolu
saðlamak mümkün hale gelmiþtir.
Gastrointestinal tümörler:
Gastrointestinal sistemde primer küratif radyoterapi ile tedavi edilen
tümörler özofagus ve anal kanal tümörleridir. Genellikle kemoterapi ile
eþ zamanlý olarak kullanýlýr ve sonuçlar cerrahi ile eþittir. Ancak organ
koruma özelliði ile tercih edilir.
Gastrointestinal sistemin diðer lokalizasyondaki karsinomlarýnda
seçilecek primer tedavi yöntemi cerrahidir. Ancak rezeke edilemeyen
pankreas, rektum kanseri gibi bazý tümörlerde primer radyoterapi veya
kemoradyoterapi tedavi seçeneði olabilir. Teknolojik geliþmelerle daha
önce karaciðer toksisitesi nedeniyle ýþýnlamaktan kaçýnýlan hepatobilier
yerleþimli rezeke edilemeyen tümörlerin tedavisinde de primer
radyoterapi yavaþ yavaþ yer edinmeye baþlamýþtýr.
Mide yerleþimli MALT lenfomalarda da radyoterapi önemli bir tedavi
seçeneðidir.
Jinekolojik tümörler:
Serviks uteri kanserleri baþta olmak üzere vagina, vulva tümörlerinde
radyoterapi tek baþýna veya kemoterapi ile eþzamanlý kombine olarak
küratif olarak kullanýlýr. Medikal inoperabl endometrium tümörlerinde de
primer radyoterapi küratif tedavi modalitesi olarak kullanýlýr.
Serviks kanserinin erken evrelerinde radyoterapinin cerrahi ile eþit
sonuçlar verdiði bir çok çalýþma ile gösterilmiþtir. Lokal ileri tümörlerde
(Evre IIB ve ötesi) ise cerrahinin yeri yoktur, tedavisi radyoterapi ve eþ
51
• Prof. Dr. Ömer UZEL
zamanlý kemoterapidir. Serviks kanserinin radyoterapisinde brakiterapi
tedavinin vazgeçilmez bir parçasýdýr.
Genitoüriner sistem tümörleri
Bu sistem tümörleri içerisinde radyasyona en duyarlý tümör seminomdur. Her ne kadar primer tedavisi cerrahi ise de (taný amaçlý yapýlan
inguinal orþiektomi) Evre II hastalýkta düþük doz radyoterapi ile paraaortik hastalýðý kontrol etmek mümkündür.
Prostat kanserlerinin geleneksel tedavisi radikal prostatektomi olarak bilinse de IMRT (Yoðunluk ayarlý radyoterapi)’nin prostat kanseri
radyoterapisinde yüksek dozlara çýkýlmasýný olanaklý kýlmasý bu hastalýðýn erken evrelerinde radikal prostatektomi ve radyoterapi sonuçlarýnýn
eþitlenmesi sonucunu doðurmuþtur. Böylelikle radyoterapi günümüzde
erken evre prostat kanserinin birbirine eþit sonuçlar veren iki tedavi
modalitesinden biri olarak yerini almýþtýr. Düþük risk grubunda IMRT,
brakiterapi, sterotaksik hipofraksiyone radyoterapi tedavi seçenekleri
arasýndadýr. Lokal ilerlemiþ ve uzak metastaz yapmamýþ (orta ve yüksek
risk) prostat kanserinde cerrahi uygulanmaz, primer küratif tedavi yöntemi
total androjen blokajý ile birlikte radyoterapidir.
Mesane kanserlerinin primer tedavisinde de radyoterapinin önemli
bir yeri vardýr. Kas invazyonu yapmýþ mesane kanserlerinin cerrahi tedavisi total sistektomi gerektirir. Organ kaybýndan kaçýnmak bu tümörlerde multidisipliner bir yaklaþýmla kemoradyoterapi uygulayarak mümkün olabilir. Cerrahýn da dahil olduðu bu tedavi yaklaþýmý ile saðkalým
etkilenmeksizin mesane korunabilmektedir.
Cilt Kanserleri:
Cildin en sýk görülen maligniteleri bazal hücreli karsinom ve skuamoz
hücreli karsinomdur. Her ikiside genellikle lokal cerrahi eksizyon ile tedavi edilirler. Ancak radyoterapi de bu tümörlerin tedavisinde cerrahi
kadar etkilidir. Cerrahi eksizyonun kozmetik veya fonksiyonel bozukluk
yaratabileceði göz, burun ve aðýz çevresinde yerleþen tümörlerde
radyoterapi güvenle seçilecek tedavi yöntemidir. Cerrahiye eþit lokal
kontrol ve iyi kozmetik sonuç elde edilir.
52
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi •
Lenfomalar:
Lenfomalar Hodgkin ve non-Hodgkin olarak sýnýflandýrýlýrlar. Her ikisi
de radyoterapiye duyarlý tümörlerdir. Erken evre Hodgkin lenfomalar
yýllardýr tek baþýna radyoterapi ile tedavi edilmektedir. Ayný zamanda
kemoterapi ile de kür saðlanabilen bu tümörlerin tedavisinde tedavi
toksisitesini en aza indirmek için kombine tedaviler daha sýnýrlý radyoterapi alanlarý ve daha düþük dozlar kullanýlmaktadýr.
Yüksek dereceli non-Hodgkin lenfomalar da primer tedavi kemoterapidir. Ancak büyük tümör varlýðýnda kemoterapiye radyoterapinin
eklenmesi tedavi sonuçlarýný olumlu olarak etkilemektedir.
Düþük dereceli yavaþ seyirli erken evre non-Hodgkin lenfomalarýn
tedavisinde primer radyoterapi önemli bir tedavi seçeneðidir.
PREOPERATÝF RADYOTERAPÝ
Preoperatif radyoterapi primer olarak cerrahi planlanan olgularda
cerrahi öncesi radyoterapi uygulamasýdýr. Genellikle mikroskopik hastalýðý kontrol edecek dozlar verilir böylelikle toksisite artmamýþ olur.
Amacý cerrahi tedavi sonrasý oluþabilecek lokal ve bölgesel yinelemeleri, özellikle cerrahi yatakta ve ekilme nükslerini önlemektir. Ayrýca
cerrahi olarak rezektabilitesi sýnýrda olan olgular için de kullanýlýr. Cerrahi
sonrasý oluþabilecek hipoksiden kaçýnarak iyi oksijenlenmiþ tümörü
ýþýnlayarak daha yüksek tümör kontrol olasýlýðý avantajlarýndan birisidir.
Özellikle pelvis ýþýnlamalarýnda radyoterapi toksisitesi beklentisi daha
azdýr. Bununla birlikte doðru lokal evrelemenin yapýlamamasý durumunda
gerçekte adjuvan tedavi endikasyonu olmayan hastalarýn gereksiz yere
radyoterapi ile tedavi edilmelerine yol açabilir ayrýca postoperatif cerrahi
komplikasyonlarda artýþa yol açar. Çoðu tümörde postoperatif radyoterapi
tercih edilmekle birlikte bazýlarýnda preoperatif radyoterapinin daha etkin
olduðu gösterilmiþtir.
Rektal kanserler:
Preoperatif radyoterapinin saðkalým katkýsýnýn gösterildiði tek tümördür. Stockholm çalýþmasýnda 5 fraksiyonda 25 Gy preoperatif radyoterapi ile tek baþýna cerrahi kýyaslandýðýnda saðkalým avantajý göste53
• Prof. Dr. Ömer UZEL
rilmiþtir. Lokal ilerlemiþ rektum kanserinde preoperatif radyoterapi standart olarak kullanýlmaktadýr. Ýki preoperatif radyoterapi þemasý vardýr
bunlardan biri kuzey Avrupa’da uygulanan kýsa fraksiyonasyonda radyoterapi 1 haftada tamamlanýr (5 kez 5 Gy). Radyoterapi erken yan etkileri
oluþmadan hasta 3-4 gün sonra cerrahiye alýnýr. Patoloji incelemesi sýrasýnda tümör regresyonu olmadýðýndan doðru evreleme ve adjuvan tedavi
uygulanabilir. Diðeri uzun fraksiyonasyondur. (5 haftada 45-50.4 Gy)
Kemoterapi ile eþzamanlý olarak verilir lokal ve bölgesel kontrolun yaný
sýra evre düþürerek sfinkter koruma þansýný arttýrmayý hedefler. Cerrahi
radyoterapiden 6 hafta sonra gerçekleþtirilir. Böylelikle tedavi yanýtý (tümör regresyonu) için zaman tanýnýr. Her iki tedavi yöntemi kýyaslandýðýnda sfinkter koruma ve lokal kontrol açýsýndan fark görülmemiþtir.
Evre düþümü istenen olgularda uzun fraksiyonasyon sadece lokal
kontrolu arttýrmak için kýsa fraksiyonasyon tercih edilebilir.
Yumuþak doku sarkomlarý:
Cerrahi olarak total rezeksiyonu mümkün görülmeyen olgularda ya
da ekstremite koruyucu amaçlý olarak yapýlýr. Çoðunlukla kemoterapi ile
kombine olarak verilir. Primer tümöre belli bir emniyet sýnýrý ile 5 haftada
45- 50.4 Gy verilir. Uygulanan preoperatif tedaviden 6 hafta sonra tümör
rezektabl hale gelmiþse cerrahi uygulanýr. Bazý durumlarda cerrahi
sonrasý ek doz verilebilir.
POSTOPERATÝF RADYOTERAPÝ
Bir çok tümör grubunda cerrahi tedavi primer tedavi olarak kullanýlmaktadýr. Cerrahi yatakta kalýntý mikroskopik tümör varlýðý, tutulmuþ
ancak diseke edilmemiþ lenf nodlarýnýn varlýðý temel olarak lokal ve
bölgesel yinelemelerin sebebidir. Cerrahi tedavi sonrasý patolojik risk
faktörleri o tümörün yineleme olasýlýðýný belirler. Cerrahi rezeksiyon sýnýrlarýnýn yakýn ya da pozitif olmasý, lenf nodu tutulumu, ekstrakapsüler
yayýlým, perinöral yayýlým, lenfovasküler mesafe tutulumu, tümör grade’i
gibi olumsuz faktörler yüksek lokal ve bölgesel nüks habercisidir.
Nüks olasýlýðý yüksek olan olgularda ek lokal tedaviye ihtiyaç vardýr.
Bir çok lokalizasyonda eklenen postoperatif radyoterapinin lokal ve
bölgesel kontrolu hatta saðkalýmý arttýrdýðý gösterilmiþtir.
54
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi •
Meme kanseri:
Meme kanseri tedavisi yýllar içerisinde geliþim göstermiþtir. Bunlardan
en önemlilerinden biri erken evre meme kanserinde mastektominin yerini
meme koruyucu cerrahinin almasýdýr. Meme koruyucu cerrahi mutlaka
postoperatif radyoterapiyi gerektirir ve bu randomize çalýþmalar ile kanýtlanmýþtýr. Meme koruyucu cerrahi tümörün etrafýnda rezeksiyon güvenliðini saðlayacak bir miktar saðlam meme dokusu ile birlikte çýkarýlmasýdýr. Bu iþlemi postoperatif ýþýnlamanýn takip etmesi gerekir. Radyoterapi memenin tümüne 50 Gy verildikten sonra tümör yataðýna ek doz
verilerek yapýlýr. Aksillanýn durumuna göre lenfatik ýþýnlama eklenebilir.
Güncel bir meta analiz meme koruyucu cerrahi sonrasý yapýlan radyoterapinin sadece lokal ve bölgesel kontrol deðil ayný zamanda saðkalýmý
da arttýrdýðýný göstermiþtir. Kabaca dört lokal yinelemenin önlenmesi 1
hastanýn hayatýný kurtamaktadýr. Mastektomi ile tedavi edilen hastalarda
aksiler lenf nodlarýnýn tutulumu radyoterapi endikasyonu için önemli bir
kriterdir. Risk faktörleri bulunan hastalarda radyoterapinin lokal kontrolu
arttýrdýðý bilinmektedir. Bunun ötesinde her ne kadar cerrahinin ve sistemik tedavinin yetersizliði konusunda eleþtirilse de Danimarka ve
Kanada çalýþmalarý mastektomi sonrasý radyoterapinin saðkalýmý da
arttýrdýðýný ortaya koymuþtur.
Meme kanseri tarama programlarý meme kanserinin daha erken evrelerde yakalanmasýný saðlamýþtýr. Böylelikle henüz insitu karsinom aþamasýnda bir çok olgu yakalanmakta ve tedavi edilmektedir. Ýnsitu duktal
karsinomlarýn tedavisinde de radyoterapinin etkinliði çeþitli randomize
çalýþmalarla test edilmiþ ve hepsinde radyoterapinin lokal kontrolu hem
insitu hem de invazif nüksler açýsýndan arttýrdýðý gösterilmiþtir. Böylelikle
Ýnsitu duktal karsinomun meme koruyucu cerrahi sonrasý standart tedavisi postoperatif radyoterapi olarak belirlenmiþtir.
Baþ-boyun kanserleri:
Özellikle lokal ve bölgesel ilerlemiþ baþ-boyun kanserlerinde cerrahi
tedavi sonrasý lokal ve bölgesel yinelemeler sýktýr. Ýleri T evresi lenf nodu
tutulumu yakýn ya da pozitif cerrahi sýnýrlarýn varlýðýnda bu oranlar oldukça
yüksektir bu yüzden cerrahi sonrasý risk barýndýran hastalara postoperatif
radyoterapi uygulanmaktadýr. Her ne kadar randomize çalýþmalarla gösterilmemiþ olsa da bir çok retrospektif veri postoperatif radyoterapinin
55
• Prof. Dr. Ömer UZEL
lokal kontrolu arttýrdýðýný göstermektedir. Skuamoz hücreli baþ boyun
kanserlerinde postoperatif radyoterapiye kemoterapinin eþzamanlý eklenmesi cerrahi sýnýr pozitifliði ve/veya ekstrakapsüler yayýlým varlýðýnda
saðkalýmý arttýrmaktadýr. Skuamoz hücreli kanserlerin dýþýnda major veya
minör tükürük bezi tümörlerinde, histolojik tip cerrahi sýnýr yakýnlýðý veya
pozitifliði perinöral yayýlým varlýðýnda postoperatif ýþýnlama yapýlýr.
Santral Sinir Sistemi tümörleri:
Santral sinir sistemi tümörlerinde total rezeksiyon çoðu zaman mümkün olmamaktadýr. Cerrahi sonrasý radyoterapi sýklýkla kullanýlmaktadýr. Total rezeksiyon yapýlsa bile yüksek dereceli glial tümörlerin hepsinde postoperatif radyoterapinin saðkalýma katkýsý gösterilmiþtir.
Glioblastomlarda eþzamanlý ve ardýþýk kemoterapi ile (Temozolomide)
radyoterapi standart tedavidir. Grade III glial tümörlerde de tek baþýna
veya ardýþýk kemoterapi ile kullanýmý standarttýr. Yüksek dereceli ependimom ve meningiomlarda da postoperatif radyoterapi hastalýk kontrolunu arttýrmaktadýr. Serebrospinal sývý yoluyla yayýlým gösteren çocukluk çaðý veya genç eriþkinlerde sýk görülen medulloblastom tedavisi
mutlaka kranyospinal radyoterapiyi içermelidir.
Akciðer Kanserleri:
Cerrahi rezeksiyon sonrasý tutulmuþ mediastinal lenf nodu varlýðý,
cerrahi sýnýr pozitifliði gibi durumlarda radyoterapinin lokal kontrolu arttýrdýðý hatta sýnýrlý da olsa saðkalýma katký yaptýðý gösterilmiþtir.
Gastrointestinal tümörler:
Mide kanserleri primer tedavisi cerrahi olan ancak lokal ve bölgesel
ilerlemiþ olgularda lokal kontrol ve saðkalýmýn düþük olduðu tümörlerdir.
Tümörün mide katlarý içerisinde invazyon derinliði, lenf nodu tutulumu
lokal ve bölgesel yinelemeleri belirleyen faktörlerdir. Yüksek riskli olgularda postoperatif kombine kemoterapi ve radyoterapinin saðkalýmý
arttýrdýðý gösterilmiþtir. Günümüzde standart tedavi yüksek riskli olgular
için kemoradyoterapidir.
Rektum kanserinde preoperatif radyoterapi uygulanmadan opere
edilen olgularda lenf nodu tutulumu veya tümörün serozaya ulaþmasý
56
Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi •
halinde postoperatif radyoterapi uygulanýr. Ancak bu tümörlerde operasyon öncesi iyi evrelemeyle peroperatif radyoterapi tercih edilmelidir, zira
lokal kontrol oranlarý ve geç yan etkiler açýsýndan postoperatif tedaviye
avantaj saðlar.
Kolon kanserleri her ne kadar rektum kanserine benzese de lenfatik
yayýlýmýnýn geniþliði tedavi edilmesi gereken volümün oldukça geniþ
olmasýna yolaçar tedavi volümü içerisinde radyasyona hassas kritik
organlarýn varlýðý nedeniyle radyoterapi toksisitesi fazla olur, bu yüzden
kolon tümörlerinde standart olarak postoperatif radyoterapi uygulanmaz.
Jinekolojik tümörler:
Cerrahi ile tedavi edilmiþ serviks uteri kanserinde postoperatif risk
faktörlerinin varlýðýnda lokal nüks olasýlýðý yüksektir. Bu olgularda postoperatif radyoterapi veya kemoradyoterapi lokal kontrol olasýlýðýný arttýrýr.
Endometrium kanseri primer olarak cerrahi ile tedavi edilir ancak
myometrium invazyon derinliði, histolojik grade, lenf nodu tutulumu gibi
faktörler lokal ve bölgesel riski belirler. Bu olgularda evresine göre
eksternal pelvik radyoterapi veya brakiterapi ile vajina kubbesi ýþýnlamalarý lokal kontrolu arttýrýr.
Cerrahi ile tedavi edilmiþ vagina ve vulva kanserlerinde de risk taþýyan olgularda radyoterapinin etkinliði gösterilmiþtir, buna karþý over
tümörlerinde eskiden uygulanmakta olan geniþ batýn ýþýnlamalarý toksisite nedeniyle etkili doza ulaþýlamamasýndan dolayý artýk kullanýlmamaktadýr.
Genitoüriner sistem tümörleri
Evre I seminomda paraaortik bölgede nüks olasýlýðý kabaca % 20
dir. Düþük doz (25 Gy) paraaortik radyoterapi düþük yan etkiyle tam
koruma saðlar.
Prostat kanserinde radikal prostatektomi sonrasý risk varlýðýnda
postoperatif radyoterapinin biokimyasal nüks olasýlýðýný azalttýðý randomize çalýþmalarla ispatlanmýþtýr.
57
• Prof. Dr. Ömer UZEL
Yumuþak doku sarkomlarý:
Yumuþak doku sarkomlarýnda tümörün yüksek dereceli olmasý tam
kompartmantal rezeksiyon yapýlmýþ olsa bile postoperatif radyoterapi
gereklidir. Düþük dereceli sarkomlarda risk faktörleri olduðunda postoperatif radyoterapi uygulanýr.
KAYNAKLAR:
1- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. “Principles And Practise of
Radiation Oncology” Fourth edition. Chapter 33 : 905 - 917 (2004).
2- Gunderson LL, Tepper JE. “Clinical Radiation Oncology” Second edition. Chapter
40-41: 897-950 (2007)
3- Hansen EK, Roach M. “Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology” Second
Edition. Springer Science + Business Media LCC 2010
4- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy
after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer
death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised
trials. Lancet : 378; 1707-16. (2011)
5- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. “Radiotherapy plus concomitant and
adjuvant temozolomide for glioblastoma.” N Engl J Med 352: 987-996. (2005)
58
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 59 - 68
KLÝNÝKTE RADYOTERAPÝ VE KEMOTERAPÝ BÝRLÝKTELÝÐÝ
Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen
Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) gibi çeþitli yöntemler ya tek baþýna ya da birlikte uygulanmaktadýr.
Uygulanýþ zamanýna göre neoadjuvan, adjuvan ve konkomitan (eþ
zamanlý) tedavi olarak 3 gruba ayrýlýr.
1- Adjuvan tedavi:
Primer tedavinin cerrahi olduðu tümör gruplarýnda, operasyon sonrasý
ilave baþka bir tedavi modalitesinin eklenmesidir. Bu genellikle radyoterapi veya sistemik tedavi olabilir. Sistemik tedavi de kemoterapi,
immünoterapi, hedefe yönelik ajanlar ya da hormonoterapi þeklinde
uygulanabilir.
Adjuvan tedavide amaç cerrahi sonrasý lokal nüks veya sistemik
yayýlým riski yüksek olan hastalarda yerel kontrolü saðlamak ve genel
sað kalýmý arttýrmaktýr.
Meme kanseri, akciðer kanseri, prostat kanseri, pankreas kanseri
gibi kanser türlerinde sýklýkla cerrahi sonrasý adjuvan radyoterapi ve /
veya sistemik tedavi uygulanýr.
2- Neoadjuvan tedavi:
Adjuvan tedaviden farklý olarak ilave tedavi yönteminin cerrahi öncesi
uygulanmasýdýr. Klinikte tek baþýna kemoterapi veya kemoradyoterapi
birlikteliði þeklinde yapýlýr. Amaç tümör volümünü azaltarak rezektabiliteyi
arttýrmak ve cerrahi sonrasý olabilecek lokal nüksleri önlemektir.
Neoadjuvan tedavi meme kanseri, rektum kanseri, mide kanseri gibi
kanser türlerinde sýklýkla kullanýlmaktadýr.
59
• Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
3- Konkomitan (eþ zamanlý) tedavi:
Kemoterapi veya hormonoterapi gibi sistemik ajanlarýn radyoterapi
ile birlikte ayný anda adjuvan, neoadjuvan ya da küratif amaçla uygulanmasýdýr.
Radyoterapi, iyonizan ýþýnlar kullanarak kanserli hücreleri yok etmeye
yönelik bir tedavi þeklidir. Radyasyon etkisi hücre düzeyinde görülür.
Hücre bölünmesinin esasý olan DNA (deoksiribo nükleik asit) hasarý
yaparak hücrede ölüme neden olur.RT alaný içinde lokal-bölgesel etki
gösterir.
Kemoterapi ise çeþitli anti-kanser ilaçlarýn oral veya parenteral yolla
verilmesi ve sistemik etkisi sonucunda kanser hücrelerini ortadan
kaldýrmak ve yayýlýmýný önlemek için yapýlan bir tedavidir. Kemoterapötik
ilaçlarýn etki mekanizmasý da hücre düzeyinde DNA üzerinde çeþitli
yollardan olmaktadýr.
Sisplatin ve 5-Florourasil (5-FU)'in 60'lý-70'li yýllarda kullanýlmaya
baþlamasý ile tedavide bir çýðýr açýlmýþtýr. Sonrasýnda KT ve RT’nin birlikteliði denenmiþ ve ilk kez 1963 yýlýnda 5-FU, 1981 yýlýnda Sisplatin
radyasyonla birlikte kullanýlmýþtýr. Yapýlan çalýþmalar neticesinde
radyoterapi ve kemoterapi birlikteliði ile bir çok kanserin tedavisinde
sonuçlarýn düzeldiði görülmüþtür. Lokal kontrol, hastalýksýz ve genel sað
kalým oranlarýnda artýþ gösterilmiþ ancak erken ve geç komplikasyonlarýn
da çoðaldýðý bildirilmiþtir.
Günümüzde RT tekniklerindeki geliþmeler, KT’deki ilerlemeler, tedavi
toksisitesinin daha iyi anlaþýlmasý, tedavide maksimum tümör hücresi
eradikasyonu ve minimum normal doku hasarý ile yaþam süresi daha
da artmýþtýr.
Güncel kanser tedavisinde, pek çok kanser türünde radyoterapi ve
kemoterapinin birlikte kullanýmý artýk standart bir tedavi þeklini oluþturmaktadýr.
RT ve KT modalitelerinin klinikte birlikte kullanýlmasý ile ;
1- Kemoterapötik ilaçlarla hücrede radyasyon duyarlýlýðýný arttýrarak,
lokal kontrolün arttýrýlabileceði
2- Radyasyona dirençli klonlarýn öldürülerek, sað kalýmýn arttýrýlabileceði
60
Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði •
3- Eþzamanlý kemoradyoterapi (KRT) uygulamasý ile sistemik etki
saðlanabileceði ve mikrometastazlarýn ortadan kaldýrýlabileceði,
toplam RT dozunu arttýrmadan etkinliðin arttýrýlabileceði
4- Bazý kanser türlerinde kemoradyoterapi ile organ koruyucu yaklaþýmýn saðlanabileceði
5- Cerrahi ve RT öncesinde, KT uygulamasý ile tümör yükünün azaltýlabileceði kabul edilmektedir.
RT ve KT’nin birlikte uygulandýðý durumlarda baðýmsýz etkiler söz
konusudur ve bölgesel iþbirliði olur. RT ile lokal kontrol saðlanýrken, KT
ile sistemik kontrol saðlanmakta ve total hücre ölümü tek bir modalitenin
uygulanmasýna göre daha fazla olmaktadýr.
Hücresel ve moleküler düzeyde baktýðýmýz zaman ise alan içi
etkileþim olur ve birlikte kullaným sinerjizm saðlamakta ve aditif etki ile
hücrelerde radyasyona karþý duyarlýlýk artmaktadýr.
Radyoterapi ve Kemoterapi Etkileþim Mekanizmalarý
1- Kýsa Dönem Etkileþim:
a) 5-FU, Sisplatin gibi ajanlarýn DNA ya da RNA’ya baðlanmasý neticesinde artmýþ radyasyon hasarý oluþturmasý ile,
b) DNA tamir mekanizmasýnda inhibisyon ile,
c) Nitroimidazol gibi ajanlarla tümör içindeki hipoksik hücrelerin
radyasyona duyarlý hale getirilmesi veya hipoksik hücreleri selektif
öldüren Mitomisin-C gibi ajanlarýn kullanýlmasý ile hipoksiye baðlý
radyodirencin kýrýlmasý ile,
d) Radyasyon etkisini hücre siklusu üzerinden yapar. Hücre siklusunda G2 ve M fazýnda hücreler radyasyona duyarlý iken S fazýnda
dirençlidir. Çoðu kemoterapötik ajan hücre siklusuna spesifiktir.
Taksan, Bleomisin, Sisplatin gibi bazý ilaçlar hücrelerin radyosensitif
G2 ve M fazýnda birikmesini saðlayarak, 5-FU, Vinka alkaloidleri
gibi ajanlar ise S fazýnda radyodireçli hücreleri elimine ederek,
e) Repopulasyon (yeniden çoðalma)’nun önlenmesi veya yavaþlatýlmasý ile
61
• Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
f) Büyüme faktörü yolaklarýnýn inhibisyonu ile (Anti EGFR)
g) Hücre içinde sinyal ileti yollarýnýn inhibisyonu ile (Sorafenib, Bortezomib) hücre ölümü meydana gelir. Hücre sað kalým eðrisinde deðiþiklik oluþur.
2- Orta Dönem Etkileþim:
Kanser hücresinde re-oksijenasyon (hipoksik hücrelerin oksijenlenmesi) veya pH deðiþiklikleri ile diðer tedavi modalitesine dirençli
hücrelerin öldürülmesi sayesinde tümör hücrelerinde repopulasyon azalýr
ya da hücre fizyolojisinde deðiþim meydana gelir.
Örnek: Sisplatin, DNA’ya baðlanarak replikasyon ve transkripsiyonu
bloke eder, tamir mekanizmalarýný etkiler böylece radyasyona baðlý DNA
zincir kýrýklarý artar ve hücre ölümüne neden olur.
Klinikte radyoterapinin kemoterapi ile uygulanýþýna göre 4 farklý þekli
ve avantaj-dezavantajlarý vardýr (Tablo:1).
1- Ardýþýk uygulama:
Toksisiteyi azaltmak amacý ile bazý kanser türlerinde önce KT sonra
RT ya da önce RT sonra KT þeklinde sýralý uygulama þeklidir.
Örnek: Meme kanseri, Lenfoma gibi.
2- Eþzamanlý küratif uygulama:
Bazý kanser türlerinde ise toksisitesi yüksek olmasýna raðmen etkin
ve küratif bir tedavi saðlamak amacý ile RT ve KT’nin ayný anda uygulanmasýdýr.
Örnek: Serviks kanseri, Anal kanser, Akciðer kanseri gibi.
3- Eþzamanlý uygulama----> Adjuvan KT
Bazý kanserlerde ise hem lokal kontrolü saðlamak hem de sistemik
hastalýðý önlemek amacý ile eþzamanlý kemoradyoterapi sonrasý adjuvan
KT ile devam edilmesidir.
Örnek: Mide kanseri, Rektum kanseri, Glioblastom gibi,
62
Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði •
4- Ýndüksiyon kemoterapisi -----> Eþzamanlý uygulama
Özellikle lokal ileri hastalýk varlýðýnda önce KT ile baþlayýp tedavi
volümünü küçültüp, sonra eþzamanlý kemoradyoterapi uygulamasýdýr.
Örnek: Lokal ileri Nazofarenks kanseri- Akciðer kanseri gibi.
Tablo 1: Radyoterapi ve Kemoterapi uygulama þekillerine göre
avantaj ve dezavantajlar
———————————————————————————————
Uygulama þekli
Avantaj
Dezavantaj
———————————————————————————————
Ardýþýk uygulama
Daha az toksisite
Tedavi süresinin uzamasý
Sistemik tedavinin
Lokal sinerji kaybý
etkisinde artma
KT uygulamasý ile tümör
küçülürse daha küçük RT alaný
——————————————————————————————————————
Eþzamanlý uygulama Daha kýsa tedavi süresi
Toksisitede artýþ
Radyasyonun etkisinde
artma
——————————————————————————————————————
KT+RT---> Adj. KT
Sistemik tedavinin
Toksisitede artýþ
etkisinde artma
Tedavi süresinin uzamasý
Radyasyonun etkisinde
KRT sonrasý KT’yi
artma
tamamlamada güçlük
Hem lokal hem uzak
tedavi etkisi
——————————————————————————————————————
Ýnd.KT-----> KT+RT
Sistemik tedavinin
Toksisitede artýþ
etkisinde artma
Tedavi süresinin uzamasý
Radyasyonun
KT sonrasý KRT’yi
etkisinde artma
tamamlamada güçlük
——————————————————————————————————————
Eþzamanlý Kemoradyoterapi
Klinikte en sýk kullaným þekillerinden birisi olup, pek çok kanser
türünün tedavisinde bu gün tercih edilmektedir.
ANAL KANSER
Eþzamanlý kemoradyoterapinin klasik olarak ilk etkinliðinin gösterildiði kanser türlerinden biri anal kanserlerdir. Ýlk kez 1974 yýlýnda Nigro
ve arkadaþlarý 5-FU, Mitomisin C ve radyoterapiyi birlikte anal kanserlerin tedavisinde preoperatif olarak kullanmýþ ve patolojik tam yanýt elde
etmiþlerdir. Bu sonuçtan hemen sonra pek çok çalýþma ile eþzamanlý
kemoradyoterapinin etkinliði kanýtlanmýþ ve kullanýma girmiþtir.
63
• Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
Yapýlan çalýþmalarda tek baþýna RT ile lokal kontrol (LK) 3 yýl için
%36 iken, KT eklenmesi durumunda % 59’a yükselmiþtir. Bartelink ve
arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda ise radyoterapiye eþzamanlý kemoterapinin
eklenmesi ile anal kanserlerin tedavisinde lokal kontrolde %18 ( 5 yýllýk
LK %68’e, % 50) , kolostomisiz sað kalýmda %32 (%72’ye %40) oranýnda artýþ gösterilmiþken; genel sað kalýmda bir fark bulunamamýþtýr
(%57’ye %52). Bu gün anal kanserlerin tedavisinde sað kalým avantajý
gösterilememesine raðmen, toksisitenin tolere edilir bulunmasý ve organ koruyucu olmasý sebebi ile standart tedavi primer kemoradyoterapidir. Cerrahi ancak nükslerde kurtarma cerrahisi olarak düþünülmelidir.
BAÞ-BOYUN KANSERLERÝ
Eþzamanlý kemoradyoterapi kullanýmý ile ilgili en çok çalýþma yapýlan
kanser türlerinden birisidir. Lokal ileri hastalýkta kemoterapinin radyoterapiden önce veya sonra uygulanmasýna kýyasla eþzamanlý verilmesi
ile hem lokal kontrol oranlarýnda artýþ, hem de sað kalým avantajý gösterilmiþtir. 2000 yýlýnda yayýnlanan Pignon meta-analizinde eþzamanlý KT+RT
kullanýmý ile 5 yýllýk sað kalýmda % 8 oranýnda artýþ bildirilmiþtir.
Ayný zamanda larenks ve hipofarenks kanserlerinde sað kalým avantajý bulunmamasýna raðmen, cerrahiye alternatif olarak organ koruyucu
tedaviye de olanak saðlamaktadýr.
AKCÝÐER KANSERÝ
Radyoterapi ve kemoterapi birlikteliðinin en çok kullanýldýðý kanser
türlerinden diðeri akciðer kanserleridir. Histolojik olarak "Küçük Hücreli
Akciðer Kanseri" (KHAK) ve "Küçük Hücreli Dýþý Akciðer Kanseri"
(KHDAK) olarak ikiye ayrýlmasýna raðmen her iki türde de etkin bir tedavi
saðlar.
Küçük Hücreli Akciðer Kanseri (KHAK)
Özellikle sýnýrlý evre hastalýkta standart tedavi kemoradyoterapidir.
KT ile birlikte torasik radyoterapi yapýlmasýnýn lokal kontrol oranlarýný
arttýrdýðý bildirilmiþtir. 1992 yýlýnda Pignon ve arkadaþlarý tarafýndan yayýnlanan toplam 2140 hastalýk meta-analizde eþzamanlý uygulama ile %
5.4 sað kalým artýþý gösterilmiþtir.
64
Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði •
Küçük Hücreli Dýþý Akciðer Kanseri (KHDAK)
Erken evre KHDAK tedavisinde primer tedavi cerrahi iken, lokal ileri
evre hastalýkta ise kemoterapi ve radyoterapinin ardýþýk veya eþzamanlý
uygulanmasý tercih edilir. Bu konuda pek çok randomize çalýþma
yapýlmýþtýr.
Kemoterapinin radyoterapi ile kullaným zamanýna göre,
Tek baþýna RT ile ortanca sað kalým 10-12 ay, 5 yýllýk genel sað kalým
% 7 iken, ardýþýk KT / RT uygulamasý ile ortanca sað kalým 13-15 ay, 5
yýllýk genel sað kalým % 20, eþzamanlý kemoradyoterapi uygulamasý ile
ortanca sað kalým 16-17 ay, 5 yýllýk sað kalým %20-30 olarak bulunmuþtur.
Sonuçta bir çok meta-analizde eþzamanlý kemoradyoterapi kullanýmý ile lokal-bölgesel kontrol oranlarýnda artýþ ve genel sað kalým avantajý
gösterilmiþ ve ölüm riskinde % 14 oranýnda azalma bildirilmiþtir.
Günümüzde özellikle sýnýrlý evre KHAK ve lokal ileri KHDAK’de platin
bazlý kemoterapi ajanlarý ile eþzamanlý radyoterapi standart tedavi
yöntemidir.
SERVÝKS KANSERÝ
Eþzamanlý kemoradyoterapinin en sýk ve yaygýn kullanýldýðý kanser
türlerinden birisidir. Yapýlan çalýþmalarda serviks kanserinde radyoterapi
ile birlikte Sisplatin uygulamasýnýn ölüm riskinde belirgin azalma (%3050) saðladýðý bildirilmiþtir. Erken evre serviks kanserinde cerrahi ve
kemoradyoterapi sonuçlarý genel ve hastalýksýz sað kalým açýsýndan eþit
bulunmuþken, özellikle büyük tümörlü evre IB2 olgularla, IIB’den sonra
cerrahinin yeri olmayýp standart tedavi eþzamanlý kemoradyoterapidir.
REKTUM KANSERÝ
Rektum kanserinde erken evrelerde primer tedavi cerrahi iken, ileri
evrelerde postoperatif lokal yinelemelerin fazla olmasý sebebi ile ek bir
tedaviye ihtiyaç vardýr. Yapýlan çalýþmalarda cerrahi sonrasý eþzamanlý
kemoradyoterapi uygulamasý ile sað kalým avantajý olmamasýna raðmen
lokal kontrolün arttýðý gösterilmiþtir.1990 yýlýnda Uluslararasý Kanser
Enstitüsü ileri evre hastalýkta cerrahi sonrasý eþzamanlý kemoradyoterapiyi standart tedavi olarak önermiþtir. Preoperatif veya postoperatif
65
• Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
uygulanan eþzamanlý kemoradyoterapiyi kýyaslayan çalýþmalarda ise,
cerrahi öncesi RT+KT uygulamasý ile daha fazla lokal kontrol saðlandýðý
ve sfinkter koruma olanaðý bildirilmiþtir. Günümüzde lokal ileri hastalýkda
tercih edilen tedavi þekli preoperatif kemoradyoterapidir.
ÖZEFAGUS KANSERÝ
Kemoterapi ve radyoterapinin beraber kullanýldýðý bir diðer kanser
türüdür. Hastalýðýn evresine göre cerrahi öncesinde ya da inoperabl
olgularda küratif amaçla eþzamanlý kemoradyoterapi uygulanýr. 2006
yýlýnda Wong ve arkadaþlarý tarafýndan yayýnlanan meta-analizde tek
baþýna RT kullanýmýna kýyasla eþ zamanlý kemoradyoterapi ile 1 yýllýk
sað kalýmda % 9, iki yýllýk sað kalýmda ise % 4 artýþ gösterilmiþtir. Buna
karþýn toksisite oranlarý yüksek bulunmuþtur.
GLÝOBLASTOMA
Son yýllara kadar yüksek grade’li beyin tümörlerinden olan glioblastoma’da tedavi seçenekleri kýsýtlý olup sadece cerrahi ve RT uygulanýrken
2005 yýlýnda Stupp ve arkadaþlarý standart RT’ye eþzamanlý ve adjuvan
KT (Temozolomide) ekleyerek ortanca sað kalýmda 2.5 ay uzama (12.1
aya karþýlýk 14.6 ay), 2 yýllýk sað kalýmda ise %16’lýk artýþ (tek baþýna
RT ile %10.4, RT+KT birlikteliðinde %26,5) göstermiþlerdir. KT ile ilk
kez sað kalým artýþý bildirilmesinden sonra tedaviye baðlý toksisite de
tolere edilebilir bulunmuþtur. Çalýþma sonucunda glioblastoma’da cerrahi
sonrasý eþzamanlý kemoradyoterapi ve adjuvan KT kullanýmý standart
tedavi olarak kabul edilmiþtir.
Eþzamanlý tedaviye baðlý yan etkiler
RT ve KT birlikteliðinin en önemli dezavantajý radyoterapi esnasýnda
görülen (oral mukozit, cilt reaksiyonlarý, özofajit, kemik iliði depresyonu
gibi) erken yan etkilerde artmadýr. Uygun destek tedavisi ile akut yan
etkiler RT sonrasý birkaç haftada azalýr.
Geç toksisite (sekonder kanserler, fibrozis, rektit, proktit gibi) ise tüm
dokularda görülebilir ve kalýcý olabilir.
Bazý ajanlara baðlý spesifik yan etkiler de geliþebilir. Örnek: Bleomisin-pulmoner fibrozis, Sisplatin-böbrek yetmezliði, iþitme problemleri,
Doksorubisin- kardiomiyopati gibi.
66
Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði •
Bu durumda önemli olan terapötik oran / kazanç durumuna bakmaktýr.
Terapötik oran veya terapötik kazanç; tedaviye baðlý tümör dokusunda
elde edilen yanýtýn normal dokularda geliþen yan etkilere oranýdýr.
Kasibhatla ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada ileri evre baþ-boyun
kanserli hastalarda eþzamanlý kemoradyoterapi ile 12 Gy’lik RT doz
artýþýna eþit bir etki artýþý saðlandýðý bildirilmiþtir. Radyoterapide ayný
doz artýþý çeþitli tekniklerle yapýldýðý zaman yan etkilerin daha çok arttýðý,
RT dozunu arttýrmak yerine KT eklenmesi ile mukozanýn daha fazla
korunduðu gösterilmiþtir.
Sonuç olarak radyoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanýmý ile lokalbölgesel kontrolde baþarý oraný artmakta ve saðkalým avantajý saðlanmaktadýr. Her zaman için göz önünde bulundurulacak olan terapötik oran/
kazanç durumudur. Baþarýlý bir tedavi için bu oranýn > 1 olmasý gerektiði
unutulmamalýdýr.
KAYNAKLAR:
1- Michael Joinerand Albert van der Kogel ; “Basic ClinicalRadiobiology”, 4.th Edition.
Hodder Education,2009.Chapter 18; p:246-258
2- Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Schmidt-Ullrich RK; “Principles And Practise of
Radiation Oncology” 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins Chapter 25; p: 736756. (2004)
3- Gunderson LL, Tepper JE ; "Clinical Radiation Oncology" Second edition. Elsevier
Churchill Livingstone Chapter 4; p:75-98 (2007)
4- Choy H, Kim DW, “Chemotherapy and Irradiation Interaction” Semin Oncol 30(4); 9:
3-10. (2003)
5- Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B Jr. “Combined therapy for cancer of the
anal canal: apreliminaryreport.” Dis Colon Rectum17:354-35.(1974)
6- Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al. “Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in thetreatment of locally advanced anal
cancer: results of a phase III randomizedtrial of the European Organization for
Researchand Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative
Groups.” J ClinOncol 15: 2040- 2049. (1997)
7- Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. “Chemotherapy added to locoregional
tretment for head and neck squamous –cellcarcinoma: three meta-analyses of
updateindividual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of Chemotherapy on Headand Neck Cancer.” Lancet 355: 949-955.(2000)
8- Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. “A meta-analysis of thoracic radiotherpay for
small- celllung cancer.” N Engl J Med 327:1618-1624. (1992)
67
• Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN
9- Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. “Survival and recurrence after concomitant
chemotherapy and radiotherapy for cancer of theuterinecervix: a systematic
reviewand meta-analysis.’’ Lancet 358: 781-786. (2001).
10- Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. “Concomitant chemotherapy and radiation
therapy for cancer of theuterine cervix. Cochrane Database Syst Rev CD002225.
(2005)
11- Swedish Rectal Cancer Trial. “Improved survival with preoperative radiotherapy in
resectabl rectal cancer.” N Engl J Med 336: 980-987. (1997)
12- Bryan J. Schneiderand Susan G. Urba: “Preoperative Chemo radiation for the Treatment of Locoregional Esophageal Cancer: The Standard of Care?” Semin Radiat
Oncol 17: 45-52 (2006)
13- Mohan Suntharalingam “Definitive Chemoradiation in the Management of Locally
Advanced Esophageal Cancer” Semin RadiatOncol 17: 22-28 (2006)
14- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. “Radiotherapy plus concomitantand
adjuvant temozolomide for glioblastoma.” N Engl J Med 352: 987-996. (2005)
15- Mine Genç “Radyoterapinin kemoterapiyle ve normal doku deðiþtiricileri ile birlikte
kullanýlýþý” Klinik Radyobiyoloji Kursuders notlarý 19-20 Þubat 2010 Ankara.
68
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 69 - 76
BRAKÝTERAPÝ
Prof.Dr.Gülyüz ATKOVAR
Brakiterapi kelimesinin kökeni eski Yunanca da “brachus” kelimesinden gelmektedir. Kýsa anlamýna gelen bu sözcük, tedavi eki ile
birleþtirildiðinde “kýsa mesafeden tedavi” anlamýný alýr. Kýsaca radyoaktif
kaynaðýn lezyona 3 cm.den daha yakýna yerleþtirilmesi ile uygulanan
tedaviye “brakiterapi” adý verilir.
Tarihi; 1895 yýlýnda Roentgen’in X ýþýnlarýný keþfinden sonra 1898’de
Curie’lerin radyumu bulmalarýnýn ardýndan sadece 3 yýl sonra 1901’de
lupus tedavisinde brakiterapi kullanýlmasý ile baþlamýþtýr. 1903’de
jinekolojik malignitede kullanýldýðý rapor edilmiþtir. Ýlk “radyum tedavisi”
kitabý Wickham ve Degre tarafýndan 1909’da yayýnlanmýþ, böylece radyoterapi brakiterapi ile baþlamýþtýr. Birinci dünya savaþý sonrasýnda
Stocholm’de “Radium-Hemmet”, New York’da “N. Y. Memorial Hospital”, Paris’de “Radium Institute” gibi brakiterapi ile uðraþan ve geliþimine
katkýda bulunan okullar kurulmuþtur.
Türkiye’de brakiterapi Ýstanbul Üniversitesi Çapa Týp Fakültesinde
1934’de nazi Almanya’sýndan kaçan Prof. Dr. Friedrich Dessauer’in
beraberinde 100 mg. Radyum ve Ernst aplikatör takýmýný getirmesi ile
baþlamýþtýr. Ernst aplikatörü ile jinekolojik tümörlerin intrakaviter tedavisine baþlanmýþ; Prof. Dr. Dessauer, Prof. Dr. Tevfik Berkman ve fizikçi
Kurt Lion eþliðinde uygulamaya girmiþtir.
Brakiterapi de tanýmlanan doz, hedef volümün aldýðý minimum dozdur.
Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alýr ve teorik olarak
tümörün anoksik ve radyo dirençli komponentine daha yüksek doz verilir.
Dolayýsýyla brakiterapi konformal bir tedavidir ve düzensiz hedef volüme
göre tedavi bireyselleþtirilir.
69
• Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR
Brakiterapi Tipleri:
Brakiterapiyi en kolay 5 þekilde kategorize edebiliriz. Doz oraný, tedavi
süresi, kullanýlan ýþýn tipi, yükleme tipi ve tümörle iliþkili olarak radyoaktif
kaynaðýn yerleþtirildiði yer.
