EGE GLOKOM
advertisement
EGE GLOKOM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır Sayı:1, Nisan 2006 Sayın meslektaşlarımız, İlk sayısını sunduğumuz bu broşür ile hepinizin ilgisini uyandıracağını tahmin ettiğimiz konulara değinmeye çalıştık. Prof Dr. Kutay Andaç Doç Dr. Halil Ateş İçindekiler Glokomun Tıbbi Tedavi Felsefesi Dr. Halil Ateş Lokal Uygulanan Göz İlaçlarının Sistemik Yan Etki Mekanizmaları Dr. Fatih Aslan Geçici Görme Bozuklukları Dr. Suzan Güven İletişim ateshalil@hotmail.com Glokomun tıbbi tedavi felsefesi Tedavi kelimesini biz Arapça’ dan almışız, kelimenin kökeni ise bir Farsça kelime olan “dev”, kötülük tanrısı, şeytan, cin anlamlarındadır. Dev’in karşıtı “deva” iyi olma, canlı olma anlamında kullanılmaktadır. Ama glokom tedavi edilebilir bir hastalık mıdır? Belki “ durdurma “ kelimesi daha uygun olabilirdi konumuzun başlığına. Konuya girmeden hemen belirtelim aşağıdaki yazıda altın standartlar manzumesi okumayacaksınız. Hayatta karşılaştığınız hastalar, çalışma gruplarını oluşturan 100’er kişilik aralarında istatistiki anlamlı farklar bulunmayan aynı yaşta, aynı göz içi basıncı değerinde ve aynı görme alanı defektlerine sahip insanlar değiller. Kimisi zengin, kimisi demans, kimisi açık tenli, kimisi hipertansif, farklı farklı insanlar. Yani biz bir konfeksiyon atölyesi işletmiyoruz, biz bir ev terzisiyiz. Kambur olana başka kalıp, göbekli olana başka desen elbise yapmalıyız. Peki standartlar ve yapılmış bunca çalışma ne işimize yarayacak? Paul Kaufman’ın bir cümlesini sizlerle paylaşmak isterim yazının bu yerinde; “ Kanıta dayalı tıp, kuralları katı bir şekilde takip etmemiz anlamına gelmez; kendi klinik uygulamalarımızı kullanır, hastaya özgü duruma bakarız. Önemli olan karar vermemizi yönlendirecek elle tutulur bilgi ve somut veriler istememizdir.” Bir ilacı seçerken izlenmesi gereken yol şu olabilir: önce tanımızı doğru koymalıyız. Konumuz glokom olduğuna göre hasta gerçekten glokom mu bunun hiçbir şüpheye yer bırakmayacak şekilde kanıtlanması gereklidir. Sonra da tipi belirlenmelidir. Seçilen birinci ilaç, diğer ilaçların o hasta için daha yararlı olduğunu düşünmediğimiz için seçilmiş olmalıdır. Cümle karmaşık gelmiş olabilir; elimize beş tane bilye alalım, en iyi bilye için kötüleri önce tek tek çıkartalım son kalan bilye en iyi bilyedir. Birinci ilacın seçiminde bu elemeyi yapmadan bir tercih yaparsak yazının başında belirttiğimiz konfeksiyoncu, şabloncu doktor olabiliriz. Diyelim ki birinci ilaçta yanıldık. Bu durumda ne yapmalıyız? Birinci ilaca ilave bir ilaç daha mı, yoksa başka bir ilaç mı? Burada doğru cevap baştaki seçimde elediğimiz en iyi ikinci ilacın tek olarak verilmesi olmalıdır. Ancak bu aşamada ilaçların maksimum etkinliklerinin bilinmesi de gerekmektedir. Ortalama bir ilacın düşürebileceği basınç miktarı ilk basıncın %30’u kadar olmaktadır. Örneğin hedef basıncınız 20 mmHg ise tek ilaç ile 28mmHg olan basıncı istenilen seviyeye düşürebilirsiniz. Bunun üstündeki basınç değerlerinde, umduğunuz basınç düşüşünü sağladığınız birinci ilaca bir ikinci ilaç daha ilave edilmesi gerekmektedir. Bu ilaç hangi ilaç olmalıdır? Buradaki ana kriteriniz yine birinci ilaçtır. Çünkü asıl etkinlik yine ondadır, onun hoşlandığı, etkisine güç katacak, etkinliğini azaltmayacak bir ikinci ilacı aramalıyız. Bu seçimde başta belirttiğimiz o hastanın özgün kriterlerini de yine göz önünde bulundurmamız gerekmektedir. Sonuç; işimiz zor, hastayı bıktırmadan, sistemik ve lokal komplikasyonlara yol açmadan bir ömür boyu gördürmemiz gerekiyor. Çünkü o hep bize aynı soruyu soracak; “ daha iyi görebilecek miyim ? “. Dr. Halil Ateş Lokal Uygulanan Göz İlaçlarının Sistemik Yan Etki Mekanizmaları Göze uygulanan damlaların sadece %1-5’inin göze aktif olarak penetre olduğu saptanmıştır. Bu aynı zamanda ilacın %80’in sistemik dolaşıma