Hemodinami

Hemodinami
Dr. Serdar KULA
Temel Hemodinami
 Efektif kardiyovasküler fonksiyon,
•
•
•
•
iyi bir sistemik arteriyel oksijenizasyona,
uygun kalp hızı ve intravasküler volüme,
sağlıklı bir miyokarda,
uygun sistemik ve pulmoner dirence bağlıdır.
Tibby SM. Arch Dis Child 2003;88:46–52
Temel Hemodinami
Kan Basıncı = CO x SVR ( Ohm Kanunu)
Miyokardiyal
Kasılabilirlik
Stroke Volume
Cardiac Output
Kan
Basıncı
Preload
Afterload
Kalp Hızı
Sistemic Vasküler
Direnç
Textbook of Pediatric Advanced Life Support, 1988
Temel hemodinami
 Kalbin tek amacı uygun kardiyak output’u
sağlamaktır
Temel Hemodinami
CO = HR X SV
Temel Hemodinami
CO = HR X SV
“Volüm”
Temel Hemodinami
CO = HR X SV
“Volume”
LVEDV
LVEDP
RAP
RVEDP
CVP
PAP
LAP
PVP
PCP
Temel Hemodinami
CO = HR X SV
“Volume”
LVEDV
LVEDP
RAP
RVEDP
CVP
PAP
LAP
PVP
“Kasılabilirlilik”
PCP
Temel Hemodinami
CO = HR X SV
DO2 = (CO)(Hgb)(SaO2)c
Temel Hemodinami
Parameter
Formula
Normal range
Units
Cardiac index
CI = CO / body surface area
3.5–5.5
l/min/m2
Stroke index
SI = CI / heart rate
30–60
ml/m2
Arterial oxygen content
CaO2 = (1.34 x Hgb x SaO2) + (PaO2 x 0.03)
Oxygen delivery
DO2 = CI x CaO2
570–670
ml/min/m2
Fick principle
CI = VO2 / (CaO2 - CvO2)
160–180 (infant VO2)
ml/min/m2
100–130 (child VO2)
ml/min/m2
Oxygen extraction ratio*
Oxygen excess factor*
OER = (SaO2 - SvO2) / SaO2
= SaO2 / (SaO2 - SvO2)
ml/l
0.24–0.28
3.6–4.2
Systemic vascular resistance index
SVRI = 79.9 x (MAP - CVP) / CI
800–1600
dyn-s/cm5/m2
Left ventricular stroke work index
LVSWI = SI x MAP x 0.0136
50–62 (adult)
g-m/m2
CaO2, arteriyel ooksijen kontent; CvO2, mixed venous oxygen content;; LVSWI, left ventricular stroke work index; OER, oxygen extraction ratio; SvO 2, mixed
venous oxygen saturation; SI, stroke index; SVRI, systemic vascular resistance index; VO 2, oxygen consumption; , oxygen excess factor.
Tibby SM. Arch Dis Child 2003;88:46–52
Kardiyak Output
 Ne zaman ölçülmeli:
Konjenital ve kazanılmış kalp hastalıkları
Şok
Multiple organ yetmezliği
Mekanik ventilasyonlu hastada
kardiyopulmoner etkileşimler
• Klinik araştırmalar
•
•
•
•
Thompson AE et al, New Horiz 1997;5:244-50
Kardiyak Output
 Ancak, çocuklarda vücut kütlesi değişken
olduğu için CO’un vücut kütlesine göre
düzenlenmesi gerekir (Kardiyak Index)
CI= CO / Vücut Yüzeyi
“Normal” Değerler




CVP
CI = CO BSA
PAOP (PCWP)
SVRI = (MAP CVP) CI x 80
 PVRI = (MPAP PCWP) CI X 80
3-5 mmHg
3.5-5.5 L/dk/m2
4-12 mmHg
800 - 1600 dynesec/cm5/m2
80 -240 dynesec/cm5/m2
Hemodinamik bozukluk
•
•
•
•
•
•
Artmış kalp hızı -  CO
Artmış solunum sayısı
Zayıflamış nabızlar -  CO
Bilincin bozulması -  CO
Asidoz -  CO
İdrar çıkımının azalması -  CO
Hemodinamik Belirleyiciler