I. Doz oraný: Saatte verilen doz deðerlerine göre düþük, orta ve
yüksek doz oranlarýnda olabilir. (Tablo:1)
Tablo 1: ICRU 38’e göre Doz Hýzlarý
———————————————————————————————
LDR (low dose rate)
Düþük doz oraný
0.4-2 Gy / h
———————————————————————————————
MDR (medium dose rate)
Orta doz oraný
2-12 Gy / h
———————————————————————————————
HDR (high dose rate)
> 12 Gy/h,
Yüksek doz oraný
> 0.2 Gy / dakika
———————————————————————————————
PDR (pulse dose rate)
10 Gy / gün, saat baþý ýþýnlama
———————————————————————————————
a) Düþük doz oraný (Low dose rate-LDR): 0,4-2.0 Gy/h. Brakiterapide geleneksel olarak LDR teknikleri uygulanmýþtýr. Yýllarca edinilen
birikim sonucu kurallar ortaya konmuþtur. Uygulama koþullarý ve
hesaplamalar daima LDR ile karþýlaþtýrýlarak geliþtirilmiþtir.
b) Orta doz oraný (Medium dose rate-MDR): 2-12 Gy/h. Buna intermediate doz oraný da denilmektedir. Nadiren kullanýlýr.
c) Yüksek doz oraný (High dose rate-HDR): Saatte 12 Gy.den fazla
doz verildiðinde HDR’den bahsedilir. Günümüzde 100-300 Gy/h
þeklinde ýþýnlama yapabilen aletler yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr.
Klinik uygulamada LDR brakiterapi ile HDR brakiterapi arasýnda bir
takým farklýlýklar vardýr. (Tablo:2)
70
Brakiterapi •
Tablo 2: Düþük doz hýzlý ve yüksek doz hýzlý brakiterapi arasýndaki farklar
———————————————————————————————
LDR (düþük doz oranlý)
(0.4-2.0Gy/h)- SÜREKLÝ
HDR (yüksek doz oranlý)
(>12 Gy/h) –FRAKSÝYONE
———————————————————————————————
• Uzun deneyim,
komplikasyon tahmini
• Ayaktan tedavi olanaðý
• Hücre siklusu avantajý
• Kýsa tedavi süresi,
kaynak pozisyonu sabit
———————————————————————————————
———————————————————————————————
• Normal doku tamirinde
uygun doz hýzý etkisi
• Doz daðýlýmý optimize edilebilir
• Tedavi planý kontrol ve
düzeltme zamaný
• Radyoproteksiyon kolay
———————————————————————————————
———————————————————————————————
II. Tedavi süresine göre:
a) Permanent Ýmplantlar: Kalýcý implantlar tümörün içine yerleþtirilirler. Derin yerleþimli tümörlerde oldukça faydalýdýr. Çok düþük doz
hýzlý iyot 125, paladyum 103 gibi kaynaklar kullanýlýr.
b) Temporary-removable Ýmplantlar: Geçici implantlar istenilen
radyasyon dozu verildikten sonra implantlar çýkarýlýr. Kolay ulaþýlabilir tümörlerin tedavisinde tercih edilmektedir.
III. Kullanýlan ýþýn tipi:
a) Gama Yayýnlayýcýlar: Bir çok radyoizotop radyum, kobalt, sezyum,
iridyum bu amaçla kullanýlýr.
b) Beta Yayýnlayýcýlar: Beta ýþýnlarý doku içinde birkaç mm. içinde
absorblanýr, böylece minimal radyasyon proteksiyonu gerekir.
Dökülmemesine dikkat edilmelidir. Fosfor-32, stronsiyum-89, itriyum 90.
c) Nötron Yayýnlayýcýlar: Sadece Kaliforniyum-252’den bahsedebiliriz.
Brakiterapide kullanýlan radyoizotoplarýn farklý ýþýn tipleri ve enerji
seviyeleri vardýr. (Tablo:3)
71
• Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR
Tablo 3: Brakiterapide kullanýlan radyoizotoplar
———————————————————————————————————————————————————
Radyonüklid
Yarý ömrü
Iþýn tipi
Foton Enerjisi
———————————————————————————————————————————————————
Ra-226
1622 yýl
α,β,γ
0.8 MeV
Rn-222
91.8 saat
α,β,γ
0.78 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Cs-137
30 yýl
β,γ
0.662 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Co-60
5.27 yýl
β,γ
1.25 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Sr-90
28.7 yýl
β
0.546 β en
———————————————————————————————————————————————————
Ta-182
115 gün
β,γ
0.70 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Au-198
64.7 saat
β,γ
0.42 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Ir-192
74 gün
β,γ
0.37 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Cf-252
2.64 yýl
α,γ,η
0.1 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Y-90
64 saat
β
2.27 β en
———————————————————————————————————————————————————
Am-241
432 yýl
α,β,γ
0.06 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Pd-103
17 gün
γ
0.021 MeV
———————————————————————————————————————————————————
Sm-145
340 gün
α,β,γ
0.041 MeV
———————————————————————————————————————————————————
I-125
60.1 gün
γ
0.028 MeV
———————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————
IV. Yükleme tipi:
a) Manual-Hot-Loading: Brakiterapi ilk baþladýðýnda radyoaktif
materyal tümöre doktor tarafýndan uygulanýyordu. Bu uygulama 90’larýn
ortalarýnda sonradan yüklemeli afterloading tekniklerine büyük ölçüde
yerini býrakmýþtýr.
b) Remote Afterloading: Uzaktan kumandalý sonradan yükleme þeklindeki uygulamalar hasta dýþýnda uygulayýcý personelin (doktor, hemþire, fizikçi) korunmasý açýsýndan büyük kolaylýk yaratmýþtýr(Resim:1).
72
Brakiterapi •
Resim 1: Kliniðimizde kullanýlan uzaktan yüklemeli
yüksek doz hýzlý brakiterapi cihazý
Günümüzde brakiterapi uygulamalarýnda çoðu merkezde uzaktan
yüklemeli, yüksek doz hýzlý cihazlar kullanýlmaktadýr.(Tablo.4)
V. Radyoaktif materyalin tümörle iliþkili olarak
yerleþtirildiði yere göre
a) Radyoaktif materyal-kaynak-kavite içeren bir organa yerleþtiriliyor
ise bu uygulamanýn adý intrakaviter brakiterapidir (Resim:2-3). Uterus
ve vagina en sýk uygulanan bölgelerdir. Bu uygulamanýn bir alt tipide
intraluminal teknikdir. Eðer kaynak lumen içeren bir organa (özofagus,
damar, bronþ gibi) yerleþtiriliyorsa bu teknikden bahsedilir.
Resim 2-3: Jinekolojik kanserlerde intrakaviter
uygulamalarda kullanýlan aplikatörler
73
74
5 mm uzunluk
5 mm uzunluk
6.5mm uzunluk
3.5mm uzunluk
10 mm uzunluk
—————————————————————————————————————————————————————————
Aplikatör en küçük
dýþ çapý
0.81 mm
1.4 mm
1.6 mm
1.4 mm
0.89 mm
—————————————————————————————————————————————————————————
Maksimum kaynak
geniþliði
1.500 mm
1.500 mm
1.250 mm
1.300 mm
1.500 mm
—————————————————————————————————————————————————————————
Aplikatör kanal sayýsý
20
18
24
24
10
—————————————————————————————————————————————————————————
Kaynak hareketi
Step-back
Step-forward
Step-back
Step-back
Step-back
20 steps
—————————————————————————————————————————————————————————
Tablo 4: Brakiterapi uygulamalarýnda kullanýlan Yüksek Doz Hýzlý Cihazlar ve özellikleri
—————————————————————————————————————————————————————————
Varisource
Micro SelectGammaMed
GammaMed
Omnitron
200
ron HDR
12 i
Plus
2000
—————————————————————————————————————————————————————————
Kaynak ve konteynýrda
1x44 m Gy-h¯¹
1x40 m Gy-h¯¹
1x80 mGy- h¯¹
1x60 mGy-h¯¹
1x48 mGy-h¯¹
maksimum depolanan
@1m
@1m
@1m
@1m
@1m
aktivite
—————————————————————————————————————————————————————————
Fiziksel büyüklük
0.59 mm çapýnda 1.1 mm çapýnda
1.1 mm çapýnda 0.9 mm çapýnda 0.59 mm çapýnda
• Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR
Brakiterapi •
b) Ýnterstisyel brakiterapi: Radyoaktif kaynaðýn doðrudan tümör içine
yerleþtirilmesi þeklindedir. Ýðne þeklindeki aplikatörlerle uygulanýr.
c) Yüzey uygulamalarý (Mold ve plaklar): Bu teknikde plak veya
mold ile tümörün yüzeyine radyoaktif materyalin uygulanmasý (kiþiye özel mold ya da plaklarýn hazýrlanmasý) söz konusudur.
Brakiterapi Kullaným Alanlarý
Sýklýk sýrasýna göre:
1- Jinekolojik tümörler
2- Prostat kanseri
3- Meme kanseri
4- Baþboyun kanserleri
5- Gastrointestinal sistem tümörleri ve safra yollarý kanserleri
6- Akciðer kanserleri
7- Yumuþak doku sarkomlarý
Brakiterapi Endikasyonlarý:
Brakiterapi tek baþýna birçok organa uygulanabilir. Ayný zamanda
eksternal radyoterapi, cerrahi ve kemoterapi ile birlikte multimodal yaklaþým içinde yeralabilir. Genel kurallar kýsaca þöyledir:
1- Küçük ve lokalize tümörlerde (prostat gibi) brakiterapi tek baþýna
uygulanabilir.
2- Daha büyük tümörlerde eksternal tedavi ile lenfatikler ve tümör
ýþýnlandýktan sonra boost olarak gross tümör volümüne brakiterapi uygulanabilir.
3- Eksternal radyoterapiden sonra nüks etmiþ tümörlerde brakiterapi
tek baþýna ya da cerrahi ve kemoterapi ile kombine kullanýlabilir.
4- Palyatif vakalarda brakiterapi zaman tasarrufu açýsýndan önemli
bir rol oynar.
75
• Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR
Son yýllarda brakiterapinin yeri dramatik olarak deðiþmiþtir. Teknolojik
geliþmeler, komputer ile kolaylýkla görülen doz daðýlýmlarý ve 3 boyutlu
planlama imkanlarý brakiterapinin uygulanmasýný daha rasyonel bir temele oturtmuþtur. En önemlisi brakiterapi eðitimi, günümüzde daha çok
radyasyon onkoloðuna bu tedavi metodunu bilgi ile ve güvenli bir þekilde
uygulama imkaný kýlmýþtýr. Teknoloji dört nala bir hýzla ilerlemekte ve
bunun pozitif etkileri brakiterapi uygulamalarýnda da gözlenmektedir.
KAYNAKLAR:
1- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. ‘’Principles And Practise of
Radiation Oncology ‘’ Fourthedition. Chapter 17-18 : 472- 603 (2004).
2- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. ‘’Principles And Practise of
Radiation Oncology ‘’ Fourthedition. Chapter 19-20: 604-635 (2004).
3- Gunderson LL, Tepper JE. ‘’ Clinical Radiation Oncology ‘’ Second edition. Chapter13 :255-282 (2007)
4- Gerbaulet A.,Pötter R., Mazeron JJ., Meertens H., Limbergen EV. The GEC-ESTRO
Handbook of Brachytherapy .Estro 2002
5- Martinez AA.,Orton CG., Mould RF. Brachytherapy HDR and LDR. BPCC Hazell
boks 1990.
76
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 77 - 92
ACÝLLER VE PALYATÝF RADYOTERAPÝ
Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Onkolojide aciller ve palyatif tedaviler arasýndaki iliþki ayrýþamaz
düzeyde çok sýkýdýr. Acil durum çoðunlukla metastatik hastalýðýn neden
olduðu bir tablodur. Nadiren primer tümörler de acil tedavi gereksinimi
gösterebilirler (Þekil.1). Örneðin, serviks uteri kanserinde aþýrý kanamanýn varlýðý gibi. Bu konuyu irdeleyebilmek için metastatik hastalýðý bilmek
ve algýlamak gereklidir.
Primer
Tümör
A
C
Ý
L
Metastaz
Þekil 1: Primer tümör ve metastatik hastalýkta acil durum iliþkisi
Küratif tedavide amaç hastalýðýn tamamen ortadan kaldýrýlmasý iken,
palyatif tedavilerde palye edilecek yani hedeflenen semptom veya semptomlarýn giderilmesine yöneliktir. Sað kalýmýn uzatýlmasý ilk hedef deðildir.
Malign tümörlerin en önemli özelliði metastaz yapma potansiyeline
sahip olmalarýdýr. Metastaz dört þekilde olmaktadýr. Lenfojen, hematojen,
boþluklar yolu veya direkt yayýlým tipindedir. Direkt yayýlým, tümörün çevre
doku ve organlara uzanýmý sonucunda gerçekleþir. Lenfojen yayýlým
epitelyal kanserlerde daha sýk gözlenirken hematojen yayýlým sarkomlarda daha sýktýr. Over kanserinin batýn içi yayýlýmý, mide kanserinde
over metastazý (Krukenberg tümörü) ve spinal kanal vasýtasýyla yayýlým
boþluklar yoluyla yayýlým þeklidir. Akciðer kanserinin göðüs duvarý veya
kosta invazyonu, serviks kanserinin vagina uzanýmý ise direk yayýlýma
örnek olabilir.
77
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Herhangi bir tümör bu dört yayýlým yolundan bir veya birden fazlasýný
kullanabilir. Bunun sonucunda tümör hücreleri vücuda yayýlarak çeþitli
tümör kolonileri yaparlar. Örneðin kemik metastazý ve fraktür gibi çeþitli
patolojik duruma ya da organ fonksiyonlarýný bozarak ölüme neden
olurlar.
Metastazýn saptanmasý hastada ölüm korkusuna neden olur. Ayrýca,
psikolojik tedaviyi de gerekli kýlar. Hasta ile hekim veya saðlýkçý arasýndaki
iliþkinin uyumlu olmasý saðlanmalýdýr. Uyumlu olmayan iliþkiler sonucunda hastanýn tedaviyi ret edebileceði unutulmamalýdýr.
Palyatif tedavilerin terapötik kazancý, maliyet-ekonomik deðerleri
nedir? Bu sorularýn cevaplarýnýn da verilmesi gereklidir. Elde edilecek
terapötik kazanç ve maliyet iliþkisi ekonomik durum göz önüne alýnarak,
aileye gerekli ve doðru bilgilendirme yapýlmalýdýr. Bu önemli sosyal bir
sorundur.
Metastatik hastalýðýn oluþtuðu lokalizasyonlar hem acil tabloyu
anlamak hem de palyatif tedavinin nasýl yapýlacaðýný planlamada önemlidir. Çünkü, lokalizasyon ile aciliyet arasýnda baðlantý bulunmaktadýr.
Beyin, kemik ve lenf nodu metastazlarý hastanýn yaþam kalitesini düþürür
az sýklýkla ölüme neden olabilir. Akciðer, karaciðer metastazlarý ise
maalesef çoðunlukla ölümle sonuçlanýr. Vena Kava Superior Sendromu
(VCSS) veya spinal kord basýsý gerçek onkolojik aciller olarak kabul
edilmelidir. Derhal müdahale ve yeterli tedavinin uygulanmasý öncelik
taþýr.
Bir diðer özellikse, metastatik odak sayýsýdýr. Tek bir organa sýnýrlý
tek sayýda metastatik tabloyla multipl metastazýn varlýðýnda hastalýðýn
gidiþi tamamen farklýdýr. Bu farklýlýk tedavi yönteminin seçiminde de
kendisini gösterir. Tek odak veya az sayýda ama organa çok sýnýrlý hastalýðýn varlýðýnda küratif yaklaþým düþünülebilir. Örnek olarak, tek odaklý
beyin, karaciðer veya akciðer metastazý halinde cerrahi metastazektomi
öncelik kazanýr. Cerrahi sonrasýnda kemoterapi ve /veya radyoterapi
kombinasyonlarý uygulanabilir.
Ayný zamanda, metastazýn ortaya çýkýþ zamaný da mühimdir. Yapýlan
çalýþmalarda, metastaz saptanma zamaný 1 yýldan kýsa olan meme
kanserli olgularda prognoz, kýsa olmayanlara göre daha kötü olarak
bulunmuþtur.
78
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
Tartýþýlan baþka bir konu histopatolojik tanýnýn gerekliliði üzerinedir.
Biopsi her zaman gerekli deðildir. Ancak, her zaman önce primer tümör
ve daha sonra metastaz geliþmez. Bazen hastalýðýn ilk tanýsý metastazýn
saptanmasý sayesinde olabilir. Eðer metastatik akciðer tanýsý varsa
histopatolojik taný yapýlmalýdýr. Hem yasal zorunluluktur. Hem de kemoterapi seçiminde yol göstericidir. Kanser tanýsý olmadan tedavi uygulanamaz. Histopatolojik taný VCSS veya spinal basýsý veya KÝBAS gibi
özel tablolarda zorunlu deðildir.
Onkolojik aciller radyoterapi (RT) gerektirip gerektirmediðine göre
2’ye ayrýlabilir (Tablo.1)
Tablo 1: Onkolojik aciller
——————————————————————————————————————
Acil RT gerektiren durumlar
Acil medikal tedavi gerektiren durumlar
——————————————————————————————————————
VCSS
Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu
Spinal kord kompresyonu
Jinekolojik kanama
Artmýþ kafa içi basýncý
Kemik aðrýsý
Kalp tamponadý
Pulmoner emboli
Solunumyetersizliði
Obstrüktif üropati
Tümör lizis sendromu
Hiperkalsemi
Hiperviskozite
Dissemine intravasküler koagülopati
Febril nötropeni
Konvülzyon
——————————————————————————————————————
Yukarýda bahsedilen durumlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi
yöntemleri ya tek baþlarýna ya da birlikte uygulanarak baþ etmeye çalýþýlýr.
Özellikle radyoterapinin etkinliðinin olduðu acil durumlar ve palyatif tedavi
seçenekleri irdelenecektir.
Vena kava superior sendromu (VCSS)
Vena kava superior üst mediastende yerleþmiþtir. Önünde sternum
arkada columna vertebralis yer alýr. Paratrakeal ve sað anterior superior mediastinal lenf nodlarý ile çevrelenmiþtir. Bu nodlara sað toraks
boþluðunun tamamý ve sol alt toraks yapýlarýnýn drenajý olmaktadýr. Üstelik inen aort, pulmoner arter, sol atrium ve perikardýn bir kýsmý, sað pulmoner ven ve sað ana bronþlada direkt irtibatlýdýr. Vena kava superior
ve inferior arasýnda kollateral kan dolaþýmý bulunmaktadýr (Þekil.2)
79
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Þekil 2: Vena kava superior anatomisi
(The Anatomy of the Veins Visual Guide, p 15)
Vena kava superiorun mediastende basýya maruz kalmasý, invazyonu
veya tromboze olmasý sonucunda kan akýmýnýn engellenmesine baðlý
klinik bulgular oluþur. Kendine özgü semptomlarý mevcuttur. Bu semptomlar sebebe göre hýzlý ya da yavaþ ortaya çýkar. Literatürde ilk kez
1757 yýlýnda sifilitik aortik anevrizmaya baðlý obstrüksiyon bildirilmiþtir.
Ancak günümüzde ilk sýrayý maligniteler almaktadýr. Son zamanlarda
intravasküler giriþimlerin, kateter veya pacemaker’lar sýklýkla VCSS’a
neden olmaktadýr. Eðer olaya trakeaya basý da eklenirse bu tabloya
superior mediastinal sendrom adý verilir.
Histopatolojik tanýnýn olmamasý ayrý bir sorundur. Tanýnýn elde edilmesi daha sonra uygulanacak kemoterapi rejiminin belirlenmesini saðlar.
Hýzlý yanýt elde edilen olgularda ise taný koymak zorlaþabilir.
VCSS çocuklarda daha sýk olarak Hodgkin dýþý lenfomalar, Hodgkin
lenfoma, lösemi ve germ hücreli tümörler sebepli olabilir. Çoðunlukla ön
mediastenden köken alabilirler. Orta mediasteni de tutabilirler. Eriþkinlerde ise ilk iki sýrayý akciðer kanseri ve lenfomalar almaktadýr.
Vena kava superiorun tümör nedeniyle komprese olmasý venöz
dönüþün kalbe ulaþýmýný engeller. Yatar pozisyonda þikayetlerde artýþ
80
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
olur ve semptomlar gün geçtikçe þiddetlenerek genel durum kötüleþir.
Semptomlar tablonun þiddetiyle iliþkilidir. Öksürük, dispne, ortopne, yüz
baþ-boyunda ve üst ekstremitelerde pletora ve siyanoz, baþaðrýsý, göðüs
aðrýsý, kollateral venlerde distansiyon, pelerin þeklinde ödem görülebilir
(Resim.1). Hasta ciddi hava açlýðý içindedir. Huzursuzluk ve ölüm korkusu
tabloya eklenmiþtir. Hastaya ilk yaklaþýmda bu hususlara dikkat etmek
gerekir.
Resim 1: Plethora ve yüz ve boyunda þiþlik.
(ALAN W D FITT, S RAUZ, G R KIRKBY
Obstruction of the superior vena cava, Br J
Ophthalmol1998;82:1090 doi:10.1136/bjo.82.9.1090b)
VCSS tedavisinde radyoterapi en yaygýn kullanýlan yöntemdir. Özellikle küçük hücreli dýþý akciðer kanseri olgularýnda ilk seçenektir ve elde
edilen palyatif sonuçlar yüz güldürücüdür. Ancak bu durum sað kalýma
yansýmamýþtýr. Daha önce torakal ýþýnlama uygulanmamýþ hastalarda
günlük fraksiyon dozu 2-4 Gy arasýnda deðiþebilir. Konvansiyonel dozun
üstünde doz verilir. Eðer tedavi hafta sonuna denk gelse bile tedaviye
devam etmek tercih edilir. Elde edilen yanýta ve histopatolojik tanýya
göre radyoterapi toplam dozuna karar verilir. VCSS’lu hastalarýn çoðunda
oturur pozisyonda tedaviye baþlanýlabilir. Çoðu zaman simülasyon bile
yapýlamadýðý için hasta rahatladýðý zaman standart planlama iþlemlerinin
gerçekleþtirme þansý olur. Alan ve fraksiyon doz düzenlemesi o zaman
yapýlabilir. Radyoterapi sýrasýnda yoðun destek tedavisine devam
edilmelidir.
81
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Akciðer kanseri eriþkinlerde en sýk neden olduðu için küçük hücreli
akciðer kanseri tanýsý varsa kemoterapi de ilk tedavi seçeneði olabilir.
Radyoterapi ardýþýk yapýlabilir. Hastanýn genel durumu ve hastalýðýn yaygýnlýðýna göre bireysel karar vermek gerekir. Küçük hücreli dýþý kanserlerde her iki tedavi yine hastanýn durumu göz önüne alýnarak uygulanmalýdýr. Yine lenfomalarda da benzer tedavi yaklaþýmý izlenmelidir.
Kemoterapi uygulanacak hastalarda böbrek fonksiyonlarýna dikkat etmek
gerekir.
Cerrahi aort anevrizmasý, retrosternal guatr veya granülomatöz hastalýklar gibi non-malign hastalýklarda tercih edilir. Malign hastalýklarda
tercih edilmez. Çünkü cerrahi sonrasýnda trombüs riskinin yüksek olmasýna baðlý VCSS’nin tekrarlama olasýlýðýnýn fazla olduðu unutulmamalýdýr.
Diðer önemli bir konu yeterli destek tedavisinin düzenlenmesidir.
Hasta mutlaka hospitalize edilmelidir. Baþ elevasyonu saðlanmalýdýr.
Neredeyse hastalarýn tamamýnda oksijen inhalasyonu þarttýr. Oksijen
verilmesi sürekliliði önemlidir. Yüksek doz steroid uygulamasý yapýlmalýdýr. Diüretik tedaviyle vena kavadaki basýnç azaltýlmalýdýr. Antikoagülan tedavi ve trombolitik tedaviler de düzenlemelidir.
Sonuç olarak VCSS tedavisi eðer sistemik tedavi isteniyorsa
kemoterapi ile baþlanýlabilir. Ancak acil lokal tedavi ön plandaysa
radyoterapi ilk seçenek olmalýdýr. Ama destek tedavisinin önemi mutlaka
bilinmelidir. Bu hastalarda beklenen yaþam süresi maalesef hala 6 aydan
azdýr. Lenfomalarda bu süre akciðer kanserli hastalara oranla biraz daha
uzun olur.
Spinal kord basýsý
Spinal kord basýsý kanserli olgularýn % 5-10’unda görülür ama en
ciddi nörolojik komplikasyondur. Aksiyel iskelet tutulumu çok sýk rastlanan bir durumdur, çünkü kanserli olgularýn yaklaþýk olarak %50-70’inde
kemiklere metastaz olmaktadýr. Spinal kord basýsý çoðunlukla omurga
metastazý ve sonrasýnda epidural mesafeye uzanýma baðlý olarak geliþir.
Vertebral kolon metastazlý hastalarýn %20’sinde deðiþik zaman diliminde
metastaz geliþtiði gözlenmiþtir. Üstelik, metastazlý ölenlerin yaklaþýk
%30’u semptomatiktir. Hasta yaþý sýklýkla 50 ve yukarýsýdýr.
82
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
Spinal kord basýsý olan hasta sayýsýnda artma beklenir. Çünkü, kanser
tedavisindeki ilerlemeler sonucunda hastalar daha uzun yaþamakta ve
böylece metastatik olaylara daha fazla rastlanmaktadýr.
Aðrý, hastalarýn çoðunluðunda ilk semptomdur. Kemik destrüksiyonu
ve/veya nöral basýya baðlýdýr. Ýstirahatte azalma göstermeyen, sürekli,
geceleri artan karakterdedir. Eðer bu hastalarda bulguya dikkat edilirse
basý erken dönemde saptanabilir ve parapleji geliþimi de engellenebilir.
Ýlerlemiþ olgularda üriner ve anal inkonsinansýn da tabloya ekleneceði
unutulmamalýdýr. Kanser tanýsýndan basýya kadar geçen süre 6 ay ile 1
yýl arasýndadýr. En sýk meme, akciðer, prostat kanseri ve lenfomalarda
görülmektedir.
Semptomlarýn baþlamasý ile paraplejiye gidiþ süresi bazen çok hýzlý
bir seyir gösterir. Akciðer kanserinde çok hýzlý paraplejiye gidiþ saatlerden birkaç güne kadar sürede olabilir. Bazý olgularda ise ilk taný metastaz ile olabilmektedir. En sýk lenfomalarda, myelomda, özellikle küçük
hücreli tip akciðer ve meme kanserinde görülmektedir. Geç aksiyel
tutulum meme kanserinde daha sýktýr.
Kanserli olgularýn %5’inde ilk bulgu spinal kord basýsý olabilir. Bu
durumdaki hastalarýn yarýsýnda primer odak henüz belli deðildir. Yine bu
grubun %10’unda primer odak hiç saptanamayabilir.
Hastalarýn %50’sinden fazlasýnda motor kayýp (güçsüzlük) vardýr ve
ilk belirtilerdendir. Duysal belirtilerden çok önce ortaya çýkar. Metastazýn
spinal aksdaki seviyesine göre bulgular da farklýlýklar olabilir. Ayrýntýlý
nörolojik muayene istenilmelidir. Hastalarýn dörtte üçünde paraparezi
veya pleji, aðrý ve duyu kusuru seviyesine bakýlmasý, derin tendon reflekslerinde artma, patolojik reflekslerin varlýðý ve üriner ve anal inkontinans
deðerlendirilmelidir.
Lokalizasyon açýsýndan irdelendiðinde; spinal tümörler ekstradural
yerleþimli tümörler, intradural-ekstramedüller ve intramedüller tümörler
olmak üzere 3 ana baþlýk altýnda incelenirler ( Þekil.3). Metastatik tümör
ile primer tümör ayrýmý yapmak bazen gerekebilir. Primer tümör yerleþimi
olarak hatýrlanmasý gerekenler þunlardýr. Ekstradural tümörlerin çoðunluðu kordoma ve nörofibromlardýr. Ýntradural-ekstramedüller tümörler
ise meningiomlar, nörofibromlardýr. Ýntramedüller olanlar ise astrositom
83
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
ve epandimomdur. Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural, geri kalanýn
büyük bölümü intradural-ekstramedüller (%4) ve nadiren de intramedüller
metastazlardan (%1) oluþmaktadýr.
12345-
Ýntramedüller tutulum
Ekstramedüller-intradural tutulum
Epidural tutulum
Paravertebral tutulum
Epidural tutulum
Þekil 3: Spinal kordun metastatik tutulumu
(Cancer Principles and Practise of Oncology 5th edition.
Author: DeVita VT., Hellman S.,Rosenberg SA. Chapter:
Oncologic Emergencies p.2478)
Tutulum olgularýn %85’inde multip düzeyde iken geri kalan oranda
tek düzeyde lokalize olmuþtur. Tululma en sýk torakal vertebralardadýr,
yaklaþýk %70 oranýnda gerçekleþir. Ýkinci sýrada lomber vertebra metastazlarý yer alýr ve oran % 20’dir. Geri kalan %10’luk tutulum servikal
vertebralarda olmaktadýr.
Vertebraya yayýlým 4 þekilde olmaktadýr. Arteryel, venöz, spinal epidural pleksus (Batson pleksusu) veya direkt yolla olmaktadýr. Radyolojik
olarak eldeki olanaklara göre en hýzlý tanýya gidiþ amaçlanmalýdýr. Direk
grafilerde olgularýn yarýsýndan fazlasýnda lezyon veya lezyonlar saptanýr.
Ön arka grafilerde vertebra pedinkülünün silinmesi en sýk rastlanan tipik
bir bulgudur. Vertebra gövdesinde lezyonlarýn varlýðý, patolojik çökme
fraktürü, kama vertebra görünümü ve yumuþak doku görünümü olabilir.
Direk grafiler her yerde rahatlýkla istenilebilecek incelemelerdir. Ancak
günümüzde tercih edilen yöntem magnetik rezonans görüntülemedir
(Resim.2). Kemik yapý ve yumuþak doku arasýndaki iliþkiyi çok net bir
þekilde gösterir. Üstelik cerrahi düþünülen olgularda tedaviye karar
vermede, radyoterapi uygulanacaklarda ise tedavi planlamasýnda
84
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
yardýmcý olur. Bilgisayarlý tomografi, gerekirse myelografi veya
anjiografide istenilebilir. Olgu bazýnda deðerlendirilerek istenilmelidir.
Yaygýn kemik tutulumu þüphesi veya varlýðýnda kemik sintigrafisi
yaptýrýlabilir.
Resim 2: MRI’da T12 vertebrada tutulum ve kord basýsý
(Cancer Principles and Practise of Oncology .7th edition
Author: DeVita VT., Hellman S.,Rosenberg SA. Chapter: Oncologic Emergencies p.2288)
Tedavi
Spinal kord basýsý hem erken teþhis hem de tedavi yaklaþýmý açýsýndan kendine özgü bir durum arz eder. Kanser tanýsý olan hastalarda
þüpheli durumda bile derhal kortikosteroid baþlanýlmalýdýr. Hem aðrýyý
hem de kord ödemini azaltarak hasarýn engellenmesinde yararlýdýr.
Baþlangýçta 100 mg ve her 6 saatta bir 10 mg sýklýkla tercih edilir. Aðrý
giderilmelidir. Tanýnýn en kýsa sürede elde edilmesi ve tedavi yöntem
veya yöntemlerinin belirlenmesi gerekir.
Kanama
Tümör kanamasý günlük pratikte sýk karþýlaþýlan bir tablodur. Belirtileri
tümörün lokalizasyonu ile iliþkilidir. Özellikle serviks kanseri, gastrointestinal tümörler ve üriner tümörlerde sýklýkla gözlenir. Öncelikle kanamanýn
miktarýna mutlaka dikkat etmek gerekir. Çok az kanamadan hayati tehdit
eden aþýrý, ciddi kanamaya kadar deðiþik þiddette olabilir. Ýlk hedef
kanamanýn durdurulmasýdýr. Tablonun durumuna göre tedavi yaklaþýmý
belirlenir.
Serviks kanserinde deðiþik þiddette vajinal kanama olmaktadýr. Hafif
kanama varlýðýnda oral koagülan tedavi, gerekirse vaginal tampon yapýl85
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
malýdýr. Aþýrý kanama þüphesinde ise travmatize ederek kanamayý arttýrmamak için vajinal tuþe yapýlmamalýdýr. Gerekirse acil cerrahi ligasyon
konsültasyonu istenebilir (Tablo.2). Uzman hekim yardýmý hep göz önünde tutulmalýdýr. Eðer þartlar uygunsa brakiterapi yapýlabilir.
Tablo 2: Jinekolojik kanamalarda kanama þiddetine göre tedavi yaklaþýmý
——————————————————————————————————————
Kanama þiddeti
Tedavi
Hafif
Orta
Yoðun
Oral koagülan tedavi (traneksamik asit tablet )
Oral/ IM koagülan tedavi ± Vajinal tampon
Vajinal tampon, cerrahi ligasyon
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Özafagus veya rektal tümör kanamasý, kanamanýn þiddetiyle orantýlý
olarak yaþam tehlikesi yaratabilir. Þiddetli olmayan kanamalar radyoterapi baþladýktan birkaç gün sonra azalarak durur. Ancak abondan
kanamalarda cerrahi yardým gereklidir.
Üriner kanama mikroskopik veya makroskopik olarak oluþur. Oral
tedaviden irrigasyona kadar farklý yaklaþýmlar tercih edilir. Pýhtýlý hematüri
varsa üriner obstruksiyona dikkat edilmelidir. Üroloji uzmanýndan yardým
istenilir.
KÝBAS ve Beyin metastazý
Yaklaþýk olarak yarým asýrlýk bir zaman diliminden beri beyin metastazlý olgularda radyoterapi uygulanmaktadýr. Beyin metastazý insidensi
tam olarak bilinmemektedir. Olgularýn %20-40’ýnda metastaz geliþebilir.
Beyin metastazý primer beyin tümörlerine göre çok daha fazla görülür.
Kabaca, bir primer beyin tümörüne karþýlýk 10 metastatik olgu mevcuttur.
En sýk beyin metastazý meme, akciðer, malign melanom, böbrek ve kolon
kanserinde geliþir. Kafa içi basýnç artýþý (KÝBAS) ve geliþebilecek herniasyon ölümle sonuçlanacaðý için bu hastalarda tedaviye öncelikli baþlanmalýdýr. Ödem olmayan küçük lezyon varlýðýnda herniasyon riski bulunmamaktadýr.
Beyin metastazý saptanma zamaný çok farklý olabilir. Kanser tanýsý
ile beyin metastazý tanýsý arasýnda geçen süre medyan 1 yýldýr. Sað
kalým ise tedavi edilmeyen semptomlu hastalar için 1-2 ay iken, bu süre
kortikosteroid verilenlerde 2-3 ay ve tüm beyin ýþýnlamasý yapýlanlarda
3-6 ay arasýndadýr.
86
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
Nörolojik semptomlar içinde baþ aðrýsý en sýktýr ve %50’den fazla
olguda rastlanýr. Ruhsal deðiþiklik, nöbet, halsizlik ve ataksi hastalarýn
%10-20’sinde bulunur. Ancak, küçük orandaki bir hasta grubu asemptomatik dönemde yakalanmaktadýr. Bunun nedeni kanserli hastalarda
radyolojik taramalarýn sýk yapýlmasý ve görüntüleme yöntemlerinin
duyarlýlýðýnýn yüksek olmasýdýr.
Tanýda radyolojik olarak magnetik rezonans (MR) tercih edilmelidir.
Lezyonun boyutu, lokalizasyonu, sayýsý ve ödem varlýðý saptanýr. Kontrastlý MR yapýlmalýdýr. Hem tedavi yönteminin seçiminde hem de tedavi
sonucunun deðerlendirilmesinde bulgular yol gösterici olacaktýr.
Tedaviyi belirlerken birçok faktör göz önüne alýnmalýdýr. Cerrahi ve
radyoterapi en çok kullanýlan iki tedavi yöntemidir. Metastatik beyin
tümörleri için etkin bir kemoterapötik ajan gösterilememiþtir. Cerrahi ve
radyoterapi birlikteliðiyle ilgili yapýlmýþ birçok tedavi yaklaþýmlarý mevcuttur. Cerrahi seçilmiþ olgularda uygulanýr. Hem hasta hem de hastalýk
ve lezyona baðýmlýdýr. Genelde tek sayýda lezyonu olan olgularda
hastanýn genel durumu müsait ve ekstrakranyal hastalýk kontrol altýnda
ise cerrahi ve sonrasýnda uygulanacak radyoterapi ile elde edilecek
sonuçlar üstündür.
Kortikoterapi özellikle semptomlu peritümöral ödemi saptanmýþ
olgularda endikedir. Kortikosteroidlerin antiödem etkisi anormal tümör
kapillerinin damar permiabilitesini azaltma yoluyladýr. Enfeksiyon ve
kognitif hasar (idrak bozukluðu) riskinin göreceli olarak daha az olmasý
ve de düþük mineralokortikoid aktiviteleri nedeniyle dexametazon tercih
edilmektedir. Hiperglisemi en önemli yan etkidir. Mide koruyucu ilaçlar
eklenmelidir. Supratentoryal lokalizasyonlu tümörlü yaklaþýk %15 olguda
antiepileptik tedaviye gereksinim duyulabilir.
Yapýlan çalýþmalarda çeþitli radyoterapi þemalarý karþýlaþtýrýlmýþtýr.
Aralarýnda anlamlý farklýlýk gösterilememiþtir. Bu hastalarýn %30-50’sinde
ölüme beyin metastazý sebep olmuþtur. Günümüzde çoðunlukla kabul
gören yaklaþým 10 tedavide toplam 30 Gy tümör dozu verilmesidir. Tek
lezyon varlýðýnda eðer mümkünse cerrahi olarak lezyonun çýkarýlmasý
ve sonrasýnda radyoterapi uygulamasý tercih edilebilir.
87
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Kemik metastazý
Primer tümör odaðýnýn bilindiði hastalarda metastaz saptanmasý çok
önemli bir durumdur. Ýlk metastaz ne zaman, nereye, bir veya birden
fazla organa yayýlým mý olacak gibi birçok soruyu da beraberinde getirir.
Sýklýkla, metastatik hastalýðýn ilk bulgusu kemik tutulumu þeklinde
olmaktadýr. Primeri bilinmeyen bazý olgular da yine çoðunlukla kemik
metastazý ile kliniðe baþvurabilirler. (Resim.3).
Resim 3: L2-L3 vertebralarda kemik metastazý ve çökme fraktürü
Kemik metastazlý bir hastada birçok faktöre dikkat etmek gerekir.
Primer odak ile kemik metastazý beklentisi arasýnda bir bað vardýr.
Örneðin, meme, mide, akciðer ve prostat kanseri gibi kanserlerde kemik
metastazý sýklýkla oluþmaktadýr. Aksine bazý tümörlerde mesela endometrium kanserinde ise çok az rastlanýr.
Baþlangýçta kemik metastazý ve/ veya diðer organ tutulumlarý olan
ancak primer tümör odaðý bilinmeyen hastalarda izlenecek yöntem sýk
kemik metastazý yapan tümörlerin araþtýrýlmasý þeklinde olmalýdýr. Eðer
hasta kadýn ise öncelikle meme ve ardýndan gastrointestinal (mide)
tümörleri akla gelmelidir. Erkek hastalarda ise akciðer ve prostat kanseri
düþünülebilir. Doðal olarak daha ilk taný anýnda metastatik hastalýðýn
varlýðý kötü prognostik faktördür.
88
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
Bir baþka faktör kemik metastazýnýn saptanma zamanýdýr. Bu zaman
ne kadar kýsa ise prognoz o kadar kötü olacaktýr.
Kemik metastazý ya tek baþýna olabilmekte veya baþka organ tutulumlarý ile de birlikte gözlenebilmektedir. Ýlk metastaz varlýðýnda çok organ tutulumu olanlarda prognozun daha kötü olacaðý unutulmamalýdýr.
En çok karþýlaþýlan soru ise beklenen yaþam süresinin ne olacaðý
sorusudur. Özellikle hasta yakýnlarýnýn neredeyse tamamý onkologlara
bu soruyu yöneltirler. Yukarýda bahsi geçen bilgiler ýþýðýnda tahmini bir
süre söylenebilir. Sadece kemik metastazýnýn olmasý yaþamsal tehdit
oluþturmaz. Ancak; aðrý, hareket kýsýtlýlýðý ve patolojik fraktüre neden
olarak hastanýn yaþam kalitesini ciddi oranda düþürebilmektedir.
Kemik metastazýnda tedavi yaklaþýmlarýnda izlenmesi gereken yol
þöyle olmalýdýr. Aðrý acilen giderilmesi gereken bir semptomdur. Ýki önemli
noktaya dikkat çekmek gerekir. Aðrý palyasyonu en kýsa sürede
saðlanmalý ve aðrýsýz süre uzun olmalýdýr.
Tedavide analjezik kullanýmýnda basit aðrý kesicilerden narkotik
analjeziklere kadar birçok ilaç ya tek baþýna ya da kombine olarak
kullanýlabilir. Kemoterapinin de tümör hücrelerini yok ederek aðrýya
yönelik katkýsý mevcuttur. Cerrahi yöntem olarak destek olmak mümkündür. Cerrahi yaklaþým çoðunlukla patolojik fraktür varlýðýnda uygulanmaktadýr. Örnek; femur proksimal kýrýðýnda intramedüller çivi çakýlmasý
veya kolumna vertebralis metastazýnda fiksasyonu saðlamak amacýyla
plak uygulamasý gibi. Böylece hem hareket kýsýtlýlýðý engellenir hem de
hastanýn yatalak olmadan yaþamýný daha kaliteli sürdürmesi saðlanmýþ
olur.
Radyoterapi kemik metastazlý hastalarda en etkin tedavi yöntemidir.
Klinikte solid tümörlü hastalarýn yaklaþýk 2/3’ünde radyoterapiye gereksinim gösteren bir dönem olmaktadýr. Etkin kemoterapi rejimleri sayesinde hastalarda yaþam süresi uzamýþ ve buna baðlý olarak kemik
metastazlý hasta oranýnda da artýþ beklenmektedir. Radyoterapi ile elde
edilen etkinlik %70-80’ler civarýndadýr. Uzun süreli analjezik gereksinimini
ortadan kaldýrýr. Yaklaþýk olarak %30 olguda aðrý kesiciye hiç ihtiyaç
kalmadýðý gösterilmiþtir.
Radyoterapi yaklaþýmlarý ise þu þekilde olmalýdýr. Alan boyutu
açýsýndan lokal alan veya geniþ alan ýþýnlamasý diye ikiyeye ayýrabiliriz.
89
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
Lokalize ýþýnlamalar genellikle tek lezyona yöneliktir. Örnek: 3. Lomber
vertebra metastazýndaki tedavi alaný gibi.
Iþýnlanacak kemik lezyonun özelliði, aðrý palyasyonun aciliyeti,
arzulanan aðrýsýz süre gibi birtakým faktörler radyoterapi tekniðini belirler.
Aðýrlýk taþýmayan kosta metastazlarýnda tek tedavi fraksiyonu tercih edilir.
Fraksiyon sayýsý 4,5,10 veya 20 olarak seçilebilir. Fraksiyon sayýsý arttýkça
günlük ýþýn doz miktarý azalýr. Beþ fraksiyonda 4 Gy’den toplam 20 Gy
veya 10 fraksiyonda 3 Gy’den toplam 30 Gy gibi.
Geniþ alan ýþýnlamasý yaygýn kemik metastazlarýnýn varlýðýnda uygulanabilir. Üst orta veya alt yarý vücut þeklinde yapýlmaktadýr. Tedavi
alanýnýn büyüklüðü ve ayrýca bu hastalarýn daha önce sýklýkla yoðun
kemoterapi alýp almadýðý göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu tip ýþýnlamalarda hasta mutlaka hospitalize edilmelidir. Destek tedavisi tam olarak
uygulanmalýdýr. Toksisitesi nedeniyle günümüzde artýk tercih edilmese
de tedavi seçeneði olabileceði akýlda tutulmalýdýr.
Tümör basýsý ve veya obstruksiyonu
Lokalizasyona baðlý olarak basý, obstruksiyon bulgularý çeþitlilik
gösterir. Tümör ya dýþarýdan organa ya da dokuya basý yapar ya da
orayý invaze ederek soruna neden olmaktadýr. Özefagus tümöründe gýdalarýn geçiþi engellendiði gibi anal kanal veya rektum tümöründe hasta
defekasyona çýkamayabilir. Ya da serviks kanserli bir hastada hidroureteronefroz geliþebilir. Tedavi öncesinde defakasyon sorununun
çözümü için kolostomi, idrar akýmýnýn saðlanmasý için double-j kateter
veya yapýlamadýðý durumda perkütan nefrostomi yapýlarak böbrek harabiyeti engellenir. Normal boþaltým saðlanýrsa doðal yollara dönüþ tercih
edilecektir.
Lenfatik drenajýn basýlanmasý veya lenf nodlarýnýn tutulmasýna baðlý
olarak ekstremite ödemi gözlenir. Ekstremite dolaþýmýnýn bir an önce
saðlanmasý hedeflenir.
Tedavi yöntemleri radyoterapi, cerrahi ve kemoterapidir. Genelde,
hastalarýn üçte ikisi radyoterapiyle tedavi edilirken cerrahi uygulanabilen
hasta oraný çok daha düþüktür, kabaca altýda birdir. Deðiþik tedavi
yaklaþýmlarý mevcuttur. Tümörün radyosensitiflik durumu tedavi yanýtýnda
90
Aciller ve Palyatif Radyoterapi •
önemlidir. Meme kanseri ve lenfomalar radyoduyarlýdýr aksine küçük
hücreli dýþý akciðer kanseri, melanom ve böbrek tümörleri az duyarlýdýr.
Cerrahi rezeksiyonla birlikte radyoterapi uygulanan olgularda tedavi
sonuçlarýnda artýþ olmaktadýr. Cerrahi hýzla ilerleyen parapleji durumlarýnda uygulanmalýdýr. Eðer yapýlamazsa hasar geri dönüþümsüz olabilir.
Cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapiye uygunluk her hasta için tartýþýlmalýdýr. Hedef ve endikasyonlarý ise þöyle
sýralayabilmek mümkündür. Cerrahi giriþim sonucunda tanýsý olmayanlarda histopatolojik tanýnýn elde edilmesi saðlanýr bu yaklaþým tarzý
primeri bilinmeyen tümörlerde tercih sebebidir. Tümör küçültüldüðü için
aðrý azalýr, diðer semptomlarda düzelme elde edilir. Vertebra stabilizasyonu saðlanmýþ olur. Radyoterapiye dirençli tümörlerde hýzlý ilerleyen
nörolojik defisit engellenmeye çalýþýlýr. Ancak cerrahi yaklaþýmýnda
sýnýrlarý vardýr. Paraplejinin yerleþtiði ve 24 saati geçenlerde cerrahiden
yarar beklenmemelidir. Genel durumu bozuk, yaygýn metastaz varlýðý
ve yaþam süresi beklentisi çok kýsa olanlarla radyoterapi veya kemoterapiye duyarlý tümörlerde cerrahiden kaçýnýlmalýdýr. Tümörün lokalizasyonuna göre cerrah, farklý cerrahi giriþim þeklini seçebilir. Tümörün
çýkarýlmasýnýn yanýsýra, nöral yapýlara zarar vermemek ve stabilizasyonu
saðlamak cerrahýn göz önüne almasý gereken kriterlerdir. Cerrahi giriþim
þekillerinin avantaj ve dezavantajlarý bulunmaktadýr. Buna cerrah karar
verir, bir veya birkaç giriþim þeklini yeðleyebilir. Uygun bir cerrahi ile yüz
güldürücü sonuçlar alýnabilir. Yataða baðýmlý olgularýn %60’ýnda bu sorun
giderilebilir hasta yürüyebilir hale gelebilir. Operasyon mortalite riski
%10’lar civarýndadýr. Opere edilecek hastalarýn dikkatli seçilmesi
gereklidir.
Küçük hücreli akciðer kanseri, hematolojik maligniteler, lenfomalar
ve pediatrik grupta ilk tedavi seçeneði kemoterapi olabilir. Ancak bu
hastalarda kemoterapi sonrasýnda böbrek fonksiyonunun yeterli
olmasýna dikkat edilmelidir. Hasta bazýnda deðerlendirme yapýlmalýdýr.
Sistemik kemoterapi sonrasýnda radyoterapi uygulanabilir.
Radyoterapi özellikle küçük hücreli dýþý akciðer kanserinde ve diðer
tümör tiplerinde tedavi seçeneðidir. Eðer hastanýn cerrahi þansýnýn
olabileceði bir durum varsa mutlaka konsülte edilmelidir. Yoðun destek
tedavisi yapýlmalýdýr. Tedavi þemasýnýn seçiminde; hastalýðýn tipi,
91
• Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER
yaygýnlýk durumu, beklenen yaþam süresi, daha önce uygulanmýþ tedavilerin özelliði gibi birtakým faktörler göz önüne alýnmalýdýr.
Hala prognozda en önemli faktör hastalýðýn tipi ve yaygýnlýk durumudur. Diðer prognostik faktörlerde göz önüne alýnarak daha sonra
uygulanacak tedavilere karar verilmelidir.
Kaynaklar
1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer. Principles&Practice of Oncology/[edited by] Vincent T. DeVita Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg.- 8th
ed. 2008
2. Mustafa Özgüroðlu. Kanserli hastalarda görülen dahili acil sorunlar. Güncel Klinik
Onkoloji. Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralýk 2003; s. 45-64
3. Leonard L.Gunderson, Joel E.Tepper Clinical Radiation Oncology Second edition.
2007. Chapter:22 ; p:437-455.
4. Carlos A. Perez, Luther W Brady, Edward C. Halperin , Rupert K. Schmidt-ullrich
Principles and Practise of Radiation Oncology 4th ed. 2004. Chapter 86-87; p:23732404.
92
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 93 - 106
AÐRI, BESLENME VE DESTEK TEDAVÝLER
Uzm. Dr. Halil Cumhur Yýldýrým
Onkoloji pratiðinde ana hedef tümörü tedavi etmektir. Ancak hastanýn
yaþamýný zorlaþtýran diðer etkenler de gözardý edilmemelidir. Kiþi hastalýðýn doðrudan ya da dolaylý olarak yol açtýðý sorunlarla karþý karþýya
kalmaktadýr. Bunlar tedavi öncesinde ve sonraki tüm muayeneler esnasýnda detaylýca deðerlendirilmeli, önem sýrasý belirlenmeli ve tedavisi
düzenlenmelidir. Ayrýca daha sonra karþýlaþýlabilecek sorunlara da önlem
almaya çalýþýlmalýdýr.
Onkolojik tedavi öncesi hasta deðerlendirmesi:
- Hikaye, fizik muayene ve evreleme
- Tedavi seçimi
- Destek tedaviler
Hastanýn destek tedavi gereksinimi ne kadar erken deðerlendirilir ve
karþýlanýrsa yaþam kalitesi o kadar artmaktadýr.
AÐRI
Aðrý kanserle iliþkili en önemli ve en korkulu semptomlardan biridir.
Yeni taný almýþ hastalarýn dörtte biri, tedavi görenlerin üçte biri, ve yaygýn
hastalýðý olanlarýn dörtte üçü aðrý ile karþýlaþmaktadýr. Tedavi edilmemiþ
bir aðrý kiþinin motivasyonunu, yaþam sevincini, çevresiyle olan iliþkilerini
belirgin derecede etkilemektedir.
1. Aðrý çeþitleri:
a) Nosiseptif aðrý: nosiseptif reseptörleri stimule eden doku hasarý
- Somatik : kemik, kas gibi yapýlarda tümör infiltrasyonu
93
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
- Visseral: otonomik innervasyonu bulunan bir yapýnýn infiltrasyonu
(hepatik kapsül gerilmesi,peritoneal karsinomatozis)
b) Nöropatik aðrý: Sinir hasarý (lumbosakral pleksus tutulumu, spinal kord kompresyonu, post-herpetik nevralji, periferik nöropati)
2. Aðrýlý hastanýn deðerlendirmesi:
Aðrý varlýðý her vizitte araþtýrýlmalýdýr. Aðrýnýn yerleþimi ve yayýlýmý,
karakteri, süresi, þiddeti, aðrýyý arttýran ve azaltan faktörler detaylýca
sorgulanýp ana sebep bulunmaya çalýþýlmalýdýr. Aðrý deðerlendirmesinde çeþitli ölçekler kullanýlmaktadýr. Hastaya 10 cm’ lik bir cetvel üzerinde
aðrý durumunu iþaretlemesi ya da 1 den 100’ e kadar bir rakam olarak
ifade etmesi istenebilir. Bir insan figürü üzerinde aðrý duyulan bölgelerin
iþaretlenmesi de takiplerde faydalý olabilir. Günlük pratikte basitçe hafif,
orta ve þiddetli aðrý olarak derecelendirilmektedir.
3. Kanser aðrýsýna yol açabilecek nedenler:
- Kemik metastazý: Kanser hastalarýnda gözlenen en sýk aðrý
nedenidir. En çok meme, prostat ve akciðer tümörlü hastalarda görülür.
En sýk tutulan bölge vertebralardýr ve çoðunluðu torakal bölgededir.
Lokalize edilebilen, þiddetli bir aðrýdýr. Sinir basýsýyla nörolojik semptomlara yol açabilir ve en kötü komplikasyonu spinal kord kompresyonudur. Onkolojik acillerdendir.
- Beyin metastazý: Kanser hastalarýnýn yaklaþýk üçte birinde meydana gelir. Yerleþimine gore, mental deðiþiklikler, nöbet geçirme, hemiparezi, görme bozukluklarý ve benzeri yakýnmalara sebep olabilir. Ýntrakraniyal kitlenin basýsýyla kafa içi basýncý artabilir, baþ aðrýsýnýn ana
sebebidir.
- Baðýrsak obstruksiyonu: Abdominopelvik tümörler ile iliþkilidir.
Multipl peritoneal seeding yapmasý nedeniyle en çok risk over kanserlerindedir. Tümörün lümen içine invazyonu, dýþtan basý yapmasý ya da
sinir pleksusu tutulumuyla baðýrsak disfonksiyonu meydana gelebilir.
Kolik tarzda aðrýyla karakterizedir.
- Karaciðer metastazý: Tümör infiltrasyonu ile karaciðerin büyümesi ve kapsülünün gerilmesiyle ortaya çýkar. Sað subkostal bölgede künt
bir aðrýyla karakterizedir. Sað omuza yayýlabilir.
94
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
- Tümörün lokal etkisi: Yerleþim yerine göre çok deðiþik aðrý þekilleri
meydana gelebilir. (Akciðer apeks tümörlerinin brakiyal pleksus basýsýna
baðlý omuz ve kol aðrýsý, orbita metastazýnda aðrýlý proptozis)
4. Tedavi seçimi:
Dünya Saðlýk Örgütü 3 basamaklý tedavi þekli önermiþtir. Ýlk olarak
non-opioid ile baþlanmasý, aðrýnýn devam etmesi ya da artmasý durumunda zayýf opioid ve non-opioid kombinasyonuna geçilmesi, baþarýsýz
kalýnýrsa ya da ciddi aðrý mevcutsa güçlü bir opioid ve non-opioid
kombinasyonu ile devam edilmesi öngörülmektedir. Bunlarýn dýþýnda
adjuvan ajanlar her aþamada gerekli durumlarda kullanýlabilmektedir.
Örneðin, tümör etrafýndaki ödemi ve sinir basýsýný azaltmak amacýyla
deksametazon, konstipasyonu engellemek amacýyla laksatifler, nöropatik
aðrýda antidepresan kullanýmý gibi.
5. Aðrý tedavisi ilkeleri:
- Yaþam kalitesini arttýrmak öncelik olmalý
- Aðrýsýz geçen süreyi uzatmaya çalýþýlmalý
- Her hastaya göre uygun doz, þema ve veriliþ yolu seçilmeli; gereðinde deðiþtirilmeli
- Aðrý olduðunda deðil, düzenli aralýklar ile verilmeli.
- Yan etkiler detaylýca hastaya anlatýlmalý, gerekli önlemler alýnmalý
- Hastanýn ruhsal durumu iyi deðerlendirilmeli
- Adjuvan ajanlardan yararlanmalý
6. Ülkemizde aðrý tedavisinde yetersizlik nedenleri:
- Kanserde aðrý varlýðýný kabullenmek
- Hastanýn yeterli deðerlendirilmemesi
- Tedavi seçeneklerinin yeterince bilinmemesi
- Opioid kullaným korkusu
95
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
- Yetersiz dozlarýn uygulanmasý
- Olanaklarýn yetersizliði
7. Opioid kullaným ilkeleri:
- Hasta ve yakýnlarý öncelikli olarak bilgilendirilmeli, detaylý eðitim
verilmelidir.
- Opioid ilaçlarýn sadece kanser hastalarýnda deðil, tüm aðrýlý
durumlarda kullanýlabildiði, iyi birer analjezik olduðu belirtilmelidir.
- Ýlk tercih morfindir.
- Aðrýsý olduðu zaman deðil, sürekli doz titrasyonu saðlanmalýdýr.
- Genellikle oral yol tercih edilir, ancak hasta konforunu arttýrmak
amacýyla diðer yollar da uygulanabilir. (transmukozal, transdermal,
rektal, subkutan, intravenöz gibi )
- Mümkün olan en düþük doz uygulanmalýdýr. Yeterli analjezik etki
saðlandýðýnda doz azaltýmý denenebilir.
- Yüksek dozlar gerektiðinde kombinasyonlar yerine tek ajan tercih
edilmelidir.
- Hasta sürekli takip edilmelidir, yan etkileri paylaþmasý desteklenmelidir.
- Yan etkiler ile baþedilemez ise farklý ajanlar denenmelidir.
- Düzenli ilaç kullanýmý sýrasýnda kaçak aðrýlar oluyorsa uzun etkili
ve kýsa etkili ajan kombinasyonu kullanýlabilir.
- Opioidler ile birlikte gaita yumuþatýcýlarý ve laksatifler verilerek
tolerans geliþmeyen bu yan etkiye karþý önlem alýnmalýdýr.
96
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
8. En bilinen opioidler:
Etkilerine göre:
————————————————————————
Çok güçlü
Fentanil
————————————————————————
Güçlü
Morfin, hidromorfin
————————————————————————
Zayýf
Kodein, tramadol
————————————————————————
Baþlangýç dozu olarak genellikle 5-15 mg morfin uygulanýr. Maksimum
etki oral alýmda 60 dakika, subkutan kullanýmda 30 dakika, intravenöz
uygulamada 15 dakika sonunda ortaya çýkar ve bu zamanlarda etkinlik
ve yan etkiler deðerlendirilmelidir. Aðrý hafifledi ise tekrar aðrý olduðunda
ayný dozu uygulayarak 24 saatlik ihtiyaç belirlenir. Aðrýda deðiþiklik yok
ya da artma var ise kademeli (genelde %50) doz arttýrýmýna gidilir ve
etkili doz bulunarak benzer þekilde günlük miktar saptanýr. Oral morfin
için günlük doz altýya bölünerek her 4 saatte uygulanacak þekilde verilir.
9. Opioid eþdeðerleri:
——————————————————————————
Oral morfin
Oral hidromorfin
Transdermal fentanil
——————————————————————————
60mg/gün
15mg/gün
25mcg/saat
——————————————————————————
Farklý bir ajana geçerken öncelikle hastanýn 24 saatlik ihtiyacý
saptanýp diðer ilacýn eþdeðer dozu bulunur. Daha sonra uygun dozlara
bölünerek uygulanýr. Eðer yeni ajanla yeterli analjezi saðlanýyorsa doz
azaltýmý denenebilir, aðrý devam ediyorsa kademeli doz arttýrýmýna gidilir.
Transdermal ajana geçerken doz titrasyonu saðlanana kadar ilk gün
eski ajanla tedaviye devam etmek gerekebilir.
10. Opioid uygulama yollarý:
- Oral: En sýk kullanýlan, en basit ve ucuz olan bir yöntemdir.
- Rektal yol: Üst gastrointestinal sistemle benzer mekanizma ile
absorpsiyon olur, ancak rektum yüzey alaný ince barsaklara göre
çok küçüktür. Ülkemizde bu form yoktur.
- Transdermal yol: Oral alamayan hastalarda iyi bir seçenektir.
Oldukça konforlu bir yöntemdir.
97
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
- Transmukozal yol: Ani aðrý alevlenmelerinde uygundur. Bukkal
mukozaya ya da dilaltýna yerleþtirilen lolilop benzeri formlar mevcuttur.
- Subkutan yol: Oral yolun mümkün olmadýðý durumlarda, hýzlý etki
isteniyorsa kullanýlýr. Pompa yerleþtirilip kiþi ya da ailesi tarafýndan
uygulanabilir.
- Ýntravenöz yol: Hýzlý aðrý kontrolu gereken durumlarda uygundur.
11. Opioid yan etkileri:
- Sedasyon: Diðer nedenler dýþlanmalýdýr. Doz azaltýmý denenebilir,
bunun için ek non-opioid eklenebilir. Opioid deðiþimi, kafein eklenmesi uygulanabilir.
- Biliþsel bozukluklar: Doz azaltýmý denenmelidir.
- Konstipasyon: Hafif egzersizler ve laksatifler uygulanabilir.
- Bulantý: Metoklopramid, ondansetron, granisetron, deksametazon
kullanýlabilir.
- Kaþýntý: Ciddi alerji varsa ilaç deðiþtirilmelidir, hafif kaþýntýda
difenhidramin gibi antihistaminikler kullanýlabilir.
- Deliryum: Doz azaltýmý düþünülebilir, haloperidol kullanýlabilir.
- Solunum depresyonu: Naloksan antagonisttir.
- Öfori, myozis, terleme de görülebilir.
12. Adjuvan analjezikler:
- Antidepresan: Analjezik etkileri antidepresan aktivitelerinden
baðýmsýz, daha düþük dozlarda ve daha çabuk etkilidir. (Trisiklik
ajanlardan amitriptilin, nortriptilin)
- Antikonvulzan: Nöropatik kaynaklý aðrýlarda etkili. (Gabapentin,
pregabalin)
- Steroid: Antiödem tedavide, kemik ve nöral yapýlarýn tutulduðu aðrý
þiddetlenmelerinde etkili
98
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
- Bifosfonatlar: Kemik metastazlarýnda kemik kaybýný önlemek
amaçlý kullanýlýrlar.
- Spazmolitik, anksiyolitik, topikal ajanlar da kullanýlabilir.
13. Giriþimsel yöntemler:
Hastalarýn çoðunluðunda ilaçlar yeterli analjezi saðlamaktadýr, ancak
yaklaþýk % 25 oranýnda giriþimsel tedavi ihtiyacý gerekebilir.
Nöroablasyon
: Aðrý yolunun fiziksel olarak kesilmesi
(Cerrahi, kimyasal ya da termal yollarla)
Nöromodulasyon
: Aðrý yolundaki iletinin fonksiyonel kesilmesi
(Ýntraspinal analjezi)
BESLENME
Tüm canlýlar saðlýklý bir yaþam sürmek için iyi beslenmeye ihtiyaç
duyarlar. Kanser hastalarýnda bu gereksinim daha belirgindir, hastalýkla
ve tedavi yan etkileriyle etkin mücadelede iyi beslenme þarttýr. Hasta ve
yakýnlarý tedaviye baþlamadan önce bu konuda bilgilendirilmeli, ihtiyaçlar
belirlenmeli ve tedavi seyrinde tekrar tekrar deðerlendirilmelidir.
Özelllikle baþ-boyun ve gastrointestinal sistem kanserli hastalarda
tümörün yerleþimi nedeniyle yetersiz beslenme önemli bir problemdir.
Örneðin hipofarenks kanserinde, tümörün fiziksel olarak lümeni týkamasý
ve bölgesel mukoza harabiyeti sonucu yutma zor ve aðrýlýdýr. Hastalýðýn
getirdiði ek enerji ihtiyacýna raðmen fonksiyonel ve anatomik bozukluklar
nedeniyle vücut için gerekli bazal miktar bile alýnamamaktadýr. Radyoterapi ve kemoterapinin yan etkileri de eklenirse durum daha da
dramatikleþir. Hastalarýn %40 ‘ýndan daha fazlasý malnutrisyon nedeniyle
hayatlarýný kaybetmektedir. Ýyi beslenenlerde enfeksiyon riskleri daha
az olmakta, tedaviye daha iyi uyum saðlamakta ve yaþam kalitesi belirgin
artmaktadýr.
Tedavi öncesi deðerlendirilmesi gerekenler:
• Genel beslenme alýþkanlýklarý
• Kilo kaybý varlýðý
• Kas, yað ve sývý oranlarý
• Fiziksel faktörler
• Psikolojik faktörler
99
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
Genel deðerlendirme sonrasý hastanýn ihtiyacý belirlendikten sonra
öncelikle doðal olan enteral yoldan beslenmesi saðlanmalýdýr. Hastanýn
vücut-kitle indeksi normal, oral alýmý iyi, kilo kaybý ve iþtahsýzlýðý yok ise
beslenme ve destek konusunda bilgilendirilip her muayenede tekrar
deðerlendirilmelidir. Hastanýn ek ihtiyacý mevcutsa enteral destek ürünleri
kullanýlabilir. Aðýz yoluyla alamýyorsa nazogastrik tüp ile, eðer hasta uzun
süre bu þekilde beslenecekse veya nazogastrik tüpü tolere edemiyorsa
gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral yolun devamlýlýðý saðlanabilir.
Enteral yolun devamlýlýðý mümkün deðilse parenteral beslenmeye geçilir.
Periferik venöz yoldan ya da uzun süreli olacaksa santral venöz yoldan
destek saðlanabilir.
Tedavi esnasýnda yan etkilerden kaynaklý beslenme problemleri de
olabilir:
Ýþtah kaybý: Sýklýkla görülür, psikolojik kaynaklý olabilir.
- Sevilen yemekler yenmeli,
- Güzel kokan, görünümü çekici yemekler yapýlmalý,
- Az ve sýk öðünler olmalý,
- Yüksek protein ve kalori içerikleri tercih edilmeli (yumurta, yoðurt,
kek, kurabiye),
- Sývý destekler arttýrýlmalýdýr. ( süt, meyve suyu, çorba )
- Ek kaloriler alýnabilir. (yað, bal)
- Hafif egzersizler önerilebilir.
- Megestrol asetat kullanýlabilir.
Bulantý: Kemoterapötiklerin sýk yan etkilerindendir, baþ ve karýn
bölgesi ýþýnlamalarýnda da görülebilir.
- Yaðsýz, kokmayan yiyecekler tercih edilmeli,
- Tedavi öncesi birþeyler yenmeli,
- Kuru gýdalar tercih edilmelidir.
- Antiemetikler kullanýlabilir.
Tat deðiþiklikleri: Bazý ilaçlardan dolayý ve baþ boyun bölgesine
radyoterapi uygulananlarda sýk görülür.
- Yemekten önce aðýz çalkalanmalý,
- Aç olunca, istendiði zaman yenmelidir.
- Baharatlar ve soslar eklenebilir.
100
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
Aðýz kuruluðu: Özellikle radyoterapiye baðlý tükürük bezlerinin
etkilendiði durumlarda ortaya çýkar.
- Sürekli sývý taþýnmalý,
- Sulu gýdalar tercih edilmelidir.
- Tükürük bezi salgýsýný arttýrmak amacýyla tatlý ve ekþi denenebilir,
- Sakýz çiðnenebilir.
- Kalýcý ise yapay tükürük solusyonlarý ya da pilokarpin kullanýlabilir.
Oral mukozit: Radyoterapi ve kemoterapinin sýk görülen yan etkisidir.
- Sert gýdalardan kaçýnýlmalý,
- Yumuþak, sulu gýdalar tercih edilmeli,
- Acý, ekþi çok tuzlulardan uzak durulmalý,
- Küçük lokmalar ile yenmelidir.
Özefajit: baþ-boyun ve torakal bölge ýþýnlamalarýnda görülür.
- Sývý ve tahriþ edici olmayan gýdalar tercih edilmelidir.
- Sukralfat eklenebilir,
- Nistatin, topikal lidokain kullanýlabilir.
HEMATOLOJÝK DESTEK
DESTEK TEDAVÝLERÝ
Anemi:
Kanser hastalarýnda hematolojik sorunlarla yüksek oranda karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda en sýk görüleni., hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda gözlenen anemidir. Hastalýkla mücadele halinde olan hasta ek
olarak aneminin getirdiði halsizlik, güçsüzlük, kalp çarpýntýsý, nefes
darlýðý, iþtah azlýðý, üþüme ve uyku bozukluðu gibi etkilerle karþý karþýya
kalmaktadýr. Aneminin düzeltilmesi hastanýn yaþam konforunda gözle
görülür artmaya yol açmaktadýr.
Anemi üç þekilde karþýmýza çýkmaktadýr:
- Eritrosit yapým azlýðý
- Eritrosit yýkým artmasý
- Kan kaybý
101
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
Kanser hastalarýnda anemi genelde birçok sebebin birlikteliði ile
geliþmektedir. Özellikle sitokin imbalansýna baðlý geliþen eritropoetin ve
demir metabolizmasýnda bozukluklar en önemli inhibitor mekanizmalardýr. Öncelikle sebebi bulunup ona yönelik tedavi uygulamak gereklidir.
Olasý anemi nedenleri:
- Kanama
- Beslenme yetersizliði
- Kronik hastalýk anemisi
- Kemik iliði tutulumuna baðlý
- Hemoliz
- Renal yetersizlik
- Kemoterapi ve radyoterapiye baðlý
Kanser hastalarýnda hemoglobin deðeri 11g/dl’nin altýnda anemi kabul
edilmektedir. Esas nedenin tedavisi öncelik olmakla beraber hýzlý düzelme istenen hastalarda transfüzyon basit ve ucuz bir yöntem olarak uygulanmaktadýr. Eritrosit transfüzyonu dokulara oksijen sunumunu arttýrmak
amacýyla yapýlýr. Transfüzyon için eþik bir hemoglobin deðeri yoktur, bu
deðeri birçok etken deðiþtirebilir. Esas olan klinik bulgular ve gereksinimlerdir. Hemoglobin 10g/dl’nin üzerindeki deðerlerde genellikle
transfüzyon gerekmezken, 8g/dl’nin altýndakilerde genellikle, 8-10g/dl
arasýnda ise semptomlarýn þiddetine baðlý olarak uygulanabilir. Bir unite
eritrosit süspansiyonu hemoglobin düzeyini 1g/dl arttýrýr. Normal popülasyona göre endikasyon daha rahat konulabilmektedir, ancak yine de
her zaman kar-zarar dengesi iyi deðerlendirilmeli, gereksiz transfuzyonlardan kaçýnýlmalýdýr.
Trombositopeni:
Kanser hastalarýnda kemoterapötik ajanlar trombositopeninin en
önemli nedenidir. Bunun dýþýnda radyoterapi, diðer ilaçlar, kemik iliði
infiltrasyonu, dissemine intravasküler koagulasyon sayýlabilir. Riskli
hastalar kanama yönünden muhakkak takip edilmeli, sistemik muayenede peteþi-purpura varlýðýna dikkat edilmelidir. Genellikle etken ilacýn
kesilmesiyle 2-3 gün içinde normal seviyelere geri gelir. Ýlerlemiþ kemik
iliði infiltrasyonlu hastalarda daha uzun sürebilir ve hayatý tehdit edici
kanamalara yol açabilir. 20-50.000 mm 3 seviyelerinde semptom
102
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
varlýðýnda, 10/20.000 mm3 altýnda ise profilaktik trombosit transfüzyonu
yapýlabilir.
Kan transfüzyon ilkeleri:
- Endikasyon doðru konmalý,
- Gereksiz yere yapýlmamalý,
- Gerektiði kadar kan ürünü verilmeli,
- Eksik olan kan elemaný yerine konmalýdýr.
Nötropeni:
Nötropeninin de en sýk sebebi kemoterapidir. Radyoterapi ve kemik
iliði infiltrasyonu da beyaz kürelerin azalmasýna yol açabilir. Hematolojik
malignitelerde daha sýk gözlenir. Genelde kemoterapi sonrasý bir hafta
içinde normale döner. Bazen kemoterapiyi geciktirecek ya da doz
azaltýmýna gidilecek kadar þiddetli olabilir, öyle ki febril nötropeniye yol
açýp tabloyu daha da aðýrlaþtýrabilir.
Nötropeni; mutlak nötrofil sayýsýnýn 500 mm3’den az olmasý ya da
1000 mm3’den az ve 48 saat içinde 500 mm3’ün altýna düþme beklentisi,
febril nötropeni; ek olarak oral ateþin 38.3 0C‘ ten fazla olmasý ya da bir
saat süreyle 38 0C’den fazla seyretmesi olarak tanýmlanmýþtýr.
Nötropenik hastalarda ivedilikle nedenin ortadan kaldýrýlmasý ve hastanýn takibi gereklidir. Yüksek riskli kemoterapi rejimlerinde profilaktik
koloni stimulan faktörler (CSF) kullanýlabilir. Filgrastim ve lenograstim
sýk kullanýlan ajanlardýr. Febril nötropenili hastalar ise hýzlý bir þekilde
enfeksiyon odaklarý yönünden deðerlendirilmeli, periferik kandan ve
odaklardan kültürler alýnmalýdýr. Ampirik antibiyotik kullanýmýna
baþlanmalý, kültür sonuçlarýna ve odaða göre uygun antibiyoterapi ile
devam edilmelidir.
Febril nötropenik hastada özellikle muayene edilmesi gerekenler:
- Deri (özellikle kateter yeri)
- Oral mukoza
- Periodonteum
- Farenks
- Akciðerler
- Perine
103
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
Nötropeni dereceleri:
1. Derin nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý < 100 mm3
2. Orta derecede nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý 100-500 mm3
3. Hafif nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý 500-1000 mm3
Nötropeninin derecesi ve süresi enfeksiyon geliþimi için en önemli
risk faktörleridir. Orta derece nötropenisi ve ateþi olan hastalarýn çoðunluðunda enfeksiyon riski vardýr. Derin nötropenik hastalarda bakteriyemi
geliþme insidansý daha yüksektir. Bir haftadan daha fazla nötropenik
kalan hastalarda enfeksiyon geliþme riski daha fazladýr.
Nötropenik hastayla ilk karþýlaþýldýðýnda öncelikle enfeksiyon açýsýndan yüksek riskli olup olmadýðýnýn deðerlendirilmesi gerekir.
——————————————————————————————————
Düþük riskli
Yüksek riskli
——————————————————————————————————
Ayaktan hasta
Hastanede yatan hasta
——————————————————————————————————————
Komorbidite yokluðu
Komorbiditesi olan ve unstabil durum
7 günden daha fazla derin
nötropeni beklentisi
7 günden daha uzun derin
nötropeni beklentisi
Karaciðer ve böbrek
fonksiyonlarý normal
Karaciðer ve böbrek yetmezliði
Primer hastalýk bulgusu yok
PA akciðer grafisi normal
Primer hastalýk progrese
Baþlangýçta pnömoni ya da
kompleks enfeksiyon varlýðý
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Performans durumu iyi
Grade3-4 mukozit
——————————————————————————————————
Eðer hasta yüksek risk faktörleri taþýyor ise interne edilmeli ve
intravenöz tedaviye baþlanmalýdýr. Düþük risk grubundaki hastalar ise
evde yeterli saðlýk koþullarý mevcutsa, sürekli yanýnda kalacak bir yakýný
ya da bakýcýsý varsa, acil servise ulaþým imkanlarý kolaysa ve oral
antibiyotiði tolere edebiliyorsa yeterli bilgilendirme yapýlýp evden takip
edilebilirler. Ancak hastalar ilk üç gün boyunca her gün tedavi yanýtý ve
toksisite açýsýndan kontrol edilmelidir.
Düþük riskli hastada ampirik antibiyoterapi:
1. Ýlk seçim olarak siprofloksasin+amoksisilin-klavulanat kombinasyonu önerilmektedir.
104
Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler •
2. Alternatif olarak siprofloksasin+klindamisin kombinasyonu ya da
levofloksasin veya siprofloksasin monoterapisi uygulanabilir.
Uygun antibiyotiklere en az nötropeni süresi boyunca ( mutlak nötrofil
sayýsý 500 mm3’den fazla oluncaya kadar), klinik gereklilik halinde ise
daha uzun süre devam edilmesi gerekir.
Evden takip edilen hastanýn ateþinin 3 günden fazla sürmesi, semptomlarýnýn ilerlemesi, kan kültürünün pozitif gelmesi durumunda interne
edilmesi gerekir.
ENFEKSÝYONLARDAN KORUNMA
Enfeksiyonlar kanser hastalarýnda önemli morbidite ve mortalite
nedenlerinden en önlenilebilinir olanýdýr. Risk faktörlerinin belirlenmesi
ve basit önlemler alýnmasýyla iyi sonuçlar alýnmaktadýr.
Enfeksiyona yatkýnlýk sebepleri:
- Nötropeni: Antitümöral tedavi ve kemik iliði infiltrasyonu sonucu
- Mukoza harabiyeti: Kemoterapi ve radyoterapi hasarýna baðlý
- Kortizon kullanýmý: Yaygýn olarak kullanýlýrlar
- Ýmmunyetmezlik: Özellikle lösemi ve lenfoma hastalarýnda
Hastalarýn hepsi genel saðlýk hijyeni konusunda bilgilendirilmelidir.
Basit el temizliðinin önemi vurgulanmalý, gerektiði durumlarda eldiven
ve maske kullanýmý anlatýlmalýdýr. Taze, saðlýklý gýdalarla beslenmenin
önemi, iyi havalandýrýlmýþ ortamlarda bulunmanýn deðeri belirtilmelidir.
PSÝKOSOSYAL DESTEK
Son yýllarda erken taný ve tedavi yöntemlerinde geliþmeyle birlikte
kanser hastalarýnda belirgin saðkalým artýþý olmuþtur. Buna baðlý olarak
uzun dönem yan etkiler ile karþýlaþma olasýlýðý artmýþtýr. Bunlardan en
önemlileri uzun süre hastalýkla uðraþmanýn getirdiði halsizlik, anksiyete
ve depresyondur.
Hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda ruhsal bozukluklar meydana gelmektedir. Hastalýkla ilk karþýlaþma sýrasýnda genellikle bir þok ve panik
durumu hakimdir. Kiþiler rutin yaþamlarýný sürerken toplumsal ölüm algýsý
105
• Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM
çok yüksek olan kanser kelimesinin kendileri ile özdeþleþtiðini farkedince
þiddetli bir kaygý belirir. Sýklýkla kabullenmeme ve deðiþik merkezlere
baþvurma eðilimi vardýr. Hasta ve aile ne yapacaðýný bilemez durumdadýr
ve bulduklarý her yola baþvururlar. Daha sonralarý taný kendi zihinlerinde
kesinleþtikçe panik hali yerini umutsuzluða býrakýr. Tedavi ve takip dönemlerinde ise kiþi artýk hastalýðý kabullenmiþ ve direnmemektedir. Her aþamada aile desteði çok önemlidir, sosyal baðlarý kuvvetli kiþilerde tedaviye
uyum daha iyi olmaktadýr.
Taný anýndan itibaren hastanýn psikososyal durumu deðerlendirilmeli,
gerekli destekler saðlanmalýdýr. Hastanýn yaþamla baðlantýsýnýn sürekli
devamlýlýðý saðlanmaya çalýþýlmalýdýr. Gerçek olan bu zor durum her
aþamada avantaja çevrilmeye çalýþýlmalýdýr. Bazý hastalarýn hayatla daha
barýþýk olduklarý, en kötü dönemlerinde bile zamanlarýný iyi geçirmeye
çalýþtýklarý gözlenmektedir. Bazýlarý ise hayata küsmüþ, kendi içine
kapanmýþtýr. Pozitif davranýþ özellikleri geliþtirenlerin tedaviye uyumlarý
ve baþarý oranlarý daha yüksek bulunmuþtur.
Bu zor hastalýk sürecinin ekip iþi olduðu unutulmamalý, hastanýn yaþam sevincini, konforunu, sosyal baðlarýný artýrýcý her yol denenmelidir.
KAYNAKLAR:
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Adult Cancer Pain, Version 2.2012
2. Cathy Stannard, Sara Booth : Pain. Elsevier, 2004
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Cancer- and
Chemotherapy- Induced Anemia, Version 1.2013
4. Nil Molinas Mandel, Haluk Onat : Kanser Hastasýna Yaklaþým. Nobel Týp Kitabevleri,
2012
5. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al : Early palliative care for patients with
metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42.
6. Stjernswärd J, Colleau SM, Ventafridda V : The World Health Organization Cancer
Pain and Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage. 1996 Aug;12(2):65-72.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Prevention
and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 1.2012
106
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 107 - 141
ONKOLOJÝDE DÝÞ BAKIMI VE AÐIZ SAÐLIÐI
Dr. Dt. Hüseyin Afþin
Saðlýklý Aðýz
Aðýz sindirim sisteminin ilk kýsmýdýr. Dil ve diþleri içerir. Aðýz önde
dudaklarla, yanlarda ise yanaklarla çevrilidir. Arkada farenks ile
baðlantýlýdýr.
Saðlýklý dilin ön yüzeyi düz, pembe mukoza ile örtülüdür ve lenf foliküllerini içerir. Dilin arka yüzeyindeki papillalar (filiform, fungiform ve circumvallate) kaba, grimsi-siyah bir görünüm verirler. Papillalarda dilin tat
organlarý bulunur. Yanak mukozasý grimsi-kýrmýzý renktedir. Saðlýklý diþ
etleri açýk kýrmýzýmsý bir görünümde olup diþ köklerini tamamen örter.
Aðzýn iç kýsmýný nazik yapýda olan bir mukoza örter. Tükürük salgýsý
aðzý ýslak tutar.
Aðýz Muayenesi
Dokularýn saðlýk durumunu deðerlendirmek amacýyla aðýz, dil, yanaklar ve boyun dokularýnýn gözle ve elle yapýlan incelemesidir.
Yumuþak doku incelemesinin amacý, aðzýn iç kýsmýný döþeyen
dokulardaki patolojik deðiþiklikleri tespit etmektir. Aðýzdaki patolojik
durumlarýn büyük bir kýsmý iyi huylu olmasýna raðmen, aðýz dokularýnda
prekanseröz ve kanseröz deðiþiklikler de meydana gelebilir. Bu lezyonlar
erken dönemde tanýndýklarý takdirde, baþarýlý bir þekilde tedavi edilebilirler. Tütün ve aþýrý miktarda alkol kullanýmý aðýz kanseri açýsýndan
önemli risk faktörleridir. Ayrýntýlý doku incelemesi, gözle muayeneyi, aðýz
tabanýnýn, araþtýrýlmasýný kapsar. Dilin yan taraflarýnýn ve tabanýnýn gözle
muayene edilebilmesi için hareket ettirilmesi gerekir. Yüz, baþ ve boyun
da incelenmeli ve büyümüþ olan lenf düðümleri tespit edilmelidir (Þekil
1).
107
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Þekil 1: Aðýz Muayenesi
Diþler ve Çevre Dokularý
Mine: Mine, diþin kronunu örten sert dokudur. Yüksek oranda mineralize ve tamamen aselülerdir. Mine insan vücudundaki en sert dokudur.
Dentin: Dentin, diþin hacmini veren ve neredeyse diþin tüm bütünlüðü boyunca uzanan özelleþmiþ bað dokusudur. Dentin, sert ve elastiktir ve % 70 mineral içerir.
Dental Pulpa: Dental pulpa diþin orta kýsmýný iþgal eder, bu bölge
pulpa odasý olarak adlandýrýlýr. Pulpa çevre mineralize dokunun organik
komponentlerini, bunlarýn nem ve besin ihtiyacýný karþýlayarak saklar.
Sinirler ve kan damarlarý pulpa odasýna apikal foramenden geçerek
ulaþýrlar. Isý ve basýnçta artýþ ya da dentine veya pulpaya gelen darbeler
aðrý olarak algýlanýr.
Sement: Diþin anatomik kökünü kaplayan kalsifiye bað dokusudur.
Sement periodontal ligamenti diþin köküne baðlar. Kemiðimsi ve açýk
sarýdýr.
Periyodontal Ligament (PDL): Diþin kökünü kaplayan sement ile
alveolü, diþ soketinin kemiði oluþturan kemik arasýndaki özelleþmiþ
yumuþak bað dokusudur.
Alveoler Kemik: Anatomik olarak alveoler kemik, diþlerin alveollerini içeren maksilla ve mandibula kemiðidir. Diþlere destek ve koruma
saðlar.
Oral Mukoza: Oral kavite majör görevi döþemek ve korumak olan
bir müköz membran ile kaplanmýþtýr. Ayný zamanda dudaklara ve yanaklara serbest hareket etme olanaðý veren hareketli bir doku olarak da
hizmet verir. Oral mukozanýn eþsiz bir özelliði, diþler tarafýndan delinmiþ
olmasýdýr. Oral mukoza aþaðýdaki kýsýmlardan oluþur:
108
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
1. Örtücü mukoza (oral kavitenin hareketli kýsýmlarý)
2. Özelleþmiþ mukoza (Dil ve Tat alma tomurcuklarý)
3. Çiðneme mukozasý (gingiva ve sert damak)
Diþeti: Sürmüþ diþlerin etrafýný çevreleyen özelleþmiþ mukozadýr.
Temporomandibüler Eklem: Mandibula ve kafatasýnýn bilateral temporal kemikleri arasýndaki eklemdir. Bilateral bir eklemdir, yani sað ve
sol tarafý birlikte çalýþýr. Menteþe hareketine, mandibulanýn protrüzyonuna
ve yan hareketlerine izin veren karmaþýk bir yapýsý vardýr.
Diþ Anamnezi
Diþ hekimliðinde taný ve tedavi baðlamýnda hastadan anamnez almanýn önemi küçümsenemez. Ýyi bir diþ bakýmý doðru tanýya dayanýr. Doðru
taný da bilgiye dayanýr. Hastadan mümkün olduðu kadar fazla bilgi
edinilmelidir. Çünkü hasta yaþamýyla ilgili bilgileri bilen yegane kiþidir.
Hasta tarafýndan doðru verilen ve diþ hekimi tarafýndan doðru alýnan
anamnez % 90 oranýnda taný koyulmasýný saðlar. Bu nedenle, anamneze
hem hastanýn hem de diþ hekiminin önem vermesi gerekir. Anamnez ile
çoðu kez hastadan muayene sýrasýnda elde edilemeyen bilgiler edinilebilir
ve hastalar diþ hekimine tanýyý kendi kelimeleri ile söylerler.
Uygun ortamda ve doðru alýnan bir anamnezin amacý:
1. Ýyi bir mesleki iliþki kurmak.
Görüþme, genellikle diþ hekimine yeni bir hastayý tanýma fýrsatý verir
ve hastanýn cevaplarýný deðerlendirme, yakýn bir iliþki kurma olanaðýný
saðlar. Yakýn iliþki mesleki iliþkinin temelidir.
2. Hastanýn saðlýðý, diþleri ve kiþisel özellikleri konusunda þimdiki ve
geçmiþteki hikayesi ile ilgili bilgileri saðlamak.
Diþ anamnezi hastanýn asýl þikayetinin, belirti ve semptomlarýnýn,
sorunun baþlama zamanýnýn ve sorununu düzelten ya da aðýrlaþtýran
faktörlerin öðrenilmesini saðlar.
Diþ anamnezi alýnarak daha önceki diþ tedavisinin sonuçlarý öðrenildiði taktirde, hastanýn diþleriyle ilgili þimdiki sorunlarý daha iyi bir þekilde
deðerlendirilebilir.
109
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
3. Taný koymak için gerekli olabilen bilgileri saðlamak.
Birçok sistemik hastalýk, aðýzdaki oluþumlarý etkiler. Hastanýn anamnezi sistemik hastalýk tanýsýnýn koyulmasýnda önemli bilgiler verebilir.
Hasta daha fazla araþtýrmayý gerektiren semptomlarý bildirebilir. Bu bilgi
sistemik hastalýðýn tanýsýnýn koyulmasýný saðlar.
4. Tedavi konusunda karar verilebilmesinde yardýmcý olacak bilgileri
saðlamak
Sistemik hastalýklar birçok bakýmdan tedaviyi etkilerler. Tedavinin
seçimi sistemik hastalýðýn niteliðine baðlýdýr. Örneðin, yakýn zamanlarda
kalp krizi geçirmiþ olan bir hastada, bazý önlemler alýnýrken sadece
palyatif tedavi yapýlmasý gerekir veya ellerinde artrit olan bir hastanýn
evde uygulayacaðý diþ bakýmý tekniklerinde deðiþiklikler yapýlmasý
gerekebilir. Ayrýca yeni ilaçlarýn bulunuþu ve uygulanmasý, diþ hastalýklarýnýn tanýsýný ve tedavi kararlarýný karmaþýk hale getirebilir. Birçok
ilacýn ve ilaçlar arasýndaki etkileþimin, diþ hastasý üzerinde önemli etkisi
bulunabilir. Hastanýn bu çeþit ilaçlarý kullanýp kullanmadýðý anamnezle
öðrenilebilir.
5- Alýnacak anamnez sayesinde gereksiz tetkiklerin veya araþtýrmalarýn önüne geçilebilir. Bu þekilde, hem gereksiz yere parasal harcamalar yapýlmaz hem de boþ yere zaman kaybedilmez.
Diþ Tedavileri
Aðýz saðlýðýný ve fonksiyonunu normal hale getirmek amacýyla
diþlerde ve onlara komþu olan dokularda uygulanan tedavidir.
Ortodontik Tedavi: Diþlerdeki þekil ve diziliþ bozukluklarýnýn
tedavisidir.
Periodontal Tedavi: Diþ çevresi dokularýndaki hastalýklarýn tedavisidir.
Ortognatik Tedavi: Çene kemiklerinin anormal pozisyonunun tedavisidir.
Endodontik Tedavi: Diþ pulpasý ve çevresindeki dokularýn hastalýklarýnýn tedavisidir. Her saðlýklý diþin kök kanalýnda pulpa dokusu
bulunur. Bu doku diþi besler. Sýcaða, soðuða, basýnca ve aðrýya karþý
110
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
hassas olan bir dokudur. Hastalýklý ve ölü pulpa dokusunun biyokimyasal
ve mekanik yöntemlerle ortadan kaldýrýlýp, geniþletilip, sterilize edildikten
sonra doldurulmasý iþlemidir.
Diþlerde Yapýsal Deðiþiklikler ve Restorasyonlar
Diþ Aðrýsý:
Diþ aðrýsý genellikle çürüme veya bazen de enfeksiyon sonucunda
meydana gelir. Diþ çürüðü çoðu kez diþ saðlýðýnýn bozukluðu sonucunda
oluþur. Bununla birlikte, diþlerde çürüme eðilimi kýsmen de kalýtýmsal
olabilir. Bazen, baþka yerlerdeki aðrý sanki diþteymiþ gibi algýlanýr. Buna
yansýyan aðrý denir. Diþ aðrýsýnýn en sýk nedenleri þunlardýr:
1. Diþ çürüðü: Aðrý dentin çürüðünden kaynaklanabilir. Pulpa hastalýklarýnda özellikle yemek yerken aðrý olabilir. Pulpadan kaynaklanan
aðrý çok hafif olabildiði gibi þiddetli de olabilir. Diþ tedavi edilmediði
taktirde pulpa dokusu tümüyle harap olacaðý için aðrý yavaþ yavaþ
azalýr. Akut apikal periodontitde aðrý çok þiddetlidir. Lezyon
kronikleþirse, aðrý hemen hemen hiç olmaz.
2. Diþ absesi: Akut apikal absede baþlangýçta çok þiddetli aðrý olur.
Ýrin boþalýnca aðrý azalýr.
3. Kulak aðrýsý
4. Çene veya aðýz travmasý
5. Akut miyokart enfarktüsü (kendisini çenede, boyunda veya diþte
aðrý ile gösterebilir)
6. Sinüsit
Diþ aðrýsý, diþ eti hastalýðýnýn bir semptomu olabilir. Aðrýnýn þiddeti,
süresi ve sýklýðý sorulmalýdýr.
Diþ Çürümesi: Diþlerde bakterilerin etkisiyle tahribat oluþur. Diþ
plaklarýndaki mikroorganizmalar þekerleri asitlere dönüþtürürler. Meydana gelen asitler plaðýn hemen altýndaki mine tabakasýnda kalsiyum
kaybýna yol açar. Proteolitik bakteriler önce mine sonra dentin tabakasýndaki organik matrikse girerler. Bakteriler sonuçta pulpaya ulaþarak
önce pulpite sonra da nekrozuna yol açarlar.
111
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Diþlerin usulüne uygun bir þekilde fýrçalanmasý onlarda plak oluþumunu önler ve bulunan diþ plaklarýný ortadan kaldýrýr. Diþ ipliðinin kullanýlmasý diþ yüzeyleri arasýndaki plaklarý ortadan kaldýrýr. Çürüðün önlenmesi amacýyla derin çukurcuklara ve fissürlere resin uygulanabilir.
Diþlerin oluþumu döneminde lokal flüor uygulanmasý diþ çürüklerine karþý
direnci arttýrýr. Diþler geliþirken uygun miktarlarda flüor alýnmasý çürüðün
geliþimini azaltýr. Aþýrý miktarda flüorun alýnmasý ise diþlerde beneklenmeye yol açar.