geçtiğini ifade etmektedir. Birçok topikal göz ilacının bu kadar düşük biyoyararlanımının olması, ilaçların göze penetrasyonunun karmaşık bir yol izlemesinden kaynaklanmaktadır (Şekil-1). Bu yüzden ilaçlar yüksek konsantrasyonda etkin madde içermekte, bu da sistemik yan etkileri daha da artırmaktadır. Bir damla ilacın hacmi yaklaşık 50µL dir. Alt göz kapağı kenarındaki göz yaşı menüsküsünün hacmi ise yaklaşık 30µL dir. Bu damlatılan ilacın %40’nın (20µL) hiç kornea ile temas etmediğini ve lakrimal yol aracılığı ile oldukça fazla miktarda damarsal yapı gösteren nasal mukozaya oradan da sistemik dolaşıma geçtiğini ifade etmektedir. Göze giriş şansı bulan ilaçların en fazla kullandıkları kapı ise korneadır (%80). Kornea epitel hücre membranlarının lipofilik yapısından ötürü daha çok non-iyonize moleküllerin geçişine izin verirken, stroma nispeten sudan yoğun bir ortam olmasından dolayı daha çok iyonize moleküllerin geçişine izin vermektedir. İlacın korneadan geçişinde etkin molekülün iyonize ve non-iyonize formlarının dengesine bağlıdır. İlaç molekülleri aynı zamanda konjonktivadaki lenfatik kanallar arcılığıyla da absorbe edilebilmektedir. Bu yol sağlıklı gözlerde çok aktif değilken, inflamasyon veya herhangi bir nedenle konjonktval hiperemi gelişmiş gözlerde önem kazanmaktadır. Sklera yapısından dolayı hidrofilik moleküllere, korneadan daha fazla geçiş şansı vermesine rağmen kendisini çevreleyen konjonktiva bu geçişi oldukça sınırlamaktadır. Göz ilaçlarının biyoyaralanımı esas olarak etkin molekülün özelliklerine ve uygulama sırasında gözün durumundan etkilenmektedir. Damların çoğu süspansiyon formunda olmakla birlikte bir kısmı da solüsyon formunda hazırlanmaktadır. Süspansiyon şeklindeki ilaçların içeriğindeki solid ilaç içeriği korneal sinir uçlarını uyarmakta, solüsyonların ise etkin molekülün iyonize formda hazırlanması nedeniyle kornea epitelinden geçişi sınırlanmaktadır. Oftalmik jeller ilacın kornea ile temas süresini uzatarak ilacın biyoyararlanımını artırmaktadır. Kısaca ilaçların korneadan geçişini belirleyen önemli faktörler; etkin molekülün konsantrasyonu, kornea ile temas süresi ve absorbsiyon hızı, molekül ağırlığı, elektrokimyasal özelliği, göz yaşı film tabakasındaki proteinlere bağlanma oranı ve göz yaşının buharlaşma hızı şeklindedir. Şekil-1 İlacın korneada metabolize olması da biyoyararlanımı oldukça etkilemektedir. Prodrog şeklinde uygulanan ilaçlar epitelden ve stroma dan geçişi kolaylaştıracak özellikler gösterir. Dipivefrin, epinefrin esteri olup epinefrinden 600 kat daha fazla lipofilik özellik gösterir. Epiteli geçen ilaç korneal esterazlar tarafından hidrolize edilerek epinefrin açığa çıkar. Bu şekilde saf epinefrin uygulamasından 17 kat daha fazla biyoyararlanım elde edilir. Ayrıca kardiyovasküler yan etkilerde sınırlandırılmış olur. Kornea epitelinin yapısında değişim ve stromal ödem ilaç kinetiğini değiştirerek penetrasyonu artırır. Ayrıca inflamatuar durumlarda konjonktival hiperemi ile ilacın lenfatik emilimi artmakla birlikte eğer varsa ön kamarada protein artışı da ilacın proteine bağlı formunu artırmakta dolayısı ile ilaç yarılanma ömrünü uzatmaktadır. Önceden bahsedildiği gibi ilacın sistemik dolaşıma geçmesindeki ana yol göz yaşı drenaj sisteminden olmaktadır. Damlanın yaklaşık 20µL’lik fazla kısmı hemen drenaj sistemi ile nasal mukozaya ulaşmakta ve buradaki kapillerler aracılığıyla absorbe edilmektedir. Bu şekilde ilaç karaciğer eliminasyonundan da kaçmış olur. Birden fazla ilaç kullanan hastalar eğer ikinci ilacı birincinin hemen peşine damlatırlarsa yine sistemik emilimi 2 artırırlar. Konjonktival yol sistemik emilimin diğer bir parçasıdır. Korneanın yüzey alanı 1cm iken konjonktivanın 2 yüzey alanı yaklaşık 17 cm ’dir. İlaç bu yüzeyden pasif olarak geçmektedir. Bu pasif hareketin esas belirleyicisi ilacın