Önyük
Ardyük
Kontraktilite
Kalp hızı
Ritim
Ön yük
 Hipovolemi
 Hipervolemi
Ön Yük - Hipovolemi
 İzotonik kristalloid solüsyonlar,
 Kan ve kan ürünleri
 Kolloid solüsyonlar,
(Genellikle tercih edilmez)
 Glukoz içeren solüsyonlar (HİPOGLİSEMİ
DIŞINDA KULLANILMAZ)
Ön Yük - Hipovolemi
İzotonik kristalloid solüsyonlar:
 En ideal sıvıdır
• %0.9 NaCl,
• Ringer laktat
Doz: 20ml/kg (5-20 dakikada).
Gerektiğinde 1 saat içinde 2-3 kez
tekrarlanabilir
(Toplam doz:40-60ml/kg).
Ön Yük - Hipovolemi
Kan ve kan ürünleri:
40-60ml/kg (20ml/kg dozunda 2-3 kez)
kristalloid solüsyon verilmesine rağmen
yeterli doku perfüzyonu sağlanamıyorsa
20 ml/kg dozunda tam kan verilmelidir.
Ön Yük - Hipovolemi
Kolloid solüsyonlar:
 Etkili hacim genişliği sağlarlar,
 Alerjik reaksiyonlara yol açabilirler,
 Kardiyopulmoner hastalığı olan çocuklarda
akciğer ödemine neden olabilirler,
Starling Kanunu
Santral venöz basınç 8-10 mmHg olacak şekilde
tutulmalıdır
3
2
1
Ön yük
Ön Yük - Hipervolemi
 Diüretikler
 Periton Diyalizi
Ön Yük - Hipervolemi
Diüretikler
1. Loop diüretikler:
Furosemid GFR 5/ml/dk altına inene kadar etkilidir.
Yenidoğanın yanıtı azdır
Refrakter ödemli hastalarda sürekli infüzyon yararlı
olabilir.
Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda sürekli
infüzyon tercih edilir
2. Thiazidler:
Distal tübüle etki eder
Daha az potent
Düşük kalp debisi ve GFR etkilerini azaltır.
Ön Yük - Hipervolemi
Diüretikler
3. Potasyum tutucu diüretikler: spironolacton
Distal tübüle etki eder
Zayıf diüretiklerdir
Diğer diüretiklerle birlikte kullanılır
ACEi ile birlikte kullanılırken hiperpotasemi riski
Periton Diyalizi
Profilaktik Periton diyalizi açılma
kriterleri





Oligüri
Sıvı yüklenmesine ait klinik bulgular
Hiperkalemi (>5.5 mmol/L)
Persistant metabolik asidoz
Düşük kardiyak output
Alkan T et al, ASAIO Journal 2006,52:693-697
 Kalp cerrahisi sonrası düşük kardiyak
output’a bağlı ölüm oranı %10-90
arasındadır
 Periton diyalizi ile bu oran tüm
çalışmalarda < %50
Dialize başlamadan 3 saat önceki verilere göre karşılaştırma
Boigner H, et al. Ann Thorac Surg 2004;77:61-5
Periton diyalizinin komplikasyonları





Asemptomatik hipokalemi
Hiperglisemi
Peritonit
Omental kanama ve hemoperitoneum
Omental herniasyon
Ard yük
Ard Yük
 Hipotansiyon
 Hipertansiyon
Ard Yük - Hipotansiyon
Ön yük
Distributive
Septik
erken
geç



Ard Yük
Kontraktilite






Ard Yük- Hipotansiyon






Anafilaksi
Anaflaktoid reaksiyonlar
Spinal kord yaralanması/spinal şok
Kafa travması
Erken sepsis
İlaç entoksikasyonu
• Barbituratlar, Fenotiazinler, Antihipertansifler
 CO artmış, SVR düşmüştür
Düşük Kardiyak Output
Düşük Kardiyak Output’un Bulguları