Aðýzda malign lezyonlar için uygulanan radyoterapi diþlerde çürüklerin
meydana gelmesine neden olabilir.
Diþ Dolgusu: Kaybolmuþ diþ dokusunun yerine görev yapacak olan
bir maddenin hazýrlanan kaviteye veya kök kanalýna yerleþtirilmesi
iþlemidir.
Diþi Kaplama (Diþe Kron Takma): Bir diþ ileri derecede çürüdüðü
veya kýrýldýðý zaman, diþ hekimi diþe diþin formuna benzer kron giydirir.
Diþ Köprüleri: Köprü, eksik diþlerin yerine kullanýlan ve destek
amacýyla komþu diþlere tutunan bir diþ aygýtýdýr.
Protez/Takma Diþ: Diþlerinin tümünü ya da büyük bir kýsmýný kaybetmiþ olan kimselerin taktýðý yapay diþ takýmýdýr. Ýki çeþit protez vardýr.
Tam protez iki çenedeki tüm diþlerin yerini alýrlar. Diþ kaybýný telafi etmek
için takma diþ / protez uygulanýr. Protezler diþlerin görünümünü ve fonksiyonunu düzelten implantlardýr. Aðzýnda kandida enfeksiyonu bulunan
hastalarda ileri derecede hareketli olan protezlerin altýndaki diþ etinde
aðrýlý iltihaplanma meydana gelebilir. Özellikle protez hem gündüz hem
de gece takýlýrsa, protezin basýncý ile diþ etlerinde iltihaplanma, aðýzda
ülserler ve diþ etinin altýndaki çene kemiðinde dejenerasyon oluþabilir
(Þekil:5).
Diþ Fýrçasý Travmasý: Diþler sert diþ fýrçasýyla usulüne uygun
olmayan bir tarzda fýrçalanýrsa, onlarda aþýnma veya ince oluk tarzýnda
çukurlaþma, diþ eti dokusunda ise yaralanma ve çekilme oluþur.
Diþlerde Sallanma (Lüksasyon): Sallanan diþler genellikle aðýr periodontal hastalýðý gösterirler fakat bruksizm veya travma da diþlerde
sallanmaya neden olabilir. Alveoler kemiðin ameloblastoma veya
eosinofilik granuloma ile aþýnmasý sonucunda da diþler sallanabilir. Bir
112
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
hastada diþler sallanýyorsa, diþlerinde ileri derecede plak ve taþ bulunmuyorsa, alveoler kemikte kayýba neden olan hastalýklardan (diabetes
mellitus, hiperparatiroidizm, osteoporosis veya Cushing sendromu)
þüphelenilmelidir.
Diþ Taþý (Tartar): Kireçli maddelerin diþler üzerinde toplanmasýyla
meydana gelen, beyaz, sarýmsý kahverengi veya siyah renkte birikintidir.
Buna kefeki de denilir.
Diþ taþlarý en çok maksiller, molar diþlerin yanak yüzeylerinde, parotis
kanalýnýn deliðine yakýn olarak ve mandibuler ön diþlerin lingual yüzeylerinde, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinin deliklerinin
yakýnýnda görülürler.
Þekil 5: Diþlerde restorasyonlar
Diþ Köprüsü
Tam protez
Kýsmi protez
Diþ aðrýsý
Diþ dolgusu
Diþ Eti ve Periodontal Hastalýklar
Diþ eti ile ilgili olarak aþaðýdaki sorular aydýnlatýlmalýdýr:
1. Diþ eti diþler arasýndaki mesafeyi tamamen kapatýyor mu?
2. Diþlerin kökleri görülüyor mu?
(Diþ köklerinin görülmesi periodontal dokudaki çekilmeyi gösterir.)
3. Diþ etlerinin kenarýnda irin veya kanama var mý?
4. Diþ eti þiþ mi?
(Diþ eti þiþliðine oldukça sýk rastlanýr. Þiþlik bir veya birçok papillayý
ilgilendirebilir. Ýki diþ arasýndaki diþ eti üçgen þeklini almýþtýr.)
Bazen diþ etleri ileri derecede þiþerek diþleri tamamen örtebilirler.
Diþ eti þiþliðinin en önemli nedenleri þunlardýr:
113
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
a. Virüs veya mantar enfeksiyonu
b. Gingivitis
c. Ýyi uyum göstermeyen takma diþler
d. Diþ macunu veya aðýz gargarasýna karþý hassasiyet
e. Dilantin veya fenobarbital gibi bir ilacýn yan etkisi
f. Beslenme bozukluðu
g. C vitamini eksikliði
h. Gebelik ( Birinci veya ikinci trimestir)
5. Diþ etinden kanama oluyor mu?
Diþ eti kanamasýnýn kendiliðinden mi yoksa bir dýþ etkenin etkisiyle
mi meydana geldiði araþtýrýlmalýdýr. Diþ etinin diþler arasýndaki küçük V
þeklindeki kýsmýna sulkus denir. Burasý diþ taþlarýnýn oluþmasý ve
bakterilerin üremesi için uygun olan bir yerdir. Bu dokunun enfeksiyonu
diþ etlerinin çekilmesine neden olabilir. Sonuçta, diþ etlerinin diþlerle
olan baðlantýsý kopar ve bir cep oluþur. Diþ eti hastalýðýnýn þiddeti,
meydana gelen cebin büyüklüðü ile orantýlýdýr. Periodontitis genellikle
gingivitis ile baþlar. Diþ eti kenarýnýn altýnda fazla miktarda taþ birikimi
karakteristiktir. Diþ etleri gittikçe diþlerle olan baðlantýsýný kaybeder ve
kemik kaybý baþlar. Periodontal cepler derinleþir. Kemik dokusunun kaybý
ile diþler sallanýr ve diþ etlerinde çekilme olur.
Diþ etlerinde kendiliðinden, sýk sýk ve bol kanamanýn meydana geliþi
bir kan hastalýðýný gösterebilir. Lösemi hastalýðýnda ve trombosit bozukluklarýnda (idyopatik trombositopenik purpura) diþ etlerinde kanama
olabilir.
Diþ eti kanseri sýk görülmez. Diþ eti dokusunda kayba yol açan ve
alveoler kemiðin açýða çýkmasýna neden olan kronik tahrip edici lezyonun
varlýðýnda diþ eti kanserinden þüphelenilmelidir. Diþ eti kanseri aðrýlý
olabilir ve diþ fýrçalama sýrasýnda çoðu kez kanama olur. Diþ eti karsinomlarýnda ülsere lezyonlar oluþmasý eðilimi vardýr. Diþ eti kanseri
genellikle altýndaki alveoler kemiðe nüfuz eder. Alt çene kemiði üst çene
kemiðine göre daha fazla etkilenir. Metastatik yayýlým olabilir. Üst diþ eti
kanserleri submandibuler ve juguler lenf düðümlerine, alt diþ eti kanserleri
ise submental, submandibuler ve juguler lenf düðümlerine metastaz
yaparlar.
114
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Aðýz Hastalýklarý
Bütün aðýz hastalarýna en son ne zaman diþ hekimine gittikleri, diþ
hekiminin ne yaptýðý, diþ etlerinde kanama olup olmadýðý, aðýzda aðrý,
yara veya kitle bulunup bulunmadýðý, diþ çekiminden sonra herhangi bir
sorunla karþýlaþýp karþýlaþmadýklarý, radyoterapi ve kemoterapi alýp
almadýðý sorulmalýdýr. Aðýz hastalýklarýnýn en önemli semptomlarý arasýnda aðrý, ülserasyon, kanama ve kitle yer alýr.
Aðýzdaki lokal aðrý genellikle kolayca görülebilen veya palpe edilebilen
lezyonlardan kaynaklanýr. Aðýz aðrýsý kaynaðýný yanak veya dil yüzeylerinden alabilir. Vitamin eksikliðinde, mantar enfeksiyonlarýnda (kandidiazis) veya malign hastalýklar için yapýlan radyoterapiden sonra aðýz
mukozasýnda yaygýn iltihaplanma meydana gelebilir. Aðýzda yaygýn
mantar enfeksiyonu AIDS olasýlýðýný akla getirmelidir. Bununla birlikte
geniþ spektrumlu antibiyotik tedavisinden sonra veya immun yetmezlik
durumlarýnda (lösemi, lenfoma) da aðýzda yaygýn mantar enfeksiyonu
geliþebilir. Aðzýnda mantar enfeksiyonu bulunan kadýnlarýn vaginasý
enfekte olabilir. Vaginada irritasyon ve akýntý oluþabilir. Tonsillit, farenjit,
hipofarenks ve laringofarenks hastalýklarý da aðýzda aðrýya neden olabilir.
Tekrarlayan aðýz enfeksiyonlarý diabetes mellitusu, agranulositosisi,
nötropeniyi, lösemiyi, immunglobulin eksikliðini veya lökosit fonksiyon
bozukluklarýný gösterebilir. Ýmmun sistemi baský altýnda olan kimselerde
herpes simpleks veya diðer enfeksiyonlarda aðrýlý reaktivasyonlar ve
aðýz ülserleri oluþabilir. Bunun sonucunda hastanýn gýda alýmý engellenebilir.
Oral kanserler baþlangýçta genellikle aðrýsýzdýrlar ancak iyileþmediklerinde ve büyüdüklerinde genellikle rahatsýzlýk verirler.
Aðýz yaralarýnýn en sýk nedenleri þunlardýr:
1. Herpes virusüne baðlý olarak dudaklar üzerinde küçük veziküllerle
belirgin lezyonlar oluþur.
2. Diþ tellerini kullanan kimselerde (özellikle çocuklarda) ülserler
oluþabilir. Mukoza travmasý veya virusler de ülserlere yol açabilir.
3. Coxsackie virusü ‘el-ayak-aðýz’ sendromuna yol açabilir. Coxsackievirus A16 ile özellikle okul öncesi çocuklarýnda yanak mukozasýnda,
115
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
dilde, yumuþak damakta, diþ etinde, ellerde ve ayaklarda veziküller
oluþur.
4. Oral seksle sifiliz (frengi) bulaþabilir.
5. Travma (takma diþler, yabancý cisimler ve kimyasal maddeler).
6. Kemoterapotik ilaçlar.
7. Ýlaç allerjileri (aspirin, barbitüratlar, altýn, penisilin (penicilin V),
fenitoin, kinin, streptomisin veya sulfonamidler).
8. Herpes zoster, tüberküloz, histoplasmosis gibi enfeksiyonlar.
9. Lösemi ve agranulositosis gibi hematolojik hastalýklar.
10. Erythema multiforme, Wegener granulomatosis, Stevens-Johnson
sendromu ve Reiter sendromu gibi hastalýklar.
11. Behçet sendromu ve histiositosis X
Oral kanserli olgularda da aðýzda ülserasyon meydana gelebilir.
Aðzýnda ülser þikayeti ile baþvuran bir hastaya daha önce bir lezyon
meydana gelip gelmediði, lezyonlarýn çok sayýda olup olmadýðý, lezyonlarýn ne kadar süreden beri bulunduðu, vagina, üretra ve anüs gibi
yerlerde de lezyonlarýn bulunup bulunmadýðý, lezyonlarýn aðrýlý olup
olmadýðý, sigara içip içmediði, cinsel iliþki ile bulaþan bir hastalýðýnýn
olup olmadýðý sorulmalýdýr.
Aðýz Kuruluðu (kserostomi): Aðýz kuruluðu yaþlýlarda sýk görülür.
Tükürük bezlerinin fonksiyonunun azalmasý, tükürük bezleri kanallarýnda
týkanýklýk veya tükürüðün bileþenlerindeki deðiþiklik sonucunda meydana
gelebilir. Aðýz saðlýðý için tükürüðün yeterli miktarda yapýlmasý þarttýr.
Tükürük, gýda parçacýklarýnýn hareketi, ýslatýlmasý, aðýz mukozasýnýn
bütünlüðü ve diþlerin demineralizasyonunun önlenmesi için gereklidir.
Tükürük bakterilerin oluþturduðu asitleri tamponlar, aðýzý temizler, tat
almayý ve protezlerin tutulmasýný saðlar.
Genelde, tükürük yapýmý yaþla azalmaz. Parotis bezinin fonksiyonu
yaþlýlarda korunur. Saðlýklý yaþlý kimselerde submandibuler ve sublingual bezlerin tükürük yapýmýnda orta derecede azalma olur.
116
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Aðýz kuruluðuna pek çok ilaç (özellikle antikolinerjikler veya diüretikler)
yol açar. Baþ ve boyun kanserlerine uygulanan radyoterapi tükürük bezi
dokusunu tahrip ederek aðýz kuruluðuna neden olabilir. Kanser kemoterapisi de tükürük bezlerinin fonksiyonunu bozabilir.
Yaþlýlarda, aðýz kuruluðuna en sýk neden olan hastalýk Sjögren sendromudur. Özellikle postmenopozal kadýnlarda görülür. Otoimmün bir
hastalýktýr.
Aðýz kuruluðuna yol açan diðer tükürük bezi hastalýklarý arasýnda
tükürük bezi kanalýnda týkanma (taþ veya mukosel), enfeksiyonlar (akut
viral veya bakteriyel sialoadenitis), tümörler (örneðin, pleomorphic adenoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, acinic hücreli karsinom) yer alýr. Alzheimer hastalýðý, diabetes mellitus, sarkoidoz, kistik
fibrozis ve AIDS tükürük bezi fonksiyonunu bozabilir.
Aðýz kuruluðu bulunan hastalar kuru gýdalarý yutmada güçlük çekerler.
Bunlar kuru gýdalarý yutmak için su içerler. Yemek yeme ve konuþma
sýrasýnda dudaklar ve aðýz kurudur. Aðýz kuruluðu bulunan hastalarda
diþ çürükleri, mantar enfeksiyonlarý, dudaklarda ve aðýz mukozasýnda
kuruma, ülser oluþumu meydana gelebilir. Tükürük miktarý azalan kimselerde protezin yerinde duruþu güçleþir. Bununla birlikte, tükürük bezlerinde fonksiyon bozukluðu olmasýna raðmen, aðýz mukozasý normal
olarak görülebilir.
Aðýz Kanamasý: Aðýz kanamasý hematolojik hastalýklardan, lokal
iltihaplanmalardan veya malign hastalýklardan kaynaklanabilir. Birçok ilaç
aðýzda kanamaya yol açabilir veya zemin hazýrlayabilir. Bu nedenle
aðzýnda kanama olan hastalara ilaç kullanýp kullanmadýklarý sorulmalýdýr.
Tat Alma Bozukluklarý: Dil özellikle kaslardan yapýlý olan bir organdýr.
Üzerini mukoza örter. Dokudaki küçük nodüller (papillalar) dilin üst yüzeyini örterler. Papillalar arasýnda tat duyusunu saðlayan tat tomurcuklarý
bulunur. Normalde, papillalar pembe renkte ve kadifeyi andýrýr görünümdedirler. Tat alma duyusuna ilaveten, dil gýdalarýn çiðnenmesine ve
yutulmasýna da yardýmcý olur. Konuþmada önemi büyüktür. Dilin görünümündeki deðiþiklikler onun primer hastalýðýný gösterebilir veya diðer
hastalýklarýn bir semptomu olabilir.
Tat alma bozukluklarý tat tomurcuklarýnýn hasarýnda, nörolojik
bozukluklarda, ilaçlarýn yan etkisiyle enfeksiyonlar ve baþka birçok
117
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
durumda meydana gelebilir. Dil normalde tatlý, tuzlu, ekþi ve acý tatlarý
hisseder.
Çene Kilitlenmesi (Tirusmus): Çene kilitlenmesine trismus denir.
Çene kaslarýnýn kasýlmasý sonucunda meydana gelir. Çene kilitlenmesi
durumunda aðýz açýlamaz. Çene kilitlenmesi aðýz enfeksiyonlarýnda,
ensefalit durumunda, tükrük bezi iltihaplarýnda ve tetanusta meydana
gelir.
Oral Kanserler: Alkol ve tütün kullanýmý aðýz kanseri açýsýndan
önemli risk faktörleridir. Pipo, puro ve sigara içme skuamöz hücreli karsinoma yol açabilir. Tütün çiðneyen kimselerde verrüköz karsinoma meydana gelebilir. Diðer risk faktörleri arasýnda yaþ, uzun süreli lökoplakik
lezyonlar (beyaz mukoza plaklarý), eritroplakik lezyonlar (yassý veya
erozyon gösteren kadifemsi kýrmýzý mukoza alanlarý), ülseratif lezyonlar,
displaziler ve insan papillomavirüs enfeksiyonu yer alýr.
Aðýz ve orofarenks baþ ve boyun kanserlerinin ikinci sýk görülen
yeridir. Ýlk sýrada larenks kanseri yer alýr. Skuamöz hücreli karsinom
baþ ve boyun kanserlerinin %90 ýný oluþturur. Geri kalan olgular tükürük
bezleri, lenf düðümleri ve diðer dokulardan kaynaklanýrlar. Bazý aðýz
kanserleri uzak yerlerden gelen metastazlardýr. Hematolojik malign
hastalýklar sistemik belirti göstermeden önce aðýzda belirti verebilirler.
Oral kanserlerin en sýk görüldüðü yerler aðýz tabaný, orofarenks ve
dudaklardýr.
Dudak ve aðýz tabaný kanserleri, genellikle iyi diferansiye olmuþ
skuamöz hücreli karsinomlardýr. Aðýz tabaný kanserlerinde ülserasyonlar
oluþur.
Özelikle iyi uyum göstermeyen protezi olan hastalarda alveoler
mukozada kanser geliþebilir. Bu tür diþ aygýtlarý sürekli bir þekilde travmatik etki veya irritasyon yaparlar. Protezin kenarlarý da dokularý (aðýz
tabaný, mukobukkal kývrým veya damak) travmaya uðratabilir. Diþlerini
kaybetmiþ kimselerde alveoler mukoza kanserlerinde erozyon veya
ülserasyon görülebilir. Bunlarýn kenarlarý kalkýktýr. Alveoler mukoza
kanserleri altýndaki alveoler kemiði tutabilirler. Üstteki lezyonlar
submandibuler ve juguler lenf düðümlerine, alttaki lezyonlar ise submental, submandibuler ve juguler lenf nodüllerine metastaz yapabilirler.
118
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Dil kanseri çoðu kez erken dönemde tespit edilebilir. Baþlangýçta
beyaz bir plak, yüzeyel erozyon, ülser veya kýrmýzýmsý nodül þeklinde
görülebilir. Erken dönemde aðrýsýzdýr. Lezyon daha sonra kenarlarý kalkýk
ve kývrýk, ortasý ise ülsere bir hal alýr. Tabaný serttir. Bu dönemde lezyon
çok aðrýlýdýr. En sýklýkla dilin ön 2/3 kýsmýnýn yan kenarlarýnda görülür.
Tükürük bezi kanserleri daha seyrek görülür. Tükürük bezi kanserleri
genellikle adenokistik veya mukoepidermoid kanserlerdir. Bazen
skuamöz hücreli karsinom þeklindedir. Sert yapýda ve genellikle aðrýsýz
bir þiþlik þeklinde kendini gösterir. Aðrý ileri dönemlerde meydana gelir.
Parotis bezi kanserlerinde yüz sinirinin etkilenmesi sonucunda yüz felci
geliþebilir. Bazen hasta aðzýný açma güçlüðünden þikayet edebilir.
Tütün çiðneme yanakta ve dudaðýn vestibuler alanlarýnda kansere
yol açabilir.
Oral kanserlerin en önemli semptomu aðýzda, dudaklarda ve boðazda aðrýdýr.
Kanser Tedavileri Sýrasýnda Ortaya Çýkan Aðýz
Komplikasyonlarý
Kanser tedavisi, hasta bölgenin x ýþýnlarýnýn veya herhangi bir
radyoaktif ýþýnýn etkisine maruz býrakýlmasý iþlemidir.
Iþýn tedavisi kanserin modern tedavisinde etkin ve yaygýn bir þekilde
kullanýlmaktadýr. Bu çeþit tedavinin hemen ortaya çýkan veya uzun süreli
etkileri diþ hekimi açýsýndan önem taþýr. Iþýn tedavisinden hemen sonra
aðýzda þiddetli aðrý meydana gelebilir. Bu durum 4 ila 6 hafta içinde
ortadan kaybolur. Uzun süreli etkiler daha önemlidir. Aðýzdaki malign
lezyon ýþýnlandýðý zaman, genellikle çene kemikleri de ýþýnýn etkisine
maruz kalýr. Bu durum kemiðin damarlarýnda deðiþikliðe yol açabilir. Iþýn
etkisine uðrayan kemiðin civarýndaki diþlerin çekilmemesi gerekir. Çünkü
kemik en ufak bir travmaya karþý hassas hale gelmiþtir. Tükürük bezleri
de genellikle iyonizan radyasyonun etkisine uðrarlar. Böyle bir durumda
tükürük salgýsý önemli derecede azalabilir veya tamamen durabilir. Yeterli
tükürük akýmýnýn temizleyici etkisi ortadan kalkýnca, hastada genellikle
yaygýn diþ çürükleri ve ilerleyici periodontal hastalýk geliþir. Radyoterapi
uygulanmýþ olan hastalarda özellikle azý diþleri kole çürükleri açýsýndan
incelenmelidir.
119
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Ýyonizan radyasyon ister x ýþýnlarý, isterse radyum veya radon þeklinde
olsun, tüm þekilleri kemik ve tükürük bezi dokusunda benzer bir etki
gösterirler. Hasta ýþýn tedavisi anamnezi verdiði zaman, diþ hekimi
osteoradyonekroz riskini ortadan kaldýrmak amacýyla radyoterapiyi
uygulamýþ olan hekimle konsültasyon yapmalý ve diþ tedavisinin
kapsamýný tartýþmalýdýr.
Özellikle tümöral kitle baþ ve boyunda bulunuyorsa, çeþidinin ve
uygulanmýþ olan tedavinin bilinmesi önemlidir. Baþ ve boynundan
radyoterapi görmüþ olan bir hastada tedaviden yýllarca sonra bile,
osteoradyonekroz geliþebilir. Ayrýca, bazý malign tümörler baþa, boyuna
veya çenelere metastaz yapabilirler.
Kanser Hastalarýnda Diþ Tedavisi
Aðýz ve diþ sorunlarý açýsýndan kanser hastalarý yüksek risk taþýmaktadýrlar. Bu insanlarda hastalýðýn etkisi ve tedaviye baðlý yan etkiler
sýklýkla görülmektedir. Ortaya çýkan oral komplikasyonlarý onkoloji
uzmanlarý yönetirken; onkoloji hemþireleri, diþ hekimliðinde uzmanlýk
almýþ diþ doktorlarý, diyetisyenler, konuþma terapistleri ve sosyal hizmet
uzmanlarýndan yardým almalýdýr. Bu çalýþma ekibinin hedefi, oral kavite,
diþler ve çenelerdeki mevcut aðýz problemlerinin tedavisini yaparak
kanser tedavisinin uygulanabilmesi için hastayý hazýr hale getirmektir.
Bazý antineoplastik ilaçlar (örneðin, doxorubicin, 5-fluorouracil,
bleomycin, dactinomycin, cytosine arabinoside, methotrexate) stomatitise
neden olurlar. Stomatitisin þiddeti, önceden mevcut olan periodontal
hastalýðýn þiddetine baðlýdýr. Kanser hastasýnda bu gibi ilaçlara baþlanmadan önce diþ taþý temizliði yapýlmalýdýr. Periodontal dokunun saðlýðýnýn
düzeltilmesi (örneðin, diþ fýrçalama ve diþ ipliði kullanýmý ile) diþ eti
kanamasýný, doku nekrozunu, aðýz aðrýsýný ve stomatitis olasýlýðýný
azaltabilir.
Aðýz bölgesine ýþýnlama yapýlmadan önce gerekli diþ tedavisi ve periodontal tedaviler yapýlmalýdýr. Çürümeye karþý diþe plastik koruyucu
ve lokal fluor uygulamasý gerekir. Çünkü ýþýnlama sonucunda oluþan
aðýz kuruluðu çürüklere zemin hazýrlar. Iþýnlanmýþ dokudan diþlerin
çekilmesi osteoradyonekroza yol açabileceðinden, diþ çekimlerinden
kaçýnýlmalýdýr. Bu tür hastalarýn yaþam boyu aðýz saðlýklarýna dikkat
120
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
etmeleri gerekir. Bunlar düzenli bir þekilde diþ bakýmý yaptýrmalýdýrlar.
Protezin altýndaki ýþýnlanmýþ dokuda parçalanma olasýlýðý vardýr. Bu
nedenle, protezler kontrol edilmelidir. Radyoterapi görmüþ hastalarda
mukositis ve trismus meydana gelebilir
Cerrahi Tedaviye Baðlý Oral Komplikasyonlar
Cerrahi iþlemler nedeni ile çene kaslarýnda sertlik (trismus) meydana
gelebilmektedir (Þekil:6).
Þekil 6: Günde üç kez, aðrý olmayacak kadar
aðzýnýzý 20 kez açýp kapatýn.(www.cancer.gov.)
Trismus geliþen hastalarda; yetersiz beslenme, kilo kaybý yanýnda
diþ ve diþ etlerinin temizliði de yeterli ve uygun yapýlamamaktadýr. Diþ
tedavisinde zorluklar yaþanmasýnýn yanýnda duygusal sorunlar da ortaya
çýkmaktadýr. Bu neden ile hastalarýn baþkalarý ile sosyal temasý sorun
yarattýðý gibi kanser tedavisinde de olumsuzluklara yol açmaktadýr.
Cerrahi tedaviye baðlý olarak ortaya çýkabilecek aðýz ve diþ sorunlarýna yönelik çözümler için gerekli yaklaþýmlar hastanýn durumuna göre
önceden planlanmalýdýr.
Kemoterapiye Baðlý Oral Komplikasyonlar
Kemoterapi öncesi diþ tedavisinin amacý, mevcut enfeksiyonu ve
potansiyel enfeksiyon kaynaðýný ortadan kaldýrarak periodental deðerlendirme yapmaktýr. Bu hastalarýn gerekli radyografileri çektirilerek oral
yapýdaki yumuþak ve sert dokular da dahil olmak üzere rutin muayeneleri
yapýlmalýdýr. Çünkü kemoterapi alan hastalarýn baðýþýklýk sistemi zayýflamaktadýr. Bunun sonucunda; kan beyaz hücre sayýsý azalarak
enfeksiyonlar daha sýk oluþabilir ve daha ciddi bir hal alabilir. Kemoterapi
tedavisi alan hastalarýn yaklaþýk %40-50 sinde semptomlar, aktif
tedaviden kýsa bir süre sonra ortaya çýkar ve hastalarda var olan dental
patolojiyi arttýrýr. Tedavi planýna ve hastanýn durumuna baðlý olarak yeni
oral sorunlar geliþebilir.
121
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Kemoterapiye baðlý akut komplikasyonlar tedavi sona erdikten sonra
iyileþme döneminde ortaya çýkar. Bu etkilerin çoðu (örneðin yutkunma
zorluðu) bir süre sonra ortadan kalkar.
Kronik komplikasyonlar ise, tedavi sona erdikten sonra aylarca,
yýllarca devam edebilir ve görünür sekeller býrakabilirler (Tablo: 1).
Tablo 1: Kemoterapi Alan Hastalarýn Yönetimi
——————————————————————————————————————
Kemoterapi öncesi
Kemoterapi sýrasýnda
Kemoterapi sonrasý
Oral / dental
deðerlendirme
Ülserasyonu azaltma
için folik asit
Oral hijyen / koruyucu
diþ hekimliði
Oral hijyen / koruyucu
diþ hekimliði
Oral mukozayý soðutmak Uzman OroMaksillofasial
için buz tatbiki
cerrah tarafýndan diþlerin
çekimi/oral cerrahi
Klorhekzidin gargaralar
Anemi/kanama /
Enfeksiyonlarýn Elimine
enfeksiyon riski
Edilmesi: Antibiyotik /
antifungal / antiviral
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Diþ eti hastalýðý olan ve yüksek doz kemoterapi alacak hastalarda
ortaya çýkabilecek bakteriyel enfeksiyonlarýn önlenmesine; aðýz gargaralarý, diþlerin fýrçalanmasý ve diþ ipi kullanýmýnýn önemi anlatýlarak baþlanmalýdýr. Diþlerde mevcut olan sabit protezler asgariye indirilmelidir.
Kullanýlan diþ fýrçalarý ekstra yumuþak naylon kýllý olmalý, diþ ipi kullanýlmalý, aðýz hijyeni eðitimi verilmeli ve kanser tedavisi sürecinde aðýz
hijyeninin sürekli kontrolü yapýlmalýdýr.
Tedaviye baþlamadan önce herhangi bir enfeksiyon veya tahriþ alaný
olabilecek diþler, diþ kýrýklarý, restorasyon çatlaklarý, büyük ve derin
çürükler, pulpa ve periapikal katýlýmlý periodontal inflamasyonlar, standartlara uygun olamayan protezler vb. ortadan kaldýrýlmalýdýr. Plak (diþ
taþý) kontrolü yapýlmalýdýr. Yüksek stomatotoksik kemoterapi uygulanmasý söz konusu olduðunda onkoloji uzmanýna danýþýlarak ortodontik
bantlar çýkarýlmalýdýr. Tedavi sürecinde iyi bir aðýz hijyeni saðlamak
hastada geliþmesi muhtemel komplikasyonlarý asgariye indirecektir.
Radyoterapiye Baðlý Oral Komplikasyonlar
Radyoterapi olan hastalar düzenli yemek yiyemeyebilir ve beslenme
bozulabilir. Bunlarý takiben enfeksiyonlar ve diðer dental patolojiler, ardý
ardýna reaksiyonlar þeklinde baþlayabilir (Tablo: 2).
122
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Tablo 2: Baþ ve Boyun Radyoterapisi Alan Hastalarýn Yönetimi
——————————————————————————————————————
Radyoterapi Öncesi
Radyoterapi Sýrasýnda
Radyoterapi Sonrasý
——————————————————————————————————————
Aðýz hijyeni / koruyucu ve Alkol ve sigaradan
Aðýz hijyeni / koruyucu
restore edici diþ hekimliði uzaklaþtýrma
diþ hekimliði
——————————————————————————————————————
Diþlerin yerinde
Enfeksiyonlarýn elenmesi:
Uzman OroMaksillofasial
tutulmasýnýn
antibiyotikler/ antifungallar /
cerrah tarafýndan diþlerin
riskleri / faydalarý
antiviraller
çekimi / oral cerrahi
——————————————————————————————————————
Diþ çekimleri
Mukozitin rahatlatýlmasý
Topikal floridler
——————————————————————————————————————
Tükürük ikamesi
Mukoza travmasýndan
sakýnma
——————————————————————————————————————
Trismus için
Tükürük ikamesi
Temporomandibüler eklem
fizyoterapisi
——————————————————————————————————————
Demineralizasyon ve Radyasyon Çürükleri
Radyoterapiden 1 ay kadar sonra (genellikle 2500 R’ nin üstü), sýcaksoðuk, tatlý-ekþi hassasiyeti ile baþlar, 10-18 ay içinde diþ kronu tamamen
harap olur. Önce diþte renk deðiþikliði, parlak ve düz mine, mat-gri renk
alýr, bu renk kirli sarýya, kahverengi ve siyaha dönüþür. Diþ kolesinde
çürüðe benzer lokalize ve yüzeysel lezyonlar oluþur, diþin kolesini
tamamen sararak diðer yüzeylere de yayýlýr.
Bu lezyonlar ön diþlerden baþlar, arkaya doðru gider, sonuçta kronlar
tamamen harap olur, geriye kahve-siyah kökler kalýr. Radyasyon çürüklerinin histolojik görünümü normal çürüklerle aynýdýr. Ancak, bunlar hýzla
ve geniþleyerek büyüme göstermektedir. Ayrýca radyasyon çürükleri hiç
bir zaman ara yüzeylerden baþlamazlar (Resim 1).
Resim 1: Radyasyon çürükleri ve aðýz kuruluðu
Tedaviye baþlamadan önce günlük flor jel uygulamalarý gerekli olabilir.
Ýlerlemelerini yavaþlatmak için % 1‘lik Na florid jeli topikal olarak
123
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
uygulanabilir. Radyoterapi tükürük kalitesi veya miktar deðiþiklikleri
oluþturmuþ ise hasta ömür boyu flor jel uygulamasýna devam etmelidir.
Osteoradyonekroz
Radyoterapinin en ciddi komplikasyonudur. Osteoradyonekroz,
radyasyon almýþ kemiðin hýzlý ve geri-dönüþsüz bir þekilde canlýlýðýný
kaybetmesidir. Radyoterapiden sonra 3 ile 12 ay içerisinde geliþebilen
kemik problemleri sýklýkla diþ çekimi gibi travmatik bir olaydan sonra
ortaya çýkmaktadýr. Çene kemiklerinde geliþen osteoradyonekrozun
oluþmasýnda bozuk ve çürük diþlerin rolü büyüktür. Diþ çekimleri tedaviye
baþlamadan en az 3-4 hafta önce yapýlmalý ve tedavi öncesi tam iyileþme
olduðundan, açýða çýkan kemik dokusu olmadýðýndan emin olunmalýdýr.
Bunun haricinde alkol-sigara kullanýmý, aðýz hijyeninin kötü olmasý,
yetersiz beslenme gibi durumlar risk faktörleri arasýnda sayýlabilir.
Osteoradyonekroz geliþtiðinde, nekroz olan kemik dokusu alýnarak,
antimikrobiyal ajanlar iyileþtirmeyi hýzlandýrmak için kullanýlmalýdýr.
Hastanýn invaziv dental iþlemlerini onkolog ve diþ hekimi birlikte planlamalýdýr. Osteoradyonekroz riski nedeniyle, ýþýnlanmýþ kemiklere yönelik
invaziv cerrahi prosedürlerden mümkünse kaçýnýlmalýdýr. Diþ çekimi
kaçýnýlmaz ise, son derece dikkatli olunmalýdýr. Konservatif cerrahi uygulamasý düþünülüyor ise öncelikle iki hafta süreyle antibiyotik ve hiperbarik
oksijen tedavisi yapýlarak doku hazýrlanýr (Tablo 3).
Tablo: 3 Radyasyon Öncesi Çekim Kriterleri
——————————————————————————————————————
Dental Hastalýk Faktörleri
——————————————————————————————————————
Rezidüel Dentisyonun
Hastanýn Dental Uyumu
Maksiller diþler /
Durumu
Mandibular Diþler
Ýlerlemiþ çürükler
Diþlerle ilgili olarak hasta
Sahadaki (Radyasyon
Periapikal enfeksiyon
uyumunun kötü olduðu
uygulanacak alan) maksiler
Periodontal kemik kaybý durumlarda diþ çekimi
diþler radyasyondan sonra
Furkasyon tutulumu
konusunda agresif bir
minimum osteoradyonekroz
politika tavsiye edilir.
riski ile çekilebildiði için,
mandibular diþler maksiller
diþlere göre daha yakýndan
ayrýntýlý incelenir.
——————————————————————————————————————
124
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Kemoterapi ve Radyoterapiye Baðlý Oral
Komplikasyonlar
Diþ çürükleri ve bakteriyel popülasyonda deðiþiklik; uzun süre kemoterapi alan hastalarda ve radyasyon tedavili hastalarda benzer çürüklere
neden olmaktadýr. Bu çürükler kserostomi ve tükürük asiditesindeki
deðiþikliklere baðlýdýr.
Diþ çekimleri radyasyon tedavisinden en az 2 hafta (ideali 3 hafta),
önce yapýlmalýdýr. Çekimden sonra alveol kemiðindeki keskin kenarlar
düzeltilmelidir (Tablo: 4).
Tablo 4: Kanser Tedavisinin Oral Komplikasyonlarý
——————————————————————————————————————
Radyoterapi
Kemoterapi
——————————————————————————————————————
Mukozit / ülserasyon
Mukozit / ülserasyon / dudak çatlamasý.
Radyasyon çürükleri /
diþ hipersensitivite /
periodontal hastalýk
Enfeksiyon
Xserostomi / Tat kaybý
Kanama
Disfaji
Orofasiyal Aðrý
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Kandidiyazis
——————————————————————————————————————
Osteoradyonekroz
——————————————————————————————————————
Trismus
——————————————————————————————————————
Kraniyofasiyal defektleri (çocukta)
——————————————————————————————————————
Mukozit
Kemik iliðini deprese eden ilaçlar kronik dental patolojiyi akut hale
getirebilir. Bunun sonucu ileri periodontal lezyonlar derin kemik içi cep,
periapikal kemik lezyonlarý, çoklu kemik nekrozu ve sekestrasyon oluþabilir. Genel olarak peridontal hastalýklar, subgingival diþ yapýsýna tutunmuþ mikroorganizmalara verilen enflamatuar yanýtlar sonucu ortaya
çýkmaktadýr. Bu mikroorganizmalar plak ve diþ taþýnda da mevcuttur.
Bu plaklar alýnmazsa periodontal cepler oluþur ve periodontal yýkýmlar
baþlar. Böylece alveol kemik diþ baðlantýsý bozularak diþlerde lüksasyon
baþlar ve ileri evrelerde bu diþler kaybedilir. Periodontal lezyonlar hayati
tehlike oluþturabileceðinden onkoloji uzmanlarý hastalarýn diþ bakýmý
konusunda duyarlý davranmalýdýrlar.
125
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Mukozitte Aðýz Bakýmý
Mukozit oluþmamasý veya tedavisi için aðýz ve diþ her 4 saate bir ve
yatmadan önce temizlenmelidir. Mukozit kötüleþirse bu daha sýk yapýlmalýdýr. Diþ fýrçasý sýk deðiþtirilmelidir ve yumuþak kýllý bir diþ fýrçasý
kullanýlmalýdýr. Sulu yaðlý jöle v.b. kullanýlarak aðýz nemli tutulmalýdýr.
Hafif durumlarda sade hijyenik su kullanýmý yeterlidir. Eðer aðýz içi yaralarý üzerinde kabuklaþma baþlamýþsa aðýz durulamada aþaðýdaki solüsyonlar hazýrlanarak kullanýlmasý uygun olacaktýr.
- %3 hidrojen peroksitli su veya tuzlu su ile gargara yapýlmalýdýr. (tuzlu
su karýþýmý; bir bardak suya ¼ çay kaþýðý tuz eklenerek iyice karýþtýrýlarak hazýrlanýr).
Tükürük Salgýsýndaki Deðiþiklikler
Kemoterapi ve radyoterapi sonrasý tükürük kalite ve kantititesi sýklýkla
düþer ve baþlangýç tedavisinden sonra akýþ azalmasý iki gün içinde hissedilebilinir. Hastalar aðýz kuruluðundan ve yapýþkan mukustan þikayet
ederler ki bu duruma kserostomi denilmektedir. Uzamýþ kserostomi ve
düþük pH, periodontal hastalýk, çürük ve enfeksiyona neden olmaktadýr.
Kemoterapi ve radyoterapiden kaynaklanan aðýz içi komplikasyonlarýn yaklaþýk %21'ini kserostomi oluþturmaktadýr. Kserostomi orofarinks
ve özofagusu kapsayabilir. Tükürük akýmýndaki azalma en erken 2. günde
ortaya çýkmaktadýr. Kullanýlan kimyasal ajanýn dozajý ve terapinin süresi
kserostominin oluþumunda önemli bir faktördür.
Tedavide yapay tükürük solüsyonlarý, þekersiz sakýzlar kullanýlmalýdýr. Tuz ve kabartma tozu, % 0.5 povidon iyot veya Maalox / Benadryl /
Xylocaine viskoz alkalin aðýz gargaralarý da etkili olmaktadýr. Günde en
az 2 litre su içilmelidir. Clorimazole (Mycelex), ketokonazol (aðýzdan) ve
flukonazol (Diflucan) baþarý ile kandidiazis enfeksiyonunun tedavisi için
kullanýlmaktadýr. Ayrýca dudaklarýn kurumamasý için dudaklara yumuþatýcý veya vazelin kremler sürülmeli ve sürekli nemli tutulmasý saðlanmalýdýr (Resim 2).
126
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Resim 2: Kemoterapi ve radyoterapiye sekonder çürükler ile kandidiyazis.
Bifosfonat kullanýmýna baðlý osteonekroz
Bifosfonatlar kemikte mineralizasyonu saðlayan endojen inorganik
pirofosfat türevidirler. Günümüzde kanserin yol açtýðý kemik metastazlarýnda, iskelete baðlý komplikasyonlarý önlemede ve bunun yaný sýra
multipl myelom, paget, osteoporoz gibi hastalýklarýn tedavisinde kullanýlýrlar.
Yapýsal olarak içerdikleri pirofosfat grubuna baðlý zincirin nitrojen
içermesine göre 2’ye ayrýlýrlar.
1- Nitrojen içeren bifosfonatlar: (Alendronat, Risendronat, Pamidronat,
Ýbandronat ve Zoledronik asit)
2- Nitrojen içermeyen bifosfonatlar: (Etidronat, Klodronat)
Bifosfonatlarýn 3 farklý etki mekanizmasý vardýr.
1- Kemik üzerine etkileri: Kemiðin hidroksiapatit kýsmýna baðlanýrlar ve kemik rezorbsiyonunu inhibe ederler. Kemikten çeþitli
büyüme faktörlerinin ( IL-6, IL-11, IGF-1, VGE-F, PTHr-P gibi)
salýnýmýný azaltýrlar ve yeni kemik yapýmýnýn uyarýlmasýný engellerler.
2- Osteoklastlar üzerine etkileri: Osteoklastlarda ise yeni
osteoklast yapýmýný azaltarak, fonksiyonlarýný bozup kemik hücresine baðlanmasýný inhibe ederek ve osteoklastlarýn apoptozunu
uyararak etki ederler. Ayný zamanda olgunlaþmamýþ ve öncü
osteoklast hücrelerine de etki gösterebilirler. Bu sayede kemiðin
yenilenmesinde azalmaya neden olurlar.
3- Anti-anjiojenik etkileri: Anti-anjiojenik etkileri ile yeni damar
oluþumunu inhibe ederler. Böylece metastazlarý önleyerek anti127
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
tümoral etki gösterirler. Ancak yara iyileþmesi ve dokularýn
tamirinde gecikmeye neden olurlar.
Bifosfonat kullanýmýna baðlý çene kemiklerinde geliþen osteonekroz
ilk kez 2003 yýlýnda Marx ve arkadaþlarý tarafýndan gösterilmiþtir. Yine
2006 yýlýnda Migliorati ve arkadaþlarý yaptýklarý derlemede 200’den fazla
olgu bildirmiþlerdir. Ýnsidansý %1.3 - 7 arasýndadýr ve en sýk olarak multipl
myelom ve meme kanseri hastalarýnda rastlanmýþtýr.
Bifosfonatlara baðlý geliþen osteonekrozun fizyopatolojisi henüz tam
olarak bilinmemektedir. Ancak invitro olarak bifosfonat grubu ilaçlarýn
endotel hücrelerinde proliferasyonu, adezyonu ve migrasyonu bozduðu
gösterilmiþtir. Kemikte ve kemiðe komþu dokularda toksik etki oluþtururlar. Osteoklastlarda mevalonat yolunun enzimi olan farnesil difosfat
sentetazý inhibe ederler. Böylece epitelde oral keratinositlerin hücre
proliferasyonunu durdururlar. Oral kavitede mukoza hasarlanýr ve iyileþmesi gecikir. Açýkta kalan çene kemiklerinde sekonder enfeksiyonlar
geliþebilir ve ileri dönemlerde osteonekroza dönüþebilir diye düþünülmektedir.
En sýk çenede geliþmesinin sebebi ise çene kemiklerinin özel bir
metabolik aktivite gösterdiði (kanlanmanýn fazla olmasý), kemik döngüsünün yüksek olduðu, çiðneme kuvveti ile sürekli bir travmaya maruz
kaldýðý, oral kavitenin aseptik olmamasý ve bifosfonatlarýn bu kemiklerde
daha fazla birikim göstermeleri ile açýklanmýþtýr.
Çenede geliþen osteonekroz ,oral kavitede kemiðin avasküler nekrozu
ile karakterizedir.
The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
(AAOMS)’ göre bifosfonat kullanýmýna baðlý çene kemiklerinde geliþen
osteonekrozun kesin tanýsý için 3 karakteristik özellik tanýmlanmýþtýr.
1- Devam eden veya geçmiþte kullanýlan bifosfonat tedavisi
2- Baþ-boyun bölgesine daha önce radyoterapi uygulanmamýþ olmasý
3- Oluþan nekrozun en az 6-8 hafta iyileþmemesi
Ayýrýcý tanýda peridontal hastalýklar, gingivitis, mukozit, enfeksiyöz
osteomyelit, sinüzit, kemik tümörleri ve metastazlarý, osteoradyonekroz,
alveolit göz önünde bulundurulmalýdýr.
128
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Osteonekroz oluþmasýnda çeþitli risk faktörleri rol almaktadýr
(Tablo.5). Diþeti hastalýklarý, diþ çekimleri, aðýz içi cerrahi uygulamalar,
travma ve oral hijyenin kötü olmasý kolaylaþtýrýcý etmenlerdir. Ayrýca
bifosfonatlarýn dozu, kullaným süresi ve uygulama yolu da önemlidir.
Tablo 5: Osteonekroz geliþmesinde risk faktörleri
——————————————————————————————————————
ÝLACA BAÐLI
DENTAL
LOKAL
SÝSTEMÝK
——————————————————————————————————————
Bifosfonat çeþidi Aktif periodontitis
Kullaným yolu
Diþ çekimi
Tedavi süresi
Periodental cerrahi
Dental implant
uygulamasý
Alveol kemiði ve
sinüs
ogmentasyonlarý
Cerrahi
uygulamalar
Travma
Kötü oral hijyen
Periodontal
hastalýk
Alkol ve
sigara
kullanýmý
Kötü yapýlmýþ
protez kenarlarý
Osteomyelit ve
osteonekroz
geçmiþi
Yaþlýlýk
Cinsiyet
Kortikosteroid
tedavisi
Kemoterapi
Östrojen tedavisi
Kanser tanýsý
Malnütrisyon
Diabet
Kazanýlmýþ
immün yetmezlik
Anemi veya
Talasemi
Vasküler hastalýklar
Bað dokusu
hastalýklarý
Sistemik Lupus
Eritematozus
Hipotiroidizm
——————————————————————————————————————
Klinik olarak, spontan veya provake aðrý, diþlerde hassasiyet, ekspoze
kemik yüzeyi, mukozada ülserasyon, diþ eti ve kemikte enflamasyona
baðlý bulgular, akut abse, osteomyelit, trismus, deride fistül, sinüzit,
oroantral fistül gibi nonspesifik semptomlar olabilir.