biyokimyasal özellikleridir. Ayrıca ön kamaraya giren ilaç, humör aköz drenaj yolu ile episkleral dolaşıma veya iris ve silyer cisim yolu ile uveaya geçerek sistemik dolaşıma katılır. Sabah-akşam damlatılan β-bloker damlaların genellikle her iki göze damlatıldığında göz önüne alınırsa bu tür ilaçların oral alınması gibi sistemik βreseptörler üzerinde etkisi olduğu bildirilmektedir. β-bloker ajanlar oral olarak alındığında yaklaşık %90’ı karaciğerde metabolize olmaktadır. β2-reseptör subtipinin blokasyonu nedeniyle ortaya çıkabilecek bronkospazm reaksiyonu genellikle ilacın ilk uygulamasından 30 dakika sonra izlendiğinden hastalara ilk ilaç uygulamasının gözetim altında yapılması önerilmektedir. Göz damlalarının sistemik emilimini azaltmakta birkaç basit kural bulunmaktadır. İki damla arasında 5 dakika beklemek, inferior lakrimal punktum lokalizasyonuna baskı uygulamak (Şekil-2) ilacın sistemik emilimini azaltır. Punktum basısı ayrıca ilacın kornea yüzeyi ile olan temas süresini de uzattığından ilaç biyoyaralanımınıda artırır. Damla volümünün yaklaşık 10µL’ye indirilmesi de fazla olan ve lakrimal kanala geçen miktarı azaltmada etkilidir. Bu basit yöntemlerin yanı sıra bazı farmakolojik yöntemlerde bu amaca yönelik geliştirilmiştir. Epinefrin öncüsü olan Dipivefrin ile oküler emilim artırılırken, Klonidin derivesi olan Aproklonid’in ile ilacın kan-beyin bariyerinden geçişi dolayısı ile santral etkileri minimalize edilmeye çalışılmaktadır. İlacın kornea temas süresini uzatmaya yönelik üretilen göz jelleri aynı zamanda etkin molekülün düşük konsantrasyonda içermesiyle yan etkileri azaltır. Öte yandan çocuklar topikal ilaç uygulaması sonucu izlenen sistemik yan etkilere, dozun kilo ayarlı olmaması, karaciğer ve diğer organların ilaç metabolize etme kapasitesinin tam olarak gelişmemesi, kan-beyin bariyerinin henüz immatür olması nedeniyle daha açıktırlar. Şekil-2 GEBELİKTE TOPİKAL İLAÇ KULLANIMI “ Doktor ben hamileyim, bu ilacı kullanmamda sakınca var mı? ” Bu soru sadece göz hekimlerinin değil, diğer branşlardaki hekimlerinde yanıtlamakta oldukça zorlandığı birkaç sorudan biridir. Gebelikte ilaç kullanımı konusundaki bilgilerimiz, hamilelerde ilaçların etkilerine yönelik prospektif klinik çalışma yapmak etik olmayacağı için sınırlıdır. Bu konudaki bilgilerimiz sadece hayvan çalışmalarına ve olgu bildirimlerine dayanmaktadır. Esas olarak glokom ilaçları olmak üzere bizim klinik pratiğimizde kullandığımız ilaçların gebeler üzerindeki olası etkileri aşağıda sıralanacaktır. Anti-enfeksiyöz ilaçlar: Topikal Kloramfenikol kullanımı ile aplastik anemi, “gray baby” sendromu başta olmak üzere çeşitli yan etkiler bildirilmiştir. Bu ilacın gebelerde kullanımına dair otörler çeşitli fikirler öne sürmektedir. Bazıları ilacın kullanımını doğum öncesi kesilmesi şartıyla tamamen güvenli bulurlar. Olgu kontrollü bir çalışmada, gebeliğin erken döneminde oral olarak alınan ilacın minimal teratojenik etkisinin olduğunu belirtilmektedir. Kinolon türevleri, Gentamisin ve Eritromisin gibi ilaçların konjenital anomali veya fetüs ölümlerini artırdığına dair kesin kanıt yoktur. Asiklovirin gebede kullanımı güvenli kabul edilir. Toxoplazmoz tedavisinde gebede primetamin-sulfadiyazin kombinasyonu yerine Spiramisin önerilmektedir. Anti-allerjikler: Oftalmik antihistaminiklerin kullanımıyla herhangi bir teratojenik etki henüz bildirilmemiştir. Bu grup ilaçların gebede kullanımı güvenli kabul edilmektedir. Anti-enflamatuarlar: Siklosporin A’nın potansiyel yan etkileri; fetal büyüme geriliği, prematürite ve çeşitli konjenital malformasyonlardır. Gebede antienflamatuar kullanılırsa bahsedilen yan etkiler açısından çok sıkı takip edilmelidir. Kortikosteroidler: Geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda gebelikte sistemik steroid kullanımı ile non-sendromik orofasyal yarıklarla