Taşikardi
Hipotansiyon
Nabız basıncında daralma
Perfüzyonun bozulması
• Soğuk ekstremiteler
• Nabızların zayıflaması
• Kapiller dolum zamanının yavaşlaması
 Oligüri ya da anuri
Düşük Kardiyak Output’un Laboratuvar
bulguları
 Arteriyel-Venöz oksijen farkı ≥ %30
 Metabolik asidoz
 Laktat artışı > 2mmol/L
Düşük Kardiyak Output Tedavisinde
Amaçlar
 Kontraktilite/ventriküler fonksiyonların
optimizasyonu
 Diastolik fonksiyonun düzeltilmesi
 Uygun ön yükün sağlanması
 Oksijenizasyonun sağlanması
 Ventriküle toparlanmak için zaman
verilmesi
Düşük Kardiyak Output Tedavisinde
Amaçlar
 Bu tabloda en ideal seçenek tedaviye
periton dializi eklenmesidir
Ard Yükün Azaltılması
 Nitroprusside
 Nitroglycerin
 Nitric Oxide
Nitric Oxide
 Endothelially Derived Relaxing Factor
(EDRF) olarak da bilinir
 Arteriollerde düz kas gevşemesi yapar
 İnhale olarak verildiğinde selektif pulmoner
etkisi vardır
 Hızla hemoglobine bağlanır ve inaktive
olur.
 Günlük maliyeti 3000$ civarındadır
Nitroprusside





NO ön maddesidir
Etki yeri: Öncelikle arterler
Etki: vasodilator
Doz aralığı: 0.3-7.0mcg/kg/dk
Riskler: ciddi hipotansiyon, siyanid
toksisitesi, methemoglobinemi
Nitroglycerin





NO ön maddesidir
Etki yerleri: Ven ve arterler
Etki: vazo ve venodilator
Doz aralığı: 0.3-5.0mcg/kg/dk
Riskler: Ön yük azalması, ciddi hipotansiyon,
methemoglobinemi, siyanid toksisitesi
Kimler Ard yük azaltılmasına ihtiyaç
gösterir?
 Aortik ve mitral yetmezlikli hastalar
 Kötü sol ventrikül fonksiyonları
Afterload – Yeni ne var?
 Fenoldopam
 Milrinone
Fenoldopam