Tanýda AAOMS kriterlerinin yaný sýra konvansiyonel dental radyografiler yardýmcý olabilir. Baþlangýçta spesifik olmayan bulgular varken,
lezyon ilerledikçe geniþ radyolusent alanlar bazen çene kemiði fraktürleri
görülür. Kemik sintigrafileri ve manyetik rezonans görüntüleri de en iyi
tarama yöntemleridir.
129
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Koruyucu Önlemler
1- Bifosfonat kullanýmý öncesi tüm dental tedaviler bitirilmeli ve ilaca
sonra baþlanýlmalýdýr.
2- Hasta osteonekroz konusunda bilgilendirilmelidir.
3- Aðýz hijyeninin önemi vurgulanmalýdýr.
4- Tedaviye baþladýktan sonra düzenli dental takip yapýlmalýdýr.
5- Ýnvaziv dental iþlemler özellikle yüksek doz veya intravenöz bifosfonat kullanan hastalarda mümkün olduðunca önlenmelidir.
6- Bifosfonat kullanan hastalarda protez uyumu tam olmalýdýr.
Yapýlan koruyucu önlemlere raðmen osteonekroz geliþebilir. Ancak
tedavisi ile ilgili net bir görüþ yoktur. AAOMS tarafýndan yapýlmýþ bir tedavi
sýnýflandýrmasý bulunmaktadýr.(Tablo.6).
Tablo 6: AAOMS’a göre Osteonekroz Sýnýflamasý ve Tedavi
——————————————————————————————————————
Evre
Klinik
Tedavi
——————————————————————————————————————
Evre 1 Ekspoze kemik, asemptomatik,
Klorheksidin diglukonat
inflamasyon-þiþlik ya da aðrý yok,
Klinik takip
yumuþak dokuda hiçbir tutulum yok
Hasta bilgilendirilmesi
Semptomatik terapi
——————————————————————————————————————
Evre 2 Aðrýlý ekspoze kemik, komþu yumuþak
Semptomatik tedavi
dokuda þiþlik / sekonder enfeksiyon
Aðrý kontrolü
Superfasiyal küretaj
Antibiyotik
(kültür sonuçlarýna uygun)
——————————————————————————————————————
Evre 3 Aðrýlý ekspoze kemik, komþu yumuþak
Klorheksidin diglukonat
dokuda þiþlik / sekonder enfeksiyon,
Antibiyotik
ekstraoral kutanoz fistül / patolojik fraktür Aðrý kontrolü
Cerrahi küretaj
Hiperbarik oksijen
Kemik grefti, PTH, kemik
stimülatörleri, doku mühendisliði
——————————————————————————————————————
Kemoterapi veya Radyoterapi sýrasýnda ve sonrasýnda Oral
Komplikasyonlarý yönetme (Tablo 7,8);
130
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Tablo 7: Kanser Hastalarý için Tedavi / Koruyucu Kýlavuz
——————————————————————————————————————
Öncesinde
Sýrasýnda Sonrasýnda
——————————————————————————————————————
% 1.1 nötr NaF jel, diþ macunu
(5.000 ppm)
+ ox
+ ox
+ ox
Klorheksidin glukonat% 0.12 (kanser
tedavisi sýrasýnda rutin kullaným
için tavsiye edilmez.)
+ ox
+ ox
+ ox
% 5 NaFl vernik (22,600 ppm)
+ ox
+ ox
+ ox
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Alkalin tuz (tuzlu / bikarbonat) durulama
+ ox
Difenhidramin / Kaopectate 01:01
+ ox
Viskoz lidokain
+ ox
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Asiklovir (200 mg) x 50 günde iki kere
1 tablet (proflaktik rejim)
X
Asiklovir (200 mg) x 35 günde 5 kere
bir kapak- 7 gün
(akut ya da prodromal dönem)
O
Nistatin merhem (15 g tüp), etkilenen
bölgeye uygulanacak
+ ox
+
Klotrimazol (Mycelex) yuvarlak ve yassý
haplar (10 mg) x 70, gün baþýna günde
beþ kere 1 tablet
+ ox
+
Aðýz denge jeli (Laclede)
+ ox
+
Omni Plak Fighter Sprey
(Omni Oral Pharmaceuticals)
+ ox
+
Ksilitollü Biotene sakýzý (Laclede)
+ ox
+
X
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Pilokarpin HCl (Salagen) tabletleri
+
——————————————————————————————————————
Anahtar: radyasyon tedavisi +, Kemoterapi 0, kan ve kemik iliði nakli x
131
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Tablo 8: Baþ ve Boyun Radyoterapi Tedavisi Gören Hastalarda
Advers Etkiler, Durum Belirtileri ve Yönetimi
——————————————————————————————————————
DURUM
BELÝRTÝLER
YÖNETÝM
——————————————————————————————————————
Trombositopeni Aðýzda kanama.
Hasta hekime baþvurmalýdýr
(trombositler
diþ eti (gingival)
<100.000 mm3 ve mukozal
yüzeyel kanama
——————————————————————————————————————
Aðýzda mukozit Oral mukozada;
Diþ hekiminize / perodontitis baþvurun.
(aðýz iltihabý ve aðýz iltihabý,
Tedavi palyatif olduðundan önlemek ve tedavi
ülseri)
yanma ve aðrý.
etmek zordur, çok iyi aðýz bakýmý mukozitin
Aðýz hjyenini
sýklýðý ve þiddetini azaltmaya yardýmcý olur.
saðlama zorluðu
Aðýzý durulama: klorheksidin durulama (tuzlu su,
sodyum bikarbonat çözünürlükleri kalýcý olarak
aðýz dokusuna baðlanýr.) Topikal anestezikler: %2
viskoz lidokain çözeltisi (aðýz içinde balgam
ve aðrý bitene kadar), %20 benzokain (oral jel).
Mukozayý kaplayýcý maddeler: kaopectate (%50),
1 çay kaþýðý difenhidramin solüsyonu ile aðzýnýzý
her 2 saate bir durulayýn ve tükürün. Mukozit belirli
bir alana lokalize ise, benzokain içeren orabase
kremler kullanýn. Ek Tedaviler:
• Takma diþ ve ortodontik apereyleri çýkarýn
• Diþleriniz hassas ise yumuþak diþ fýrçasý ile
fýrçalayýn
• Alkol içeren aðýz gargaralarý kullanmayýn
• Lubricants v.b. gibi yapay tükürük yapýcýlar
kullanýn
• Baharatlý. Asidik ve tuzlu gýdalardan uzak durun
• Tükürük salýnýmý için þekersiz sakýz veya þeker
kullanýn
• Dudaklar için nemlendici kullanýn
——————————————————————————————————————
Kserostomi
Artan diþ
Diþ hekiminize uðrayýn.
çürükleri
Palyatif Tedavi: þeker içermeyen þekerler, su
ve yeme,
alýmýný arttýrmak ve alkolden uzak kalmak.
yutkunma
Tükürük yerine: (karboksimetilselüloz, veya
zorluðu
hidroksietilselüloz): optimosit,salivart,salix,
xero-lupe. Aðýzdan nemlendiriciler: (biotane
v.b.), oasis organik tiyofosfat: amifositin (ethyol).
Kolinerjik ajanlar: Pilokarpin; 5mg günde 3-4 defa;
betanekol 25mg günde 3 defa; cevemeline 30mg
günde 3 defa. Antibakteryel aðýz durulama:
alkolsüz GUM, klorheksidin glukonat %0.12
——————————————————————————————————————
Kandiyazis
Fýrsatçý
Diþ hekiminize / diþ eti uzmanýnýza baþvurun.
mantarlardaki
Topikal / sistemik mantar önleyici maddeler
büyümenin artmasý kullanýn: Nistatin, klotrimazol, flukonazol.
——————————————————————————————————————
Aðýzda plak
Diþ eti iltihabý
Diþ hekiminize/ diþ eti uzmanýnýza baþvurun.
birikimi
Titiz aðýz hijyeni saðlamak için klorheksidin ile
(diþ taþlarý)
durulamak size yardýmcý olur.
——————————————————————————————————————
Diþ çürükleri
Diþlerde aðrý
Diþ hekiminize baþvurun
——————————————————————————————————————
132
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
Kanser tedavisi sýrasýnda oral saðlýðýn yakýndan izlenmesi önemlidir.
Bu durum tedavi sürecinde geliþecek oral komplikasyonlarýn azalmasýnda etkili olmakla birlikte, kanser tedavisi sonrasýnda da aðýz, diþler
ve diþ etlerinin korunmasý, oral boþluk yaralarýnýn ve enfeksiyonlarýn
azalmasýna yardýmcý olmaktadýr.
Kanserli Hastalarda Aðýz ve Diþ Saðlýðý
Diþ hekimleri, kanserli hastalarýn tedavi ekibinin olmaz ise olmaz üyelerinden biridir (Þekil: 8).
Þekil 8: Kanser ekibi bir diþ hekimi içermelidir.
Düzenli aðýz bakýmý
Kanser hastalarý için günlük aðýz bakýmý, aðýzýn temiz tutulmasý ve
aðýz mukozasýnýn yumuþak hareketlerle fýrçalanmasý oral kavitenin
hijyenik kalmasýný saðlar (Þekil 9).
Þekil 9: Kanser tedavisi öncesinde diþ hekiminize check-up yaptýrýn
Diþ temizliði
Diþlerin fýrçalanmasý
Diþ Fýrçalama: Diþler özel olarak hazýrlanmýþ bir fýrça kullanýlarak
diþ macunu ile temizlenirler. Diþ fýrçasý ile diþler ve diþ etlerinin temizlenmesinin yaný sýra diþ eti dokusuna masaj da yapýlýr.
Diþ taþlarý çeþitli yöntemlerle temizlenebilir. Diþleri temizleme aygýtlarý diþin tabanýna yakýn olarak uygulandýklarýndan diþ etlerinde hafif
kanamaya yol açabilirler. Diþler temizlendikten sonra cilalanýrlar. Diþlerde
düz bir yüzeyin bulunmasý taþ birikimini yavaþlatýr.
133
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Yumuþak kýllý diþ fýrçasý ile her gün diþler ve diþ etlerini 2 ile 3 kez, 2
- 3 dakika boyunca fýrçalamak gerekir. Diþ fýrçasý ile diþ etleri ve diþdiþeti birleþim bölgelerini yumuþak, oval hareketlerle temizleyip bol su
ile yýkamak aðýz hijyeninin korunmasýný saðlayacaktýr. Diþ fýrçasýnýn
kýllarýný yumuþatmak için fýrça sýcak su ile her 15-30 saniyede bir yýkanmalýdýr. Kuru olarak diþ fýrçasý kullanýlmamalýdýr. Hafif tatlý olan ve florürlü,
nane tadý olmayan diþ macunu tercih edilmelidir. Nane tadýndaki diþ
macunlarý aðýzý tahriþ eder. Fýrçalama iþleminin bitiminde diþ fýrçasý bol
su ile yýkanarak, kurumaya býrakýlmalýdýr. Diþ fýrçasýný kullanma imkaný
olmadýðý durumlarda 1/4 çay kaþýðý tuzu 1 bardak suya ekleyerek bu
karýþýmla en az 3-4 defa gargara yapýlmalýdýr (Þekil 10,11,12,13).
Þekil 10: Nazikçe diþleri ve
dilinizi fýrçalayýn.
Þekil11: Her yemekten
sonra fýrçalayýn.
Þekil 12: Yatmadan önce fýrçalayýn
Þekil 13: Günde bir kez diþ ipi ile
diþ aralarý temizleyin.
(www.cancer.gov.)
Durulama:
Tuz ve / veya karbonat ile yapýlan gargara iþlemi için aþaðýdakilerden
biri kullanýlabilir:
1 su bardaðý içerisine 1/4 çay kaþýðý tuz.
1 bardak su içerisine 1 çay kaþýðý kabartma tozu (8 gram).
134
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
4 bardak su içerisine ½ çay kaþýðý tuz ve 2 çorba kaþýðý. kabartma
tozu,
Diþ eti hastalýklarý için bir anti bakteriyel gargara günde 2-4 kez
kullanýlabilir.
Aðýz kuruluðu oluþursa, gargara yemekten sonra diþleri temizlemek
için yeterli olmayabilir. Fýrçalama ve diþ ipi kullanmak daha uygun bir
yaklaþýmdýr (Þekil 14,15).
Þekil 14: Aðzý ve diþleri su ile
sýk sýk yýkayýn
Þekil 15: Ýçinde alkol ile
gargara kullanmayýn
Diþ ipi: Diþ ipliði diþ aralarýný temizlemede kullanýlan mumlu ipliktir.
Ýnce ipek liflerden yapýlýr. Diþ ipliði kullanýlarak diþler arasýnda ulaþýlamayan yüzeylerdeki plaklar ve taþlarý çýkarýlýr. Nazikçe günde bir kez
diþ ipi kullanmak gerekir (Þekil 16).
Þekil 16: Diþ ipi kullanýmý.
(www.cancer.gov.)
Kürdan kullanýmý: Kürdan genellikle tahtadan veya plastikten yapýlý
ince, uç kýsma doðru gittikçe incelen bir çubuktur. Diþ aralarýndan fibröz
gýda parçalarýný çýkarmak için kullanýlýr.
Protez bakýmý:
- Protezleri her gün yumuþak kýllý bir diþ fýrçasý ile fýrçalayýp, durulayýn,
- Diþ hekiminiz tarafýndan önerilen bir protez temizleyici ile temizleyin,
- Protezi kullanmadýðýnýz zamanlarda su veya diþ hekiminizin verdiði
antiseptik solüsyon içinde bekletip nemli olmasýný saðlayýn.
135
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
Ortodontik Tedavi Sürecindeki Kanserli Hastalar
Teþhisi konduysa; Yine ortodontist hastanýn medikal doktoru ile iliþki
içinde olmalýdýr. Hasta ve ailesi için teþhis dönemi çok zor ve stresli
günlerdir. Diðer hekimler gibi Ortodontistlerde bu emosyonel duruma
duyarlý olmalýdýr. Ortodontist tedavi uygulamalarýna karar verirken; kemoterapi ve radyoterapinin mukozal membranlarýn rejenerasyonunu azaltacaðýný unutmamalýdýr. Kemoterapi gören hastalarda ortodontik apareylerin neden olduðu minimal irritasyonlar ciddi ülserasyonlara dönüþebilmektedir. Bu hastalarda gözlenen bir diðer önemli durum kemoterapi
veya radyoterapiden sonra gözlenen kserostomidir. Kemoterapi ve radyoterapi döneminde hastanýn rahatlýðý ve güvenliði için bütün ortodontik
apareyler çýkarýlmalýdýr.
Kanserli Hastalara Aðýz ve Diþ Saðlýðý Açýsýndan
Beslenme Önerileri
Þekil (17,18,19,20,21,22);
136
Þekil 17: Þekersiz sakýz kullanýn.
Þekil 18: Yumuþak ve kolay
çiðnenen gýdalar seçin
Þekil 19: Baharatlý, ekþi, gevrek
yiyeceklerden kaçýnýn
Þekil 20: Çok sýcak ve buz gibi soðuk
içeceklerden kaçýnýn
Þekil 21: Alkolden kaçýnýn
Þekil 22: Sigara içmeyin, tütün çiðnemeyin
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
KAYNAKLAR
1. Adli Diþhekimliði. Editör: Afþin H. Adli Týp Kurumu. Ýstanbul 2004
2. Diþ hekimliðinde Anamnez. Editor: Afsin H. Nobel Nobel Týp Kitapevi, 2005.
3. Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, Histort and Examination, Third Edition, W.B. Sounders Company, 1998, p.225.
4. http://avera.org/adam/ency/article/c003059.htm
5. http:// suwaneedental.com/freshbreath2.htm
6. Ruben M.P, Frankel SN, Cohen DV. Examination of the patient. In: Goldman HM,
Forrest Sp. Byra DL. McDonald RE (editors): Current Therapy in Dentistry, The C.V.
Mosby Company, 1968, pp. 4-5.
7. Shklar G. Oral Cancer. W.B. Saunders Company. 1984. pp. 1-8.
8. Türker M, Yücetaþ Þ. Aðýz, Diþ, Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi. Atlas Kitapçýlýk Tic.
Ltd. Þti. Ankara. 1999. s. 364-365.
9. http:// www.merck.com/mrkshared/mmanual/section9/chapter103/103a.jsp
10. http:// www.merck.com/mrkshared/mmanual/section9/chapter105/105c.jsp
11. Glickman I. Clinical Periodontology. Third Edition. W.B. Sounders Company. 1964.
pp. 397-398.
12. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. Third Edition
W.B Saunders Company. 1998. p.18.
13. http://www.merck.com/mmhe/sec08/ch114b.html
14. http://www.ada.org/public/topics/diet.asp
15. Enwonwuo CO. Interface of malnutrition and periodontal diseases. Am. J. Clin.
Nutr. 1995; 61(Suppl): 430S-436S.
16. Edwonwu C. Cellular and molecular effects of malnutrition and their relevance to
periodontal diseases. J. Clin. Periodontal 1994; 21:643-657,
17. Itýn PH. Lautenschlager SL, Fluckiger R, Rufti T. Oral manifestations in HIV-infected
patients: Diagnosis and management. J. Am. Acd. Dermatol 1993; 29:749-760.
18. Spiers RL, Beeley JA. Food and oral health: 2. Periodontium and oral mucosa.
Dent. Update 1992: 161-167
19. DePaola DP, Faine MP, Vogel RI. Nutrition in relation to dental medicine. In: Shils
ME, Olsen JA, Shike M, editors. Modern nutrition in health and disease. 8th ed.
Philadelphia: Lea and Febiger; 1994.pp.1007-1028
20. Shaw JH. The relation of nutrition to periodontal disease. J. Dent. Res 1962;
41(Suppl):264-274.
21. Beitman R, Forst S, and Roth J:Oral manifestations of gastrointestinal disease.
Dig. DisSci. 26:741-7, 1981.
22. Basker R, Sturdee D, and Davenport J: Patients with burning mouths. Brit. Dent. J.
145: 9-16, 1978.
23. Blackow RS: MacBryde’s Signs and Symptoms, 6th ed. JB. Lippincott Co, New
York, NY, 1983. pp.117-38.
24. Touger-Decker R, Sirois DA. Physical assessment of the oral cavity. Support Line.
1996; 18 (5): 1-6.
137
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
25. Touger - Decker. Oral Manifestations of Nutrient Deficiencies. October / November
1998, Number 5 and 6, Volume 65:355-361.
26. http://www.mssm.edu/msjournal/65/07tougher.pdf
27. Wood NK, Goaz PW. Differential Diagnosis of Oral Lesions. Fourth Edition. Mosby
Year Book. 1991. p. 4.
28. Davis CO. The Personal Health History. In: Clark JW (Editor): Clinical Dentistry.
Volume 1. Harper and Row, Publishers, Inc. 1976. p.1
29. Bricker SL,Langlais RP, Miller CS. Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment
Planning. Second Edition. Lea and Febiger. 1994.
30. Cohen S. Diagnostic Procedures. In: Cohen S, Burns RC (Editors): Pathways of the
Pulp. Sixth Edition. Mosby. 1994. pp. 2-4.
31. Coleman GC, Nelson JF. Principles of Oral Diagnosis. Mosby Year Book. 1993. pp.
14-15, 28-29..
32. Stevenson I: The diagnostic interview. Ed 2. Harper and Row. New York. 1971.
33. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Mosby’s guide to physical examination. Mosby – Year Book. St. Louis. 1987.
34. Türker M, Yücetaþ Þ. Aðýz, Diþ, Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi. Atlas Kitapçýlýk Tic.
Ltd. Þti. Ankara. 1999. s.1.
35. Franks AST, Hedegård B. Geriatric Dentistry. Blackwell Scientific Publications. 1973.
pp. 119-155.
36. Bhaskar SN. Oral lesions in the aged population. Geriatrics, 1968 (23): 137.
37. Cooke BED. Oral problems in the elderly. Geront. Clin. 1971 (13): 359.
38. Kiyak HA. Communication in the Practitioner- Aged Patient Relationship. In: HolmPedersen P, Löe H (Editors): Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition.
Munksgaard. 1996. pp. 150-154.
39. Myör IA. Changes in the Teeth with Aging. In: Holm - Pedersen P, Löe H (Editors):
Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition. Munksgaard. 1996. pp. 94-101.
40. Piecuch JF. Oral and Maxillofacial Surgery for the Geriatric Patient. In:HolmPedersen P, Löe H (Editors): Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition.
Munksgaard. 1996. pp. 429-431, 441-443.
41. Ketterl W. Age-induced changes in the teeth and their attachment apparatus. Int.
Dent J 1983; 33:262-71.
42. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Froman D. Global cancer statistics.
CA Cancer J Clin, 2011; 61: 69–90.
43. Haydaroðlu A, Bölükbaþý Y, Özsaran Z. Ege Üniversitesinde kanser kayýt analizleri:
34134 olgunun deðerlendirilmesi. Türk Onko Derg, 2007; 22: 22-28.
44. Danaei G, Hoorn SV, Lopez AD, Murray CJL, Ezzati M, and the Comparative Risk
Assessment collaborating Group. Causes of cancer in the world: comparative risk
assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 2005; 366:
1784–93.
45. Gondivkar SM, Parikh RV, Gadbail AR, Solanke V, Chole R, Mankar M, Balsaraf S.
Involvement of viral factors with head and neck cancers. Oral Oncol, 2011.
138
Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý •
46. Moore SR, Johnson NW, Pierce AM, Wilson DF. The epidemiology of mouth cancer: a review of global incidence. Oral Diseases, 2000; 6: 65–74.
47. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc, 2003 ; 69(9): 585-90.
48. Fanucchi M, Khuri FR, Shin D, Johnstone PAS, Chen AM. Update in the management of head and neck cancer. Update Cancer Ther, 2006; 1: 211–19.
49. Agbaje JO, Jacobs R, Michiels K, Abu-Ta’a M, van Steenberghe D. Bone healing
after dental extractions in irradiated patients: a pilot study on a novel technique for
volume assessment of healing tooth sockets. Clin Oral Investig, 2009; 13(3): 25761. Epub 2008 Nov 5.
50. Lizi EC. A case for a dental surgeon at regional radiotherapy centres. Br Dent J,
1992; 173(1): 24-26.
51. Bonan PR, Lopes MA, Pires FR, Almeida OP. Dental management of low socioeconomic level patients before radiotherapy of the head and neck with special emphasis on the prevention of osteoradionecrosis. Braz Dent J, 2006; 17(4): 336-42.
52. Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Stevenson-Moore P. Cancer-related oral health
care services and resources: a survey of oral and dental care in Canadian cancer
centres. J Can Dent Assoc, 2004; 70(5): 302-04.
53. Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a randomized
prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc,
1985; 111(1): 49-54.
54. Sulaiman F, Huryn JM, Zlotolow IM. Dental extractions in the irradiated head and
neck patient: a retrospective analysis of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
protocols, criteria, and end results. J Oral Maxillofac Surg, 2003; 61(10): 1123-31.
55. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their
clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1987; 64(4): 379-90.
56. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L. Osteoradionecrosis of the jaws: clinical
characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg, 2000;
58(10): 1088-93.
57. Porter SR, Fedele S, Habbab KM. Xerostomia in head and neck malignancy. Oral
Oncol, 2010 ; 46(6): 460-63.
58. Rosales AC, Esteves SC, Jorge J, Almeida OP, Lopes MA. Dental needs in Brazilian patients subjected to head and neck radiotherapy. Braz Dent J, 2009; 20(1): 7477.
59. Jham BC, Reis PM, Miranda EL, Lopes RC, Carvalho AL, Scheper MA, Freire AR.
Oral health status of 207 head and neck cancer patients before, during and after
radiotherapy. Clin Oral Investig, 2008; 12(1): 19-24.
60. Epstein JB, Emerton S, Lunn R, Le N, Wong FL. Pretreatment assessment and
dental management of patients with nasopharyngeal carcinoma. Oral Oncol, 1999;
35(1): 33-39.
61. Muwonge R, Ramadas K, Sankila R, Thara S, Thomas G, Vinoda J,
Sankaranarayanan R. Role of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking in
the risk of oral cancer in Trivandrum, India: a nested case-control design using
139
• Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN
incident cancer cases. Oral Oncol, 2008; 44(5): 446-54.
62. Pelucchi C, Tramacere I, Boffetta P, Negri E, La Vecchia C. Alcohol consumption
and cancer risk. Nutr Cancer, 2011; 63(7): 983-90.
63. Szymanska K, Hung RJ, WünschFilho V, Eluf-Neto J, Curado MP, Koifman S, Matos
E,Menezes A, Fernandez L, Daudt AW, Boffetta P, Brennan P. Alcohol and tobacco,
and the risk of cancers of the upper aerodigestive tract in Latin America: a case
control study. Cancer Causes Control, 2011; 22(7): 1037-46.
64. Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Shanta V, Varghese C, Boffetta P.
Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal
65. Zygogianni AG, Kyrgias G, Karakitsos P, Psyrri A, Kouvaris J, Kelekis N, Kouloulias
V. Oral squamous cell cancer: early detection and the role of alcohol and smoking.
Head Neck Oncol, 2011; 3: 2.
66. Ekramuddaula FM, Siddique BH, Islam MR, Kabir MS, Alam MS. Evaluation of risk
factors of oral cancer. Mymensingh Med J, 2011; 20(3): 412-18.
67. Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, Finestres-Zubeldia F, GuixMelcior B. Dental management of the complications of radio and chemotherapy in
oral cancer. Med Oral, 2003; 8(3): 178-87.
68. Gökalp S, Güçiz Doðan B, Tekçiçek M, Berberoðlu A, Ünlüer Þ. Eriþkin ve Yaþlýlarda
Aðýz-Diþ Saðlýðý Profili Türkiye-2004. Hacettepe Diþhekimliði Fakültesi Dergisi, 2007;
31(4): 11-18.
69. Tolentino Ede S, Centurion BS, Ferreira LH, Souza AP, Damante JH, RubiraBullen
IR. Oral adverse effects of head and neck radiotherapy: literature review and suggestion of a clinical oral care guideline for irradiated patients. J Appl Oral Sci, 2011;
19(5): 448-54.
70. Koga DH, Salvajoli JV, Kowalski LP, Nishimoto IN, Alves FA. Dental extractions
related to head and neck radiotherapy: ten-year experience of a single institution.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008; 105(5): e1-6.
71. Koga DH, Salvajoli JV, Alves FA. Dental extractions and radiotherapy in head and
neck oncology: review of the literature. Oral Dis, 2008; 14(1): 40-44.
72. Feber T. Mouth care for patients receiving oral irradiation. Prof Nurse, 1995; 10(10):
666-70.
73. Kayhan K. B., Özdemir M., Karataþ M.Ö., Ünür M.,Keskin Y.,Bayrak Ö.,Yazýcýoðlu
O. Ýstanbul Üniversitesi Diþ Hekimliði Fakültesi Dergisi 2012 Cilt: 46, Sayý: 2 Sayfa:
1-12.
74. Soydan SS., Þenel FV., Araz K. Bifosfonata baðlý olarak çene kemiklerinde geliþen
osteonekrozun patogenezi ve tedavisi. Hacettepe Diþ Hekimliði Fakültesi Dergisi
2009 Cilt:33, Sayý:3 Sayfa:61-68.
75. Onur ÖD., Kurtuluþ B., Çevik P. Bifosfonat kullanan hastalarda oral cerrahi
uygulamalarda karþýlaþabilecek sorunlar ve tedavisi. Ýstanbul Üniversitesi Diþ
Hekimliði Fakültesi Dergisi 2009 Cilt: 43, Sayý: 3-4 Sayfa: 113-122.
76. Tuncer BB. Bifosfonatlar ve diþ hekimliði. SÜ Diþhek. Fak.Derg.2007;16:57-60.
140
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 141 - 164
RADYOTERAPÝYE BAÐLI CÝLT REAKSÝYONLARINDA
HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Giriþ
Radyoterapide amaç,iyonizan radyasyon kullanýlarak malign hücreleri ortadan kaldýrýrken saðlam dokularýn radyasyondan korunmasýdýr.
Ancak malign hücrelerin yakýnýnda bulunan komþu saðlýklý dokularýn
radyasyona maruziyeti kaçýnýlmazdýr. Kullanýlan radyoterapi tekniðine
ve radyasyon tipine baðlý olarak cilt, ciltaltý dokusu ve tümör ile cilt arasýnda bulunan saðlýklý dokuda radyasyondan etkilenmektedir. Farklý
bölgeler de, farklý açýlardan ýþýnlarýn vücuda giriþi Þekil1-4’ de verilen
radyoterapi planlarýnda görülmektedir.
Radyoterapinin uygulandýðý bölgede oluþan bu yan etkiler, tedavi
sýrasýnda, tedavinin tamamlanmasýndan hemen sonra veya yýllar sonra
ortaya çýkabilir.
Radyasyona baðlý geliþen cilt reaksiyonlarý, radyoterapi gören hastalarda en sýk gözlenen yan etkilerden biridir. Radyoterapiye baðlý oluþan
cilt deðiþiklikleri için, radyodermatit, radyasyon dermatiti, radyoterapiye
baðlý cilt reaksiyonu gibi çeþitli terimler kullanýlmaktadýr (1,2).
Þekil 1: Baþ-boyun kanserisagital kesit
Þekil 2: Baþ-boyun kanseritransvers kesit
141
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Þekil 3: Meme kanseri koronal görüntü
Þekil 4: Meme kanserinde transvers kesit
Cilt Reaksiyonlarýnýn Etyolojisi
Radyoterapinin cilt üzerine etkisini tanýmlamak ve oluþan cilt reaksiyonlarýnda bakýmýn saðlanabilmesi için saðlýklý bir cildin anatomik yapýsýný
ve fizyolojisini bilmek önemlidir. Þekil 5' de göründüðü gibi cilt,epidermis
ve dermis olmak üzere 2 ana katmandan oluþur. Epidermis cildin en dýþ
tabakasýdýr ve kalýnlýðý 2 mm' den azdýr. Yapýsýnda bulunan keratinize
skuamöz hücreler patojenlere karþý bariyer görevi görür ve su kaybýný
önler. Saðlýklý bir ciltte epidermisin dýþ tabakasýndan düzenli olarak dökülen hücrelerin yerine bazal tabaka sürekli yeni hücre üretir. Kaybolan
hücrelerin yerine yenilerinin üretimi saðlýklý bir ciltte durmaksýzýn devam
eden bir süreçtir (1, 3).
Þekil 5: Derinin katmanlarý
Dermis tabakasý ise 1-3 mm
kalýnlýðýnda olup, içerisinde epidermisin yenilenmesini saðlayan; kan
damarlarý, ter ve yað bezleri, sinirler
ve kýl folikülü gibi destek yapýlardan
oluþmaktadýr. Burada oluþan ve olgunlaþan yeni cilt hücreleri epidermise
göç ederek epidermisin yenilenmesini saðlar. Tüm saðlýklý epidermisin
kendini yenilemesi yaklaþýk 4 hafta
sürmektedir. Ancak bu süreç yara iyileþmesinde daha kýsa olabilmektedir
(1,3).
Epidermisin bazal tabakasýnda
proliferasyon hýzlýdýr. Bu nedenle rad-
142
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
yoterapiye duyarlýdýr. Radyoterapi ile bazal tabakadaki kök hücrelerin
mitoz bölünme yeteneði zarar görür. Bu da; cildin yenilenme sürecini
etkileyerek, cildi kýrýlgan hale getirir (3).
Cilt reaksiyonlarý, 3 aydan kýsa sürede ortaya çýkýyorsa erken (akut)
reaksiyon, 3 aydan sonra ortaya çýkýyorsa geç reaksiyon olmak üzere 2
grupta incelenir (4-8). Buna göre;
• Akut (erken) reaksiyonlar
- Eritem,
- Kuru deskuamasyon,
- Yaþ deskuamasyon
- Alopesi
- Geçici pigmentasyon deðiþiklikleri
• Kronik (geç) reaksiyonlar
- Kalýcý Hipo ya da Hiperpigmentasyon
- Fibrozis
- Telenjiektazi
- Ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu
- Ülserasyon
- Nekroz
- Sekonder tümör geliþimi
Cilt reaksiyonunun patofizyolojisi ve skorlama
Radyoterapiye baðlý akut cilt reaksiyonunun ilk aþamasý eritemdir.
Ýlk tedavinin alýnmasý ile baþlayan ve bazal hücre hasarýnýn yol açtýðý
inflamatuar yanýt sonucunda oluþan kapiller geniþlemeyle eritem meydana gelir. Kýzarýklýk genellikle tedavinin baþlamasýndan 1-3 hafta sonra gözle görünür hale gelir (5).Artan ölü hücrelerin yüzeye göçü nedeniyle, cildin en dýþ yüzeyi kalýnlaþýr ve bir sonraki aþama olan kuru
deskuamasyon görülür. Bu aþamada cilt kaþýntýlý, kabartýlý, pul puldur.
143
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Hastalar ciltlerini gergin olarak ifade ederler. Genellikle tedavinin üçüncü
haftasýnda oluþur (5,7). Dermal tabakada bulunan yað bezlerinin ve kýl
foliküllerinin zarar görmesi ile kuruluk, kýl köklerinin belirgin hale geldiði
para folikülit ve deðiþik derecelerde epilasyon görülür. Bu epilasyon
sadece radyoterapi uygulanan bölgede olmak üzere, genellikle tedavinin
ikinci haftasýndan sonra baþlar ve sýklýkla geçicidir. Yeniden kýl oluþumu
son radyasyon dozunu aldýktan 8-12 hafta sonra gerçekleþebilir (9).
Alopesi geliþmiþse, kimi zaman yeni çýkan saçlarýn daha deðiþik renk
ve tipte olduðu, hatta biraz daha gür çýktýðý izlenir (9). Melaninin cildin
daha yüzeysel tabakalarýna doðru hareketinden dolayý tedavinin 2-4
haftalarýnda hiperpigmentasyon oluþabilir (1).
Bazý hastalarda ise, bir sonraki aþama olan yaþ deskuamasyon
görülür. Yaþ deskumasyonun görülme sýklýðý ise tedavi alanýna göre
deðiþmekle birlikte %10-30 arasýndadýr. Yaþ deskuamasyon tedavinin
dördüncü haftasýnda oluþabilir. Bazal tabakanýn, kaybedilenlerin yerine
yeni hücre üretiminde yetersiz kalmasý sonucu epidermis kaybolur ve
dermis tabakasý açýða çýkar. Cilt parlak, kýrmýzý, inflamasyonlu ve ödemlidir. Ayrýca;bül oluþumu ve seröz drenaj da mevcuttur. Cilt bütünlüðü
bozulduðundan enfeksiyon açýsýndan risk atýndadýr. Yaþ deskuamasyon
özellikle kývrým yerlerinde, yama tarzýnda baþlar, daha sonra yaygýnlaþýr.
Yaþ deskuamasyonda epidermisin kaybolduðu alan küçük ise bazal
tabaka tarafýndan onarýlabilir, büyük alanlarda ise iyileþme için epidermal hücrelerin yara yüzeyine göç etmesi gerekir. Bunun sonucunda, yara
kenarlarýnda ve merkezde iyileþme görülmeye baþlar. Yaþ deskumasyon,
tedavi bitiminden 1-2 hafta sonrasýna kadar artarak en üst düzeyine
ulaþýr. Ancak bu süre sonunda iyileþme görülmeye baþlar. Ýyileþme süreci
çoðunlukla 4 hafta olmakla birlikte etkilenen cildin büyüklüðüyle doðru
orantýlýdýr. Yaþ deskuamasyon alaný küçük ise, iyileþme bazal tabakadan kaynaklanýr ve daha kýsa sürede gerçekleþir(3).
Cilt reaksiyonunda nadiren görülen son aþama ülserleþme ve kanamadýr. Buna bazen nekroz da eklenir. Hücre ölümü ile cilt kabuklanýr,
rengi kýrmýzý ve siyaha döner. Günümüzde yoðunluk ayarlý radyoterapi
(IMRT) gibi modern radyoterapi yöntemleri ile bu derece reaksiyonlar
çok ender görülmektedir (5).
Bazý durumlarda tedavi alaný içinde eritem, kuru ve yaþ deskuamasyon bir arada da görülebilir. Reaksiyonun aðýrlaþtýðý durumlarda
144
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
hücre onarýmýna olanak vermek için radyoterapiye ara vermek gerekebilir. Ancak bu kesinti tümör hücresinin de kendisini yenileme olanaðý
bulmasýný (repopülasyon) saðlayabileceðinden sadece belirli durumlarda yapýlmaktadýr (5).
Geç reaksiyonlar ise tedavinin baþlamasýnda en az 90 gün sonra
ortaya çýkan ve cildin kalýcý hasarý sonucu oluþan yan etkilerdir. Bu etkiler
tedaviden aylar hatta yýllar sonra dahi ortaya çýkabilmektedir. Oluþan
deðiþiklikler, deride atrofi, deri altý dokularda kalýnlaþma, telanjiektazi,
fibrozis, hipo ya da hiperpigmentasyon, saç kaybý, ter ve yað bezlerinin
disfonksiyonu, mikrosirkülasyonda azalma sonucu cildin iyileþme kapasitesinin azalmasý ve bunun sonucunda nekroz geliþimidir. Tümör geliþimi
de radyasyon uygulamasý sonucu ortaya çýkan geç komplikasyonlardan
biridir.
Atrofi, radyasyonun dermisteki fibroblastlarý harap etmesi ile kollajenin reabsorbsiyonu sonucu geliþir. Buna karþýn radyoterapi atipik
fibroblastlarýn oluþumunu ve yoðun fibroz doku geliþimini stimüle eder.
Oluþan fibrozis, ilerleyici endurasyon, ödem ve dermisin kalýnlaþmasý
ile karakterizedir. Radyoterapi ciltte vasküler yapýlarý da bozarak, yüzeyel
damarlarýn belirgin, dilate ve ince olmasý ile kendini gösteren telanjiektaziye yol açabilmektedir. Dermal melanositlerin radyoterapi nedeniyle kalýcý olarak harap olmasý hipopigmentasyonla sonuçlanmaktadýr.
Buna karþýn radyoterapinin melanosit üretimini uyarmasýyla kalýcý
hiperpigmentasyon da gözlenen cilt reaksiyonlarýndan biridir(7).Baþboyun bölgesinde tedavi gören hastalarda tedavi sýrasýnda baþlayan
ancak tedavi bitiminden sonra 12 hafta geçmesine raðmen düzelmeyen
saç kaybý (alopesi) da sýklýkla görülen bir etkidir.
Radyoterapi görmüþ bir alanda, zamanla yumuþak dokularda radyonekroz geliþebilir. Bu hastalar yýllar sonra tedavi alanýnda iyileþmeyen
yaralar ile karþý karþýya kalabilirler. Ýyileþmeyen yaralar genellikle ciltte
nüks tümör þüphesiyle alýnan biyopsiden ya da bu bölgede nüks nedeniyle yapýlan cerrahi giriþim sonucu oluþmaktadýr. Biyopsi, nüks olasýlýðýnýn yaný sýra bu alanda radyoterapi nedeniyle geliþen bazal hücreli ve
ya skuamöz hücreli karsinom gibi ikincil cilt kanseri olasýlýðý nedeniyle
de gerekebilmektedir(10).
145
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Vajina stenozu da pelvis bölgesine radyoterapi uygulanan bayan
hastalarda gözlenen yan etkilerden biridir. Bu hastalarda uygulanan
radyoterapi, vajen epitelinde eritem, enflamasyon, mukozal atrofi, elastikiyet kaybý ve vajinal dokuda ülserasyona neden olmaktadýr. Iþýnlamanýn
vajen epitelinde oluþturduðu travmalar sonucu vajen kayganlýðýnda
azalma, kuruluk ve vajinal kanalda daralma gözlenmektedir. Meydana
gelen bu incelme ve kuruluk, vajinada infeksiyon ve travma riskini
artýrmaktadýr. Vajinada oluþan deðiþiklikler, radyoterapiden sonraki ilk 3
ay içinde ortaya çýkmakta ve bir yýl süre ile devam etmektedir (11).
Radyoterapinin cilt üzerine etkileri tablo 1' de özetlenmiþtir.
Radyoterapiye baðlý geliþen cilt reaksiyonlarýný tanýlamada kullanýlan pek çok deðerlendirme araçlarý vardýr (1,5,18-20). En yaygýn kullanýlan Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Akut ve Kronik radyasyon hasarý skorlama kriterleri Tablo 2' de verilmiþtir.
Cilt Reaksiyonlarýný Etkileyen Risk Faktörleri
Cilt reaksiyonunun þiddetini etkileyen faktörler,hastaya ve tedaviye
baðlý olmak üzere ikiye ayrýlarak irdelenebilir.
Hastaya baðlý faktörler; meme altý, aksilla, inguinal bölge ve perine
gibi iki cilt yüzeyinin temas ettiði, nemli, deri kývrýmý olan ve basýya uðrayan bölgelerin tedavi alanýna girdiði hastalar cilt reaksiyonlarý açýsýndan
risk altýndadýr. Tedavi alaný cildi cerrahi, yanýk ya da lezyonlar nedeniyle
zaten bozulmuþ olan hastalar da cilt reaksiyonu geliþmesi yönünden
risk gruplarýnda yer alýrlar. Ek olarak; ileri yaþ, yüksek beden kitle indeksi
ya da yetersiz beslenme, hassas cilt yapýsýnýn yaný sýra; meme büyüklüðü, çiftçilik gibi kronik güneþe maruz kalmaya yol açan durumlarýn
varlýðý, sigara kullanma ve cilt bakýmý önerilerine uymama gibi hastaya
özel durumlar hastaya ait kolaylaþtýrýcý faktörlerdendir. Ayrýca, hastada
enfeksiyon, hipertansiyon, diyabet, sedef ya da renal yetmezlik gibi ek
bir takým hastalýklarýn varlýðý da cilt reaksiyonlarý geliþme riskini
arttýrmanýn yaný sýra oluþan reaksiyonlarýn daha aðýr seyretmesine yol
açmaktadýr(1,5,12-14).
Tedaviye baðlý faktörler; tümörün lokalizasyonu ya da tedavi alaný,
tedavi alanýnýn geniþ olmasý, toplamda ve günlük olarak verilen radyoterapi doz miktarýnýn büyük oluþu, tedavi süresinin uzunluðu, daha yüksek
146
Tablo 1: Radyoterapinin Cilt Üzerine Etkileri *
—————————————————————————————————————————————————————
Saatler-3 hafta
Epidermiste kan akýmý artar. Hücre hasarý Tedaviden sonra bir kaç
Eritem
proteolitik enzim aktivasyonuna yol açar. ay sürebilir.
—————————————————————————————————————————————————————
Yaklaþýk 3 hafta
Epidermiste kýl üretimi saðlayan matriks Tedaviden 8-12 hafta
Geçici epilasyon
hücrelerinin büyümesi durur. Kýl incelir ve sonra
dökülür.
—————————————————————————————————————————————————————
Yaklaþýk 3 hafta
Kýl kökünde geri dönüþümsüz hasar
Kalýcý hasar
Kalýcý epilasyon
meydana gelir.
—————————————————————————————————————————————————————
Tedaviden sonraki aylar
2-4 hafta
Melanositlerde pigment üretimi stimüle
Pigmentasyon
deðiþiklikleri
edilerek hiperpigmentasyon görülür. Doz içinde düzelir yada
yükseldikçe melanositlerin hasarý sonucu kalýcý olarak hasar
görülür.
ile pigment üretiminin durmasý
ilehipopigmentasyon görülür.
—————————————————————————————————————————————————————
Tedaviden sonra 4-6
Kuru deskuamasyon
3-6 hafta
Atipikkeratinizasyon bazal tabakadaki
hafta
(bazal hücre hasarý)
linolenik hücreleri azaltýr ve yeni hücre
üretimi azalýr.
—————————————————————————————————————————————————————
Tedaviden sonra 4-6
Yaþ deskuamasyon
4-6 hafta
Epidermisin kaybý, linolenik hücrelerin
hafta
harabiyetine yol açar ve sinirleri açýða
çýkarýr
—————————————————————————————————————————————————————
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
147
148
* Maddocks-Jennings ve ark. (2005)’ den alýnmýþtýr (12).
—————————————————————————————————————————————————————
Tedaviden sonra 6-10
6 haftadan daha uzun
Ýkincil ülserler
Uzayan yaþ deskuamasyon nedeniyle
dehidratasyon ve infeksiyonepidermiste hafta sürebilir. Oluþan
Ýzler kalýcý olabilir.
ikincil hasara yol açar
—————————————————————————————————————————————————————
Kalýcý hasar
10 haftadan daha uzun Vasküler yetersizlik nedeniyle
Ýskemikdermal nekroz
—————————————————————————————————————————————————————
52 haftadan daha uzun Iþýn alan bölgenin kontraksiyonu
Kalýcý hasar
Dermalatrofi
nedeniyle
—————————————————————————————————————————————————————
Kalýcý hasar
52 haftadan daha uzun Yüzeyel cilt kapillerlerinde geniþleme
Telanjiektazi
nedeniyle
—————————————————————————————————————————————————————
Akut ulserasyonlarýn iyileþmesi sýrasýnda Kalýcý hasar
Deðiþken
Ýnvazivfibrozis
skar oluþumu
—————————————————————————————————————————————————————
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
Tablo 2. Akut ve Kronik Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri (RTOG) **
Yan etki
Akut reaksiyonlar
Kronik reaksiyonlar
———————————————————————————————
Grade 0
Sorun Yok
Sorun Yok
———————————————————————————————
Grade 1
Soluk/mat eritem,
Hafif atrofi,
epilasyon, kuru
pigmentasyon
deskuamasyon,
deðiþiklikleri,
terlemede azalma,
hafif epilasyon
———————————————————————————————
Grade 2
Hassasiyet, parlak
Yer yer atrofi,
eritem, yama tarzýnda
orta telanjektazi,
yaþ deskuamasyon,
tam kýl kaybý
hafif ödem
149
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
———————————————————————————————
Grade 3
Yaygýn yaþ deskuamasyon,
Belirgin atrofi,
ciltte soyulma,
yaygýn telanjiektazi
gode býrakan ödem
———————————————————————————————
Grade 4 Ülserasyon, hemoraji, nekroz
Ülserasyon
———————————————————————————————
Grade 5
Komplikasyona baðlý ölüm
———————————————————————————————
** Kaynak: Radiation Therapy Oncology Group ait resmi internet sitesinden alýnmýþtýr (15,16).
150
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
cilt dozu býrakan radyoterapi yönteminin kullanýmý, ayný bölgeye daha
önce radyoterapi uygulama olarak sýralanabilir. Ayrýca; eþ zamanlý kemoterapi, immunoterapi ya da hedefe yönelik tedaviler, steroid tedavisi,
radyoduyarlaþtýrýcýlarýn radyoterapi ile birlikte kullanýlýp kullanýlmamasý
da cilt reaksiyonunun oluþumuna etki eden tedaviye iliþkin faktörler arasýndadýr. Örnek vermek gerekirse; Nazofarenks kanseri nedeniyle baþ
boyun bölgesinde radyoterapiye eþ zamanlý kemoterapi eklenen bir hastada cilt reaksiyonu geliþme olasýlýðý, ayný bölgede sadece radyoterapi
gören bir hastaya göre yüksek olmaktadýr. Ancak günümüzde, radyoterapide yeni tedavi tekniklerinin geliþmesi ile grade 2 ve 3 cilt reaksiyonu
insidansý önemli ölçüde azalmýþtýr (1,5,8-14,16,17). Buna raðmen, eþ
zamanlý kemoterapi uygulamalarýnda cilt reaksiyonlarý açýsýndan dikkatli
olmak gerekmektedir.