ilişki bulunmuştur. Ayrıca çeşitli kalp anomalileri ve nöral tüp tapanma defektleride bildirilmiştir. Ancak şuana kadar oftalmik steroidlerin kullanımı ile ilişkili tertojenite bildirilmemiştir. Anti-glokomatözler: β-adrenerjik aktivite fetal kalp atım hızını ayarlamaktadır. Literatürde annenin timolol kullanımı ile fetal kardiyak aritmi ve 18 aylık bir bebekte apne epizodlarını bildiren yayınlar bulunmaktadır. Genel olarak βbloker ilaçların özellikle ilk trimestr olmak üzere gebelikte kullanımından kaçınılması gerektiği bildirilmektedir. Çünkü bu dönem teratojenite riskinin en fazla olduğu dönemdir. Fetüsde ilaç yarılanma ömrü de değişmektedir. Amnion membranına sekrete edilebilen aktif metabolitler tekrar ağız yoluyla sistemik dolaşıma katılmaktadır. Erişkinde timolol yarılanma ömrü 4-5 saat iken fetüste bu 4-6 kat uzayabilmektedir. Maternal asetozolamid kullanımı ile fetal renal tubüler asidoz gelişebilmektedir. Ayrıca bir vakada neonatal teratoma bildirilmiştir. Prostaglandinler fetüs fizyolojisinde çeşitli damarsal yapıların açıklığının devamlılığının sağlanmasının yanı sıra doğumun başlaması, serviks uterinin doğuma hazırlanması gibi bir çok etkiye sahiptir. Bazı yazarlar prostaglandinleri gebelerde kesin olarak kullanmamak gerekir derken bazıları da gözde kullandığımız ilaçların bahsedilen etkileri oluşturmak için yetersiz dozda olduğunu belirtmektedir. En azından teorik olarak bu grup ilacın kullanımında düşük veya erken doğum riski bulunmaktadır. FDA halihazırda var olan klinik deneyimlere göre ilaçları olası teratojenik etkilerin ciddiyeti açısından 5 kategori içerisinde A’dan X’ye doğru sınıflandırmıştır. A kategorisine beyaz rengi uygun bulursak , X kategorisine siyah renk uygundur. Ülkemizde Sağlık bakanlığı da ilaç prospektüslerine ilacın bulunduğu gebelik kategorisinin, uyarılar bölümüne eklenmesini şart koşmaktadır. Ancak, maalesef, prospektüslerin yenilenme süreçleri çok yavaş işlediğinden, ülkemizde piyasada satılan ilaçların birçoğunun prospektüslerinde bu bilgi yazılı değildir. Gebelikte kullanılan glokom ajanlarının çoğu FDA’nın teratojenite risk sınıflandırmasına göre C sınıfında bulunmaktadır. Sadece Birimonidin B sınıfındadır. Bütün bu medikal tedavi ajanlarının güvenilirliğinin tam olarak belirlenememiş olmasından ötürü endişeli gebelerde ve gebelik öncesi sınırda giden vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak cerrahinin de lokal anestezik gerektirmesi, post-operatif medikasyon, supin pozisyonunda yatma, gastroözafagial reflu gibi bazı sakıncaları bulunmaktadır. Antimetabolit kullanımı kontrendikedir. Cerrahi yerine bazı otörler laser (ALT) tedavisi önermektedir. Laserin “out-patient” bir prosedür olması, sadece topikal anestezi gerektirmesi, oturur pozisyonda uygulanabilir olması, hızlı rehabilitasyon ve post-operatif ilaç kullanımını daha az ve daha kısa sürmesi gibi avantajları bulunmaktadır. Öte yandan bazı yazarlar glokomun kronik bir hastalık olduğunu, gebelik ve laktasyon döneminde hastanın ilaçsız takip edilebileceğini öne sürmektedir. Kesin olan gebeye ilaç başlanmadan önce çok açık bir şekilde ilaçların güvenirliğinden bahsetmek gerektiğidir. Çoğu gebe kutsal annelik duygularıyla bebeğin durumunu riske atmaktansa kendi sağlıklarını riske atmayı tercih etmektedir. Dr. Fatih Aslan ANTİ-GLOKOMATÖZ İLAÇLARIN SİSTEMİK YAN ETKİLERİ β-BLOKERLER Santral sinir sistemi etkileri (timolole bağlı yan etkilerin %32’i): Depresyon, Anksiyete, Konfüzyon, Halsizlik, Halüsinasyon, Dizartri Kardiyak ve vasküler etkiler ( timolole bağlı yan etkilerin %30’u): Bradikardi, Aritmi, Kalp yetmezliği, Senkop, Hipotansiyon Respiratuar etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %15’i): Dispne, Hava yolu obstrüksiyonu, Pulmoner yetmezlik Dermatolojik etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %6’sı): Makulopapüler