Dopamin’in fenol modifikasyonudur
Dopamine 1 reseptor agonistidir
Vasodilatasyon
Renal kan akımını iyileştirir
Milrinone
 Ayrıca inotropik ve
kronotropik etkileri vardır
 cAMP aracılığıyla
vazodilatasyon yapar
• Adrenerjik reseptörlerle
etkileşime girmez
 Doz aralığı: 0.31mcg/kg/dk
 Endikasyon: Hem inotropi
hem de ard yük
azaltılmasına ihtiyaç
gösteren hastalar
Ard yük
Uzun dönemde ardyük azaltılması
gerektiğinde veya KB kontrolünde ACEi
veya üçüncü jenerasyon ß-blokörler
tercih edilir.
Kontraktilite
Yenidoğan miyokardı
 Yenidoğan miyokardının kasılabilirliği
erişkine göre daha azdır
 Sarkoplazmik retikulum yetersiz olduğu
için, hücre dışı kalsiyuma daha fazla
bağımlılık gösterir
 Β reseptör sayısı daha az olduğu için daha
yüksek dozlarda dopamin/dobutamin
desteğine ihtiyaç gösterirler
Yenidoğan miyokardı -2
 Yenidoğanda Frank-Starling eğrisi üst
sınırına çok küçük dolum hacmi
yükselmesi ile varır. Yenidoğanların
preload reservi erişkine göre azdır.
 Yenidoğanlarda 180/dakika üstündeki kalp
hızları kardiyak outputta azalmaya yol
açabilir.
 İnotrop kullanma endikasyonları:
• Hipotansiyon
• Akut kalp yetmezliği
• Bozulmuş vasküler tonus
Adrenerjik reseptörler
Vasokonstriksiyon
(Periferik damarlar)
Β1
(Miyokard)
β
İnotropi ve kronotropi
Mekanizma:
adenilat siklaz aktivasyonu  cAMP↑Hücre içine kalsiyum girişi ↑  İnotropi ↑, Kronotropi↑
Β2
(Akciğer ve periferik damarlar)
Düz kaslarda gevşeme,
vazodilatasyon,
bronkodilatasyon
İdeal İnotrop
•
•
•
•
•
•
•
Vazokonstriksiyon yapmayacak
Kalp hızını değiştirmeyecek
İyi tolere edilecek
Titrasyonu kolay olacak
Doğrudan etkili olacak
Diğer vazoaktif ajanlarla uyumlu olacak
Enerji dostu olacak
Endojen Katekolamin Reseptörlerinin
Yerleşimi ve Etkileri
Reseptör Tipi
Etki
Sinüs nodu
β1
Kalp hızı artar
AV nod
β1
Kalp hızı artar
Atrium + Ventriküller
β1
Kontraktilite artar
Yer
Kalp
Koroner dolaşım
Koroner dolaşım
Vazokonstriksiyon
Dopaminerjik
Vazodilatasyon
Perifer Damarlar
Deri
Vazokonstriksiyon
Pulmoner
Vazokonstriksiyon
Renal
Dopaminerjik
Vazodilatasyon
Mezenterik+Splankinik
Β2, Dopaminerjik
Vazodilatasyon
İskelet kası
β2
Vazodilatasyon
Renal tübüller
Dopaminerjik
Diürez
Bronşial ağaç
β2
Bronkodilatasyon
Diğer
İnotropların etki yerleri
İnotrop
Reseptör
Adrenalin
Β2, β1,
Noradrenalin
1, 2, β2
Dopamin
β1,
Dobutamin
β1
İsoprenalin
β1, β2
Epinefrin
 Yarı ömrü 2-3 dakikadır.
 Düşük dozlarda β reseptörleri üzerinde belirgin
etkiye sahipken ( kalp hızı ve kasılmasında artış,
sistemik damar direncinin azalması ), yüksek
dozlarda reseptörlerini etkiler (sistemik damar
direncinde artış, miyokard oksijen tüketiminde
artış, glikoliz ve buna bağlı hiperglisemi).
 Yenidoğanlarda 1µg/kg/dk dozundaki
infüzyonlarda sarkolemmal rüptür ve mitokondri
yapısında bozukluklara yol açarak geri
dönüşümsüz miyokard hasarı oluşturur (Caspi J et al.
Pediatr Res 1994;36:49-54)
İlaç
Dopamin
Dobutamin
Doz
(µg/kg/dakika)
Etkileri
Düşük (0.5 – 4)  Renal vazodilator
Orta (5-10)
 Inotropik
Yüksek (11 – 20)  Periferal