Cilt reaksiyonlarýnýn geliþiminde hastaya ve tedaviye baðlý faktörlerin
dýþýnda bazý faktörleri de göz ardý etmemek gerekmektedir. Terlemeyi
ve güneþe maruziyeti arttýrdýðýndan tedavi zamanýnýn yaz aylarýna gelmesi gibi mevsim koþullarý cilt reaksiyonu geliþimine katký saðlar. Hastanýn bakýmýna yardýmcý olacak sosyal destek sistemlerinin zayýf olmasý
örneðin yalnýz yaþama nedeniyle temizlik, ütü, yemek yapma gibi iþleri
kendisinin yapmasý terleme ve tahriþi arttýrarak cilt reaksiyonu geliþimini
kolaylaþtýrabilir. Ayrýca radyoterapi merkezlerinin çoðunlukla ayaktan
tedavi üniteleri þeklinde hizmet vermesi yataklý servislerinin olmamasý
ya da yetersiz olmasý da cilt reaksiyonu geliþimini olumsuz yönde
etkilemektedir. Riskli hastalarýn yatarak tedavi imkânýnýn saðlanmasý
ile radyasyon onkoloðu ve radyoterapi hemþiresi tarafýndan cilt reaksiyonu açýsýndan yakýn izlem, bakým ve tedavi saðlanabilmektedir.
CÝLT REAKSÝYONLARINDA HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI
Cilt reaksiyonu geliþen hastada, reaksiyonun derecesi ile orantýlý
olarak, yaþam kalitesi giderek bozulur. Hasta öz-bakýmýnda baðýmlý hale
gelebilir. Hasta bakýmýndan sorumlu hemþirelerin, tedavide doz kýsýtlayýcý
bir faktör olabilen cilt reaksiyonlarýný, radyoterapinin ciltte neden olduðu
yan etkileri iyi tanýmlamasý ve bakýmý konusunda bilgili olmasý gerekmektedir. Hemþirelik bakýmý, risk gruplarýný belirleme, bu komplikasyonlarý önleme, erken dönemde tanýlama ve kontrol altýnda tutmada
yoðunlaþmalýdýr (17).
151
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Cilt bakýmýnda amaç; cildi travmalardankorumak, nemlendirmek, rahatsýzlýk hissini en aza indirmek, sývý kaybýný önlemek, enfeksiyondan
korumak ve hastanýn tedaviye devam edebilmesine olanak saðlamaktýr.
Cilt reaksiyonlarýný önlemede, tedavi öncesinde hasta ve ailesinin cilt
bakýmý hakkýnda bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Radyoterapi baþlamadan önce ve her gün tedaviye girmeden önce tedavi alaný cildi kontrol
edilmeli ve RTOG Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri’ne göre derecelendirilmesi yapýlarak kaydedilmelidir (1,8,13,14).
Cilt reaksiyonlarýnýn tedavisi kurumdan kuruma ya da ülkeden ülkeye
deðiþiklik göstermekle birlikte temel yaklaþým benzerdir. Bu konudaki
klinik çalýþmalarda çok çeþitli sonuçlar alýnsa da halen her kurum kendi
uygulama protokolünü, deneyimlerine ve alýþkanlýklarýna göre belirlemektedir (2).
Cilt reaksiyonlarýnda hemþirelik yaklaþýmý 3 aþamada ele alýnabilir:
a. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim
b. Radyoterapi sýrasýnda ve cilt reaksiyonlarýnda hemþirelik bakýmý
c. Radyoterapi sonrasý eðitim ve izlem
a. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim
Radyoterapi planlanan tüm hastalarýn tedavi baþlamadan önce, tedavi
alaný cildi tedaviye ve hastaya baðlý risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmelidir. Örneðin cerrahiden 4-6 hafta sonra mide kanseri tanýsý ile
radyoterapi planlanan hastada cerrahi insizyon yara iyileþmesi yönünden deðerlendirilmelidir. Bu hastalarda cilt reaksiyonlarýnýn geliþme
olasýlýðýnýn daha yüksek olacaðý, bununla birlikte insizyonun iyileþme
sürecinin radyoterapi ile bozulacaðý unutulmamalýdýr. Benzer þekilde,
glioblastom nedeniyle radyoterapiye baþlanacak olan yataða baðýmlý ve
diyabet öyküsü bulunan bir hastanýn tedavi alaný içinde kalan basýnç
bölgelerinde cilt reaksiyonu geliþimi açýsýndan yüksek risk taþýdýðý göz
önünde bulundurulmalý ve hemþirelik yaklaþýmý bu doðrultuda planlanmalýdýr.
Hastanýn ayaktan ya da yatarak tedavi görüp görmeyeceði de cilt
reaksiyonlarý açýsýndan dikkat edilmesi gereken bir konudur. Yakýn takip
ve tedavi olanaðý saðlamasý nedeniyle özellikle yüksek risk gruplarýnýn
152
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
yatarak tedavi görmesi daha yararlý olmaktadýr. Hasta ve yakýný Radyasyon Onkoloðu ya da hemþiresi tarafýndan cilt reaksiyonlarýnýn önlenmesinde ve tedavisinde yapmasý gerekenler hakkýnda bilgilendirilmelidir.
Bu aþamada hasta ve yakýnýnýn soruna duyarlý þekilde yaklaþýmý önem
taþýmaktadýr. Yatarak tedavi olanaðýnýn bulunmadýðý durumlarda haftada
en az bir kez tedavi alaný cildi RTOG deðerlendirme kriterlerine göre
deðerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Hasta ve yakýný geliþebilecek
sorunlarda kontrol gününü beklemeden hekime ve hemþiresine mutlaka
baþvurmasý konusunda uyarýlmalýdýr. Acil durumlarda baþvuracaðý birim,
kiþi ve telefon numaralarý verilmelidir. Tüm hastalarda radyoterapi öncesi
iyi bir fizik muayne ve anamnez alma hemþirelik bakýmýnýn planlanmasýnda rehber olacaktýr. Hasta ve yakýnýna aþaðýda bahsedilen genel
öneriler verilirken bireye özel bilgi ve bakým gereksinimleri asla göz ardý
edilmemelidir. Bu öneriler;
1. Banyo
Tedavi alanýnýn temiz ve kuru tutulmasý önemlidir. Kirli ve nemli cilt
radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýný arttýrmaktadýr (21). Tedavi alanýný
yýkamada sadece ýlýk su ve cilt ph’sýna uygun (nötr ya da nonalkaline),
yumuþak, kokusuz, kozmetik içerik taþýmayan sabunlar kullanýlmalýdýr.
Eðer tedavi alaný saçlý deride ise ayný özellikteki þampuan kullanýlarak
yýkanmalýdýr. Tedavi alaný yumuþak hareketlerle, ovmadan, keselemeden
sadece el sürülerek ya da su dökülerek yýkanýr.
Yýkanma sýrasýnda tedavi alanýný belirleyen çizgilerin silinmemesine
özen gösterilmelidir. Tedavi alanýnda bulunan çizgilerin silinmesini
önlemek amacýyla günümüzde bazý merkezlerde þeffaf koruyucu bir bant
uygulanmaktadýr. Yapýþtýrýlan bu koruyucu bandýn çýkmamasýna dikkat
edilir. Bandýn sökülmesi, hem tedavi alaný çizgilerinin silinmesine hem
de sökülürken cildin tahriþ olmasýna yol açacaktýr. Hastalar; kenarlarý
zamanla sökülen bu bantlarý kesinlikle kendileri çýkarmamalarý ve bandýn yenilenmesi için hekimini haberdar etmesi konusunda bilgilendirilmelidir.
Yýkanan tedavi alaný, yumuþak bir havlu ile tampone edilerek kurulanmalý ve kuru kalmasý saðlanmalýdýr. Enfeksiyon olasýlýðý nedeniyle
küvet banyosu deðil duþ þeklinde banyo önerilmelidir.
153
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
Tedavi alanýnda irritasyona yol açabileceðinden; kozmetik içerik taþýyan sabun, pudra, týraþ losyonu, ýslak mendil, parfüm, makyaj malzemesi
ve cilt kremleri kullanýlmamalýdýr.
Baþ boyun bölgesi radyoterapisinde erkek hastalara týraþ olurken
týraþ býçaðý kullanmamasý elektrikli týraþ makinesi kullanmasý önerilmelidir. Ayný þekilde meme kanseri nedeniyle radyoterapi gören hastalarda koltuk altýnda, prostat ya da jinekolojik kanserler nedeniyle
radyoterapi gören hastalarda perine bölgesinde, epilasyon amacýyla tüy
dökücü krem sürmemeleri, traþ býçaðý kullanmamalarý, iðne epilasyon,
lazer epilasyon ve aðda yaptýrmamalarý konusunda hastalar uyarýlmalýdýr.
Radyoterapi sýrasýnda cildin ýslak olmamasýna dikkat edilmelidir
(1,2,5,12,13,14,17,21).
2. Giyim
Tedavi alaný, irrite edici sýký kýyafetlerden,basýnçlý ve sýký bandajdan
korunmalýdýr. Tahriþi önlemesi, teri emmesi ve cildin rahat havalanmasý
için hastanýn, geniþ, yumuþak ve pamuklu, keten, ipek gibi doðal dokuma
giysiler giymesi önerilir. Naylon ve yünlü giysiler tahriþe neden olabileceði
için tedavi alaný cildine temasý önerilmemektedir.
Sürtünmeye yol açarak cildi tahriþ edeceðinden, baþ boyun bölgesinden tedavi gören hastalara kravat takmasý önerilmediði gibi, meme
ýþýnlamasýnda sütyen giyilmesi, pelvik bölge ýþýnlamasýnda dar iç
çamaþýrý, dar pantolon giyilmesi ve sýký kemer takýlmasý önerilmemektedir (1,13,14).
Pelvis bölgesi radyoterapisi gören hastalarda dar iç çamaþýrý yerine
bayan hastalarýn mümkün olduðunca evlerinde yalnýzca etek giymesi,
erkek hastalarýn da dar iç çamaþýr yerine sadece bol pamuklu pijama
giymesi yararlý olmaktadýr.
3. Yüzme
Hastada, kuru deskuamasyon varsa ya da cilt bütünlüðü bozulmuþ
ise; enfeksiyon ve irritasyona yol açacaðýndan klorlanmýþ havuzda ya
da gölde yüzmekten kaçýnmasý, kaplýcaya gitmemesi önerilir. Fazla tuzlu,
klorlu sular ve diðer havuz kimyasallarý ciltte irritasyona yol açabilmektedir(1,13,14).
154
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
4. Travmalardan kaçýnma
Tedavi alanýnýn kaþýnmamasý, ovulmamasý ve masaj yaptýrýlmamasý
gerektiði hasta ve aileye açýklanýr. Hastanýn, tedavi alanýndaki cildi
kaþýmasý önlenir. Gece uykuda kaþýma ihtimaline karþý aile bilgilendirilir,
gerekirse þuuru bulanýk hastaya eldiven giydirilmesi önerilir. Kaþýntýyý
önlemek amacýyla hekim direktifi ile anti-histaminik tedavi baþlanýr.
Tedavi bölgesine sýcak ve soðuk uygulama termal travma nedeniyle
yapýlmamalýdýr. Hastalar, tedavi alanlarýna termofor ya da buz kalýbý
benzeri termal travmaya neden olabilecek nesneler kullanmamasý
konusunda uyarýlmalýdýr.
Tedavi alaný, dýþ ortamdan kaynaklanan güneþ, rüzgar ve sýcak/soðuk
temastan korunur. Güneþe çýkmasý gerekiyorsa en yüksek koruma faktörlü güneþ koruyucu krem kullanýlmasý saðlanýr. Tedavi alaný, baþ boyun
bölgesinde ise geniþ kenarlýklý þapka kullanmasý önerilir. Boyun bölgesini
korumak amacýyla pamuklu ya da ipek fular kullanýlmasý hastayý rahatlatabilir.
Baþ boyun bölgesine tedavi alan hastalarda alopesi geliþtiði durumlarda, pamuklu ya da ipekli kumaþtan eþarp, bandana ya da þapka
kullanabilirler. Peruk kullanacaklarsa, peruðun kafa derisini tahriþ
etmemesine dikkat edilmelidir.
Pelvik bölge radyoterapisinde bayan hastalarda, adet dönemlerinde
hava almayan hazýr pedler yerine pamuklu yumuþak bezler kullanmasý,
bu yapýlamýyorsa en azýndan hazýr pedlerin üzerinin ince temiz bir tülbent
ile kaplanarak kullanýlmasý, mümkün olduðunca sýk ped deðiþtirilmesi
(2-4) önerilebilir.
Pelvik radyoterapi gören hastalarda tuvalet hijyeninde iyi kalitede
tuvalet kaðýtlarý ve ýlýk su kullanýlmasý önerilebilir. Saf su ve pamuktan
oluþan, ph’sý nötr, alkolsüz, kokusuz ýslak bebek mendilleri önerilebilir.
Tedavi süresince pelvik radyoterapi alan bayan hastalarda travma
riski nedeniyle cinsel iliþki tedaviden sonraki en az 1,5-2 aya kadar
önerilmemektedir.
Ýrritasyona yol açabileceðinden ve sökerken cilde zarar verebileceðinden tedavi alanýnda, çizgilerin korunmasý amacýyla yapýþtýrýlan bant
dýþýnda,flaster yada yapýþkanlý maddeler kullanýlmamalýdýr(1,13,14).
155
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
5. Nemlendirme
Profilakside, eritem ve kuru deskuamasyonda, kozmetik içermeyen
nemlendirici krem, losyon, pomad kullanýlabilir. Alkolsüz, su bazlý ve
kokusuz olmalýdýrlar. Bolus etkisine (radyoterapinin etkisini arttýran) yol
açacak kalýntý býrakmamalý ve ince bir tabaka halinde sürülmelidirler.
Yine nemlendirme ve cilt reaksiyonunu önlemeye yönelik kullanýlan papatya özlü kremler, Aleovera, hyaluronik asit ve sukralfat losyon gibi çok
çeþitli ürünler vardýr. Bunlarýn etkinliklerini ölçmek amacýyla yapýlan klinik
çalýþmalarda tartýþmalý sonuçlar elde edilmiþtir (2). Örneðin, Maiche ve
arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmada papatya özlü kremin cilt
reaksiyonuna olumlu etkisi olmadýðý ancak ferahlýk hissi bakýmýndan
hastalar tarafýndan tercih edildiði bildirmiþtir (22).
Tedavi süresince ve bittikten iki hafta sonrasýna kadar, sadece Radyasyon Onkoloðu ya da hemþiresinin önerdiði cilt nemlendirici krem,
günde 2-4 defa kullanýlýr. Hastanýn tedaviye girdiði günlerde tedaviden4
saat önce ya da tedavi seansýndan sonra sürülmelidir. Hasta ve yakýnlarý
her hangi bir krem vb. kullanmak istediklerinde mutlaka hekim ve hemþiresine haber vermesi konusunda uyarýlmalýdýr.
Topikal kortikosteroidler anti-inflamasyon etkileri nedeniyle tedavinin
ilk gününden itibaren hekimin direktifi ile düþük dozda kullanýlabilmektedir.
Gümüþ sülfadiazin vb.antimikrobiyal özellikli pomadlar olasý direnç
ve allerjik reaksiyonlar nedeniyle radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýnýn
profilaksisi için kullanýlmamalýdýr (1).
b. Radyoterapi Sýrasýnda ve Cilt Reaksiyonlarýnýn
Geliþtiði Durumlarda Hemþirelik Giriþimleri
Tedavi alaný cildi yatan hastalarda en az günde bir kez,ayaktan
tedaviye giren hastalarda haftalýk kontrol günlerinde hekim ve hemþiresi
tarafýndan tedaviye girmeden önce RTOG Akut Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri’ ne göre deðerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Ciltte
reaksiyon gözlenmediði takdirde yukarýda bahsedilen genel öneriler
sürdürülmelidir. Cilt reaksiyonu geliþtiði takdirde, yapýlacak olan hemþirelik giriþimleri derecelerine göre aþaðýda yer almaktadýr.
156
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
Grade 1’ de Hemþirelik giriþimleri
Tedavinin baþlangýcýndan sonraki 1-3 haftada baþlayan, eritemle
birlikte ýsý artýþý ve hassasiyet görülür. Radyoterapi gören hastalarýn
yaklaþýk % 80-90’ ýnda görülmektedir (7). Daha sonra ciltte kuruluk,
pullanma, kaþýntý ve aðrý baþlar. Bu aþamada hemþire tarafýndan;
• Hekim direktifi ile antipüritik kremler uygulanabilir. Kremin, tedaviden en geç 4 saat önce ve tedavi sonrasý ince tabaka halinde
uygulamasýna dikkat edilmelidir(13,14).
• Ciltte kaþýntý, hassasiyet ve yanma olduðunda topikal kortikosteroidler kullanýlmasý önerilmektedir. Ancak enfekte ve bütünlüðü bozulmuþ cilde uygulanmamalýdýr (2,14).
• Nemli ve kývrýmlý alanlarda fungal enfeksiyona yol açabileceðinden,
kaþýntýyý gidermek amacýyla pudra ya da mýsýr niþastasý kullanýmý
önerilmemektedir(2,14).
• Kuru deskuamasyonda, su bazlý, alkolsüz ve kokusuz basit nemlendiriciler ve Hidrofilik kremler kullanýlabilir. Bunlar, cildi rahatlatmak, ferahlatmanýn yaný sýra cilt bütünlüðünü korumaya da
yardýmcý olur. Bu dönemde semptomlarýn kontrolü amacýyla; Dekspantenol, papatya özlü krem vb. de kullanýlabilir(2,25).
• Pelvik bölge radyoterapisi uygulanan bayan hastalarýn adet
dönemlerinde kanamalarý þiddetli ise hazýr pedler yerine yetiþkin
alt bezi kullanmalarý gerek alerji reaksiyonlarý gerekse tahriþi
önleyerek rahatlýk saðlayabilmektedir.
• Bu aþamada cilt bütünlüðü bozulmadýðýndan tedavi alanýnýn
yýkanmasý kýsýtlanmaz.
Grade 2’ de Hemþirelik giriþimleri
Tedavinin yaklaþýk 3-6. haftalarý arasýnda ortaya çýkan belirtilerdir.
Ciltte hassasiyet, aðrý ve hafif ödem vardýr. Ayrýca, ciltte yer yer büller ve
seröz sývý drenajý görülmektedir. Yaþ deskumasyonun geliþtiði bu
düzeydeki cilt reaksiyonlarýnýn görülme sýklýðý %10-30 arasýnda
deðiþmektedir (7).
157
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
• Tedavi alanýndaki cilt, günde en az 3 - 4 kez, en az 15 dakika
havalandýrýlýr.
• Nemlendirici krem kullanýmdan kaldýrýlýr.
• Cilt bütünlüðü bozulduðundan özellikle Stafilokok aureus enfeksiyonlarý açýsýndan risk altýndadýr. Hasta yaradan pürülan drenaj,
yüksek ateþ gibi lokal ve sistemik enfeksiyon belirti ve bulgularý
açýsýndan izlenmelidir.
• Yara nazik bir þekilde,Serum fizyolojik, Hidrojel, yara temizleyici
sprey ya da solüsyonlarla yýkanýr.
• Hydrokolloid pansumanlar epitelyal proliferasyonu saðlamasý ve
patojenlerin yaraya giriþini önlemesi için uygulanabilir.Ayrýca nonadherent, nemli, buhar geçirgen yara bakým ürünleri kullanýlabilir.
• Hidrokortizonlu kremlerin uygulamasý infeksiyona eðilimi arttýracaðýndan tartýþmalýdýr (2) .
• Gümüþ sülfadiazin gibi antimikrobiyal pomadlar enfeksiyon varlýðý
dýþýnda, kullanýlmamalýdýr. Ayrýca Gümüþ sülfadiazinli pomadlar,
cildi deðerlendirmeyi zorlaþtýrmasý ve içerdiði gümüþün radyasyonla
etkileþime girme olasýlýðý nedeniyle önerilmemektedir (1,3,13).
• Yaþ deskuamasyon yeni baþladýðý dönemde; % 0,5’ lik Jansiyen
Viole solüsyonu ile günde 3-4 kez pansuman yapýlýr ve yaranýn
üzeri açýk býrakýlarak havalanmasý saðlanýr. JansiyenViole
solüsyonu enfeksiyonu önlemek amaçlý çok kýsa süreli kullanýlabilir.
Geleneksel uygulamalardan biri olan jansiyen Viole’nin yara boyutlarýnda azalma, aðrý kontrolünde yararlýlýðýný gösteren çalýþmalara
rastlanmaktadýr. Ancak; istenmeyen etkilerinden dolayý önerilmemektedir. Bunlar; ciltte hareket kýsýtlýlýðýna hatta aðrýya neden
olabilen gerilme ve kuruluktur. Yaný sýra yaranýn iyileþme sürecini
bozmasý, cildi, giysileri ve yarayý boyadýðý için yaranýn izlemini zorlaþtýrarak cilt deðiþikliklerini maskelemesi ve cilt üzerinde tabaka
oluþturmasý nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir. Ayrýca,
granülasyon dokusuna uygulandýðý takdirde kalýcý pigmentasyon,
158
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
yutulmasý ve yanlýþlýkla göze temasýnda toksik ve karsinojenik etkiye
yol açmaktadýr. Hazardous Substances Data Bank–karsinojenler
listesinde yer almaktadýr (2,26,27).
• Klinikte yaþ deskuamasyon oluþtuðunda dörtlü krem uygulanmaktadýr. Bu karýþýmda, 20' þer gramlýk olmak üzere; lokal anestezik
içeren krem, çinko oksit içeren krem, topikal antibiyotikli pomad ve
topikal kortikosteroid kullanýlmaktadýr.
Grade 3’ de Hemþirelik giriþimleri
Görülme sýklýðý %11-18 arasýnda olan bu reaksiyon, tedavinin yaklaþýk 4-5. haftasýnda ortaya çýkmaktadýr(28). Ciltte hassasiyet, aðrý ve
ödem vardýr. Yaygýn yaþ deskuamasyon ve eksudatif drenaj görülebilir.
Aðrýnýn giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.
Önemli bir sorun olan yaþ deskuamasyon termal ya da kimyasal yanýktan
farklýdýr. Çünkü radyasyon bir kez deðil yineleyici olarak hasar verir.
Ýyileþme bazal hücrelerin tedavi alanýnda yeniden çoðalmasý ile meydana
gelir ki bu süreç haftalar alýr. Ýyileþme süresini geciktiren pek çok faktör
de bu dönemde eþlik etmektedir. Bu dönemde ýslak pansumanla yara
iyileþmesi için optimum þartlarýn saðlanmasý, granülasyon dokusunun
oluþmasýna katkýda bulunulabilir. Islak pansuman sayesinde yara kabuðu oluþmayacaðýndan, epitelyal hücrelerin yara yataðýna göçü daha
kolaylaþacak ve iyileþme hýzlanacaktýr. Bu dönemde kullanýlacak pansuman materyali çok çeþitli olduðundan seçim yapmak zordur. Enfeksiyon durumuna, eksudanýn miktarýna, hastanýn tedaviye girip girmemesine ve tedavi alanýna göre pansuman materyali seçilmelidir (5,29).
• Günde 2-3 kez Serum Fizyolojik ile nemli emici ýslak pansuman
uygulanýr. Bu sayede nekrotik dermisin debridmaný ve bakteriyel
kolonizasyonun azaltýlmasý amaçlanmaktadýr.
• Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen kuru pet kullanýlýr.
• Hidrokolloid örtüler ya da hava, nem geçirgen hazýr yara örtüleri de
kullanýlabilir.
• Cilt reaksiyonu alaný perine, koltukaltý gibi kapalý ve nemli bir
bölgede ise, saatte bir 15 dakika, bölge havalandýrýlýr.
159
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
• Hidrokolloidler, hidrojeller, hidrojel yara örtüleri ve yarý geçirgen hazýr
yara pansumanlarý araþtýrmacýlar tarafýndan önerilmektedir. Yara
örtüleri kullaným rahatlýðý ve estetik açýdan hastalarca tercih edilmektedir. Ancak günlük tedaviye giriþ sýrasýnda deðiþtirilmesi
gerektiðinden maliyetlidir (2,5,26,30,31).
• Yara enfeksiyon belirtileri açýsýndan gözlenmelidir.
• Enfeksiyon belirtisi olmasý durumunda yaradan kültür alýnýr.
• Pansuman seçiminde eksudanýn miktarý göz önünde bulundurulur
ve hekim önerisi ile uygulanýr. Buna göre; eksuda az ya da yoksa
hidrojel tabaka ile birlikte ikinci kapatýcý pansuman ya da hidrokolloid yara pansumaný kullanýlýr. Eksuda orta düzeyde ya da fazla ise
köpük tabaka ile birlikte ikinci pansuman ya da eksudayý absorbe
eden hazýr pansumanlar kullanýlabilir.
Vuong ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada, gümüþle kaplanmýþ
hazýr pansuman materyallerinin perine bölgesi ýþýnlamalarýnda grade 3
ve 4 cilt reaksiyonlarýnýn insidansý üzerinde istatistiksel olarak anlamlý
bir etkisi olduðu saptanmýþtýr (32).
Grade 4’ de Hemþirelik giriþimleri
Günümüzde %2,4 gibi bir oranla ender olarak görülen grade 4 reaksiyonlarda, yarada ülserasyon ve nekroz gözlenir(33). Bu hastalarýn yakýn
takip altýnda olmasý gereklidir. Cilt 6-8 saat aralarla gözlenir. Özellikle
ülser geliþen, atrofik ve aðrýlý olan yaralarda cerrahi debridman gerekebilir. Yara cerrahi giriþime hazýr oluncaya kadar;
• Günde 3-4 kez Serum Fizyolojik ile nemli emici ýslak pansuman
uygulanýr. Pansumanýn yaraya yapýþmasýný önlemek için, yaranýn
birincil olarak emdirilmiþ örtülerle kapatýlmasý gerekir.
• Yarada enfeksiyonu önlemek ya da gidermek için gümüþ sülfodiazin
içeren antibakteriyel kremler kullanýlýr. Debridmaný takiben sistemik
antibiyotik tedavisine de hekim direktifi ile baþlanmasý gerekir.
• Kanama ve drenaj kontrolü yapýlýr.
• Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen örtüler kullanýlýr. Hassas
olan cildi korumak için, basýnç yapmayan antitübüler strech bandaj
ve nonallerjik bantlar kullanýlarak pansuman kapatýlýr.
160
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
• Yara iyileþmesinde protein sentezi esas olduðu için iyi bir beslenme
programýnýn düzenlenmesi saðlanýr. Hidrasyonun saðlanmasý, yara
neminin korunmasý bakýmýndan önemlidir.
• Kontraktürlerin önlenmesi için fizyoterapistle iþbirliði yapýlýr ve hastanýn fizik egzersizlerini düzenli yapmasý saðlanýr.
c. Radyoterapi sonrasý eðitim ve izlem
Hastalarda tedavi bitiminden sonraki ilk kontrol genellikle 1-2 ay içinde
yapýlýr. Bu kontrolde radyoterapiye baðlý oluþan erken yan etkilerin devam
edip etmediði kontrol edilir. Hasta ilk kontrolüne ve sonraki kontrol randevularýna mutlaka gelmesi konusunda bilgilendirilmelidir. Kontrollerde
hekim tarafýndan cildin deðerlendirileceði, cildin durumuna göre uyulmasý
gereken önerilerin deðiþtirilebileceði anlatýlmalýdýr.
Hasta tedavi bitiminden 5-10 gün sonra mevcut cilt reaksiyonlarýnýn
artabileceði ancak bu sürenin sonunda iyileþmenin baþlayacaðý konusunda bilgilendirilmelidir.
Pelvik radyoterapi alan bayan hastalarda tedavi süresince baþlayan
cinsel iliþki kýsýtlamasý tedavi bittikten 1,5 ay sonrasýna kadar devam
edebilir. Ýlk kontrolün ardýndan hekim tarafýndan sakýnca görülmediði
takdirde cinsel iliþkiye baþlanabilir. Haftada en az 3-4 kez cinsel iliþkiye
girilmesi radyoterapi nedeniyle vajinada oluþabilecek kuruluk, boyunda
kýsalma, yapýþýklýklar ve daralmayý önlemede yararlý olmaktadýr. Bunun
saðlanamadýðý durumlarda vajina dilatasyonu (geniþletilmesi) uygulanmaktadýr. Vajina geniþletilmesine en erken ýþýn tedavisi bitiminden 2 hafta
sonra baþlanýr ve 6 ay veya daha uzun süre ile devam ettirilir. Bu amaçla
çeþitli boyutlarda geniþleticiler kullanýlmaktadýr.
Tedavi bitiminden en az 1 yýl sonrasýna kadar güneþe yönelik koruyucu
önlemler devam etmelidir.Denize girmek isteyen hastalara hekim kontrollerinde uygun görüldüðü takdirde 1 yýldan önce izin verilebilir. Ancak
güneþ ýþýnlarýnýn dik olmadýðý sabah erken ve akþam saatlerinde denize
girilmelidir.
Saç boyatma, saçlý deri tedavi alanýna girmeyen hastalarda kýsýtlanmaz. Diðer hastalarda, tedavinin tamamlanmasýnýn ardýndan yapýlan
kontrollerde cildin durumu deðerlendirildikten sonra organik saç boyalarý
ile izin verilebilir.
161
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
SONUÇ
Cilt reaksiyonlarý günümüzdeileri radyoterapi yöntemleri sayesinde
önemli bir sorun olmaktan çýkmýþtýr. Buna karþýn eþ zamanlý kemoterapi
gibi tedavi uygulamalarýnýn yaygýnlaþmasý sonucunda varlýðýný sürdürmektedir. Bazý hastalarda geliþen cilt reaksiyonlarý nedeniyle tedavi dozu
dahi kýsýtlanabilmektedir. Bu hastalarda tedavinin ara verilmeye gerek
kalmadan tamamlanmasý, radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýnýn önlenebilmesine yönelik hemþirelik bakýmý ve destek tedavi ile saðlanabilir.
Radyasyona baðlý cilt deðiþikliklerinin deðerlendirilmesi ve bakýmý
konusunda hemþirelerin bilgili ve tecrübeli sahibi olmasý gerekmektedir.
Hasta ve yakýný cilt reaksiyonlarý konusunda aydýnlatýlarak bakýma katýlmalarý saðlanmalýdýr. Hemþirelik bakýmýnýn amacý, cilt bütünlüðünün
devamýný saðlamak, temizlik, rahatlatma, aðrýyý azaltma, travmadan
koruma, enfeksiyonu önleme ya da tedavi etme ve yara bakýmýdýr (1,10).
Radyoterapi uygulanan hastaya danýþmanlýk ve bakým verme yalnýzca
onkoloji hemþirelerinin deðil tüm hemþirelerin gerek çalýþtýklarý alanda
gerekse özel hayatlarýnda mutlaka karþý karþýya kalacaklarý bir durumdur. Bu durumda doðru þekilde yaklaþabilmek için hemþirelerin bilgi ve
becerilerini arttýrmalarý ve bu bilgileri güncel tutmalarý daha kaliteli
hemþirelik bakýmýnýn verilebilmesi için büyük önem taþýmaktadýr.
KAYNAKLAR
1. McQuestion M. Evidence-based skin caremanagement in radiotherapy. Clinical
Update Seminars in Oncology Nursing, 2011 27 (2): e1-e17
2. Naylor, W, Mallett,J. Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a
literature review. European Journal of Oncology Nursing, 20015 (4): 221-233
3. Wells M, Macbride S. Radiation Skin Reactions. Faithfull S, Wells M (Eds), Supportive Care In Radiotherapy. Churchýll Lývýngstone; 2003. p.135-59.
4. Harris R, Probst H, Beardmore C, James S, Dumbleton C, Bolderston A, Faithfull
S, Wells M, Southgate E. Radiotherapy skin care: A survey of practice in the UK.
Radiography 2012. 18:21-27.
5. Kedge, E M. Systematic review to investigatethe effectiveness and acceptability of
interventions for moist desquamation in radiotherapy patients. Radiography, September 200915:247-257
6. CommonToxicityCriteria, Version 2.0 June 1, 1999, http://ctep.cancer.gov/
protocolDevelopment/electronic_applications/docs/ctcmanual_v4_10-4-99.pdf
Eriþim 08.10.2012
7. Johns C. Management of Radiodermatitis. Last Modified: August 21, 2012. Eriþim
08.10.2012. http://www.oncolink.org/resources/article.cfm?id=1050
162
Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý •
8. Rosenthal, P. Complications cancer and cancer treatment. Eds.:Lenhard RE, Osteen
RT, Gansler T. Clinicaloncology. The American Cancer Society, Ýnc, Atlanta, 2001,p.
231-48.
9. Annals of theThe International Commission on Radiological Protection (ICRP). Early
and late effects of radiation in normal tissues and organs: threshold doses for tissue reactions and other non-cancer effects of radiation in a radiation protection
context. Draft report for consultatýon ICRP. January 20, 2011-http://www.icrp.org.
Eriþim: 01.10.2012
10. Aydýn Y. Radyasyon ve ekstravazasyon yaralarý. Eds.:Çetinkale O ve Erdost Þ.
Yara Bakýmý ve Tedavisi. Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Kitabý. Ýstanbul, Aksu Basým Yayýn, 2008, s.173-84.
11. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavilerinin kadýn cinsel saðlýðýna etkileri C.Ü.
Hemþirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) 35-40.
12. Maddocks-Jennings W, Wilkinson JM, Shillington D. Novel approaches to radiotherapy induced skin reactions: A literature review. Complementary Therapies in
Clinical Practice. 200511:224–31.
13. Kaya D. Radyasyon tedavisindeki cilt yaralarýnda hemþirelik bakýmý. Eds.:Çetinkale
O ve Erdost Þ. Yara Bakýmý ve Tedavisi. Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp
Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Kitabý.Ýstanbul, Aksu Basým Yayýn, 2008,s.185-90.
14. Karabacak U.Radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarý. Ed.:Can G. Onkolojide Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Bakým 2010 Ýstanbul Konsensusu,Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul, 2010, s.139-43.
15. Turesson I, Nyman J, Holmberg E, Odén A.Prognostic factors for acute and lateskin
reactions in radiotherapy patients. Int J RadiatOncolBiolPhys. 1996 1;36(5):106575.
16. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, Gardner S, Sixel K, Beckham W, Vu TT, Truong
P, Ackerman I, Paszat L.A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol.2008
1;26(13):2085-92.
17. Maher KE. Principles of radiation therapy. Eds.:Nevidjon BM &Sowers KW. Cancer
Care, Lippincott, Philadelphia, 2000 p.215-239.
18. Radiation Therapy Oncology Group. Acute radiation morbidity scoring criteria. http:/
/www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria.aspx1/6/2011eriþim 03.10.2012
19. RadiationTherapyOncologyGroup. Late radiation morbidity scoring criteria. http://
www.rtog.org/ ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTC Late
Radiation Morbidity Scoring Schema.aspx 1/6/2011 eriþim 03.10.2012
20. SharpL, JohanssonH, LandinY,Moegelin IM, Bergenmar M. Frequency and severity of skin reactions in patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy,
the usefulness of two assessment instruments – A pilot study. European Journal of
Cancer.2011 47(18):2665–72.
21. Campbell IR, Illingworth MH.Can patients wash during radiotherapy to the breast or
chestwall? A randomized controlled trial. Clin Oncol (R CollRadiol).1992 4(2):7882.
163
• Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ
22. Maiche A, Gröhn P, Mäkki-Hokkonen H. Effect of chamomile creamandal
mondointment on acute radiation skin reaction. Acta Oncologica. 1991 30(3): 395–
396.
23. Graham P, Browne L, Capp A, Fox C, Graham J, Hollis J, Nasser E. Randomized,
paired comparison of no-stingbarrier film versuss orbolene cream (10% glycerine)
skin care during postmastectomy irradiation. Int J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004
Jan 1;58(1):241-6.
24. See A, Wright S, Denham JW. A pilot study of dermofilm in acute radiation-induced
desquamative skin reactions. Clin. Oncol. (R Coll. Radiol). 1998 10(3):182-5.
25. Bolderston A, Lloyd NA, Wong RKS, Holden L, Robb-Blenderman L.The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 2006 14: 802–17.
26. Mak SS, Molassiotis A, Wan W, Lee IYM, Chan ESJ. The effects of hydrocolloid
dressing and gentianviolet on radiation-induced moist desquamation wound healing. Cancer Nursing, 2000 23(3):220–9.
27. Gollins S, Gaffney C, Slade S, Swindell R. RCT on gentianviolet versus a hydrogel
dressing for radiotherapy-induced moist skin desquamation.J WoundCare,
2008,17(6):268-70.
28. Bernier J, Bonner J, Vermorken JB, Bensadoun RJ, Dummer R, Giralt J, Kornek G,
Hartley A, Mesia R, Robert C, Segaert S, Ang KK. Consensus guide lines for the
management of radiation dermatitis and coexiistinh acne-likerash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. AnnOncol, 2008 19(1):142-9.
29. White J, Joiner MC. Toxicitiy from radiation in breast cancer. Eds.: Small W and
Woloschak GE. Radiation Toxicity: A Practical Medical Guide (Cancer Treatment
and Research). New York Springer Scienceand Buisnes Media,2006 p. 65-109.
30. Blackmar A.Radiation-induced skin alterations.MedsurgNurs.1997 6(3):172-5.
31. De Rauglaudre G, Courdi A, Delaby-Chagrin F, .d'Hombres A, Hannoun-Levi JM,
Moureau-Zabotto L, Richard-Tallet A, Rouah Y, Salem N, Thomas O, Nocera T,
Mery S, Merial-Kieny C. Tolerance of the association sucralfate / Cu-Znsalts in
radiation dermatitis.Ann Dermatol Venereol,Spec 2008 1:11-5.
32. Vuong T, Franco E, Lehnert S, Lambert C, Portelance L, Nasr E, Faria S, Hay J,
Larsson S, Shenouda G, Souhami L, Wong F, Freeman C. Silver leaf nylon dressing to prevent radiation dermatitis in patients undergoing chemo therapy and external beam radiotherapy to the perineum. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004
1;59(3):809-14.
33. Krasin MJ, Hoth KA, Hua C,Gray JM, Wu S, Xiong X. Incidence and correlates of
radiation dermatitis in children and adolescents receiving radiation therapy for the
treatment of paediatric sarcomas. Clinical Oncology, 2009 21(10):781–5.
164
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 165 - 177
BULANTI ve KUSMADA HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Hem. Fatma MÜJDECÝ
Malign hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan radyoterapi (RT) ve
kemoterapi (KT) gastrointestinal sistemde istenmeyen etkilere neden
olabilir (1). Bunlardan biri de bulantý kusmadýr. Kanser hastalarýnýn çoðu
küratif tedavi ya da palyatif kanser bakýmý süresince bulantý ve kusma
yaþayabilmektedir.
Bulantý ve kusma birçok faktöre baðlý olarak geliþen karmaþýk bir
problemdir. Bu faktörler radyoterapiye, radyoterapi öncesinde ve radyoterapi ile eþ zamanlý yapýlan kemoterapiye ve hastaya baðlý olabilir. Ek
olarak; kanser hastalýðýnýn kendisine ait faktörler de bulantý kusma
yapabilir.
Radyoterapiye ait faktörler; radyoterapi verilen alan, alanýn büyüklüðü,toplam ve günlük (fraksiyon) radyasyon dozu, RT bölgesindeki organlar veya öncesi ve sonrasýnda eþlik eden kemoterapilerdir. Kemik
iliði transplantasyonu için tüm vücut radyoterapisi yapýlan hastalarýn,
% 90'ý, mide, ince baðýrsaðý içine alan batýn ve üst batýn bölgesine RT
uygulanan hastalarýn % 60-90'ý ve baþ-boyun, alt toraks ve pelvis bölgesine radyoterapi alan hastalarýn % 30- 60’ýnda bulantý ve kusma
görülür(2). Ekstiremitelere uygulanan RT bulantý kusmaya neden olmaz.
Her fraksiyon esnasýnda verilen dozun miktarý fazla ise veya tek seferde
uygulanan yüksek doz radyoterapi bulantý kusma riskini artýrýr. Radyoterapi öncesinde alýnan kemoterapi ve radyoterapi ile eþ zamanlý yapýlan
kemoterapi bulantý kusmayý artýrýr. Örneðin; baþ-boyun ve jinekolojik
kanserli hastalara uygulanan eþ zamanlý kemoterapi ve radyoterapi gibi.
Hastada ek olarak üremi, elektrolit dengesizliði veya beyin metastazýna baðlý kafa içi basýnç artýþý mevcutsa bulantý kusma artmaktadýr.
Bulantý kusma açýsýndan risk taþýyan hastalar önceden belirlendiði
165
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
takdirde, gerekli müdahalelerle bulantý-kusma erkenden önlenebilir veya
en azýndan þiddeti azaltýlabilir.
Hastalarda kontrol altýna alýnmayan bulantý kusma beslenme, performans, yaþam kalitesini etkileyebilir. Bulantý kusma; þiddeti ve süresiyle iliþkili olarak dehidratasyon, elektrolit dengesizliði, halsizlik ve kilo
kaybýna neden olabilir. Eðer yoðun bir parenteral beslenme desteði
saðlanmaz ise hastanýn genel durumunda ciddi bozukluklar geliþebilir(3).
Radyoterapiye baðlý bulantý kusma tedaviden 1-2 saat sonra baþlar ve
birkaç saat sürebilir. Radyoterapinin uygulanmadýðý günlerde baþka bir
neden yok ise bulantý kusma gözlenmez.
Fizyopatolojisi
Kusmanýn fizyopatolojisine bakýldýðýnda, karmaþýk bir baðlantýlar
sisteminden oluþan kusma merkezi, nükleus traktus solitariusta yer alýr.
Ýkinci bir alan ise IV. ventrikülde bulunan Chemoreceptor Trigger Zone
(CTZ)’ dur. Burada, kan-beyin bariyeri bulunmaz, kandaki ve beyin omurilik sývýsýndaki kimyasal maddelere karþý duyarlý bir sinir aðý vardýr. Bu
merkez; uyarýldýðýnda kusma merkezine giden impulslarý baþlatýr, ancak
CTZ tek baþýna kusma baþlatmaz. Opiyatlar, anestetikler, kemoterapötikler gibi ilaçlar, üremi ve diðer metabolik bozukluklar CTZ aracýlýðý
ile kusma merkezini uyarýrlar. Kemoterapi ve radyoterapi ince baðýrsaklarda enterokromaffini uyararak seratonin (5HT3) salýnýmýna neden olur.
Vagus sinirinin uyarýlmasýyla aktive olan seratonin, kusma merkezini
doðrudan ya da CTZ yoluyla uyarýr.
Serebral korteks de psikolojik kökenli kusmalara yol açabilir. Hafýza,
korku, beklenti, aðrý ve hoþ olmayan kokular buna örnek verilebilir (3,4).
Kusma merkezi aktive olduðunda bazý efferent yollar da aktive olmaktadýr. Frenik sinir diyaframý, spinal sinirler abdominal kaslarý, viseral
sinirler de mide ve özefagusu uyarýrlar ve kusma eyleminin gerçekleþmesini saðlarlar (5). Emetik yollar Þekil 1' de görülmektedir.
166
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
Þekil 1: Emetik yollar (3)
Bulantý- Kusmayý Etkileyen Risk faktörleri
Bulantý ve kusmayý etkileyen faktörler; kemoterapi protokolü, radyoterapi, antiemetik ilaçlar ve hastanýn kendisine ait nedenler olabilir(5).
A) Tedaviye Ýliþkin Risk Faktörleri
a. Kemoterapiye Baðlý Risk Faktörleri
Kemoterapiye baðlý bulantý kusmayý etkileyen faktörler, ilacýn emetojenik potansiyeli, dozu, uygulanýþ þekli ve hýzý, diðer kemoterapi ilaçlarý
ile kombinasyon þeklinde uygulanmasý olarak sýralanabilir. Radyoterapi
ile kombine olarak uygulanan kemoterapilerde bu etki daha da artmaktadýr. Kombine tedavilerde radyoterapide uygulanan doz arttýkça
bulantý kusma olasýlýðý yükselir (6).
167
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Kemoterapi ilaçlarý bulantý kusma yapma potansiyeline göre 5 gruba
ayrýlýr (Tablo 1).
Tablo 1. Kemoterapiye ilaçlarýnýn emetojenikpotansiyelleri (5)
——————————————————————————————————————
emetojenik
düzey
%
5
> %90
ilaçlar
——————————————————————————————————————
Sisplatin > 50 mg/m2
Carmustin
Siklofosfamid 1500 mg/m2
Dakarbazin
——————————————————————————————————————
4
> % 60-90
Karboplatin
Sisplatin < 50 mg/m2
Metotreksat
Doksorubisin
Siklofosfamid > 750 mg/m2 ve < 1500 mg/m2
——————————————————————————————————————
3
%30-60
Siklofosfamid < 750 mg/m2
Ýfosfamid
Ýrinotekan
——————————————————————————————————————
2
%10-30
5-Fluorousil
Dosetaksel
Etoposid
Topotekan
Gemsitabin
Paklitaksel
——————————————————————————————————————
1
<%10
Vinkristin
Vinorelbin
Gefitinib
——————————————————————————————————————
b. Radyoterapiye Baðlý Risk Faktörleri
Tüm vücut, mide, üst abdomen bölgesi gibi radyoterapi verilen alan,
tedavi alanýnýn geniþliði, toplam ve günlük verilen radyoterapi dozu, deðiþen derecelerde bulantý kusmaya neden olur. Özellikle radyoterapinin
yüksek dozda tek seferde uygulanmasý, düþük doz ve fraksiyonlar tarzýnda uygulanmasýna göre daha fazla bulantý veya kusmaya yol açabilmektedir. Radyoterapiye baðlý geliþen bulantý kusmadaki risk faktörleri
Tablo 2' de belirtilmiþtir (1, 3, 6, 7).