döküntü, Alopesi, Ürtiker Gastrointestinal etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %3’ü): Diyare, Bulantı, Spazm Diğer: Raynaud sendromu, İmpotans, Libido azlığı Artropati, Lipid profilinde bozulma (HDL’de azalma) Hipoglisemi semptomlarının gizlenmesi Myasteni gravis ve psöriasis ataklarında sıklaşma İlaçların ani kesilmesi ile hipertiroidizmde alevlenme ADRENERJİK İLAÇLAR Ağız ve burun kuruluğu Yorgunluk, sedasyon Başağrısı Sistemik hipertansiyon ve taşiaritmi <1 infantlarda bradikardi, hipotermi, apne MAO inhibitörleriyle etkileşim TOPİKAL KAİ Ağızda metalik tat GİS irritasyonu Başağrısı, Vertigo, Parestezi Allerjik reaksiyonlar (Ürtiker, Nötropeni, Kemik iliği baskılanması) HİPOTANSİF YAĞLAR ( PROSTOGLANDİN ANALOGLARI) Başağrısı, Migren Herpes simpleks ve Varicella zoster infeksiyonlarında alevlenme Ağız kuruluğu, Metalik tat, Cilt reaksiyonu Steroid bağımlı astmada alevlenme Geçici Görme Bozuklukları Geçici görme bozukluğu hikayesi ile hastaların oftalmoloğa başvurması sık görülen bir durumdur. Geçici görme bozukluğu blefarit gibi benign bir olaydan kaynaklanabileceği gibi intermittant iskemik olayların da habercisi olabilir. Bu nedenle doğru değerlendirme ve uygun tedavinin seçimi, dikkatli alınmış anamnez ve klinik muayene ile doğrudan ilişkilidir. Hastanın yaşı İskemik kaynaklı geçici görme bozuklukları 45 yaş üzerinde daha sık görülürken, benign migren orjinli geçici görme bozuklukları daha genç yaşlarda görülmektedir. Bununla birlikte ileri yaşlarda bazen migren görsel semptomlara yol açabilir. Ayrıca bazı genç hastalarda migren episodları patolojik zemine sahip olabilir ve bu durum iskemik olaylar için artmış riskin bir göstergesidir. Bu nedenle hastanın yaşı geçici görme bozukluğunda sadece genel bir yol gösterici olmalıdır. Monokülere karşı binoküler olaylar Hastalar sıklıkla binoküler hemianopik görme bozukluklarını, monoküler episodlar ile karıştırırlar. Amaurosis fugax monoküler olarak meydana gelen ve oklüziv karotis hastalığı ile ilişkili bir olaydır. Bilateral görsel iskemik ataklar nadiren görülür ve anterior karotid dolaşımının diffüz yetmezliği ile ilişkilidir. Binoküler görsel iskemik ataklar sıklıkla vertebro-basiller dolaşım bozukluğu sonucu gelişir. Klinisyenin anterior dolaşım bozukluğundan kaynaklanan monoküler olayları, posterior dolaşım bozukluğu ile ilişkili bilateral hemianopik olaylardan ayrıt edebilmesi uygun tedavinin planlanmasında önemlidir. Hastalar atak sırasında her bir gözünü ayrı ayrı kapatarak kendi kendilerini muayene etmeler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu durum bir sonraki muayenede bize önemli bilgiler sağlayacaktır. Geçici görme bozukluğunun süresi ve meydana gelme sıklılığı Amarozis fugax ve geçici görsel iskemik atakların her ikisi tekrarlayıcı özellik taşırlar. Bununla birlikte tekrarlayıcı monoküler görsel olaylar sıklıkla trombotik kaynaklıdırlar ve trombüs kaynağı araştırılmalıdır. Atak sıklığının giderek artması bizi her an oluşabilecek serebral infarkt konusunda uyarmalıdır. Amaurosis fugax ve geçici görsel iskemik atakların tipik özellikleri, ağrısız olmaları ve 2-30 dakika arasında sürdükten sonra saniyeler içinde kendiliğinden düzelmeleridir. Bununla birlikte 1-3 saniye kadar kısa episodlar ile seyreden ve karanlıkta göz hareketler ile oluşan geçici görme bozuklukları vitreus traksiyon fenomeni ile ilişkilidir. Ortostatik değişiklikler ile ilişkili geçici görme bozuklukları sadece birkaç saniye devam ederler ve disk ödemi ile ilgilidirler. Görme bozuklukların doğası Hastadan atak sırasında oluşan görme bozukluğunu tanımlaması istenmelidir. Bunun için örneğin flaş şeklinde ışıklar, dalgalı çizgiler görüp görmediği sorulabilir. İskemik olaylarda hastalar genellikle bulanık, sisli, puslu görme, göz kararması veya gözünün önüne perde inmesi gibi