vazokonstriktör
2 – 20
 Inotropik
 Periferal vazodilator
 Pulmoner vazodilator
İlaç
Dopamin
Dobutamin
Doz
(µg/kg/dakika)
Etkileri
Düşük (0.5 – 4)  Renal vazodilator
Orta (5-10)
 Inotropik
Yüksek (11 – 20)  Periferal
vazokonstriktör
2 – 20
 Inotropik
 Periferal vazodilator
 Pulmoner vazodilator
İlaç
Dopamin
Dobutamin
Doz
(µg/kg/dakika)
Etkileri
Düşük (0.5 – 4)  Renal vazodilator
Orta (5-10)
 Inotropik
Yüksek (11 – 20)  Periferal
vazokonstriktör
2 – 20
 Inotropik
 Periferal vazodilator
 Pulmoner vazodilator
İlaç
Dopamin
Dobutamin
Doz
(µg/kg/dakika)
Etkileri
Düşük (0.5 – 4)  Renal vazodilator
Orta (5-10)
 Inotropik
Yüksek (11 – 20)  Periferal
vazokonstriktör
2 – 20
 Inotropik
 Periferal vazodilator
 Pulmoner vazodilator
İlaç
Dopamin
Dobutamin
Doz
(µg/kg/dakika)
Etkileri
Düşük (0.5 – 4)  Renal vazodilator
Orta (5-10)
 Inotropik
Yüksek (11 – 20)  Periferal
vazokonstriktör
2 – 20
 Inotropik
 Periferal vazodilatör
 Pulmoner vazodilatör
Dopamin & Dobutamin
- Dopamin temel olarak alfa-1 reseptör agonisti
olarak etki gösterdiğinden sinir uçlarından
norepinefrin salınımı yapar
- Dobutamin ise norepinefrin salınımına yol açmaz
ve renal dopaminerjik reseptörleri etkilemez.
• Dopamin
- Konjestif kalp yetmezliğinde sodyum atılımı yapan tek
sempatomimetik amindir.
- İki yaş altında klirensi yetişkinlerden 2 kat fazladır
- Preterm infantlarda hipotansiyonun kısa süreli tedavisinde
dobutaminden daha etkindir
Subhedar NV, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CDOO1242
• Dobutamin
- Net etkisi kalp hızında minimal değişiklik oluşturarak kardiyak
kontraktiliteyi artırmak (beta-1) ve vazodilatasyon (beta-2)’dur
- Alfa agonist etkisinin zayıf olması nedeniyle septik şokta
etkin sonuç alınamaz
Greberik CR et al. Current Pediatr 2003;13:6-11
Beta adrenerjik downregülasyon
 Özellikle beta-1 subunitde görülür
 Beta agonistlere rezistans en önemli
bulgudur
 Steroid tedavisi ile reseptör duyarlılığı
artırılabilir
Milrinone
 Fosfodiesteraz inhibitörü
 cAMP’nin yıkımını azaltır
Β1
(Miyokard)
β
İnotropi ve kronotropi
Mekanizma:
adenilat siklaz aktivasyonu  cAMP↑Hücre içine kalsiyum girişi ↑  İnotropi ↑, Kronotropi↑
Β2
(Akciğer ve periferik damarlar)
Düz kaslarda gevşeme,
vazodilatasyon,
bronkodilatasyon
Kalsiyum
Β1
(Miyokard)
β
İnotropi ve kronotropi
Mekanizma:
adenilat siklaz aktivasyonu  cAMP↑Hücre içine kalsiyum girişi ↑  İnotropi ↑, Kronotropi↑
Β2
(Akciğer ve periferik damarlar)
Düz kaslarda gevşeme,
vazodilatasyon,
bronkodilatasyon
Kalsiyum
 Serum iyonize kalsiyumu ≥ 1,2mmol/L
olmalıdır
Dyke PC et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:254 –257
Calcium Chloride
 Ca+2 ve 2Cl- şeklinde ayrışır
 Daha konsantredir
• % 27’lik solusyon (27 mg elemental Ca+2/ml)
 Periferik yolla verilirse kostik etkisi fazladır
 Doz: 10-20mg/kg/doz
Calcium Gluconate
 Yavaş disosiye olur
 Glukonat karaciğerde metabolize olur
 Daha az konsantredir
• %9’luk solusyon
• Periferik kullanımda daha az kostik etkiye
sahiptir