168
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
Tablo 2. Radyoterapiye Baðlý Geliþen Bulantý-Kusmada Risk Faktörleri
——————————————————————————————————————
Radyoterapiye baðlý bulantý
kusmayý etkileyen risk faktörleri
Risk
Radyoterapi Alaný
Yüksek
Total vücut ýþýnlamasý (TBI)
——————————————————————————————————————
• Doz hýzý, tek ve toplam doz,
• Fraksiyonasyon,
• Tedavi alaný/ýþýnlanan volüm,
• Radyoterapi tekniði,
kullanýlan enerji kaynaðý,
• Önceki ya da eþ
zamanlý tedaviler
• Hastanýn genel saðlýk durumu,
• Tedavi süresince pozisyon
——————————————————————
Orta
Yarým vücut
Üst abdomen
Abdomino –pelvik
Mental beyin
Pelvik
——————————————————————
Düþük
Meme
Baþ ve boyun
Ekstremite
Toraks
——————————————————————————————————————
Bulantý kusmaya neden olan radyoterapi alanlarý Þekil 1-4' te görülmektedir.
Þekil 2: Tüm vücut radyoterapi alaný
Þekil 3: Üst abdomen radyoterapi alaný
169
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Þekil 4: Baþ boyun radyoterapi alaný
Þekil 5: Meme radyoterapi alaný
c. Antiemetik ilaçlara baðlý risk faktörleri
Kemoterapi veya radyoterapi tedavisiyle iliþkili verilen antiemetik ilaçlarýn dozu, veriliþ yolu, veriliþ hýzý, yan etkileri ve antiemetik ilaçlarýn
kombinasyonu önemlidir(5).
B. Hastaya iliþkin risk faktörleri
Hastanýn bireysel özellikleri de bulantý-kusma görülme sýklýðýný ve
þiddetini etkilemektedir. Bu özellikler arasýnda hastanýn yaþý, cinsiyeti,
alkol kullaným öyküsü, daha önce uygulanan kemoterapideki bulantý
kusma kontrolü sayýlabilir. Özellikle, genç yaþta olan hastalarda bulantý
kusma daha sýk görülmektedir. Yapýlan çalýþmalar kadýnlarýn erkeklere
oranla daha sýk bulantý kusma yaþadýklarýný göstermiþtir. Ayrýca, önceden alkol kullanma öyküsü olan hastalarda bulantý kusmanýn daha az
görüldüðü belirlenmiþtir. Seyahate baðlý bulantý kusma öyküsü bulunan
ve daha önceden kemoterapi sýrasýnda bulantý kusmasý kontrol edilmemiþ olan hastalarda bulantý kusma sýklýðýnýn daha fazla görüldüðü saptanmýþtýr (1,3,5). Hastada bulantý kusmaya neden olan diðer faktörler
ise þu þekilde sýralanabilir:
• Kýsmi ya da tam barsak obstruksiyonu
• Vestibüler disfonksiyon
• Elektrolit dengesizliði: hiperkalsemi, hiponatremi
• Üremi
• Beyin metastazý
• Opioidleri içeren eþzamanlý ilaç tedavileri
170
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
• Gastroparazi
• Ýlaçlara baðlý (antibiyotikler, digoksin, non-steroidal antienflamatuar
ilaçlar)(3,8).
Bulantý-Kusmada Belirti ve Bulgular
Bulantý genellikle kusma ile seyreden, insanlarý rahatsýz eden hoþ
olmayan duygu durumudur. Kusma mide içeriðinin kuvvetli bir refleks ile
aðýz yoluyla dýþarý atýlmasýdýr. Bulantý ya sýklýkla kusmaya öncülük eder
ya da onunla birlikte geliþir. Bulantý ile birlikte terleme, solukluk, aþýrý
tükürük salgýlama, bradikardi, hipotansiyon ve iþtahsýzlýk gibi bozukluklar
eklenebilir (9).
Kemoterapiye baðlý bulantý kusma þekilleri
Kemoterapinin neden olduðu bulantý kusma 5 farklý klinikte görülebilir.
a. Akut bulantý kusma
Genellikle tedaviyi takiben bir kaç dakika ya da saat içerisinde görülür ve 24 saat içinde iyileþen bulantý kusmadýr. Kusma 5. ve 6. saatlerde
en yoðun ve þiddetli düzeydedir. Genellikle seratonin aracýlýðý ile geliþir.
b. Gecikmiþ bulantý kusma
Tedaviyi takiben ilk 24 saatten sonra, 48.-72. saatleri arasýnda görülür. Bazý kemoterapi rejimlerinde 6–7 gün sürebilir. Bu tipteki bulantý
kusmanýn en olasý nedeni akut faz esnasýnda yeterli emezis kontrolünün saðlanmamasýdýr. Genellikle supsas P nörokinin aracýlýðý ile geliþir.
c. Beklenti bulantý kusmasý
Kemoterapi verilirken veya öncesinde ortaya çýkan bulantý kusmadýr.
Hastada özellikle refleks olarak bulantý kusma meydana gelir. Daha
önceki KT sonrasý bulantý kusmanýn iyi kontrol edilememesi ve hastanýn
kötü deneyimlerinin ortaya çýkmasý en önemli etmendir.
d. Dirençli bulantý kusma
Tüm antiemetik yaklaþýmlarýna yanýt vermeyen bulantý kusmadýr.
Hastalarda ciddi kusmalar görülebilir.
171
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
e. Ani saldýrý þeklinde bulantý kusma
Uygun antiemetik tedaviye raðmen tedaviyi takiben ilk 24 saatte tekrar
ortaya çýkan ve ek tedavi gerektiren kusma þeklidir (1, 3, 5, 6).
Bulantý-Kusmanýn Deðerlendirilmesi
Bulantý kusmanýn kontrolünde en doðru yaklaþýmýn uygulanmasý için
hastanýn doðru þekilde deðerlendirilmesi önemlidir. Deðerlendirmede;
bulantý kusmanýn sýklýðý, þiddeti, konstipasyon, diyare gibi gastrointestinal sorunlarýn varlýðý, çevresel faktörler, uygulanan tedaviler daha önce
yapýlan kemoterapiler, hastaya ait faktörler deðerlendirilmelidir.
Hastalarýn deðerlendirilmesinde her seferinde ayný ifadelerin kullanýlmasý son derece önemlidir. Kanserli hastalarda görülen bulantý kusmayý deðerlendirirken kullanýlabilecek bazý rehber kýlavuzlar çeþitli
organizasyonlar tarafýndan sýk sýk gözden geçirilerek, klinisyenlerin kullanýmýna sunulmaktadýr (5). Bunlardan bazýlarý; Marrow Bulantý ve Emezis
deðerlendirme skalasý (MANA: Marrow Assesment of Nauseand Emesis Marrow 1984), Fonksiyonel Yaþam Ýndeksi Emesis (FÝLIE-1992),
Bulantý, Kusma ve Öðürme Ýndeksi (INVR 1992), MASCC (Multinational
Association of Supportive Care in Cancer Antiemezis Toll, 2004)(3).
Kanserli Hastalarda Bulantý Kusmanýn Kontrolünde
Temel Ýlkeler
• Bulantý kusmanýn önlenmesi amaçlanýr.
• Orta ve yüksek riskli kemoterapi alan hastalar için bulantý kusma
riski en az 4 gün sürebilir. Hastalarýn bu riskli dönemde korunmasý
gerekmektedir.
• Antiemetik ilaçlarýn oral ve intravenöz formlarý eþit düzeyde etkinliðe sahiptir.
• Radyoterapi ya da kemoterapi öncesi antiemetik dozunun mümkün
olan en düþük dozu kullanýlmalýdýr.
• Antiemetiklerin toksisitesi göz önünde bulundurulmalý ve dikkate
alýnmalýdýr.
172
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
• Kullanýlacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yaný
sýra hasta faktörlerine göre yapýlmalýdýr.
Radyoterapiye Baðlý Bulantý Kusma Tedavisi
a. Antiemetik ilaçlar
Radyoterapiye baðlý bulantý kusmanýn profilaksisinde radyoterapi
alaný esas alýnmaktadýr. Örneðin; Mide ve ince baðýrsaklarý içine alan
bir tedavi alaný var ise ya da tüm vucut ýþýnlamasý yapýlýyorsa bulantý
kusmanýn þiddetine göre antiemetik belirlenir ve seçilir. Radyoterapi
uygulanan alana göre seçilecek antiemetikler Tablo 3'te yer almaktadýr.
Bulantý kusmayý önlemede, hastanýn radyoterapi ve kemoterapi almasý
antiemetik kullanýmýnda farklýlýk oluþturmamaktadýr.
Tablo 3. Radyoterapi uygulanan alana göre antiemetik kullanýmý(10)
——————————————————————————————————————
Tedavi bölgesi
Ýlacýn adý
Dozu
Verilme yolu
——————————————————————————————————————
Üst abdomen
RT den önce her gün
2x1
p.o.
Ondansetron 8mg
p.o./gün
Granisetron 2 mg
p.o./gün
Deksemetazon 4mg
——————————————————————————————————————
Tüm vücut ýþýnlamasý
RT den önce her gün
2x1-3x1
p.o.
Ondansetron 8mg
p.o./gün - i.v /gün
Granisetron 2 mg-3mg
3x1
p.o./gün
±Deksemetazon 2mg
——————————————————————————————————————
Diðer alanlarýn
Ondansetron 8mg
2x1-3x1
p.o.
radyoterapisi
——————————————————————————————————————
Kemoterapi ve Radyoterapi Kemoterapinin neden olduðu bulantý
kusma gibi tedavi edilir.
——————————————————————————————————————
Beklenti bulantý kusmasý
Tedavinin her seansýnda optimal
dozda antiemetik kullanýlmalýdýr.
——————————————————————————————————————
(i.v: intravenöz, p.o.:peroral)
Bulantý Kusmada Hemþirelik Yaklaþýmý
Bulantý ve kusma yaþayan hastalarýn, almasý gereken enerji ve besin
öðelerini karþýlamalarý çoðu zaman mümkün olmamaktadýr. Bu nedenle
de bulantýya yönelik ilaç tedavileri baþlanmalýdýr. Bulantý giderici ilaçlarý
almanýn yaný sýra bulantý hissini azaltmak için aþaðýdaki öneriler de uygulama kapsamýna alýnabilir. Hastaya psikolojik destek saðlanmasý, yapýlan
173
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
giriþimler hakkýnda hastaya bilgi verilmesi ve hastayla iþbirliði saðlanmasý
bulantý kusmanýn giderilmesinde etkili olmaktadýr (11). Bulantý kusmanýn
önlenmesinde yapýlabilecek uygulamalar;
a. Çevre düzenlemesi
• Temiz, düzenli ve kokusuz oda hazýrlanmalýdýr.
• Hasta bulantý baþlatabilecek görüntü, ses ya da kokulardan uzak
tutulmalýdýr.
• Bulantýyý artýrabileceðinden hasta, kusan ya da bulantýsý olan
kiþilerden uzak tutulmalýdýr.
b. Beslenme
• Radyoterapiden 1 saat önce ve 1-2 saat sonrasýna kadar yemek
yenilmemesi önerilmelidir.
• Hastanýn rahat edeceði pozisyonda yemek yedirilmelidir.
• Sýk ve inatçý kusmalarda 4-6 saat kadar oral beslenmeye ara
verilmelidir.
• Sýk aralýklarla ve az miktarda yemek yenmesi saðlanmalýdýr (günde
6-8 öðün)
• Hastanýn, sývý ve yumuþak gýda almasý saðlanmalýdýr.
• Yemekle birlikte sývý alýmýndan kaçýnýlmasý önerilmelidir.
• Bulantý, kusma döneminde yarar gördüðü, bir uygulama varsa
öncelikle denenmelidir.
• Geçmiþte olumlu bir izlenim býrakan bir yiyecek veya içecek
hastanýn bulantý hissini azaltabilir.
• Beslenmede sindirimi kolay gýdalar tercih edilmelidir.
• Kalori ve protein deðeri yüksek besinler almasý önerilmelidir.
• Þeker içeriði çok olan gýdalardan kaçýnmalýdýr.
• Sýcak yiyeceklerin kokusu bulantýyý artýrabilir bu yüzden soðuk yiyecekler önerilmelidir.
• Tatlý, baharatlý, yaðlý ve aðýr kokulu yiyecekler bulantý hissini artýrabileceðinden önerilmemelidir.
174
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
• Yaðda kýzartýlmýþ gýdalar, yaðlý peynir, tereyaðý, krema, margarin
ve kýrmýzý et yemekten kaçýnýlmasý önerilir.
• Bulantý sýrasýnda meyve sularý, limonlu nane çayý, ýhlamur, çay,
soda, ayran ve kolalý içecekler alýnabilir.
• Bulantýyý azaltmak için, eðer aðýz yarasý yok ise kraker, yaðsýz
peynirli tost, yoðurt, peynir, limon, ekþi turþu, beyaz veya sarý leblebi
gibi besinler tüketilebilir.
• Gerekirse hastalarýn kalacaklarý süreye göre yanlarýnda yiyecek
hafif þeyler getirmesi önerilmelidir.
• Eðer aðýz yarasý yok ise bulantý hissini bastýracaðýndan, buz
emilmesi önerilmelidir.
• Hasta ailesi, hastayý yemek yemeye zorlamamasý konusunda
uyarýlmalýdýr.
• Yiyecek alýmýnýn yetersiz kaldýðý durumlarda besin deðeri yüksek
mamalar hekim direktifi ile kullanýlmalýdýr.
• Hekim istemi ile parenteral beslenme uygulanmalýdýr
c. Dinlenme - Aktivite/Egzersiz
• Tedavi alýrken yorgunluk yakýnmasý çok olmaktadýr. Bunun için
mümkün olduðunca dinlenmelidir.
• Aþýrý egzersizlerden kaçýnýlmalý, ancak ve hafif yürüyüþ yapmasý
önerilmelidir.
• Aþýrý bulantý döneminde uyumasý önerilir.
• Uyandýðýnda bulantýsý olan hastaya antiemetiði verilir ve yataktan
kalkmamasý saðlanýr.
• Boyunun arkasýna ve alýna soðuk bez konulmasý önerilir.
• Bulantý kusma sýrasýnda aðýzdan derin ve yavaþ nefes almasý ve
yutkunmasýnýn önemi anlatýlmalýdýr.
• Fiziksel ihtiyaçlarýnda yardýmcý olunmalýdýr.
• Hoþlandýðý müzik, televizyon programlarý, kitap okumak gibi
aktiviteleri yapmasý saðlanmalýdýr.
175
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
d. Aðýz bakýmý
• Aðýz içerisinde olabilen kötü tat ya da yaralar için aðýz bakýmý yapýlýr.
• Her yemek sonrasý ve her kusmadan sonra aðýz bakýmý tekrarlanýr.
• Günde iki kez yumuþak fýrça ile diþler fýrçalanýr.
• Hastanýn takma diþleri varsa çýkartýlýr.
• Aðýzda metalik tat ya da kötü koku olduðu durumlarda naneli ya da
limonlu þekerleme yemesi önerilir.
• Hastaya kusma durumunda mide içeriðinin aspirasyonunun önlenmesi için uygun pozisyon verilir. Þuuru açýk ise yarý oturur, kapalý
ise baþ hafif ektansiyonda ve yan çevrilmiþ pozisyon uygun
pozisyonlardýr.
• Yemekten sonra mümkünse 2 saat oturur pozisyonda dinlenmesi
saðlanýr.
e. Takip
• Bulantý kusmanýn gün içinde kaç defa, ne zaman olduðu ve miktarý
takip edilir.
• Günlük kilo takibi yapýlýr.
• Günlük aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr.
• Bulantý kusmasý yoðun olan hastalarda genel durum bozukluðu ve
dehidratasyona iliþkin belirti ve bulgular izlenmeli, hekim direktifi
ile sývý desteðine baþlanmalýdýr.
• Gastrointestinal sistem kanama yönünden gözlenmelidir.
f. Antiemetik uygulamasý
• Antiemetik ilaçlarýn düzenli ve yeterli dozda alýmý saðlanmalýdýr.
• Bulantý kusmanýn erken dönemde optimal kontrolü saðlanarak, geç
dönemde önlenmesi hedeflenmelidir.
• Antiemetik ilaç seçiminde; kemoterapi rejiminin emetojenik potansiyelinin yanýnda, hasta tercihi de dikkate alýnmalýdýr.
176
Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý •
• Antiemetik ilaçlarýn yemekten en az yarým saat önce alýnmasý
saðlanýr.
• Oral ilaçlarýn tolere edilemediði durumlarda parenteral, suppozituar
ya da dilaltý formlarý hekim istemi ile kullanýlmalýdýr.
• Bulantý kusma antiemetik tedaviye raðmen geçmiyor ise ilaçlarýn
deðiþtirilmesi ve antihistaminik, antiasit, steroid gibi ilave ilaçlarýn
eklenmesi gerekebilir.
• Her hastada yan etkiler farklý görülebileceðinden bir baþka hastayla
birebir ayný yan etkileri beklememelidirler (3, 12, 13, 14).
Sonuç
Hastalarýn kontrol altýna alýnamayan bulantý kusmasý; beslenmesini,
performansýný, yaþam kalitesini ve tedavi uyumunu düþürmektedir. Bulantý kusma açýsýndan riskli olan hastalar önceden belirlenmeli ve uygun
antiemetik tedavi planlanmalýdýr. Bu hastalarda radyoterapi sýrasýnda
etkin antiemetik tedavisi ve hidrasyon saðlanarak bulantý kusmalarý
kontrol altýna alýnabilmektedir. Hastalar öz bakýmý ve beslenmesi konusunda bilgilendirildiði, ne zaman hekimi ve hemþiresi ile iletiþim kuracaðý
açýklandýðý takdirde antiemetik tedavinin etkinliði artacaktýr.
KAYNAKLAR
1- Topçuoðlu P. (2007). Türk Hematoloji Derneði, Hematolojide Destek Tedavileri ve
Ýnfeksiyon Kursu Kurs Kitabý, Erzurum,16-18 Kasým 35-41.
2- http://nursing. advanceweb. com/Continuing-Education/CE-Articles/RadiationTherapy-Side-Effects. aspx. E.T: 11.10.2012.
3- Kav S. (2007) Bulantý ve Kusma . Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Semptom
Yönetimi. Ed: Can G., 3P –Pharma Publication Planning, Ýstanbul, s:43-64.
4- Berberoðlu U. (2006) Gastrointestinal Komplikasyonlar. Aydýner A, Topuz E. (Eds).
Onkoloji El Kitabý. Turgut Yayýncýlýk A.Þ, Ýstanbul, s:759-778.
5- Okçin AF. (2010). Akciðer Kanserinde Gastrointestinal Toksisiteler. Ýçinde: Akciðer
Kanserinde Tedavi ve Bakým. Eds:Aydýner A, Can G. Ýpomet Matbaacýlýk, Ýstanbul,
s:109-114.
6- American Cancer Society, (2007) Nauseaand Vomiting. Version IV. p: 7-9.
7- Ezzone S A. (2011). Mucositis in Cancer Patients. Nevidjon BM, Sowers KW. (Eds).
A nurse’er Guide to Cancer Care. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins
p:295-310.
177
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 178 - 196
RADYOTERAPÝYE BAÐLI MUKOZÝT VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Hem. Fatma MÜJDECÝ
Mukozit kanser tedavisinde en sýk görülen yan etkilerinden biri olup,
mukoz membranýn aðrýlý enflamasyon ve/veya ülserasyonu ile karekterize bir tablodur (1). Radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanan tüm
hastalarda gastrointestinal sistem boyunca bir ya da birkaç yerde
geliþebilir. En fazla görüldüðü yer oral mukozadýr. Sýklýkla bukkal ve labial mukozada, dilin venteral ve lateral yüzlerinde, yumuþak damak ve
aðýz tabanýnda gözlenir (2). Mukozitle birlikte çiðneme, yutma ve
konuþma fonksiyonlarýnda güçlükler yaþanýr ve mukozite baðlý aðrý
hastalar tarafýndan bildirilen en sýk bulgudur. Eþ zamanlý kemoterapi
(KT), baþ boyun bölgesine uygulanan radyoterapi (RT), tüm vücut radyoterapisi ve tükrük bezlerine yüksek doz radyoterapi uygulanmasý mukozit
geliþme riskini arttýrýr. Kemoterapi uygulanan hastalarda 3-4 günde baþlar
ve 7-14 günde en yoðun halini alýr, radyoterapi uygulanan hastalarda
ise 2. haftadan sonra baþlar (3). Eþ zamanlý kemoradyoterapi uygulamalarý ise mukozitin daha erken dönemde baþlamasýna ve daha geç
iyileþmesine neden olur.
Özellikle baþ boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda
geliþen oral mukozit, tedavi dozunun azaltýlmasýný ve tedaviye ara verilmesini gerektirebilir. Ayný zamanda tedavi baþarýsýnýn azalmasýna,
hastanýn yaþam kalitesinin düþmesine neden olur (4,5). Mukozit ile iliþkili
komplikasyonlarda aðrý kontrolü için narkotik kullanýmý, parenteral
beslenme, hastanede kalýþ süresini ve tedavi maliyetini artýrabilir (5).
Mukozitin Patofizyolojisi
Mukozit geliþimi moleküler düzeyde mukozal hasar ile baþlayan çok
aþamalý bir süreçtir. Radyoterapi, mukozanýn bazal epitel tabakasýndaki
hýzlý çoðalan kök hücreleri azaltýr ve buna baðlý rejenerasyon bozulur.
178
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
Ayný zamanda radyasyon DNA’da zincir kýrýklarýna ve reaktif oksijen
moleküllerinin üretimine neden olur. Reaktif oksijen molekülleri epitelde
apopitoza yol açar ve hücre hasarý geliþir. Tümör nekroz faktörü alfa
(TNF α), interlökin-6 (IL- 6), interlökin-1 beta (IL-1) gibi enflamatuar
sitokinlerin artmasý ile de direk mukozal hasar oluþur.
Klinik olarak enflamasyonun ilk iþareti tedavi bölgesinde eritemdir.
Bunu tedavi bölgesini kaplayan beyaz psedomemran ve fibrinler takip
eder. Bunun sonucunda ülserasyon ve mukozal bariyerýn bozulmasý ile
patojen mikroorganizmalarýn giriþi kolaylaþýr. Bu da radyoterapi alanýnýn
enfekte olmasýna neden olur. Bunun sonucunda bakteriyal kolonizasyon
sitokin üretimine neden olur ve bu da tüm bu sürecin tekrarlanmasý
demektir (6).
Günümüzde mukozit geliþim patobiyolojisinde 4 evreli model
oluþturulmuþtur (Þekil.1). Bu modele göre;
1. Enflamatuar Evre: KT ve RT sonrasý direkt etki, sitokin salýnýmý
ve doku hasarý baþlamasý ile sýnýrlýdýr. Klinik olarak mukozada soluk
alanlar seçilir.
2. Epitelyal Evre: Bazal epiteldeki hücrelerin azalmasý sonucunda
oluþur. Klinik olarak vasküleritedeki artýþ nedeniyle eritem, epitelde
atrofi ve nadiren yeni baþlayan ülserler fark edilir.
3. Ülseratif Evre: Ülserlerin üzerine fibrin oturmasý ve ikincil enfeksiyonlarýn baþladýðý dönemdir. Oral mukoza bütünlüðünün bozulmasýna baðlý bakteriler, funguslar ve virüsler için uygun ortam
oluþmasýna neden olur.
4. Ýyileþme Evresi: Yeniden epitelde ploriferasyon ve diferansiasyon
baþlar. Baþ-boyun bölgesi radyoterapisinde mukozit ve aðýz komplikasyonlarý 6-8 haftaya kadar uzayabilir (3).
179
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Þekil 1: Mukozit geliþme evreleri (Clinical Journal of Oncology Nursing (7).
Mukozitin Sýnýflamasý
Oral mukozitin derecelendirilmesinde validasyonu yapýlmýþ skorlama
sistemleri bulunmaktadýr. Bu skorlama sistemleri; mukozanýn görünümüne, aðrýnýn þiddetine ve yeme, içme gibi fonksiyonel duruma göre
4 ya da 5 skordan oluþurlar. Radyoterapiye baðlý geliþen oral mukozitin
skorlanmasýnda genellikle Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
ve National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC)
skorlama sistemleri kullanýlýr (4,8).
Tablo1'de RTOG tarafýndan geliþtirilen ve en sýk kullanýlan oral
mukozit skorlama sistemi yer almaktadýr.
180
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
Tablo1. RTOG Oral Mukozit Sýnýflandýrmasý (4,9)
———————————————————————————————
Grade 0
• Aðýz saðlýklý görünümde
———————————————————————————————
Grade 1
• Aðýzda kýzarýklýk
• Hafif aðrý
———————————————————————————————
Grade 2
• Aðýzda kýzarýklýk,
• Orta þiddette aðrý
• Ödem
• Yama tarzýnda aðýz yarasý,
lezyonlar birbiri ile birleþik deðil,
• Hasta gýda alabiliyor, yutkunabiliyor.
———————————————————————————————
Grade 3
• Aðýzda kýzarýklýk
• Þiddetli aðrý ve ödem
• Aðýz içinde tüm mukozayý
kaplayan birbiri ile birleþik
lezyonlar var.
• Fibrinoz aðýz yarasý var
• Parenteral beslenmeye ihtiyaç var.
181
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
———————————————————————————————
Grade 4
• Yoðun aðýz yarasý veya nekroz var,
• Besin desteðine ihtiyaç var.
• Spontan kanama var.
———————————————————————————————
Mukozite Baðlý Risk Faktörleri
A.Tedaviye iliþkin faktörler
a. Kemoterapiye baðlý risk faktörleri:
• Kullanýlan ilaçlar,
• Ýlacýn dozu, uygulama sýklýðý ve veriliþ þekli,
• Mevcut kanserin tipi
• Kemik iliðinin baskýlanmasý (3,8).
b. Radyoterapiye baðlý risk faktörleri:
Radyoterapi mukozayla kaplý olan tüm yüzeylerde mukozite neden
olabilir. Tedavi alanýnýn lokalizasyonuna göre farklý klinik bulgular verebilir.
Baþ-boyun bölgesi ýþýnlamalarýnda oral mukozit, mediasten bölgesine
yapýlan radyoterapide özofajit, pelvik bölgedeki tümorlerin tedavisinde
ise vajinit ve rektit (proktit) görülebilir.
• Eþ-zamanlý kemoterapötik ajan kullanýmý
• Tedavi alaný ve alan büyüklüðü
• Günlük fraksiyon dozu ve toplam tedavi dozunun yüksek olmasý
• Kullanýlan enerji düzeyi mukozitin þiddetini etkileyen faktörlerdir
(4,9).
B.Hastaya iliþkin Faktörler
• Yaþ
• Cinsiyet,
• Kötü aðýz hijyeni (tedavi öncesi takma diþ, dental hastalýk, yetersiz
aðýz bakýmý),
182
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
• Alkol,
• Sigara,
• Oksijen ve steroid kullanýmý oral mukoziti artýran risk faktörleridir.
Ayrýca kötü beslenme, dehidratasyon, beslenmede diþ çürümelerini
tetikleyecek rafine þeker kullanýmý, asitli ve baharatlý yiyeceklerin tüketilmesi bu sorunun þiddetlenmesine neden olur (4,8,9).
Belirti ve Bulgular
Oral mukozitte aðýzda kuruluk, yanma hissi, aðrý, kýzarýklýk, ülserasyon, kanama ve koyu yapýþkan tükürük gibi deðiþiklikler izlenir. Ýlerleyen
vakalarda yemek yeme sýrasýnda yutma güçlüðü, sývý alýmýnda zorlanma
hissi yaþanýr. Bu durum tedavi edilmediðinde hastada beslenme yetersizliði, iþtahsýzlýk, dehidratasyon, kilo kaybý ve kaþeksiye neden olabilir
ve tedaviye uyumu bozabilir (4,5,8).
Özofajit genellikle tedavinin 2-3. haftasýnda 25-30 Gy dozda baþlar.
Hastalarda en sýk retrosternal aðrý ve yutma güçlüðü görülür. Fungal
enfeksiyonlar geliþebilir. Semptomlarýn ilerlemesi kilo kaybýna ve
beslenme bozukluðuna neden olabilir (10).
Vajinit, vajinal dokunun radyasyona baðlý hasarlanmasý ile geliþen
iltihabi bir durumdur. Vajinada yanma, kaþýnma ve acýma hissi vardýr.
Yanma hissi özellikle idrar yaparken daha belirgindir. Akýntý bazen
görülebilir. Muayene esnasýnda vulva ve vajinada kýzarýklýk ve þiþlik
gözlenebilir. Fungal enfeksiyonlar eklenmiþse vajina duvarýnda mantar
plaklarý bulunabilir.
Rektit (proktit) ise rektum mukozasýndaki hasarlanma sonucunda
oluþur ve genellikle rekto-sigmoid bölgede sýnýrlýdýr. Akut ve kronik
radyasyon proktiti olarak iki þekilde görülür. Akut radyasyon proktiti
çoðunlukla tedavinin 3. haftasýnda baþlar ve ishal, tenesmus ile klinik
bulgu verir. Kronik radyasyon proktiti ise tedaviden aylar ya da yýllar
sonra geliþebilir. Rektal kanama, ishal, kramp tarzýnda aðrý veya makat
bölgesinde aðrý, müköz akýntý görülebilir. Ýlerleyen olgularda striktür
oluþumu, fistül hatta perforasyona neden olabilir (11,12,13).
183
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Deðerlendirme
Mukozitin önlenmesinde ve tedavisinde yakýn izlem önemlidir. Tedavi–
nin sürekliliðinin saðlanmasýnda onkoloji hemþiresinin, geçerliliði ve
güvenirliliði ispatlanmýþ deðerlendirme kriterleri kullanmasý gereklidir.
Tedavi öncesinde doktor, hemþire hastayý birlikte deðerlendirir. Geliþebilecek komplikasyonlar önceden saptanýp çözümlenmelidir. Risk altýndaki hastalar tedavi sýrasýnda erken deðerlendirilip, hasta ve ailesi bu
konuda eðitilmelidir (8).
Hastanýn aðýz saðlýðýnýn daha kapsamlý deðerlendirmek için farklý
aðýz deðerlendirme rehberleri kullanýlmaktadýr. Eirlers ve arkadaþlarýnýn
(1988) geliþtirip, geçerlik ve güvenirliðini test ettikleri “Aðýz Deðerlendirme
Rehberi” (Oral Assesment Guide) Tablo 2' de yer almaktadýr (8,14,15).
Tedavi
Oral mukozitin tedavi ve bakýmýnda öncelikli olarak, mukozayý nemlendirmek ve aðýz içindeki nekrotik dokularý uzaklaþtýrmak önemlidir.
Bunun için temel giriþim gargara yapýlmasýdýr. Aðýz gargaralarý ölü dokularý temizlerken ayný zamanda aðýz içini nemlendirmekte, kabuk tutmasýný
önlemekte, yaralý damak ve dokularýn aðrýsýný da gidermektedir. Sýklýkla
kullanýlan aðýz gargaralarý þunlardýr:
a. Serum fizyolojik
%0,9' luk NaCl oral mukozayý irrite etmez ve tükürük pH' sýný deðiþtirmez. Sodyum klorürün granülasyon dokusu oluþumuna ve iyileþmeye
yardýmcý olduðu düþünülmektedir (16).
Mukozit geliþmeden önce aðýz hijyeni için aðýz çalkalamada kullanýlýr.
Mukozit oluþtuktan sonra aðýz içindeki yumuþak ve sert dokular sodyum
bikarbonat ile ýslatýlmýþ steril gazlý bez veya tek kullanýmlýk küçük
süngerler yardýmý ile temizlenir. Günde en az 4 kez yapýlmalýdýr (17,18).
Aðýz bakýmýnda kullanýmý güvenli ve ekonomiktir. Baþ boyun radyoterapisi
uygulanan hastalarda kullanýmý etkin bulunmuþtur.
184
Tablo 2. Aðýz Deðerlendirme Rehberi (Oral Assesment Guide)
—————————————————————————————————————————————————————
Nümerik ve Tanýmlayýcý Puanlama
Kategori
Deðerlendirmede Deðerlendirme
————————————————————————
kullanýlan
yöntemleri
3
2
1
araçlar
—————————————————————————————————————————————————————
Normalden daha Konuþma
Normal
Ses
Dinleme
Hastayla konuþarak
sýrasýnda
boðuk veya
zorlanma ya
çatlak ses
da aðrý
—————————————————————————————————————————————————————
Yutma sýrasýnda Yutkunamýyor
Normal
Yutkunma
Dil spatulasý ve
Hastaya yutmada bir
hafif aðrý
gözlem
sorunu olup olmadýðýný
sorun. Öðürme refleksini
deðerlendirmek için dil
spatulasýný dilin arkasýna
yerleþtirip bastýrýn.
Sonucu gözleyin
—————————————————————————————————————————————————————
Ülsere veya
Dudaklar
Dudaklar gözle incelenip
Pürüzsüz, pembe ve Kuru veya
Gözlem elle
çatlamýþ
kanamalý
nemli
muayene
elle dokuyu hissedin.
—————————————————————————————————————————————————————
Çatlamýþ
Kýzarýklýk veya
Dili gözle incelenip elle
Pembe ve nemli,
Dil
Gözlem elle
kýzarýklýk
papila mevcut
muayene
dokuyu hissedin
olmadan dilin
üstü kirli sarý bir
tabakayla
kaplanmýþ
—————————————————————————————————————————————————————
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
185
—————————————————————————————————————————————————————
Dil spatulasý ve
Spatulayý hastanýn aðzýna Sulu
Tükürük
Yok
Koyu veya
gözlem
sokup, dilin merkezine ve
yapýþkan
aðzýn giriþine dokunun.
Tükrüðü deðerlendirin.
—————————————————————————————————————————————————————
Gözlem
Mukoz
Kanamalý ya
Pembe ve nemli
Kýrmýzý veya
Dokunun görünümünü
membranlar
beyaz bir tabaka da
gözleyin.
kanamasýz
ile kaplanmýþ,
ülserler var.
ülser yok
—————————————————————————————————————————————————————
Dil spatulasý ve
Diþ etleri
Spontan ya
Pembe ve normal
Kýrmýzýlýk veya
Spatulanýn ucuyla diþ
gözlem
da basýnç
kýzarýklýk
etlerine nazikce bastýrýn.
uygulamasý
olmadan ödem
Diþ etlerini gözleyin.
ile kanama
—————————————————————————————————————————————————————
Diþler ya da Gözlem
Diþ ve diþ eti
Diþleri veya protez alanýný Temiz, ölü doku yok
protezler
arasýndaki
gözleyin
sýnýrda veya
protezin
yerleþtiði
alanda plak
veya ölü
doku
—————————————————————————————————————————————————————
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
186
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
b. Serum fizyolojik ve Sodyum bikarbonat
Klinik uygulamalarda sýk kullanýlýr, aðzý nemlendirir, tükürük pH'sýný
artýrýr ve karbonat eklenmesi gargaranýn tadýný kabul edilir hale getirmektedir. Günde en az 4 kez uygulanmalýdýr. Klinikte 1000 cc serum
fizyolojik içerisine 2 çay kaþýðý sodyum karbonat karýþtýrýlarak hazýrlanmaktadýr. Ucuzdur ve abraziv deðildir. Oral mukozitin her aþamasýnda
kullanýlabilir.
c. Tuzlu bikarbonatlý su
Ev koþullarýnda hazýrlanmasý önerilen bir gargaradýr. Eriþkinler için 1
bardak içme suyu içerisine 1 çay kaþýðý tuz ve 1 çay kaþýðý karbonat
eklenerek solüsyon hazýrlanýr. Hazýrlanan bu solüsyon günde en az 3
kez kullanýlabilir. Solüsyon ile 1-2 dakika çalkalama yapýlýr. Çocuklar
için ise 1/2 çay kaþýðý tuz ve 1/2 çay kaþýðý karbonat ile hazýrlanýr.
Kontrendikasyon yoksa çocuklarda 8-10 kez uygulanmasý önerilir
(3,8,17).
d. Benzidamin hidroklorür
Bu ajan anti-inflamatuar etkili tek ajan olup, çok merkezli, randomize
kontrollü klinik çalýþmalar topikal benzidaminin RT ile iliþkili oral mukozitde
lezyonlarýn sýklýðý ve þiddetinin azaltýlmasýnda etkili olduðunu göstermektedir (19). Benzidaminin oral mukozite eþlik eden aðrýnýn þiddetini
azaltmada da etkili olduðu belirlenmiþtir (18). Güvenli ve iyi tolere edilen
bir solüsyondur. Her 2 saate bir 15 ml %0,15' lik benzidamin hidroklorürün
aðýzda çalkalanmasý önerilmektedir ve kesinlikle yutulmamalýdýr (16).
e. Klorhexidine
Klorhexidine %9,6 oranýnda alkol içerdiði için aðýzda yanma yapabilir.
Radyoterapi alan hastalarda aðrý ve iritasyonu artýrdýðý için klorhexidine
kullanýmý önerilmez (16).
Topikal anesteziklerle zenginleþtirilmiþ aðýz gargaralarý ise özellikle
aðrýlý lezyonlarýn tedavisinde kullanýlmaktadýr (Tablo 3). Ancak periyodik
lokal anestezik kullanýmýnda refleksler azaldýðý için beslenirken
aspirasyona dikkat edilmelidir (3, 18).
Pek çok malign hastalýkta gulitamin düzeyi azalmakta ve bu da kanser
tedavisinde daha fazla hücre hasarýna neden olmaktadýr. Gulitamin
187
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
kullanýmý bu etkileri önleyebilir ve radyoterapi veya kemoterapi ile oluþan
mukoza hasarýndan korumaya yardýmcý olabilir (5).
Tablo 3. Mukozit Tedavisinde Analjezik ve Anestezik Solüsyonlar (19)
——————————————————————————————————————
Lokal anestezikler
Lidokain %2 solüsyon
Lidokain %10 sprey
Benzokain %20 solüsyon
Uygulama þekli
10-15ml, 2-4 saatte bir; yemekten 30dk.önce
2-4 saatte bir, 4-8 sprey
10-15ml. 4 saatte bir; aðzý çalkala ve tükür
——————————————————————————————————————
Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar
——————————————————————————————————————
Benzidamin %0.15 solüsyon
Benzidamin 3mg. Pastil
Salisilatlar
15ml 2-4 saatte, aðzý çalkala ve tükür
2 saatte bir emilecek
4-6 saat arayla
Opioidler
Özellikle parenteral opiodler
kullanýlmalý veya fentanil lolipoplar
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Özofajit tedavisinde de mukozal anestetikler (visköz lidokain) ve irrite
olmuþ yüzeyleri örten ajanlarla (süspansiyon ve likid antiasitler) hazýrlanan gargaralar kullanýlabilir. Likid aneljezikler özellikle kombine kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarýnda gereklidir. Semptomlarýn ilerlediði
ve beslenmenin bozulduðu durumlarda nazogastrik tüp, geçici gastrostomi veya intravenöz hiperalimentasyon gerekebilir. Özellikle fungal
enfeksiyonlara dikkat edilmeli ve geliþmiþse uygun tedavi verilmelidir
(Nistatin) (10).
Vajinit tedavisinde ise genellikle vajinal ovül ve krem þeklinde lokal
uygulanan ilaçlar kullanýlýr. Fungal enfeksiyonlar varsa ve þiddetli ise
sistemik tedavi (oral preperatlar) eklenebilir. Tedavi sýrasýnda dar ve
naylon giysiler giyilmemesi, çamaþýrlarýn pamuklu olmasý, kaynatarak
yýkanmasý ve buharlý ütü ile ütülenmesi, vajinanýn su ile yýkanmamasý
bunun yerine nötr pH derecelerine sahip ve bu amaçla üretilmiþ sývý
sabunlarýn kullanýlmasý tedaviyi kolaylaþtýr.
Proktit geliþen olgularda kortizonlu ya da antienflamatuarlý fitiller
kullanýlmaktadýr. Bunun dýþýnda 5-aminosalisilik asit, salozopyrin, sukralfat, formalin, kýsa zincirli yað asitleri ile enema, hiperbarik oksijen,
sodyum pentosan polisülfat ve misoprostol rektal supozituvarlar önerilmektedir. Kliniðimizde 1/4000 potasyum permanganat, kortikosteroid ve
B vitamini ile hazýrlanmýþ solüsyonlar kullanýlmaktadýr. Puar ile 15 dakika
hastanýn içinde tutmasý þeklinde lavman ile uygulanmaktadýr. Cerrahi
188
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
morbiditesinin yüksek olmasý nedeni ile pek tercih edilen bir yöntem
deðildir. Ancak perforasyon, fistül, striktür geliþmiþ olgularda düþünülebilir(11,12,13).
MUKOZÝTTE HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI
Hastalarýn aðýz bakýmýnýn saðlanmasý ve sürdürülmesi, tedavinin yol
açtýðý komplikasyonlarýn önlenmesi açýsýnda önemlidir. Aðzýn deðerlendirilmesi, aðýz bakýmý verilmesi, diþ fýrçalama, aðýz bakýmý alýþkanlýðý
olmayan hastalara bu alýþkanlýðýn kazandýrýlmasý ve aðýz bakýmý konusunda hastaya eðitimin verilmesi hemþirenin sorumluluðundadýr. Uygun
tedavi ve hemþirelik bakýmý mukozite baðlý sorunlarý ve morbiditeyi
azaltmaktadýr.
Baþ-boyun kanseri tanýsý ile radyoterapi planlanan hastalar tedaviye
baþlamadan önce diþ hekimine yönlendirilmeli ve diþ çürüðü, diþ destek
dokularýna ait hastalýklar, kötü dolgu ve protezler açýsýndan gerekirse
tedavisini yaptýrmasý saðlanmalýdýr. Tedavi boyunca da diþ hekimi kontrollerine devam etmesi oral mukozitin önlenmesinde ve tedavi edilmesinde oldukça önemlidir (8, 18).
Mukozitte hemþirelik yaklaþýmý 3 aþamada ele alýnýr:
1. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim
2. Radyoterapi sýrasýnda ve mukozit oluþtuðunda hemþirelik bakýmý
3. Radyoterapi sonrasýnda eðitim ve izlem
1. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim
Hastanýn hikayesi alýnýr, risk faktörleri belirlenir ve fiziksel inceleme
yapýlýr.
Fiziksel deðerlendirme sýrasýnda ýþýk kaynaðý, abeslang, nonsteril
eldiven, gazlý bez, dental ayna gibi araç ve gereçler kullanýlmalýdýr.
Hastanýn aðzý sistemik olarak ýþýk ile renk, nem, temizlik, açýsýndan
deðerlendirilir.
Bu deðerlendirmeyi yaparken:
189
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
• Dudaklarýn dýþtan gözlenmesi
• Alt dudaðý çekip, üst dudaðý kaldýrýp diþlerin ve diþetlerinin
gözlenmesi
• Parmakla yanaklarýn iç kýsýmlarýnýn incelenmesi
• Tükürüðün miktarý ve kalitesine dikkat edilmesi
• Dilin alt ve üst yüzeyinin incelenmesi
• Gazlý bezle tutarak dilin dýþarý çýkarýlmasý ve yan yüzeylerinin
gözlenmesi
• Abeslangla dili yavaþça bastýrarak orofarinks ve uvulanýn
gözlenmesi
• Tat deðiþikliði, yeme ve çiðneme güçlüðü, ses kýsýklýðý ile hastanýn
rahatlýðýnda deðiþiklik olup olmadýðý sorgulanýr. (20, 21).
Deðerlendirme sonrasý hasta ve yakýný radyoterapi alacaðý bölge ve
olasý yan etkiler konusunda bilgilendirilir. Hasta ve yakýnýn eðitimi bu
aþamada baþlamalýdýr. Eðitimin içeriðinde, genel olarak dikkat edilmesi
gerekenler ve beslenme yer almalýdýr.
Oral mukozitin oluþmamasý için hastanýn yapmasý gerekenler aþaðýdaki gibi sýralanabilir:
• Sigara ve alkol kullanýlmamalý
• Asitli, baharatlý ve aðzý tahriþ edecek yiyecek ve içeceklerden
kaçýnýlmalý
• Diþ yüzeyleri en az 90 sn, yumuþak diþ fýrçasý ile fýrçalanmalý ve dil
üzeri unutulmamalý
• Aðýz bakýmý yapýlýrken takma diþler çýkarýlmalý
• Fýrçalama öncesi fýrça sýcak su ile yýkanmalý
• Fýrça kapalý kutuda saklanmalý
• Eðer diþ protezi var ise her zaman yemeklerden sonra çýkartýlýp
fýrçalanmalý ve gece yatarken protezler çýkartýlýp temizlenerek ýlýk
su dolu bir kapta saklanmalý
• Gevþek diþ protezleri mukoz membrana zarar vereceðinden tam
oturup oturmadýðý kontrol edilmeli
190
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
• Protezler zayýflamaya baðlý hareket ediyor ise takýlmamalý
• Su bazlý dudak koruyucular kullanýlmalýdýr (8,9,14,18).
Mukozite baðlý beslenme
Radyoterapi sýrasýnda oluþan mukozit, derecesine göre beslenmeyi
engelleyebilir. Örneðin; hastada grade 3 -4 mukozit var ise oral besin
alamayabilir. Bu da hastada kilo kaybýna neden olup, hastanýn tedaviye
uyumunu ve uygulanacak tedavi planýný etkileyebilir. Örneðin, baþ boyun
bölgesinde hazýrlanan yüz maskesi kilo kaybý durumunda bol gelebilir.
Hastada kilo kaybýný önlemek için hekim istemi ile enteral veya parenteral
beslenmeye geçilebilir. Bunun içinde hastaya nazogastirik tüp takýlarak
besin deðeri yüksek ve proteinden zengin mamalar ile veya intravenoz
yol ile beslenir.