negatif fenomenler tanımlarlar. Bununla birlikte bazı kişiler parlayan veya zig zag şeklinde ışıklar gibi pozitif görsel semptomlar da tanımlayabilirler. Migren atağı sırasında sıklıkla pozitif semptomlar vardır ve bu semptomlara baş ağrısı eşlik eder. Bunlar sıklıkla 40 yaşın altında, iskemik risk faktörleri taşımayan ve ailesel migren hikayesi olan kişilerdir. Her hastaya görsel semptomların göz kırpma veya ovalama ile değişip değişmediği sorulmalıdır. Bu durumda gözyaşı film düzensizlikleri veya blefarit bu semptomların kaynağını oluşturur. Bazı hastalar uç bakışlarda gelişen tekrarlayıcı geçici görme bozukluklarından yakınabilirler. Bu kişiler santral retinal artere bası yapan orbital apikal lezyon araştırılmalıdır. Bu senaryoda esas rolü görüntüleme yöntemleri oynar. Egzersizler tarafından indüklenen görsel olaylar demializan hastalıklar ile ilişkili olabilirler (Uhthoff’s fenomeni). Bu vakalarda, özellikle de başka nörolojik olaylar eşlik ediyorsa kranial MRG istenmelidir. Saniyeler süren sebebi açıklanamayan geçici görme bozuklukları sıklıkla optik sinir ödeminde görülür. Bunlar ortostatik değişiklikler ile ilişkili olma eğilimindedirler. Bu hastalara nörolojik görüntüleme yapılmalıdır. İlişkili semptomlar Hastalar görme bozukluğu ile ilişkili olabilecek görsel olamayan semptomlar açısından da sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda kafa derisinde hassasiyet, çenede kladikasyo, baş ağrısı, ateş, kilo kaybı gibi temporal arterit ile ilişkili olabilecek semptomların sorgulanması önem taşır. Amaurosis fugax, yakında gelişmesi muhtemel arteritik anterior iskemik optik nöropatinin uyarıcısı olabilir. Uzun süreli baş ağrısı hikayesi olan genç hastalarda migren akla gelmelidir. Buna karşın hemiparezi, konuşma kaybı gibi nörolojik semptomları bulunan, iskemik nörovasküler risk kategorisinde olan hastalarda tromboembolik kaynak araştırılmalıdır. Geçici görme bozukluğu nadiren görme korteksinin parsiyel tutulumu sonucu gelişebilir. Bu olay göz kayması, nistagmus, göz kapağı miyokimisi, tonik-klonik olaylar ve bilinç kaybı ile birlikte görülebilir. Medikal anamnez Her hastaya kullandığı ilaçlar, sahip olduğu hastalıklar, geçirdiği operasyonlar sorulmalı ve kayıt edilmelidir. HT, DM, MI, SVO, sigara içimi, kolesterol yüksekliği, periferik vasüler hastalık gibi iskemik olaylar için risk oluşturan faktörler sorgulanmalıdır. Amaurosis fugax; hipotansiyon, anemi, polisistemi, trombositemi, Wegener granülomatozisi, antifosfolipid sendromu ve diğer koagülopatilerde görülebilir. 1. BASAMAK Hastadan açık ve ayrıntılı bir anamnez alınmalı. Görsel semptomların süresi, doğası, monoküler veya binoküler oldukları öğrenilmeli. Hasta görsel semptomlara eşlik eden diğer bulgular açısından sorgulanmalı. Geçici Görme Kaybı Olan Hastanın Muayenesi Ön segment muayenesi büyük önem taşır. Kapak kenarları, gözyaşı film tabakası, kornea ve ön kamara dikkatlice muayene edilmelidir. Uzun süre devam eden, tekrarlayıcı monoküler görme kaybı, katarakt ekstraksiyonuna bağlı büyük insizyon veya pozisyonu uygun olmayan ön kamara inraoküler lensi ile ilişkili mikrohifemaya bağlı görülebilir. Bu nedenle psödofakik hastalarda, uzun süre devam eden monoküler geçici görme kayıplarında gonioskopik muayenenin yapılması ve posterior kornea/ön kamarada gizli hifemanın araştırılması zorunludur. Geçici görme kaybı yapan nedenlerden bir tanesi de, tekrarlayan açı kapanması glokom ataklarıdır. Bazı hastalar kapalı periferik iridotomiye sahip olabilirler ve iriste uygun açıklığın oluşturulması için laser iridotominin tekrarlanması gerekebilir. Tanının tam olarak konulması için ayrıntılı gonioskopik muayene şarttır. Geçici görme kaybı hikayesi olan hastaların çoğu normal görme keskinliğine sahiptirler, atak dışında çok azının görmesinde sabit kayıp görülür. Perimetri, görme alanındaki daimi defektlerin büyüklüğünü saptamamıza yardım eder. Perimetri yapıldıktan sonra hasta dilate edilerek detaylı fundus muayenesi yapılmalıdır. Optik disk ödemi, hastada kısa süreli görsel değişikliklere neden olabilir. Bu semptomlar unilateral optik ödemde arteritik ve non-arteritik anterior iskemik nöropatiden önce görülebilirken, bilateral disk ödeminde intrakranial basınç artışının habercisi olabilir. 