 Doz: 30-100mg/kg/doz
Kalsiyum – hangisini seçelim?
 Bir tanesini iyi öğrenin
 Risk ve faydaları iyi bilin
 Sadece bir tanesini kullanın
Yeni ne var?
 Levosimendan
 Pimobendan
 Vesnarinon
Levosimendan
 TnC’ye bağlanarak
miyoflamanların
kalsiyum
duyarlılığını↑􀂃
 PCWP ↓SVR↓􀂃
 O2 tüketimini
artırmadan kardiyak
debide artış􀂃
 Vasküler düz kasta
ve miyositlerde
ATP-duyarlı K+
kanallarını açar
Kalp hızı ve ritm
Kalp hızı
Yaşa Göre Kalp Hızı
1. Hafta
1–3 hafta
1–2 ay
3–5 ay
6–11 ay
1–2 y
3–4 y
5–7 y
8–11 y
12–15 y
16 y
90–160
100–180
120–180
105–185
110–170
90–165
70–140
65–140
60–130
65–130
50–120
Courtesy of Ra’id Abdullah, MD, University of Chicago, IL. 86 doniger & sharieff
Kalp hızı
 Supraventriküler Taşikardi
 Tek başına
 Konjenital kalp hastalıkları ile beraber
 AV Tam Blok
 Konjenital kalp hastalıkları ile beraber
 Tek başına ( ventriküler hızın çok düşük olması)
Kalp hızı
 Postoperatif erken dönemde:
•
•
•
•
AV Blok
Primer atrial taşikardi
Junctional ektopik taşikardi
Ventriküler taşikardi (nadiren)
 Postoperatif geç dönemde:
• Sinüs nod disfonksiyonu
• Primer atrial taşikardi
• Ventriküler aritmiler
Kalp hızı- Antiaritmikler
 Sınıf 1 ( Sodyum kanal blokerleri)
• Sınıf 1A:
- Kinidin, prokainamid, disopromid
Antikolinerjik etkileri nedeniyle QT mesafesini uzatırlar
• Sınıf 1B:
- Lidokain, Fenitoin, Mexiletin
• Sınıf 1C:
- Flekainid, Propafenon, etmozin
1A ve 1C hem supraventriküler hem de ventriküler
aritmilerde kullanılabilir
1B genellikle ventriküler aritmilerde kullanılır
1A ve 1C ventrikül fonksiyonlarını deprese edebilirler.
Kalp hızı- Antiaritmikler
 Sınıf II ( Beta blokerler)
AV nodu kullanan resiprokal taşikardilerde
etkilidirler.
Uzun QT sendromunda kullanılabilirler
PR mesafesini kısaltırlar
Kalp hızı- Antiaritmikler
 Sınıf III ( Potasyum Kanal blokerleri)
- Amiodaron
- Sotalol
Amiodaron potasyum kanallarının yanısıra
sodyum ve kalsiyum kanallarını da etkiler
ve beta blokaj yapar
QT mesafesini uzatırlar
Kalp hızı- Antiaritmikler
 Sınıf IV ( Kalsiyum Kanal blokerleri)
PR mesafesini uzatırlar
Kalp hızı- Antiaritmikler
 Diğer
Adenozin
- Bronkospazm yapabilir
- Sinüs nod disfonksiyonunda dikkatli kullanılmalıdır
- Dipiridamol kullananlarda doz %75 azaltılmalıdır
Non-Farmakolojik Yöntemler
 Artificial pacemaker implantasyonu,
• Postoperatif AV blok ve Kearn Sayer sendromu bloğa
bağlı semptom gelişmesini beklemeden profilaktik
pacemaker takılması geren iki durumdur.
 Elektriksel defibrilasyon,
• Transtorasik
• Transözefajial
 Cerrahi yöntemler.
Dolaşımın Mekanik Desteği
 ECMO (ekstrakorporeal
membran oksijenasyonu)
 IABP (intraaortik balon
pompası)
• diastolde desendan
aortada şişerek koroner
perfüzyonu arttırır
 VAD (ventrikül destek
cihazları)
Sonuç
 Hemodinamik değerlendirme ve
monitorizasyon hastanın vital organalrının
perfüzyonu hakkında zamanında bilgi
almamıza ve yine zamanında müdahele
etmemize olanak sağlar
 Her ne kadar komplikasyon oranı düşük olsa
da gereksiz damar yollarından/kateterlerden
kaçınınız