Beslenme eðitimi kemoterapiye baðlý veya radyasyona baðlý mukozitin
önlenmesi ve tedavisinde çok önemlidir.
Hastalar için besin önerileri aþaðýda verilmiþtir.
• Hasta 90 derecelik açýyla dik oturmalý ve hafifçe baþýný öne doðru
eðmelidir.
• Yiyecekler küçük parçalar halinde çok çiðnenerek yavaþ yenmelidir.
• Öðünler çok yemek yerine az ve sýk yenmelidir.
• Gýda aðýzda iken konuþulmamalýdýr.
• Yumuþak kývamlý gýdalar yemeye özen gösterilmeli
• Rahat yutulabildiði için besin deðeri yüksek mamalar kullanýlabilir.
• Hastanýn dehidrate kalmamasý için bol sývý almasý önerilmeli
• Lokal anestezik içeren solisyonlar yemeklerden 30 dk öncesi
gargara þeklinde uygulanmalý
• Yemeklerden önce ve sonra aðýz bakýmý yapýlmalýdýr.
• Aðýz hijyenine dikkat edilmelidir
• Tükürüðü arttýrdýðý için þekersiz sakýz çiðnemesi önerilir.
191
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Dikkat edilmesi gereken besinler
• Domates ve domates soslarý, portakal, mandalina, greyfurt, limon,
sirke gibi asitli besinler tüketilmemelidir.
• Turþu ve salamura gibi yiyecekler tüketilmemelidir.
• Çok sýcak, çok soðuk, acý ve baharatlý yiyeceklerden kaçýnýlmalýdýr.
• Tost, kraker, galeta gibi aðýz içini tahriþ edebilecek sert besinlerden
kaçýnýlmalýdýr.
• Alkol ve kafeinden uzak durulmalýdýr (14,21).
Radyoterapi sýrasýnda ve mukozit oluþtuðunda hemþirelik bakýmý:
Aðýz her gün radyoterapi süresince en az bir kez deðerlendirilmeli,
mukozitin ciddiyeti belirlenmeli ve tedavinin etkinliði deðerlendirilmelidir.
Mukozit sýnýflamasýna göre hemþirelik bakýmý aþaðýda özetlenmiþtir(4, 9, 14).
——————————————————————————————————————
Grade
Grade 0
Belirti
Aðýz saðlýklý görünümde
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Hemþirelik
bakýmý
• Tedaviye baþlanmadan baþ boyun radyoterapisi yapýlacak
hastalarýn diþ bakýmý yaptýrýlmalý
• Aðýz deðerlendirme rehberi kullanarak aðýz deðerlendirilmeli
• Günde en az 2 kez diþ fýrçalanmalý, yumuþak diþ fýrçasý ve
diþ ipi kullanýlmalý
• Diþ fýrçalamayan hastalarda günde 3 kez %0.9 NaCl/NaHCO3
ile aðýz bakýmý yapýlmalý
• Alkol ve sigara kullanýmýndan kaçýnýlmalý
• Aðzý tahriþ edecek yiyecek ve içeceklerden kaçýnmalý
——————————————————————————————————————
Grade
Grade 1
Belirti
Aðýzda kýzarýklýk ve analjezik gerektirmeyen hafif aðrý var
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Hemþirelik
bakýmý
192
• Tedaviye baþlamadan baþ boyun radyoterapisi yapýlacak
hastalarýn diþ bakýmý yaptýrýlmalý
• Aðýz deðerlendirme rehberi kullanarak aðýz deðerlendirilmeli
• Günde en az 2 kez diþ fýrçalanmalý, yumuþak diþ fýrçasý
kullanýlmalý ve diþ ipi kullanýlmalý
• Günde 4 kez %0,9 NaCl/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý
• RT hastalarýnda hekim istemi ile %0.15 benzidamin gargara
uygulanabilir
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
• RT hastalarýnda klorheksidin, antimikrobiyal pastil
kullanýlmamalý
——————————————————————————————————————
Grade
Grade 2
Belirti
Aðýzda kýzarýklýk, analjezik gerektiren orta þiddette aðrý, ödem
ve yama tarzýnda birbirinden ayrý aðýz yarasý var, hasta
yemek yiyebiliyor, yutabiliyor.
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Hemþirelik
bakýmý
• Hekim istemi ile tam kan sayýmý istenmeli
• Aðýz deðerlendirme rehberi ile aðýz deðerlendirilmeli ve
kaydedilmeli
• Diþ fýrçalama aðrýlý ise özel aðýz bakým aplikatörleri
kullanýlmalý
• Aðýz bakým sýklýðý artýrýlmalý 2-4 saate bir yapýlmalý
• Aðrý varsa, trombosit sayýsý düþük ise diþ ipi kullanýlmamalý
• %0,9 NaCl/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý
• Ýrritan ve katý gýda alýmý engellenmeli
• Aðrý kontrolünde topikal analjezikler kullanýlmalý
• Günde 2-3 litre sývý alýmý saðlanmalý
——————————————————————————————————————
Grade
Grade 3
Belirti
Aðýzda tüm mukozayý kaplayan yamalý lezyonlar, ödem,
mukoza üzerinde fibrinler ve narkotik gerektiren þiddetli aðrý
Parenteral beslenmeye ihtiyaç var.
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Hemþirelik
bakýmý
• Hekim istemi ile tam kan sayýmý istenmeli
• Aðýz deðerlendirme rehberi ile aðýz deðerlendirilmeli ve
kaydedilmeli
• Aðýz bakýmý yapýlýrken özel aðýz bakýmý aplikatörleri
kullanýlmalý
• Aðýz bakým sýklýðý artýrýlmalý 2-4 saate bir yapýlmalý
• Aðrý varsa, trombosit sayýsý düþük ise diþ ipi kullanýlmamalý
• %0.9 NaCL/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý
• Ýrritan ve katý gýda alýmý engellenmeli
• Aðrý kontrolünde topikal analjezikler kullanýlmal
• Enteral ve parenteral beslenme desteði saðlanmalý
• Þüpeli alanlardan kültür gönderilmeli ve gerekli ise hekim
istemi ile antibiyotik baþlanmalý
• Hekim istemi ile parenteral sývý desteði saðlanmalý
• Radyoterapi hastalarýnda klorheksidin %9.6 oranýnda alkol
içerdiði için önerilmez.
——————————————————————————————————————
193
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
Grade
Grade 4
Belirti
Yoðun aðýz yarasý veya nekroz var, besin desteðine ihtiyaç
var. Kanama var.
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Hemþirelik
bakýmý
• Sýk aðýz bakýmý yapýlmalý
• %09 NaCL/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý
• Özel aðýz bakýmý aplikatörleri kullanýlmalý
• Aðrý kontrolünde lokal analjezik kullanýlmalý
• Total enteral veya parenteral beslenmeye geçilmeli
• Hekim istemi ile topikal ve intravenöz antibiyotik ve antifungal
ajanlar uygulanmalý
• Kanama kontrolü yapýlmalý
——————————————————————————————————————
Kontrollerde mukozit iyileþti ise (grade 0-1) bakýma dönülür ve devam
edilir.
Mukozit kötüleþti ise (grade 4) bakýmýna devam edilir (14).
Radyoterapi sonrasýnda eðitim ve izlem
• Tedavi bitiminde aldýðý radyoterapi dozuna ve alanýna göre mukozitin
bir süre daha devam edebileceði hastaya anlatýlmalýdýr.
• Aðýz hijyenine özen göstermesi ve hastanede olduðu gibi aðýz
bakýmýný sürdürmesi,
• Aðzý tahriþ eden, asitli yiyeceklerden uzak durmasý,
• Sigara ve alkol kullanýmýndan uzak durmasý,
• Bol sývý almasý gerektiði konusunda hasta bilgilendirilir.
• Kullandýðý gargaralarý ne kadar ve hangi dozda kullanacaðý yazýlý
olarak verilir.
• Radyoterapi sonrasýnda hastanýn kontrollerine ne zaman geleceði
yazýlý olarak verilir.
• Hastalar hastalýðý ile ilgili ya da diðer þikayetleri olduðunda kontrol
tarihlerini beklemeden hekimlerine ve hemþirelerine baþvurmalarý
konusunda uyarýlmalý ve gerektiðinde arayabilecekleri telefon
numaralarý verilmelidir (14,21).
194
Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý •
SONUÇ
Kemoterapi ve Radyoterapi uygulanan hastalarda mukozit oluþumu
kaçýnýlmazdýr ancak geliþtirilmiþ iyi bir aðýz bakým protokolünün hasta,
hekim, hemþire ve hasta yakýný tarafýndan benimsenip uygulanmasýyla
mukozit riski erken dönemde tanýlanýr ve bakýmý planlanýr böylece hastanýn tedaviye uyumu ve yaþam kalitesi arttýrýlabilir. Mukoziti önlemenin
tedavi etmekten çok daha kolay ve ucuz olduðu unutulmamalýdýr.
KAYNAKLAR
1- Yavuz B. ve ark. Kanserli çocuklarda uluslararasý çocuk mukozit
deðerlendirme ölçeði Türkçe formunun geçerlilik güvenilirlik
çalýþmasý. Türk Onkoloji Dergisi, 2011 26(4):157-62.
2- Kýlýnç G. Çocuklarda Kemoterapi ve Radyoterapi Ýliþkili Oral
Komplikasyonlar. Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi,
2012 26 ( 1 ): 75-83.
3- Celkan T. Kanserli çocuklarda mukozit. Klinik Geliþim Dergisi. Nisan
2007 20(2) s. 195-8.
4- Yavaþ Ç, Yavaþ G. Radyasyona Baðlý Geliþen Oral Mukozit ve
Tedavi Seçenekleri, Karadeniz Týp Dergisi, 2011 1(1).
5- Topçuoðlu P. Hematolojide Destek Tedavileri ve Ýnfeksiyon Kursu
Kurs Kitabý. Gastrointestinal Sistem Toksisitesi. 16-18 Kasým 2007.
Türk Hematoloji Derneði, Erzurum, 2007 s.35-41.
6- Mais K. Mucositis from Raditherapy to the Head and Neck :an Overview. Nursing. 2006 1(1):18-20.
7- Cawley MM. Benson,LM. Current Trends in Managing Oral Mucositis. Clinical Journal Of Oncology Nursing. 2005 9 (5): 584- 593.
8- Can G. (ed) Mukozit. Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý
Semptom Yönetimi. 3P –Pharma Publication Planning, Ýstanbul,
2007, s:81-97.
9- Okçin AF. Akciðer kanserinde gastrointestinal toksisiteler.
Eds:Aydýner A ve Can G. Akciðer Kanserinde Tedavi ve Bakým.
Ýpomet Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2010 s:115-119.
195
• Hem. Fatma MÜJDECÝ
10- Parlak C. Lokal ileri küçük hücreli dýþý akciðer kanseri histolojisinde
kemoterapi öncesi indüksiyon kemoterapisi. Uzmanlýk Tezi 2007
s: 30.
11- Körpýnar Þ, Çimþit M, Avcýl R ve ark. Kronik radyasyon proktiti
tedavisinde hiperbarik oksijenizasyon; dört yýllýk deneyimin
retrospektif analizi.Türk Onkoloji Dergisi. 2006;21(2): 63-9.
12- Bal K, Dinç Ý. Radyoterapinin barsaklarda yaptýðý bozukluklar.
Endoskopi Dergisi 1990; 2:56-50.
13- Yakut M, Çýnar K, Bektaþ M ve ark. Hemorajik radyasyon proktiti
hastalarýnda rektal kanama kontrolünde endoskopik organ plazma
koagülasyon tedavisinin etkinliðinin ve güvenilirliðinin retrospektif
analizi. Endoskopi Dergisi 2009; 17(1):32-7.
14- Can G. Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Bakým, 2010 Ýstanbul
Konsensus Kitabý. Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul, 2010 s:57-64.
15- Dalgýç G. ve ark. Kemoterapiye baðlý geliþen stomatitde hemþirelik
bakýmý. Cumhuriyet Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi,
1998 2 (2): s.53-6.
16- Çavuþoðlu H. Oral Mukozit Yönetiminde Kanýta Dayalý Hemþirelik.
Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007,27 398-406
17- Çubukçu EB ve ark. Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel
Yaklaþýmlar. Güncel Pediatri Dergisi 2006 2 s.52-5.
18- Yýlmaz ÇM. Mukozit yönetiminde kanýta dayalý uygulamalar.
Uluslararasý Hematoloji Onkoloji Dergisi. 2007 4 (17): s.241-6.
19- Demir Ç, Onat H. Kanserli hastada gastro intestinal sorunlar. Mandel
N, Onat H. Eds. Kanser Hastasýna Yaklaþým. Cilt: 1 Baský:2 Ýstanbul
Nobel Týp Kitapevleri. 2011 s: 183-5.
20- Köroðlu G. Hemþirelerin kemoterapiye baðlý geliþen oral mukozite
iliþkin bilgilerin saptanmasý. Gazi Üniversitesi Saðlýk Bilimleri
Enstitüsü Hemþirelik Programý. Yüksek Lisans Tezi, Ankara. 2007.
21- Demir Ç, Onat H. Kanserli hastada beslenme. Mandel N, Onat H.
Eds.: Kanser Hastasýna Yaklaþým. Cilt: 1 Baský:2 Ýstanbul Nobel
Týp Kitapevleri, 2011 s: 489-503.
196
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar
Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 197 - 208
RADYASYONDAN KORUNMA
Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
Doðal ya da yapay radyoaktif çekirdeklerin kararlý yapýya geçebilmek
için dýþarý saldýklarý hýzlý parçacýklar ve elektromanyetik dalga þeklinde
taþýnan enerjileri “radyasyon” olarak adlandýrýlýr. Toplum üyeleri doðal
ve yapay radyasyonlarýn etkisi altýndadýr. Doðal radyasyon düzeyini
arttýran en önemli sebepler; yer kabuðunda yaygýn bir þekilde bulunan
radyoaktif radyum elementinin bozunmasý sýrasýnda salýnan “radon” gazý
ve uzaydan gelen kozmik ýþýnlardýr. Buna göre yaþanan yer, bölgenin
toprak yapýsý, binalarda kullanýlan malzemeler, mevsimler, kutuplara olan
uzaklýk ve hava koþullarý gibi faktörlere baðlý olarak toplum üyelerinin
maruz kaldýðý radyasyon miktarý da deðiþmektedir. Teknolojik geliþimin
gereði olarak bazý radyasyon kaynaklarý yapay olarak üretilmektedir.
Týbbi, zirai ve endüstriyel amaçla kullanýlan X-ýþýnlarý ve yapay radyoaktif
maddeler yapay radyasyon kaynaklarýna örnektir.
Parçacýk ve dalga tipi radyasyonlar “iyonlaþtýrýcý (iyonizan)” ve
“iyonlaþtýrýcý olmayan (non-iyonizan)” olmak üzere iki gruba ayrýlýr. Uzaydan ve güneþten gelen ýþýnlar, infraruj dalgalarý, yüksek frekans ve radyofrekans elektromanyetik dalgalarýnýn dalga boylarý çok uzun olduðundan enerjileri düþüktür ve iyonize edici özellikleri yoktur. Bu tip radyasyona maruz kalmanýn getirdiði etkiler, vücudun onarým sistemi tarafýndan
yenilenerek giderilebilmektedir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde
ve radyoterapide kullanýlan ýþýnlarýn "iyonize edici" özelliði vardýr. Ýyonize
radyasyon etkilediði maddelerdeki atomlarýn elektronlarýný koparacak
enerjiye sahip olduðu için, hücrelerde DNA hasarýna ve genetik deðiþikliklere yol açabildiði gibi serbest radikal ve iyon oluþumuna neden olarak
hücrelerin ölmesine de neden olabilir. Ancak bu etki radyasyona maruz
kalma süresine, þiddetine ve maruz kalan vücut bölgesine baðlý olarak
deðiþiklik gösterebilir. Bazý etkiler hemen ortaya çýkarken bazý etkileri
uzun yýllar sonra kendini gösterebilir.
197
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
RADYASYONUN BÝYOLOJÝK ETKÝLERÝ
Radyasyonun zararlý biyolojik etkilerinin olduðu uzun zamandýr bilinmektedir. X-ýþýnlarýnýn keþfinden hemen sonra, bu ýþýnlarýn neden olduðu
cilt yanýklarý ve kanser vakalarýnýn rapor edilmesiyle anlaþýlmaya baþlanmýþtýr. Daha sonra týp ve endüstride kullanýlan radyasyon kaynaklarýnýn hatalý kullanýmý veya saklanmasýnýn neden olduðu kazalar (1979
yýlýnda Amerika Birleþik Devletleri’nde meydana gelen Three Mile Island reaktör kazasý, 1986 yýlýnda eski Sovyetler Birliði’nde meydana gelen Çernobil ve 2011 yýlýnda deprem sonrasý Japonya’da meydana gelen
Fukuþima nükleer santral kazalarý) sonucunda, radyasyonun ciddi biyolojik hasar oluþturduðunu ortaya çýkarmýþtýr. Ancak, bu konudaki en
yoðun ve deðerli çalýþmalar 1945 yýlýnda Japonya’nýn Hiroþima ve Nagasaki kentine atýlan atom bombalarý sonucunda yaþananlar ve bunlarýn
radyoepidomiyolojik olarak tekrar deðerlendirilmesi üzerinedir.
Organizmada biyolojik zarara yol açabilen radyasyonlar iyonizan
karakter taþýr. Ýyonlayýcý radyasyonun bir canlýda biyolojik bir hasar
yaratabilmesi için radyasyon enerjisinin hücre tarafýndan soðurulmasý
gerekir. Bu soðurma sonucu hedef moleküllerde iyonlaþma ve uyarýlmalar
meydana gelir. Bu iyonlaþmalar, DNA zincirlerinde kýrýlmalara ve hücre
içerisinde kimyasal toksinlerin oluþmasýna neden olabilir. Kýrýlmalarýn
hemen ardýndan bir onarým faaliyeti baþlar. Hasar çok büyük deðilse
DNA da meydana gelen zararlar onarýlabilir.
Yanlýþ tamir edilen kýrýklar ise, kromozomal bozukluk ve gen mutasyonlarýna neden olabilir. Eðer hasar onarýlamayacak kadar büyük ise,
hücreyi ölüme götürür. Hücrede biyolojik etkiler radyasyonun dozuna,
dozun verilme hýzýna, radyasyonun türüne, radyasyonun enerjisine, dozun dokularda daðýlýmýna, dokularýn ýþýmaya karþý duyarlýlýðýna baðlý
olarak ortaya çýkar. Örneðin; 1 Gy’lik bir dozun bir saatte alýnmasý sonucu
oluþacak hasar, ayný dozun bir hafta boyunca alýnmasý sonucu oluþacak
hasardan daha büyük olacaktýr. Sýk bölünen, bölünme safhasýndaki
hücreler ile oksijen konsantrasyonu yüksek dokularýn radyasyona
duyarlýlýðý fazladýr.
Radyasyonun etkileri deterministik etkiler ve stokastik etkiler olarak
sýnýflandýrýlýr:
198
Radyasyondan Korunma •
Deterministik Etkiler: Iþýnlanan kiþilerde vücudun bir çok organ ya
da dokusu, önemli sayýda hücre kaybýna raðmen faaliyetlerini normal
bir þekilde sürdürebilir. Hücre kaybý belli bir sayýnýn üzerine çýktýðýnda
ise gözlenebilir hasarlar meydana gelecektir. Ancak, doku ve organlarýn
yapýsýna baðlý olarak bu etkinin ortaya çýkmasý için bir eþik doz deðeri
aþýlmalýdýr ve doz þiddeti ile hasar artmaktadýr. Katarakt oluþumu, geçici
ya da sürekli kýsýrlýk gibi arazlar deterministik etkilere örnektir.
Stokastik Etkiler: Hücrede meydana gelen sabit deðiþikliklerin hücre
bölünmesi ile yeni hücrelere geçmesi sonucunda kiþinin kendisinde veya
bu olayýn üreme hücrelerinde meydana gelmesi halinde gelecek kuþaklarda ortaya çýkmasý ile oluþan etkilere stokastik etkiler denir. Radyasyonun kanserojen etkisi stokastik etkiye örnektir. Burada etkinin ortaya
çýkmasý için bir eþik deðer söz konusu deðildir.
RADYASYON DOZU BÝRÝMLERÝ
Ýyonlaþtýrýcý radyasyonlarla yapýlan çalýþmalarda sonuca ulaþabilmek
ve zararlý biyolojik etkileri belirleyebilmek için radyasyon dozunun
bilinmesi gerekir. Bu amaçla geliþtirilecek ölçüm yöntemleri için her
þeyden önce radyasyon dozunu ölçecek bir takým birimlerin tanýmlarýnýn yapýlmasý zorunludur. Eski birimler tüm bilim dünyasýnda olduðu gibi
yerini yeni SI (Internationational System of Unit) birimlerine býrakmýþtýr.
Ancak bilimsel yayýnlarda hem yeni hem de eski birimler kullanýldýðý
için, her ikisinin de tanýmý yapýlacaktýr.
Aktivite (A): Radyoaktif bir maddenin saniyedeki bozunum sayýsýdýr. Birimi Bequerel (Bq), eski birimi Curie (Ci) dir. Curie, 1 gr. Radyumun
aktivitesi olarak tanýmlanýr ve 1 gr Radyum saniyede 37 x 109 bozunuma
uðradýðý için; 1 Curie = 37 x 109 Bequerel’dir.
Iþýnlama Dozu: X veya Gamma ýþýnlarýnýn, normal hava koþullarýnda (0 C0, 760 mmHg), 1 Kg havada oluþturduðu iyon miktarýdýr. Birimi
Coulomb/ kg’dýr. Eski birim ise Röntgen (R) dir. 1 Röntgen 2,58 x 10-4
Coulomb/kg’dýr.
Absorblanan Doz Birimi (D): Ýyonize radyasyonun insan dokusundaki absorbe dozu tanýmlamak için eskiden rad birimi kullanýlmaktaydý. 1 rad, ýþýnlanan maddenin 1 gramýnda 100 erg’lik enerji absorpsiyonu oluþturan radyasyon miktarýný tanýmlar. Günümüzde Gray (Gy)
199
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
kullanýlmaktadýr. 1 Gy 1 kg’da 1 joule enerji absorpsiyonuna eþdeðerdir.
Buna göre 1 Gy=100 rad’dýr.
Eþdeðer Doz (H): Radyasyonun bir maddede oluþturacaðý etkiler
soðrulan enerjiye (D) baðlýdýr. Ancak radyasyonun farklý tip ve enerjileri
farklý kimyasal ve biyolojik sonuçlara neden olduðundan dolayý doz
eþdeðeri kavramý geliþtirilmiþtir. Eþdeðer doz, soðrulan dozu biyolojik
etkiyi hesaba katacak bir takým faktörler ile çarparak bulunabilir.
H = D× WR
WR olarak radyasyonun aðýrlýk faktörü týpta çoðunlukla kullanýlan
radyasyonlar olan x, gamma ýþýnlarý ve elektronlar için bire eþittir. Nötron
ve proton için 5-10 arasýnda deðiþir. Alfa taneciðinin aðýrlýk faktörü 20
dir. Eðer absorplanan doz rad ile ifade edilirse doz eþdeðeri rem, Gy ile
ifade edilirse sievert (Sv)’dir. 1 Sievert=100 Rem (rem)’dir.
Efektif doz (E): Tüm vücudun homojen olarak ýþýnlanmasý durumunda vücudun tüm doku ve organlarýndaki eþdeðer dozun neden olduðu
stokastik etkilerin sonucunda oluþan hasarý göstermek amacýyla, her
bir organ ve dokudaki eþdeðer doz, doku aðýrlýk faktörü, WT ile çarpýlýr
ve bu veriler tüm vücut üzerinden toplanarak efektif doz elde edilir.
Vücuttaki farklý organ ve dokularýn radyasyona maruz kalmasý, farklý
þiddetlerde ve farklý olasýlýklarda hasara neden olmaktadýr.
Efektif doz deðeri, E=Σ WT. HT
Burada WT=T doku ve organ için aðýrlýk faktörü, HT=T doku ve organ
için eþdeðer doz deðeridir. Birimi Sievert (Sv) dir.
RADYASYON ALANLARI
23999 sayýlý Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði 15. Maddesine göre
maruz kalýnacak yýllýk dozun 1 mSv deðerini geçme olasýlýðý bulunan
alanlar radyasyon alaný olarak nitelendirilir ve radyasyon alanlarý
radyasyon düzeylerine göre aþaðýdaki þekilde sýnýflandýrýlýr.
1. Denetimli alanlar: Giriþ ve çýkýþlarýnýn özel denetime, çalýþmalarýn
radyasyon korunmasý bakýmýndan özel kurallara baðlý olduðu, görevi
gereði radyasyon ile çalýþan kiþilerin, ardýþýk beþ yýlýn ortalama yýllýk
doz sýnýrlarýnýn 3/10’undan fazla radyasyon dozuna maruz kalabilecekleri
200
Radyasyondan Korunma •
alanlardýr. Radyasyona maruz kalma tehlikesinin büyüklüðünü ve özelliklerini anlaþýlabilir þekilde göstermek üzere gerekli bilgi, simge ve
renkleri taþýyan iþaretler bulunmalýdýr. Denetimli alan içinde geçirilecek
sürenin sýnýrlandýrýlmasý ile koruyucu giysi ve araçlar kullanýlmasý gerekliliðini gösteren uyarý iþaretleri konulmalý, kiþisel dozimetrinin kullanýmý
denetlenmeli ve kayýt tutulmalýdýr .Görev yapanlarýn hematolojik tetkikleri
yýlda en az bir kere yapýlýr.
2. Gözetimli alanlar: Radyasyon görevlileri için yýllýk doz sýnýrlarýnýn
1/20’sinin aþýlma olasýlýðý olup, 3/10’unun aþýlmasý beklenmeyen, kiþisel
doz ölçümünü gerektirmeyen fakat çevresel radyasyonun izlenmesi
gereken alanlardýr.
RADYASYONDAN KORUNMADA
TEMEL PRENSÝPLER ve ÝÞ GÜVENLÝÐÝ
Ýyonize radyasyonun insan saðlýðýna zararlý etkileri olabileceði ilk defa
radyologlar tarafýndan gündeme getirilmiþ ve 1928'de Stockholm'deki
toplantýda "Uluslararasý x-ýþýný ve Radyasyondan Korunma Komitesi"
kurulmuþtur. Radyasyona karþý etkili koruyucu önlemler ise 1933 yýlýndan
itibaren alýnmaya baþlanmýþtýr. 1950 yýlýnda daha etkili çalýþmalar yapmak üzere komite yeniden biçimlendirilerek "Radyolojik Korunmada Uluslararasý Komisyon" (International Commission on Radiological Protection-ICRP) adýný almýþtýr. Kuruluþundan bu yana ICRP, ICRU (International Commission on Radiation Units), WHO (World Health Organization), IAEA (International Atomic Energy Agency), ISO (International Standards Organization) gibi uluslararasý birçok kuruluþ ile sýký bir iþbirliði
içerisinde çalýþmaktadýr. Komisyonun temel amacý ulusal, uluslararasý
ve bölgesel düzeyde kanun hazýrlayan kuruluþlara radyasyondan
korunma ile ilgili temel prensipler üzerine yol göstermek ve tavsiye niteliðinde yayýnlar yapmaktýr. Radyasyon uygulamalarýný yönlendirmek ve
denetlemek üzere, her ülkenin kendine özgü kurum ve kuruluþlarý mevcuttur. Türkiye’de bu görev, 09.07.1982 tarih ve 2690 sayýlý “Türkiye Atom
Enerjisi Kurumu Kanunu” kapsamýnda “Türkiye Atom Enerjisi Kurumu”
(TAEK) tarafýndan yürütülmektedir.
Radyasyon Onkolojisi iyonlaþtýrýcý radyasyonun tek baþýna veya diðer
tedavi modaliteleri (cerrahi, kemoterapi) ile birlikte kanser ve nadiren
kanser dýþý hastalýklarýn tedavisinde uygulandýðý ve terapötik radyas201
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
yonun biyolojik ve fiziksel temelinin araþtýrýldýðý bir disiplindir. Günümüzdeki çaðdaþ onkolojik yaklaþýmýn ana temeli maksimum oranda
tümör hücresi eradikasyonunun yaný sýra minimum seviyede normal doku
hasarýnýn saðlanmasýdýr. Bunu saðlamak için birçok farklý tedavi yaklaþýmlarý mevcuttur. Radyoterapide en sýk kullanýlan yöntem eksternal (dýþtan) tedavi yöntemidir. Ýnternal tedavi (brakiterapi) þeklinde radyoaktif
kaynaðýn tümör ya da tümör yataðý içine (interstisyel), kavite içine (intrakaviter, intraluminer) ya da tümöre çok yakýn mesafeye (mold, göz aplikatörleri ile kontakt tedaviler) konulduðu ve uygulandýðý tedavi çeþitleri
mevcuttur. Radyoterapide kullanýlan makinalarýn hassas ve kompleks
olmasý nedeniyle tedavinin amacýna ulaþabilmesi için iyi bir ekiple titiz
çalýþmayý gerektirmektedir. Ayrýca, tedavide kullanýlan cihazlarýn yüksek
radyasyon potansiyeline sahip olmasý nedeni ile radyoterapi merkezleri
radyasyondan korunma kriterlerinin en hassas uygulanmasý gereken
alanlarýn baþýnda gelmektedir. Radyasyonla çalýþan personelin, hastanedeki diðer görevlilerin, hastalarýn, týbbi kontrol ve ziyaret amacýyla
hastaneye gelen toplum bireylerinin ve çevrenin korunmasý için Ulusal
ve Uluslararasý Otoritelerinin belirlediði kriterler radyoterapi merkezlerinde
uygulanmalýdýr. Ülkemizde “Týpta tedavi amacýyla kullanýlan iyonlaþtýrýcý
radyasyon kaynaklarýný içeren tesislere lisans verme yönetmeliði” ne
göre radyoterapi bölümleri Türkiye Atom Enerjisi Kurumu uzmanlarýnca
düzenli olarak denetlenmektedir. Yapýlan denetim sýrasýnda tesisin fiziksel
yönden incelenmesi, cihazýn bulunduðu oda ve çevresinde radyasyon
doz düzeylerinin ölçülmesi ve radyasyon güvenliði yönetmeliðine uygunluðu kontrol edilmektedir.
Doðal radyasyonlardan tamamen korunmak olanaksýz olup, alýnacak
önlemlerle yapay radyasyonlardan büyük oranda korunmak mümkündür.
Radyasyon korunmada ICRP’nin 60 numaralý raporunda ve IAEA nýn
“Temel Güvenlik Standartlarý” ismi altýnda yayýmladýðý BSS-115 numaralý
yayýnýnda radyasyon korunmasý ile ilgili temel ilkeler önerilmiþtir.
Doz sýnýrlama sistemi ilkeleri:
1. Gereklilik (Justification): Uygulamanýn zararlý etkileri göz önünde
bulundurularak net bir fayda saðlamayan hiçbir radyasyon uygulamasýna
izin verilmemelidir. Her pratik uygulamada radyasyonun zararlý etkisini
dengeleyecek týbbi fayda olmalýdýr. Haklý net bir gerekçe olmadan
202
Radyasyondan Korunma •
gerçekleþtirilen radyasyon uygulamalarý, ICRP kararlarý ve ulusal mevzuata da aykýrý düþmektedir. Örneðin, hamilelerde mecbur kalýnmadýðý
sürece tomografi yerine MRI veya ultrasonografi istenmelidir. Yiyecek
ve içeceklere radyoaktif madde katýlmasý, radyoaktif malzemelerin
oyuncak, kýrtasiye malzemeleri, giysiler, kozmetik gibi ürünlerde kullanýlmasý ve net bir yarar saðlamadýðý halde toplumun bir kesiminin veya
kiþinin ýþýnlanmasý gibi uygulamalar gereklilik ilkesiyle örtüþemez.
2. Optimizasyon (ALARA=As Low As Reasonable Achievable):
Gerekliliði onaylanmýþ uygulamalardaki herhangi bir radyasyon kaynaðý
ile ilgili olarak, kiþisel doz deðerleri, ýþýnlanan kiþi sayýsý ve ýþýnlama
olasýlýklarý ülkenin ekonomik ve sosyal faktörleri dikkate alýnarak mümkün
olan en düþük seviyede tutulmalýdýr. Bu þekilde yetkili otoritenin belirlediði
doz sýnýrlarýnýn altýnda kalmak þartýyla alýnabilecek en az dozun saðlanabilmesi için mümkün olabilecek tüm önlemlerin alýnmasý amaçlanmaktadýr. Örneðin; doku dozu floroskopi ya da radyografi sýrasýnda
uygulanan teknik faktörlere, sistemin karakteristiklerine, çekilen film
sayýsý ve floroskopi süresi gibi deðiþkenlere baðlý olarak, büyük farklýlýklar
göstermektedir. Amaç en iyi görüntüyü, hastaya en az doz vererek elde
etmektir.
3. Doz Sýnýrlarý: Uluslararasý Radyolojik Korunma Komisyonu (ICRP)
tarafýndan Müsaade Edilebilir Maksimum Doz (MEMD), bir insanda ömür
boyunca hiçbir önemli vücut arazý ve bir genetik etki meydana getirmesi
beklenmeyen iyonlaþtýrýcý radyasyon dozu olarak tarif edilir. Halk ve çalýþanlar için doz sýnýrlarýnýn saptanmasýnda ýþýnlamalarýn eþik deðerler
altýnda tutularak deterministik etkilerin önlenmesi, stokastik etkilerin
meydana geliþ olasýlýðýnýn olabildiðince düþük düzeyde tutulmasý
amaçlanmýþtýr. Yýllýk toplam doz ayný yýl içindeki dýþ ýþýnlama ile iç ýþýnlamadan alýnan dozlarýn toplamýdýr. Kiþilerin, denetim altýndaki kaynaklar
ve uygulamalardan dolayý bu sýnýrlarýn üzerinde radyasyon dozuna maruz
kalmalarýna izin verilmez ve bu sýnýrlara týbbi ýþýnlamalar ve doðal
radyasyon nedeniyle maruz kalýnacak dozlar dahil edilmez.
Radyasyon görevlileri ve toplum üyesi diðer kiþiler (halk):
ICRP’nin önerilerine göre; radyasyon görevlileri için müsaade edilen
maksimum doz sýnýrý, birbirini takip eden beþ yýlýn ortalamasý 20 mSv’i
geçemezken (yýlda en fazla 50mSv), toplum üyesi diðer kiþiler (halk)
için ayný þartlardaki bu sýnýr 1mSv’in altýnda tutulmaktadýr.
203
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
Tablo: Radyasyon çalýþanlarý ve halk için belirlenen
maksimum müsaade edilebilir dozlar:
———————————————————————————————
Radyasyon Çalýþanlarý
Halk
———————————————————————————————
Yýllýk Etkin Doz
20mSv
1mSv
———————————————————————————————
Yýllýk
Göz
150mSv
15mSv
——————————————————————
Eþdeðer
Cilt
500mSv
50mSv
——————————————————————
Doz
Kol-bacak
500mSv
50mSv
———————————————————————————————
18 yaþýndan küçükler: 18 yaþýndan küçükler ise radyasyon görevlisi
olarak çalýþtýrýlamazlar. Eðitim amaçlý olmak koþulu ile 16-18 yaþ
arasýndaki stajyer ve öðrenciler için, etkin doz herhangi bir yýlda 6 mSv’i
geçemez.
Hamile radyasyon görevlileri ve hamile hastalar: Ýyonize radyasyona en hassas olan hücreler hýzlý bölünen ve mitotik fazdaki hücrelerdir.
Embriyo ve fetüste bir yandan hýzlý hücre bölünmeleri ile büyüme meydana gelirken, bir yandan farklýlaþma olaylarý ile çeþitli organ taslaklarýnýn
geliþmesi gerçekleþir. Bu nedenle embriyo ve fetus tüm prenatal geliþim
periyodu sýrasýnda radyasyona oldukça duyarlýdýr. Prenatal dönemde
maruz kalýnan iyonize radyasyon deterministik etki denilen intrauterin
ölüm, organ malformasyonlarý, büyüme geriliði ve zeka geriliði; sitokastik
etki denilen lösemi, solid tümörler ve genetik anomalilere sebep olabilmektedir. Radyasyonun geliþme sürecine etkilerini belirleyen faktörlerden
en önemlileri radyasyona fetal geliþimin preimplantasyon, organogenez
ve fetüs evrelerinden hangi evrede maruz kalýndýðý, maruz kalýnan doz
ve doz hýzýdýr. Bu yüzden, hamileliði belirlenmiþ olan radyasyon görevlileri
gözetimli alanda çalýþtýrýlýr. Fetusu koruma amacýyla, hamile radyasyon
görevlisinin hamilelik süresince batýn yüzeyi için ilave eþdeðer doz sýnýrý
1 mSv’dir. Hamile olma olasýlýðý bulunan hastalara radyolojik inceleme
yapýlmasý gerekiyorsa, menstruasyon baþlangýcýndan itibaren ilk 10 gün
içinde yapýlmalý veya gebelik testi yapýlmalýdýr. Gebelik sýrasýnda uygun
teþhis ve tedavi için istenilen radyolojik tetkikler veya uygulanmasý
gereken radyoterapi multidisipliner yaklaþýmý gerektirir ve hasta ile hekim
arasýnda sýký diyalog gerektiren konudur. Hamile bir hasta iyonlayýcý
karaktere sahip radyasyona maruz kalmýþsa; gebeliðin evresi ve bebek
204
Radyasyondan Korunma •
üzerine olan riski belirlemek için maruz kalýnan dozu hesaplayarak
gebeliðin devamýna veya sonlandýrýlmasýna ailenin isteði ve sosyo
ekonomik koþullar da dikkate alýnarak karar verilmelidir.
Tanýda kullanýlan cihazlar (tomografi gibi) ve eksternal radyoterapi
cihazlarý kapatýldýklarýnda radyasyon yaymayý durdurur. Hasta, aldýðý
doz ne olursa olsun, radyoaktif hale gelmez ve radyasyon yaymaz. Sonuç
olarak bu türdeki hastalarýn, ailelerine veya diðer insanlara kesinlikle
hiçbir radyasyon zararlarý yoktur. Brakiterapi uygulamasý sýrasýnda radyoaktif kaynak belli bir süre geçtikten sonra geri alýnabileceði gibi, bazý
yarýlanma süresi kýsa olan radyoaktif kaynaklar doku içinde kalabilir.
Radyoaktif kaynaklar, radyoaktif bozunma süresince deðiþtirilemeyen
bir þekilde radyasyon yaymaktadýr. Bu nedenden dolayý büyük terapötik
miktarlarda radyonüklit verilen hastalar için personelin, hasta yakýnlarýnýn,
arkadaþlarýnýn ve toplum üyelerinin maruz kalmasýný engellemek için
hastanede olduklarý sürece ve sonra eve gittiklerinde uygulanan aplikasyona göre bazý tedbirlerin alýnmasý gerekmektedir. Hastalar, tedavilerinden sorumlu olan uzmanlar tarafýndan önlemler konusunda bilgilendirilmeli ve bu kurallara uymalýdýr.
Radyasyondan korunmada temel yöntemler:
Radyasyondan korunmada en etkili 3 yöntem;
1. Zaman: Radyoaktif kaynaðýn veya radyasyon kaynaðýnýn yakýnýnda
ne kadar az zaman geçirilirse o kadar az doza maruz kalýnýr. Bu nedenle; uzun süre iyonlayýcý radyasyon ortamýnda bulunmaktan kaçýnýlmalýdýr.
2. Mesafe: Radyasyon kaynaðýndan uzaklaþtýkça radyasyonun þiddeti mesafenin karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. Bu nedenle; özellikle
radyasyon görevlilerinin radyasyon kaynaðýndan mümkün oldukça uzak
mesafede çalýþmayý ilke olarak benimsemesi gerekmektedir.
3. Zýrhlama: Radyasyon kaynaðýnýn þiddetini zayýflatmak için önüne
konan veya onu çevreleyen engele zýrh (bariyer) denir. Zýrhlama, radyasyon kaynaðý ile kiþi arasýna konulan uygun bir koruyucu engeldir. Radyasyondan korunma amacýyla kullanýlacak bariyer malzemelerinin
onuncu deðer kalýnlýðýna sahip olmasý (radyasyon þiddetini 1/10 seviyesine düþürmesi) gerekmektedir. Radyoterapide kullanýlan yüksek
205
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
enerjili fotonlar ve yüksek aktiviteli radyoizotoplar için kullanýlacak bariyer
seçiminde radyasyonun tipi, enerjisi, ortamdaki en yüksek primer ve
sekonder radyasyonlar, malzemenin atom numarasý ve yoðunluðu gibi
faktörler de dikkate alýnmaktadýr. Radyolojide kullanýlan x-ýþýnlarýnýn oda
duvarýnýn dýþýna çýkmasýný engellemek için duvarlarda kurþun veya uygun
kalýnlýkta aðýr beton kullanýlýr. Zýrhlama maliyetini azaltmak amacýyla
zemin ve komþu duvarlarýn toprak olduðu en alt katlar tercih edilir. Atom
enerjisi kurumu tarafýndan lisanslama amacýyla yapýlan denetimde maksimum ýþýnlama koþullarý referans alýnarak olabilecek en yüksek doz
hýzý verilerek zýrhlamanýn uygunluðu ölçülür. Koþullarýn uygun bulunduðu
durumlarda cihaz lisanslanýr. Radyasyon alanlarýnýn zýrhlanmasý dýþýnda
radyasyona maruz kalacak personelin korunmasý için farklý kalýnlýklarda
kurþundan yapýlmýþ önlükler, tiroid koruma önlüðü, kurþun eldiven, kurþun
camlý gözlükler daha çok radyoloji bölümlerinde, atýklar için kurþun kova,
radyoaktif maddelerin bulunduðu kurþun þiþeler, kurþun enjektör gibi
malzemeler nükleer týp bölümlerinde radyasyon dozunu azaltmada
sýklýkla kullanýlýr.
PERSONEL ÖLÇÜM VE ÝZLEM
Radyasyon güvenliði bakýmýndan iyonlayýcý radyasyon ve radyoaktif
kontaminasyonun varlýðý ve derecesini tayin etmek (monitoring) önemlidir. Kiþiler tarafýndan alýnan toplam vücut dozunun rutin olarak ölçülmesine “personel monitoring” denir. Radyasyon görevlileri, maruz kaldýklarý radyasyonun miktarýný saptamak üzere çalýþma süresince
dozimetre takmalý ve bu dozimetreler mevzuatta belirtilen periyotlarda
ölçtürülmelidir. Personel monitoring amacý; kiþisel doz deðerlerinin
müsaade edilen doz limitlerinin altýnda tutulabilmesi için ölçüm yapmak
ve bu ölçümlerin kayýtlarýný tutmak, personele radyasyon bakýmýndan
saðlýðýnýn korunduðu güvencesini vermek ve fazla doz alan personele
yasal koruma olanaðýný saðlamaktýr.
TAEK’nun Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði (Resmi Gazete Tarih/
Sayý: 24.03.2000 / 23999) 9. Maddesinde, Radyasyon alanlarýndaki doz
düzeyleri, radyasyonla çalýþan personelin radyasyondan korunmasýna
yönelik kayýt, müdahale ve inceleme düzeyi olarak ayrý ayrý tanýmlanmýþtýr. Bu tanýmlamalar þöyledir;
206
Radyasyondan Korunma •
Kayýt Düzeyi: Radyasyon korunmasýný saðlamak amacý ile, eþdeðer
doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýnýn kayýtlarý tutulmalý ve
saklanmalýdýr. Yýllýk doz sýnýrlarýnýn aylýk dönemlerde radyasyon görevlileri için 0.2 mSv, halk için ise 0.01 mSv'i aþmasý durumlarýnda kayýtlar
tutulmaya baþlanýr.
Ýnceleme Düzeyi: Üzerinde daha fazla inceleme yapýlmasýný gerektiren eþdeðer doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýdýr. Bu düzey,
bir ay için yýllýk eþdeðer doz sýnýrýnýn 1/10'udur.
Müdahale Düzeyi: Olaðan dýþý durumlar için kurum tarafýndan önceden belirlenen ve aþýlmasý durumunda müdahaleyi gerektiren eþdeðer
doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýný gösteren deðerler olup,
yýllýk eþdeðer doz sýnýrýnýn bir defada alýnmasý ve ayný yýl süresince bu
deðerin aþýlmasý halidir.
Sonuç olarak; radyasyon görevlilerinin, hasta ve toplum üyelerinin
radyasyondan korunmasý ve radyasyon uygulamalarýnda güvenliðin
saðlanmasý; radyasyondan koruyucu temel ilke ve güvenlik standartlarý,
yönetmelik ve yasal mevzuatlar doðrultusunda yapýlmalýdýr. Radyasyon
görevlileri alanlarýyla ilgili hýzla geliþen teknolojik ve bilimsel geliþmeleri
takip etmeli ve mesleki eðitim etkinliklerine katýlmalýdýr. Bu koþullarla
radyasyondan korunma saðlanýr. Radyasyondan korunma konusunda
daha detaylý bilgi almak isteyenler için tüzük, yönetmelik, ve linkler:
1. Radyasyon Güvenliði Tüzüðü; 24/7/1985 tarihli ve 85/9727 sayýlý
Bakanlar Kurulu kararý ile yürürlüðe konulmuþtur.
2. Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði; 24.03.2000 tarihli ve 23999 sayýlý
Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr.
3. Týpta Tedavi Amacýyla Kullanýlan Ýyonlaþtýrýcý Radyasyon Kaynaklarýný Ýçeren Tesislere Lisans Verme Yönetmeliði; Resmi Gazete
Tarih/Sayý:21.07.1994/1997
4. Türkiye Atom Enerjisi Kurumu: http://www.taek.gov.tr
5. International Atomic Energy Agency: http://www.iaea.org
6. International Commission on Radiation Protection: http://
www.icrp.org
207
• Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ
7. World Health Organization: http://www.who.int
8. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: http://www.unscear.org
9. Hall EJ, Giaccia AJ. Radiation Protection. Radiobiology for the radiologist. 6th ed. Philadelphia: Lippincott;2006:224-239.
10. Valentin J. Pregnancy and medical radiation. ICRP publication 84.
Ann ICRP 2000:30:1-43
11. Valentin J. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and
fetus). ICRP publication 90. Ann ICRP 2003;33:1-200
12. Hall EJ, Giaccia AJ. Effects of radiation on the embryo and fetus.
Radiobiology for the radiologist. 6th ed. Philadelphia: Lippincott;
2006:168-180
208
Download