2. BASAMAK Geçici görme bozukluğuna neden olabilen blefarit, gözyaşı filminin kalite bozukluğu, mikrohifema gibi hastalıklarının dışlanması için dikkatli ön segment muayenesi yapılmalı. İskemik görsel hadiseler, genellikle intravasküler retinal emboliler veya retinal infarktlar ile ilişkilidir. Kolesterol embolilileri küçük, sarı, kırılgan cisimcikler olup bifürkasyonlarda yerleşme eğilimindedirler (Hollenhorst plagueŞekil-1). Karotid arterler ve aortik ark bu embolilerin kaynağını oluşturur. Platelet-fibrin embolileri küçüktür ve retinal damar distalinde beyaz spotlar şeklinde görülürler. Kalsiyum embolileri, kalp kapakları veya kalsifiye ateromlardan kaynaklanan büyük, beyaz, kırılgan olmayan partiküllerdir. Şekil-1 Arter bifürkasyonlarında kolesterol embolileri Oküler iskemik sendromda venöz staz retinopatisi, konjonktival hiperemi, iris neovaskülarizasyonu, hümör aközde hücre ve flare, katarakt, hipotoni, neovasüler glokom gibi daha ciddi oküler iskemik bulgular vardır. Geçici Görme Bozukluğunda Ayırıcı Tanı • • • • • • • • • • • • • Oküler yüzey hastalıkları (keratit, blefarit, sicca) Açı kapanması glokomu Spontan psödofakik hifema Amaurosis fugax (retinal mikroembolizasyon veya hipoperfüzyon) Papil ödem ve kafa içi basınç artışı Migren (retinal, kortikal) Optik sinirin hiyalin cisimcikleri Hipotansiyon (ortostatik, aritmi) Optik diskin konjenital hipoplazisi Anemi Arterit Polisistemi/trombositemi Koagülopatiler İskemik Geçici Görme Bozukluğunda Hastanın Değerlendirilmesi Hikaye ve klinik muayene iskemik doğada görme bozukluğunu düşündürüyorsa nörovasküler araştırma yapılmalıdır. Geçici görme bozukluğu monoküler ise invaziv olmayan yöntemler ile karotis dolaşımı değerlendirilmelidir. Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiografi karotis dolaşımının değerlendirilmesinde kullanılan güncel tekniklerdir. Kardiak kaynaklı emboli şüphesinde ekokardiografi endikasyonu vardır. İntrakardiak trombüsün saptanmasında transözofagial ekokardiografi daha sensitiftir. Tam kan sayımı, özellikle amaurosis fugax episodlarında ortostatik komponenti düşündüren anamnez veren hastalarda aneminin dışlanması için önemlidir. Temporal arteriti düşündüren semptomları olan, 60 yaş üzerindeki hastalarda, sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein bakısı unutulmamalıdır. Binoküler görme şikayetleri olan hastalarda görsel yolları etkileyen patolojik olayların saptanmasında kranial MRG ve BT önem taşır. İskemik risk faktörleri ve altta yatan patolojilerin saptanması için hasta, iç hastalıkları hekimine yönlendirilmelidir. Amaurozis fugaxta Hollenhorst plaklarının fundus muayenesi sırasında görülmesi bu hastanın 7 yıl içinde miyokard infarktüsü için %50 risk taşıdığının göstergesidir. 3. BASAMAK Anterior dolaşım bozukluğu genellikle monoküler semptomlara (amaurozis fugaxa) neden olduğundan, monoküler görme bozukluğu tanımlayan hastalara karotis doppler US istenmeli. Binoküler geçici görme bozukluğu posterior dolaşım bozukluğuna işaret ettiğinden, bu hastalardan BT, MRG istenmeli. Kardiyak kaynaklı embolileri ekarte etmek için hasta kardiyoloğa, iskemik risk faktörlerini saptamak için de iç hastalıkları hekimine refere edilmeli. İskemik Geçici Görme Kaybında Hasta Tedavisi AMAUROSİS FUGAX Amaurozis fugaxlı hastaların spesifik tedavilerini belirlemek ve prognozlarını tam olarak saptamak oldukça güçtür. Amaurozis fugaxlı, karotid stenozu olan hastalar, cerrahi (karotid endartektomi) veya medikal olarak tedavi edilirler. Yapılan çalışmalar sonucunda %70 ve üzerinde karotid stenozu bulunan hastalarda stroke önlemede endartektominin yararlı olacağı saptanmıştır. Karotis stenozu %50-69 oranında olan hastalarda, %70-90 oranında stenozu bulunanlara göre stroke insidansının önlenmesinde daha az yararlı olsa da endartektominin faydalı olacağı belirlenmiştir. Medikal tedavi ile internal karotid arteri tam tıkalı olan hastalarda, ciddi oklüzyonu olanlara göre stroke oranı daha düşüktür. Bunun nedeni tam oklüzyonlu hastalardaki iyi kolleteral gelişimidir. Bu nedenle karotid endartektomi tama yakın veya tam oklüzyonu bulunan hastalarda endike değildir. Endartektominin, %7 oranında 30 gün içinde stroke geçirme ve ölüm gibi operatif riskleri bulunmaktadır. Bu nedenle düşük risk olarak kabul edilen hasta grubunda medikal tedavi tercih edilmelidir. Yüksek risk faktörleri erkek cinsiyet, 75 üzerinde yaş, %90-99 arasında karotid stenozu, irregüler plak, hemisferik semptomlar, 6 aydan daha fazla bir süre tekrarlayıcı olayların varlığı, kolleteral oklüzyonu, birden fazla komorbit faktörün bulunmasıdır. Karotid stenozu %50’ den az olan hastalarda medikal tedavi seçilmelidir. Aspirin, ticlopidine, clopidogrel ve dipiramidol gibi antiagregan ajanların tek başına veya kombine kullanımları stroke önlemede etkindir. Aterosklerotik hastalarda, aspirin kullanımının stroke insidansı azalttığı gösterilmiştir. Stroke önlemede önerilen günlük aspirin dozu 30-1300 mg’ dır. Çoğu klinisyen 325 mg den daha düşük dozda günlük aspirin alımını tercih etmektedir. Ticlopidinin stroke riskini azaltmada aspirine göre %20 oranında daha etkindir ve günlük dozu aspirinden 2.5 kat daha azdır. Ticlopidine %1 oranında ciddi nötropeniye ve trombotik trombositopeniye yol açmaktadır. Aynı gruptan olan Clopidogrel de aspirine göre stroke önlemede daha etkin bulunmuştur ancak ticlopidine göre etkisi hafifçe daha azdır. İskemik olayları önlemede dipyridamolün düşük doz aspirin (25 mg) ile additive etkisi vardır. İlaç Stroke önleme oranı Aspirin %16 Ticlopidine %33 Clopidogrel %33 hafifçe ↓ Dipiramidol/Aspirin %37 Geçici Görsel İskemik Ataklar Vertebrobasiler dolaşım yetmezliğine bağlı binoküler geçici görsel iskemik atakları olan hastalara antitrombotik tedavi başlanmalıdır. Bu hastalar karotid cerrahiye uygun adaylar değildirler. Warfarin tedavisinin antiagregan ajanlara göre üstünlüğü konusunda tartışmalar vardır. Ancak literatürde intrakraniyal aterosklerozlu hastalarda stroke riskini azatlamada birinin diğerine göre üstünlüğü tanımlanmamıştır. Kardiyojenik Embolik Sendromlar Atrial fibrilasyonlu, kapak bozuklukları veya hipokinetik sol ventriküllü hastalarda mural trombüs ve akabinde embolik fenomen oluşma insidansı artmıştır. Embolinin kardiyojenik kaynaklı olduğu, monoküler veya binoküler geçici görme bozukluğu olan hastalar heparinize edilmeli ve warfarin ile idame tedavileri yapılmalıdır. 4. BASAMAK Anterior dolaşım bozukluğuna bağlı amaurozis fugaxı olan ve carotid stenozu %70’ den az olan hastalara antiagregan tedavi önerilir. Karotis endartektomi, ipsilateral ileri düzeyde karotid stenozu olanlarda endikedir. Kardiyak kaynaklı embolilere bağlı geçici görme bozukluğu olan hastalara warfarin tedavisine başlanmalı. Sonuç: Geçici görme bozukluğu ile oftalmoloğa baş vuran hastaların belirli tanı ve tedavileri vardır. Tedavi tanı ile doğrudan ilişkili olduğundan, oftalmolog hastayı uygun bir şekilde değerlendirip doğru tanıyı koymalıdır. Amaurozis fugax veya geçici görsel iskemik atak tanımlayan kişilerde iskemik risk faktörleri saptanmalıdır. Daha ileri boyuttaki iskemik olayları önlemek için gerekli tetkikler istenmeli, gerektiğinde antiagregan tedaviye başlanmalı ve hasta iç hastalıkları uzmanına yönlendirilmelidir. Dr. Suzan Güven
